Parede Abdominal

Parede Abdominal
Isabel Pimentel
Rosa Santos
Rui Campos
Rui Fonseca
Turma E
Ano lectivo 2006/2007
Anatomia
Camadas constituintes da
parede abdominal:
Pele
Tecido celular subcutâneo
– Fáscia de Scarpa
Músculos recto, transverso,
oblíquo interno e externo e
suas aponevroses
Fáscia Transversalis
Tecido adiposo
extraperitoneal
Peritoneu
Patologia da parede abdominal
Congénita
Adquirida
Defeitos
da parede abdominal
Inflamatória
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Neoplásica
Anomalias do úraco
Traumática
Degenerativa
Iatrogénica
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Onfalocelo
Definição
Defeito da linha média formando um anel umbilical
alargado por onde há herniação de vísceras
abdominais cobertas por peritoneu e âmnio.
Quando o defeito é:
<4cm – hérnia do cordão umbilical
>10cm – onfalocelo gigante
Onfalocelo
Etiologia
Falha de retorno das vísceras à cavidade abdominal
após a sua herniação fisiológica, da 6ª à 10ª
semana.
Incidência
1:5000
Onfalocelo
Anomalias associadas em 30 a 70% dos lactentes:
Anomalias cardíacas
Defeitos no tubo neural
Alta taxa de mortalidade – 25%
Gastrosquise
Definição
Defeito na parede abdominal normalmente à direita
do cordão umbilical por onde há herniação de
vísceras abdominais, não cobertas por peritoneu ou
âmnio.
Incidência:
1:2500
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Defeitos
da parede abdominal
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Degenerativa
Iatrogénica
Patologia do canal onfalomesentérico
Ducto vitelino persiste como:
Divertículo de Meckel
Cisto vitelino
Fístula vitelina
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Patologia do úraco
Alantóide persiste como:
Fístula do úraco
Cisto do úraco
Seio do úraco
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Tumor desmóide
Tumores desmóides são neoplasias do tecido
conjuntivo, caracterizadas por apresentarem
crescimento exclusivamente loco-regional,
recorrência frequente e mínimo potencial
metastático.
Tumor desmóide
Também conhecidos como fibromatoses musculoaponevróticas.
Associados a estimulação hormonal e trauma
tecidual.
Tumor desmóide
Incidência: 2,4 a 4,3 por
100.000
Associados à PAF e
Síndrome de Gardner.
Mais frequentes em
mulheres grávidas ou no
período puerperal.
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Hematoma da bainha dos rectos
Patologia rara causada
por traumatismo ou
secundariamente a
distúrbios de
coagulação, discrasias
sanguíneas ou
doenças degenerativas
vasculares.
Hematoma da bainha dos rectos
Dor abdominal habitualmente na região inferior
direita.
Massa que persiste com a contracção dos rectos
(sinal de Fothergill).
Possível coloração ou equimose.
Tratamento sintomático ou cirúrgico (drenagem do
hematoma).
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Hérnias
Definição
Protrusão de conteúdo intra-abdominal por uma
abertura na parede da cavidade que a contém.
Ocorrem apenas em locais
onde aponevroses ou fáscias
têm falta de suporte por
parte de músculo estriado.
Hérnias - Anatomia
Linha alba
Linha semilunar
Linha arqueada ou
de Douglas
Região umbilical
Canal inguinal
Hérnias - Anatomia
Canal inguinal
Anel inguinal profundo (interno):
defeito na fáscia transversalis a meia
distância entre a espinha ilíaca antero
superior e o tubérculo púbico
Anel inguinal superficial (externo):
defeito na aponevrose do oblíquo externo,
imediatamente acima e lateral ao tubérculo
púbico.
Hérnias - Anatomia
Canal inguinal
Parede anterior: aponevrose do músculo
oblíquo externo e fibras musculares do
oblíquo interno no 1/3 lateral
Parede posterior: fáscia transversalis e
aponevrose do músculo transverso
Parede superior: oblíquo interno e
transverso do abdómen
Parede inferior: ligamento inguinal e
ligamento lacunar na porção mais medial
Conteúdo: cordão espermático no
homem, ligamento redondo na mulher e n.
