2° Dia Mundial da Voz - ABLV

Transcrição

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ABLV
Editorial
Após o grande sucesso do primeiro número da revista Vox brasilis, confeccionada
na gestão da ABLV, apresentamos sua segunda edição. Trata-se do N° 9 – Junho 2004.
Nela, o leitor encontrará os resultados das
primeiras realizações da atual diretoria e os
preparativos para as próximas, que culminará
no 37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. O evento promete fechar o ano com
muita ciência, praia, sol e sossego, sendo que
os otorrinolaringologistas de todo o país não
vêem a hora de chegar novembro para se
dirigirem a Fortaleza, em viagem de congresso. A programação apresentada nas páginas
seguintes ainda está em fase final de elaboração e promete um alto nível científico, com
atividades que irão promover o debate, o raciocínio clínico e a fertilização de idéias.
Dando continuidade à nova linha editorial
da Vox, com seu enfoque científico, apresentamos mais dois artigos de revisão. Dr. Marcelo Mauri escreve sobre as “Implicações Fisiológicas da Paralisia Unilateral de Prega Vocal e
seus Diferentes Métodos Cirúrgicos Terapêuticos”, fazendo uma completa revisão sobre o assunto, apresentada de forma clara e
seguindo um encadeado raciocínio fisiopatológico. Dra. Cristina Kohmann Von Glehn aborda, de maneira objetiva e fundamentada, a
“Conduta no Carcinoma Espinocelular Inicial
de Laringe: Controvérsias no Tratamento”. Agradecemos suas valiosas colaborações que
abrilhantam nossa revista e auxiliam o desenvolvimento da otorrinolaringologia nacional.
Apresentamos também os resultados finais das comemorações do 2° Dia Mundial da
Voz, com os principais acontecimentos em
todo o território nacional, o grande retorno da
mídia, com inserções sobre a campanha em
veículos de porte como o Jornal Nacional, da
Rede Globo, TV Bandeirantes e Revista Caras, entre outros. Graças à participação dos
colegas, o assunto “Voz” foi amplamente discutido e levado ao conhecimento da população, numa campanha de conscientização
muito bem sucedida. Lembramos que todos
os colaboradores envolvidos na Campanha
devem enviar à SBORL seus dados, juntamente com os nomes dos demais participantes de seus serviços e um relatório das
atividades desenvolvidas, para a confecção
dos certificados de participação. As reuniões
para o 3° Dia Mundial da Voz 2005 já começaram, com muito entusiasmo e certos de
contarmos novamente com a imprescindível
colaboração de todos os colegas, como garantia de sucesso para a campanha.
Ainda neste número, apresentamos os
eventos dos quais participaram nossos laringologistas, com destaque para os Cursos Itinerantes realizados em Manaus e Goiânia,
além do XXXV Conventus ORL Latina 2004, da
Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina, em
Estoril. Destacamos os próximos eventos da
ABLV: cursos itinerantes de Fortaleza (25-26/
06), São José do Rio Preto (16-17/07) e Porto
Alegre (data a ser definida), além do Consenso de Voz Profissional que promete ser um
momento singular de discussão, envolvendo
questões sociais, econômicas, trabalhistas e
de saúde do profissional da voz.
Os Editores
Programe-se
3° Consenso Nacional de Voz Profissional
A ABLV, juntamente com a SBORL, promove o 3° Consenso Nacional de Voz Profissional. Uma realização do Conselho Regional
de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
(CREMERJ), através das Câmaras Técnicas
de Otorrinolaringologia, Perícias Médicas e Medicina do Trabalho, o evento promete atrair
inúmeros médicos otorrinolaringologistas, peritos e médicos do trabalho. Com o slogan
“Voz e Trabalho: uma questão de saúde e
direito do trabalhador”, o Consenso será realizado durante o Congresso da Sociedade de
Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro (SORL – RJ), nos dias 13 e 14 de agosto de 2004, no Centro de Convenções do
Hotel Glória – no Rio de Janeiro.
O objetivo do evento é dar continuidade aos debates iniciados em anos anteriores e aprovar os relatórios dos grupos de
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trabalho que discutem as vertentes médico-legais da Voz Profissional, que serão encaminhados ao Poder Executivo
(Ministério do Trabalho e da Saúde) e
Poder Legislativo (dos diversos níveis)
e amplamente divulgado aos médicos e
aos demais interessados pelas entidades
organizadoras e promotoras.
O consenso conta ainda com a promoção de outras importantes associações
médicas: Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), Sociedade de
Otorrinolaringologia do Estado do Rio de
Janeiro (SORL-RJ), Sociedade Médica do
Estado do Rio de Janeiro (SOMERJ), Associação Brasileira de Medicina do Trabalho
(ABMT) e Instituto Brasileiro dos Médicos
Peritos Judiciais (IBRAMEP). As inscrições
são gratuitas e já estão abertas na SBORL.
Academia Brasileira
de Laringologia e Voz
DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente:
Domingos Hiroshi Tsuji
São Paulo – SP
Vice Presidente:
Geraldo Druck Sant’anna
Porto Alegre - RS
Secretário
Paulo Perazzo
Salvador - BA
Secretário Adjunto
Rui Imamura
São Paulo - SP
Tesoureiro
Jéferson Sampaio D’avila
Aracaju – SE
Tesoureiro Adjunto
José Eduardo Pedroso
São Paulo – SP
REPRESENTANTES REGIONAIS
Regional I – Acre, Amapá, Amazonas, Rondônia,
Roraima e Tocantins
Eduardo A. Kauffman (Manaus)
Regional II – Maranhão, Piauí, Ceará, Paraíba, e
Rio Grande do Norte
José Wilson Meireles (Fortaleza)
Regional III – Pernambuco, Alagoas,
Sergipe e Bahia
Fabio Coelho A. Siqueira (Recife)
Regional IV – Espírito Santo e Rio de Janeiro
Guido Herbert F. Heisler (Rio de Janeiro)
Regional V – Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso
do Sul e Minas Gerais
Edson Luiz Costa Monteiro (Goiânia)
Regional VI – Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul
Marcos Antônio Nemetz (Sta. Catarina)
Regional VII – São Paulo (interior)
Mario Luiz A. da S. Freitas (Sorocaba)
CONSELHO FISCAL
Osíris de Oliveira Camponês do Brasil
São Paulo - SP
Gabriel Kuhl - Porto Alegre - RS
Antônio Maciel da Silva - Andradina - SP
Carlos Takahiro Chone - Campinas - SP
Frederico José Jucá Pimentel - Recife - PE
Vox Brasilis
Ano 10 • Nº 9 • Junho de 2004
Realização
Sintonia Comunicação
Coordenação Editorial
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Jornalista Responsável
Edson Parente - MTB 28.628
Projeto Gráfico
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Vox Brasilis é o boletim informativo da
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Seminário
Implicações fisiológicas da paralisia
unilateral de prega vocal e seus diferentes
métodos cirúrgicos terapêuticos
Dr. Marcelo Mauri
Núcleo de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de Caxias do Sul, RS
Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Ex-Felllow em Laringologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, USA
1. Introdução
Desde a origem da Laringologia,
no século XIX, até o início do século
XX, os recursos clínicos e acadêmicos
estavam direcionados para o tratamento da doença causadora da paralisia da prega vocal, pois acreditava-se que a paralisia fosse apenas um
sinal de uma patologia tratável (1).
Nessa época, o único tratamento para
este déficit neural era aplicação de
corrente elétrica diretamente na
prega vocal paralisada através da
laringoscopia indireta por espelho
com eletrodos especialmente destinados para este fim (2). Historicamente, a aplicação de corrente galvânica
por meio de laringoscopia direta foi
o primeiro tratamento laríngeo local
descrito por Jacksons em seu livro The
Larynx and Its Diseases (3). Em 1977,
Zealer and Dedo (4) utilizaram estes
conceitos ao desenvolver as técnicas
atuais de eletro-estimulação da musculatura laríngea paralisada.
Durante o século passado, muitos procedimentos foram desenvolvidos para reabilitar a prega vocal
paralisada, os quais levam a uma
melhora da competência aerodinâmica e valvular da glote. Basicamente, estes procedimentos alteram um
ou mais das seguintes propriedades da prega vocal: posição, tamanho, contornos, comprimento e
viscoelasticidade.
Brunings (5) introduziu a técnica
de injeção para o tratamento da paralisia de prega vocal em 1911, desenvolvendo instrumentos especiais
para infiltração de parafina. Entretanto, apenas após os estudos de Arnold
(6) nas décadas de 50 e 60, tornouse um procedimento utilizado para
medializar a prega vocal paralisada.
