Jornal da Imagem

Caderno 2
Parte integrante da Edição nº 338
Outubro
de 2006| 2006
São–Paulo
| OUTUbro
Jornal da Imagem
Caderno 2
Este encarte contém quatro casos apresentados no Clube Roentgen de setembro pelos residentes do InRAD–HC/FMUSP e quatro Casos do Dia apresentados no X Curso Feres Secaf, em agosto de 2006
Caso 1
• História clínica
Masculino,
44 anos, com
hematúria
microscópica
em um exame
de urina de
rotina, em
investigação.
Figura 1
Tomografia
computadorizada de
abdome nas fases
pré-contraste, cortical
e medular evidencia
formação expansiva
cortical, bem definida,
homogênea, com
intenso realce
heterogêneo pelo
meio de contraste
iodado delimitando
área de cicatriz central
e que determina
lobulação do contorno
renal e distorção do
sistema coletor.
Caso 2
Figura 2 – Radiografia das mãos em AP (A) caracteriza hipoplasia dos metacarpos e falanges da mão esquerda, facilmente notável
quando se compara com a mão contra-lateral. A fotografia das mãos do paciente (B) demonstra esta deformidade. Radiografia de tórax em PA (C) demonstra hipoatenuação dos campos pulmonares superiores, em função da hipoplasia dos músculos peitorais menor
e maior que é visto com a ausência da sombra e linhas dos contornos destes músculos, principalmente na projeção axilar.
• História clínica
Masculino, 15 anos, proveniente de zona
rural, com “defeito” no membro superior
direito a esclarecer. Trouxe algumas
radiografias realizadas no “interior”.
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Caso 1
Caso cedido pelo grupo de abdome do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury – São Paulo
Oncocitoma
Diagnóstico
Oncocitoma.
Discussão
A maioria dos oncocitomas é descoberta acidentalmente. Hematúria,
dor lombar, hipertensão e febre são
sintomas não específicos por vezes
associados ao tumor. A maioria dos
pacientes é acometida na quinta ou
sexta décadas de vida, havendo uma
discreta predominância em indivíduos do sexo masculino. Os oncócitos
são células epiteliais transformadas,
de múltiplas origens, com citoplasma
abundante e homogêneo, acentuadamente eosinofílico, muito rico em
mitocôndrias. A origem dos oncócitos
Caso 2
e dos oncocitomas é desconhecida.
Oncocitomas ocorrem em glândulas
lacrimais, salivares, adeno-hipófise,
glândulas mucosas brônquicas, tireóide, paratireóide, adrenais, pâncreas e
rins. Nos rins, o oncocitoma é um tumor bem circunscrito, de cor amarronzada, uniforme, sem áreas de necrose
ou hemorragia, por vezes encapsulado.
Freqüentemente é vista uma cicatriz
central em forma de estrela. Os tumores formados por oncócitos podem ter
aspecto histológico benigno ou maligno; além disso, confusão adicional
decorre do fato de que muitos carcinomas de células renais contém células
oncocíticas, junto com os elementos
tipicamente malignos. Assim, muitos
autores reservam o termo oncocitoma
para aqueles tumores formados única
e exclusivamente por oncócitos. Na
tomografia computadorizada (TC), a
imagem padrão do oncocitoma é de
um tumor bem definido, liso e relativamente homogêneo. Em cerca de um
terço dos casos, uma cicatriz central
em forma de estrela é observada (como
nesse paciente). Entretanto, a homogeneidade ou heterogeneidade do tumor
e a presença de cicatriz central são de
pouca valia no diagnóstico diferencial
entre oncocitoma e carcinoma de células renais. O padrão de realce também
não é específico, visto que ambas as
lesões freqüentemente apresentamse como tumores hipervasculares. A
biópsia percutânea pode dar falsos
resultados porque o carcinoma pode
conter ilhas de oncócitos, induzindo
a erro na interpretação citológica. O
objetivo desse caso é demonstrar o
aspecto típico porém não específico do
oncocitoma na TC e nunca descartar a
possibilidade de carcinoma de células
renais dentre as hipóteses diagnósticas,
pois o padrão tomográfico das duas
lesões pode ser indistinguível.
Referência bibliográfica
1.Prando A, Prando D, Caserta NMG,
Bauab Jr. T. Urologia – diagnóstico por
imagem. Sarvier, 1997, pp 146-8.
