Anestesia em Revista mai-jun 2008.p65

Transcrição

Nesta Edição
Editorial
• A RBA da SBA __________________________________________________ 4
Ministério da Saúde
• SBA negocia no Ministério
da Saúde melhorias na nova
Tabela Unificada SUS ___________________________________________ 5
RBA
• Futuro
promissor da RBA ________________________________________ 6
Artigos científicos
• Anestésicos locais
•
e os vasos sangüíneos: Constringir ou não
constringir, eis a questão _______________________________________ 8
Fatores de Risco para o Despertar Intra-operatório _______________ 16
Jornadas
• 42ª JASB reúne mais de 400 anestesiologistas em Vitória _______ 19
• Jornada de Anestesiologia do Brasil Central _____________________ 20
Artigo
• A Dor,
Seu Tratamento e o Direito _____________________________ 23
Calendário Científico Oficial ________________________ 25
•
Datas Importantes _____________________________________________ 26
•
Novos portadores do TSA ______________________________________ 27
Novos Membros _________________________________ 28
Responsabilidade Social
• Solidariedade SBA reconhecida _________________________________ 30
• Resultado da segunda enquete de 2008 ________________________ 30
Expediente
Anestesia em revista é uma publicação da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Departamento de Anestesiologia da Associação
Médica Brasileira
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.251-080 - Tel.: (21) 2537-8100 - Fax: (21) 2537-8188
Conselho Editorial: Jurandir Coan Turazzi, Luiz Antônio Vane, Carlos Eduardo
Lopes Nunes, Henri Braunstein, Nádia Maria da Conceição
Duarte, José Mariano Soares de Moraes e Airton Bagatini
Diretor Responsável: Airton Bagatini
Foto da capa: 39ª Jornada do Brasil Central
Programação Visual: Ito Oliveira Lopes - 12516-DRT/RJ - Wellington L. R. Lopes
Equipe Editorial: José Bredariol Jr, Marcelo Marinho, Marcelo Sperle,
Mercedes Azevedo e Rodrigo Matos
Impressão e Acabamento: MasterGraph - Tiragem: 9.000 - Distribuição gratuita.
IMPORTANTE: Cadastre seu e-mail na SBA
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EDITORIAL
A RBA da SBA
A
Revista Brasileira de
Anestesiologia (RBA) é o órgão de divulgação científica
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e destina-se a publicar artigos de interesse para o
exercício da Anestesiologia. Integra
o Departamento Científico da SBA,
juntamente com mais quatro comissões e dez comitês.
Foi lançada em 1951, inicialmente sob a direção do seu fundador, o
Dr. Oscar Vasconcelos Ribeiro, posteriormente sucedido como EditorChefe pelos Drs. Bento Mário
Villamil Gonçalves, Massami
Katayama, Antônio Leite Oliva Filho, Luiz Marciano Cangiani e, atualmente, a Dra. Judymara Lauzi
Gozzani. Publica, ininterruptamente, desde a sua criação, seis
números anuais
Seu Corpo Editorial é composto por um Editor-Chefe, um CoEditor, três Editores Associados,
um Conselho Editorial atualmente constituído por 28 Conselheiros, todos portadores do Título
Superior em Anestesiologia e atualmente dois consultores estrangeiros. O Editor-Chefe e o CoEditor são eleitos pela Assembléia
de Representantes da SBA com
mandatos de 3 (três) anos, podendo serem reeleitos. Os três Editores Associados e os Conselheiros
são escolhidos pelos Editor-Chefe e Co-Editor, com o referendo da
Diretoria da SBA, com mandatos
coincidentes com o dos colegas
que os indicaram. A escolha e convite de um consultor estrangeiro,
personagem de reconhecido e notável conhecimento científico, é
prerrogativa do Editor-Chefe e do
Co-Editor, após submissão e aprovação da Diretoria da SBA. Desta
forma, 36 (trinta e seis) profissionais da anestesiologia brasileira
e mundial trabalham incessante-
4 - Anestesia em revista - mai/jun, 2008
mente, com funções, hierarquicamente distintas, de: administrar,
receber, apreciar, coordenar a revisão e decidir quanto à publicação dos artigos submetidos à revista; estabelecer a política e o
planejamento gráfico da revista;
representar a SBA junto aos órgãos nacionais e internacionais ligados à edição, indexação e
cadastramento de periódicos científicos; e representar a SBA junto
à Editora responsável pela editoração e impressão da Revista.