Dentre os materiais injetados na pre-
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ga vocal, podemos citar o teflon, gordura, gelfoam (7). No entanto, o uso
deste tipo de tratamento não é
freqüentemente utilizado por apresentar complicações, no caso do
teflon; e resultados temporários devido à reabsorção da substância injetada (gelfoam e gordura). A reinervação neural, através da anastomose entre o nervo frênico ou hipoglosso descendente com o nervo
laríngeo inferior, introduzida inicialmente por Ballance em 1924 (8) e
desenvolvida recentemente por
Tucker (9) e Crumley (10), apesar
de não ser amplamente utilizada na
atualidade, representa um promissor
campo de investigação.
A utilização de técnicas cirúrgicas de medialização da prega vocal, através do arcabouço laríngeo,
para tratamento de paralisia de
prega vocal foi descrita inicialmente por Payer, em 1915 (11). Neste
procedimento, um retalho de cartilagem da própria lâmina tireóidea
é deslocado para medializar a prega vocal paralisada. Embora esta
técnica tenha sido utilizada e modificada por vários autores (12,13),
apenas após a década de 70,
quando Isshiki estabeleceu uma
classificação sistemática e organizada da cirurgia do arcabouço laríngeo, obteve importância clinica
(14). Estes estudos foram responsáveis pela implementação deste
tipo de cirurgia como primeira escolha no tratamento da paralisia
unilateral de prega vocal, substituindo as técnicas de injeção.
Durante os últimos anos, a tireoplastia tipo I ou laringoplastia medializadora (LM) associada ou não
ao re-posicionamento da aritenóide
tornou-se o procedimento domi-
nante no tratamento da disfonia
paralítica. Isso é confirmado pelo
grande número de publicações realizadas sobre este assunto recentemente (14-18).
2. Apresentação da paralisia de
prega vocal e explicações sobre
as alterações fisiológicas
A laringoscopia indireta com uso
de espelho foi introduzida por Garcia
(19). Este autor demonstrou as primeiras explicações sobre a relação entre a competência aerodinâmica da
glote e os resultados acústicos da voz.
Em 1859, Turck (20) foi o primeiro a
descrever e observar a paralisia de
prega vocal; posteriormente, demonstrou em seu Altas de laringoscopia
as alterações visuais desta patologia
(21). Elsberg relatou as alterações aerodinâmicas causadas pela paralisia
de prega vocal como “vazamento
fonatório de ar” (22).
Gerhardt (23) descreveu as primeiras explicações sobre as variações da posição em que a prega
vocal paralisada pode ser observada, baseando-se no sítio de lesão,
introduzindo posteriormente o termo “posição cadavérica”. Schech
(24) iniciou as primeiras teorias
sobre a inervação dos músculos
da laringe. Como o conceito de
synkinesis (25) não era conhecido
naquela época, os primeiros livrostexto sobre Laringologia (5) apresentavam explicações complexas
para as posições da prega vocal paralisada. Consideravam que a posição observada era conseqüência da
combinação de diferentes músculos intrínsecos da laringe que poderiam estar paralisados. Na mesma época, Rosenbach (26) e Semon (27) postularam que as fibras
abdutoras do nervo laríngeo recorrente eram mais sensíveis ao trauma do que as fibras adutoras, e que
esta diferença de suscetibilidade resultava em diferentes posições da
prega vocal paralisada.
Ao contrário, Jelenffy (28) acreditava que a posição da prega vocal
paralisada era resultado da contração dos músculos da laringe, decorrente do estímulo irritativo de origem
central ou periferica. Krause (29),
após realizar o primeiro estudo sobre neurolaringologia em animais, corroborou as teorias de Jelenffy. Estas
teorias do século XIX, hoje são explicadas pela synkinesis.
Posteriormente, Jelenffy (30) realizou um estudo para analisar a função agonista-antagonista dos músculos intrínsecos da laringe e sua influência sobre a articulação cricoaritenóidea. Este estudo também demonstrou o deslocamento anteromedial da cartilagem corniculada,
freqüentemente observado em casos
de paralisia, tão bem como o deslocamento inferolateral do processo
vocal da aritenóide. Solis-Cohen (31)
e Casselberry (32) confirmaram o
estudo de Jelenffy sobre a posição
da aritenóide em casos de paralisia.
Além disso, Solis-Cohen descreveu as
“contrações espamódicas” e Casselberry as “contrações da aritenóide”,
as quais foram elucidadas por
Crumley como sendo movimentos
observados em casos que apresentam uma synkinesis irregular (10,30).
Existem várias contradições entre
as teorias postuladas por diferentes
pesquisadores: Rosenbach (26) e Semon (27) versus Jelenffy (28,30) e
Krause (29). Na mesma época, Wagner e Grossman (33,34) postularam
outra teoria para explicar a variabilidade na posição da prega vocal paralisada. Estes autores acreditavam que
a posição da prega vocal era dependente da atividade contrátil do músculo cricotireóideo. Grossman realizou
neurotomias sistemáticas dos nervos
laríngeo inferior e superior em animais
para desenvolver sua teoria. Na metade do século XX, King e Gregg (35) e
Clerf (36) relataram que a posição da
prega vocal paralisada é dependente
de algumas variáveis: 1. Atividade contrátil do músculo cricotireóideo; 2.
Atrofia e fibrose dos músculos intrínsecos da laringe; 3. Variável anatomia
do nervo laríngeo inferior, a qual pode
levar a ramos extra-laríngeos. Na época, esta variável tornou-se a principal
explicação para a variação na posição
da prega vocal paralisada.
Atualmente, acredita-se que a posição de repouso da prega vocal paralisada seja secundária a três fatores: 1. Inervação residual (10,37,38);
2. Reinervação irregular e synkinesis
(10,25,38,41); 3. Atrofia (41,42) e
fibrose do músculo desenervado
(43,44). Estes fatores determinam a
posição final, contorno, comprimento, volume e viscoelasticidade aerodinâmica da prega vocal.
3. Princípios fisiológicos da medialização e conseqüente oscilação do epitélio da prega vocal
O tratamento ideal da incompetência glótica aerodinâmica e, conseqüentemente, paralisia de prega vocal
unilateral, deve simular uma prega vocal
durante a fonação nos seguintes parâmetros: 1. Posição da região músculo-membranosa no plano axial; 2.
Posição da aritenóide no plano axial;
3. Altura da prega vocal; 4. Comprimento da prega vocal; 5. Contorno
da prega vocal nas regiões músculomembranosa e da aritenóide; 6. Volume e viscoelasticidade da prega vocal
(aumento versus medialização).
Além disso, o procedimento cirúrgico deve ser de fácil realização, associado com poucas complicações,
reversível e sem comprometimento
da via aérea (45).
3.1 Posição da região músculomembranosa no plano axial
Uma importante premissa da produção sonora glótica é a posição
eficiente da prega vocal músculomembranosa para proporcionar e
facilitar a oscilação dos tecidos. Uma
efetiva medialização da prega vocal
paralisada, sem alteração das propriedades vibratórias do epitélio e lâmina própria, é um requisito fundamental para qualquer procedimento cirúrgico usado para tratar a disfonia paralítica.
Observações trans-operatórias
revelam que o re-posicionamento da
aritenóide em sua posição fonatória
não melhora a qualidade vocal completamente, sem a realização da LM
(46-48). Este fato acontece devido
à flacidez dos tecidos da glote paralisada e leva a uma incompetência
valvular. A glote paralisada apresenta uma diminuição das forças elásticas de fechamento devido à atrofia
e fibrose. Na estroboscopia, isso pode
ser visualizado através de uma exacerbada excursão da borda da prega vocal e uma longa fase aberta
durante os ciclos vibratórios. Juntas,
estas alterações resultam em uma oscilação aerodinamicamente ineficiente da região músculo-membranosa da prega vocal. Assim, com a
realização da LM ocorre um aumento
da fase fechada do ciclo vibratório.
Esta observação pode ser verificada
após a melhora parcial da voz, em
pacientes submetidos inicialmente a
aritenopexia adutora, (AA) apesar
da aritenóide e a prega vocal estarem em uma posição fonatória; e
posterior melhora da voz com a
medialização da prega vocal músculo-membranosa (46-48).
Além disso, Zeitels e colaboradores (17) demonstraram as vantagens
em realizar AA anterior a realização
da LM. A principal justificativa baseiase no fato de que a AA, além de
medializar a região da aritenóide, também altera a posição da prega vocal
músculo-membranosa. Assim, possibilita a colocação de um implante menor e do tamanho ideal para atingir
um fechamento glótico normal, pois,
este implante pode ser moldado conforme a necessidade para obter-se
fonação normal.
3.2 Posição da Aritenóide
no Plano Axial
Muitos autores têm descrito que
a posição da aritenóide sobre a cricóide e o tônus da musculatura do
espaço paraglótico são dependentes
de inervação residual, synkinesis e
fibrose e atrofia da musculatura desinervada (37-40). Isso pode explicar a variação na posição de repouso da prega vocal paralisada, alterações acústicas e aerodinâmicas.
