AHEv6n1 - CAIO ARES

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AHEv6n1 - CAIO ARES

Volume 6 • Número 1
Publicação Oficial do Projeto Alfa e Instituto H. Ellis
Jan/Fev/Mar/Abr 2010
SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA
ISSN 1981-7932
Reprodução Humana
SUPER-ICSI: É ÚTIL OU NÃO?
Jarys Borges Cabral Júnior
página 3
COMO MANTER UM LABORATÓRIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO
DE PEQUENO PORTE, PORÉM DE BOA QUALIDADE? VANTAGENS
E DESVANTAGENS DE NÃO SER GRANDE.
Maria Cristina Santoro Biazotti
página 6
CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS – A SALVAÇÃO DA
FERTILIDADE FEMININA?
Cristiano Eduardo Busso, Newton Eduardo Busso
página 10
EVENTOS DO PROJETO ALFA
página 15
Sexualidade Humana
PRIAPISMO: NOVAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO.
Fernando Facio Jr., Daniel C. Ayres, Luis Cesar Spessoto
página 16
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E O IMPACTO
NA FUNÇÃO SEXUAL DA MULHER.
Claudia Golcman Glina Rubin
página 20
FORUM DE DISCUSSÃO com CAIO ARES “O HOMEM MAIS
INTELIGENTE DO MUNDO” sobre SEXUALIDADE HUMANA:
CIÊNCIA DO AFETO.
Caio Ares
página 23
CONSIDERAÇÕES SOBRE DISFUNÇÃO ERÉTIL NO XII
CONGRESSO BRASILEIRO DE SEXUALIDADE HUMANA INTERDISCIPLINARIEDADE & SAÚDE SEXUAL.
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva
página 24
INFORME ESQUEMÁTICO DOS AVANÇOS APRESENTADOS NA
15ª REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE DE MEDICINA SEXUAL DA
AMÉRICA DO NORTE - SMSN, REALIZADA EM SAN DIEGO,
CALIFÓRNIA, DE 19 A 21 DE NOVEMBRO DE 2009.
Ruben Hernandez Serrano
página 26
AGENDA DE EVENTOS
página 28
Instituto
H.Ellis
Instituto
H.Ellis
SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA
Carta aos Leitores
Arquivos H. Ellis
Revista Criada e editada pelo
Instituto H. Ellis, para profissionais
de saúde.
Editores:
Sidney Glina, Cila Ankier.
Caro Leitor,
A versão em espanhol dos AHE ampliou sobremaneira os horizontes de nossa revista. Na última
semana recebemos correspondência dos Drs. Mariela Castro e Ramiro Fragas, de Cuba, que nos
informaram que gostariam de estender o acesso aos AHE ao profissionais cubanos interessados
em Medicina Reprodutiva e Sexual, mas que estavam tendo dificuldades técnicas pelo tamanho
de nossos arquivos. Esse problema foi solucionado uma vez que nossa revista está indexada no
banco de dados da Imbiomed do México, onde os artigos de cada número estão disponíveis em
separado, o que facilita o download, sendo necessário apenas cadastrar-se. Tanto o cadastro
quanto o acesso são gratuitos. E o link de acesso é:
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showIndex&id_revista=98. Dessa
maneira, nossos colegas cubanos estão tendo possibilidade de ler nossos artigos, o que muito nos
honra. Essa é uma solução que pode ser adotada em outros países onde possa estar ocorrendo o
mesmo problema.
Este número está recheado de artigos interessantes. Na área de reprodução humana o Dr. Járys
Borges Cabral Júnior compara duas técnicas de fertilização a ICSI com e sem a seleção de
espermatozoides; a Dra. Maria Cristina Santoro Biazotti apresenta os aspectos funcionais e de
manutenção de um laboratório de fertilização de pequeno porte; e os Drs. Cristiano Eduardo
Busso e Newton Eduardo Busso abordam como a criopreservação de ovócitos pode auxiliar a
fertilização de mulheres submetidas aos tratamentos oncológicos.
Co - editor:
Jeff Raul Cortés González
Conselho Científico:
Elvio Tognoti, Jonathas Borges Soares,
Nelson Antunes Jr, Newton Busso,
Sidnei di Sessa.
Secretária:
Lourdes Braga
Diagramação:
Núcleo de Criação
Ophicina das Artes
Endereço para
correspondência:
www.arquivoshellis.com.br
[email protected]
R. Cincinato Braga, 37 – s/102
Bela Vista - CEP: 01333-011
São Paulo - SP
Tel: + 55 (11) 3515-7902.
Fax: + 55 (11) 3515-7900
Em sexualidade humana os Drs. Fernando Facio Jr., Daniel C. Ayres, Luis Cesar Spessoto fazem
uma revisão na literatura com a seleção dos artigos que trazem os novos tratamentos para o
Instituto H. Ellis
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priapismo; a Dra. Claudia Golcman Glina Rubin expõe sobre o impacto causado na função sexual
feminina com o uso dos inibidores de recaptação da serotonina; o filósofo Caio Ares nos leva à
Projeto Alfa
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reflexão para discutirmos sobre o papel dos profissionais da área de sexualidade como agentes de
transformação social, moral e ética; depois temos dois informes sobre os congressos da Sociedade
Brasileira de Sexualidade Humana e da Sexual Medicine Society of North America,
apresentados, respectivamente, pelos Drs. Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva e Ruben
Hernandez Serrano. E para finalizar, apresentamos um calendário de eventos a serem realizados
em 2010, gentilmente compilado e enviado pelo Dr. Ruben Hernandez Serrano.
Boa leitura!
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Sidney Glina
Volume 6 • Número 1 • Jan/Fev/Mar/Abr 2010
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REPRODUÇÃO HUMANA
Instituto
H.Ellis
SUPER-ICSI: É ÚTIL OU NÃO?
Járys Borges Cabral Júnior
A
micromanipulação de gametas surgiu como
uma poderosa ferramenta terapêutica para o
casal infértil. A técnica da injeção
intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI –
intracytoplasmic sperm injection) revolucionou o
tratamento do fator masculino severo na infertilidade
conjugal. Homens outrora rotulados como estéreis
passaram a ter oportunidade de paternidade. Nessa
técnica, que suplanta uma das barreiras naturais da
fertilização, que é a zona pelúcida do óvulo, um
espermatozoide previamente selecionado é injetado
diretamente no citoplasma do oócito, permitindo
fertilização e obtenção de gravidez utilizando gametas
masculinos obtidos seja por processamento de sêmen
ejaculado ou por técnicas de punção de testículo ou
epidídimo. Além dos casos de fator masculino severo
(oligospermia e/ou astenospermia severas), a ICSI
passou a ser utilizada também nos casos de falhas
prévias de ciclos de Fertilização In Vitro (FIV). Alguns
autores sugeriram ainda a sua aplicação em pacientes
com morfologia espermática alterada (Neves 2002).
Desde o seu desenvolvimento em 1992, a ICSI revelouse a mais eficiente técnica de tratamento de infertilidade
masculina. A análise da morfologia espermática permite
definir espermatozoides normais, mas a relação entre a
morfologia espermática e fertilidade ainda não está
estabelecida. Embora numerosos estudos não tenham
reportado nenhuma relação entre morfologia espermática
anormal e os resultados da ICSI, a taxa de sucesso da
ICSI parece ser dependente de aspectos morfológicos do
espermatozoide injetado. O exame detalhado da
morfologia das organelas de espermatozoides móveis,
com poderosa magnificação óptica (de 6600x a 12500x),
surgiu como um novo método que permite selecionar o
melhor espermatozoide antes da injeção no oócito.
Desenvolvido por Bartoov em 2002, foi denominado IMSI
(intracytoplasmic morphologically selected sperm injection), o
que em nosso meio conhecemos como Super-ICSI. A
aplicação desse novo método demonstrou que a
integridade morfológica do núcleo espermático humano
é um importante parâmetro associado com taxa de
gravidez na ICSI. A partir de então, a presença de
vacúolos na cabeça dos espermatozoides foi estabelecida
como fator preditivo de qualidade espermática. Esses
vacúolos parecem estar relacionados ao dano no DNA
espermático (fragmentação ou desnaturação) e afetariam
o desenvolvimento embrionário. Novas classificações de
morfologia espermática foram surgindo, como o MSOME
(motile sperm organelle morphology examination), com o
objetivo de estandardizar essas observações e serem
utilizadas na rotina, num futuro próximo, eventualmente
substituirão o espermograma convencional (Junca et al.
2009).
O primeiro estudo prospectivo comparando
resultados da ICSI convencional com os da ICSI
modificada revelou melhora significativa na incidência
de gestações após a injeção intracitoplasmática de
espermatozoide morfologicamente selecionado. Casais
com pelo menos duas falhas consecutivas de ciclos de
ICSI foram triados para um terceiro ciclo precedido de
seleção morfológica de espermatozoides com núcleos
normais. Os resultados foram comparados com os de
casais que foram para um terceiro ciclo de ICSI
convencional. A seleção dos espermatozoides móveis
foi estritamente definida por microscopia de alta
magnificação óptica (> 6000x). As taxas de gestação
após ICSI modificada e após terceiro ciclo de ICSI
convencional foram de 66% vs. 30%, respectivamente
(P < 0,02) (Bartoov et al. 2003).
A partir de então, numerosos estudos foram
desenvolvidos para avaliar os resultados dessa nova
modalidade terapêutica na infertilidade conjugal.
Espermatozoides com anormalidades morfológicas
no núcleo podem apresentar baixo potencial de
fertilidade. Embora algumas anormalidades nucleares
não impeçam que o espermatozoide seja capaz de
produzir gestação após ciclo de ICSI, alguns estudos
demonstraram vantagens da IMSI em relação aos
procedimentos de ICSI convencional, com maiores taxas
de implantação (25.0 + 25.9 versus 5.9 + 12.9%, P < 0.01)
e gravidez (52.6 versus 18.4%, P < 0.01), e menores taxas
de abortamento (10.0 versus 57.1%, P < 0.02) nos casos
de microinjeção de espermatozoide com núcleo
morfologicamente normal, definido por critérios estritos
(Berkovitz et al. 2005).
O estabelecimento de critérios de inclusão para
pacientes que potencialmente possam beneficiar-se com
a realização de IMSI encontra-se ainda em debate entre
os diversos autores. Evidências mais recentes apontam
que quanto mais defeitos apresentarem os
espermatozoides, menores serão as taxas de obtenção
de blastocistos, e pior a qualidade dos mesmos. Tornarse-ia mandatória, desta feita, a investigação de
anormalidades morfológicas nos espermatozoides que
teriam um impacto negativo no resultado do
tratamento, e que não são identificadas com o aumento
óptico de 400X da ICSI convencional. A análise dos
defeitos dos espermatozoides que poderiam afetar
negativamente o desenvolvimento embrionário a partir
do 5º dia observou pior qualidade dos embriões quando
os espermatozoides utilizados na microinjeção
apresentavam mais do que duas anormalidades
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REPRODUÇÃO HUMANA
morfológicas, incluindo defeitos na cabeça e presença de
largos vacúolos citoplasmáticos. A combinação dessas
anormalidades pode resultar na ausência de fertilização
em até 82,3% dos ciclos de ICSI (Cassuto et al. 2007).
Pacientes com oligoastenoteratozoospermia severa que
são submetidos à análise morfológica de organelas de
espermatozoides móveis preliminar, numa magnificação
óptica de 6600X, apresentaram vantagens em relação a
ICSI convencional. A despeito do pobre prognóstico
reprodutivo inicial, pacientes com duas ou mais falhas
prévias de ICSI mostraram benefício com a IMSI, com
melhora das taxas de gravidez (29,8% vs 12,9%, P = 0,017)
e diminuição das taxas de abortamento (17,4% vs 37,5%)
(Antinori et al. 2008).
