Consentimento Informado para Cirurgia da Curvatura Peniana na

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA DA CURVATURA PENIANA NA DOENÇA DE PEYRONIE.
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a
realizar uma CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA CURVATURA PENIANA DETERMINADA PELA DOENÇA DE
PEYRONIE
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1.Possibilidade de ocorrer encurtamento peniano após a cirurgia.
2.Possibilidade de não se corrigir completamente a curvatura do pênis.
3.Presença de pontos de sutura que poderão ser sentidos abaixo da pele do pênis.
4.Dor ou desconforto no pênis requerendo medicamentos analgésicos.
5.Presença de edema e/ou hematomas do pênis requerendo tratamento clínico ou cirúrgico.
6.Necessidade de permanecer com um cateter na uretra e bexiga para drenagem da urina.
7.Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento.
8.Perda da sensibilidade em alguns locais do pênis, principalmente na glande conseqüente a necessidade de
dissecção do feixe vasculonervoso do pênis.
9.Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade
da anestesia geral estar contra-indicada.
10.Suspensão do procedimento cirúrgico imediatamente antes ao seu início ou mesmo já tendo sido iniciado devido a
condição clínica surgida naquele momento.
11.Cicatriz cirúrgica esteticamente inadequada como por exemplo: quelóide, cicatriz hipertrófica, etc.
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do
conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Cirurgia para Correção da Curvatura Peniana é a melhor indicação
neste momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________
Hora: ____:____
Assinatura do
paciente:____________________________________________________________________________________
Nome: ________________________________________________R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente.
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VASECTOMIA
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a
realizar uma operação de vasectomia (procedimento que bloqueia a passagem dos espermatozóides pelo canal
deferente do testículo para a uretra, impedindo de maneira definitiva que eu não mais engravide a minha companheira,
ou seja, fique impossilibitado de fazer filhos definitivamente. Antes do procedimento foi me explicado e para a minha
esposa, outras formas de evitar filhos, como o uso de camisinha, DIU, pílulas anticoncepcionais, tabela. Também nos
explicaram que a vasectomia é uma operação que se faz com anestesia local (raras vezes, dependendo da condição
do paciente pode ser necessária outra forma de anestesia), são feitos um ou dois cortes no escroto, que são no final
fechados com pontos, (não precisam ser retirados depois). Fomos esclarecidos também sobre as possíveis
complicações da operação. Pode ocorrer hematoma (sangramento), manchas escuras no escroto e/ou no pênis
(equimoses), dor ou infecção (febre). Existe uma possibilidade muita pequena (1 em cada 2000 vasectomias) de
ocorrer recanalização espontânea, o que quer dizer que o homem pode voltar a engravidar sua esposa. De qualquer
maneira, fiquei certo de que se precisar podemos entrar em contato com meu médico ou sua equipe a qualquer
momento depois da operação. Após a operação eu devo ficar em repouso em minha casa colocando compressa de
gelo no escroto por algumas horas. Posso retornar ao meu trabalho no outro dia e relações sexuais com uma semana.
Sobre as relações sexuais depois da operação, os médicos deixaram bem claro que nós devemos continuar a ter os
mesmos cuidados para evitar filhos até que complete 25 ejaculações e, que tenha feito um espermograma mostrando
ausência de espermatozóides no ejaculado, ou seja depois da operação eu devo fazer um espermograma, mostrar aos
médicos e só depois de eles constatarem que não tem mais espermatozóides é que nós poderemos ter relações sem
qualquer forma de método para evitar filhos. Também foi explicado que a operação de vasectomia é definitiva, vou
ficar infértil para o resto de minha vida. Uma operação que se faz para reverter a fertilidade não é segura para todos.
Por fim foi nos dito que existe uma lei no Brasil que normatiza a operação de vasectomia. Por esta lei é necessário que
eu tenha 60 dias para pensar juntamente com minha companheira sobre a operação, agora com os esclarecimentos
dados fica mais fácil. Diante do exposto, eu ________________________________________________ ,com ____
filhos, RG ________________________, idade ____ anos, estou ciente dos esclarecimentos acima e manifesto que
desejo ser submetido à vasectomia por minha livre e espontânea vontade.
________________________, ____ de ________________________ de ________. Hora: ____:____
___________________________ __________________________
Assinatura do paciente
Assinatura da esposa
Nome:________________________________________________ RG: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ RG: ________________________
Certifico que este documento me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e minha companheira e que
entendi o seu conteúdo.
A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA POSTECTOMIA
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou os seus
assistentes a realizar em meu filho menor uma POSTECTOMIA (retirada de excesso de prepúcio do pênis) como forma
de tratamento da redundância de prepúcio, fimose, parafimose ou balanopostite de repetição.