A RBA atualmente tem uma tiragem de 9.000 exemplares por
edição, em versão bilíngüe (português/inglês), enviada por via
postal para todos os membros da
nossa Sociedade. Imediatamente
após o fechamento da revista,
esta fica disponibilizada no Portal da SBA, ou seja, aproximadamente 30 dias antes de chegar
impressa às mãos dos associados.
Exclusivamente por via eletrônica, a RBA é disponibilizada em
espanhol, sendo acessível para a
comunidade científica internacional, através da biblioteca eletrônica SciELO.
A história da RBA se confunde
vivamente com a da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Os grandes homens da primeira metade do
século XX, que praticavam e estudavam esta nova especialidade no
Brasil, vislumbraram desde o início
o futuro promissor da Sociedade
que estavam a acalentar a gestação.
As reuniões ordinárias destes especialistas culminaram com a fundação da SBA em 1948, e já na sua
primeira Diretoria elegeram um Diretor de Revista, que, em seguida,
formou uma comissão composta por
quatro membros, com a função de
elaboração do que seria, a partir de
1951, a Revista Brasileira de
Anestesiologia.
Dra. Nádia Maria da Conceição Duarte
É evidente, portanto, o valor
histórico deste periódico. Foi, e
ainda é, instrumento de divulgação do conhecimento e produção
científica do anestesiologista brasileiro, fonte segura de pesquisa
e atualização para novos e velhos.
O processo de profissionalização por que passou e ainda passa foi necessidade imperiosa dos novos tempos editoriais
no contexto mundial. Cortou-se
da própria carne, não sem pesar
e gratidão pelos tempos idos,
pela contribuição dos que, neste
novo modelo, seriam remanejados para novas funções de contribuição.
Desnecessário, enquanto impossível, descrever o orgulho e o carinho que esta Sociedade tem para
com a sua Revista. À todos que contribuíram e contribuem para a sua
bela história, nossos sinceros agradecimentos.
Vida longa à SBA!
Vida longa à RBA!
DRA. NÁDIA MARIA DA CONCEIÇÃO DUARTE
Diretora do Depto. Científico da SBA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SBA negocia no Ministério da Saúde
melhorias na nova Tabela Unificada SUS
E
m setembro de 2007 o Ministério da Saúde publicou a nova
Tabela Unificada SUS para implantação em janeiro de 2008.
Tendo em vista esta oportunidade de
ajustar alguns pontos buscando a
melhoria da remuneração dos
anestesiologistas brasileiros, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, representada por seu Diretor presidente Dr. Ismar Lima Cavalcanti, Diretor
Vice-Presidente Dr. Jurandir Coan
Turazzi, Diretor de Defesa Profissional Dr. José Mariano Soares de
Moraes, Presidente da Comissão de
Honorários Médicos Dr. Eduardo
Ferreira de Oliveira e o Presidente
da FEBRACAN Dr. Régis Silva Manata,
reuniram-se em 22 de agosto de
2007 com a Diretora do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas do Ministério da Saúde Dra. Cleusa Silveira Bernardo e
Dra. Rosane Gomes, onde a Sociedade Brasileira de Anestesiologia propôs alguns ajustes no sentido de tornar a remuneração do profissional
anestesiologista mais justa.
Dentre as reivindicações apresentadas inclui-se:
• Remuneração do anestesiologista
em procedimentos cirúrgicos e
de diagnósticos onde eventualmente é necessário o concurso
do anestesiologista, extremos de
idade e/ou condições clínicas que
comprometam a realização e o
resultado do procedimento, e que
apesar destas justificativas não
eram remuneradas.
• Remuneração do Anestesiologista
de procedimentos cirúrgicos múltiplos, politraumatizados e procedimentos seqüenciais, reivindicando a remuneração do procedimento principal em 100% e os
demais procedimentos remunerados em 70% quando se tratar de
via de acesso diferente e 50% através da mesma via de acesso ou
procedimentos realizados bilateralmente.