O uso da magnificação óptica na seleção de
espermatozoide permite identificar com precisão o
tamanho e o número de vacúolos nucleares que exercem
forte efeito negativo no desenvolvimento embrionário,
até o estágio de blastocisto. A ocorrência da formação do
blastocisto é significativamente superior quando os
espermatozoides selecionados apresentam nenhum ou
pequenos vacúolos (56,3 a 61,4%), quando comparados
com espermatozoides com largos vacúolos (0 a 5,1%)
(Vanderzwalmen et al. 2008).
Casais com história prévia de falhas de implantação
beneficiam-se com a seleção de espermatozoides sob alta
magnificação óptica, alcançando melhores taxas de
gravidez. Classificando-se os espermatozoides após
magnificação de 12500x em: Grau I - livre de qualquer
anormalidade; Grau II - máximo de 2 vacúolos pequenos
(< 4% da superfície da cabeça do espermatozoide) e
cabeça normal; Grau III - pelo menos um vacúolo grande
(> 4%) e cabeça normal; e Grau IV - presença de vacúolos
grandes e cabeça com morfologia anormal (MSOME);
verificou-se que a formação do blastocisto foi
diretamente correlacionada com o tipo de
espermatozoide injetado. Oócitos fertilizados com
espermatozoides Graus I e II alcançaram o estágio de
blastocisto em 73,3% e 45%, respectivamente, dos quais
46,7% e 25,4% foram classificados como blastocistos de
boa qualidade. Por outro lado, após IMSI com injeção de
espermatozoides Graus III e IV, apenas 9,3% e 0,4% de
embriões, respectivamente, desenvolveram o estágio de
blastocisto, com 3,5% e 0,1% de embriões de boa
qualidade. A IMSI mostrou a importância da seleção de
espermatozoide com poucos defeitos nucleares
específicos, como vacúolos. A existência de vacúolos
largos no núcleo do espermatozoide reduz
dramaticamente a proporção de embriões que
desenvolvem o estágio de blastocisto, sugerindo dano na
integridade do espermatozoide (Zech et al. 2007).
Após pelo menos duas falhas de ciclos de ICSI, a IMSI
ofereceu melhores taxas de fertilização e melhor
qualidade embrionária, o que se associou com maiores
taxas de formação de blastocisto e transferência de
embrião. Em casais inférteis com falhas prévias de ciclos
de ICSI convencional, os resultados de IMSI
apresentaram taxas de fertilização (72,2% vs 63,3%, P =
0,02), e porcentagem de embriões top obtidos
significativamente superiores (89% vs 81,7%, P = 0,03).
O estágio de blastocisto foi alcançado em 41,3% dos
ciclos de IMSI, comparados aos 26,7% dos ciclos prévios
de ICSI (P = 0,04). A média do número de blastocistos
obtidos também foi maior nos ciclos de IMSI (1,5 + 1,9
vs 1,0 + 1,2 – P = 0,03). A transferência de blastocisto,
que havia sido possível em apenas 4% dos ciclos de
ICSI, aconteceu em 18,7% dos ciclos de IMSI (P = 0,007).
O tratamento com IMSI resultou em gravidez clínica e
taxas de nascimento de 29,3% e 18,6%, respectivamente,
com todos os bebês nascidos saudáveis (Yazbeck et al.
2008).
Em outra série, a porcentagem de embriões que
alcançaram o estágio de blastocisto foi de 42,8% e 25,2%
em ciclos de IMSI e ICSI convencional, respectivamente
(P < 0,001), com taxas de blastocistos de alta qualidade
de respectivamente 72% e 27,5% (P < 0,001). No entanto,
taxas de fertilização, clivagem e qualidade embrionária
não foram diferentes entre os dois grupos analisados.
Taxas de gravidez clínica e implantação igualmente não
mostraram diferenças entre os dois grupos. Nesse caso,
a IMSI não teve impacto positivo nos resultados
clínicos, contrariando a maioria dos estudos sobre essa
técnica (Balaban et al. 2009).
A IMSI foi introduzida para proporcionar um melhor
resultado clínico em relação à ICSI convencional.
Embora a IMSI seja uma opção viável particularmente
em alguns grupos de pacientes, como aqueles com
falhas repetidas de ICSI, pacientes com idade materna
avançada ou sem qualquer abordagem prévia de
reprodução assistida possivelmente não se beneficiam
com esse procedimento. Comparando-se as técnicas em
casais com história de infertilidade masculina, que
estavam sendo submetidos à primeira abordagem de
reprodução assistida, foi possível observar taxas de
gravidez similares em ambos os grupos (36,7% e 37,6%
para ICSI e IMSI, respectivamente). Já nos casais com
falha prévia de ICSI, as taxas de gravidez na IMSI
mostraram-se superiores (27,8% vs 21,4%) (Takeuchi et
al. 2009).
A fragmentação de DNA é uma das possíveis causas
das falhas repetidas em ciclos de ICSI. Avaliando os
potenciais benefícios de IMSI em pacientes com falhas
repetidas de ICSI convencional causadas pelo fator
masculino, e considerando pacientes com diferentes
graus de fragmentação de DNA espermático, foi
possível observar que a IMSI proporcionou melhores
taxas de gravidez e menores taxas de abortamento
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REPRODUÇÃO HUMANA
precoce, especialmente em casos de alto e moderado
graus de fragmentação de DNA espermático. Além
disso, taxas aceitáveis de gravidez também podem ser
obtidas em casos de baixo grau de fragmentação de
DNA dos espermatozoides, em que as falhas repetidas
de ICSI provavelmente não estariam relacionadas à
fragmentação do DNA espermático (Hazout et al. 2005).
Verificou-se ainda que a alteração morfológica do
núcleo do espermatozoide é associada com
aparecimento de má-formações congênitas maiores em
crianças nascidas após ICSI. A despeito da semelhança
estatística nas taxas de abortamento espontâneo tardio,
má-formações fetais e mortalidade perinatal, pacientes
que realizam ICSI apresentaram um risco
significativamente mais alto de má-formações
congênitas maiores do que pacientes que realizam IMSI
(7,9% vs 2,8%, P < 0,02). A injeção de espermatozoide
com núcleo morfologicamente normal poderia diminuir
a prevalência de má-formações cardíacas,
cromossômicas, gastrintestinais, genitais, dentre outras
(Berkovitz et al. 2007).
A Super-ICSI ou, tecnicamente, a IMSI vem
apresentando-se útil em falhas prévias de ciclos de ICSI
convencional, onde predomina o fator masculino
severo. Aliás, desde o desenvolvimento da ICSI, a IMSI
parece ser o maior avanço no tratamento da
infertilidade masculina. Taxas de implantação e
gravidez subsequente apresentaram melhores índices
em diversas séries. Estudos com maiores casuísticas
ainda são necessários para melhor definir outros
critérios de inclusão para esse método e apresentar
resultados mais consistentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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rates are higher with intracytoplasmic morphologically
selected sperm injection than with conventional
intracytoplasmic injection. Fertil Steril. 2003;80(6):1413-9.
Berkovitz A, Eltes F, Yaari S, Katz N, Barr I, Fishman A,
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Berkovitz A, Eltes F, Paul M, Adrian E, Benjamin B. The
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intracytoplasmic morphologically selected sperm
injection (IMSI) treatment is higher compared to
conventional FIV-ICSI treatment. Fertil Steril.
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Cassuto GN, Vanderzwalmen P, Plouchart JM, Balet R,
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quality blastocysts after ICSI in a new approach for
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Hazout A, Bacrie PC, Junca A, Tesarik J. Outcomes of
High-magnification ICSI in Cases With Low, Moderate
and High Degrees of Sperm DNA Fragmentation. Fertil
Steril. 2005;84(suppl 1):S78-9.
Junca AM, Cohen-Bacrie P, Belloc S, Dumont M,
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Neves PA. Micromanipulação de gametas. In: Neves
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Takeuchi T, Tanaka M, Seida K, Oshima S, Nakamura T,
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Vanderzwalmen P, Hiemer A, Rubner P, Bach M, Neyer
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Vanderzwalmen S, Cassuto G, Zech NH. Blastocyst
development after sperm selection at high
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Yazbeck C, Delaroche L, Jacquesson L, Ayel JP, Selva J,
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Zech NH, Bach M, Neyer T, Stecher A, Zintz M,
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intracytoplasmic morphologically selected sperm
injection (IMSI) according to the morphological
integrity of human sperm nuclei. Fertil Steril.
2007;88(suppl 1, sep):S137.
Járys Borges Cabral Júnior:: Urologista do Hospital Getúlio
Vargas; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Recife (PE), Brasil.
E-mail: [email protected]
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REPRODUÇÃO HUMANA
COMO MANTER UM LABORATÓRIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO DE
PEQUENO PORTE, PORÉM DE BOA QUALIDADE? VANTAGENS E
DESVANTAGENS DE NÃO SER GRANDE.
Maria Cristina Santoro Biazotti
É
importante compreender que se a medicina
reprodutiva pode ser precisa, a chegada de um
bebê não é uma certeza com programação
cartesiana. Muitos são os mistérios ainda não elucidados
pela medicina.
Do ponto de vista prático, a assistência médica à
reprodução assistida deve se embasar em dois fatos:
? não se trata de um paciente único, mas de um casal;
? os métodos diagnósticos e terapêuticos necessitam de
uma equipe com competência multidisciplinar e um
centro clínico e biológico, interligados.
A qualidade e o êxito dessa terapêutica exigem que
profissionais éticos, competentes e estruturados
emocionalmente atuem em um centro equipado com
recursos tecnológicos atualizados para diagnósticos
específicos e execução plena do método.
ORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO CENTRO DE
FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
consentimento informado, específico para tal
procedimento. Faz-se necessária a identificação das
fichas e amostras biológicas de forma eficaz com
etiquetas contendo a identificação do paciente (de
preferência códigos de barras com objetivo de rastrear
os espécimes em todas as etapas) para garantir a
segurança do processo. Essas etiquetas podem ser
emitidas do próprio sistema gerenciador da clínica.
Uma linha telefônica deverá estar à disposição para
elucidar as dúvidas.
Dossiê
Após avaliação clínica do casal, considerando todos
os prováveis fatores de infertilidade (infeccioso,
hormonal, genético, imunológico, etc.), o especialista
deverá registrar em um dossiê as informações
necessárias: anamnese, exames complementares,
conclusões diagnósticas e tratamentos realizados. Os
dados serão então computados em um programa
próprio e um sistema diário de back up deverá ser
realizado.
Consultório
Os consultórios e o laboratório deverão estar
adaptados e próximos de maneira a facilitar a realização
de tratamentos específicos.
Laboratório de Biologia da Reprodução
Laboratório de sêmen
TÉCNICAS
REALIZADAS
Avaliação seminal.
Recepção
A recepção dos pacientes é de responsabilidade da
secretária da clínica que deverá ser experiente, ter boa
comunicação e apresentação pessoal. Deverá ainda estar
familiarizada com os protocolos e conhecer a dinâmica
dos procedimentos. A organização das fichas clínicas e
exames complementares também serão de
responsabilidade da secretária ou de uma enfermeira
com treinamento especializado e experiência na área.
Cada casal deverá ser orientado quanto ao
procedimento a que será submetido e esclarecido e às
chances de sucesso, só então assinará um termo de
Teste penetração in
vitro.
Marcadores
bioquímicos.
MATERIAIS
NECESSÁRIOS
Microscópio contraste
fase e placa aquecida.
Centrífuga.
Estufa CO2.
Pesquisa de
anticorpos.
Material para
preencher e marcar
palhetas.
Preparação do sêmen.
Nitrogênio líquido.
Congelamento do
sêmen
Fluxo laminar.
LOCALIZAÇÃO
Local da coleta:
- próximo ao
laboratório
- com toilette.
Local para estocar os
botijões:
- próximo aos
consultórios.
Câmara de segurança.