ilioinguinal nos dois sexos
Hérnias - Anatomia
Triângulo de
hesselbach
Limite medial:
recto abdominal
Limite infero-lateral:
ligamento inguinal
Limite supero-lateral:
vasos epigástricos inferiores
Pavimento:
fáscia transversalis
Hérnias - Anatomia
Triângulo de Grynfeltt’s ou
de Lesshafts (triângulo
lombar superior)
Triângulo de Petit
(triângulo lombar inferior)
Hérnias
Etiologia
Idade avançada
Anomalias desenvolvimento embrionário
Doenças do colagénio
Tabagismo/deficiência de anti-tripsina α1
Atrofia muscular
Aumento crónico da pressão intra-abdominal
Hérnias
Aumento crónico da pressão intra-abdominal:
Obesidade,
Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de
pesos vigorosos,
Tosse,
Obstipação,
Prostatismo,
Ascite,
Gravidez,
Diálise peritoneal ambulatória crónica,
Órgãos pélvicos dilatados,
Tumores pélvicos.
Hérnias
Hérnias - Classificação
Podem ser:
Externa – protrusão através de todas as camadas da parede.
Interparietal – hérnia entre as camadas da parede abdominal.
Interna – protrusão através de um defeito dentro da cavidade
peritoneal.
Redutível
Irredutível
Hérnia Estrangulada
Quando a vascularização da víscera em protrusão é
comprometida, normalmente no colo da hérnia.
É mais provável ocorrer em hérnias com pequenos
orifícios e sacos relativamente volumosos.
Pode ser fatal.
É o potencial de estrangulação
da hérnia a principal causa que
leva à reparação da mesma.
Hérnias
Hérnia da Virilha – 75%
Outros tipos
Hérnia inguinal directa e indirecta
Hérnia inguinal por deslizamento
Hérnia Femoral
Hérnias umbilicais em adultos – 3%
Hérnia epigástrica – 7%
Hérnia incisional (ventral) – 10%
Herniações raras
Hérnias
Mais comuns no sexo masculino.
Hérnias inguinais indirectas são as mais comuns
nos dois sexos.
Hérnias femorais e umbilicais mais comuns nas
mulheres (mas menos que as inguinais).
Hérnias inguinais e femorais mais comuns à direita.
Hérnias da virilha
Hérnias da virilha
Acima do sulco abdominocrural – inguinais
Abaixo do sulco abdominocrural – femorais
Hérnias inguinais
Podem ser:
Indirectas – ocorre na virilha quando não há obliteração do
processo vaginal.
Directas – herniação através do assoalho do triângulo de
Hesselbach.
Mistas ou Hérnia a Cavaleiro – o peritoneu pode fazer
protrusão por qualquer dos lados dos vasos epigástricos
inferiores dando uma hérnia directa e indirecta combinada
Hérnias inguinais
Hérnia inguinal indirecta
É um processo vaginal persistente e
dilatado.
Passa pelo anel inguinal profundo.
Pode permanecer ao longo do canal
inguinal junto ao cordão espermático ou
sair pelo anel inguinal superficial e
passar para o escroto.
Pode ser:
Completa
Incompleta
Hérnias inguinais
Hérnia inguinal directa
Origina-se a partir do assoalho do canal
inguinal, que é o triângulo de
Hesselbach.
Normalmente, são difusas e envolvem
todo o assoalho do canal inguinal.
Também se podem originar
lateralmente aos vasos epigástricos
inferiores.
Hérnias inguinais
Hérnia inguinal indirecta
Hérnia inguinal directa
Mais sintomas
Menos sintomas
Mais complicações
(encarceramento e estrangulação)
Menos complicações
Mais frequente em crianças e
jovens adultos
Mais frequente no adulto
Mais frequente em homens
Rara na mulher
Mais comum
Relacionada com a idade
Hérnias inguinais
Clinicamente
A distinção entre uma
hérnia inguinal directa e
uma indirecta é muitas
vezes impossível.
Hérnias inguinais
Diagnóstico diferencial
Hérnia femoral
Hidrocelo do cordão espermático
Linfodenopatia ou abcessos na virilha
Varicocelo
Hematomas residuais após traumatismo
Hemorragias espontâneas em pacientes com
anticoagulantes
Criptorquidia
Hérnia inguinal deslizante
Definição
Tipo de hérnia indirecta com a parede de uma
víscera a formar parte da parede do saco herniário
(à direita mais frequente o ceco e à esquerda o
cólon sigmóide).
Taxa de recorrência maior do que hérnias indirectas
sem complicações
Hérnia inguinal deslizante
Clínica
Suspeita quando uma hérnia grande não é
completamente redutível ou hérnia grande
presente no escroto em homens idosos.
