Estágios da DRC - DAB

P quê
Por
ê abordar
b d
a Doença
D
R
Renall
Crônica
C ô i ?
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Doença com grande impacto no sistema de saúde
Acomete muitas pessoas
Vem aumentando nos últimos anos
Provavelmente continuará a aumentar
Alta taxa de morbidade e mortalidade
Al custo
Alto
Baixa qualidade de vida
Distribuição irregular
Pode ser prevenida
Pode ser retardada
DOENÇA RENAL CRÔNICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conceito
Cl ifi ã
Classificação
g
Etiologia
Epidemiologia Di ó i
Diagnóstico
Q
Quadro Clínico
Prevenção Tratamento
Q
Quando encaminhar para o nefrologista
p
g
DRC - Conceito
• É portador de DRC qualquer adulto com idade
acima de 17 anos que, por um período > 3 meses,
apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73
ml/min/1 73
m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com
alguma evidência de lesão da estrutura renal
(alteração no exame de urina ou imagem
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
DRC - Classificação
Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min, alteração no
exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou
ultrassonografia renal (cisto, cálculo)
Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min
Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min
Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min
Estágio
g V: depuração
p ç de creatinina < 15 ml/min
DRC - Classificação
Filtração Glomerular (FG)
ESTÁGIOS
V
IV
(mL/mi/1,73 m2)
FALÊNCIA
RENAL
LESÃO RENAL COM FG
SEVERAMENTE DIMINUÍDO
<15
15-29
15
29
III
LESÃO RENAL COM FG
MODERADAMENTE DIMINUÍDA
30-59
II
LESÃO RENAL COM FG
LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
60-89
I
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
LESÃO RENAL COM FG NORMAL
≥90
DRC - Etiologia
Hipertensão
Hi
t
ã arterial
t i l
Diabetes Mellitus
Glomerulopatias
ç
tumores,, cálculos
Obstruções:
Rins Policísticos
Outros: doenças imunológicas, infecciosas,
rejeição crônica do transplante renal,
infecção urinária de repetição, uso crônico
de anti-inflamatórios
www.anaemiaworld.com
DRC – Fatores de Risco
Risco Elevado
Risco Médio
Hipertensão Arterial
Adultos com mais de 60 anos
Diabetes Mellitus
Rejeição Crônica do Enxerto Renal
História Familiar de DRC
Doença Autoimune
Doença Glomerular
Infecção Urinária de Repetição
Doença Cardiovascular
Infecções Sistêmicas
Litíase Urinária
Uropatias Obstrutivas, neoplasias
Drogas nefrotóxicas: anti-inflamatórios,
antibióticos
Causa de DRC – Hipertensão arterial
Número de portadores de Hipertensão
Arterial, Estimativa por faixa etária,
Brasil, Vigitel 2008
33.085.238 indivíduos
Causa de DRC – Diabetes Mellitus
Número de portadores de Diabetes
Mellitus, Estimativa por faixa etária,
Brasil, Vigitel 2008
5.089.525 que conhecem o diagnóstico
Fatores de risco - Tabagismo
Fatores de risco – excesso de peso
Fatores de risco – obesidade
POPULAÇÃO BRASILEIRA: 191.481.045 habitantes
acima de 18 anos: 132.363.860 adultos
acima de 18 anos: 132.363.860 adultos
25 MILHÕES
32 MILHÕES
HAS
DM
29 29
MILHÕES
7 MILHÕES
17 MILHÕES
Fonte: IBGE 2009 IDOSO
TABAGISMO
OBESIDADE
DRC – Epidemiologia
Prevalência de DRC por estágios
NHANES (USA)
NHANES (USA) Censo da SBN (Brasil)
C
d SBN (B il)
I
5 7%
5,7%
?
II
5,4%
?
III
5,4%
?
IV, V
0,4%
?
% população adulta
Ann Intern Med, 2007
JBN,30: 2008
Portadores de DRC no Brasil –
Dados estimados
Estágios
IV + V
III
II
I
520.000
7.020.000
7.020.000
7.410.000
DRC – Epidemiologia
Prevalência de DRC por estágios
NHANES (USA)
NHANES (USA) Censo da SBN (Brasil)
C
d SBN (B il)
I
5 7%
5,7%
?
II
5,4%
?
III
5,4%
?
IV, V
0,4%
?