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1.Deiscência dos pontos da sutura.
2.Infecção local requerendo tratamento clínico ou cirúrgico.
3.Fístula uretral com saída da urina por orifício abaixo da glande.
4.Estenose do meato uretral requerendo dilatações ou futuros procedimentos cirúrgicos.
5.Edema, hematoma ou linfedema.
6.Necrose da pele e/ou da glande.
7.Possibilidade de cicatrização esteticamente inadequada como por exemplo: cicatriz, hipertrófica, quelóide, etc.
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do
conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar o meu problema mas, decidimos
conjuntamente, eu e meu médico, que a Postectomia é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente ou responsável:_________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Parentesco: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Inofrmado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente.
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA IMPLANTE DE PRÓTESES PENIANA MALEÁVEL
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a
realizar um IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA MALEÁVEL.como forma de tratamento da DISFUNÇÃO ERÉTIL
(incapacidade de obter e/ou manter a ereção peniana) O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico.
Como conseqüência desta operação deverei permanecer com o pênis de consistência endurecida. Fui também
informado que a ereção obtida após o implante peniano não será igual à ereção natural, que a prótese não causará
aumento no comprimento do pênis e que a glande não se encherá de sangue como na ereção natural.
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1.Complicações ou dificuldades técnicas durante a cirurgia que impeçam a implantação das próteses
2.Possibilidade de só ser possível a implantação da prótese em um lado (em um só corpo cavernoso).
3.Dor ou desconforto no pênis e/ou na região do períneo requerendo medicamentos analgésicos.
4.Presença de edema e/ou hematomas do pênis e do escroto requerendo tratamento clínico ou cirúrgico
5.Necessidade de permanecer com um cateter na uretra e bexiga para drenagem da urina
6.Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento.
7.Possibilidade de infecção ao redor da prótese requerendo sua remoção
8.Possibilidade de reação ao material da prótese (silicone) requerendo remoção do implante
9.Perda espontânea da prótese por extrusão pela uretra ou perfuração do corpo cavernoso
10.Defeitos estruturais da prótese, como quebra da haste metálica ou ruptura do silicone, necessitando sua
substituição
11.Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na
eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada ou mesmo por condição clínica surgida imediatamente antes ou
após o início do ato cirúrgico.
12.Cicatrização esteticamente inadequada por fatores individuais (quelóide, hipertrófica, etc.)
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do
conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
O referido médico explicou-me que as terapias alternativas para meu caso poderiam ser implante de prótese inflável,
aparelho de vacuoterapia, auto-injeção de drogas vasoativas, uso de medicação intra-uretral ou tratamento com
medicamentos orais. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o IMPLANTE DE PRÓTESES PENIANA
MALEÁVEL é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente ou responsável:_________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas
apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente.
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIDROCELE
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a
realizar o TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIDROCELE como forma de tratamento da HIDROCELE. O procedimento
planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um
dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela, para saída de secreções que será removido após alguns dias.
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1.Deiscência dos pontos da sutura.
2.Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento.
3.Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor no escroto.
4.Hematoma e ou edema no escroto.
5.Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade
da anestesia geral estar contra-indicada.
6.Suspensão do procedimento cirúrgico por alteração clínica surgida imediatamente antes ou mesmo após o início do
ato cirúrgico.
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do
conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o Tratamento Cirúrgico da Hidrocele é a melhor indicação neste
momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente ou responsável:_________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Parentesco: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente.
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VARICOCELE
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a
realizar o TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VARICOCELE como forma de tratamento da VARICOCELE ( veias
varicosas no cordão espermático). O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1.Deiscência dos pontos da sutura.
2.Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento.
3.Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor.
4.Hematoma e ou edema na incisão.
5.Ausência de melhora do espermograma quando a indicação da cirurgia objetivar o tratamento da infertilidade.
6.Recidiva da varicocele requerendo novo procedimento cirúrgico.
7.Aparecimento de hidrocele (água no escroto) após a cirurgia.
8.Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade
da anestesia geral estar contra-indicada.
9.Ausência de melhora de dor testicular quando esta estiver presente em concomitância com a varicocele.
10.Suspensão do ato cirúrgico por alteração clínica imediatamente antes ou mesmo após o início do procedimento
cirúrgico.
11.Cicatrização esteticamente inadequada devido a fatores locais (por exemplo: infecção ) ou individuais (por
exemplo: quelóide, cicatriz hipertrófica, etc).
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do
conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o Tratamento Cirúrgico da Varicocele é a melhor indicação neste
momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente ou responsável:_________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Parentesco: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico
as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou
livremente.