• Criação de um mecanismo que
permita aos médicos prestadores
de serviços ao SUS consulta dos
procedimentos por ele realizados
e devidamente remunerados através de repasse aos órgãos competentes.
Em 22 de abril de 2008, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia recebeu
da Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e
Controle de Sistemas do Ministério da
Saúde, ofício contendo as respostas aos
pleitos de nossa Sociedade.
Em relação ao primeiro pleito informa-se que a nova Tabela Unificada
SUS contempla 1.452 procedimentos
dos quais 1.282 apresentam na referida tabela o atributo (Inclui Anestesia =
SIM), significa que a remuneração do
anestesiologista está incluída no item
serviços profissionais e corresponde a
30% deste valor.
Para os (170) itens onde não inclui
anestesista, quando da necessidade do
concurso do anestesiologista, o procedimento anestésico poderá ser cobrado em uma das 3 modalidades de procedimento (geral, regional ou sedação)
através dos códigos 0417010044,
0417010052 e 0417010060 respectivamente. Os valores de remuneração
para os referidos códigos são de R$
84,00 (oitenta e quatro reais) para os
procedimentos de anestesia geral e
regional e R$ 15,15 (quinze reais e 15
centavos) para sedação.
Em relação ao segundo pleito, informa-se que para os procedimentos cirúrgicos múltiplos, politraumatizados, a
nova Tabela Unificada SUS permite a cobrança de até 3 procedimentos anestésicos. Para cirurgias seqüenciais e bilaterais, ouve aceitação por parte do Ministério e está se ajustando o sistema de
informação para viabilizar a cobrança e
pagamentos destes procedimentos.
Em relação à criação de um mecanismo que permita a consulta dos procedimentos realizados e remunerados
pelo Ministério da Saúde, fomos informados que os referidos relatórios são
disponibilizados pelo Ministério às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e estas disponibilizam informações
aos estabelecimentos hospitalares. Portanto recomendamos aos profissionais
interessados em averiguar o que está
sendo pago referente a sua produção,
que busquem estas informações nos re-
feridos estabelecimentos hospitalares
ou nas Secretarias Municipal e Estadual de Saúde.
Diante do retorno do Ministério da
Saúde agendamos nova reunião no referido Ministério a qual foi realizada em 24
de Junho de 2008, sendo a Sociedade Brasileira de Anestesiologia representada por
seu Diretor Presidente Dr. Jurandir Coan
Turazzi e pelo Diretor de Defesa Profissional Dr. José Mariano Soares de Moraes,
e o Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas representado
pela Dra. Rosane Gomes.
Nesta nova reunião a Sociedade Brasileira de Anestesiologia manifestou seu
reconhecimento pelo avanço da Tabela Unificada SUS, remunerando praticamente todos os procedimentos onde
exista a necessidade do concurso do
anestesiologista. Porém ponderou-se
que a remuneração do ato anestésico
não deverá estar atrelada a técnica
anestésica utilizada, mas a complexidade do ato cirúrgico, cognição do especialista, risco e tempo despendido no
procedimento. Sabidamente estes aspectos independem do tipo de
anestesia utilizada. Com relação a este
pleito ficou acordado que o Ministério
fará reavaliação da proposta de nossa
sociedade.
Outro ponto discutido foi de que
os procedimentos ambulatoriais e hospitalares devam ser remunerados de
forma idêntica, e que os procedimentos específicos de terapia de dor, mais
especificamente os procedimentos de
analgesia por dia subseqüente deveriam ser remunerados. Para estes pleitos foi firmado um compromisso do Departamento de Regulação, Avaliação e
Controle de Sistemas do Ministério da
Saúde de reestudar estas propostas para
posterior implantação.
Entendemos que este canal de diálogo entre a Sociedade Brasileira de
Anestesiologia e o Ministério da Saúde
estreita a relação destas duas instituições, o que certamente permitirá a busca de uma remuneração mais justa dos
profissionais que prestam serviços ao
Sistema Único de Saúde – SUS.