Caso cedido pelo Dr. Guinel Hernandez Filho, do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo
Síndrome de Poland
Diagnóstico
Síndrome de Poland.
Discussão
Em 1841, Alfred Poland, realizou
uma autópsia em um jovem de 27 anos,
evidenciando ausência do músculo
peitoral menor e hipoplasia da porção
esterno-costal do músculo peitoral
maior, serrátil anterior e músculo
oblíquo externo abdominal. A mão
hipoplásica ipsilateral apresentava sindactilia de quatro dedos no nível das
interfalângicas proximais com agenesia
de três falanges médias e hipoplasia da
quarta. Os vasos torácicos intercostais
também apresentavam dimensões reduzidas. Desde a descrição original de
Poland, foram publicados vários casos
de anomalias ipsilaterais torácicas e de
membro superior associadas, tornando-se assim conhecida como síndrome
de Poland.
A intensidade e extensão das anomalias do tórax e das mãos podem variar.
As alterações torácicas incluem hipoplasia ou ausência do peitoral maior,
peitoral menor, deltóide, serrátil anterior, oblíquo externo e latíssimo do
dorso, anomalias de arcos costais, clavícula e esterno, herniação de pulmão,
deformidade de Sprengel, escoliose,
hemivértebra, dextrocardia, hipoplasia
ou ausência da mama. As deformidades do membro superior são caracterizadas por sindactilia, hipoplasia ou
ausência dos metacarpos ou falanges,
ausência dos tendões flexores ou extensores, coalisão carpal com ou sem
hipoplasia, encurtamento do úmero,
rádio e/ou ulna, sinostose radioulnar
e agenesia ungueal. Anomalias associadas podem incluir deformidades dos
pés, síndrome de Möbius, síndrome
de Bonnevie-Ullrich, trombocitopenia,
leucemia, linfoma e esferocitose.
A incidência é estimada em 1:32000
nascidos vivos e é encontrada em
10% dos pacientes com sindactilia,
sendo mais comum em homens, 75%
dos casos do lado direito, embora em
mulheres seja mais comum do lado
esquerdo. A etiologia é desconhecida,
porém foi levantada a possibilidade de
malformação vascular levando a uma
irrigação insuficiente da cintura escapular e membro superior, no período
crítico do seu desenvolvimento em
torno da sétima semana de gestação.
Anomalias arteriais e estenoses foram
documentadas em arteriografias.
Referências bibliográficas
1.Lord MJ, Laurenzano KR, Hartmann
Jr RW. Poland´s Syndrome. Clinical pediatrics vol 29(10), 10, oct 1990 (1/2).
2.Resnick & Niwayama. Diagnosis of
bone and joint disorders, second edition, pp. 3560-3561, 1988.
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Caso 3
• História clínica
Masculino, 12 anos,
queixando-se de
fadiga e dores nas
grandes articulações
há meses. O
hemograma
demonstrou
uma anemia
hipocrômica.
O mielograma
evidenciou algumas
células fortemente
positivas ao ácido
periódico de Schiff.
Figura 1 – Radiografia do abdome em AP (A) demonstra hepatoesplenomegalia. Radiografia das coxas em AP (B) evidencia osteopenia e
expansão medular na extremidade distal do fêmur caracterizando a deformidade em “frasco de Erlenmeyer”.
Caso 4
• História clínica
Feminino, 40 anos,
nódulo palpável na
mama esquerda
Figura 4 – Mamografia nas incidências oblíqua (A), crânio-caudal (B) e com compressão localizada (C),
demonstra grande lesão heterogênea, entremeando áreas radiodensas e radiolucentes, bem delimitada
e com fina cápsula localizada no quadrante ínfero-lateral da mama esquerda.
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Caso 3
Caso cedido pelo Dr. Guinel Hernandez Filho, do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo
Doença de Gaucher – tipo 1
Diagnóstico
Doença de Gaucher – tipo 1 (não-neuronopático crônico ou tipo adulto).
Discussão
A doença de Gaucher é um distúrbio
metabólico caracterizado pela deposição
anormal de glicocerebrosídeos no interior das células fagocitárias do sistema
monocítico-macrofágico, envolvendo
principalmente o fígado (células de
Küpffer), baço, medula óssea e linfonodos, devido a uma deficiência da atividade enzimática da glicocerebrosidase.
