Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva

Estratégias
psicoterápicas
e a terceira onda
em terapia cognitiva
E82
Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cog­ni­
tiva / organizado por Wilson Vieira Melo... [et al.] – Novo
Hamburgo : Sinopsys, 2014.
16x23 cm ; 680p.
ISBN 978-85-64468-18-4
1. Psicologia – Psicoterapia –Terapia cognitiva. 2. Psiquia­
tria – Psicoterapia –Terapia cognitiva. I. Título
CDU 159.922:616.89
Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023
Estratégias
psicoterápicas
e a terceira onda
em terapia cognitiva
Wilson Vieira Melo
organizador
Prefácio
David A. Clark
2014
© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2014
Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva
Wilson Vieira Melo (organizador)
Capa: Maurício Pamplona
Revisão: Alexandre Müller Ribeiro
Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto
Editoração: Formato Artes Gráficas
Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: [email protected]
Site: www. sinopsyseditora.com.br
Autores
Wilson Vieira Melo (org.). Doutor em Psicologia (UFRGS), com estágio de pesqui­
sa na University of Virginia (USA) estudando o viés cognitivo nos transtornos de an­
siedade. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS), foi professor de Graduação em Psi­
cologia durante dez anos (FACCAT / ULBRA / IBGEN). Atualmente, é professor de
Pós-Graduação em nível de Especialização em Terapia Cognitiva em diversos estados
do Brasil. Ministrou curso como Professor Convidado na Palo Alto University (USA)
sobre Terapia Comportamental Dialética para o Transtorno da Personalidade Border­
line. Ex-Diretor e Ex-Coordenador Técnico da WP – Centro de Psicoterapia Cogniti­
vo-Comportamental (2002/2011). Participou dos Estudos de Campo para elaboração
do Código Internacional de Doenças – CID 11 (OMS) nas Comissões de Transtornos
Especificamente Associados ao Estresse e também na de Transtornos do Comporta­
mento Alimentar. Segundo-Secretário da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas
– FBTC (Gestão 2011/2013) e Vice-Presidente (Gestão 2013/2015). Coordenador
do processo de implementação e da Comissão de Certificação de Terapeutas Cogniti­
vos no Brasil pela FBTC (2013/2015). É Membro Fundador da Associação de Tera­
pias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) e Fundador do Instituto de Terapia
Cognitiva do Rio Grande do Sul (ITC-RS) em Porto Alegre – RS, onde atua como
psicoterapeuta, presta supervisão clínica e consultoria diagnóstica.
Alcyr Alves de Oliveira Junior. Doutor em Psicologia (Institute of Psychiatry, Univer­
sity of London). Professor Adjunto da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre, Professor do PPG em Ciências da Reabilitação, Membro fundador e
Diretor-Secretário do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento. Aline André Rodrigues. Graduada em Medicina (UCPel). Residente de Psiquiatria
no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).
Aline Sardinha. Doutora em Saúde Mental (IPUB/UFRJ). Pesquisadora do Labora­
tório de Pânico e Respiração (LABPR/IPUB/UFRJ), Diretoria da Federação Brasileira
vi Autores
de Terapias Cognitivas (FBTC, gestões 2011-2013 e 2013-2015), Autora do site Pí­
lulas de Bem Estar (www.pilulasdebemestar.com.br). Ana Carolina Peuker. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora do Departamen­
to de Psicologia (Unisinos). Pesquisadora colaboradora do Laboratório de Psicologia e
Neurociência do Comportamento (UFRGS).
Anelisa Vaz de Carvalho. Mestranda em Psicologia (USP). Pós-graduanda em Tera­
pia Cognitivo-Comportamental (FAMERP), Colaboradora do Laboratório de Pes­
quisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC - USP).
Antonio Egidio Nardi. Doutor em Medicina (UFRJ). Professor Titular de Psiquiatria
(UFRJ), Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.
Aristides Volpato Cordioli. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS).
Professor Associado aposentado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
(UFRGS), membro fundador da FBTC.
Bernard Pimentel Rangé. Doutor em Psicologia (UFRJ). Professor do Programa de
Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia (UFRJ), Membro Fundador
da Associação Brasileira de Psicoterapias e Medicina Comportamental (ABPMC),
Membro Fundador da Federação Brasileira de Psicoterapias Cognitivas (FBTC), psi­
coterapeuta em consultório particular.
Carmem Beatriz Neufeld. Doutora em Psicologia (PUCRS). Professor Doutor 2 do
Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (DP-FFCLRP-USP), Coordenadora do Laborató­
rio de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC-USP), Presidente
da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (Gestão 2011-2013/ 2013-2015).
Carolina Baptista Menezes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Adjunta
de Graduação em Psicologia (UFPEL).
Carolina da Motta. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia
e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do
CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental. Bolseira de investigação da Fundação para a Ciência e a Tecnologia.
Conceição Reis de Sousa. Mestre em Psicologia (UFRJ). Psicóloga Clínica no Servi­
ço-Escola de Psicologia (UNIFESP), Psicoterapeuta em consultório particular e foi
supervisora em Psicologia Clínica, na linha cognitivo-comportamental, no Centro de
Psicologia Aplicada da Universidade Paulista.
Daniel Rijo. Doutor em Psicologia Clínica (Universidade de Coimbra, Portugal).
Professor na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação (Universidade de
Coimbra, Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo
de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental. Membro da Associação Portu­
Autores vii
guesa de Terapias Comportamentais e Cognitivas e membro fundador da Internatio­
nal Society for Schema therapy. Psicoterapeuta e supervisor.
Daniela Schneider Bakos. Doutora em Psicologia (UFRGS). Psicóloga da Cognitá
– Clínica de Terapia Cognitivo-Comportamental, Professora do curso de Especializa­
ção em Terapias Cognitivo-Comportamentais (INFAPA) e professora colaboradora
dos cursos de aperfeiçoamento e especialização (IWP).
Daniela Zippin Knijnik. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Mestre em Clínica Médica
(UFRGS), Formada em Terapia Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Super­
visora Credenciada (Beck Institute for Therapy and Research).
David A. Clark. Doutor em Psicologia (University of London, Reino Unido). Profes­
sor do Departamento de Psicologia (University of New Brunswick, Canada), Membro
fundador da Academy of Cognitive Therapy e autor de diversos livros e artigos científi­
cos na área de terapia cognitiva. Débora Cristina Fava. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Professora de Gra­
duação e Supervisora de Estágio no curso de Psicologia (Faculdade IBGEN). Forma­
ção em Manejo do Comportamento Infantil (Piedmont Virginia Community College,
USA) e Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (IWP).
Diana Ribeiro da Silva. Mestre em Medicina Legal (Instituto de Ciências Biomédi­
cas Abel Salazar da Universidade do Porto, Portugal). Investigadora do CINEICC –
Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comporta­
mental. Psicóloga em consultório particular.
Eliane Mary de Oliveira Falcone. Doutora em Psicologia Clínica (USP). Professora
Associada do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ), docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social (UERJ), ExPresidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) (Gestão 20032005) e Fundadora da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC).
Elisabeth Meyer. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Docente permanente do Progra­
ma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia- IC/FUC) e Pesquisadora
do Programa Transtornos de Ansiedade (PROTAN/HCPA). Treinamento Intensivo
em Terapia Cognitivo-Comportamental no Programa de Terapia Cognitiva (Beck Ins­
titute for Cognitive Therapy and Research), Treinamento Avançado em Entrevista Mo­
tivacional com William Miller (USA).
Evelin Franco Kelbert. Mestranda em Psicologia (Programa de Pós-Graduação em
Saúde e Comportamento – UCPel). Especialista em Terapia Cognitivo-Comporta­
mental (IWP).
Fernanda Machado Lopes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Pesquisadora do Pro­
grama de Pós-Graduação em Neurociências (Pós-Doc UFRGS), Colaboradora do
Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas (CPAD/HCPA/UFRGS).
viii Autores
Fernanda Montero Landeiro. Doutora em Saúde (UFBA). Professora da Pós-Graduação (Faculdade Ruy Barbosa), Psicóloga Clínica em consultório particular e Tera­
peuta Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research) e (Oxford University).
Giovanni Kuckcartz Pergher. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS).
Professor de Graduação de Psicologia (FACCAT), Professor de cursos de especializa­
ção em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil e criador do Portal www.tc­
cparatodos.com.
Heitor Pontes Hirata. Doutorando em Psicologia (UFRJ). Professor Substituto do De­
partamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia (UFRJ), Responsável Técni­
co da Clínica Multiprofissional de Saúde Mental Oiti (RJ) e psicoterapeuta em consul­
tório particular. Membro da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).
Irismar Reis de Oliveira. Livre-Docente em Psiquiatria e Doutor em Neurociên­
cias (UFBA). Professor Titular de Psiquiatria nos Programas de Pós-Graduação em
Medicina e Saúde (Faculdade de Medicina da Bahia) e em Processos Interativos dos
Órgãos e Sistemas (Instituto de Ciências da Saúde, UFBA), terapeuta cognitivo (Beck
Institute for Cognitive Therapy and Research) e membro fundador da Academy of Cogni­
tive Therapy. Isadora Klamt-Conceição. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Especialista em
Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (IWP), Psicoterapeuta em consultório par­
ticular.
Janaína Thais Barbosa Pacheco. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Ad­
junto do Curso de Psicologia (UFCSPA), Pós-doutora do Programa de Pós-Graduação
da Faculdade de Psicologia (PUCRS), Supervisora e Psicoterapeuta em Terapia Cog­
nitivo-Comportamental.
Lia Silvia Kunzler. Mestre em Psicologia da Saúde (UnB). Formada em Terapia Cog­
nitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Vice-presidente da Federação Brasileira
de Terapias Cognitivas (FBTC, Gestão 2011/2013) e terapeuta cognitiva com atendi­
mento em grupo nos Programas Equilíbrio, Preparação para a Aposentadoria e Ofici­
na de Habilidades Sociais (CPOS - Unidade SIASS).
Lisiane Bizarro. Doutora em Psicologia (Institute of Psychiatry King’s College of London).
Professora Associada do Instituto de Psicologia (UFRGS) e Pesquisadora CNPq.
