Novas Tecnologias para Ablação de Fibrilação Atrial: São elas
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Novas Tecnologias para Ablação de Fibrilação Atrial: São elas
Novas Tecnologias para Ablação de Fibrilação Atrial: São elas quentes ou frias? Nilson Araujo Pontos Chave • Conceitos fisiopatológicos relevantes para entender o papel da ablação da FA • Ablação por RF hoje • Crioablação • Novas fronteiras Por que nós precisamos da Ablação no tratamento de nosso paciente com FA? Remodelamento Elétrico Sistema neurohumoral Inflamação PCR •Genética •Mod. Neurohumoral •outros Embolias Taquicardiomiopatia Demencia Diminuição QV Morte Extrasístoles Droga Antiarrítmica FA permanente A FA é uma doença: • • • • • Multifatorial Evolutiva Sintomática Causadora de lesões em órgãos alvo Impacta na sobrevida • O modelo de doença da FA é desfavorável para a existência de um tratamento CURATIVO. • No entanto, há espaço para tratamentos que visem o CONTROLE DE SINTOMAS e de COMPLICAÇÕES. Podendo haver impacto em aumento de QUANTIDADE E QUALIDADE de Vida Sucesso de Ablação por RF da FA Um caso de insucesso: • Feminina, 55 anos com história de surtos paroxísticos de palpitação com sensação de escurecimento visual frequentes. Em abril de 2009 foi submetida a ablação com radiofrequência apresentando recorrência no terceiro mês pós-procedimento, segundo registrado no monitor de eventos. • Foi inicialmente controlada com drogas mas os sintomas foram se intensificando, sendo submetida a nova ARF em 08/15 •Genética •Mod. Neurohumoral •outros Extrasístoles Droga Antiarrítmica Ablação por RF da FA Haïssaguerre, M. et al. N Engl J Med 1998;339:659-666 Tehran Arrhythmia Clinic Resultados: 60-65% sucesso 40% re-intervenção Arch Mal Coeur Vaiss. 2001 Oct;94(10):1087-92. What you see in a 2D projection... May not be true in a 3D view This guy have done more than 300 AF ablations EAM mapping system ON but blind to the operator Contact force Marcação automatizada de lesões We moved towards EAM as default 120 100 80 ICE guided 60 EAM guided Fluoro Guided 40 20 0 2010 2013 Sucesso X Complicações de Ablação de FA Rede D´Or 2012 (123 pt) Sem complicações AVC Fistula AE Estenose VVPP Tamponamento TA por Abl Choque cardiogênico Edema pulmonar Bradiarritmia vasculares Miscelanea 109 0 0 0 0 7 1 0 1 2 3 70% paroxísticos sem droga 90% com droga AA 55% persistentes com droga AA Hoje nós temos um procedimento padronizado: • Exequível em 2 h totais • Uso aceitável de RX (10-15 min) • Dentro dos melhores padrões de qualidade internacionais • Seguro • Eficaz Novas tendências em Ablação de FA https://www.google.com.br/trends/ crioablação Teoria da Operação: Como o Balão de Crio Ablaciona? 1. N2O líquido é entregue a partir do Console de Crio através de um tubo de injeção no interior do balão. 2. Dentro do balão, o N2O líquido vaporiza e absorve o calor do tecido vizinho. 4. O Console de Crio entrega N2O ao cateter e retorna o vapor de maneira segura. Vários sistemas de segurança mitigam perigos potenciais. 3. O vapor retorna ao console através do lúmen mantido sob vácuo. 35 STOP AF Primary Effectiveness Arctic Front® Cryoballoon Defined as: • Acute Procedural Success And • Freedom from chronic treatment failure • No detectable AF postblanking • No use of non-study AF drug • No AF intervention Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon Ablation of Pulmonary Veins for Paroxysmal Atrial Fibrillation: First Results of the North American Arctic Front (STOP AF) Pivotal Trial. J Am Coll Cardiol. April 23, 2013;61(16):1713-1723. 38 Cryo vs. RF Trial HRS 2014 Late Breaking Trial 5/9/14 - St. Bartholomew Hospital (London UK) • 237 patients with paroxysmal AF were randomized 1:1:1 to RF WACA ablation1, Cryo2 or a combined approach3 • Procedure time was 211 (IQR 174-256) mins for RF compared to 167 (136 - 202) mins for Cryo (p<0.001) 1-Year Single Procedure Freedom From AF, off AADs 80% 60% 40% 67% 20% 76% 47% 0% RF (n=77) 1. 2. 3. RF WACA: Wide encirclement of the PVs using an irrigated radiofrequency ablation catheter guided by a 3D mapping system. Cryo: Pulmonary vein isolation using the Arctic Front Cryoballoon. Combined: RF WACA wide encirclement of the PVs to achieve PV isolation, followed by 2 empirical applications of the cryoballoon to each PV ostia. Hunter, et al. HRS 2014, San Francisco. Lecture ID 9526. Cryo (n=78) Combined (n=79) Cryo vs. RF P<0.015 RF vs. Combined p<0.001 Cryo vs. Combined P=0.166 39 Pulmonary Vein Isolation with Arctic Front and Arctic Front Advance – 28 mm Pre and Post Procedure Voltage Maps Chierchia, et al. Kenigsberg, et al. Patients 4 43 Balloon and Application Time CB1 28 mm, 5 min CB2 28 mm, 3 min Extent of posterior wall ablation 40% 73% 6 month Freedom from AF 75% 95% Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011; 12(3): 162-166. Kenigsberg, et al. Heart Rhythm 2014; In press 40 Durability of Pulmonary Vein Isolation with Cryoballoon Ablation: Results from the SUstained PV Isolation with ARctic Front Advance (SUPIR) Study • 3 months after the Arctic Front Advance index procedure, a second PV remapping procedure was performed to assess PVI durability in 21 patient • 91% of veins remained electrically isolated • All PVs remained durably isolated in 78% of patients • Clinical AF recurrence was detected in 2 patients (11%) at follow up Analysis of Gaps in Patients with PV Reconduction Subject ID # of PVs with Gaps Location of Gap(s) Clinical AF Recurrence 7 3 LSPV Ridge area, LIPV anterior LAA area, RSPV posteriorsuperior area 13 1 RIPV inferior aspect no 14 2 RSPV anterio-middle aspect, RIPV inferior aspect yes 22 1 RIPV inferior aspect no yes 41 Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014 PV Lesion Durability with RF and Cryo Studies evaluating PV re-conduction using repeat electrophysiology and mapping after the index procedure % of Patients with PVI* During Remapping Procedure 100% RF RF: Contact Sensing Arctic Front Arctic Front Advance 78% 80% 67% 60% 40% 35% 30% 23% 20% 8% 0% GAP-AF (n=117) Follow-up** 3 Months 1 Willems (n=40) 3 Months 2 Jiang (n=75) 3 12 months EFFICAS I (n=75) 3 months 4 Ahmed (n=12) 3 months 5 SUPIR (n=21) 6 3 months **All 4 veins were isolated in invasive remapping procedure *Time between index procedure and re-mapping procedure. All patients were evaluated regardless of clinical symptoms 1Late Breaking Clinical Trials session I at the EHRA EUROPACE 2013 meeting in Athens, Greece 2 Williems, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21(10):1079-84. 3 Jiang, et al. Heart Rhythm. 2014;11(6):969-76 et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.(2):327-33 5 Ahmed, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010;21(7):731-7, 6 Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014 4 Neuzil Phased array ablation Ablação de rotores Caldarium, Pedro Weingartner 1900. Frigidarium, Pedro Weingartner 1897.