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REPRODUÇÃO HUMANA
Avaliação hormonal
Ciclos de Fertilização Assistida e Embriologista
TÉCNICAS REALIZADAS
Dosagens rápidas para
monitorização da indução da
ovulação:
-Estradiol,
-Progesterona,
-LH,
LOCALIZAÇÃO
Próximo da recepção das
pacientes submetidas à indução
da ovulação.
NÚMERO DE CICLOS
NÚMERO MÍNIMO DE
EMBRIOLOGISTAS
1-150
2
151-300
3
301-600
4
>600
1 adicional/200 ciclos
Fertilização in vitro
TÉCNICAS
REALIZADAS
Avaliação seminal.
Preparação do sêmen.
Inseminação dos
oócitos.
Injeção
intracitoplasmática.
Cultura de oócitos e
embriões.
Congelamento de
óvulos e embriões.
MATERIAIS
NECESSÁRIOS
Microscópio de
contraste de fase e
placa aquecida.
Câmara de fluxo
laminar.
Microscópio invertido
e micro-manipulador.
Fonte: ASRM Practice Comittee. Revised minimum standards
for ART programs. Fertil Steril, 2008.
LOCALIZAÇÃO
Em contiguidade ao
centro cirúrgico.
Próximo ao local de
coleta do sêmen.
Próximo à sala de
repouso.
Centrífuga.
Material para
congelamento de
gametas e nitrogênio
líquido.
Centro Cirúrgico
O centro cirúrgico deverá ter uma ou duas salas
reservadas aos procedimentos de reprodução assistida
(de acordo com a atividade do centro). Trata-se de uma
sala equipada para procedimentos cirúrgicos,
permitindo anestesia e reanimação dos pacientes,
quando preciso.
O equipamento necessário compreenderá um
aparelho de ecografia com sondas abdominais e
endovaginais para procedimentos intervencionistas. A
contiguidade ao laboratório de fertilização in vitro
permitirá maior entrosamento entre médicos e
biologistas durante a punção dos oócitos e a
transferência dos embriões além de maior agilidade na
comunicação e tomada de decisão.
Organização dos Profissionais
A equipe deve ser formada por profissionais
especializados e experientes:
? Diretor médico: especialista em infertilidade e
endocrinologia reprodutiva;
? Médico: responsável pela punção de óvulos (tendo
feito pelo menos vinte aspirações sob supervisão);
? Embriologista (2: 1-150 ciclos);
? Enfermeira: especializada em reprodução assistida;
? Profissionais para serviços gerais.
Todos os profissionais deverão assinar um contrato
de confidencialidade reservando sigilo às informações
dos clientes, dessa maneira cria-se responsabilidade
judicial frente à clínica. Nesse contrato deve constar por
escrito o recebimento de todos os equipamentos de
proteção individual (avental, óculos, etc.).
O treinamento das normas de biossegurança deverá
ser realizado antes do início das atividades profissionais
assim como a conferência da vacinação contra tétano e
hepatite B.
Periodicamente a Sociedade Americana de Medicina
Reprodutiva (ASRM) revisa e publica orientações que
definem os padrões mínimos necessários para os
programas de fertilização assistida, embriologia
humana e laboratórios de andrologia. Esse documento
vem sendo elaborado para orientar os programas de
reprodução assistida (RA) e estabelecer critérios que
atendam ou excedam as exigências preconizadas pelo
Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) para
certificação de laboratórios de RA.
O laboratório deverá submeter-se à certificação por
organismos próprios e estar em conformidade com os
regulamentos e/ou licenciamentos municipais,
estaduais ou federais. A escolha da certificação ficará a
critério da empresa contanto que o órgão acreditador
seja reconhecido no ambiente nacional e/ou
internacional da Reprodução Humana. O importante é
que a cultura do sistema de gestão da qualidade seja
assimilada pela alta administração e seus colaboradores,
garantindo a qualidade de todos os processos que
envolvam o atendimento do cliente.
Deverá estar apto a procedimentos laboratoriais
específicos conhecidos como técnicas de fertilização
assistida: fertilização in vitro convencional; injeção
intracitoplasmática, criopreservação de
espermatozóides, óvulos e embriões. O profissional
responsável pelo laboratório deverá ter especialização
em biologia molecular e fisiologia da reprodução com
um período de treinamento de pelo menos seis meses
tendo realizado pelo menos 60 procedimentos de
Reprodução Assistida sendo que um procedimento é
definido como uma combinação entre: identificação e
inseminação dos oócitos, incubação dos gametas,
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avaliação e transferência de embriões. Esse treinamento
deverá ser documentado por um certificado de
conclusão do curso sob supervisão de profissional
competente.
O diretor do laboratório deverá ser responsável pela
elaboração e execução dos protocolos em estreita
relação com o médico clínico otimizando os resultados
nos tratamentos.
A manutenção preventiva dos equipamentos será
realizada, sempre que possível, pela assistência técnica
e na periodicidade estipulada pelo fabricante.
Os registros de manutenções corretivas deverão ser
arquivados, permitindo futura análise crítica, para
eventual substituição do equipamento.
Equipamentos para execução das técnicas:
Os biólogos e/ou biomédicos, para executarem
procedimentos no laboratório, deverão ter realizado sob
supervisão, no mínimo, 30 procedimentos de
fertilização assistida. Além do treinamento qualificador
faz-se necessário realizar um planejamento de
treinamentos futuros para colaboradores, sempre no
início do ano, a fim de garantir a educação continuada e
reciclagem da equipe.
Será necessário, para atender às normas vigentes, um
gerenciamento de riscos inerentes ao laboratório,
compreendendo mapa de risco e sinalizadores.
O laboratório deverá ser localizado em local seguro e
fisicamente isolado dos outros ambientes, porém
próximo da sala de punção de folículos. Novamente
atendendo às normas, o piso e as paredes do laboratório
deverão ser construídos com materiais de fácil limpeza
e higienização.
É vetado o uso de produtos químicos ou
potencialmente tóxicos, incluindo materiais de limpeza
e aerosois para controle de pragas.
O fluxo de materiais destinados para a higienização e
esterilização deverá estar separado da área de
manipulação dos gametas.
As incubadoras, geladeiras e botijões, para
armazenamento de gametas e embriões congelados,
deverão ser monitorados garantindo, respectivamente,
o controle da concentração de CO2, temperatura e nível
de nitrogênio. Os dados deverão ser tabulados,
diariamente, em uma ficha controle assinada pelo
técnico responsável pela averiguação.
Uma empresa especializada em ar ambiente deverá
fazer controles semestrais de partículas, em cada uma
das salas, mantendo as classes exigidas em cada
ambiente, segundo a resolução de diretoria colegiada nº
33 (RDC/ANVISA nº 33, de 17 de fevereiro de 2006).
Na área administrativa serão mantidos registros
eletrônicos com todos os eventos da clínica. Essas
informações estarão disponíveis para consulta
permanente e um back up das mesmas será diariamente
gerado.
Nos projetos de pesquisa voltados para publicações e
participações em eventos científicos o consentimento
informado deverá ser previamente tomado e registrado,
preservando o sigilo.
? Incubadora com sistema de alarme, visualização
digital dos controles de temperatura e CO2. Em casos
de emergência deverá haver energia suplementar.
? Câmara de fluxo laminar e placas aquecidas para
manter a temperatura e o pH do meio de cultura
durante a manipulação dos gametas e embriões.
? Microscópios especiais para recuperação dos oócitos,
inseminação dos espermatozoides e identificação dos
embriões.
? Materiais descartáveis para as etapas que envolvam
extrações de tecidos e fluídos.
Antes de qualquer procedimento de reprodução
assistida os profissionais envolvidos no processo
deverão seguir, rigorosamente, as normas de trabalho
encontradas no Manual de Procedimentos para
Laboratório de Reprodução Assistida publicado pela
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida e
NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory
Standards). Esse último é uma organização
internacional, interdisciplinar, sem fins lucrativos que
visa contribuir com a comunidade de saúde, pela
educação e desenvolvimento de padrões e diretrizes.
É importante que todos os procedimentos realizados,
bem como o emprego de pessoal, formação, avaliações e
atividades de educação continuada sejam
documentados. Esses registros serão mantidos por
período de tempo estipulado pelas legislações
municipal, estadual e federal.
A equipe médica deverá ser estimulada, por
intermédio de patrocínio (contratual), a realizar
atualização científica continuada com participação em
congressos, oferecimento de assinaturas de revistas
especializadas e outras publicações.
Manutenção e Funcionamento de um Pequeno Centro
de FIV
A análise do desenho de um centro de FIV nos
permite identificar que as necessidades para atender à
legislação são semelhantes, independentes da grandeza
do empreendimento, enquanto que a apropriação dos
custos dos recursos humanos e da área física obedecem
à proporcionalidade. Os custos relacionados aos
equipamentos têm valor agregado por menor que seja a
unidade e vai exigir um mínimo de procedimentos para
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REPRODUÇÃO HUMANA
suprir a depreciação, a manutenção e prever
substituições enquanto que uma clínica de grande
porte terá esses valores diluídos.
Naturalmente, eventuais fusões ou incorporações
com outros laboratórios do mesmo segmento é a
maneira mais rápida de reduzir o custo fixo, no entanto
não é a única, visto que outras alternativas, como
acima demonstrado, levarão a um crescimento rápido
em função da facilidade administrativa que decorre da
eficiência e proximidade com o paciente.
A vantagem competitiva do pequeno centro reside
na melhor relação com o paciente e o empresário com
essa visão poderá experimentar a evolução de seu
empreendimento aliada à boa qualidade na prestação
de serviço.
Desvantagens
? Custo: na instalação, o investimento é semelhante e
quanto maior a escala menor o custo fixo.
? Rentabilidade: a rentabilidade é diretamente
proporcional à grandeza do empreendimento.
? Controle de qualidade: demora na identificação de
problemas pontuais.
? Fragilidade no sistema humano: a responsabilidade
técnica em um pequeno centro repousa sobre poucos
profissionais, podendo constituir dificuldade na
substituição.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANVISA. Resolução RDC nº 33. DOU - Diário Oficial
da União; Poder Executivo, de 05/03/2003. p.1-20.
ANVISA. Resolução RDC nº 33. DOU - Diário Oficial
da União; Poder Executivo, de 17/02/2006. p.1-24.
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Vantagens
? Satisfação pessoal: o profissional responsável pelo
laboratório tem mais autonomia e, consequentemente,
mais facilidade para administrar a empresa
controlando a eficácia dos protocolos e o rigor na
execução das técnicas, potencializando assim os
resultados.
? Qualidade na prestação do serviço: o paciente recebe
tratamento personalizado.
Considerando as vantagens e as desvantagens, um
pequeno centro tem seu lugar e deve estar sempre
pronto e estruturado para um crescimento orgânico.
Maria Cristina Santoro Biazotti: Especialista em Reprodução
Humana com formação na Clinique Saint-Antoine, em Rouen,
e Maternité Port-Royal, em Paris, França; Especialista em
Cirurgia Robótica com formação nos hospitais Americano, em
Paris, França e Ambroise Paré, em Mons, Bélgica; Mestra e
Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP. Nova Campinas (SP), Brasil.
12e-manipulacaodafertilidade.blogspot.com
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CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS – A SALVAÇÃO DA FERTILIDADE
FEMININA?
Cristiano Eduardo Busso, Newton Eduardo Busso
INTRODUÇÃO
C
om o aumento da sobrevida após o tratamento
de neoplasias malignas, a melhora da
qualidade de vida dos sobreviventes passou a
fazer parte do escopo dos profissionais que tratam desses
pacientes. A saúde reprodutiva está diretamente
relacionada à qualidade de vida, principalmente em
pacientes do sexo feminino tratadas durante o menacme.
Os tratamentos para o câncer podem ser extremamente
gonadotóxicos e muitos casos evoluem para a falência
ovariana prematura. Entre as diferentes estratégias
propostas para preservar a fertilidade, algumas delas
experimentais, a criopreservação de ovócitos é uma das
mais promissoras.