Luciane Benvegnú Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista
em Psicoterapia Cognitivo-comportamental (UNISINOS), Especialista em Psicolo­
gia Hospitalar (ULBRA). Professora de Graduação em Psicologia (FISMA), Professo­
ra e Supervisora do Instituto WP.
Luciano Dias de Mattos Souza. Doutor em Psicologia (PUCRS). Professor Adjunto
da Faculdade de Psicologia (UCPel), Especialista em Terapia Cognitivo-Comporta­
Autores ix
mental (INFAPA-TCC), Coordenador e Pesquisador do Programa de Pós-Graduação
em Saúde e Comportamento (UCPel).
Marco Aurélio Mendes. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor
Auxiliar do Centro Universitário Celso Lisboa (RJ), Psicólogo e Psicoterapeuta.
Marlene Paulo. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e
de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do
CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental.
Marina Gusmão Caminha. Especialista em TCC (Unisinos). Coordenadora do Cur­
so de Especialização em TCC na Infância e Adolescência (INFAPA-TCC) e do Am­
bulatório de atendimento de TCC na infância e adolescência (INFAPA-TCC), Auto­
ra e co-autora de cinco publicações na área de TCC na infância e adolescência, cria­
dora do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância).
Mario Francisco Juruena. Doutor em Psiquiatria (University of London) e Pós-Dou­
torado (USP). Mestre em Affective Neuroscience (Universitei Maastricht, Holanda).
Professor de Psiquiatria no Departamento de Neurociências e Comportamento
(USP), Coord. Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e
Doenças Afetivas (EsTraDA) do HC (FMRP-USP). Professor Convidado (Senior Lec­
turer) (King's College London). Treinamento em Psicoterapia Cognitiva (Beck Institute
for Cognitive Therapy and Research), Especialista em Psiquiatria no Reino Unido, de
acordo om Medical Royal Colleges.
Nathália Janovik da Silva. Graduada em Medicina (UFPel). Residente de Psiquiatria
no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).
Nélio Brazão. Doutorando em Psicologia Forense (Faculdade de Psicologia e Ciên­
cias da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal), bolsista de doutoramento
da Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde
(Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra,
Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos
e Intervenção Cognitivo-Comportamental.
Neri Maurício Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista em
Psiquiatria (HPSP), Formação em Terapia do Esquema (New York/New Jersey Institute
of Schema Therapy), Diretor do Instituto WP.
Paul Gilbert. Doutor em Psicologia Clínica (University of Edinburgh, Reino Uni­
do). Chefe da Mental Health Research Unit e Professor de Psicologia Clínica (Derby
University, Reino Unido). Criador e fundador da Compassionate Mind Foundation e
autor de diversos artigos e livros sobre Terapia Focada na Compaixão.
x Autores
Renato Maiato Caminha. Mestre em Psicologia Social da Personalidade (PUCRS).
Coordenador do Curso de Especialização em TCC e TCC na Infância e Adolescência
(INFAPA-TCC) e do Ambulatório de atendimento de TCC na infância e adolescên­
cia (INFAPA-TCC), Membro fundador e ex-presidente da FBTC (biênio 20052007), criador do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância).
Ricardo da Costa Padovani. Doutor em Educação Especial (UFSCar). Professor Ad­
junto do curso de Psicologia (UNIFESP- Campus Baixada Santista), Especialista em
Terapia Comportamental Cognitiva em Saúde Mental pelo IPq- HC-FMUSP/ Pro­
grama de Ansiedade (AMBAN).
Vinícius Ferreira Borges. Mestre em Análise do Comportamento (UEL). Pesquisa­
dor no Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças
Afetivas (EsTraDA) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Univer­
sidade de São Paulo (USP). Professor assistente do curso de graduação em Psicologia
da Faculdade Patos de Minas (FPM).
Sumário
Prefácio........................................................................................................ David A. Clark
15
Apresentação............................................................................................... Wilson Vieira Melo
19
Parte I
Estratégias Psicoterápicas
1 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva.......................................... 2 Entrevista Motivacional........................................................................ 57
Elisabeth Meyer
3 Automonitoramento e Resolução de Problemas.................................. 24
Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler
83
Wilson Vieira Melo, Irismar Reis de Oliveira,
Débora Cristina Fava e Daniela Schneider Bakos
4 Estratégias de Manejo do Estresse e da Ansiedade............................. 122
Aline Sardinha e Antonio Egidio Nardi
5 Treino de Habilidades Sociais............................................................... 153
Carmem Beatriz Neufeld e Anelisa Vaz de Carvalho
6 Estratégias Experienciais...................................................................... 186
Marcos Aurélio Mendes e Eliane Mary de Oliveira Falcone
xii Sumário
7 Mindfulness.......................................................................................... 209
Carolina B. Menezes, Isadora Klamt-Conceição e Wilson Vieira Melo
8 Prevenção da Recaída........................................................................... 238
Luciano Dias de Mattos Souza, Evelin Franco Kelbert
e Wilson Vieira Melo
Parte II
As Abordagens da Terceira Onda
9 Terapia do Esquema............................................................................. 264
Eliane Mary de Oliveira Falcone
10 Terapia do Esquema Emocional............................................................ 289
Conceição Reis de Sousa e Ricardo da Costa Padovani
11 Terapia Comportamental Dialética....................................................... 314
Wilson Vieira Melo
12 Terapia de Aceitação e Compromisso..................................................... 344
Giovanni Kuckartz Pergher e Wilson Vieira Melo
13 Terapia Focada na Compaixão................................................................ 368
Daniel Rijo, Carolina da Motta, Diana Ribeiro da Silva,
Nélio Brazão, Marlene Paulo e Paul Gilbert
14 Terapia Cognitiva Processual.................................................................. 396
Irismar Reis Oliveira e Fernanda Monteiro Landeiro
15 Terapia de Modificação do Viés Atencional.......................................... 435
Fernanda Lopes e Lisiane Bizarro
16 Terapia Metacognitiva.......................................................................... 456
Heitor Pontes Hirata e Bernard Pimentel Rangé
Parte III
Tópicos Especiais
17 Terapia Cognitiva para Crianças de 0 a 6 Anos..................................... 482
Débora Cristina Fava e Wilson Vieira Melo
Sumário xiii
18 Terapia Cognitiva para Crianças de 7 a 12 Anos................................... 511
Marina Gusmão Caminha e Renato Maiato Caminha
19 Terapia Cognitiva no Contexto Pré-Escolar........................................... 529
Débora Cristina Fava
20 Supervisão em Terapia Cognitiva.......................................................... 564
Neri Maurício Piccoloto e Luciane Benvegnú Piccoloto
21 Do Laboratório para a Clínica............................................................... 585
Wilson Vieira Melo, Alcyr Alves de Oliveira Junior e Lisiane Bizarro
22 Psicoterapia e Psicofarmacologia Combinadas
no Tratamento de Transtornos Mentais............................................... Aline André Rodrigues, Nathália Janovik da Silva
e Aristides Volpato Cordioli
610
23 Neurociência e Terapia Cognitiva......................................................... 640
Vinícius Ferreira Borges, Neri Maurício Piccoloto
e Mario Francisco Juruena
24 Psicoterapia e Ciência........................................................................... 661
Alcyr Alves de Oliveira Junior, Ana Carolina Peuker
e Janaína Thaís Barbosa Pacheco
Prefácio
David A. Clark
Embora seja difícil concordar sobre a data de nascimento da
terapia cognitivo-comportamental (TCC), há poucas dúvidas de que
sua origem pode ser atribuída ao início da década de 1960, com as
publicações de Aaron T. Beck e Albert Ellis. O livro de Ellis intitulado
Razão e emoção em psicoterapia foi publicado em 1962, na mesma
época em que Beck publicou uma série de ensaios de pesquisa empírica
sobre a cognição na depressão, que apareceram nos Archives of general
psychiatry (Beck, 1963, 1964). Se tomarmos essas publicações como as
datas de lançamento da TCC, então essa escola de psicoterapia terá
agora 50 anos! Nas últimas cinco décadas, a TCC e seus derivados ge­
ra­ram um empreendimento de pesquisa prodigioso. Muito se apren­
deu sobre a etiologia, a persistência e a recuperação de estados psico­pa­
tológicos devido ao paradigma cognitivo-comportamental. Temos ago­
ra tratamentos comprovados que são eficazes para uma ampla va­rie­
dade de transtornos psicológicos, oferecendo alívio e esperança a mi­
lhões de pessoas no mundo todo. Há poucas dúvidas de que a abor­da­
gem cognitivo-comportamental tem sido imensamente instrutiva pa­ra
aqueles envolvidos nas psicoterapias tradicionais. Sua estrutura con­cei­
tual provou ser uma heurística robusta que continua a oferecer novas
percepções (insights) das origens e do tratamento de psicopatologia.
Em seus primeiros dias, a TCC foi principalmente uma inicia­
tiva americana e, em seguida, britânica. Ainda hoje Inglaterra e Esta­
dos Uni­dos continuam a oferecer inovações e novas percepções da TCC,
16 Prefácio
encabeçando o que foi chamado de a “terceira onda” na TCC (ver
Hofmann & Asmundson, 2008).
No entanto, em sua maturidade a TCC se tornou uma escola de
psicoterapia global. Pesquisadores e clínicos do mundo todo estão trans­
formando a TCC, dando contribuições importantes nos campos da
psicopatologia e do tratamento. Em nenhum lugar isso é mais evidente
do que nas contribuições substanciais de pesquisadores e clí­nicos brasi­
lei­ros para o avanço da TCC e de suas mais recentes refor­mulações e
extensões – mindfulness, terapia de aceitação e compro­mis­so e terapia
comportamental dialética. Em 1998, foi formada a Fede­ra­ção Brasileira
de Terapias Cognitivas (FBTC), que é a associação na­cional de profis­
sionais e estudantes dedicada à promoção, à pesquisa e ao treinamento
em diferentes formas de TCC no Brasil. Além disso, a FBTC estabeleceu
parcerias com órgãos representativos de outros paí­ses, a fim de dar
visibilidade internacional à pesquisa e às inovações bra­sileiras na TCC.