Esse material lipídico acumulado no
interior das células é altamente positivo
ao ácido periódico de Schiff (PAS). O
Caso 4
tipo 1 (mais comum) tem uma herança
autossômica recessiva, sem predileção
por sexo, manifestando-se habitualmente durante a primeira ou segunda décadas. Os sinais clínicos mais comuns são
fadiga excessiva, anemia hipocrômica e
esplenomegalia. Dores ósseas e articulares, bem como uma tendência a fraturas
e sangramentos (epistaxes recorrentes)
também costumam acompanhar o quadro. O exame radiológico na doença de
Gaucher revela achados característicos.
Há osteopenia difusa freqüentemente
associada a expansão medular. Mais
comumente na extremidade distal do
fêmur, essa expansão é denominada deformidade em “frasco de Erlenmeyer”,
como evidenciado nesse doente, constituindo um sinal radiográfico precoce do
envolvimento ósseo, presente em mais
da metade dos pacientes. Também pode
ocorrer uma destruição óssea localizada,
que assume uma aparência em “favo
de mel”. Tardiamente, alterações escleróticas são comuns, secundárias a um
processo de reparo ou infartos ósseos.
A complicação óssea mais comum da
doença é a osteonecrose da cabeça do
fêmur. Alguns dos diagnósticos diferenciais de deformidade em “frasco de
Erlenmeyer” são doença de NiemannPick, raquitismo, anemia, displasia
fibrosa, osteopetrose, envenenamento
por metais pesados, displasia metafi-
sária, S. de Down, acondrodisplasia e
artrite reumatóide. Observe também
a acentuada hepatoesplenomegalia na
radiografia simples do abdome. O curso
clínico é variável, sendo que a anemia,
trombocitopenia e associação com
leucemia são freqüentes, aumentando
a morbidade.
Referências bibliográficas
1.Cecil. Textbook of Medicine. WB
Saunders. 1992, p. 1091-1092.
2.Greenspan A. Radiologia Ortopédica.
Guanabara Koogan. 1996.
Caso cedido pelo Dr. Carlos Alberto Ferreira, do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo
Fibroadenolipoma (hamartoma) mamário
Diagnóstico
Fibroadenolipoma (hamartoma) mamário.
Discussão
O hamartoma é uma proliferação de
elementos nodulares fibrosos e adenomatosos na gordura, cercados por uma
cápsula de tecido conjuntivo. Esta lesão
foi descrita com vários nomes que são
permutações de seus componentes (por
exemplo, fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, adenolipofibroma). É uma
lesão benigna relativamente incomum.
Em uma série, 16 casos foram diagnosticados em 10.000 mamografias.
Como o fibroadenolipoma contém
os elementos principais da mama em
uma lesão encapsulada, acredita-se que
represente um hamartoma mamário,
embora alguns acreditem que represente apenas um lipoma com elementos
retidos da mama. Por conter ductos,
lóbulos, tecido fibroso e adiposo podem
apresentar-se como nódulo palpável
ou como um achado incidental na
mamografia. A menos que a cápsula
seja evidenciada, a lesão pode não ser
diagnosticada ou ser diagnosticada erroneamente como um fibroadenoma.
A importância desta lesão benigna está
em sua aparência diagnóstica típica na
mamografia, evitando-se a necessidade
de cirurgia. Na mamografia, os hamartomas são usualmente característicos
em sua aparência e o diagnóstico pode
ser feito com certeza pelo método
(Figura 1). As lesões são heterogêneas,
com partes radioluzentes devido ao seu
componente gorduroso e outras radiodensas, devido aos elementos fibrosos
e adenomatosos. Possuem margens
nítidas e cercadas por uma fina cápsula
de tecido conjuntivo, radiodensa, que é
evidente se houver gordura ao redor da
lesão (como nesse caso). À exceção de
um único relato de caso de um sarcoma
com uma aparência similar, esta lesão é
sempre benigna. Densidades lobuladas
dispersas dentro da gordura encapsulada dão ao hamartoma sua aparência
característica, que alguns compararam
a uma fatia de “salame”. Como em um
lipoma ou cisto sebáceo, a aparência
mamográfica do hamartoma é tão
característica que geralmente não há
nenhuma indicação para a utilização de
ultra-som na análise desta lesão.