A criopreservação de ovócitos evoluiu rapidamente
nos últimos três anos, e os protocolos, que antes
ofereciam baixo rendimento, hoje proporcionam taxas de
sobrevivência de mais de 90% e a utilização de ovócitos
descongelados com o mesmo desempenho de ovócitos
frescos.
Outra aplicação para a criopreservação de ovócitos
seria a de preservar a fertilidade de mulheres que
optaram por postergar a maternidade, expondo-se ao
envelhecimento ovocitário e outras patologias que
podem levar à infertilidade.
CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS (CO)
Em 1972 demonstrou-se por primeira vez que
embriões de mamíferos têm a capacidade de resultar em
gestação e nascimento (Whittingham et al. 1972). Em
1983 e 1984 foram reportados os primeiros nascimentos
provenientes de embriões humanos criopreservados
(Trounson e Mohr 1983, Zeilmaker et al. 1984).
Na década de 1990 inúmeros estudos sobre a CO
foram publicados e em 1997 conseguiu-se a primeira
gestação utilizando-se essa técnica (Porcu et al. 1997).
Apesar de o aparente sucesso, a CO não teve
aplicabilidade prática ou difusão durante muitos anos
devido aos resultados pobres, principalmente
relacionados às taxas de sobrevivência.
Nos últimos anos, contudo, estudos focados na
fisiologia ovocitária e melhora dos meios de cultivo e
crioprotetores aumentou expressivamente o número de
relatos de nascimentos pós CO (Borini et al. 2007,
Coticchio et al. 2007, Chang et al. 2008, Parmengiani et
al. 2008, Shapiro et al. 2008, Nagy et al. 2009).
O método de congelamento rápido que induz à
vitrificação de ovócitos abriu novo horizonte no campo
da criopreservação. As técnicas de vitrificação de
ovócitos permitem resultados similares aos obtidos com
ovócitos frescos e muito superiores se comparados ao
método de congelamento lento. Nos últimos três anos,
foram relatadas, em diferentes centros, taxas de
sobrevivência de mais de 95% após
vitrificação/desvitrificação, taxas de fertilização de
75%-90%, taxas de gestação de 32%-65% por
transferência de embriões e taxas de nascidos vivos de
mais de 50% (Katayama et al. 2003, Kuwayama et al.
2005, Stehlik et al. 2005, Lucena et al. 2006, Selman et al.
2006, Vajta e Kuwayama 2006, Al-Hasani et al. 2007,
Antinori et al. 2007, Kagawa et al. 2007, Kuwayama
2007). Ana Cobo, em estudo prospectivo randomizado,
comparou o desempenho de ovócitos vitrificados e
frescos de doadoras. Não foram encontradas diferenças
significativas entre os resultados clínicos (Cobo et al.
2008). Além disso, o processo de vitrificação é mais
barato, tecnicamente menos complicado e mais rápido
que o congelamento lento.
O número de óvulos necessários a serem congelados
para proporcionar às pacientes boas chances de
gestação ainda não está estabelecido. Sabe-se que o
processo de fertilização in vitro é uma sequência de
perdas: nem todos os folículos proporcionam ovócitos,
nem todos os ovócitos obtidos são maduros, por
melhores que sejam as taxas de sobrevivência, essas não
chegam a 100%, as taxas de fertilização variam entre 70
e 80% e as taxas de implantação por embrião não
passam de 30%. Portanto, supõe-se que quanto maior o
número de ovócitos a ser preservado, maior a chance de
a paciente conseguir uma gestação no futuro. Para
tanto, é necessário que a paciente seja submetida a um
protocolo de estímulo ovariano controlado. Esse
tratamento não é isento de riscos e a síndrome de
hiperestímulo ovariano é uma das complicações mais
temidas (Busso et al. 2008).
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? Transposição ovariana: é o deslocamento lateral dos
CÂNCER E FERTILIDADE
Estima-se que em 2008 aproximadamente 230.000
casos de câncer em mulheres foram diagnosticados no
Brasil (Brasil. Ministério da Saúde 2008). Estima-se
ainda, que entre 8 e 10% desses casos ocorreram em
mulheres em idade fértil. Todos os anos, centenas de
mulheres e crianças são expostas a tratamentos
potencialmente esterilizantes para o tratamento de
câncer.
Com os novos protocolos de tratamento para o
câncer em pacientes jovens, as taxas de cura podem
alcançar cifras acima de 90% (Ries et al. 1999), no
entanto, muito frequentemente, esses tratamentos
resultam em infertilidade por falência ovariana
prematura (FOP) (Sonmezer e Oktay 2004, 2006). O
impacto sobre a reserva ovárica depende da idade em
que o tratamento é realizado, do tipo de câncer e das
doses de quimioterapia (QT) e radioterapia (RT).
Os agentes alquilantes são os quimioterápicos
responsáveis pelo maior risco de morte de folículos
primordiais. Entre esses agentes, a ciclofosfamida é um
dos mais comumente utilizados, presente na maioria
dos protocolos para câncer de mama e na QT pré
transplante de medula óssea.
Mais de 90% dos casos de câncer de mama são
diagnosticados em estadio local ou loco-regional.
Nesses casos, as taxas de sobrevida em 5 anos podem
ultrapassar 90%. Pacientes submetidas a tratamento
para o câncer de mama podem ter até 89% de FOP
(Goodwin et al. 1999).
ovários, por via laparoscópica, para fora do campo de
irradiação, em direção às goteiras parieto-cólicas,
evitando assim sua exposição à radiação. Essa técnica
tem aplicabilidade limitada já que é indicada somente
em casos de irradiação pélvica.
? Criopreservação de tecido ovariano: apenas 7 nascimentos
estão descritos após autotransplante de tecido
ovariano criopreservado e não está claro se foi a
utilização dessa técnica que permitiu a ocorrência da
gestação (Donnez et al. 2004, Meirow et al. 2005,
Deemestere et al. 2006, Oktay 2006, Silber 2008).
? Criopreservação de embriões: largamente utilizada em
clínicas de reprodução assistida, essa é uma
abordagem interessante e com resultados palpáveis,
porém não atende às mulheres sem parceiros, além de
gerar dilemas éticos, legais e até religiosos.
? Criopreservação de ovócitos: em pacientes oncológicas,
muitas vezes não se dispõe de tempo para realizar o
protocolo de estímulo ovariano, o que pode impedir
que a CO seja realizada. Além disso, o estímulo
ovariano aumenta os níveis de estradiol, o que pode
ser prejudicial em alguns tipos de câncer, como os de
endométrio e mama. Nesses casos, protocolos
alternativos podem ser utilizados. Estudos utilizando
tamoxifeno e letrozol mostraram recuperação de
menor número de ovócitos em relação aos protocolos
tradicionais, porém as taxas de sobrevida e recidiva
não foram alteradas pelo uso desses protocolos (Oktay
et al. 2003, Azim et al. 2007).
A sobrevida de pacientes com câncer na infância
também aumentou sensivelmente devido ao transplante
de medula óssea (TMO). A QT e a irradiação corporal
total utilizada no tratamento pré TMO pode resultar em
FOP em grande parte das pacientes (Meirow 2000).
As pacientes e/ou seus parentes devem ser
informados dos potenciais riscos do tratamento para o
câncer sobre a fertilidade futura e discutir métodos para
tentar preservá-la.
Muitas são as abordagens para tentar preservar a
função ovárica de pacientes que se submeterão a
tratamento potencialmente gonadotóxico. A estratégia
dependerá do tipo de câncer, da idade da paciente, da
existência ou não de parceiro além de outros fatores.
Algumas das estratégias para preservar a fertilidade
são experimentais e outras têm eficácia reduzida. As
mais importantes estão listadas abaixo:
? Agonistas do GnRH: a administração desses fármacos
durante a QT/RT pode diminuir o dano à reserva
ovárica. Os mecanismos de ação não são conhecidos e
os resultados dos estudos são controversos (Sonmezer
e Oktay 2006).
Anne Guedes
POSTERGAR A MATERNIDADE
A proporção de mulheres que têm sua primeira
gestação depois dos 35 anos de idade aumentou
consideravelmente nos países industrializados. Nos
Estados Unidos, a taxa de nascimentos por 1000
mulheres entre os 35-39 anos de idade aumentou de 19.0
em 1976 para 37.4 em 1998 (Ventura et al. 1988, Guyer et
al. 1999). No mesmo período, inúmeros estudos
mostraram que mulheres com 35 anos ou mais têm
maior frequência de problemas reprodutivos:
infertilidade, aborto espontâneo, má-formações
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congênitas e complicações obstétricas (Schwartz e
Mayaux 1982, Newcomb et al. 1991, Roberts et al. 1994,
Nybo Andersen et al. 2000).
CONCLUSÃO
Estudos demográficos mostram que atualmente mais
mulheres estão postergando a maternidade (Botting and
Dunnell 2000). Essa tendência causa aumento na idade
média de mulheres apresentando infertilidade.
A sobrevida pós-câncer, principalmente em crianças
e adultos jovens aumentou sensivelmente nas últimas
duas décadas. Apesar desse fato, pouco se fala sobre a
fertilidade futura desses pacientes, que pode ser
gravemente comprometida durante o tratamento
químio ou radioterápico.
A idade da mulher é o fator determinante mais
importante para predizer as chances de gestação, seja
ela espontânea ou por meio de tratamento, com declínio
após os 35 anos de idade (Menken et al. 1986,
Templeton et al. 1996).
A qualidade de vida pós-câncer contempla a
possibilidade de a mulher gestar e ter filhos e o tema
(risco de infertilidade e possibilidades de preservação
da fertilidade) deve ser abordado e discutido com as
pacientes e/ou familiares antes do tratamento.
Muitos dos problemas acima citados se devem ao
fato de que a mulher nasce com estoque limitado de
ovócitos, com os quais contará durante todo seu
menacme. A partir dos 35 anos, essa reserva
corresponde a menos da metade da inicial. Além disso,
a qualidade dos ovócitos diminui com o tempo.
Para pacientes oncológicas a CO traz benefícios e
chances palpáveis, principalmente àquelas sem
parceiro, porém o tempo entre diagnóstico e início da
QT/RT e o tipo de protocolo utilizado ainda são
dificuldades importantes a serem sobrelevadas.
Grande parte das mulheres não tem ciência das
potenciais consequências de postergar a maternidade. O
ginecologista deve realizar um aconselhamento préconcepcional e proporcionar às pacientes orientação
para que se realize um planejamento familiar adequado
(Tough et al. 2006).
Embora muitos serviços já estejam comercializando a
criopreservação de ovócitos como meio de impedir o
envelhecimento ovocitário, em outubro de 2007 a
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
publicou um parecer dizendo que a criopreservação de
ovócitos é experimental e não deve ser comercializada
como maneira de postergar a maternidade (ASRM
2007). A “Human Fertilization and Embryology
Authority” no Reino Unido considera legítima a
indicação de CO para mulheres com risco de dano à
reserva ovárica secundária ao tratamento de câncer mas
seria “eticamente questionável” a CO em mulheres que
o fazem simplesmente por decisão sobre seu estilo de
vida.
A pílula anticoncepcional proporcionou liberdade
reprodutiva à mulher, no entanto essa liberdade é
limitada, já que o potencial reprodutivo feminino tem
diminuição importante a partir do 35 anos de idade.
Para mulheres que desejam postergar a maternidade, a
CO é uma ferramenta bastante interessante e
promissora, porém são necessários estudos de
seguimento dos nascimentos utilizando a técnica,
especialmente a vitrificação, uma vez que suas
implicações biológicas não estão completamente
estabelecidas. Em um futuro próximo haverá a
possibilidade de criação de bancos de ovócitos, para
utilização autóloga ou heteróloga o que representará
uma revolução para a fertilidade feminina, tanto para
mulheres que desejam “guardar” seus óvulos para sua
utilização no futuro, como para aquelas submetidas a
tratamentos que possam afetar sua reserva ovárica. Para
todos os efeitos, as pacientes devem ser orientadas em
relação às limitações desse método e a criopreservação
de ovócitos deve ser oferecida como técnica
experimental.