Ela tem vínculos fortes com a Academy of Cognitive Therapy e com a
Asso­ciation of Behavioral and Cognitive Therapies, sen­do membro da As­
so­ciação Latino-Americana de Psicoterapia Cognitiva.
Hoje, universidades e pesquisadores brasileiros estão fazendo
avan­ços significativos no desenvolvimento da TCC, com vários institu­
tos dedicados ao treinamento de profissionais da saúde mental nas
terapias cognitivas. A criação de revistas científicas especializadas que
publicam artigos sobre terapia cognitiva, tais como a Revista Brasileira
de Terapias Cognitivas e a Revista Brasileira de Terapia Comportamental
e Cognitiva, é um outro marco importante na criação de um ambiente
vibrante e fértil para o desenvolvimento da TCC no Brasil.
O livro atual, Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em te­rapia
cognitiva, organizado pelo Dr. Wilson Melo, professor de Pós-Gra­
duação em Terapia Cognitiva, é um compêndio avançado das mais
recentes inovações na TCC e nas modalidades de terapia da terceira
onda. O material que compõe este livro oferece um panorama fiel e
embasado do estado atual da TCC no Brasil. O Dr. Melo tem um
vasto conhecimento e experiência em treinamento, pesquisa e prática
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 17
de TCC no Brasil. Ele tem as condições para fornecer a energia criativa
necessária para levar esse projeto ambicioso à publicação. Além disso,
com capítulos escritos pelos principais pesquisadores e profis­sionais
brasileiros, portugueses e britânicos em psicoterapia cognitivo-com­
por­tamental, o material apresentado neste livro promete esclarecer tan­
to os novatos quanto os especialistas. Ele abrange uma ampla variedade
de abordagens psicoterapêuticas em todas as fases da vida, de modo
que aqueles que trabalham com crianças e adolescentes acharão este
livro tão útil quanto aqueles que trabalham com adultos.
Os primeiros oito capítulos oferecem uma análise profunda das
estratégias terapêuticas fundamentais dentro da TCC. Alguns dos tópi­
cos como entrevista motivacional, estratégias emocionais e mindfulness
são ênfases mais recentes dentro da TCC. Aqueles que estão familia­
rizados com as estratégias-padrão cognitivas e comportamentais serão
beneficiados pela inclusão dessas abordagens mais recentes, juntamente
com estratégias de intervenção comprovadas, como, por exemplo, a
rees­truturação cognitiva, o treinamento de habilidades sociais e a so­
lução de problemas.
O segundo conjunto de oito capítulos tem como foco as aborda­
gens da psicoterapia pela “terceira onda”. Isso inclui capítulos sobre
terapia do esquema, terapia comportamental dialética, modifi­cação do
viés de atenção e terapia de aceitação e compromisso. Há uma mistura
interessante de abordagens terapêuticas dentro dessa se­ção, que o leitor
achará instigante e criativa. Embora a evidência empí­rica não caminhe
no mesmo ritmo que a criatividade clínica nesses capítulos, o leitor,
mesmo assim, encontrará nessas páginas uma dis­cus­são estimulante de
novas ideias que podem infundir uma maior pers­picácia nos nossos
modos de oferecer serviços de psicoterapia.
Os oito capítulos finais no livro tratam de temas especiais de
con­siderável relevância para os clínicos. Três dos capítulos se focalizam
especialmente em crianças e adolescentes. A inclusão de um capítulo
sobre processos cognitivos básicos e de outro sobre a neurociência da
terapia cognitiva articula, no conjunto deste trabalho, temas que não
18 Prefácio
são tratados com muita frequência nos manuais de psicoterapia. Con­
siderando os processos cognitivos básicos e a neurociência de um pon­
to de vista mais prático e clínico, esses capítulos têm muito a oferecer
aos leitores em termos de novas ideias estimulantes para pes­qui­sa e
prática de TCC. O capítulo sobre psicofarmacologia e TCC é uma
conclusão adequada que lembra a todos que a maioria dos indivíduos
tratados no mundo real da saúde mental estão utili­zando tratamentos
combinados.
Sinto-me muito honrado por ter sido convidado a oferecer este
prefácio em apoio a Estratégias psicoterápicas. Este livro promete dar
uma contribuição valiosa para a pesquisa, o treinamento e a prática de
TCC e para suas elaborações no Brasil. Ele equilibra espaço, profun­
didade e inovação de uma forma que atenderá a comunidade de TCC
no Brasil com uma referência fidedigna e atualizada sobre as aborda­
gens de psicoterapia mais promissoras para os transtornos psicológicos.
Referências
Beck, A. T. (1963). Thinking and de­pres­sion: 1.
Idiosyncratic content and cog­nitive distor­tions.
Archives of General Psy­chiatry, 9, 324-333.
Beck, A. T. (1964). Thinking and de­pression:
2. Theory and therapy. Archives of General
Psychiatry, 10, 561-571.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psy­
chotherapy. New York: Stuart.
Hofmann, S. G. & Asmundson, G. J. G.
(2008). Acceptance and mindfulness-ba­sed the­
rapy: New wave or old hat? Cli­nical Psychology
Review, 28, 1-16.
Apresentação
Wilson Vieira Melo
Todas as abordagens oriundas das terapias comportamentais,
cog­nitivas e abordagens da terceira onda possuem muitas técnicas. Te­
nho percebido, por parte de muitos alunos e profissionais, ao longo
dos últimos anos, uma imensa dificuldade em organizar as inúmeras
técnicas dentro das diferentes estratégias psicoterápicas. O objetivo
des­­ta obra é o de contribuir para a organização e o entendimento, de
uma maneira didática, prática e esclarecedora, de para que servem as
téc­nicas em terapia cognitiva e quais as suas principais aplicabilidades.
A terapia cognitivo-comportamental, ou simplesmente tera­pia
cog­nitiva, tem demonstrado grande efetividade nos mais diferentes con­
textos clínicos. Iniciou-se com os trabalhos da terapia compor­ta­mental,
ainda no início do século passado, principalmente com inter­ven­ções que
se mostraram eficazes no tratamento das fobias e outros transtornos de
ansiedade. Surgia então a terapia comportamental co­mo a segunda gran­
de força dentro das escolas psicoterápicas, vindo atrás apenas da psica­
nálise, que, no início do século passado, era a principal abordagem de
en­tendimento e de tratamento das então chama­das neuroses e psicoses.
A partir da década de 1960, principalmente, iniciaram os traba­lhos
daquela que se tornaria a principal abordagem psicoterápica dos últimos
tempos e a responsável por trazer para o campo das psico­tera­pias as abor­
dagens baseadas em evidências. Tais abordagens se preo­cupam em res­
ponder à seguinte questão: o que funciona para tratar o quê? A terapia
cog­nitiva surge como alternativa para o tratamento dos transtornos de­
20 Apresentação
pressivos, campo onde a terapia comportamental não ti­nha os mesmos
resultados que demonstrava ter nos transtornos de an­siedade.
Apesar de surgir como um modelo diferente e alternativo ao
modelo comportamental, rapidamente as técnicas eficazes de trata­
mento foram incorporadas pelos cognitivistas em sua prática clínica.
Surgiram então os primeiros modelos cognitivo-comportamentais para
o entendimento das diversas psicopatologias. Atualmente, quando al­
guém diz trabalhar com terapia cognitiva, já está implícito que esse
profissional também se utiliza das ferramentas da terapia compor­ta­
mental em sua prática clínica.
Alguns teóricos definem as diferentes abordagens das terapias cog­ni­
tivo-comportamentais (TCC’s) em três “ondas” (Hayes, 2004). Dessa for­
ma, o modelo comportamental, calcado nos fundamentos comporta­men­
tais de Watson (1913), Skinner (1938), Bandura (1986), Wolpe (1973) e
outros, estariam na chamada primeira onda. A segun­da onda inc­lui as
terapias cognitivo-comportamentais argumentativas, que focam nos ele­
men­tos cognitivos, tais como a Terapia Cognitiva (Beck, 1997), a Tera­pia
Racional-Emotiva (Albert Ellis, 1957a), a Te­ra­pia Cognitivo-Constru­tivista
(Guidano & Liotti, 1983); Mahoney (1998), Neymeier (1997), dentre
outras. Entretanto, o conhecimento não para, e muitas abordagens surgi­
ram, principalmente após a década de 1990, quando grandes avanços co­
me­çaram a se desenhar no cenário das psicoterapias baseadas em evidências
(para uma revisão completa, ver Melo, Sardinha, & Levitan, 2014).
A terceira onda, então, é definida pelos modelos mais integra­ti­
vos e conceituais como a Terapia Comportamental Dialética (Linehan,
1993), a Terapia do Esquema (Young, Klosko, & Weishaar, 2008), a
Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Luoma, Bond, Masuda,
& Lillis, 2006), a Terapia do Esquema Emocional (Leahy, Tirch & Na­
po­litano, 2012), a Terapia Cognitiva Processual (De Oliveira, 2013), a
Terapia Focada na Compaixão (Gilbert, 2009), a Terapia Metacogni­
tiva (Wells, 2008), a Terapia de Modificação do Viés Atencional
(MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy & Holker, 2002), den­
tre outras abordagens.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 21
Os modelos integrativos da terceira onda são todos aqueles que
se valem dos pressupostos das terapias cognitivo-comportamentais.
Tais pressuposições dão conta de que a atividade cognitiva afeta a emo­
ção e o comportamento. Além disso, indicam que a cognição é pas­sível
de ser monitorada e alterada. Por fim, pressupõem que, alte­rando-se as
estruturas cognitivas, é possível se modificar também as emoções e o
com­portamento subjacente. São chamadas terapias de ter­ceira onda
porque compartilham desse entendimento, e avançaram em conceitos
e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens.
Muitas dessas teorias utilizam práticas meditacionais como ferramentas
complementares na sua prática clínica, e o Mindfulness é uma das mais
estudadas e aplicadas.