Diálise: 87.000
% população adulta
Ann Intern Med, 2007
JBN,30: 2008
JBN, 2009:31
Prevalência de pacientes em diálise com
g
Jan
idade > 65 anos no Brasil, por região,
2007, Censo SBN
Fonte:
Ministério da Saúde
Secretaria de Assistência à Saúde
Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006
Atualização: 2 bilhões de reais
A DIMINUIÇÃO DA Filtração Glomerular SE ASSOCIA COM
AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO
160
144 61
144,61
Ta
axa de ho
ospitaliza
ação
(por cem
m pessoas
s)
140
120
100
86,75
80
60
45,26
40
20
0
13,54
≥60
17,24
45-59
30-44
15-29
FGE (mL/min/1,73 m2)
<15
Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO
DA MORTALIDADE E COM OS EVENTOS
Cardiovasculares
40
35
Óbito por qualquer causa
30
E
Eventos
t cardiovasculares
di
l
36,60
25
21,80
20
15
14,14
11,29
10
5
0
0,76
2,11
≥60
3,64
11,36
4,76
1,08
45-59
30-44
15-29
<15
Filtração
ç glomeurular
g
(mL/min/1,73
(
,
m2)
Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
DOENÇA
Ç RENAL CRÔNICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Problema de saúde pública
P
bl
d
úd úbli
Alta prevalência (milhões de brasileiros)
Alto risco cardiovascular
Alta taxa de mortalidade
Alta taxa de mortalidade
Hipertensão e diabetes são as principais causas
A DRC pode ser prevenida
g
g
p
O diagnóstico dos estágios de DRC é simples
O tratamento da doença de base IMPEDE ou RETARDA a evolução da DRC
RETARDA a evolução da DRC
DRC - Brasil
B
il
• QUEM IRÁ PREVENIR A DRC?
• QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR DRC? População brasileira: IBGEIBGE-2009:188.499.530
habitantes
IBGE-Municípios por número
de habitantes-2007
Total
Até 5.000 hab.
5 001 a 20 000 hab
5.001
20 001 a 100 000 hab.
100 001 a 500 000 hab.
Mais de 500 000 hab
hab.
5 564
1.371
2 582
2.582
1.344
231
36
Distribuídos em 315 municípios
INSERÇÃO da DRC na
ATENÇÃO BÁSICA
Filtração
ç glomerular
g
120
89
60
59
30
29
15
Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC.
Iniciar a Prevenção Primária
ATUA
AÇÃO D
DO PSF
90
ATUA
AÇÃO N
NEFRO
OLÓGIC
CA
Estágio
14
TRS –terapia renal substitutiva
Implementar as medidas
para retardar a progressão
Dx e Rx comorbidades
Avaliar e tratar as
complicações
Preparar para
TSR
TSR
1
2
3
4
5
Fisiologia Renal
A 4 Funções
As
F
õ P
Principais
i i i do
d Rim
Ri
Eliminação
Eli
i
ã de
d produtos
d t
do metabolismo
Controle do balanço
hidroeletrolítico
Produção
odução hormonal
o o a
Regulação
R
l ã da
d pressão
ã
arterial
Ativação da vitamina D
Intestino
absorção de
cálcio
1α hidroxilase
Vitamina D Ativada
Formação óssea
Osso
Produção de Glóbulos Vermelhos
(Hormônio ERITROPOETINA )
Glóbulo
Vermelho
ERITROPOETINA
AVALIAÇÃO INICIAL DA FUNÇÃO RENAL
1- CREATININA SÉRICA (mg/dL)
2- EXAME DE URINA
Função renal - creatinina
O uso isolado da creatinina sérica é limitado na avaliação da filtração glomerular, pois é
afetado por idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferentes métodos
laboratoriais
No idoso, a diminuição da massa e atividade muscular faz com que possa ter uma
creatinina sérica “aparentemente normal” , mas com graus variados de função renal
A filtração glomerular pode ser determinada a partir da creatinina sérica através do
cálculo da depuração da creatinina empregando-se coleta de urina de 24 horas
A filtração glomerular pode ser estimada utilizando-se a fórmula de Cockroft-Gault ou
do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ou tabelas de cálculo imediato
Nos casos de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min a utilização das fórmulas é
mais segura
Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular
Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs)
creatinina sérica
Fórmula de Cockroft
Cockroft-Gault:
Gault:
Depuração de creatinina (ml/min)=
(140 –idade) x peso (x 0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica
Fórmula MDRD (simplificada):
1 154 x idade-0,203
0 203
Depuração de creatinina (ml/min/1.73
( /
/
m2)=
)
186 x creatinina-1,154
X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)
Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular:
Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o
estudo MDRD (Tabela 1 e 2)
Caso clínico 1
• Mulher
Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, 20 anos assintomática peso 60 kg
pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 mg/dL. Qual é o valor i
i i 0
/d Q l é
l
p ç
estimado da Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min (CG)
( ) 100 l/ i
( ) 100 ml/min
( ) 95 ml/min
( ) 95 ml/min
( ) 90 ml/min
Caso clínico 2
• Mulher
Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, 75 anos assintomática peso 62 kg
pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8 md/dL. Qual é o valor i
i i 0 8 d/d Q l é
l
p ç
estimado da Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min
( ) 90 l/ i
( ) 90 ml/min
( ) 70 ml/min
( ) 70 ml/min
(X) 60 ml/min (CG)
Sexo feminino
Creatinina (mg/dL)
Idad
de (anos))
Fiiltração
iltração glo
omerular (m
mL/min/1,7
73 m2)
Estágios da DRC:
1
2
3
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
4
5
Caso clínico 3
• Mulher
Mulher, 45 anos,
anos em exame preventivo de
câncer ginecológico observado creatinina de
1,6
6 mg/dL.
