VIH e Principais Infeções Oportunistas

Criptococose e
Candidose no
doente VIH
Graça Guerreiro
Novembro 2012
ULSM-Hospital Pedro Hispano
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Infeção crónica VIH causa:
• Uma deficiência progressiva do sistema imunitário
• O número linfócitos TCD4 vai diminuindo
• Desenvolvimento infeções oportunistas
• Elevada mortalidade e morbilidade
Impacto elevado no consumo de recursos de saúde
Está, hoje em dia, estabelecida a efetividade da utilização de um
conjunto de fármacos antimicrobianos na profilaxia primária e
secundária de determinadas infeções oportunistas.
Recomendações Portuguesas para o Tratamento
da Infeção VIH/Sida
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PREVENÇÃO E PROFILAXIA
Intervenção de grande efetividade que proporciona redução
significativa da morbimortalidade:
 Prevenção da exposição: desenvolvimento de atitudes e estilo
de vida capazes de diminuir o contacto com os agentes
patogénicos responsáveis por estas infeções.
 Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças
em pessoas com exposição prévia.
 Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de
uma infeção oportunista que já tenha ocorrido.
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Infeções Oportunistas diagnósticas de Sida
Fungos
Protozoário
Candidose
• Esófago, traqueia, brônquios,pulmões
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Criptococose
• Pulmonar, meníngea e sistémica
Toxoplasmose cerebral ou visceral
Criptosporidiose / Isosporidiose crónica
Leishmaniose
Vírus
Bactérias
Doença Citomegálica: CMV
Tuberculose pulmonar
Doença Herpética: Herpes vírus
• Mucocutânea crónica, esófago, brônquios,
pulmão
Micobacteriose disseminada
• Mycobacterim tuberculosis
• Mycobacterium avium complex
Leucoencefalopatia multifocal progressiva: JC
Síndrome demencial ou encefalopatia
Pneumonia bacteriana recorrente
Síndrome de emaciação
António Mota Miranda
Rev Port Clín Geral 2003;19:587-97
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CRIPTOCOCOSE
• Agente
Cryptococcus neoformans
• Clínica
Meningoencefalite
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CRIPTOCOCOSE
• Contaminação
Inalação de esporos do fungo provenientes do
ambiente. As fontes transmissão mais comuns:
- Solos contaminados com dejetos de pássaros
- Árvores de eucalipto
- Madeira apodrecida
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CRIPTOCOCOSE
Cryptococus » colonizar o sistema respiratório
INFEÇÃO
ELIMINADA
Forma Latente
Quadro de Imunodepressão
reativação da forma latente e disseminação causando
infeção sistémica
grande propensão
para o SNC
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CRIPTOCOCOSE
Neurotropismo
1. Pensa-se que o SNC seja rico em substratos específicos,
favoráveis ao crescimento e proliferação do fungo.
2. As propriedades singulares do cérebro e barreira
hematoencefálica tornam esta localização privilegiada ao
escape imunológico, comparativamente com os restantes
órgãos.
3. Os recetores específicos nos neurónios podem atrair o
fungo mais avidamente que as células nos restantes
órgãos.
Leonor Isabel S. Pinto.
A Criptococose meníngea em doentes VIH
FMUP; Arquivos de Medicina, Abril 2010
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CRIPTOCOCOSE
Tratamento inicial recomendado
Anfotericina B: 0,7mg/Kg/dia E.V. + flucitosina
100mg/kg/dia (dividido em 4 doses)» 2-3 semanas
Doentes com Função renal comprometida
Anfotericina lipossómica: 4-6mg/kg/dia
Tratamento manutenção
Fluconazol 400mg/dia » 8-10 semanas
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
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CRIPTOCOCOSE
Profilaxia secundária
Fluconazol 200mg/dia com TARV, até CD4>200 por um
período sustentado de pelo menos 6 meses.
Reiniciar profilaxia quando CD4< 200
Recomendações para prevenção
• Evitar situações de risco, tais como entrar em contacto
com aves.
• Evitar exposição a fezes de pássaros.
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Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
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156 MMWR April 10, 2009
Opportunistic
infection
Cryptococcal
meningitis
Preferred therapy, duration of therapy,
chronic maintenance
Preferred induction therapy
Alternative therapy
Alternative induction therapy
Amphotericin B deoxycholate 0.7 mg/kg IV
daily plus flucytosine 100 mg/kg PO daily in
4 divided doses for at least 2 weeks (AI); or
Amphotericin B (deoxycholate or lipid for
mulation, dose as preferred therapy) plus
fluconazole 400 mg PO or IV daily (BII)
Lipid formulation amphotericin B 4–6 mg/
kg IV daily (consider for persons who have
renal dysfunction on therapy or have high
likelihood of renal failure) plus flucytosine
100 mg/kg PO daily in 4 divided doses for at
least 2 weeks (AII)
Amphotericin B (deoxycholate or lipid
formulation, dose as preferred therapy) alone
(BII)
Preferred consolidation therapy (after at least
2 weeks of successful induction – defined as
significant clinical improvement & negative
CSF culture)
Fluconazole 400 mg PO daily for 8 weeks
(AI)
Preferred maintenance therapy
Fluconazole 200 mg PO daily (AI) lifelong
or until CD4+ count ≥200 cells/μL for >6
months as a result of ART (BII)
Fluconazole 400–800 mg/day (PO or IV) plus
flucytosine 100 mg/kg PO daily in 4 divided
doses for 4–6 weeks (CII) – for persons unable to
tolerate or unresponsive to amphotericin B
Alternative consolidation therapy
Itraconazole 200 mg PO bid for 8 weeks (BI), or
until CD4+ count >200 cells/μL for >6 months as a
result of ART (BII).