O livro Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cogni­tiva
apresenta 24 capítulos, divididos em três partes distintas. A pri­meira delas
aborda as diferentes estratégias psicoterápicas utilizadas nas terapias cogni­
tivas na atualidade. Já a segunda parte apresenta algumas das principais
abordagens da terceira onda em terapia cognitiva. A ter­ceira parte, por
fim, traz alguns dos temas que, apesar do grande po­ten­cial de interesse em
terapia cognitiva, têm pouca ou nenhuma bi­bliografia em português.
Foram convidados alguns dos maiores especialistas no Brasil, em
Portugal e no Reino Unido para escreverem sobre os diversos assuntos
abordados nesta obra. Espero que você aprecie a leitura e que os co­
nhecimentos apresentados neste livro possam ser úteis para melhorar a
prática dos milhares de terapeutas cognitivos que atuam no Brasil.
Gostaria de agradecer a todos os colaboradores, nacionais e es­
tran­geiros, que brilhantemente contribuíram para que esta obra fosse
rea­lizada. Em especial, agradeço ao professor David A. Clark, Ph.D,
da University of New Brunswick (Canadá), que representa hoje uma das
maiores autoridades mundiais em terapia cognitiva e que gentilmente
escreveu o prefácio desta obra, prestigiando a todos os nossos leitores.
Desejo a todos uma excelente leitura e espero que apreciem a qualidade
de cada um dos capítulos aqui apresentados.
22 Apresentação
Referências
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Parte I
Estratégias
Psicoterápicas
N
as terapias cognitivas, de um modo geral,
existe um número incontável de técnicas, e
muitas vezes não fi­ca clara para o clínico a
sua real aplicabilidade, tanto em termos de objetivos
quanto no que diz respeito ao aspecto prático de
como ela deva ser utilizada. Um artifício bastante
útil é o de organizar o conhecimento acerca da
aplicabilidade da técnica, categorizando-a de acordo
com a estratégia psi­co­terápica à qual se destina. Na
Parte I deste livro, serão apre­sentadas as estratégias
psicoterápicas de uma maneira didática, que auxilie
o leitor na compreensão de como as prin­cipais
técnicas em terapia cognitiva podem ser utilizadas e
a quais estratégias psicoterápicas se destinam.
W.V.M.
1
Psicoeducação e
Reestruturação Cognitiva
Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler
A Psicoeducação e a Reestruturação Cognitiva são duas das principais
estra­tégias psicoterápicas utilizadas em terapia cognitiva. Elas serão
apresentadas em conjunto neste capítulo, uma vez que a primeira está
diretamente atrelada à segunda. O caráter psicoeducativo da te­rapia
cognitiva inclui munir o pa­ciente de informações acerca do mo­delo
cog­nitivo, bem como do transtorno em questão, quando isso for
indicado. Tais informações precisam ser terapêuticas e persona­lizadas,
de forma que não existe uma instrução-padrão que sirva para todos os
pacientes. Já a reestruturação cognitiva, que pode ocorrer direta ou in­
diretamente, dependendo da técnica utilizada, está dire­ta­mente ligada
às pressu­posições básicas da terapia cognitiva, pois: “Não so­fre­mos
com o mal em si, mas da opinião que extraímos dele” (Epic­te­to, século
I d.C.). Mo­dificando as representações mentais, ou seja, as cog­nições, é
possível modificar o afeto e o comportamento subjacente.
W.V.M.
Este capítulo tem como objetivo apresentar métodos de estru­
tu­ração e psicoeducação bem como técnicas para conceituação e rees­
tru­turação cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em
itens teve um objetivo puramente didático. O texto está organizado
em qua­tro seções: Métodos de estruturação e psicoeducação; Técnicas
para a psi­coe­ducação; Técnicas de reestruturação cognitiva e utiliza­
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 25
ção de duas técnicas da terapia cognitivo-comportamental na prática
clí­nica. Devido à impossibilidade de abordarmos todas as técnicas e
todas as dificuldades enfrentadas pelos pacientes acompanhados, al­
guns itens, ao longo do tex­to, serão exemplificados com a descrição
de quadros de ansiedade agu­da, de consumo excessivo de álcool e
dro­gas, de ansiedade social, de transtorno da personalidade evitativa e
de depressão.
Métodos de estruturação e psicoeducação
A estruturação (“Fique focado nos problemas principais, e as res­
postas virão”) e a psicoeducação (“Esses métodos podem funcionar
para você”) são processos complementares na terapia cognitivo-com­
por­ta­men­tal (TCC). A estruturação pode gerar esperança, organizar a
di­reção da terapia, gerar um foco para que os objetivos sejam alcan­
çados, e promover o aprendizado da TCC em si. A psicoeducação é
primariamente direcio­nada ao ensino dos conceitos centrais da TCC,
mas também favorece a estruturação da terapia porque utiliza métodos
educacionais em cada ses­são (como blocos de notas) (Wright, Basco,
& Thase, 2008).
O terapeuta cognitivo-comportamental, de forma colaborativa
com o paciente, estrutura o tratamento ao estabelecer objetivos e agen­
das, checar sintomas, dar e receber feedbacks, e preparar e conferir as
ta­refas de casa. Ao conduzir as sessões com efetividade, o terapeuta
tem ainda o papel de ser um bom professor ou coach. Nos moldes do
diá­logo socrático, o terapeuta ministra miniaulas, sugere leituras e po­
de utilizar métodos mais modernos e inovadores como a TCC com­pu­
tadorizada. A reestruturação cognitiva e a psicoeducação funcionam melhor quando integradas na sessão de terapia e utilizadas para
apoiar e facilitar os componentes mais expressivos e emocionais da
mesma (Wright et al., 2008). Nesse sentido, tais estratégias psico­te­rá­
picas ca­mi­nham juntas por serem processos terapêuticos comple­men­
26 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
tares quan­to à promoção de conhecimento. Técnicas de estruturação
efetivas aumentam o aprendizado por manterem o tratamento orga­
nizado, efi­ciente e no foco. Boas intervenções de psicoeducação, como
exercícios de tarefa de casa e uso de bloco de notas, são elementos
importantes para a estrutura da TCC. Os objetivos gerais da estru­
turação e da psi­coeducação são gerar esperança, aumentar o processo
de aprendi­zado e a eficácia da terapia, e auxiliar os pacientes a cons­
truir estratégias efe­tivas de enfrentamento.
Durante a fase mais inicial do tratamento, o terapeuta deve de­
dicar boa parte de seu trabalho à Reestruturação Cognitiva e à Psico­
educação. No entanto, na medida em que a TCC avança para o final, o
paciente se encarrega com mais responsabilidade de definir e manejar os
problemas, sempre com o objetivo de trabalhar no sentido de uma
mudança e aplicar os conceitos principais da TCC em sua rotina diária.
A importância da psicoeducação reside, primeiramente, no fato
de a TCC se basear na ideia de que os pacientes podem aprender novas
habilidades para modificar as cognições, controlar o humor, e fazer
mu­danças produtivas no comportamento, com consequente aumento
de motivação e promoção de saúde. Logo, o sucesso de um terapeuta
es­tá diretamente ligado a como essas questões são transmitidas. Em se­
gundo lugar, uma psicoeducação efetiva ao longo do processo tera­pêu­
tico deverá munir o paciente de conhecimentos e habilidades, tais co­
mo identificar a situação-problema e os pensamentos automáticos,
cren­ças condicionais e crença nuclear associados, e encontrar soluções
alternativas para os mesmos. Tais conhecimentos e habilidades podem
auxiliar na redução do risco de recaída. Finalmente, a TCC é guiada
no sentido de auxiliar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeu­
tas. Nesse sentido, o terapeuta deve educar o seu paciente para que ele
continue a utilizar métodos cognitivos e comportamentais de autoa­
juda após a conclusão da terapia, para que o mesmo participe ativa­
mente de sua recuperação.
Alguns métodos para a promoção da psicoeducação são citados
no Quadro 1.1.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 27
Quadro 1. 1 Métodos de Psicoeducação para TCC
Métodos de psicoeducação para TCC
Ministrar miniaulas
Usar um bloco de notas
Recomendar leituras
Utilizar TCC computadorizada
Realizar exercício sistemático na sessão (ABC, registro de pensamentos disfuncionais,
diagrama cognitivo, entre outros)
Fonte: Adaptado de Wright et al., 2008.
Miniaulas
Para auxiliar os pacientes no entendimento de conceitos, são
ne­cessárias, em certos momentos das sessões de terapia, pequenas
expli­ca­ções ou ilustrações sobre a teoria ou intervenções da TCC.
Reco­men­da-se o uso de um estilo amigável, interativo e envolvente
em vez de um estilo de palestra. Para estimular o envolvimento do
paciente no processo de aprendizado, perguntas socráticas podem ser
utilizadas. Diagramas cog­nitivos por escrito ou outras técnicas de
aprendizado podem con­tribuir para um incremento da psicoeducação.
O diagrama deve mostrar a ligação entre a situação, o pensamento, a
emoção e o comportamento associado. Idealmente, deve ser feito com
um exemplo do próprio pa­cien­te. O entendimento adquirido com
essa intervenção de psicoedu­cação prepara o paciente para o estágio
seguinte da terapia, quando as cog­nições disfuncionais e estratégias de
enfrentamento serão abordadas.
Bloco de notas da terapia
Exercícios por escrito de sessões de terapia, tarefas de casa, fol­
ders, escalas, anotações sobre insights importantes e outros materiais
28 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
escritos ou impressos podem ser organizados em um bloco de notas da
terapia. O bloco de notas da terapia sabidamente promove o apren­
dizado, aumenta a adesão às tarefas de casa, e pode auxiliar os pa­
cientes a lembrar de utilizar os conceitos da TCC por anos após o
término da terapia. É importante introduzir essa ideia de bloco de
notas da terapia nas primeiras duas sessões e então reforçar o uso desse
método ao longo das sessões. Outra vantagem desse método é o seu
auxílio à estruturação da TCC, quando pode ser utilizado como rotina
de cada sessão. Existe evidência sobre os benefícios proporcionados
pelo seu uso em pacientes internados por ser um método onde o
aprendizado fica retido (Wright, Thase, & Beck, 1993).