DR. JOSÉ MARIANO SOARES DE MORAES
Diretor do Deptº de
Defesa Profissional da SBA
mai/jun, 2008 - Anestesia em revista - 5
RBA
Futuro promissor da RBA
H
á cerca de quatro anos mudanças profundas foram
introduzidas na Revista Brasileira de Anestesiologia. A primeira alteração foi a contratação
de uma Editora Internacional – a
Elsevier, que assumiu a tarefa de
coordenar e realizar todas as etapas de editoração, impressão e distribuição da revista. Anteriormente essas tarefas eram realizadas
por diversos prestadores de serviço (tradução para o inglês, tradução para o espanhol, revisão de
português, diagramação, composição, impressão e distribuição) coordenados pelo Editor-chefe. Era
uma tarefa árdua coordenar os diversos prazos a serem cumpridos,
ocupava diversas horas de trabalho e fugia do escopo principal
do trabalho do Editor-chefe.
A modificação do gerenciamento da revista permitiu que
o Editor-chefe se ocupasse da coordenação da revisão por pares,
relatórios aos autores e fizesse
apenas uma revisão técnica na
prova de impressão da revista. As
outras tarefas passaram a ser coordenadas por um gerente da Revista na Elsevier. O mais interessante é que além de tudo houve
diminuição dos custos.
O contrato com a Elsevier já
tem três anos e resultou na inclusão da Revista Brasileira de
Anestesiologia no catálogo Internacional da Editora. Em eventos Internacionais de Anestesiologia e áreas afins a revista
tem sido divulgada por esse catálogo Internacional, como foi
possível comprovar no Congresso Mundial de Anestesiologia
em março deste ano e no Congresso Europeu de Anestesia Regional em junho. Informações
sobre a revista podem também
ser obtidas no endereço
www.elsevier.com.
Juntamente com a alteração do
processo administrativo, outras
modificações foram incorporadas
à Revista. Foi produzida a versão dos textos completos para o
espanhol, disponível on-line e
iniciou-se o desenvolvimento de
programa eletrônico para submissão, revisão, correção, aprovação
e editoração. Essa é uma tendência mundial e desde setembro de
2007 o programa está instalado,
sendo atualmente a única forma
possível de encaminhar trabalhos
para a revista. Ao entrar na página da SBA, o autor escolhe o cabeçalho “Revista” e em seqüência “enviar trabalho”. Nesse momento ele acessa o programa sgp
(sistema de gerenciamento de publicações) e é solicitado a criar
um identificador (login), uma senha (password) e a configurar seu
correio eletrônico para receber
avisos do programa. Após essas
medidas ele tem acesso ao programa e pode enviar seu trabalho.
Pelo mesmo caminho o Editor-chefe verifica através de acesso pleno (senha master) todos
os campos do programa - trabalhos enviados, em revisão, já revisados, devolvidos aos autores
para modificações, recebidos dos
autores já modificados, aprovados, rejeitados, em que número
da revista os trabalhos já publicados foram ou serão publica-
Dra. Judymara Lauzi Gozzani
Editora Chefe da RBA
dos, revisores em atraso, lista
dos revisores livres, quais revisores concluíram revisões nos
últimos 30 dias, quantas revisões
foram feitas por cada um dos
revisores, qual o período de tempo médio que cada um necessitou para fazer as revisões. O
programa permite que o Editorchefe encaminhe trabalhos para
revisão e os receba de volta. Os
revisores têm senha com grau de
liberdade que permite acesso
aos trabalhos que lhes são designados. O autor pode acompanhar o estágio de avaliação de
seu trabalho.
A revista conta também com uma
assessoria para o Editor-chefe que é
desempenhada por um dos funcionários da SBA, sediados no Rio de
Janeiro. A função principal do assessor é tornar os trabalhos apócrifos,
para que sejam analisados sem identificação. Após a aprovação o assessor inclui alterações de padronização que se fizerem necessárias,
antes do início do processo de
editoração. O acesso do assessor é
permitido com
senha específica.
Essa nova
forma de trabalho torna o processo ágil e o
tempo entre
submissão e
aprovação tende
a ser menor.
Todas essas
mudanças tiveram como objetivo equiparar a Revista Brasileira de Anestesiologia aos pe-
riódicos internacionais, visando
postulação de novas indexações
além das que a
revista já possui – LILACS,
EMBASE
e
SciELO. A revista pertence
também
ao
portal de periódicos da CAPES com classificação Qualis A Nacional.
O trabalho desempenhado na
revista pelo Conselho Editorial
é intenso, contínuo e voluntário.