Falha no reconhecimento na cirurgia pode resultar
na entrada no lúmen da víscera.
Hérnia Femoral
Definição
Protrusão no canal femoral, por
uma anomalia da superfície
medial da bainha femoral.
Epidemiologia
Mais frequentes em mulheres do
que em homens, mas em ambos
mais raro que a hérnia inguinal.
1/3 das hérnias da virilha nas
mulheres e 2% nos homens.
Hérnia Femoral
Sinais e sintomas
Assintomáticas até ocorrer
estrangulamento.
Dor possivelmente referida na
zona abdominal e não femoral.
Pequena saliência na parte
superior medial da coxa.
Possível deflexão através da
fossa ovalis para nível do
ligamento inguinal ou superior
Hérnia Femoral
Diagnóstico diferencial
Hérnia inguinal,
Variz da veia safena,
Adenopatia femoral.
As hérnias femorais têm a maior taxa de
estrangulamento de todas as hérnias.
Hérnia umbilical adquirida
Surge devido à ruptura gradual da cicatriz que fecha
o anel umbilical.
É comum o estrangulamento.
Factores predisponentes:
múltiplas gestações,
ascite,
obesidade,
grandes tumores intra-abdominais.
Hérnia epigástrica
Definição
Protrusão através da linha alba acima do umbigo
(nas áreas dos vasos e nervos perfurantes)
Epidemiologia
3-5% da população
Mais comum em homens dos 20 – 50 anos
20% são hérnias múltiplas
Hérnia epigástrica
Clínica
Maioria assintomáticas.
Possível dor ligeira ou
intensa com irradiação para o
dorso e quadrantes
abdominais inferiores
acompanhada de distensão
abdominal, náuseas e
vómitos.
Hérnia epigástrica
Diagnóstico diferencial
Úlcera péptica;
Patologia da vesícula biliar;
Hérnia do hiato;
Pancreatite;
Obstrução intestinal;
Lipoma ou fibroma subcutâneos;
Diástase dos rectos.
Hérnia epigástrica
Diástase dos rectos
Alargamento e atenuação da
linha alba sem defeito fascial.
Protrusão fusiforme e linear
entre os dois rectos sem
verdadeira herniação.
Correcção cirúrgica a evitar.
Congénita
Defeitos
da parede abdominal
Anomalias do canal
onfalomesentérico
Adquirida
Inflamatória
Neoplásica
Traumática
Anomalias do úraco
Degenerativa
Iatrogénica
Hérnia Incisional
Protrusão anormal de um
órgão ou víscera por uma
cicatriz, devido a acto
cirúrgico.
Hérnia Incisional
Surge normalmente em situações de:
Técnica cirúrgica deficiente
Infecção pós-operatória
Idade avançada
Desnutrição
Ascite
Obesidade
Gravidez
Tosse intensa e crónica
Uso de drenos na ferida primária
Hérnia Incisional
Epidemiologia:
Surge em 10% das cirurgias abdominais.
Sinais/Sintomas:
Tumefacção de tamanho variável na linha da
incisão, normalmente não apresenta sensibilidade
dolorosa, apenas desconforto local.
Em casos graves causará obstrução intestinal.
Hérnias
Exame Físico
Hérnias - Exame Físico
Com o doente em decúbito dorsal:
Pedir para inspirar profundamente e suster a respiração.
Pedir para tossir.
Pedir que levante a cabeça.
Estas manobras permitem identificar
massas/protuberâncias na superfície abdominal:
Hérnia incisional
Hérnia umbilical
Hérnia na linha alba
Hérnias – Exame Físico
Inspecção
Localização e forma da hérnia
Presença de sinais inflamatórios e/ou necrose
Presença de cicatrizes
Movimentos peristálticos
Auscultação/percussão
Avaliação do conteúdo do saco herniático
Avaliação de sinais de oclusão intestinal
Hérnias - Tratamento
Palpação
Tamanho, consistência, limites, mobilidade,
sensibilidade dolorosa
Palpação do orifício herniático
Redutibilidade
Hérnias – Exame Físico
Hérnias da virilha
Com o doente em posição ortostática:
Pedir para se contrair como estivesse a ter movimentos de
contracção intestinal.
Com o doente relaxado:
Inserir dedo examinador na
parte baixa do escroto e empurrar
entrando pelo canal inguinal.