Leituras
Livros, artigos, folhetos informativos, e material da internet são
fre­quentemente utilizados na TCC para educar os pacientes e para
envolvê-los em exercícios de aprendizagem fora das sessões de terapia.
Recomenda-se que o terapeuta, ao sugerir uma leitura, assinale para o
paciente o que julga ser interessante naquele material, naquele mo­
mento da terapia. O terapeuta deve considerar também, ao reco­men­
dar uma leitura, o nível edu­cacional do paciente, sua capacidade cog­
nitiva e sofisticação psico­lógica, bem como os seus sintomas, de modo
que a sugestão seja apro­priada para cada paciente. Em terapias em
grupo o mesmo cuidado deve ser tomado. Atenção especial deve ser
dada a pacientes com necessidades especiais, como dificuldades vi­suais
(letras maiores) ou auditivas. Desse mo­do, o terapeuta deve estar aten­
to a cada situação, bem como possuir um amplo arsenal de ma­terial de
leitura, áudio e vídeo.
TCC computadorizada
O uso da tecnologia de computadores para auxiliar os tera­
peutas a educar e tratar os seus pacientes é um dos desenvolvimentos
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 29
mais novos na TCC. Nos últimos anos, tem havido um interesse cres­
cente pela ideia de integrar a terapia computadorizada ao processo de
trata­mento (Wright, 2004). No tratamento do transtorno de ansie­da­de
so­cial (TAS), por exemplo, resultados preliminares apontam para uma
possível efetividade de protocolos de TCC virtual devido ao maior
acesso ao tratamento e ao melhor custo-benefício (realidade virtual ou
internet). Há quem questione a perda da relação terapeuta-paciente e/ou
a percepção negativa dos pacientes acerca dos softwares de trata­mento.
No entanto, alguns estudos em TCC têm mostrado resultados promis­
sores quanto à aceitação por parte dos pacientes (Wright, J. H., Wright,
A. S., & Salmon, 2002; Wright, 2004; Acar­turk, Cuijpers, van Straten
& Graaf, 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012).
Exercício sistemático na sessão
Uma maneira interessante de educar os pacientes sobre os méto­dos
da TCC consiste em escrever um exemplo de exercício na própria sessão,
durante a explicação do mesmo. Isso pode acelerar o apren­dizado do con­
ceito do exercício e a sua fixação. Dessa forma, o pa­ciente adquire um
modelo-padrão de exercício, o qual pode utilizar ao longo da terapia, por
exemplo, o diagrama cognitivo da TCC, o re­gistro de pensamentos (Ellis,
1962; Beck, J, 2013; Greenberger & Padesky, 1999), o Pense saudável
(Figura 1.8) – tomada de decisão e qualidade de vida (Kunzler, 2014) –,
ou, em casos específicos de trans­torno de ansiedade social (TAS), o do
ciclo da ansiedade social (Kni­jnik, 2014) (Figura 1.4).
Os exercícios sistematizados são utilizados para a psicoeducação,
conceituação cognitiva e reestruturação cognitiva de um ou mais níveis
de pensamento: pensamento automático (PA), crença intermediária –
também denominada condicional (CC) – e crença central – também
denominada nuclear (CN).
30 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Técnicas para a psicoeducação
Uma das características da TCC é a educação sobre os problemas
enfrentados e os métodos disponíveis de terapia. Com a psicoeducação,
os conceitos são explicados e ilustrados. Ela permeia todo o processo
psicoterápico (Wright, Turkington, Kingdon, & Basco, 2010).
Análise A-B-C e registro de
pensamentos disfuncionais (RPD)
Albert Ellis (1962) propôs um modelo para explicar ao paciente
(e familiarizá-lo com ele) o modelo cognitivo e também para auxiliar
na identificação das cognições (B) que estão situadas entre a situação
em si (A) e as consequências (C). Segundo Ellis, o “A” refere-se aos
eventos ativadores (activating events); o “B” refere-se às cognições (be­
liefs), e inclui pensamentos automáticos, crenças condicionais e nuclea­
res e/ou esquemas; e o “C” refere-se às consequências (consequences)
emocionais, comportamentais ou físicas.
A análise A-B-C poderá ser realizada na sessão, com o terapeuta,
bem como na tarefa de casa. Mais adiante na terapia, ao trabalhar com
o RPD – cinco colunas (Beck, J., 2013) –, o terapeuta poderá reforçar
que as três primeiras colunas (situação, pensamento automático e
emoção) correspondem ao A-B-C de Ellis (1962) e as demais colunas
referem-se à resposta adaptativa e ao resultado. Já Greenberger e
Padesky (1999) preferem colocar a emoção (C) antes da cognição (B),
por acreditarem que a emoção esteja, em geral, mais acessível. Em seu
livro A mente vencendo o humor, os autores acrescentam mais duas co­
lunas ao RPD (sete colunas): uma para evidências que comprovam os
pensamentos e outra para evidências que desconfirmam os pensa­
mentos (Greenberg & Padesky, 1999). Cabe ressaltar que o RPD (cin­
co e sete colunas) também pode ser utilizado como técnica de rees­
truturação cognitiva.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 31
Conceituação cognitiva
É a formulação do caso com base na concepção cognitiva do pa­
ciente e do modelo cognitivo específico de sua psicopatologia. De acor­do
com Persons (1989), a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais
importante de domínio do terapeuta cognitivo, pois é a base de todo o
planejamento da terapia. De acordo com Knapp e Rocha (2003), “sem o
entendimento cognitivo do paciente, todo o tratamento será apenas a
aplicação de um punhado de técnicas cog­nitivas e comportamentais com
resultado pobre, quando não ineficaz”. As autoras enfatizam que a con­
ceituação cognitiva não é uma técnica de reestruturação cognitiva e sim
uma forma de compreensão do caso clínico.
Seta descendente
Após a identificação de pensamentos automáticos, a técnica so­
crática denominada seta descendente envolve o processo de desvendar
camadas das cognições mais profundas para chegar nas crenças condi­
cionais (pressupostos e regras) e nas crenças nucleares. Judith Beck
(2013) sugere que ao perguntar-se o que um pensamento significa para
o paciente, evocam-se crenças condicionais, tais como: “se eu mostrar
minha insegurança, ruborizando, serei humilhado”; ou “se eu não for
impecável no meu comportamento, serei desprezado”. E a pergunta ao
paciente acerca do que o pensamento sugere sobre ele evoca crenças
nucleares, tais como: “eu sou incompetente/incapaz”, “eu sou estranho/
diferente” e “eu sou insignificante/sem valor”. A identificação do nível
de distorção cognitiva é primordial na escolha da técnica mais eficaz
para a reestruturação cognitiva.
Greenberger e Padesky (1999) oferecem a sistematização dos
cin­co aspectos das experiências de vida – ambiente, estados de humor,
pensamentos, reações físicas e comportamentos. A título de ilustração,
a Figura 1.1, utilizada para psicoeducação, apresenta a conceituação
cognitiva em um caso de abuso de drogas ilícitas.
32 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
AMBIENTE
Pensamento/
Imagem
Corpo
Turbilhão
Inquietação
Alteração do apetite
– Sobre mim: Eu não conseguirei concluir
– Sobre os outros: Julgam que sou responsável
– Sobre o mundo: O mundo é assustador
– Sobre o futuro: Eu não sobreviverei
Emoção
Comportamento
Tristeza
Raiva
Ansiedade
Fuga
Isolamento
Agressividade
Uso de drogas
Figura 1.1 Conceituação cognitiva de um caso de abuso de drogas (Padesk, 1999).
Exemplificada por Lia Silvia Kunzler.
Técnicas de reestruturação cognitiva
A TCC ensina ao paciente que existe mais de uma maneira de
ver uma situação e que o seu ponto de vista é uma questão de escolha
(Butler & Hope, 2007). Os pacientes praticam as técnicas de
reestruturação cognitiva nas sessões e fora delas, quando as cognições
são identificadas, analisadas e relativizadas (Picon & Knijnik, 2004). A
seguir apresentaremos algumas técnicas que podem ser usadas para
reestruturar os três níveis de cognição – PA, CC e CN.
A. Pensamentos Automáticos (PAs)
Descoberta guiada (busca de significados)
e questionamento socrático
Uma das pedras angulares da terapia cognitiva é a descoberta
guiada – processo colaborativo em que o terapeuta orienta o paciente
no entendimento de seus problemas e auxilia na exploração de pos­
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 33
síveis soluções e no desenvolvimento de um plano para lidar com as
dificuldades. Realiza-se mediante o questionamento socrático – per­
gun­tas diretas sobre os pensamentos com respostas abertas, como en­
sinava o filósofo Sócrates (Padesky & Greenberger, 1999).
O seu objetivo é conscientizar a informação para o paciente,
correlacionando as cognições disfuncionais (pensamentos, crenças con­
dicionais e nucleares) a significados idiossincráticos dados à situação, à
emoção e ao comportamento. De acordo com Beck et al. (1979), “o
terapeuta cognitivo deve conversar sobre os dados objetivos e não
convencer o paciente mediante a força dos argumentos”.
Exemplo: “O que está passando pela sua cabeça (pensamento ou
imagem)?”; “E, então?”; “Qual o significado disso?”; “O que poderia
acontecer?”.
Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)
O RPD também é usado como técnica de reestruturação cogni­
tiva (ver item “Análise A-B-C e registro de pensamentos disfuncionais
(RPD)”). Nessa etapa da terapia, além das técnicas de identificação de
pensamentos disfuncionais, emoções, avaliação do grau de emoção
associada com o pensamento (e do grau de crédito do pensamento),
dispomos das técnicas arroladas a seguir.
Categorização das distorções cognitivas
O fato de identificar a distorção cognitiva e nomeá-la pode pro­
duzir um impacto cognitivo e enfraquecer tais distorções. O enten­
dimento do conceito de cada distorção cognitiva possibilitará que o
pa­ciente fique atento às mesmas em seu cotidiano (Knapp, 2004).