As alterações acentuadas da voz
são esperadas em pacientes que
apresentam uma visualização da glote
posterior dificultada pela posição da
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cartilagem corniculada – deslocamento medial e anterior – e pelo encurtamento e flacidez da prega vocal
músculo-membranosa (38,40). Nesta
situação, a aritenóide está posicionada ínfero-lateralmente na superfície articulatória da cartilagem cricóide
e deslocada em direção à via aérea.
A cartilagem corniculada está deslocada anteriormente, medialmente e
inferiormente, enquanto o processo
vocal da cartilagem aritenóide está deslocado anteriormente, lateralmente e
inferiormente. A prega vocal com estas alterações apresenta mínima
inervação residual ou mesmo synkinesis. Análise dos músculos intrínsecos da laringe revela significante
atrofia, principalmente do músculo
tireoaritenóideo (22,23). A ineficiência aerodinâmica da glote é secundária ao mau fechamento glótico, devido a lateralização da prega vocal,
discrepância da altura entre as pregas vocais e flacidez dos tecidos. O
último fator exacerba a oscilação vibratória pela fraca força elástica de
fechamento dos tecidos, durante os
ciclos vibratórios em uma glote que
requer uma pressao subglótica alta
para manter a oscilação devido a uma
incompetência valvular.
3.3 Altura da Prega Vocal
Em pacientes que não apresentam uma reinervação aberrante da
musculatura intrínseca da laringe, a
prega vocal paralisada, tipicamente,
encontra-se alguns milímetros mais
baixa do que o normal durante a
respiração em repouso (38,43,44).
Durante a fonação, o músculo cricoaritenóideo lateral desloca ínfero-lateralmente o processo muscular da
aritenóide, causando uma rotação
superomedial do processo vocal.
Woodson e colaboradores (49) verificaram que a adução de aritenóide
posiciona o processo vocal em uma
posição inapropriadamente baixa em
relação ao movimento normal desta
cartilagem. Zeitels e colaboradores
(17) demonstraram que AA posiciona em media a aritenóide 1,2 mm
mais alta, se comparada com a adução de aritenóide descrita por Isshiki.
A AA obtém uma altura ideal no processo vocal para fonação, devido ao
avanço atingido do corpo da cartila-
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gem em direção superomedial ao longo da superficie articulatória da cricóide (simulando os músculos interaritenóideos). Além disso, a sutura especialmente desenhada para este
procedimento simula o deslocamento em direção a via aérea e rotação
interna da aritenóide (simulando os
músculos interaritenóideos e cricoaritenóideo lateral) e proporciona uma
estabilização posterior (simulando o
músculo cricoaritenóideo posterior).
Assim, este procedimento posiciona
mecanicamente a aritenóide em uma
posição favorável à fonação.
Avaliações pré e pós-operatórias
da altura da prega vocal durante a
fonação têm seu valor questionado
(17). As alterações pré-operatórias de
vibração e flacidez dos tecidos são
fatores que dificultam a acurácia de
medidas da altura da prega vocal. Por
esta razão, procedimentos que não
alteram a altura da prega vocal durante a respiração (repouso) e alteram a viscoelasticidade e melhoram
a competência glótica podem alterar
a altura da prega vocal durante a
fonação (dependendo da técnica de
avaliação e pressão subglótica). Tanto técnicas de injeção como a LM não
alteram a altura da prega vocal, mas
podem produzir uma falsa alteração
da altura durante a fonação, pelo simples fato de melhorar as características vibratórias da prega vocal. Além
disso, técnicas que alteram os tecidos paraglóticos podem modificar
a qualidade vocal, quando há uma
significante discrepância entre a altura das pregas vocais, pelo fato, de
aumentar a superficie da margem
glotica da prega vocal e conseqüente
aumento da superfície utilizada para
o fechamento glótico (17).
3.4 Comprimento da prega vocal
A LM e as técnicas de injeção não
aumentam o comprimento da prega
vocal, o qual está tipicamente diminuído em casos de paralisia. A adução
da aritenóide em alguns casos aumenta o comprimento da prega vocal pela rotação exagerada do processo vocal. Entretanto, alguns pacientes podem ter a aritenóide deslocada anteriormente pela tensão
exercida pela sutura anterior e, conseqüente, encurtamento da prega vo-
cal. Esta alteração pode ainda ser exacerbada se a articulação cricoaritenóidea for aberta e o ligamento posterior for parcialmente seccionado
(49,50). Em contrapartida, a AA desloca a aritenóide posteriormente e a
mantém nesta posição presa a cricóide por meio de uma sutura. Zeitels e
colaboradores (17) demonstraram
aumento médio de 2 mm da prega
vocal com a AA, enquanto a adução
de aritenóide não apresentou alterações significativas no comprimento da prega vocal (17).
Observações clínicas revelaram
que, após a desarticulação cricotireóidea, o corno inferior da cartilagem tireóidea desloca-se posteriormente em relação a cricóide. Com isso,
ocorre uma diminuição do comprimento da prega vocal e redução da
tensão do músculo tireoaritenóideo.
Acredita-se que essa diminuição do
comprimento da prega vocal leve o
paciente a adquirir uma postura
adaptativa hiperfuncional, para diminuir a comprimento da prega vocal
normal e conseguir um alinhamento
dos processos vocais de ambas pregas vocais – pré-requisito para uma
vibração satisfatória durante a fonação. Essa diminuição do comprimento de ambas as pregas vocais e
viscoelasticidade da prega paralisada
resultam em limitações na capacidade de variação máxima da freqüência fonatória. A subluxação CT foi desenvolvida para melhorar estas alterações mecânicas, as quais são, em
parte, decorrentes da desarticulação
cricotireóidea (18).
3.5 Contorno da prega vocal nas
regiões músculo-membranosa
e da aritenóide
Após a paralisia, o contorno da
prega vocal nas regiões músculomembranosa e da aritenóide pode
estar alterado. Quando realizado corretamente, qualquer procedimento
de medialização é suficiente para alterar o contorno da região músculo-membranosa. No entanto, nenhuma das técnicas de medialização é
capaz de alterar eficazmente a região da aritenóide. Porém, tanto a
adução da aritenóide como a AA,
além de alterar a região da aritenóide, diminuem ou eliminam o
contorno concavo da região músculo-membranosa. A adução da aritenóide realiza uma hiper-rotação do
processo vocal da aritenóide, criando uma configuração laríngea anormal entre as aritenóides durante a
fonação (46,50). Em contrapartida,
a AA não apresenta este problema
pela medialização do corpo da aritenóide juntamente com o processo vocal, mantendo uma configuração normal durante a fonação (17).
3.5.1 Volume e viscoelasticidade
da prega vocal (aumento
versus medialização)
Alguns dos procedimentos que
visam medializar a prega vocal paralisada, atingem este objetivo através do aumento dos tecidos dentro do espaço paraglótico. Todos
os procedimentos de injeção implantam uma substância medialmente ao pericôndrio interno da
cartilagem tireóidea e, conseqüentemente, dentro dos tecidos do espaço paraglótico. Na realidade, nos
procedimentos que utilizam implantes sólidos, caso seja realizada
uma incisão do pericôndrio interno, ocorre essencialmente um aumento dos tecidos do espaço paraglótico, ao invés de uma verdadeira medialização da prega vocal paralisada, em contradição à descrição original de Isshiki (14).
Na literatura, há uma deficiência
de estudos delineando a diferença
existente nos resultados acústicos e
aerodinâmicos, entre o aumento dos
tecidos paraglóticos e a medialização
propriamente dita. Aparentemente,
dependendo da magnitude do aumento dos tecidos paraglóticos, podemos alterar a consistência dos tecidos da prega vocal, produzindo alterações do ciclo vibratório. Indícios
das conseqüências dos procedimentos que aumentam os tecidos paraglóticos sobre o ciclo vibratório, podem ser obtidos analisando-se os resultados da injeção de Teflon na prega vocal. O granuloma decorrente
da implantação de Teflon pode ser
considerado uma resposta excessiva a este problema. Netterville (comunicação pessoal, 1997), verificou
que pacientes que são submetidos
à excisão de granulomas de Teflon
do espaço paraglótico apresentam
uma melhora significativa nas caracteristicas vibratórias da prega vocal.
Assim, podemos supor que a colocação de um implante perto da margem da prega vocal pode interferir
na mobilidade do epitélio e elasticidade dos tecidos desta prega vocal.
