CadernoDois

Dois
Caderno
Este encarte é parte integrante da edição 402 do Jornal da Imagem • FEVEREIRO DE 2012
[ Caso AIRP ]
Figura 1
TC de abdome (A-B) demonstra espessamento
parietal circunferencial segmentar de alça
ileal (setas) por cerca de 20,0 cm desde a
fossa ilíaca direita até a região mesogástrica,
associado a ingurgitamento vascular e
densificação dos planos adiposos adjacentes
Coordenação: Drs. Aldemir H.
Soares, Henrique Carrete Jr. e
Maria Helena Mendonça
Colaboração: Dra. Luciana Matteoni
História clínica
Paciente masculino, 62 anos,
procedente de São Paulo-SP,
foi admitido para investigação
de quadro de dor e distensão
abdominal difusa progressiva
com início 15 dias antes, com
redução na eliminação de gases
e fezes. Negava outros sintomas.
Como antecedente pregresso, o
paciente havia sido submetido à
herniorrafia inguinal à esquerda
há 10 anos. Ao exame físico, o
paciente apresentava distensão
abdominal, dor abdominal à
palpação e ruídos hidroaéreos
presentes e aumentados.
Figura 2
Figura 3
TC de abdome (A-B) demonstra espessamento
parietal circunferencial segmentar de alça ileal
(setas) por cerca de 20,0 cm desde a fossa ilíaca
direita até a região mesogástrica, associado a ingurgitamento vascular (cabeças de seta) e densificação dos planos adiposos adjacentes
Radiografias contrastadas de trânsito intestinal
demonstram área de estenose focal em alça ileal, com
cerca de 1,5 cm de extensão (setas). À montante desta
estenose, há longo segmento de alça com pequena
distensão e espessamento do relevo mucoso
Figura 4
Radiografia contrastadas de trânsito intestinal:
estenose focal em alça ileal, com cerca de 1,5 cm
de extensão (seta). À montante desta estenose, há
segmento com pequena distensão e espessamento
mucoso. Pequena falha de enchimento elipsoide na luz
do íleo, pré-estenose (cabeça de seta)
Para a investigação diagnóstica
da suspeita clínica de obstrução
/ suboclusão intestinal, foi
realizada uma tomografia
computadorizada (TC) de
abdome total e, posteriormente,
trânsito intestinal. Devido
aos achados nos exames
de imagem, foi optado
por ressecção cirúrgica da
lesão. Após a cirurgia, foi
realizada quimioterapia
adjuvante, com boa evolução
e resposta. Paciente segue em
acompanhamento clínico, sem
sinais de recidiva.
Figura 6
Figura 5
Correlação Radiologia-Patologia. Fotografia intraoperatória (A) demonstra tumor de delgado
em intestino médio (seta) e aderências com o omento. Correlação com achados da radiografia
contrastada do trânsito intestinal (B) e TC de abdome em corte coronal (C) (setas)
Coloração Hematoxilina e Eosina
(A-B). A: Mucosa intestinal
ulcerada e infiltrada por neoplasia
linfoide maligna, com acentuado
pleomorfismo e frequentes figuras de
mitose (seta). Imunohistoquímica (CE) para CD20, CD10 e Ki-67: linfoma
não-Hodgkin intestinal difuso de
grandes células B
2 | Jornal da Imagem
São Paulo, fevereiro de 2012
[ Caso AIRP ]
Autores: Drs. Olavo Kyosen Nakamura, Bruno Cunha Medeiros, Ronaldo Hueb Baroni e Marcelo Buarque de Gusmão Funari
– Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo/SP.
Linfoma não-Hodgkin intestinal tipo
difuso de grandes células B
No diagnóstico diferencial de
espessamento e estenose ileal,
devem-se considerar doença de
Crohn, carcinoma, linfoma, metástases, leiomiossarcoma, isquemia
mesentérica aguda e ileocolite.
A doença de Crohn apresenta-se com discreto espessamento
segmentar, com segmentos medindo até 2,0 cm, simétrico, com
redução luminal. Pode haver linfadenopatia discreta associada.
Mulheres em faixa etária jovem
são mais acometidas.