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Cristiano Eduardo Busso: Especialista em Medicina Reprodutiva –
Projeto Alfa. São Paulo (SP), Brasil.
Newton Eduardo Busso: Especialista em Medicina Reprodutiva –
Projeto Alfa. São Paulo (SP), Brasil.
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EVENTOS DO PROJETO ALFA
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SEXUALIDADE HUMANA
PRIAPISMO: NOVAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Fernando Facio Jr., Daniel C. Ayres, Luis Cesar Spessoto
INTRODUÇÃO
A
palavra priapismo originou-se da
mitologia Grega. Priapus foi o deus da
fertilidade, e o seu grande falo representava
o símbolo do poder masculino (Figuras 1a e
1b) (Papadopoulos e Kelami 1988). O primeiro caso de
priapismo foi publicado por Tripe em 1845 (Pautler e
tradicionais são empíricos, sem metodologia e protocolo
rígido a seguir. Os resultados do retorno da função
erétil normal são pobres, especialmente nos casos de
priapismo recorrente. Assim, é fundamental o
conhecimento dos mecanismos moleculares para a
formulação de tratamentos racionais, estratégicos e de
prevenções da população de alto risco, como os
portadores de doença falciforme e casos de priapismo
recorrente (Yuan et al. 2008). Esta revisão busca focar os
recentes avanços do conhecimento molecular em
priapismo e a utilização de estratégias para o
tratamento e prevenção.
MATERIAIS E METODOS
Figuras 1a e 1b. Duas representações de Priapo, que na
mitologia grega era considerado o deus da fertilidade.
Brock 2001). O priapismo é uma disfunção sexual onde
ocorre ereção peniana prolongada e persistente sem
estímulo ou desejo e acompanhada de dor por mais de 4
horas (Burnett e Bivalacqua 2007). Deve ser considerado
uma urgência urológica, devido à possibilidade de
isquemia, necrose e lesões fibróticas do tecido erétil
cavernoso, além de alterações celulares endoteliais e na
musculatura lisa cavernosa irreversível (Bennett e
Mulhall 2008). O processo etiológico e fisiopatológico
do priapismo ainda é pouco conhecido.
Hemodinamicamente, por intermédio da dosagem dos
gases sanguíneos intracavernosos, o priapismo pode ser
classificado em dois tipos distintos: a) isquêmico (venooclusivo, baixo fluxo) e b) não isquêmico (arterial, alto
fluxo).
O priapismo pode apresentar-se na forma: aguda,
crônica (geralmente de alto fluxo) e intermitente
(recorrente,”stuttering”), baseado no Guidelines da
“American Urological Association”(AUA) (Montague et
al. 2003, Bivalacqua e Burnett 2006). As alterações
contínuas, prolongadas, recorrentes e lesivas são
devidas às múltiplas etiologias que podem resultar em
disfunção erétil (DE) irreversível. Condutas atuais
sofrem com o pouco entendimento da fisiopatologia,
especialmente em nível molecular. Os tratamentos
Realizou-se revisão da literatura por meio do
Pubmed, utilizando as seguintes palavras chaves:
“priapismo“, “priapismo de baixo-fluxo”, “priapismo
de alto fluxo”, “síntese de óxido nítrico endotelial”,
“disfunção erétil”. A pesquisa foi limitada à literatura
publicada em inglês. Restrita a artigos publicados entre
os anos de 2006 e 2009. Durante a revisão foram
encontrados 136 artigos. Os resumos e os artigos foram
revisados independentes dos autores. Foram
selecionados apenas 17 artigos que abordavam os
avanços no tratamento do priapismo.
FISIOPATOLOGIA DO PRIAPISMO
1 - Mecanismo do priapismo isquêmico
Priapismo isquêmico consiste em uma disfunção
entre os mecanismos de relaxamento e constrição, onde
predispõem o pênis a condições de hypoxia e acidose
(Figura 2).
Figura 2. Ultrasson Doppler representando
priapismo de baixo fluxo.
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SEXUALIDADE HUMANA
De acordo com estudos experimentais, sabe-se que o
dano irreversível do pênis acontece depois de 12 horas
de apresentar esse tipo de priapismo (Bivalacqua e
Burnett 2006). O tipo mecânico está associado com 80%
de aparecimento, relacionado aos múltiplos distúrbios
de fluxo de sangue para o pênis e refere-se à etiologia
de fenômenos tromboembólicos, síndromes de
hiperviscosidade como visto em leucemias agudas e em
alterações congênitas da hemoglobina que ocasiona a
anemia das células falciformes, que é comum na
população negra. Associado a essa condição clínica, há
outros exemplos como: abcessos pélvicos, tumor de
pênis, tumores perianais e uso de medicamentos tais
como a trazodona, maconha, cocaína, álcool e injeções
intracavernosas de agentes vasoativos. O tipo nervoso,
considerado ser primariamente em 20% dos casos,
refere-se à suspeita de desordens neurológicas que
supostamente afetam o centro da ereção. Essa categoria
inclui as infecções como a sífilis, tumores cerebrais,
epilepsia, intoxicações e lesões cerebrais e trauma da
medula espinhal (Hinnman 1960).
2 - Mecanismo do priapismo não-isquêmico
Priapismo não-isquêmico geralmente é de origem
traumática. Essa forma apresenta alto fluxo de sangue
oxigenado (Figura 3a,b) e baixa pressão intracavernosa
o que a diferencia do priapismo isquêmico (Ciampalini
et al. 2002). Inicialmente, o mecanismo do priapismo
não-isquêmico foi postulado devido a relatos de lesões
arteriogênicas. Assim, com arteriografias penianas,
cavernosografias e embolização seletiva, os
investigadores determinaram que o trauma induzia à
formação de fístula entre a artéria cavernosa e os
espaços lacunares do tecido cavernoso, permitindo a
passagem de sangue arterial e desenvolvendo um
priapismo não-isquêmico (Brock et al. 1993).
3 - Mecanismo do priapismo intermitente (Stuttering)
Priapismo intermitente (stuttering) é a forma
isquêmica onde o achado de ereções que podem ser de
alto ou baixo fluxo, ocorrem repetidamente com
períodos de detumescência peniana e tipicamente
inicia-se durante o sono. Esse histórico identifica o
paciente que mantém priapismo recorrente e assim
sinaliza ao médico a necessidade de buscar opções para
prevenção de futuros episódios (Montague et al. 2003).
A proposta para o mecanismo molecular é similar ao
mecanismo não farmacológico de indução do priapismo
isquêmico: devido a deficiência endotelial de óxido
nítrico no pênis o que gera desregulação do cGMPproteino- kinase, PDE5 e RhoA/Rho-kinase (Champion
et al. 2005). Isso segue a base científica de que há uma
desregulação da fosfodiesterase 5, que se modifica em
sentido positivo com o uso crônico da sildenafila.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tratamento Medicamentoso do Priapismo
No priapismo não-isquêmico, a conduta
conservadora é a primeira linha de tratamento; assim a
embolização seletiva e as cirurgias são reservadas para
casos refratários e traumas severos. Contrário a isto, o
priapismo isquêmico necessita de intervenção imediata,
como a aspiração com o objetivo de desfazer a síndrome
compartimental instalada (Figura 4).
Figura 4. Punção de aspiração para priapismo de baixo fluxo.
Figura 3a,b.Priapismo de alto fluxo arterial (trauma peniano).
Com base nesse mecanismo, a conduta tornou-se
conservadora e, caso haja persistência do priapismo, a
embolização super seletiva em muitos casos traz
resultados desejados (Burnett 2003).
A primeira parte do tratamento deve ser a aspiração
do corpo cavernoso usando scalp 19 ou 21F e a extração
de 5 a 20 cm3 de sangue com três objetivos: 1º)
diagnóstico, nessa forma de priapismo, obtêm-se um
sangue escuro, quase preto, que pode ser analisado por
gasometria, onde pode-se encontrar hipoxemia,
hipercapnia, acidose e, assim, ratificar essa forma de
priapismo; 2º) somente com a extração de sangue
também se pode diminuir a dor; 3º) a aspiração também
pode ocasionar uma contração do músculo liso do
pênis, portanto, terminar com o evento do priapismo e,
dessa forma, ajudar no tratamento do paciente.
A aplicação intracavernosa de simpaticomiméticos
segue como a melhor opção caso não ocorra a resolução
do quadro. O agente da injeção é a fenilefrina a uma
diluição de 100 a 500 µg/ml e isso deve ser feita em
injeções repetidas intracavernosas a cada 5 minutos
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SEXUALIDADE HUMANA
durante a primeira hora. Finalmente, se necessário, está
indicado o tratamento cirúrgico com a realização de
shunts. O objetivo é resolver rapidamente o quadro de
ereção indesejada e prevenir danos ao tecido erétil
cavernoso. Embora a conduta em casos de priapismo
intermitente esteja em desenvolvimento, terapias
medicamentosas atuais incluem: anti-androgênios,
baclofen, cetoconazol, digoxina, azul de metileno,
terbutalina, entre outros que têm baixa eficácia ou não
atendem aos mecanismos de neurotransmissão na
vascularização peniana (Burnett 2003, Montague et al.
2003). O guideline da “American Urological Association”
(AUA) dá suporte apenas ao uso de tratamento
hormonal como terapia de primeira linha, no entanto,
esse traz complicações na esfera sexual e sistêmica
devido à deficiência androgênica (Montague et al. 2003).
Aliados à necessidade contínua de novas terapias e
condutas preventivas naturais, de aplicação prática que
possam mostrar que os episódios de priapismo
recorrentes diminuam, principalmente na população de
alto risco (anemia falciforme) estudos moleculares estão
em andamento. Recentes evidências mostram que o
priapismo está relacionado com desregulação da
expressão da fosfodiesterase 5 (PDE5) no pênis
(Champion et al. 2005). A fosfodiesterase tipo 5 é uma
molécula importante para regulação da resposta erétil e
tem influência marcante no tono vascular. Estudos
demonstraram que períodos longos em uso de
inibidores de PDE5 podem corrigir ou restaurar a
atividade enzimática e assim evitar recorrência de
episódios de priapismo.
Champion e colaboradores (2005) estabeleceram um
modelo experimental de priapismo em ratos com
deficiência de eNOS, onde esse fenótipo estava
relacionado com a desregulação da PDE5 no pênis
(tolerante a reserva de nitrato). O uso crônico de
sildenafila nesses fenótipos resultaram em regulação da
PDE5 no pênis e subsequentememte, nenor incidência
de episódios de priapismo. Burnett e colaboradores
(2006) administraram 25 mg de sildenafila diariamente
e compararam com o uso de 5mg de tadalafila 3 vezes
por semana em uma série de homens com anemia
falciforme e acharam, a longo prazo, que os episódios
de priapismo diminuiram em ambos os grupos (Burnett
et al. 2006). A terapia de baixa dose com inibidor de
PDE5 vem tornando-se um tratamento paradoxal para o
priapismo, pois esse é semelhante ao uso de medicação
que normalmente é prescrita para a melhora das
ereções. No entanto, enquanto os inibidores de PDE5
mostrarem sinais de eficácia na prevenção do priapismo
recorrente, ainda assim outras condições
adicionalmente devem ser estudadas. Outro estudo
experimental demostrou o papel da TGF-beta1, uma
citoquina que é vital na reparação tecidual está
envolvida no progresso de fibrose que ocorre no
priapismo. A regulação de TGF-beta1 ocorre durante o
período de hipoxia e em resposta ao stress oxidativo.
Investigadores recentemente mostraram que a
administração precoce de TGF-beta1 neutralizou a ação
de anticorpos em ratos, limitando a ação fibrótica.