Referência bibliográfica
1.Kopans, DB. Imagem da mama. Lippincot-Raven. 1998, p. 558-560.
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Caso 5
• História clínica
Identificação: Feminina, 72 anos, natural
e procedente de São Paulo/SP.
Histórico: Paciente previamente hígida.
Há 6 meses apresentando perda ponderal
significativa, dor no andar superior do
abdome e náuseas.
Figura 1 – TC Pré-contraste
Figura 2 – TC Portal
Figura 3 – TC Portal
Antecedentes pessoais:
Nada digno de nota.
Exame físico: Paciente emagrecida e descorada.
Restante do exame sem alterações significativas.
Exames laboratoriais: Discreta anemia
hipocrômica e microcítica.
• Achados de Imagem
Figura 4
Reformatação
Coronal
TC Portal
Figura 5
Reformatação
Coronal
TC Portal
Tomografia computadorizada:
Tumor sólido com realce pós-contraste e
extensa área de ulceração central que envolve
e se comunica com a luz duodenal.
Caso 6
• História clínica
ID: 48 anos, natural e procedente
de São Paulo.
HPMA: Paciente com antecedente
de DM tipo II apresenta há 90 dias
quadro de poliúria, polidipsia,
episódios de hipotensão e perda de
10 kg. Há 1 semana da internação,
evolui com quadro de sonolência
e confusão mental, tendo apresentado febre de 38,5oC. Exames
laboratoriais confirmam diabetes
insipidus. HIV negativo.
Ressonância Magnética: Alteração de sinal caracterizada por leve
hipersinal em T1 (Fig 1), hipersinal
em T2 e FLAIR (Fig 2 e 5) e intenso realce pelo contraste na região
hipotalâmica (Fig 3 e 4) , maior à
esquerda, associada a discreto efeito
expansivo. Exame realizado 1 mês
depois evidenciou significativo
crescimento da lesão (Fig 6).
Figura 1 – Coronal T1
Figura 2 – Coronal T2
Figura 3 – Coronal Gd
Figura 4 – Sagital T1 Gd
Figura 5 – Axial Flair
Figura 6 – Controle Evolutivo Coronal T1 Gd
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Caso 5
Dr. Rodrigo Lautert de Azambuja – INRAD HC-FMUSP
Tumor do estroma gastrointestinal localizado no duodeno
Diagnóstico
Tumor do estroma gastroinestinal localizado no duodeno, com áreas de necrose
e hialinização.
Discussão
Os tumores estromais do trato gastrointestinal (da língua inglesa GIST
– “Gastrointestinal Stromal Tumors”)
são os tumores mesenquimais mais freqüentes do trato gastrointestinal (TGI).
São originados em células precursoras
intersticiais de Cajal e expressam um
receptor transmembrana de tirosina
quinase (KIT).
Os GIST podem ocorrer do esôfago até
o ânus, eventualmente acometem primariamente o omento, mesentério e retroperitônio. O estômago é o local mais freqüente
(70%), seguido pelo intestino delgado (2030%), ânus e reto (7%), cólon e esôfago.
Geralmente surgem junto à parede
muscular da alça e crescem para a sua luz
atingem tamanho suficiente, provocam
sintomas obstrutivos. Necrose, hemorragia
ou degeneração cística podem ocorrer.
A idade de apresentação gira em torno
da 5ª década, sendo particularmente rara
a ocorrência abaixo dos 40 anos, com pequena predileção pelo sexo masculino.
Podem ser assintomáticos ou se manifestar clinicamente com dor abdominal,
náuseas, vômitos, sangramento digestivo
alto ou baixo, anemia, emagrecimento ou
sinais de oclusão / suboclusão intestinal.
Avaliação por imagem
US: Nódulos ou massas hipoecogênicas, que podem apresentar áreas císticas
de hemorragia ou necrose, adjacentes à
parede de alças intestinais.
TC: Freqüentemente são tumores cir-
cunscritos, heterogêneos que apresentam
realce periférico pelo meio de contraste.
Quando grandes podem apresentar
áreas liquefeitas de necrose ou hemorragia. Calcificações são raras. Metástases
ocorrem para o fígado, peritônio e menos freqüentemente para os pulmões.