/d Qual
Q l é o valor
l
estimado
i d da
d
p ç de creatinina? Podemos afirmar
Depuração
que é portadora de DRC
‐ 37 ml/min/1.73 m2 (MDRD‐tabela)
‐ Não: repetir o exame no período de até 3 Não: repetir o exame no período de até 3
meses para caracterizar a cronicidade
Função renal – exame de urina
O exame de urina fornece importantes informações na avaliação das doenças renais
(cor densidade
(cor,
densidade, pH,
pH glicose,
glicose nitrito,
nitrito cristais,
cristais leucócitos,
leucócitos hemácias,
hemácias proteína
O exame de urina de rotina é capaz de detectar somente proteína; se positivo significa
proteína acima de 300 mg (anormal); se negativo proteína abaixo de 300 mg
Entretanto, a albumina é o principal constituinte da proteína urinária; o valor normal é
g Para ser detectada entre 30 – 300mg
g é necessário a realização
ç do
abaixo de 30 mg.
exame de dosagem de MICROALBUMINÚRIA
MICROALBUMINÚRIA: presença anormal de albumina entre 30 – 300 mg
MICROALBUMINÚRIA é fator de risco para o desenvolvimento de doença renal
progressiva em hipertensos e diabéticos
A quantificação de microalbuminúria ou proteinúria pode ser realizada em urina de 24 hs
ou em amostra isolada de urina mas neste caso, o valor precisa estar corrigido pela
creatinina
ti i urinária
i ái
O exame de urina deve ser realizado em todo indivíduo de risco para DRC
COLETA DE URINA
Urina de 24 hors
-Microalbuminúria:
Microalbuminúria: 30 – 300 mg
-Proteinúria: > 300 mg
Amostra isolada de urina
corrigir pela creatinina urinária
-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/grama de creatinina
-Proteinúria: > 300 mg/grama de creatinina
Avaliação para pesquisa de proteinúria
Grupo de risco para DRC
Exame de urina de rotina
Pesquisa de proteína
Negativo
Exame de microalbuminúria
Normal Anormal
< 30 mg
30 – 300 mg
Positivo
Exame de proteinúria
Quantificação
> 300 mg
Função renal – exame de urina
PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA
VALOR NORMAL
VALORES ANORMAIS
Microalbuminúria
30 mg
30 – 300 mg
Proteinúria
> 300 mg
Caso clínico 4
• Mulher
Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão 55 anos diabética tipo 2 pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. Qual a conduta?
d ?
( ) retorno anual
( ) repetir exame de urina
( ) microalbuminúria amostra isolada
( X) microalbuminúria de 24 horas
( X) microalbuminúria de 24 horas
Obs: amostra isolada corrigida pela creatU
g p
Caso clínico 5
• Mulher
Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão 55 anos diabética tipo 2 pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. (( ) retorno anual
) retorno anual
( ) repetir exame de urina
( ) repetir exame de urina
( X) creatinina sérica
( X) microalbuminúria de 24 horas
Ob
Obs: estimar a depuração de creatinina
ti
d
ã d
ti i
Caso clínico 6
• Mulher
Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão 55 anos diabética tipo 2 pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 com proteína + (( ) retorno anual
) t
l
( ) repetir exame de urina
( ) repetir exame de urina
( ) proteinúria amostra isolada
( X) proteinúria de 24 horas
Obs: amostra isolada corrigida pela creatU
Realização
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
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