O carcinoma de intestino delgado
acomete mais o duodeno e jejuno.
Apresenta-se com estreitamento
anelar, massa tumoral ou lesão
ulcerada. Geralmente apenas um
curto segmento é acometido.
Metástases podem acometer o
íleo distal através da disseminação
intraperitoneal, como nos tumores de ovário, apêndice e cólon, ou
através da disseminação hematogênica, como no melanoma e carcinoma de células renais.
O leiomiossarcoma é incomum,
em geral se apresentando como lesões cavitadas.
A isquemia mesentérica aguda é
uma emergência vascular. Na TC,
há espessamento parietal seguindo
os territórios vasculares, hematoma intramural, alças intestinais dilatadas, ingurgitamento dos vasos
mesentéricos, pneumatose, gás no
sistema venoso portal e mesentérico, trombo arterial ou venoso.
A ileocolite apresenta-se na TC
com espessamento parietal sem
obedecer territórios vasculares, com
borramento da gordura pericolônica
e ascite. O acometimento do cólon
direito e íleo ocorre por Salmonella,
Yersinia, tuberculose e amebíase.
O trato gastrointestinal (TGI) é
o principal sítio de acometimento
extranodal do linfoma não-Hodgkin,
sendo o estômago o órgão mais envolvido, seguido pelo intestino delgado, faringe, cólon e esôfago. O acometimento é maior em homens, entre
55 e 65 anos, e está mais associado
DESAFIO DE MESTRE
com AIDS, doença celíaca, lupus, doença de Crohn e quimioterapia.
O linfoma do intestino delgado
apresenta-se geralmente com lesões
solitárias, podendo se apresentar
com lesões múltiplas em 10 a 25%
dos casos. O íleo distal é o sítio mais
frequente, pela maior presença de
tecido linfoide. As lesões do linfoma
do intestino delgado podem ser
circunferenciais, cavitadas e extensão de acometimento linfonodal.
Geralmente um segmento longo
está envolvido, com apagamento
das pregas mucosas. O diâmetro
luminal está mais comumente aumentado ou normal, por infiltração
da muscular própria e consequente
dilatação. Calibre luminal reduzido
e casos de obstrução são bastante
incomuns. A avaliação pelos métodos de imagem pode ser feita pela
radiologia convencional, TC ou
ressonância magnética (RM), com
achado de espessamento parietal
segmentar maior de dois centímetros, com nodulações, assimetrias e,
Caso Clínico
Feminina, 32 anos, dor abdominal de início
há 12h, com piora progressiva, sem resposta
ao tratamento clínico. Relata inicialmente
vômitos com conteúdo, seguidos de esforços
inúteis de vômito. Nega febre.
Exames laboratoriais normais.
Estudo ultrassonográfico normal.
Qual o seu diagnóstico?
Dissecção da aorta abdominal suprarrenal
Volvo gástrico
Dissecção da aorta abdominal infrarrenal
Trombose de veia porta
Pseudo-cisto de pâncreas
Veja a resposta na próxima edição.
Referências
1. Buckley JA, Fishman EK. CT
Evaluation of Small Bowel Neoplasms: Spectrum of Disease.
RadioGraphics 1998; 18:379-392.
2. Sartoris DJ, Harell GS, Anderson
MF, Zboralske FF. Small-Bowel
Lymphoma and Regional Enteritis: Radiographic Similarities.
Radiology 1984; 152: 291-296.
3. Levine MS, Rubesin SE, Pantongrag-Brown L, Buck JL, Herlinger H. Non-Hodgkin’s Lymphoma of the Gastrointestinal Tract:
Radiographic Findings. AJR
1997:168:165-172.
Caso apresentado ao Concurso SPR
– AIRP 2011.
Resposta do teste anterior: c) Deficiência de vitamina B12
Autor: Dr. Gabriel Barbosa
Sandim, pós-graduando da
EPM / Unifesp
a)
b)
c)
d)
e)
mais caracteristicamente, dilatação
focal aneurismática, com linfadenopatia extensa associada. Enterografia por TC e RM oferece melhor
avaliação de alças intestinais. O
tratamento é cirúrgico, seguido de
radioquimioterapia adjuvante.