Exis­te uma lista de distorções cognitivas que deve ser fornecida ao
paciente, e o registro das mesmas é feito na terceira coluna do RPD
(Green­berg & Padesky, 1999) no item “Pensamentos automáticos
(imagens)” ou em uma planilha de automonitoramento. Geralmente
as distorções cognitivas têm intersecções e sobreposições, por isso o
34 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
paciente apresenta, concomitantemente, mais de uma distorção em
uma mesma situação (Knapp, 2004).
Pacientes que apresentam sintomas de transtorno de ansiedade
social ou ansiedade aguda comumente apresentam comorbidade com
transtorno de personalidade evitativo. Quando o desequilíbrio da
emo­­ção é importante, o paciente pode expressar suas crenças con­di­
cionais e nucleares em forma de pensamentos automáticos. Para ilus­
trar algumas distorções cognitivas (para mais informações, ver Capí­
tulo 3), são apresentados alguns exemplos a seguir:
Rotulação: “Eu sou estranho e diferente”.
Leitura Mental: “Ele está pensando que eu sou inferior e não está
gos­tando da minha conversa”.
Personalização: “Os outros me rejeitarão porque eu não saberei o
que di­zer quando nos encontrarmos no bar”.
Desqualificando o positivo: “Não importa que eu tenha apresen­
tado bem o trabalho, porque foi muito fácil”; “Eles só estão elo­gian­
do o meu trabalho por pena”.
Catastrofização: “Eu sou tão fracassado em encontros sociais, que
não sa­be­rei o que falar com os meus colegas”; ou “Se eu não me en­
vol­ver em con­versas e fingir que estou bem, os outros nunca não me
aceitarão”.
Exame de evidências
Uma forma efetiva de modificação dos pensamentos automáticos
é ensinar o paciente a pesar as evidências disponíveis pró e contra o
seu pensamento e a buscar interpretações alternativas, adaptativas,
racionais e mais adequadas às evidências (Knapp, 2004). Greenberger
e Padesky (1999), no RPD de sete colunas, incluem duas colunas para
análise de evidências que apoiam (coluna 4) e que não apoiam (coluna 5) o pensamento “quente”, para posterior construção de pensamen­
tos alternativos e compensatórios (coluna 6).
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 35
Exemplo clínico de ansiedade aguda
Como instrumento de psicoeducação e para a conceituação cog­nitiva
de um caso de ansiedade aguda, a Figura 1.2 chama a atenção para os sin­
tomas de ansiedade e fatores que mantêm o cenário da mes­ma, como o fato
de prestar atenção na sensação física com o conse­quente uso de uma distor­
ção cognitiva (catastrofização). Nesse sentido, a reestruturação cog­ni­tiva será
utilizada para identificar, analisar e rela­tivizar os pensamentos dis­funcionais,
através das diferentes técnicas citadas no presente capítulo.
Gatilho
Meu coração disparou!

Pensamento automático/imagem
O que pode acontecer de pior?
Quanto acreditava
naquele momento? (%)
Quanto acredita
agora (%)
Vou morrer!
90
30
Posso perder o controle
100
20
Não tenho saída
85
40
Estou caída no chão
90
10

Emoção
Medo, ansiedade, vergonha.

Reação física
Taquicardia, falta de ar...
Prestar atenção
na sensação.
O que acontece?
Ansiedade
aguda
perigo
Ansiedade =
recursos
Má interpretação/
Catartrofização
As sensações
ficam mais intensas
Figura 1.2 Modelo de pânico criado por David Clark, Oxford University, 1986.
Esque­matizado em 1988 pelo Centro de Terapia Cognitiva. Traduzido e adaptado
para um exemplo clínico de ansiedade aguda por Lia Silvia Kunzler.
36 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Outras técnicas para reestruturação
cognitiva de pensamentos automáticos
Entre tais técnicas, podem-se destacar as seguintes: análise se­
mân­tica, análise de custo benefício (vantagens e desvantagens), coloca­
ção da situa­ção em perspectiva, construção de explicações alternativas,
descatas­trofização, reatribução, ressignificação, padrões duplos (dois
pesos, duas me­didas), distinção de comportamentos de pessoas, exame
de contradições internas, transformação de adversidade em vantagem,
a própria educação sobre o transtorno, uso de metáforas e exposição à
imaginação.
B. Crenças Condicionais (CCs)
A técnica da seta descendente e a identificação de temáticas re­
correntes auxiliam na identificação de pressupostos e regras – CCs.
Com frequência, elas são identificadas pela estrutura “Se ..., então ...”.
Quando o paciente apresenta dificuldade em sua construção, o tera­
peuta fornece a primeira parte “Se ...,” e solicita que o paciente com­
plete com “então...”.
O desenvolvimento de pressupostos e regras adaptativas, o role
play racional-emocional, o uso da imaginação e a adequação histórica
fundamentam a reestruturação cognitiva em nível de CCs. A CC é
testada por meio dos experimentos comportamentais.
Na presente seção, ilustraremos essas técnicas mediante um
exem­plo clínico de um caso de uso abusivo de drogas (item ” Exemplo
clínico de modificação de crenças condicionais em uso abusivo de
drogas”; Figura 1.3) em que foi utilizada a técnica de análise de custobenefício por meio de listas de vantagens e desvantagens e de exemplos
de cartões de enfrentamento (item “A construção de cartões de enfren­
tamento”).
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 37
Situação:
Passo em frente ao bar, perto do meu trabalho.
Percebo a ansiedade crescendo!

Crença condicional atual:
“Se eu não usar drogas, então eu explodirei de ansiedade!”

Entrar no bar Consumir várias drogas
Diminuição da ansiedade
Emoção:
Ansiedade, medo
Desvantagens em manter
as suposições atuais:
•
•
•
•
•
•
•
•
Comportamento de
agora em diante:

Comportamento
até agora:

Eu não alcanço os meus objetivos.
Eu não trato a minha ansiedade.
Eu vejo as pessoas progredirem e eu não.
Perderei o controle da situação.
Meu corpo sofre.
Eu sinto cada vez mais ansiedade.
Eu sinto vergonha e culpa.
Eu não consigo me relacionar com
as pessoas.
• Eu perco o horário e os prazos.
• As pessoas perdem a paciência.
Não entrar no bar
Aumento da ansiedade
Aprender a lidar
com a ansiedade
Vantagens em construir
suposições mais saudáveis:
• Tenho uma alternativa que não seja
acabar comigo.
• Eu alcançarei os meus objetivos.
• Melhora da minha autoestima.
• Dominarei a situação e não serei dominada.
• Terminarei a universidade.
• As pessoas poderão confiar em mim.
• Eu poderei confiar mais em mim.
• Trabalharei.
• Estabelecerei boas relações com
as pessoas.
• Sentirei menos ansiedade.
Crença condicional mais saudável:

Se eu não usar drogas, eu
lidarei com a ansiedade.

Fazer experimentos comportamentais
Figura 1.3 Terapia cognitiva para desafios clínicos. Judith S. Beck, 2007. Adapta­do
para um exemplo clínico de uso de drogas por Lia Silvia Kunzler .
38 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Exemplo clínico de modificação de crenças
condicionais em uso abusivo de drogas
Apresentar o cenário do comportamento abusivo do uso de dro­gas
ajudou uma paciente a entender porque estava sendo tão difícil “largar as
drogas e ficar limpa”. O uso de drogas era mantido por uma amenização
imediata da ansiedade. Foi proposta a reestruturação em nível de CI e a
análise de custo-benefício (vantagens e desvantagens) para posterior prepa­
ração cognitiva para os experimentos comporta­mentais.
A construção de cartões de enfrentamento
Blackburn e Davidson (conforme citados por Knapp, 2004)
pro­puseram que os pacientes substituam as suposições e regras dis­
funcionais por cognições saudáveis. Essa técnica foi chamada por
Burns, em 1980, de “reescrever as regras” (Knapp, 2004). As cognições
saudáveis são escritas em cartões maiores ou menores, que podem ser
carregados na carteira ou em blocos e cadernos maiores, e são co­
nhecidos como cartões de enfrentamento. Eles são utilizados pelos
pacientes em situações de desequilíbrio da emoção, o que facilita a
interpretação ponderada dos fatos e ajuda a evitar o retorno dos sinto­
mas. O paciente é orientado a lê-los regularmente, por exemplo, três
vezes ao dia (Beck, J. 2013; Knapp, Luz Jr., & Baldisserotto, 2001;
Wright J. H., 2008).
Após o preenchimento dos exercícios da presente seção, algumas
ponderações foram anotadas no bloco de notas e cartões de enfren­ta­
mento foram registrados. Cada paciente deve construir os seus car­tões
de enfrentamento com frases que o ajudem a alcançar seus objetivos
determinados na terapia. Alguns exemplos são apresentados a seguir:
•“Sentir ansiedade e medo é natural, porém eu posso aprender
a reagir com a minha razão e não com a minha emoção.”
•“Para investir em minha autoestima, é importante que eu es­
teja atento às minhas qualidades. Para melhorar minha auto­con­fiança, o melhor é valorizar os meus progressos.”
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 39
•“Investir na autoestima e na autoconfiança é a melhor opção
para me sentir bem.”
•“Ao sentir medo, me pergunto: O que é mais provável que
aconteça nesta situação?”.
•“Para controlar a ansiedade, devo descomplicar a situação e
reconhecer os recursos que tenho para lidar com ela.”
•“Quando sinto ansiedade, devo lembrar que não posso acre­di­
tar em tudo o que passa pela minha cabeça, até porque será sempre
algo catastrófico.”
•“Se o meu objetivo é ficar livre das drogas, então qual é a opção
mais saudável de pensar e agir? Agindo assim, como é que eu me
sentirei?”
•“O que é que eu diria para um amigo fazer nessa situação?”
C. Crenças nucleares (CNs)
As crenças formam os esquemas e estão no nível mais profundo da
cognição. Nesse nível as técnicas anteriormente citadas, tanto para Pensa­
mentos Automáticos (PAs) quanto para Crenças Condicionais (CCs) po­
dem ser utilizadas. As CNs e esquemas demandam mais tempo para serem
modificadas, por serem inflexíveis. De acordo com Padesky (1994) quatro
técnicas podem ser utilizadas: continuum, registro de CN (evi­dências de
que não são 100% válidas para a construção das crenças mais adaptativas),
agir “como se” e reestruturar memória. A psico­edu­cação, abordada no iní­
cio deste capítulo, é de extrema valia nessa etapa da terapia. Mais recen­
temente, a terapia cognitivo-processual (TCP) vem sendo proposta como
técnica para reestruturação de crenças nucleares.