Portanto, o implante deve ser colocado lateralmente ao pericôndrio
interno da cartilagem tireóidea e
tecidos do espaço paraglótico. Isso
deve resultar em uma prega vocal
com caracteristicas vibratórias mais
normais, do que quando o implante é colocado entre a musculatura
paraglótica. A AA, ao colocar a aritenóide em uma posição ideal para
a fonação, possibilita a colocação de
um implante menor do que seria
necessário, caso apenas o procedimento de medialização fosse realizado, sendo esta uma das justificativas para sua realização anterior a
medialização (17). Alguns pacientes
apresentam uma assimetria de fase
ao exame estroboscópico, o qual
provavelmente deve-se à diferença
de massa e viscoelasticidade entre
as pregas vocais.
3.5.2 O implante utilizado
para medialização
As características físicas do implante utilizado podem, teoricamente, alterar o ciclo vibratório da prega vocal
medializada. Assim, a escolha do tipo
de implante a ser utilizado deve ser
realizada buscando um implante com
consistência semelhante aos tecidos
paraglóticos, além de apresentar uma
excelente biocompatibilidade, para evitar reações locais ou extrusão do implante; um implante que não seja incorporado pelos tecidos adjacentes,
para facilitar cirurgias revisionais; e em
nosso meio um implante de baixo
custo e fácil aquisição. Além destes
fatores, devemos levar em consideração a experiência de cada cirurgião
com determinado implante.
Dentre os mais utilizados podemos citar:
a) Implante de silicone (Silastic):
este implante é amplamente utilizado, desde a sua descrição por
Koufman (51), apresenta uma excelente biocompatibilidade, e o cirurgião
pode escolher entre diferentes con-
sistências de silicone. Este implante
é moldado pelo próprio cirurgião
até ser obtido um tamanho e forma
ideais para uma boa qualidade vocal.
Estudos anátomo-patológicos demonstram pouca reação local, formando-se uma cápsula fibrosa fina ao
redor do implante com resposta inflamatória mínima e leve reação de
corpo estranho, com poucas células
gigantes (52).
b) Implante de Montgomery: este
também é um implante de silicone.
Entretanto, é um implante manufaturado em diferentes tamanhos, assim
o cirurgião escolhe o tamanho adequado para obter a melhor qualidade vocal para o paciente (53).
c) Implante de Hidroxi-apatita:
descrito por Cummings e colaboradores (54), é o implante com maior
reação tecidual adjacente, conforme
Flint e colaboradores (55). Seis meses após a colocação do implante,
observa-se osteogênese na região da
janela da cartilagem tireóidea, com
pontes de osso lamelar entre o implante e a cartilagem. Este fato diminui a possibilidade de extrusão do
implante, mas dificulta as cirurgias
revisionais pela incorporação aos tecidos adjacentes.
d) Implante de Titanium: é um
implante ajustável conforme a necessidade do paciente. Composto por três
partes: uma placa fixada na cartilagem
tireóidea, um bloco de titanium que
inclui a parte ajustável, e um microparafuso fixado entre a placa e o bloco de titanium, o qual move o bloco
de titanium e medializa a prega vocal
(56). Como este implante é fixado na
cartilagem tireóidea, não há possibilidade de extrusão do implante.
e) Implante de Gore-Tex® (politetrafluoroetileno expandido): a
utilização deste implante foi descrita por Giovanni e colaboradores
(57), desde então vários outros autores estão utilizando este implante
(15,18,58,59). Sua biocompatibilidade está comprovada pelo seu
longo uso em próteses vasculares,
e os estudos anátomo-patológicos
demonstram uma leve resposta inflamatória local, com reação de corpo estranho e formação de uma
fina camada fibrosa ao redor do implante (58). As vantagens deste
7
implante devem-se as características físicas, por ser um implante maleável, adapta-se a pequenos defeitos estruturais da prega vocal,
melhorando o fechamento glótico
e, conseqüentemente, a qualidade
vocal. Não há necessidade de realização de uma janela com localização exata na cartilagem tireóidea,
facilitando este procedimento para
cirurgiões pouco experientes. Além
de podermos realizar os ajustes do
implante in situ no paciente, obtendo uma sintonia fina da qualidade vocal (59).
4. Subluxação da Articulação
Cricotireóidea
A avaliação clínica de pacientes
submetidos a procedimentos do
arcabouço laríngeo mostra que eles
apresentam uma melhora significativa quando comparados com dados
pré-operatórios, mas revelaram que
poucos pacientes apresentam uma
fonação, normal (17). Estes pacientes apresentam limitações na variação máxima da freqüência de fonação
levando-os a uma fonação monótona pela dificuldade de variar seu pitch.
Esta limitação, provavelmente, deve-se ao déficit na tensão viscoelástica da prega vocal, decorrente da
paralisia (18). Assim, foi descrito a
subluxação CT, com o intuito de aumentar a tensão viscoelástica da prega vocal e, com isso, permitir aerodinamicamente uma eficiente oscilação
vibratória, proporcionando ao paciente maior variação da freqüência
fundamental da voz e conseqüente
qualidade vocal (38).
Este procedimento é realizado
com uma sutura com fio prolene 2.0
e realizada entre o corno inferior da
cartilagem tireóidea no lado ipsilateral
da paralisia e a parte anterior da cartilagem cricóide no plano submucoso
(Figura 1)
1). Com a realização de tensão nesta sutura, ocorre um aumento da distância entre a articulação
cricotireóidea e a comissura anterior
da prega vocal. Esta manobra leva a
um aumento do comprimento e tensão da prega vocal paralisada, simulando a contração do músculo
cricotireóideo (Figura 2)
2). A tensão
desta sutura é ajustada, enquanto o
paciente realiza manobras fonatórias,
8
até que o paciente obtenha uma freqüência fundamental aceitável e uma
fonação em falsete (18).
5.1 Avaliação da Subluxação
da Articulação Cricotireóidea
Em pregas vocais normais, a tensão viscoelástica simétrica entre as
mesmas, resulta em uma fonte glótica
sonora perfeita, fazendo com que a
freqüência ressonante seja semelhante à vibração da prega vocal.
Embora a reconstrução estática (reposicionamento da aritenóide e laringoplastia medializadora) coloque a
prega vocal em sua posição fonatória
e restabeleça a competência aerodinâmica, há uma importante diferença nas propriedades viscoelásticas
entre as pregas vocais.
Nos pacientes com paralisa de
prega vocal, sem correção cirúrgica,
ocorre intuitivamente um ajuste da
assimetria da tensão viscoelástica,
através de comportamento de hiperfunção muscular. Entretanto, estas
configurações glóticas limitam a capacidade fonatória. Eventualmente,
podemos observar durante cirurgias do arcabouço laríngeo, uma qualidade vocal inadequada com o posicionamento mediano corrigido da
prega vocal paralisada. Esta qualidade vocal, não é reflexo de incompetência aerodinâmica, mas é resultado de uma diferença na tensão
viscoelástica entre as pregas vocais
decorrentes da própria paralisia ou
da desarticulação cricotireóidea.
Muitas vezes, este fato leva alguns
cirurgiões a tentativas frustrantes
de alterar o tamanho e a forma do
implante.
A subluxação CT (18) aumenta
o comprimento da prega vocal por
aumentar a distância entre a faceta
cricóide e a inserção da prega vocal
na lâmina tireóidea, simulando a contração do músculo cricotireóideo. Isto
produz uma contra-tensão no músculo tireoaritenóideo e aumento do
comprimento da porção músculomembranosa da prega vocal, aumentando a tensão da prega vocal paralisada. Este aumento da tensão da
prega vocal paralisada faz com que
suas características viscoelásticas se
assemelhem à prega vocal móvel,
permitindo uma melhor qualidade
1
A subluxação CT é realizada através de uma sutura com Prolene
2-0 entre o corno inferior da lâmina tireóidea e a cricóide
anteriormente. Esta sutura é passada através da cricóide na
submucosa.
2
A sutura é tencionada, aumentando a distância entre a faceta
articular da cricóide e o local de fixação do ligamento da
comissura anterior.
da vibração da prega vocal (18).
Diferentemente dos procedimentos
de mudança vocal de sexo, a prega
vocal paralisada mantém o aumento
da tensão atingida com o procedimento cirúrgico, devido à flacidez e
desenervação (7).