Enfim, evidências mostram que tanto em modelo
animal como em humanos, o inibidor de PDE5 atua
como regulador de óxido nítrico, dessa forma
sinalizando a redução de complicações como fibrose e
restabelecendo as condições fisiológicas do pênis (Rajfer
et al. 2006).
CONCLUSÃO
Embora o priapismo seja uma ocorrência incomum
afetando apenas uma parcela pequena da população de
homens, o diagnóstico precoce e condutas corretas são
necessários para prevenir e reverter as complicações de
caráter irreversível. O entendimento dos mecanismos
moleculares envolvidos na patogênese irão trazer
grandes avanços nas intervenções médicas no futuro.
Atualmente, drogas que atuem na cascata
NO/cGMP/PDE5 e previnam a liberação de citoquinas
estão na lista de investigação terapêutica.
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FAMERP; Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da
FAMERP; Responsável pelo ambulatório de Andrologia
FAMERP/FUNFARME; Pesquisador CNPq; Research Fellow
Johns Hopkins Hospital, Baltimore (MD), Estados Unidos. São
José do Rio Preto (SP), Brasil.
Email: [email protected]
Daniel C. Ayres: Residente da Disciplina de Urologia da
FAMERP/FUNFARME. São José do Rio Preto (SP), Brasil.
Luis Cesar Spessoto: Prof. Assistente da Disciplina de
Urologia da FAMERP; Pós-graduando da FAMERP. São José
do Rio Preto (SP), Brasil.
www.arquivoshellis.com.br - [email protected]
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SEXUALIDADE HUMANA
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E O IMPACTO NA FUNÇÃO
SEXUAL DA MULHER
Claudia Golcman Glina Rubin
1- INTRODUÇÃO
2 - INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA
SEROTONINA E A SEXUALIDADE DA MULHER
Anatomia e Fisiologia Sexual Feminina
A função sexual normal depende da musculatura
genital, inervação sensorial, e uma extensa irrigação
vascular. Os músculos genitais, ou assoalho pélvico,
incluem o músculo bulbo cavernoso (BC) e ísquio
cavernoso (IC) (Carey 2006).
As disfunções sexuais da mulher e do homem são
muito prevalentes, mas pouco diagnosticadas.
Muitas vezes isso ocorre porque a paciente não se
sente incomodada pelo problema e não procura o
médico; em outras, a disfunção sexual tem impacto
negativo em sua vida, mas a paciente tem vergonha
de procurar auxílio médico para esse problema e
frequentemente o médico não avalia a função sexual
de suas pacientes, dificultando ainda mais o
diagnóstico e o tratamento das disfunções (de
Berardis et al. 2002, Abdo et al. 2004, Markwick
1999).
O BC ajuda a manter o assoalho íntegro enquanto o
IC age levando sangue para o corpo cavernoso do
clitóris feminino (Carey 2006).
Nas mulheres, o orgasmo envolve contrações dos
músculos genitais que são caracterizadas pela contração
rítmica da vagina, ânus e útero (Carey 2006).
O trato genital é inervado pelos nervos hipogástrico
e pudendo. Os dois terços superiores da vagina são
exclusivamente inervados por receptores dolorosos,
enquanto o terço inferior é inervado por receptores
táteis (Carey 2006).
A vascularização vaginal é irrigada pela artéria
ilíaca, artéria uterina, artéria vaginal e pudenda.
Durante a relação sexual há ingurgitamento desses
vasos que resulta em lubrificação vaginal e
possivelmente propicia o orgasmo.
A excitação sexual feminina resulta da vaso
congestão da vagina, vulva, clitóris, útero e ureter que
fica três vezes maior do que na mulher não excitada
(Carey 2006).
Mecanismo da Serotonina
A serotonina é sintetizada e armazenada no tecido
em que será usada. Estudos em humanos e animais
revelam que algumas áreas do trato genital feminino
contêm serotonina, sugerindo que ela tem papel ativo
nessa região. Mas até hoje não foi provado qual seu
efeito na vascularização vaginal.
Em humanos, células contendo serotonina foram
achadas em biópsias de vulva, mais frequentemente no
epitélio das glândulas de Bartholin.
A presença de serotonina na região genital indica
que essa substância é ativa na fisiologia genital, e
hipoteticamente na fisiologia sexual, sendo esperado
que afete os sistemas periféricos ativos durante a
resposta sexual através dos sistemas vascular,
muscular, endócrino e nervoso (Carey 2006).
Em geral, as disfunções sexuais (DS) são
multifatoriais e uma complexa relação entre os
sistemas nervoso, cardiovascular, hormonal, fatores
psicológicos e genitais rege a função sexual normal.
Esse sistema pode sofrer influências originárias dos
mais diversos fatores, de estresse a doenças
sistêmicas e também de medicamentos.
Para afirmarmos que um determinado fármaco
causa DS devemos seguir três etapas. A primeira, é a
verificação da alta prevalência da disfunção em
homens e/ou mulheres utilizando a droga
comparando os resultados a placebo e estratificando
o risco de DS no grupo. A segunda, é verificar
novamente uma alta prevalência em indivíduos
utilizando uma determinada droga em comparação
a outra de mesmo efeito terapêutico em estudos
randomizados e controlados. A última etapa, é a
verificação da fisiopatogenia em estudos animais.
As disfunções sexuais femininas têm recebido
menos atenção em termos de pesquisas nos últimos
anos do que as disfunções sexuais masculinas e por
isso, as evidências e os trabalhos são em menor
escala.
É importante lembrar que as DS femininas são
divididas em: desejo sexual (libido) hipoativo,
aversão sexual (fobia), transtorno da excitação
(frigidez), anorgasmia (dificuldade ou ausência de
orgasmo), dispareunia (dor na relação sexual não
causada por fatores orgânicos), vaginismo
(contração involuntária dos músculos pélvicos
impedindo a penetração), disfunção sexual devido a
causas orgânicas e disfunção sexual induzida por
substâncias (Tejada et al. 2005).
A disfunção sexual é comum na população em
geral, porém é mais incidente em mulheres com
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SEXUALIDADE HUMANA
diagnóstico de depressão. O diagnóstico diferencial
entre disfunção sexual causada pela depressão e
causada pelos antidepressivos é difícil, pois a ausência
de libido tanto é um sintoma da depressão, quanto um
efeito do antidepressivo (Frank et al. 2008).
Já é bem estabelecido que dificuldades sexuais sejam
efeitos colaterais comuns de antidepressivos e é
possível que esses efeitos, pelo menos em parte,
venham das propriedades periféricas dessas
medicações.
A vaso congestão é de extrema importância para o
funcionamento normal da sexualidade feminina e a
serotonina é um potente vasoativo nos tecidos
periféricos. Por isso, as mudanças nos níveis de
serotonina impactam a função sexual.
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina
(ISRS) comumente apresentam diminuição do desejo
sexual e anorgasmia, e o mecanismo mais aceito é o
aumento da quantidade de serotonina na área da
sinapse que age centralmente atrapalhando essas
funções (Marwick 1999).
Um estudo europeu com 502 pessoas em uso de
ISRS mostrou que 32,5% das mulheres apresentavam
disfunção sexual por uso de antidepressivo (Marwick
1999, Higgins 2007, Frank et al. 2008).
Duloxetina e Paroxetina têm maior incidência de
disfunção sexual aguda, quando comparados com
placebo (Marwick 1999, Carey 2006, Higgins 2007,
Frank et al. 2008).
Estudos indicam que a disfunção sexual causada
pela Fluoxetina pode ser dose-dependente e pode ser
controlada com diminuição da dose.
Uma revisão bibliográfica realizada por Meston e
colaboradores (1997) sugeriu que os homens são mais
suscetíveis aos efeitos colaterais de antidepressivos do
que as mulheres, mas isso pode ocorrer porque os
homens levam as queixas sobre esse assunto ao
conhecimento do médico.
Além disso, um estudo comparando homens e
mulheres mostrou uma incidência maior e com
Instituto
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sintomas mais severos nas mulheres do que nos
homens. As mulheres que reportaram dificuldades na
função sexual tiveram perda de libido mais
importante, assim como anorgasmia (Moris e
Vanderkolk 2005, Tejada et al. 2005, Higgings et al.
2006).
As mulheres têm maiores níveis séricos de 5-HT
mas menores concentrações de 5-HIAA, sugerindo
que elas não metabolizam a serotonina com a mesma
rapidez (Moris e Vanderkolk 2005, Tejada et al. 2005,
Higgings et al. 2006).
A nefazodona, um antidepressivo, tem um
mecanismo de ação diferente dos outros ISRS e por
isso tem menos efeitos colaterais. Esse fármaco é um
antagonista do receptor 5-HT2, assim como inibidor
da recaptação de 5-HT. Como os outros ISRS, o uso
crônico de nefazodona produz redução do número
de receptores 5-HT2.
Apesar dos antagonistas produzirem aumento dos
receptores pós sinápticos, a atividade do 5-HT em um
receptor pode influenciar a atividade de outro
receptor, como a nefazodona aumenta a atividade
dos receptores 5-HT exceto pelo 5-HT2, isso pode
sugerir uma menor quantidade de efeitos colaterais.
Um estudo em mulheres diabéticas revelou que o
antagonismo do receptor 5-HT2 produziu um
aumento do fluxo sanguíneo, o que sugere outra
explicação para a menor intensidade de efeitos
colaterais produzidos pela nefazodona (Moris e
Vanderkolk 2005, Tejada et al. 2005, Carey 2006).
Outro estudo sugeriu que o uso crônico de
antidepressivos altera a atividade serotoninérgica
central pela alteração da sensibilidade do receptor,
diminuindo o número de receptores 5-HT2 e 5-HT1
(Carey 2006).
O uso crônico de fluoxetina também produz
diminuição do 5-HT, indicando que a síntese de 5-HT
está diminuída.
Há evidências de que os ISRSs exacerbem lesões
vasculares e, quando usados cronicamente, causam a
Página 21
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SEXUALIDADE HUMANA
degeneração do endotélio e vaso constrição excessiva, o
que pode prejudicar a vaso dilatação necessária para a
lubrificação vaginal e até para o orgasmo. É importante
lembrar que a lesão endotelial causada pelos ISRSs não
é suficiente para produzir outras vasculopatias em
pacientes saudáveis (Frohlich e Meston 2000, Bancroft
2002).
Os ISRSs podem alterar a sensibilidade dos
receptores 5-HT nos nervos periféricos e como eles
estão envolvidos na propriocepção, a alteração da
sensibilidade pode causar hiperestesia ou hipoestesia.
Evidências sugerem que o uso crônico de ISRSs
pode causar parestesia vaginal, quando comparados
com placebo.
Se os ISRSs realmente causam disfunção sexual
impedindo a vaso congestão genital, seria esperado
que medicamentos que aumentassem o fluxo
sanguíneo para a região genital melhorassem a função
sexual. Diversos estudos com a sildenafila foram
eficazes na reversão da disfunção sexual causada por
RSS, mesmo em mulheres, aumentando os indícios
dessa teoria (Huybater e Simon 2008).
Carey JC. Pharmacological effects on sexual function.
Obstet Gynecol Clin. 2006; A33:599–620.
De Berardis G, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B,
Greenfield S, Kaplan SH, Pellegrini F, Sacco M, Tognoni
G, Valentini M, Nicolucci A; Quality of Care and
Outcomes in Type 2 Diabetes (QuED) Study Group.
Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic
patients: a serious problem too often overlooked.
Diabetes Care. 2002;25(2):284-91.
Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of
female sexual dysfunction. Am Fam Physician.
2008,77(5):635-42.
Frohlich PF, Meston CM. Evidence that serotonin
affects female sexual functioning via peripheral
mechanisms. Physiol Behav. 2000;71(3-4):383-93.
Higgins A, Barker P, Begley CM. Iatrogenic sexual
dysfunction and the protective withholding of
information: in whose best interest? J Psychiatr Ment
Health Nurs. 2006;13(4):437–46.