Pedir ao paciente para tossir.
Examinar os dois lados.
Hérnias – Exame Clínico
Hérnia inguinal e femoral
Manobra dos 3 dedos
Hérnias
Tratamento
Hérnias - Tratamento
A reparação de hérnias pode ser recomendada
para:
Hérnias com grandes sacos herniáticos e orifícios
pequenos;
Hérnias dolorosas;
Hérnias com sintomas que interfiram com o estilo de vida.
Maioria das hérnias deve ser tratada para prevenir
as possíveis complicações da restrição do fluxo
sanguíneo ou obstipação.
Hérnias - Tratamento
Cirúrgico
Enquanto o paciente se encontra anestesiado (anestesia local,
epidural ou geral), uma incisão é feita sobre a hérnia. Os
conteúdos abdominais são recolocados no interior do abdómen,
o tecido muscular é reparado e a pele cosida.
Hérnias - Tratamento
Riscos adicionais do tratamento cirúrgico:
Danificação de estruturas adjacentes.
Recorrência da hérnia.
A taxa de recorrência é menor para a cirurgia
laparoscópica (menos de 10%) do que para a
cirurgia convencional (20-40%).
Hérnias - Tratamento
Tratamento conservador
Quando:
a cirurgia é contra-indicada,
o paciente recusa-se a fazer cirurgia,
a hérnia é pequena, assintomática e redutível.
Uso de cinta
Caso Clínico 1
Identificação
R.S.P, 76 anos, natural do Porto e moradora de Rio
Tinto
Reformada (auxiliar educativa)
Casada
História médica prévia
V Gesta V Para
Queixa principal
Tumefacção ventral agravada com o esforço
História da doença actual
Tumefacção na região da incisão mediana
agravada com o esforço de início há cerca de 2
anos. Não apresenta alterações intestinais.
Antecedentes
Laporotomia mediana de urgência devido a
colecistite aguda há cerca de 10 anos.
Diabetes
Hipertensão
Flebites
Exame físico
Peso:74Kg
Altura:1.64m
Inspecção:
incisão mediana supra e infra umbilical com
tumefacção; assimetria abdominal
Palpação:
protrusão visceral na união dos rectos
abdominais, não redutível, sem dor e agravada
com o esforço
Diagnóstico ??
Diagnóstico
Hérnia Incisional
Caso Clínico 2
Identificação
Mulher de raça caucasiana, 26 anos, natural de
S.Paulo-Brasil
Casada
História Médica prévia
II Gesta I Para (encontrando-se na 17ª semana de
gravidez)
1º parto por cesariana há 4 anos
Queixa principal
Tumefacção abdominal dolorosa à compressão
História da doença actual
Tumefacção localizada no hipocôndrio esquerdo,
inicialmente de pequenas dimensões e que
apresentou importante crescimento no último
trimestre de gestação, passando a provocar
desconforto e dor à compressão.
Nega antecedentes de trauma abdominal no local
da tumefacção.
Exame físico
Tumefacção no hipocôndrio esquerdo de
consistência firme e mobilidade limitada,
sendo doloroso à compressão.
A pele que recobre a lesão encontra-se
preservada, sem sinais inflamatórios.
Exames??
1º Rx
Opacidade na região correspondente à lesão, sem
áreas de calcificação
2º TC
Imagem hipodensa,
sólida, arredondada, de
contornos regulares,
medindo 9 x 7,5cm na
topografia do músculo
recto abdominal, com
preservação da pele e
do peritoneu parietal,
não havendo sinais de
extensão para a
cavidade abdominal
Diagnóstico??
Exame macroscópico:
Massa nodular, de
coloração vermelhoesbranquiçada,
consistência firme,
desprovida de cápsula, com
exuberante proliferação
vascular, medindo 10,5 x
10cm e pesando 550gr. À
secção longitudinal o tumor
era sólido, com áreas
centrais de aspecto
edematoso e e localizado
entre os folhetos anterior e
posterior da aponevrose do
músculo recto abdominal
Exame microscópico
Lesão mesenquimatosa
predominantemente de
células fusiformes com
núcleos pleomórficos e
raras figuras de mitose.
Nas regiões mais
periféricas a neoplasia
mostra intíma relação
com fibras musculares
estriadas.
Mediante os achados
pode-se afirmar o
diagnóstico de……..
Diagnóstico
Fibromatose extra-abdominal
desmoíde
Tumor desmoíde