Embora uma simetria viscoelástica
perfeita dificilmente seja atingida em
uma prega vocal paralisada, a melhora na simetria é atingida através
da subluxação CT (18). Não obstante, o comportamento hiperfuncional é reduzido, permitindo uma
flexibilidade vocal maior. Isto é demonstrado através dos resultados
do estudo realizado por Mauri (7)
onde 73,2% dos pacientes atingiram
dois oitavos ou mais na variação
máxima da freqüência fundamental
de fonação, comparativamente a
apenas 33,3% dos pacientes não
submetidos a subluxação cricotireóidea (P=0,01). Neste estudo, a
adição da subluxação cricotireóidea
aos procedimentos do arcabouço
laríngeo (aritenopexia adutora e
laringoplastia medializadora) apresentou um resultado acústico superior, se comparados a estes procedimentos realizados isoladamente. Em contrapartida, apesar da prega vocal paralisada ser tencionada
cirurgicamente, a maioria dos pacientes consegue atingir freqüências
baixas após a subluxação CT, evitando um aumento na freqüência
fundamental dos pacientes. Em
contrapartida, foi observada uma diminuição da freqüência fundamental média após os procedimentos
cirúrgicos, semelhante em ambos
os grupos. Este paradoxo pode ser
explicado pela redução da hiperfunção da prega vocal normal decorrente da modificação da configuração glótica. Além disso, o procedimento pode ser ajustado individualmente às características do paciente, conforme a tensão exercida
na sutura realizada.
A subluxação CT foi desenvolvida
para corrigir as deficiências físicas-mecânicas da prega vocal paralisada, decorrentes da flacidez da prega vocal
paralisada e desarticulação da CT durante procedimentos do arcabouço
laríngeo. Deve-se destacar que este é
o primeiro procedimento desenvolvido primariamente com o propósito
de aumentar a tensão e o comprimento da prega vocal paralisada, ao
invés de apenas re-posicionar a prega vocal. Além da subluxação CT ser
facilmente executável, é um procedimento ajustável às particularidades
de cada paciente, e os resultados objetivos da avaliação da função vocal
demonstram que a maioria dos pacientes atingem a variação máxima da
freqüência fundamental de fonação
sem prejudicar as demais características fonatórias (7). A adição da subluxação CT na lista de procedimentos disponíveis ao fonocirurgião proporciona o tratamento de todos os
parâmetros necessários para a reconstrução estática da paralisia unilateral de prega vocal.
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9
Congresso
37° Congresso Brasileiro de ORL
– Fortaleza, Ceará
Programação Científica da
Laringologia e Voz
A bela capital cearense preparase para sediar o 37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de 16
a 20 de novembro próximo, promovido pela Sociedade Brasileira de
Otorrinolaringologia, com a participação das supras: Sociedades Brasileiras de Otologia, Rinologia e Cirurgia
Plástica da Face e Academia Brasileira de Laringologia e Voz (ABLV).
Fortaleza é a quinta maior capital brasileira. Além de atrativos geo-
dar com atividades científicas que
ajudarão no crescimento profissional e em novas tecnologias da Otorrinolaringologia”; entusiasma-se
Dr. Crisanto Gomes do Santos, presidente do Congresso.
Como não poderia deixar de ser,
a programação científica da Laringologia e Voz promete ser repleta de
assuntos de interesse para o otorrinolaringologista geral, bem como para
os que se dedicam especificamente
ao estudo da laringe. A ABLV encaminhou à coordenação científica do
congresso a grade com todo o con-
to cirúrgico de lesões glóticas extensas. Ao Dr. Massao Kume foi solicitado discorrer sobre microcirurgia
de laringe e fonocirurgia. Já ao Dr.
Maragos coube elaborar os últimos
conceitos e novidades sobre a cirurgia de medialização das pregas
vocais, tratamento clínico e cirúrgico da disfonia espasmódica, cirurgia de adução de aritenóides e a
articulação cricoaritenóidea. Também
haverá a participação do Dr. João
Olias, de Portugal, que falará sobre
a anastomose circunferencial para
estenoses traqueais.
“Não que sejamos todos fortes
Talvez os fracos não tenham sobrevivido
O clima é quente
Nosso abraço é forte
O chão é duro
Nosso riso é fácil
E o mar contém todas as cores
A hospitalidade aqui é uma lei
Venha dar um beijo no coração do Ceará!”
(Perboyre Sampaio)
gráficos, conta com o calor e a hospitalidade de um povo habituado a
receber turistas em todas as épocas do ano, com um clima quente,
praticamente constante. É garantia
do binômio: atualização científica e
muita diversão.
Com o slogan “Conhecimento
para você, lazer para sua família”, o
evento promete atrair otorrinolaringologistas que irão buscar atualizações na especialidade, rever amigos,
fazer contatos, saber das novidades
em medicações e equipamentos nos
stands dos expositores, aproveitar
os eventos sociais, além de curtir alguns dias de muito sol, praia, beleza natural e sossego.
“Queremos mostrar nossas belezas naturais e nossa tão conhecida hospitalidade e junto a isto brin-
10
teúdo do módulo de Laringologia e
Voz. As atividades do congresso serão divididas em mesas redondas,
painéis e cursos. Tudo intercalado
com as atrações da cidade.
Para consagrar a programação
científica da Laringologia e Voz, a
ABLV contará com a participação de
inúmeros convidados nacionais de
renome, além de três convidados
internacionais: Dr. Pedro Hounie,
professor da Faculdade de Medicina de Montevidéu - Uruguai,
Dr. Masao Kume, da Cidade do México - México e Dr. Nicolas Maragos,
da Mayo Clinic de Rochester,
Minnesota - Estados Unidos.
Dr. Pedro Hounie abordará temas como: laringectomia supracricóidea, estenose laringotraqueal, cirurgia parcial da laringe, e tratamen-
Serão enfocados aspectos sobre
“Voz profissional – conduta em casos difíceis”, mesa redonda que contará com a participação internacional do Dr. Masao Kume como palestrante. A mesa “Desafios Diagnósticos e Terapêuticos em Laringologia”
terá a presença do Dr. Maragos. As
mesas “Lesões Benignas das Pregas
Vocais” e “Lesões Pré-Malignas e Tumores Iniciais da Laringe: Diagnóstico Diferencial e Abordagem” são
outras propostas que prometem
atrair as atenções dos congressistas, e serão respectivamente moderadas pelos Dr. Domingos Tsuji e
Dr. Paulo Pontes.
O painel “Repercussões Laringofaríngeas do RGE” e toda sua gama
de controvérsias serão discutidos,
com ênfase para fisiopatologia, sin-
nolaringologia. Os trabalhos enviados deverão
conter título, resumo
em português e inglês,
objetivo, material, método, resultados finais,
discussão, conclusão
e referências bibliográficas. Os trabalhos
deverão ser enviados
através do site da
Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia
(www.rborl.org.br) até
1.º de setembro de
2004. A ABLV considera a sessão de temas livres um dos pontos altos do congresso, onde serão apresentados novos estudos que colaboram
para enriquecer disO cenário das praias cearenses é a garantia do binômio atualização
cussões, inspirar idéicientífica e diversão durante o Congresso de ORL.
as, elaborar pensamentos e, quem sabe,
tomas, sinais, exames diagnósticos
Além disto, a organização do 37.º aprimorar conceitos pré-existentes
complementares e tratamento. As- Congresso Brasileiro de Otorrino- e criar novos.
pectos referentes à disfagia, área de laringologia já está aceitando inscri“O Ceará oferece a você muitas
atuação recente do otorrinolaringo- ções para os trabalhos de tema li- alternativas de lazer e entretenimenlogista, que vem ganhando progres- vre. Os estudos devem estar for- to. Desta forma, queremos que você
sivo espaço nos eventos científicos, matados de acordo com os critéri- una estudo e lazer, fazendo desta
seram discutidos no painel “Abor- os de aceitação editorial e científica fórmula um símbolo de sucesso”, fidagem Diagnóstica e Terapêutica da Revista Brasileira de Otorri- naliza o presidente.
dos Distúrbios de Deglutição”.
Outros painéis propostos foram: “Uso Ocupacional da Voz
Falada” e “Alterações dos Movimentos das Pregas Vocais”.
A ABLV encaminhou à coordenação do Congresso
uma lista de propostas de
aproximadamente 50 cursos,
com duração de cerca de 45
minutos cada. Temas como
halitose, avaliação funcional da
laringe do cantor, lesões laríngeas em doenças reumáticas,
glândulas salivares: o que o
otorrinolaringologista precisa
saber, disfonia na criança, dicas para compra de instrumental diagnóstico em laringologia, entre outros, foram
sugeridos. Contudo, vale lembrar que toda esta programação ainda está em estudo e
Um dos mais belos cartões postais do Brasil, a praia de Lagonhia é um dos refúelaboração e, desta forma, sugios prediletos dos turistas que desembarcam no Ceará.
jeita à modificações.
11
12
Artigo
Conduta no câncer inicial de laringe:
Controvérsias no tratamento
Cristina Kohmann Von Glehn,
Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Setor de Laringologia e Voz do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP – EPM
Há mais de dois séculos, laringologistas procuram a resposta para
dilemas no tratamento de câncer,
principalmente o carcinoma espinocelular, de laringe: Qual forma de tratamento fornece o melhor controle
locorregional? Qual o melhor meio
de preservar a fonação e deglutição?