Cortes de TC de abdome
São Paulo, fevereiro de 2012
CadernoDois | 3
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
História clínica
Figura 1
M.G.S., 45 anos, feminino, professora.
Radiografia de mão esquerda:
exostose óssea no terço médio da
falange proximal do terceiro dedo,
associada à reação periosteal
e aumento de partes moles
adjacentes
Relata que há cerca de um ano apareceu nodulação no terceiro dedo
da mão esquerda, notou que em maio o dedo inchou, quando então
procurou atendimento ambulatorial. Foi indicada internação para
complementação diagnóstica com estudos de RX, TC, RM e exames
laboratoriais, sendo posteriormente realizada biópsia excisional da
lesão. Nega antecedentes pessoais. Exames laboratoriais dentro da
normalidade. Exame físico: nodulação volar da falange proximal do
terceiro dedo da mão esquerda, com aderência subcutânea/pele, sem
retração/contratura articular. Sem sinais de flogose.
Figuras 2 e 3
Figuras 4, 5 e 6
TC da mão esquerda: saliência óssea focal de
aspecto nodular, no terço médio da cortical óssea
da falange proximal do 3º dedo, medindo 12 mm,
lateralmente. Associa-se a aumento do volume e
da densidade das partes moles adjacentes, onde se
observa pequena calcificação puntiforme
RM da mão esquerda: presença de tumoração expansiva localizada em partes moles
da face radial da falange proximal do terceiro dedo, promovendo discreto afilamento
da cortical óssea, com intimo contato e deslocando superiormente os tendões
extensores e inferiormente aos tendões flexores. A lesão tem sinal intermediário
em T1, apresentando significativo realce heterogêneo ao meio de contraste
paramagnético. Há associado padrão de edema medular ósseo
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
História clínica
J.J.S. , 52 anos, branco, casado, aposentado, natural e procedente
de São Paulo, com queixa de nódulo cervical com evolução lenta,
perda ponderal (3kg) no último mês, diarreia e diplopia há cerca de
um mês. Refere cefaleia esporádica.
Nega antecedentes pessoais.
Figuras 1, 2 e 3:
Formação expansiva no seio frontal e células etmoidais esquerdas, com hipersinal em T2 e
FLAIR, e sinal intermediário em T1, com invasão da cavidade nasal, parede medial e teto da
órbita esquerda, soalho da sela turca e espaço periencefálico subfrontal. Associa-se destruição
da lâmina papirácea, cornetos nasais esquerdos, parede medial e teto da órbita esquerda,
paredes do seio frontal, soalho da sela turca e esfenoide
Complexo osteomeatal de drenagem esquerdo obliterado. Septo nasal com irregularidades
4 | Jornal da Imagem
São Paulo, fevereiro de 2012
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
Autores: Drs. Marcelo Longo Kierszenbaum, Welton Alencar Carvalho – residentes do terceiro ano.
Orientador: Dr. Denis Szejnfeld – Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE/IAMSPE.
Fasciíte Nodular
A fasciite nodular é uma lesão
proliferativa fibroblástica benigna
rara, de crescimento lento e provavelmente reativo, a partir de uma
fáscia superficial para o tecido
subcutâneo ou camada muscular
subjacente. Embora descrita como
lesão subcutânea, pode ocorrer
em qualquer parte do organismo,
desde partes moles profundas até
órgãos internos. Localiza-se preferencialmente nos membros superiores, sendo o antebraço, a topografia mais comum. Caracteriza-se
clinicamente como uma massa
solitária de consistência endurecida, geralmente indolor a palpação,
de crescimento rápido e sem pre-
dileção por gênero, predominando
em adultos jovens. Raramente é
observada na derme ou no espaço
intravascular. Histologicamente,
pode ser de diagnóstico difícil, podendo ser necessária a realização
de imunohistoquímica para confirmação diagnóstica e diagnóstico
diferencial com neoplasia de origem sarcomatosa.
Na ressonância magnética os
achados são inespecíficos. Mas
comumente as lesões são iso/
hiperintensa em T1 e hiperintensa
nas imagens ponderadas em T2. O
realce pós-gadolínio é heterogêneo.