Terapia cognitivo-processual (TCP)
Landeiro e de Oliveira (2014) apresentam a terapia cognitivoprocessual (TCP) como uma abordagem desenvolvida para modificar
crenças nucleares. O Processo I e o Processo II são duas das principais
40 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
técnicas da TCP. Landeiro et al. (2014) e Powell et al. (2013) con­du­
ziram um ensaio clínico randomizado no qual o Processo I (n = 17) foi
comparado com técnicas cognitivas-padrão (n = 19). No Ques­tio­nário de
Qualidade de Vida – SF 36, o Processo I mostrou-se mais efi­caz nos
domínios: dor corporal, funcionamento social e papel emo­cio­nal (para
maiores informações, ver Capítulo 14).
Utilização de duas técnicas da tcc na prática clínica
Beck et al. (1987) propõem a hipótese da especificidade de
conteúdo, onde cada transtorno mental possui o seu conteúdo cogni­
tivo específico, ou seja, um modelo cognitivo próprio. A aplicação das
técnicas será ilustrada através de um caso clínico de Transtorno de An­
siedade Social (TAS).
Nas fobias em geral, o cerne do conteúdo cognitivo é a intrusão de
pensamentos involuntários e ameaçadores em determinadas situa­ções.
Mais especificamente no TAS, também conhecido como fobia social,
existe um medo intenso e persistente (mínimo seis meses de duração) de
agir de determinada forma ou mostrar sintomas de ansiedade que serão
avaliados negativamente pelos outros. Os medos incluem situações de
interação social (por exemplo, conversar com pessoas), de ser observado
(ao comer, beber ou escrever em público, por exem­plo) ou de desempenho
(por exemplo, falar em público), nas quais o indivíduo teme estar sendo
julgado pelos outros. As situações sociais são evitadas ou enfrentadas com
intenso medo ou ansiedade (APA-DSM-V). Nesse sentido, a psicoedu­
cação no TAS é elemento crucial no manejo da ansiedade (Acarturk et al.,
2009; Canton, Scott, & Glue, 2012).
Na TCC para o TAS são realizadas duas sessões de psicoeducação no
início do tratamento. O objetivo é esclarecer o maior numero de infor­ma­
ções para maximizar o entendimento acerca do transtorno e de seu trata­
mento (TCC, medicamentoso ou combinado) e minimizar o uso de colo­
cações oriundas da falta de informação por parte dos familiares. A impor­
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 41
tân­cia de incluir a família e/ou professores no tratamento faz parte do pro­
cesso de psicoeducação e pode auxiliar na reestruturação cognitiva.
Nesse sentido, é fundamental que, nas sessões de psicoeducação, as
seguintes informações sejam incluídas: modelo etiológico múltiplo do
TAS (fatores genéticos, ambientais, modelagem), diferença entre timidez e
TAS, gravidade do TAS, grau de sofrimento e comprome­timento da
qualidade de vida (acadêmica, profissional, familiar, inter­pessoal e afetiva)
bem como diminuição ou ausência de habilidades sociais.
Ao longo do processo de psicoeducação, deve ser enfatizada a im­
portância do reconhecimento das situações sociais temidas, das cogni­
ções disfuncionais a elas associados e do papel dos comportamentos de
segurança na evitação das situações sociais e consequente manutenção
do TAS. Com o intuito de “empoderar” o paciente, é importante que o
mesmo compreenda o papel dos pensamentos alternativos – reestru­
turação cognitiva – como ferramenta para aumento da capacidade de
lidar com as situações sociais temidas.
Sentir medo de ser julgado e criticado não é por si só um pro­
blema. Ele é natural e experimentado por diversas pessoas em dife­
rentes situações e contextos sociais. Esse medo faz com que, em geral,
as pessoas mantenham comportamentos para alcançar objetivos e pro­
curem interagir da melhor forma com os demais. Porém, quando esse
medo é excessivo, ele passa a ser um problema. A pessoa mantém o
foco somente na avaliação que as outras pessoas possam estar fazendo
dela e prejudica o seu investimento em comportamentos necessários
para que alcance os seus objetivos. Com isso, a evitação de situações
sociais e o isolamento parecem ser a solução, mas, na verdade, passam
a ser um problema e são mantidos por suposições distorcidas, tais
como: “Se eu entrar em sala de aula ficarei muito ansioso e todos me
julgarão. Então, para que eu consiga acalmar, a melhor opção é evitar
a situação temida”. A emoção em desequilíbrio faz com que a pessoa
não questione o que está passando pela sua cabeça – ela simplesmente
acredita. Os exercícios proporcionam que algumas reflexões sejam
feitas quando o paciente perceba uma piora da emoção e tome a sua
42 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
decisão sobre a forma mais saudável de pensar, de se comportar e,
consequentemente, de se sentir.
Duas técnicas são apresentadas e sua aplicação é baseada no exemplo
clínico de Paulo. A primeira delas – Ciclos da ansiedade social (Figuras 1.4
e 1.5) e Ciclo alternativo da ansiedade social (Figuras 1.6 e 1.7) – foi
elaborada especificamente para os casos de TAS. A segunda delas – Pense
saudável: tomada de decisão e qualidade de vida – pode ser aplicada em
diversos casos, adaptando-se o seu preenchimento à conceituação específica
do problema (Figuras 1.8 e 1.9). Na presente seção, utilizamos também os
sintomas depressivos associados à ansiedade social para o preenchimento
do exercício sistematizado (Figura 1.10). As duas técnicas são eficazes para
a reestruturação dos três níveis de cognição (PA, CC e CN).
Exemplo clínico
Paulo, 22 anos é estudante do segundo semestre de arquitetura. Na
avaliação inicial, teve o diagnóstico de TAS grave, depressão grave secundá­
ria e transtorno de personalidade evitativa com prejuízo im­por­tante em
qualidade de vida em vários âmbitos: familiar, acadêmico e afetivo.
Apresentava dificuldades inclusive em casa, referindo vergonha
por não ter amigos e por ficar calado em reuniões de família, evitando
chamar atenção sobre si mesmo e desconfiando quando algum familiar
“puxava” conversa. O local onde sentia menos ansiedade era no seu
quarto, passando várias horas do dia isolado diante do computador.
Na universidade, apresentava dificuldade em falar em sala de au­la
com os colegas (e mesmo em cumprimentá-los) e de sair da sala nos in­
tervalos (permanecia em sua classe, com fones de ouvido, tor­cendo para
que ninguém falasse com ele). Quando o professor pro­pu­nha uma ativi­da­
de em grupo, Paulo sobrava, pois não conseguia con­vidar colegas e nem ser
convidado, devido à sua inabilidade social. Quando havia uma apresentação
de trabalho em sala de aula (falar em público), a primeira coisa que passava
em sua mente era faltar aula ou, conforme o grau de ansiedade, minutos
antes de ser chamado, retirar-se. So­men­te em duas ocasiões, conseguiu fazê-
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 43
lo, com muita dificul­dade e sofri­mento (decorou o texto, falou sem pausas
e rápido e não olhou nos olhos dos colegas e professor).
Nas situações sociais apresentadas, experimentava medo e ansiedade
intensos (taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese) e qua­se incapaci­tan­
tes. Paulo era invadido pelas seguintes cognições: “os meus colegas perce­
berão que eu sou estranho e me rejeitarão”; “eles são su­periores porque
apresentam trabalhos naturalmente”; “na hora eu não saberei o que falar”;
“eu nunca serei aprovado nessa cadeira” e “se sempre que eu tento apre­
sentar um trabalho, é um ‘fiasco’, então não tem porque eu seguir na fa­
cul­dade”. Sendo assim, em sala de aula, temia o julgamento negativo por
parte dos colegas e receava que o percebessem como estranho e inferior,
com consequente diminuição de sua autoestima.
A primeira opção terapêutica foi prescrever medicação antidepre­s­siva, para combater os sintomas de ansiedade e depressão associados,
e iniciar a psicoeducação do paciente e de seus familiares. Em 12 sema­
nas, Paulo apresentou melhora leve dos sintomas. Nesse momento, foi
indicado TCC individual (protocolo específico para TAS).
Os dados apresentados em forma de texto no exemplo clínico de
Paulo foram resumidos e utilizados no preenchimento de dois exercí­cios
propostos para reestruturação cognitiva (Figuras 1.5 e 1.7 – Kni­jnik,
2014 – e Figuras 1.8, 1.9 e 1.10 – Kunzler, 2014). Exercícios em branco
são oferecidos nos Anexos 1, 2 e 3 para que sejam utilizados em outras
situações, tanto durante as sessões de terapia quanto fora delas, quando
as habilidades cognitivas e comportamentais devem ser praticadas para
a manutenção da melhora e prevenção de recaídas.
Como é feito em uma sessão de terapia, o paciente aborda e de­
talha o seu raciocínio e, colaborativamente com o terapeuta, os dados
mais relevantes são utilizados tanto para o preenchimento dos exercí­
cios quanto para registro no seu bloco de notas e para a construção de
cartões de enfrentamento. Esse processo auxilia o paciente a ter a
mesma conduta fora das sessões – no seu dia a dia, pois torna claro
que ele toma a sua decisão de manter o foco nas dificuldades e no
descontrole da emoção ou em uma maneira alternativa de “pensar e
agir” naquela situação geradora de ansiedade aguda e depressão.