Em tumores iniciais, as modalidades
terapêuticas possuem índices de controle semelhantes, abrindo espaço
para discussões a respeito de qualidade de vida e reabilitação. Expomos
aqui cada opção terapêutica, suas
vantagens, contra-indicações e comparações entre si, para auxiliar o médico em sua conduta.
SUPRAGLOTE
1) Radioterapia - tem tido resultados satisfatórios em lesões iniciais sem infiltração profunda, com
sobrevida em 5 anos, em torno de
75-80%, semelhante à de cirurgia
endoscópica,(25, 36). No entanto, separando os estadios, a sobrevida
cai de 80% nas lesões em T1 (excluindo resgate) para 59% nas
T2 (38). Outro elemento que compele a optar por tratamento cirúrgico é a presença de linfonodos
comprometidos, pela piora do
prognóstico.
2) Laringectomia supraglótica
endoscópica - Pode ser usada para
tumores T1 e T2 pequenos sem
acometimento do espaço préepiglótico. Contra-indicada se o tumor envolver o pecíolo da epiglote
ou borda livre da prega vestibular,
ou mais de 2 mm além da prega
ariepiglótica. A sobrevida em 5 anos
é de 85% para estadio I, 62,6%
para T2, com taxa de controle local
em torno de 84% para T1/T2(25). A
abordagem do pescoço não deve
ser alterada devido à escolha de
uma ressecção endoscópica do tumor primário, podendo ser efetuado sincronicamente ou após duas
semanas. Quanto maior a extensão
da ressecção, mais aspiração no
pós-operatório, que mesmo assim,
apresenta menos complicações do
que a cirurgia aberta. No entanto, é
importante lembrar que até 40%
dos T2 são reestadiados no intraoperatório como sendo T3(3), situação onde a maioria dos serviços não
recomenda tratamento endoscópico
ou então o associa a radioterapia
pós-operatória.
3) Laringectomia horizontal
supraglótica – Sua taxa de cura em
5 anos para lesões T2 gira em torno
de 87%(38). No entanto, uma alta taxa
de morbidade e difícil reabilitação de
deglutição dificultam sua aceitação
pelo paciente.
GLOTE
1) Radioterapia –Apresenta
uma taxa de cura para tumores iniciais entre 89 a 91%(8,31), sendo de
93 a 100% para Tis, com 93% de
preservação de voz(10,21,22). Para lesões T1, o controle da doença situa-se entre 82 e 94%, sem considerar resgate cirúrgico(9,14,17,42), com
resgate de 92 a 96% (9,36); subdividindo, o controle é de 92,2 % nos
T1a (11) , entre 55 e 75% nos
T2(14,28); de 70 a 90% em lesões
T2a (28,38); e entre 50 a 65% nas
T2b(28). A sobrevida específica em
5 anos para tumores Tis-T2 é de
78 a 94%(8,11,39), nos T1 variando
entre 83 e 97%(8,9), e até 100%(11).
Defensores da radioterapia alegam
que é o tratamento ideal para carcinoma in situ, citando que a taxa
de evolução para neoplasia invasiva
é de 12,5% (28), a maioria de tais
pacientes irá, eventualmente, preci-
sar deste tratamento, e que o uso
da irradiação precocemente implica
em melhor qualidade vocal, se considerarmos que repetidas decorticações comprometem a voz. Recomendam esta terapia nos carcinomas metacrônicos ou recidivantes,
ou pacientes com risco de abandonar o acompanhamento pós-operatório, e preconizam este tratamento inicialmente, por exibir taxa de
cura semelhante a da cirurgia(10).
Um caso a parte é contra-indicação relativa de um carcinoma
verrucoso, por haver risco de uma
indiferenciação do tumor. Isto não
é absoluto: há autores que relatam remissão completa com radioterapia, e que este risco pode ser
tomado.
2) Cirurgia endoscópica –
subdividida em: Tipo I (decorticação); Tipo II (cordectomia); Tipo
III (inclui a comissura anterior até
a cartilagem tireóidea, a mucosa da
região subglótica até a membrana
cricotireoidea); Tipo IV (inclui todas as estruturas endolaríngeas
até cartilagens tireóide e cricóide,
podendo incluir uma aritenóide(30)).
A maioria dos estudos utiliza o
laser, não obstante devemos lembrar que o bisturi de alta freqüência é mais vantajoso, pois pode
“fazer curvas” – o laser precisa estar perfeitamente alinhado- e permite palpação do tecido.
A sobrevida em 5 anos para T1/
T2 é de 71 a 100%(18,27,29,31,32), 100%
para Tis, 96% para T1(32). A taxa de
sobrevida para T1a varia entre 94,5
a 100%(19,32), 86,3 a 96,5% para
T1b(6,23), e 82,9% a 83% para T2(6,37),
com controle local de até 96% para
estes tumores precoces(18), sendo de
95% para Tis(27), 90,5% para T1a(32),
86 a 87% para T1(27,37), 80,9 a 89%
13
para T2, sem diferença entre T2a e
T2b(27,28). Sabe-se que os locais mais
comuns de recidiva são: comissura
anterior, pregas vocal, subglote, cartilagem aritenóide, supraglote. Por este
motivo, uma grande crítica ao tratamento endoscópico concerne o comprometimento da comissura anterior, considerado pela maioria como
fator de mau prognóstico(20), com
11,2% de T1 e 15,4% dos T2 nesta
situação, apresentando recorrência
ou segundo tumor primário em 5
anos(6). Contradizendo isto, Pearson(26)
mostra taxas de cura de 100% para
T1 e T2a com envolvimento de comissura anterior. O grupo de Shapshay
desenvolveu uma técnica combinada com cirurgia aberta, removendo
uma janela na cartilagem tireóide para
reduzir a recidiva nestes casos(30).
3) L aringofissura com cordectomia – Os estudos citam esta modalidade como reservada para falência de radioterapia, quando não há
cirurgia endoscópica disponível, ou
houver dificuldade em expor a laringe
devido à anatomia do paciente. A qualidade vocal depende diretamente da
boa reconstrução da corda vocal (geralmente com a prega vestibular).
4) L aringectomia parcial vertical (frontal, frontolateral, hemilaringectomia
gectomia) a maioria dos cirurgiões
opta por estes procedimentos nas
seguintes situações: quando há invasão de comissura anterior, ou quando há envolvimento da aritenóide, por
diminuirem a resposta à radioterapia.
Mesmo o carcinoma in situ, quando
comprometer a comissura anterior,
deve ser tratado agressivamente. Embora alguns estudos demonstram sucesso de radioterapia semelhante ao
da cirurgia nesta situação, a maioria
indica remoção de segmento da cartilagem tireóidea.
Deve-se lembrar que invasão de
vestíbulo laríngeo ou de base da
epiglote representa risco de extensão
para o espaço paraglótico ou préepiglótico, e a proximidade com a comissura posterior carrega risco de envolvimento da musculatura interaritenoídea, uma contra-indicação da
laringectomia parcial vertical. A cirurgia aberta apresenta a melhor taxa
14
de controle da doença(7), sendo o
controle local de carcinomas glóticos
de 100% para Tis, 95% para T1, e
78% para os T2(1), posicionando os
resultados para estes tumores de T1
a T2 entre 74 e 80%(38), a taxa de
cura para T2 glótico é maior do que
nas endoscópicas(15), sendo que a
taxa de recidiva gira em torno de
14,3% para lesões de T1 a T2(34), e a
taxa de sobrevida para 5 anos, ao
redor de 84% (39).
5) laringectomia horizontal
supracricoídea – Sua principal indicação é quando há comprometimento
de ambas aritenóides. Eckel(6) sugere
esta cirurgia quando houver envolvimento da comissura anterior, pois a
taxa de recidiva é maior nestes casos,
caso sejam tratados endoscopicamente(15). Além disso, carcinomas
glóticos T2 tratados inicialmente desta
maneira exibem os melhores índices
de cura dentre todas as terapias(14).
SUBGLOTE
Independentemente da técnica, a
sobrevida dos pacientes portando tumores da subglote é ruim, mesmo
em lesões iniciais, devido ao envolvimento precoce de linfonodos paratraqueais. A indicação cirúrgica pode
eventualmente ser de laringectomia
parcial subglótica, laringectomia subtotal, ou laringectomia total, com radioterapia pós-operatória. A taxa de
sobrevida na laringectomia total é de
66,7%, e de 75% na laringectomia
parcial subglótica.
Comparações entre cirurgia
aberta, endoscópica e radioterapia
A maioria dos estudos compara
estas modalidades para tumores glóticos, há poucos estudos comparando os supraglóticos, e nenhum para
subglote. De modo geral, nos carcinomas glóticos, as laringectomias parciais lideram as taxas de controle local, a radioterapia é considerada como
o melhor resultado em preservar a
voz(19), e a cirurgia endoscópica tem
sido associada a redução de tempo
de internação, morbidade, custos, taxas de controle local razoável e excelentes opções para reintervenção em
caso de recidiva.