Higgins A. Impact of psychotropic medication on
sexuality: literature review. Br J Nurs. 2007;16(9):545-50.
3 - CONCLUSÃO
Os antidepressivos em geral, e principalmente os
ISRS, apresentam, como efeito colateral e em alta
incidência, disfunção sexual, porém ainda é difícil o
diagnóstico diferencial entre a disfunção sexual
causada pelos medicamentos e a causada pela
depressão.
Além do mais, a disfunção sexual pode ser causada
pela posologia insuficiente do medicamento para tratar
os sintomas da depressão ou pelo efeito colateral da
posologia muito alta.
Com base na revisão bibliográfica realizada pode-se
concluir que a disfunção sexual feminina ainda precisa
de um número maior de estudos randomizados já que
esse é um distúrbio pouco estudado, o que leva a um
menor conhecimento do mesmo por parte dos médicos,
subestimando-se o real número de mulheres com essa
afecção dificultando seu tratamento.
Hubayter Z, Simon JA. Testosterone therapy for sexual
dysfunction in postmenopausal women. Climateric.
2008;11:181–91.
Marwick C. Survey says patients expect little physician
help on sex. JAMA. 1999;281:2173-4.
Meston CM, Gorzalka BB, Wright JM. Inhibition of
subjective and physiological sexual arousal in women
by clonidine. Psychosom Med. 1997;59(4):399–407.
Morris GL, Vanderkolk G. Human sexuality, sex
hormones, and epilepsy. Epilepsy Behav. 2005; 7(supl
2):S22–8.
Tejada IS, Angulo J, Cellek S, González-Cadavid N,
Heaton J, Pickard R, Simonsen U. Pathophysiology of
erectile dysfunction. J Sex Med. 2005;2:26–39.
Abdo CH, Oliveira WM Jr, Moreira ED Jr, Fittipaldi JA.
Prevalence of sexual dysfunctions and correlated
conditions in a sample of Brazilian women--results of
the Brazilian study on sexual behavior (BSSB). Int J
Impot Res. 2004;16:160-67.
Bancroft.J. Biological factors in human sexuality. J Sex
Res. 2002;39:15-21.
Claudia Golcman Glina Rubin: Residente de ginecologia e
obstetrícia na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. São
Paulo (SP), Brasil.
Página 22
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
FORUM DE DISCUSSÃO com CAIO ARES “O HOMEM MAIS INTELIGENTE DO
MUNDO” sobre SEXUALIDADE HUMANA: CIÊNCIA DO AFETO
Caio Ares
C
omo todos sabem, até bem pouco tempo, os
profissionais (psicólogos, médicos,
psiquiatras e outros) que se dedicavam ao
estudo sério ou ao atendimento de pacientes com
problemas ligados à sexualidade, eram tidos como tipos
suspeitos e de moral duvidosa. O assunto era tabu e,
não raro, pertencia à religião, que se incumbia de ditar
regras e práticas que deveriam ser seguidas por todos,
indiscriminadamente, sem o menor respeito às
particularidades individuais. Impunha-se um padrão
comum e ponto final. O mais revolucionário
pesquisador da sexualidade humana, Kinsey, foi alvo
de duras críticas, quando em pleno clima de pós-guerra,
na década de 1950, ousou abrir o tema para o mundo
discutir, ao lançar o Relatório Kinsey, fruto de suas
pesquisas junto à sociedade norteamericana,
majoritariamente protestante e pequena burgesa.
Da apresentação do bombástico Relatório Kinsey até
nossos dias, o mundo mudou profundamente, caíram
barreiras e certezas milenares. Em todos os quadrantes,
a fim de sobreviver diante dos novos desafios, os
homens do Século XXI partem em busca de novas
respostas e de novos padrões comportamentais. Um
outro horizonte está se desenhando bem à frente de
nossos olhos.
Henry Havelock Ellis
Sendo assim, mais recentemente, vemos que os
profissionais dedicados à sexologia vêm ganhando o
respeito da mídia e do grande público, à medida que
conseguem demonstrar que a ciência da Sexualidade
Humana desempenha um papel crucial na evolução das
relações sociais, afetivas e produtivas dos seres
humanos, por estar intimamente ligada aos fenômenos
biológicos e comportamentais que formam e sustentam
a dinâmica geradora da vida, nos variados aspectos de
mudança e transformação.
Cada vez mais, fica claro que o estudo da
sexualidade humana é racional, em complemento ao
estudo da sexualidade animal que é instintiva e ligada
aos padrões do cerebelo, pode e deve contribuir
decisivamente com a ascensão dos indivíduos, das
culturas e das sociedades civis planetárias. A
sexualidade verdadeiramente humana diz respeito tão
somente à esfera comportamental dos padrões
pertinentes ao funcionamento do lobo frontal, parte do
cérebro que nos remete à humanidade, enquanto estado
de ser pessoa não animalizada.
Dada a importância da sexualidade humana na
evolução do comportamento moral e ético, trago a vocês
leitores, uma carta que tem sido divulgada nas últimas
semanas, via internet, para milhões de brasileiros
assombrados com seu conteúdo.
A leitura da “Denúncia Aberta à Nação Contra o
Estadão” (http://www.caioares.com/epistolas/
1epistolas.html), mais o material apêndice que a
acompanha, convida-nos à reflexão e nos conduz a
questões paralelas fundamentais, como por exemplo:
? Como a moral e a ética modelam o comportamento
sexual de cada povo?
? Como o avanço do estudo da sexualidade humana
pode contribuir com a evolução da moral e da ética ao
povo brasileiro, em particular?
? O estudo da sexualidade moderna deve prestar mais
atenção à evolução humana dos indivíduos e das
sociedades, ao invés de focar-se nas práticas sexuais,
enquanto veículos de satisfação dos instintos, das
fantasias, dos apetites ou dos desejos?
? Como um todo, a ciência da sexualidade humana
precisa de novos interesses e diretrizes, para ser capaz
de atender plenamente às exigências evolutivas do
Desta feita, não é mais possível querer compreender
a sexualidade humana sem interligá-la ao estudo
comparado dos demais saberes, entre eles, a sociologia,
a psicologia, a filosofia, a política e a economia.
Graça à visão atual do papel da sexualidade no
desenvolvimento da sociedade moderna, os
profissionais dessa área ganham status e poder
renovados, por serem tomados como agentes de
transformação social, moral e ética.
século XXI?
Caio Ares: filósofo, escritor e coaching internacional. São
Paulo (SP), Brasil
www.caioares.com
Opine sobre esse assunto, enviando-nos seus comentários para nosso
email: [email protected].
Página 23
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
CONSIDERAÇÕES SOBRE DISFUNÇÃO ERÉTIL NO XII CONGRESSO
BRASILEIRO DE SEXUALIDADE HUMANA - INTERDISCIPLINARIEDADE &
SAÚDE SEXUAL
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva
O
presente relato tem como objetivo compilar
exclusivamente considerações específicas de
disfunção erétil (DE) de Mesas Redondas
sobre Sexualidade Masculina do XII Congresso
Brasileiro de Sexualidade Humana Interdisciplinariedade & Saúde Sexual, realizado na
cidade de Foz do Iguaçu (PR), entre os dias 04 e 07 de
outubro de 2009.
A relevância
científica dos temas
abordados associada
à necessidade de
maior informação
dos profissionais
que atuam na área
de urologia e
psicologia e,
principalmente,
www.webluxo.com.br
disseminação do
conhecimento para a população geral originaram este
artigo. Com vistas a divulgar informações que
infelizmente ficam retidas às mesas e conferências dos
congressos. Momento em que profissionais e estudantes
dialogam sobre o conhecimento científico produzido
nas academias e suas vivências clínicas; na tentativa de
uma melhor compreensão das relações entre teoria e
prática.
A primeira mesa foi composta por Miguel Rivero
(Argentina) que abordou o “Tratamento médico da
ejaculação prematura”, Sidney Glina (Brasil) discorreu
sobre o “Manejo dos pacientes submetidos à
prostatectomia radical”, o tema de Luis Otávio Torres
(Brasil) foi o “Futuro do tratamento de disfunção erétil”
e de Mário Bernardo Filho (Brasil) foi a “Importância da
fisioterapia no tratamento de disfunção erétil”.
Na apresentação “Manejo dos pacientes submetidos à
prostatectomia radical” o Dr. Sidney Glina fez
considerações importantes com relação às informações
que deveriam ser transmitidas a todos os pacientes a
serem submetidos à prostatectomia radical. A primeira
é que toda a prostatectomia interfere na função sexual
masculina. Não se pode tratar apenas o câncer, é preciso
olhar o impacto da enfermidade na sexualidade e
explicar ao paciente as consequências da cirurgia, entre
elas destaca-se: alteração do desejo sexual,
impossibilidade definitiva de ejaculação (devido à
retirada da próstata e rompimento dos nervos que
cruzam a uretra), disfunção erétil e incontinência
urinária.
A impossibilidade de ejaculação impacta diretamente
na fertilidade masculina, trata-se de um processo
irreversível! Para os homens jovens que apresentarem a
doença é recomendado pelo médico congelar o sêmen
antes da cirurgia, caso tenham o desejo de ter filhos.
Após a cirurgia existirá a sensação psicológica da
ejaculação, mas não a resposta física (ejaculação seca).
Segundo o Dr. Sidney, os pacientes depois da cirurgia
apresentam disfunção erétil, seu restabelecimento,
quando possível, pode chegar a dois anos. Variáveis
como: idade do paciente, tamanho do tumor e
diagnóstico precoce interfere no prognóstico positivo do
tratamento. Para aqueles que não conseguirem reverter
o quadro com tratamento urológico e psicoterapêutico o
único caminho é a prótese peniana (recomendada para
homens mais idosos, acima de 55 anos). Na presença de
incontinência urinária, o homem urina ao ter orgasmo.
Isso gera desconforto e dificuldades na relação a dois,
assim, é importante o uso de camisinha nas relações
sexuais.
Para o homem, vale a pena buscar entender um
pouco mais dos impactos dos tratamentos urológicos na
sexualidade! Uma postura preventiva em relação à
saúde só trará benefícios. Nesse caso, adiar um
tratamento pode custar muito para o paciente e sua
sexualidade.
Na apresentação “O futuro do tratamento da
disfunção erétil” do Dr. Luis Otávio Torres, urologista,
foram destacadas as pesquisas que podem auxiliar a
prevenção da DE com o avanço nos tratamentos com
medicamentos e curativos. Como aspectos preventivos à
disfunção erétil o urologista elencou algumas mudanças
no hábito de vida dos pacientes, tais como: uso de
drogas, distúrbios hormonais, medicamentos,
diminuição do stress e da obesidade e fatores
psicossociais, tais como: educação sexual e sintomas
psicológicos.
Pesquisas gênicas internacionais estão sendo
realizadas em laboratórios americanos com animais
cultivando os tecidos no corpo cavernoso e
desenvolvendo músculo liso o que poderia, em
humanos, auxiliar no tratamento de DE, ao substituir
células mortas e os tecidos danificados. Nos próximos
anos, os avanços científicos podem contribuir com
novidades no tratamento das disfunções sexuais. No
entanto, o comportamento preventivo, o esclarecimento
dos profissionais e da população em geral favorecerá a
diminuição das perspectivas de incidência de DE na
população masculina, tornando a população mais
consciente e responsável por sua saúde e sexualidade.
Página 24
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
INFORME ESQUEMÁTICO DOS AVANÇOS APRESENTADOS NA 15ª REUNIÃO
ANUAL DA SOCIEDADE DE MEDICINA SEXUAL DA AMÉRICA DO NORTE SMSN, REALIZADA EM SAN DIEGO, CALIFÓRNIA, DE 19 A 21 DE NOVEMBRO
DE 2009.