Alternative maintenance therapy
Itraconazole 200 mg PO daily lifelong unless
immune reconstitution as a result of potent ART –
for patients intolerant of or who failed
fluconazole (BI)
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Candidose orofaríngea
Terapêutica recomendada (7-14 dias)
Fluconazol 100mg/dia oral
Nistatina sol. Oral
Miconazol gel oral
Terapêutica alternativa (7-14 dias)
• Itraconazol 200mg/dia oral
• Posaconazol 400mg bid x1, 400mg/dia
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Candidose esofágica
Terapêutica recomendada (14-21 dias)
Fluconazol 100-400mg/dia oral ou EV
Itraconazol 200mg/dia oral
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Candidose esofágica
Terapêutica alternativa (14-21 dias)
•
•
•
•
•
Voriconazol 200mg oral ou EV bid
Posaconazol 400mg oral bid
Caspofungina 50mg E.V./dia
Anidulafungina 100mgE.V.x1, 50mg/dia EV
Anfotericina B 0,6mg/kg/dia EV
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Candidose Vaginal
Terapêutica recomendada
Fluconazol 150mg 1 dose
Azois tópicos: clotrimazol, tioconazol,
miconazol, terconazol, 3-7 dias.
Terapêutica alternativa
• Itraconazol 200mg/dia oral 3-7 dias
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Candidose resistente ao Fluconazol
Terapêutica recomendada para candidose
orofaríngea ou esofágica
Itraconazol 200mg/dia oral
Posaconazol 400mg bid oral
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Alvos celulares dos antifúngicos
Marcelo A. Cabral. Anotações em
Farmacologia e Farmácia Clínica;
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Anfotericina B
•
•
•
•
•
Antibiótico antifúngico polieno
Contém 37 átomos de carbono formando um anel macrocíclico
Estrutura molecular anfotérica
Pouco solúvel na maioria dos solventes
A solubilidade em água pode ser aumentada por adição de
laurilsulfato de sódio ou desoxicolato de sódio
• Também se dissolve em vesículas de lecitina e colesterol e em
esteróis constituintes das membranas naturais
Graça Guerreiro
Fabíola Branco Filippin, Liliete Canes Souza.
Eficiência terapêutica das formulações lipídicas de anfotericina B
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas
Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 42, n. 2, abr./jun., 2006
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Anfotericina B
Fungizone:
• 50mg anfotericina
Aumentar a solubilidade em
~41mg desoxicolato de sódio (DOC) água e estabilizar a suspensão
na forma de micelas
20,2mg de tampão fosfato
• Atinge maiores concentrações no fígado, baço, rins e
pulmões
• Eliminação renal e hepatobiliar
Graça Guerreiro
Fabíola Branco Filippin, Liliete Canes Souza.
Eficiência terapêutica das formulações lipídicas de anfotericina B
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas
Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 42, n. 2, abr./jun., 2006
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Anfotericina B
Mecanismo de ação
Anfotericina B interage com o ergosterol
Formação de poros
Alteração da permeabilidade celular
MORTE CELULAR
Roberto Martinez. Atualização no uso de agentes antifúngicos, J. Bras.
Pneumol. 2006; 32(5):449-460.
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Anfotericina B
Toxicidade
Reações adversas frequentes: febre, tremores, náuseas, vómitos e
dor de cabeça
Alterações cardiovasculares: hipotensão, hipertensão e arritmia
cardíaca (pouco frequentes)
Toxicidade associadas a administrações repetidas:
TOXICIDADE RENAL E MEDULAR
Fabíola Branco Filippin, Liliete Canes Souza.
Eficiência terapêutica das formulações lipídicas de anfotericina B
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas
Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 42, n. 2, abr./jun., 2006
Graça Guerreiro
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Anfotericina B
Toxicidade
O uso clínico de anfotericina B é limitado
 pelos efeitos adversos
 Necessidade de aplicação E.V
É utilizado em casos de infeções
fúngicas invasivas, particularmente
em imunossuprimidos ou na
ausência de outro fármaco eficaz
Roberto Martinez. Atualização no uso de agentes antifúngicos, J. Bras.
Pneumol. 2006; 32(5):449-460.
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Anfotericina B
O uso de doses elevadas, mais efetivas que as convencionais, tornase limitado pelos efeitos tóxicos, bem como o seu uso profilático.
Desenvolveram-se formulações menos tóxicas e novos métodos
para veículo da anfotericina B:
• Lipossomas
• Complexos lipídicos
• Dispersões coloidais
Fabíola Branco Filippin, Liliete Canes Souza.
Eficiência terapêutica das formulações lipídicas de anfotericina B
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas
Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 42, n. 2, abr./jun., 2006
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Anfotericina B
Lipossomas - são vesículas esféricas constituídas por uma ou várias
bicamadas concêntricas de lípidos que isolam um ou vários
compartimentos aquosos internos do meio externo.
Sendo possível encapsular uma
grande variedade de moléculas
dentro desses espaços
Lívia Cristina Machado, Shildrey Anne Gnoatto, Maria Lúcia W. Klüppel
Lipossomas aplicados em farmacologia
Estud. Biol. 2007 abr/jun;29(67):215-224
Graça Guerreiro
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Anfotericina B
Quando transportada por lípidos, a anfotericina B atinge maiores
concentrações no fígado e no baço do que a formulação
convencional, mas no rim os seus níveis são menores.
Isto explica a menor nefrotoxicidade das preparações lipídicas.
O principal benefício destas preparações é a
maior segurança quanto à toxicidade celular no
uso prolongado da anfotericina B
Graça Guerreiro
Roberto Martinez. Atualização no uso de agentes antifúngicos, J. Bras.
Pneumol. 2006; 32(5):449-460.
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Muito obrigado pela
vossa atenção
Graça Guerreiro
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