Caracteristicamente após o tratamento
quimioterápico as metástases hepáticas
tornam-se homogeneamente císticas.
Outra característica destes tumores é a
quase ausência de disseminação linfonodal, aspecto que auxilia no diagnóstico
diferencial com outros tumores, como os
linfomas ou os adenocarcinomas.
RM: Os achados são variados, dependendo do grau de necrose e hemorragia.
As porções sólidas do tumor têm hipossinal em T1, hipersinal em T2 e exibem
realce intenso pelo gadolínio. As áreas de
hemorragia terão sinal variado em T1 e
Caso 6
T2, conforme o tempo decorrido.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial entre os tumores de origem mesenquimal é difícil,
pois tanto os GIST, quanto os liomiomas
e os liomiosarcomas apresentam as mesmas características de imagem.
Critérios de malignidade por imagem
dos GIST ainda não estão estabelecidos,
porém características como tamanho da
lesão, invasão dos tecidos adjacentes e
grau de disseminação, podem auxiliar.
O tratamento proposto quando possível é cirúrgico, seguido de quimioterapia,
particularmente com mesilato de imatinib
(inibidor da KIT).
Referências bibliográficas
Os interessados podem obter as referências via e-mail ([email protected]).
Dr. Alberto Peters Bambirra – INRAD HC-FMUSP
Linfoma de grandes células B
Diagnóstico
Linfoma primário do sistema nervoso
central.
Discussão
São linfomas do tipo não-Hodgkin
que acometem apenas o sistema nervoso
central. Também conhecido como microglioma, sarcoma de células reticulares e
sarcoma perivascular.
Neoplasia rara (0,5% a 1,2% dos tumores cerebrais e 1,6 % dos linfomas extranodais) associada a imunodeficiências
congênita ou adquirida, como Síndrome
de Wiskott-Aldrich, transplante renal,
terapias de imunossupressão e, sobretudo,
HIV (1,9% a 6%; apresentando grande
queda após terapia anti-retroviral). É mais
freqüente nos pacientes com CD4 < 30/
mm3. Houve aumento recente e inexplicado nos pacientes imunocompetentes,
principalmente em idosos.
Ocorre em todas as idades com pico de
incidência na 6ª e 7ª décadas de vida nos
imunocompetentes e 4ª e 5ª nos imunocomprometidos.
Geralmente são sintomas subagudos (iniciados poucas semanas antes do diagnóstico) e relacionados com a região acometida
(encéfalo, leptomeninge, medula espinhal
ou órbitas) e o efeito expansivo local.
O método diagnóstico de escolha é
a ressonância magnética. Apresenta-se
tipicamente como tumor infiltrativo de
contornos mal definidos, com isossinal
em T1 (sendo iso ou hiperatenuante
em relação à substância cinzenta na
tomografia computadorizada), com
realce após administração do contraste
paramagnético em 90% dos casos, sendo do tipo intenso e difuso em metade
deles, multifocal em 30% dos casos (70%
nos imunocomprometidos) e apresenta
variável edema peri-lesional. Nos imunocomprometidos são comuns apresentações menos características como realce
periférico, presença de áreas císticas, de
hemorragia e de necrose central, que são
raras nos imunocompetentes.
Quanto à localização, a maioria é supratentorial, com acometimento preferencial do
lobo frontal, corpo caloso, substância branca
profunda e periventricular. Na espectroscopia possui picos de colina e lípides/lactato
mais altos que nos astrocitomas.
Como diagnósticos diferenciais destacam-se os tumores primários de alto grau
como o glioblastoma, além das metástases.
Já nos imunocomprometidos pode ter aspecto indistinto de processos infecciosos
como toxoplasmose (um fator que pode
ajudar é o menor acometimento da superfície ependimária pela toxoplasmose).
Histologicamente indistinto do linfoma secundário, sendo necessária exclusão de acometimento fora do sistema
nervoso central.
O tratamento com corticóide dificulta
tanto o diagnóstico pelos métodos de
imagem (ressaltando-se a supressão do
realce ao contraste paramagnético), quanto o exame histológico.
Referências bibliográficas
Os interessados podem obter as referências via e-mail ([email protected]).