44 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
O ciclo da ansiedade social e o ciclo
alternativo da ansiedade social
O ciclo da ansiedade social (Figura 1.4) foi desenvolvido especi­
ficamente para pacientes com TAS com o objetivo de ilustrar o papel
das disfunções cognitivas (em seus três níveis) na manutenção desse
transtorno. A figura de um pneu de carro “quadrado” é composta por
seis caselas. Em um modelo meramente didático, consideramos a
casela “situação social temida” como o ponto de partida do ciclo. No
sentido horário, a segunda casela refere-se aos pensamentos auto­
máticos na situação social temida; a terceira, aos sintomas físicos de
medo e ansiedade na situação social temida; a quarta, aos compor­
tamentos de segurança adotados na situação social temida, a quinta,
refere-se às crenças condicionais negativas, e a sexta, às crenças nuclea­
res associadas a autoestima diminuída. A Figura 1.5 representa o ciclo
da ansiedade social do caso clínico de Paulo.
O ciclo alternativo da ansiedade social (Figura 1.6) foi desen­
volvido especificamente para pacientes com TAS com o objetivo de
ilustrar o papel da psicoeducação e das técnicas de reestruturação cog­
ni­tiva na modificação das disfunções cognitivas (em seus três níveis)
com consequente melhora do TAS. A figura de um pneu de carro
“redondo” é composta por seis caselas. Em um modelo meramente
didático, consi­deramos a casela “situação social temida” como o ponto
de partida do ciclo. No sentido horário, a segunda casela refere-se aos
pensamentos automáticos na situação social temida; a terceira, aos
sintomas físicos de medo e ansiedade na situação social temida; a
quarta, aos compor­tamentos de enfrentamento adotados na situação
social temida, a quinta refere-se às crenças condicionais positivas e a
sexta, às crenças nucleares associadas ao aumento da autoestima. A
Figura 1.7 representa o ciclo alternativo da ansiedade social do caso
clínico de Paulo.
O mesmo material é fornecido em branco ao paciente, de modo
que possa praticar entre as sessões (Anexos 1 e 2).
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 45
Situação social
Crença nuclear
+ diminuição
de autoestima
Pensamentos
automáticos
Crenças condicionais
negativas
Sintomas de medo
e ansiedade
Comportamentos
de segurança
Figura 1.4 Ciclo da ansiedade social.
Apresentar um
trabalho em sala de aula
Eu sou estranho
incapaz e inferior.
“Os meus colegas perceberão
que eu sou estranho e me
rejeitarão”; “eles são superiores
porque apresentam trabalhos
naturalmente”; “eu não saberei
o que falar”; “eu não serei
aprovado nessa cadeira”.
“Se sempre que eu apresento
um trabalho é um ‘fiasco’,
não tem porque eu seguir
na faculdade.”
Taquicardia, brancos, rubor
facial, sudorese intensos
Decorar textos, falar rápido,
sem pausas e não olhar
nos olhos da plateia
Figura 1.5 Ciclo da ansiedade social. Exemplo típico.
46 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Situação social
Crença nuclear
+ aumento
de autoestima
Pensamentos
automáticos
Crenças condicionais
positivas
Sintomas de medo
e ansiedade
Comportamento
de enfrentamento
Figura 1.6 Ciclo alternativo da ansiedade social.
Apresentar um
trabalho em sala de aula
“Os meus colegas poderão
perceber que eu sou tímido, mas
isso não significa que me rejeitarão”;
“eles apresentam trabalhos
naturalmente, pois não tem TAS”;
“eu preparei o trabalho, logo saberei
o que falar”; “eu tentarei apresentar
o trabalho para quem sabe ser
aprovado nessa cadeira.”
As vezes eu sou capaz.
Eu sou estranho, mas
não inferior.
“Se em algumas apresentações
de trabalho eu conseguir ao
menos me fazer entender, então
poderei seguir na faculdade.”
Taquicardia e
rubor facial leves
Falar mais pausadamente,
gesticular, interagir
com a plateia
Figura 1.7 Ciclo alternativo da ansiedade social. Exemplo típico.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 47
Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida
Em 2006, uma figura contendo somente um abacate era utili­
zada para abordar a conceituação da doença e da saúde. A partir dela,
uma técnica de intervenção específica denominada “Pense saudável –
tomada de decisão e qualidade de vida” foi elaborada, sendo perio­dica­
mente aprimorada (Kunzler, 2008; Kunzler, 2011; Kunzler & Araujo,
2013; Kunzler, 2014). A fotografia de um “abacate acinzen­tado” repre­
senta as emoções, os pensamentos e os comportamentos não saudáveis
e o mesmo “abacate natural” representa as emoções, os pensamentos e
os comportamentos saudáveis – também observado no “comporta­
men­to de pensar saudável”. Além de facilitar a conceituação cognitiva
da doença e da saúde, a sistematização da técnica tem como objetivo a
reestruturação cognitiva, a construção e manutenção de com­porta­
men­tos saudáveis e a amenização de emoções em dese­qui­líbrio. A téc­
nica também é chamada de “Pense saudável e sinta a di­ferença”.
Apesar da doença ou de uma dificuldade, o paciente percebe seu
padrão não saudável e investe em um padrão saudável. A principal
reflexão é: “Se o meu objetivo é investir em minha saúde física e men­
tal, o que é que eu devo fazer agora?”.
A Figura 1.8 oferece as orientações para o preenchimento do
exercício proposto para reestruturação cognitiva. As Figuras 1.9 e 1.10,
respectivamente no TAS e na depressão secundária ao TAS, apresentam
o caso clínico de Paulo, em cinco Etapas.
O ponto de partida do exercício é a identificação da situação vi­
vida e da emoção em desequilíbrio, dos pensamentos associados e dos
comportamentos não saudáveis ou indesejados (Etapa 1).
Na Etapa 2 é promovida a aceitação da situação e da emoção em
desequilíbrio (o que não significa concordar) e são reestruturados seus
pensamentos e comportamentos, saudáveis e possíveis. Cabe ressaltar
que a emoção em desequilíbrio aciona sucessivamente os pensamentos
e comportamentos não saudáveis, voltando ao padrão não saudável e
distorcido (Etapa 3), semelhante à Etapa 1.
48 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Cinza
A emoção em desequilíbrio e o pen­
samento distorcido refletem no com­
portamento não saudável
Verde
Ao identificar e aceitar a situação e
a emoção e também ao reestruturar
o pensamento, o comportamento
saudável e planejado é construído
A emoção aciona novamente o
pensamento distorcido e o com­
portamento não saudável
Para investir no lado saudável:
A – Fazer uma lista das des­
van­tagens em permanecer no
“lado cinza” – no problema
B – Fazer uma lista das ­van­tagens em
investir no “lado colorido” – na saúde
C – De acordo com o meu objetivo, o que
é que eu posso fazer de melhor agora? O
que é que eu diria para um amigo fazer e
pensar e como ele se sentiria?
Figura 1.8 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: orientações
para o preenchimento.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 49
Verde
Cinza
Insegurança, ansiedade e medo. Uso
qualquer desculpa para evitar as si­
tuações que me causam emoções e
sensações desagradáveis.
A insegurança faz com que eu acre­
dite que a situação é a mais difícil,
que eu não sei fazer nada direito e
que as pessoas só sabem me criticar.
É melhor eu pensar saudável
Eu sou inseguro, perco o con­
trole e não consigo me expres­
sar. Todos percebem que sou
an­sioso e fraco.
Eu perco oportunidades, preju­
dico meus relacionamentos, an­
te­cipo somente coisas ruins, e
sin­to cansaço físico e mental.
Meu objetivo é acertar desafios, executar meus
planos e sentir emoções sem perder a ca­
beça. Sentir ansiedade e medo é natural. Eu
posso aprender a reagar com minha razão e
não com minha emoção. “Descomplicar” a si­
tuação e me valorizar é a solução.
Figura 1.9 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: exemplo
clínico de TAS.
50 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Verde
Cinza
Depressão. Eu planejo fazer as coisas e
não faço nada. Se eu não for impecável,
serei humilhado. Eu sou um fracasso,
mesmo. É melhor desistir.
Estar deprimido é o esperado. Se eu
dividir meus objetivos em etapas, há
mais chance de conseguir. Eu já fiz
muita coisa, preciso me valorizar e o
importante é fazer aos poucos.
Mas eu não tenho força para
enfrentar. É melhor esperar ter
vontade para tentar. Eu sou
incompetente.
Pensar em fracasso piora a minha
vida. O medo de fracassar cada
vez aumenta mais. Desisto de tu­
do, sempre. Eu soufro muito.
Pensar em minhas qualidades e reconhecer
meus progressos melhora a minha autoes­ti­
ma e a minha autoconfiança. Devo escolher
meus objetivos e fazer as coisas aos poucos.
É importante lembrar que aprender a lidar com
a ansiedade não é o problema, é a solução.
Figura 1.10 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: depressão
secundária ao TAS.
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 51
A mudança de comportamento é facilitada pela maximização
das desvantagens em manter os sintomas, mediante uma lista que
com­põe a Etapa 4. A mudança também é facilitada pela reflexão sobre
as vantagens em aprender a lidar com a emoção em desequilíbrio,
equi­librando-a, com o auxílio das técnicas cognitivas e comporta­men­
tais aprendidas nas sessões de terapia (Etapa 5).
A Etapa 5 também é composta por (A) pensamentos alternativos
e compensatórios, objetivos traçados, comportamentos saudáveis, rela­
tivização da gravidade da situação e valorização das qualidades pessoais e dos progressos e (B) reflexões, tais como: “O que é que eu diria
para uma pessoa, de que gosto e que está passando pelo mesmo
problema que eu? O que pensar? Como se comportar? E como é que
ela se sentiria?”, e “De acordo com meu objetivo, o que é mais sau­
dável fazer agora?”.
Considerações finais
O presente capítulo apresenta métodos de estruturação e psi­
coedu­cação e técnicas de psicoeducação, conceituação e reestrutu­
ração cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em itens
teve um objetivo puramente didático. Existem diversas técnicas cog­
ni­tivo-com­por­tamentais e algumas delas são descritas neste ca­pítulo.
Duas técnicas elaboradas e aprimoradas servem de exemplo de rees­
tru­turação cognitiva nos três níveis de pensamento. A TCC requer
um inves­ti­mento constante, uma postura ativa e uma aliança tera­
pêutica sau­dá­vel. É importante que o terapeuta esteja atento às suas
próprias emo­ções, pensamentos e comportamentos em relação ao pa­
ciente e à sua evolução.
52 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Referências
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