Quanto à radioterapia, vários fa-
tores influenciam seus resultados:
embora as taxas de complicações moderadas e severas sejam inferiores a
2%(21), o uso de radioprotetores afeta aderência ao tratamento, e diferenças na técnica como o uso de raios de 4 MV ou cobalto, mostrando
taxas de cura melhores do que com
o emprego de raios de 6 MV ou mais;
quanto ao fracionamento, acreditase que tumores para tecidos de resposta precoce, como carcinoma bem
diferenciado da laringe, o ideal seria
o hiperfracionamento, porém, os resultados de radioterapia para tumores precoces são tão bons que seria
preciso amostras bem maiores, para
responder qual seria a melhor opção em fracionamento. Ainda mais,
devemos ter em mente que, no Brasil, nem sempre é viável o hiperfracionamento, por questões técnicas do
equipamento ou socioeconômicas
do paciente. Como consolo, diversos estudos comparando ortovoltagem com acelerador linear, e equipamentos mais simples comparados
com tecnologia de ponta, não demonstraram melhoras no prognóstico, apenas em prevenir complicações
inerentes à radioterapia.
Considerando tumores iniciais
da laringe como um todo, a sobrevida específica em cinco anos
para pacientes tratados com radioterapia foi de 87%, equiparável
aos submetidos à cirurgia, com
77%, sendo que os principais fatores de prognóstico para resposta à radioterapia são localização
glótica e estadio T1, com sobrevida
em cinco anos de: 90% e 91%, respectivamente. O sítio supraglótico
e estadio T2 possuem prognósticos piores: 79% e 69%, respectivamente(13). Além disto, infelizmente, há falhas no tratamento, as quais
não podem ser previstas. No futuro, a partir do material de biópsia,
será possível mapear marcadores
de biologia molecular que irão definir a radiorresistência ou sensibilidade do câncer em um determinado paciente. No momento, o
médico não deve aguardar até o
término da terapia para avaliar se
houve resposta ou não. O paciente
deve ser reexaminado após receber cerca de 2500cGy e, se hão
houve regressão, o tratamento deve
ser descontinuado e outra abordagem discutida. Sabemos que a
recidiva após radioterapia não constitui contra-indicação de cirurgia
conservadora(28), mas a taxa de cura cai substancialmente nestes casos (41). Mostramos antes que alguns fatores do tumor (invasão de
comissura anterior, alteração de
mobilidade prega vocal) afetam o
prognóstico. De interesse, quando, ao invés de comparar o estadiamento, os pacientes são agrupados sob indicação cirúrgica - pacientes com lesões cuja indicação
cirúrgica seria hemi ou laringectomia total, os resultados equiparam-se aos de cirurgia.
A maioria dos estudos cita que
a radioterapia produz melhor qualidade vocal em tumores glóticos
quando comparada à cirurgia (22),
porém, com o ganho de experiência, diversos autores, recentemente,
vêm relatando o contrário, principalmente em tumores T1a ressecados endoscopicamente(40).
Considerando a cirurgia endoscópica, não há dúvida de que a utilização do laser ou bisturi de alta
freqüência é benéfica em reduzir
tempo cirúrgico, morbidade e complicações, inclusive aumentando taxas de cura. Praticamente todos os
estudos consideram resultados apenas de tratamento endoscópico
com laser, nunca a frio. Na questão
envolvendo custo e tempo gasto, a
cirurgia endoscópica é muito mais
vantajosa do que a radioterapia(35).
Em estudo analisando cirurgia endoscópica versus radioterapia, para tumores iniciais de glote, Cragle
mostra que as taxas de cura são
equivalentes; a satisfação com a
qualidade vocal é semelhante; e o
custo do tratamento endoscópico
é menor do que o da radioterapia(2). Outros mostram que a taxa
de cura endoscópica é igual a da
radioterapia para T1 e melhor para
T2 (4,6) . A associação da cirurgia
endoscópica com radioterapia tem
como vantagem, em relação a cirurgia aberta, uma menor taxa de complicações e tempo de internação(3).
Comparando a cirurgia endoscópica e a aberta, um fator impor-
tante na decisão é que a endoscópica dispensa a traqueostomia,
embora dificuldades técnica, de exposição ou indisponibilidade do material especifico igualmente exercem
influencia na sua escolha. Em serviços que não utilizam a técnica da
janela anterior de Shapshay, em pacientes com comprometimento de
comissura anterior a preferência é
dada para cirurgia convencional(15).
A maioria dos pacientes conserva a
função fonatória e retorna a uma
dieta normal dentro de alguns dias,
em tempo menor do que após cirurgia convencional, com período de
internação menor, e por interferir
menos em tecidos sadios, sua
morbidade também tende a ser consideravelmente reduzida. É importante sublinhar que alguns estudos chegam a considerar a taxa de cura para
T1 como melhor ou igual a da
laringectomia parcial vertical(15).
A taxa de preservação de órgãos
após recidiva da endoscópica é de
45,7% nos pacientes apresentando
recidiva. A taxa de recidiva para T1
gira em torno de 11,2%, e chega a
26% quando não se utiliza o laser,
sendo que, em 10 anos sobe para
35%, e é de 14% para lesões T2
(diferença não estatisticamente significante em relação a T1)(19). No entanto, diante de uma recidiva, há mais
opções de tratamento após a cirurgia endoscópica do que quando o
tratamento inicial foi cirurgia aberta ou
radioterapia(4,6).
Devemos lembrar que um levantamento de metanálise feito
pelo instituto Cochrane não pôde
parear os trabalhos de forma adequada, e a comparação considerando sobrevida, taxa de cura e
recidiva entre cirurgia e radioterapia não foi conclusiva(5). A revisão
de literatura indica que o controle local, preservação laríngea, e taxas de sobrevida são semelhantes
apos ressecção transoral, laringectomia parcial aberta, e radioterapia.
A qualidade vocal depende da extensão da ressecção para pacientes submetidos à cirurgia, e que os
resultados de pacientes submetidos à cirurgia endoscópica são
comparáveis aos de pacientes
recebendo radioterapia, mas la-
ringectomias parciais apresentam
resultados discretamente piores(22,31),
exceto quando a comissura anterior estiver envolvida, onde são melhores. A maioria dos autores reserva a cirurgia aberta para pacientes que comportam lesões
inadequadas para ressecção endoscópica ou radioterapia, contraindicações para estas terapias, ou
ainda tumores recidivados (21) .
Como normalmente estas cirurgias
são indicadas para tumores maiores, fica difícil parear seus resultados funcionais aos de outras modalidades terapêuticas.
A maior parte dos estudos mostra uma tendência a haver maior taxa
de recorrência após radioterapia primária (de até 27%) em relação à cirurgia (12%), e que a voz é mais
bem preservada com cirurgia (83%)
do que com radioterapia (72%)(33).
Todos os especialistas, lidando
com o tratamento de carcinoma glótico, deveriam ser capazes de colocar
a disposição de seus pacientes qualquer uma destas modalidades e lidar especificamente com cada necessidade e preferência individual de
cada paciente(7), e acompanhar, subseqüentemente, para detectar recidivas ou novos tumores, além de saber que a taxa de segundo tumor
primário atinge 19% a 30% em 10
anos(8,12,31) para glote e 25 % em
supraglote(12).
Progressos mais significativos
referentes a prognóstico e terapias
conservadoras só poderão ser feitos com o aprofundamento em biologia molecular do tumor (24): no
futuro, poderemos prever, de acordo com o estudo do tecido removido em biópsia, se o tumor será
radiossensível, se seu grau de invasão linfática e metastatização
são pequenos, permitindo restringir o tratamento a uma área menor, etc. Finalmente, como os, resultados são equiparáveis no estadios iniciais de tumores glóticos,
um esforço maior deve ser empregado em selecionar cuidadosamente o paciente para destiná-lo às deferentes estratégias, com o objetivo principal de curar o paciente, e
na medida do possível, preservar
forma e função laríngea(16).
15
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Dia Mundial da Voz
2° Dia Mundial da Voz
A Academia Brasileira de Laringologia e Voz (ABLV), com o apoio da
SBORL, promoveu no dia 16 de abril,
a 6° Campanha Nacional da Voz e o
2° Dia Mundial da Voz. Com o slogan
“Ouça a Voz da Experiência. Cuide de
sua Voz”, mais de 3000 profissionais,
entre médicos otorrinolaringologistas,
fonoaudiólogos e outros, se envolveram com as atividades da campanha.