Ruben Hernandez Serrano
Em San Diego, cidade muito tranqüila, sem trânsito,
de 2 milhões de habitantes e na fronteira com o
México, nos reunimos 300 participantes para revisar
200 trabalhos científicos, em 3 dias. Cada expositor,
por mais importante que fosse, teve 7 minutos para
sua apresentação, a qual foi cumprida
matematicamente.
? Pequenas mudanças significam anos de vida com
QUALIDADE.
? Novas tecnologias imagenológicas para medir a
rigidez da parede e o lume das artérias.
? A importância dos fármacos neuromoduladores.
? No exame físico é indispensável verificar os reflexos
sexuais
? A nanotecnologia já está chegando.
? Níveis de testosterona total menor que 300 ng/ml
implica em tratamento.
? Em 1972 foi colocada a primeira prótese peniana.
www.about.com
O que houve de novidade
? Um novo aparelho para medir a RIGIDEZ do pênis,
com tecnologia Doppler.
? Demonstrado o efeito FUMAR na função sexual.
2% têm efeito cardiovascular depois de 2 anos de
fumar.
11% têm efeito cardiovascular depois de 5 anos de
fumar.
80% têm efeito cardiovascular depois dos 40 anos de
idade.
Fumar aumenta a incidência de disfunção erétil de 14
a 24%.
? Cada vez mais é importante o Índice de Massa
Corporal e a medida da cintura abdominal como
fator preditor... para abaixar de PESO, JÁ.
? Proteína C reativa, é outro fator que prediz
inflamação arterial.
? Idade, colesterol LDL, genética, antecedentes
familiares, fumar e síndrome metabólica são
determinantes de disfunção erétil e ejaculação
prematura.
? A Hb glicosilada também é um fator preditor de
infecções.
? Todo paciente deve ser avaliado do ponto de vista
cardiovascular.
? Em breve, será possível a regeneração dos nervos.
? A Betadina, Vancomicina e Gentamicina constituem
a primeira linha de ataque.
? Já estão chegando a Libigel, Intrina e Flibanserina.
?A OMS estima que, no mundo, a cada segundo, são
realizados 1182 coitos.
? A Síndrome da Glande Suave é apresentada.
? O Lupron como o primeiro elemento para abaixar a
TESTOSTERONA, quando é indicado.
? A Flibanserina atua diminuindo a serotonina e
aumentando a dopamina e a NAD nos transtornos
do desejo sexual.
? Regras que determinam o adulto idoso: nunca perde
a oportunidade de ir ao banheiro, de perder a ereção
ou de relembrar eventos positivos.
? Medir a qualidade de vida e a satisfação sexual, hoje
é um desafio.
? A ejaculação prematura pode ser definida de forma
simples: se chega ao clímax muito cedo, sem
controle.
? O uso do cronômetro é útil na investigação. Nunca
na clínica ou no tratamento.
Página 26
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
Outra Mesa sobre Sexualidade Masculina foi
composta por João Afif Abdo (Brasil) com o tema
“Compreendendo a sexualidade masculina,
tratamento medicamentoso e cirúrgico: seus limites”;
Sidney Glina (Brasil) “Síndrome metabólica e
disfunção erétil”, Roberto Yamada (Brasil) “Disfunção
sexual e medicina complementar”, Maria Helena
Matarazo (Brasil) “São os homens múmias
emocionais?”.
O Dr. Sidney Glina abre sua apresentação com a
frase “Disfunção erétil é um problema de saúde
pública!” – segundo o NIH Consensus Development
Panel on Impotence (1992). Vale esclarecer que o
National Institutes of Health, em 1992 no “Consensus
Development Conference on Impotence” estabelece
um consenso internacional para área. Substituiu o
termo impotência por disfunção erétil.
A mudança da nomenclatura teve como objetivo
retirar a conotação pejorativa presente no termo
impotência. A alteração da função sexual masculina é
um processo natural do envelhecimento masculino,
no entanto, envelhecer não prediz disfunção erétil
(DE). A dificuldade em ter ou manter uma ereção
pode ocorrer em qualquer fase do desenvolvimento
sexual masculino, ser reversível ou irreversível, e
sofre interferência de fatores: fisiológicos,
neurológicos, biológicos e emocionais.
Essas alterações responsabilizam os homens e o
Sistema Único de Saúde por questões relacionadas à
sexualidade. Responsabilizar-se por sua sexualidade
passa por compreender que seus comportamentos
terão impacto no futuro de sua saúde sexual, uma vez
que o universo da sexualidade masculina corrobora
aspectos reversíveis e irreversíveis em relação à sua
função sexual.
Responsabilizar-se por sua sexualidade passa ainda
por conhecer o que é uma dificuldade sexual: como
ocorre, quem atinge e quais suas consequências.
Segundo os resultados do Estudo da Vida sexual do
Brasileiro – EVSB realizada com 7103 participantes
maiores de 18 anos (54,6% homens e 45,4% mulheres),
1 a 2 de cada 5 homens divorciados consideram a DE
como a causa do fim do matrimônio, isso evidencia
que a disfunção erétil está presente em quase metade
da dissolução dos relacionamentos dos homens
participantes da pesquisa.
? Se poucas pessoas têm DE, o que a fez ser considerada
problema de saúde pública?
? O homem está se responsabilizando por nossa saúde
sexual?
? Será que somos responsáveis pela insatisfação sexual
do outro?
? Como seu comportamento tem contribuído para sua
insatisfação sexual?
? Quanto custa ao homem e à sua saúde sustentar a DE
como inexistente?
Pesquisas internacionais apontam que em 1995, a DE
atingia perto de 152 milhões de homens no mundo e
chegará a 322 milhões em 2025. Glina atentou para
estudos nacionais que destacam como fatores de risco
para DE: idade superior a 40 anos; diabetes, hipertensão,
obesidade, e/ou depressão. Fatores emocionais mais
encontrados: estresse emocional, infelicidade geral,
insatisfação com a parceira e baixo rendimento.
Com base nos dados da Vital and Health Statistics,
1999, surgem a cada ano 220.000 novos casos de Câncer
de Próstata nos Estados Unidos da América, sendo que
desses 50.000 perdem permanentemente a função
eretiva após prostatectomia radical. Esses dados
mostram a necessidade de ações preventivas em relação
à criação de políticas públicas de prevenção à
sexualidade masculina e ao câncer de próstata.
O Urologista recomenda a alteração dos hábitos de
vida como em qualquer outro problema de saúde. E
para não ter uma disfunção erétil destaca que o homem
não tenha: doença cardiovascular ou neuropatia, não se
submeta a operações ou radioterapia na pelve, não
tenha diabete, mas se tiver controlar bem, não tenha
câncer de próstata, eduque-se, não fume, beba
moderadamente, não se estresse ou se deprima, faça
exercícios, tenha uma parceira ativa e permaneça jovem.
Será isso possível!?
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva, São Paulo (SP),
Brasil.
Destes 7103 participantes, 24,1% dos homens e
19,5% das mulheres sentem-se culpados pela
insatisfação sexual do parceiro.
Aproximadamente 43% da amostra se sente
responsável pela insatisfação sexual da parceria, o
que nos sugere que quase metade dos participantes,
mais de 3000 pessoas identificaram alguma
insatisfação em sua vida sexual.
Esses dados sugerem algumas questões:
? Será que a disfunção erétil é algo tão particular e
individual?
www.baixaki.com.br
Página 25
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
? Chega a dapoxetina, já avaliada na prática na
Europa, México e Coreia.
? O tempo de latência intravaginal é útil na
investigação.
? Chega a prilocaína e a lidocaína, de uso local. Volta-
se ao passado...
? Publicado o livro “Porque as Mulheres têm Sexo”, de
Buss e Meston. NY Times Ed.
Principalmente: atração física, prazer, amor,
compromisso, experiência, ter filhos, aventura,
sucesso econômico, vingança, curiosidade, alegria,
intimidade, dever, competência, tédio, entre muitas
outras causas.
tripmuitolouca.blogspot.com
? A ejaculação prematura é a mais frequente das
disfunções sexuais em todos os estudos
epidemiológicos realizados até hoje...
? A importância do cheiro como fator de atração ou
rejeição. No pico da ovulação é mais sensível.
Estabelece compatibilidde.
? Discute-se o consenso de 1 ou 2 minutos como fator
diagnóstico.
? O valor da simetria em parceria.
? A atração pelo poder ou pensam em celebridades.
? O valor do HUMOR na atividade sexual.
? O problema da ejaculação prematura é a
incapacidade de controle que produz insatisfação.
? Dificuldades interpessoais e angústia são fatores
importantes de prevalência.
? A vestibulodinia é descrita.
? Solidão, inadequação e depressão são fatores
? Técnicas para resolver a fimose do clitóris.
concomitantes.
? Fases de uma resposta sexual: excitação, desejo,
recompensa, inibição.
? Creme com lidocaína e prilocaína reaparece (EMLA
e TEMPE).
? A excitação depende da dopamina, NAD,
? A tadalafila em doses mínimas de 2,5mg pode
melanocortina e oxitocina.
solucionar muitos casos de disfunção erétil.
? A inibição depende da serotonina, opioides e
prolactina.
? O uso diário de MVA é recomendável em pessoas
com mais de 60 anos de idade.
? O conceito da angústia sexual.
? Aparecerá uma superpílula com estatina, agente
hipotensor, ácido acetil salicílico (aspirina) de 81 mg,
metformina.
?A importância do exame físico e neurológico da
vagina e do períneo.
?
? Cada vez mais são importantes as fantasias sexuais.
Próxima reunião anual, em Miami, Flórida, de 11 a
14 de novembro de 2010.
? A visão do(a) parceiro(a) é fundamental em qualquer
Ruben Hernandez Serrano, Caracas, Venezuela.
diagnóstico e terapia sexual.
www.tripadvisor.com.br
Página 27
Instituto
H.Ellis
SEXUALIDADE HUMANA
AGENDA DE EVENTOS
FEVEREIRO
18-21
Congresso Anual da ISSWSH - International Society for the Study of
Women's Sexual Health
St. Petersburgo (FL)
www.isswsh.org
Estados Unidos
ABRIL
16-20
Congresso Europeu de Urologia
Barcelona
www.euabarcelona2010.org
Espanha
ABRIL
16-19
5º Congresso Anual de Transtornos Afetivos
Vancouver
www.isad.elsevier.com
Canadá
MAIO
09-13
Congresso Europeu de Sexologia – EFS
Porto
www.efs2010.com
Portugal
MAIO
29-03
Congresso da AUA - Associação Americana de Urologia
São Francisco (CA)
www.auanet.org
Estados Unidos
MAIO
21-27
Congresso da APA – Associação Americana de Psiquiatria
Nova Orleans (LA)
www.psych.org
Estados Unidos
JULHO
01-05
XII Congresso Venezuelano de Sexologia e VI Reunião da AISM –
Academia Internacional de Medicina Sexual
Maracaíbo
www.svsm.com.ve
Venezuela
SETEMBRO
26-30
Congresso Bienal da ISSM – International Society for Sexual
Medicine
Seul
www.issm2010.info
Coreia
OUTUBRO
18-22
Congresso Espanhol de Psiquiatria
Barcelona
Espanha
OUTUBRO
21-23
XV CLASES, 30 anos da FLASSES - Federación Latinoamericana de
Sociedades de Sexología y Educación Sexual
Alicante
www.flasses.net - www.sexologia2010.com
Espanha
OUTUBRO
29-02
XXVI Congresso da APAL - Asociacion Psiquiatrica de America
Latina
Puerto Vallarta
www.anfitriones.com.mx
México
NOVEMBRO
10-13
Congresso Anual da Sociedade de Medicina Sexual da América do
Norte
Miami (FL)
www.smsna.org
Estados Unidos
NOVEMBRO
19-21
XVIII Simpósio Internacional de Sexualidade: Sexo Total
Caracas
www.rubenhernandez.com
Venezuela
Página 28

AHEv6n1 - CAIO ARES

Transcrição

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