Caderno 2
São Paulo | OUTUbro | 2006
Caso 7
• História clínica
Dispnéia progressiva há 4 anos associada a episódios de febre intermitente há 2 anos, com piora
nos últimos 4 meses. Repetidos tratamentos para
pneumonia nos últimos 8 anos e internação em
2002 para tratamento de abscesso pulmonar
• Achados de imagem
RX: Opacidade no campo pulmonar inferior
direito presente desde 1998, de evolução lenta
e progressiva, com broncogramas aéreos de
permeio. Na radiografia realizada em 2004,
notam-se opacidades perihilares também no
hemitórax esquerdo.
Figura 2 – RX Março de 1999
Figura 2 – TC Abril de 2002
Figura 3 – TC Abril de 2002
TC: Tomografia de tórax demonstrando extensas áreas de consolidação ocupando o lobo
médio e inferior à direita, associadas a broncogramas aéreos e bronquiectasias varicosas, com
progressão indolente.
Anátomo-patológico: Massa monomorfa de
células linfóides típicas arredondadas e pequenas,
sem a formação de centros germinativos, lesões
linfoepiteliais ou diferenciação plasmocelular.
Figura 4 – RX Dezembro de 2004
Figura 5 – TC Axial Janeiro de 2006
Figura 6 – TC Coronal Janeiro de 2006
Caso 8
• História clínica
Figura 1 – RX AP
Figura 2 – RX Perfil
Figura 3 – RM Sagital DP
M. C. O. S., feminina, 48 anos, natural e procedente de
São Paulo/SP.
Há 2 anos surgimento de massa palpável na fossa poplítea
esquerda, dolorosa. Realizada biópsia cirúrgica na época.
Perdeu-se o seguimento sem a instituição do tratamento
adequado. A paciente retorna ao serviço relatando crescimento da lesão.
Amputação do pé esquerdo há 7 anos.
Cicatriz cirúrgica na fossa poplítea esquerda (biópsia prévia).
Massa palpável endurecida na porção lateral da fossa poplítea esquerda, levemente dolorosa, sem limitação à flexão
e extensão do joelho.
Sinais de atrofia da musculatura na perna esquerda.
• Achados de imagem
Figura 4 – Sagital T2 Fat Sat
Figura 5 – Coronal T2 Fat Sat
Figura 6 – Sagital T1 Gd Fat Sat
RM: Lesão infiltrativa, mal delimitada, com sinal heterogêneo em todas as seqüências, destacando-se focos caracterizados por alto sinal e halo de baixo sinal em T2, permeados por diminutos focos de marcado hipossinal nesta
seqüência, acometendo a fossa poplítea (com invasão dos
músculos poplíteo e gastrocnêmio), região metadiafisária
distal do fêmur e a articulação adjacente. Há realce difuso
e heterogêneo da lesão após a administração endovenosa
do meio de contraste paramagnético.
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São Paulo | OUTuBRO | 2006
Caso 7
Dr. Danillo Cunha Loula – INRAD HC-FMUSP
Linfoma primário do pulmão
Diagnóstico
Linfoma de células B pulmonar, com
subtipo associado a mucosa (BALT) de
baixo grau.
Discussão
O linfoma pulmonar primário é uma
doença rara, que engloba um amplo espectro patológico e representa menos de
1% dos linfomas não-Hodgkin. O subtipo mais freqüentemente encontrado (60
– 90 %) é o linfoma de baixa malignidade
associado ao tecido linfóide bronquial
(BALT), o outro subtipo encontrado é o
linfoma pulmonar primário de alto grau
que está associado a estados de imunodepressão. O diagnóstico diferencial
entre estas condições só é possível em
bases histológicas, mas os sintomas gerais
(febre, astenia e sintomas respiratórios)
costumam ocorrer nos casos dos linfomas de alto grau, enquanto os de baixo
grau costumam ser assintomáticos manifestando-se como achados radiológicos
atípicos ou consolidações sem resolução
após tratamento antibiótico.
Achados de imagem
O achado de imagem mais comum é
a consolidação pulmonar solitária com
margens bem definidas de lento crescimento associado a broncogramas aéreos
ou áreas em vidro fosco que pode ter uma
distribuição lobar e imitar um processo
pneumônico. Os achados de imagem
podem permanecer inalterados ou com
Caso 8
pequenas alterações por muitos anos
antes do diagnóstico histológico. Outros
achados menos freqüentes seriam nódulos
pulmonares uni ou bilaterais, opacidades
ao longo do feixe broncovascular ou espessamento dos septos interlobulares. As
linfonodomegalias não são tão freqüentes
nos linfomas pulmonares primários (ocorrendo em menos de 30% dos casos), e, se
muito proeminentes, outros diagnósticos
devem ser considerados.