O ator Lima Duarte, um dos mais respeitados na sua profissão, foi o nome
escolhido para divulgar a campanha
por todo o Brasil. O mecanismo de
divulgação adotado foi a mídia, através
da assessoria de imprensa da ABLV e
da distribuição de panfletos e cartazes.
A campanha ganhou espaço em
todo o território nacional. Foram realizadas palestras, mesas redondas,
fóruns de debates, distribuição de panfletos e orientação à população, nos
principais centros hospitalares e outros
pontos estratégicos, como praças, terminais de ônibus e shoppings. Em
muitos locais, houve apresentações de
corais, grupos de teatros, concertos e
shows. Algumas cidades organizaram
atendimento à população. O evento
lembrou a população que a voz é uma
habilidade fundamental para a comunicação inter-pessoal, alertando para as
doenças que a atingem e como preveni-las. O povo brasileiro se assustou
ao saber que nosso país é o segundo
em número de casos de câncer de
laringe, ficando atrás somente da Espanha. Uma vice-colocação como esta
não traz nenhum orgulho à nação, pelo
contrário, mostra-nos que ainda há
muito trabalho pela frente.
O objetivo maior do evento foi atingir as mídias jornalísticas, eletrônica, rádio
e TV, uma vez que configurou uma campanha de conscientização, estruturada
para durar um único dia, sem a realização de atendimentos. O resultado superou as expectativas de todos, com inserções em inúmeros veículos, com destaque para o Jornal Nacional da Rede Globo, TV Bandeirantes e Revistas Caras.
Para a divulgação no rádio, foi produzida uma vinheta pelo locutor Ferreira
Martins. Possuidor de uma das vozes
mais requisitadas para comerciais de
rádio e tv, Sr. Martins cedeu graciosamente seu grande dom para esta gravação. A vinheta foi disponibilizada na
internet e veiculada em inúmeras rádios, principalmente na CBN por vários
momentos ao longo do dia 16 de abril.
A campanha contabilizou recorde
de retorno da imprensa, com 74 inserções na mídia eletrônica (sites e e-news),
formances nos hospitais da capital paraense. Em Vitória e Vila Velha – ES, Juiz
de Fora – MG e Salvador – BA foram
realizados mutirões de atendimento,
com realização de triagens vocais e
laringoscopias. Na cidade de São Paulo,
houve realização de palestras nos principais centros hospitalares da cidade e
nos 14 Centros Educacionais Unificados,
87 inserções na mídia impressa (jornais
e revistas), 46 entrevistas em emissoras
de rádio e 16 reportagens em emissoras de TV. Vale notar que esta é uma
estimativa através dos contatos realizados pela assessoria de imprensa, mas
espera-se que exista um número 25%
maior, através de contatos diretos dos
representantes regionais com os veículos locais. Difícil foi alguém não ter ouvido falar no Dia Mundial da Voz.
Grandes comemorações ocorreram
na capital federal, onde foram montados estandes para esclarecimento à
população num importante shopping
da cidade. Em Cuiabá, houve um grande show no principal parque da cidade. Em Porto Alegre, Novo Hamburgo e
Gravataí foram organizadas palestras
abertas ao público. Nas grandes capitais João Pessoa, Fortaleza, Maceió e
Natal, foram organizados eventos em
shoppings da cidade, pontos de ônibus e outros pontos estratégicos, além
de palestras em escolas públicas e privadas, atividades comemorativas e educativas. Em Florianópolis, foram distribuídas cinco mil maçãs à população, iniciativa de uma das maiores empresas de
call center local. Em Belém, além de
grande trabalho de orientação junto a
400 professores da rede pública municipal, a coordenação local contratou
estudantes de teatro para fazer per-
os CEUs da Prefeitura, espalhados por
toda a cidade. Houve uma grande cerimônia de encerramento da campanha
na Cidade Universitária - USP, com apresentação do Coralusp. Muitos municípios do Estado de São Paulo participaram da campanha com palestras e
panfletagem. Em Campinas, Botucatu,
Presidente Prudente e Ribeirão Preto
houve atendimento à população.
“Gostaríamos de agradecer o valioso apoio e empenho de todos.
Acreditamos que sem este, certamente não teríamos conseguido o êxito
esperado”, comenta Dr. Domingos
Tsuji, presidente da ABLV.
Além das ações realizadas nos quatro cantos do Brasil, houve menção à
campanha em países como EUA, Espanha, Portugal, Bélgica, Suíça, Itália, Argentina, Chile, Venezuela e Panamá,
entre outros. Todos aderiram à causa
brasileira e fizeram suas ações de alerta
à população no Dia Mundial da Voz.
A campanha de 2005 promete
grande repercussão, com atendimento
à população em todo o país e coleta
de dados para estudos de prevalência
das principais afecções laríngeas em
nosso meio. A ABLV já iniciou os trabalhos e avaliação de meios de captação
de recursos, para fazer do 3° Dia Mundial da Voz um evento de peso para a
Otorrinolaringologia brasileira.
17
Aconteceu
Goiânia recebe curso itinerante da Laringologia e Voz
Nos dias 28 e 29 de maio, Goiânia recebeu o curso itinerante de
Laringologia e Voz estruturado pela
Academia Brasileira de Laringologia e
Voz (ABLV). Os professores convidados para ministrar o curso foram o
presidente da ABLV, Domingos Tsuji,
e a editora da Revista Vox Brasilis, Patrícia Santoro.
A organização do curso foi realizada pelo otorrinolaringologista Edson Luiz Costa Monteiro, representante goiano da ABLV, e contou com
o apoio de João Batista Ferreira e
João Ribeiro de Moura. Participaram
do evento 55 profissionais da ORL
de Goiás.
O objetivo do curso foi oferecer
aprimoramento e educação continuada em Laringologia e Voz, além de
informações atualizadas para os pro-
fissionais da região Centro-Oeste.
De acordo com Edson Monteiro,
o curso foi importante porque
“esse tipo de intercâmbio ajuda no
acesso às novas informações”. “A
qualidade das aulas foi muito boa.
E a economia que fazemos, podendo realizar o curso aqui sem
ter de ir a São Paulo, também é
muito compensatória”.
Os principais temas abordados
foram: anatomia e fisiologia da laringe, métodos de avaliação
diagnóstica, doenças benignas da
laringe, papilomatose laríngea, paralisias laríngeas, medicamento em
laringologia e voz, disfonias funcionais e fonocirurgia, entre outros.
Houve ainda uma sessão de discussão de casos trazidos pelos participantes do curso.
Participantes do Curso Itinerante de Goiânia – GO
Da esquerda para a direita: João Ribeiro de Moura,
João Batista Ferreira, Patrícia Santoro, Domingos
Tsuji e Edson Monteiro
Curso Itinerante de Manaus
Nos dias 26 e 27 de março de
2004, Manaus recebeu o Curso
Itinerante da Laringologia e Voz. Uma
iniciativa da ABLV, juntamente com a
Sociedade Amazonense de Otorrinolaringologia, o evento reuniu 15
especialistas locais. O responsável
pela organização foi o otorrinolaringologista João Luiz Cabral FigueireOtorrinolaringologista de Manaus
prestigiam curso itinerante
do. O curso foi ministrado pelos
membros da diretoria da ABLV, Domingos Tsuji (presidente) e Paulo
Perazzo (secretário), e dividido em
parte teórica e prática, com realização de cirurgias ao vivo, com transmissão simultânea. “Para a gente que
mora longe fica difícil viajar para fazer estes cursos. Agradecemos muito à iniciativa da ABLV e queremos
mais!”, comenta João Luiz.
ABLV em Portugal
Membros da ABLV participaram,
com seus próprios recursos, e representaram a Laringologia brasileira no
XXXV Conventus ORL Latina 2004, da
Societas Oto-Rhino-Laryngologica
Latina. O congresso aconteceu em
Estoril, estância turística de Portugal,
de 22 a 24 de abril de 2004. Estiveram presentes Paulo Pontes (ex-presidente), Domingos Tsuji (atual presidente), Paulo Perazzo (secretário),
Rui Imamura (secretário adjunto) e
18
Antônio Maciel da Silva (conselho fiscal). O congresso contou com uma
programação intensa sobre Otorrinolaringologia geral. Em relação à
Laringologia e Voz, foi dada ênfase
para a Fonomicrocirurgia, além das
últimas novidades referentes a diagnóstico e intervenção em papilomatose laríngea, refluxo gastroesofágico e laringotraqueal, entre outros
temas, e discussão de pontos polêmicos e protocolos de atuação na área.
Da esquerda para a direita: Paulo Pontes,
Paulo Perazzo, Antônio Maciel,
D omingos TTsuji
suji e Rui Imamura.
19
Contra Capa
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2° Dia Mundial da Voz - ABLV

Transcrição

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