Os diagnósticos diferenciais
incluem hipóteses diagnósticas
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
formuladas incluem neuroma,
neurofibroma, sarcoidose,
fibromatose agressiva,
dermatofibroma, fibrossarcoma e
fibro-histiocitoma maligno.
O tratamento de escolha é a
exérese cirúrgica.
Referências bibliográficas:
1. Meister P, Buckman FW, Konrad
E. Nodular fasciitis (analysis
of 100 cases and review of the
literature). Pathol Res Pract
1978;162:133–135.
2. Philip A. Dinauer, MD, Clark
J. Brixey, MD , Joel T. Moncur,
MD, Julie C. Fanburg-Smith,
MD , Mark D. Murphey, MD
Pathologic and MR Imaging
Features of Benign Fibrous
Soft-Tissue Tumors in Adults.
RadioGraphics 2007; 27:173–187
3. Leung LY, Shu SJ, Chan AC,
Chan MK, Chan CH. Nodular
fasciitis: MRI appearance and
literature review. Skeletal
Radiol. 2002 Jan;31(1):9-13.
4. Wang XL, De Schepper AM,
Vanhoenacker F, et al. Nodular
fasciitis: correlation of MRI
findings and histopathology.
Skeletal Radiol. 2002
Mar;31(3):155-61.
Caso apresentado no Clube Roentgen
de 9 de novembro de 2011.
Autores: Drs. Lucas Rostom, Vinicíus Pedrosa de Oliveira e Marcelo Henrique Rosa – residentes.
Orientadores: Drs. Carolina Sasaki Vergilio, Renato Sartori de Carvalho e Ula Lindoso Passos
– Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE/IAMSPE.
Estesioneuroblastoma
O estesioneuroblastoma
(neuroblastoma olfatório) é um
tumor neuroectodérmico raro, que
se origina do epitélio olfatório,
geralmente, na porção superior
das fossas nasais, junto à placa
cribriforme. A sua prevalência é
semelhante em ambos os sexos,
com discreta predominância no
sexo masculino. Há dois picos
de incidência, entre 11 e 20
anos e entre 51 e 60 anos. O seu
comportamento varia entre o
indolente (com sobrevivência longa)
e o agressivo com metastatização
rápida. O sistema de estadiamento
mais utilizado é o de Kadish et
al. (A – confinado a cavidade
nasal, B – extensão ao seios
paranasais, C – extensão além dos
seios paranasais). O diagnóstico
é frequentemente tardio. Os
principais sintomas são: obstrução
nasal unilateral e epistaxe. Os
principais locais de metastização
são os gânglios cervicais e,
seguidamente, os pulmões e o
osso. O sistema de Kadish e a
presença de adenopatias cervicais,
de metástases ou de extensão
intracraniana no diagnóstico têm
sido identificados como fatores
prognósticos. A tomografia permite
avaliar melhor o envolvimento
ósseo e a ressonância é o melhor
método para determinar a extensão
intracraniana e para a detecção
precoce de recidivas locais.
Os principais diagnósticos diferenciais são: carcinoma de células
escamosas sinonasal, adenocarcinoma sinonasal, linfomana não-Hoodgkin sinonasal e carcinoma
indiferenciado sinonasal.
Tipicamente, é um tumor de
células pequenas redondas a
ovaladas, com arquitetura lobular
e formação de rosetas. No entanto,
a imunocitoquímica é geralmente
fundamental para o diagnóstico.
Referências bibliográficas:
1.GEBRIM, E. M. S. et al.
Radiologia e Diagnóstico po
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Imagem Cabeça e Pescoço. 1.
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan 2010.
2. HARNSBERGER, H. R. et al.
Expert DDX Cabeça e Pescoço.
1.Ed. Rio de Janeiro: Guanaraba
Koogan 2011
3. HARNSBERGER, H. R. et al.
Diagnostic Imaging Head and
Neck. 2.Ed. Altona, Manitoba,
Canada: Amirsys 2011.
4. CAEIRO, C. Estesioneuroblastoma: Caso Clínico e Revisão da
Literatura. Arquivos de medicina, 22(1):21-3.
Caso apresentado no Clube Roentgen
de 9 de novembro de 2011.