Tratamento
O tratamento ainda é controverso e
passa pela quimioterapia, cirurgia ou
mesmo acompanhamento clínico. Dentre estes a maioria dos centros preconiza
o uso da quimioterapia.
Diagnósticos diferenciais
• Linfoma primário de alto grau
• Linfoma secundário
• Carcinoma bronquíolo-alveolar
• Consolidações infecciosas
Leitura Recomendada
1.Marin FF, Inglês MF; Linfoma pulmonar de bajo grado no BALT. Oncologia, 2006; 29(3): 124-128
2.Bragg DG, Chor PJ, Murray KA,
Kjeldsberg CR; Lymphoproliferative
disorders of the lung: Histopathology, clinical manifestations and imaging
features. AJR, 1994; 163: 273-281
3.Lewis ER, Caskey CI, Fishman EK;
Lymphoma of the lung: CT findins in
31 pacients. AJR; 1991, 156: 711-714
Dr. Eduardo J. Mortani Barbosa Jr. – INRAD HC-FMUSP
Micetoma
Diagnóstico anátomo-patológico
Micetoma.
Discussão
Síndrome clínica decor rente de
infecção crônica granulomatosa da
pele e do tecido subcutâneo, podendo
envolver músculos, ossos e estruturas
adjacentes, caracterizada pelo aumento
de volume da região, associada a presença de fístulas que drenam material
seroso ou sero-purulento, no qual
podem ser encontrados grãos (aglomerados de microorganismos). A tríade
de tumefação, fístulas e presença de
grãos na secreção é usada no sentido
estrito para definir o termo micetoma.
Micetomas podem ser decorrentes
tanto de infecção bacteriana (bactérias
do gênero Actinomyces – actinomicetomas – 60% de prevalência) quanto
de infecção fúngica (fungos verdadeiros ou eumicetos – eumicetomas
– 40% de prevalência. As etiologias
mais comuns são bactérias do gênero
Actinomadura e fungos dos gêneros
Madurella e Streptomyces. A infecção
dos pés ou, menos comummente, das
mãos, antebraços ou pernas resulta de
invasão após trauma penetrante por organismos que são habitantes normais
do solo. O curso da infecção é crônico,
progressivo e insidioso. Gradativamente ocorre severo aumento de volume da
área acometida, com endurecimento,
fissuras cutâneas e formação de fístulas, que podem drenar grãos visíveis a
olho nu. A disseminação ocorre por
via linfática, podendo acarretar sepse
por infecção bacteriana secundária,
que pode evoluir a óbito.
O tratamento envolve desbridamento
cirúrgico extenso associado a antibióticos
ou antifúngicos por período prolongado.
Achados de imagem
A ultra-sonografia pode demonstrar
cavidades císticas sem reforço acústico
posterior com ecos hiperrefringentes
de permeio, correspondentes aos grãos
de microorganismos.
As alterações de partes moles podem
ser mais bem delineadas por TC ou
RM. A RM ponderada em T1 demonstra lesões com isossinal em relação à
musculatura; em T2 as lesões apresentam leve hipersinal, sendo descrito um
aspecto característico, caracterizadas
por regiões arredondadas de alto sinal,
entremeadas e envoltas por focos e áreas de marcado hipossinal - especula-se
que a matriz de baixo sinal periférica
represente tecido fibroso, que as áreas
de alto sinal central correspondam aos
granulomas, e que os focos centrais de
alto sinal correspondam aos elementos
fúngicos organizados (grânulos). Este
aspecto, chamado de “sinal do ponto
dentro do círculo” (dot-in-circle sign)
poderia refletir as características patológicas específicas desta doença na
ressonância magnética.
A TC define melhor as alterações
estruturais ósseas, caracterizadas por
trabeculado grosseiro, reação periosteal, proliferação endosteal e lise cortical
focal. Ambos os métodos tem boa correlação com os achados cirúrgicos para
definir a extensão do acometimento de
partes moles.
Referências bibliográficas
Os interessados podem obter as referências via e-mail ([email protected]).