Prazos devem ser cumpridos e a
excelência é perseguida incessantemente. Apesar de tanto esforço falhas podem acontecer e
só conhecendo melhor esse complexo processo os leitores podem compreender possíveis imperfeições que acontecem mesmo com o máximo de esforço
de cada um.
DRA. JUDYMARA LAUZI GOZZANI - SP
HOMENAGEM À
Dra. Tereza Cristina Coelho
F
oi realizado no último dia 9 de maio, na sede
da SAEPE, o 1º Encontro de Ex-Residentes
do Hospital das Clínicas da UFPE.
Na ocasião, que contou com as presenças
do Dr. Antônio Oliva, de Curitiba, e da
Dra. Nádia Duarte, Diretora Científica da
SBA, foi homenageada a Dra. Teresa Cristina
Rocha Coelho, que durante 20 anos foi
Responsável por esse CET, e em janeiro
desse ano transferiu essa função ao
Dr. Ruy Leite Lins. Diversos ex-residentes e
anestesiologistas daquele serviço foram em
público declarar o seu respeito, admiração e
agradecimento à Dra. Teresa Cristina, que
durante esses 20 anos foi responsável pela
formação de quase uma centena de novos
Anestesiologistas no Estado de Pernambuco.
Dra. Tereza Cristina Rocha Coelho e
Dr. Ruy Leite de Melo Lins Filho
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Anestésicos locais e os vasos
sangüíneos: CONSTRINGIR ou não
CONSTRINGIR, EIS A QUESTÃO
O
processo cinético que se segue à injeção do anestésico
local naquele espaço que
circunda o nervo é de um dinamismo competitivo a toda prova.
Vasos sangüíneos respondem
por uma absorção considerável do
agente; uma fração expressiva é
removida pelos tecidos ao redor
do nervo; a própria bainha do
nervo representa uma barreira na
difusão do anestésico local ao seu
sítio de ação. E a conseqüência é
que apenas uma pequena quantidade de moléculas adentra o nervo para exercer seu efeito.
Esse “dinamismo competitivo”
foi magistralmente demonstrado
pelo grupo liderado por Gary
Strichartz do Research Laboratories
do Brigham and Women´s Hospital, Boston,USA1. Lidocaína radioativa (14 C) a 1% (0.1 ml) foi
injetada no espaço perineural do
ciático do rato in vivo. Apenas
1.6% da dose da lidocaína foi detectada no interior do nervo quando o bloqueio completo se havia
estabelecido.
Há quase um século e meio os
que criaram a anestesia regional
suspeitavam dessa competição, e
se protegiam ao introduzir formulações de anestésicos locais, oleosas ou meios mecânicos para fazer prolongar a duração de ação
desses agentes. Dentre esses artifícios, destacava-se o uso do torniquete que mecanicamente conservava por mais tempo o agente
no local injetado, destarte, impe-
dindo que fosse removido rapidamente2.
O torniquete mecânico dá
lugar ao torniquete químico
Em 1897, John Jacob Abel isolou o hormônio epinefrina
(adrenalina) que foi aproveitado por
Heinrich Braun em 1903, e o utilizou em conjunção com a cocaína e
depois com a procaína, introduzindo o “torniquete químico” não traumático, enquanto mais eficaz. A
combinação cocaína-adrenalina prolongava a duração de ação da
cocaína.Em contrapartida, mesmo
que a dose da cocaína fosse reduzida, sua toxicidade era aumentada. Também promovia o encolhimento da membrana mucosa de
fundamental interesse por reduzir
o sangramento e melhorar a
visualização cirúrgica favorecendo
os procedimentos otorrinolarincológicos e urológicos.2
Somente em 19583 o mecanismo de ação da cocaína foi esclarecido. A cocaína foi identificada
como um agente simpatomimético
por apresentar a propriedade de
inibir a recaptura da norepinefrina
no terminal dos nervos simpáticos. Portanto, a somação de efeitos dos 2 fármacos simpatomímeticos (cocaína e adrenalina),
respondia pelo cortejo de complicações sistêmicas devido àquela
associação.
O artifício de adicionar
adrenalina aos anestésicos locais
sobreviveu ao tempo e ainda permanece útil até o presente. Entretanto, este artifício vem perdendo terreno na medida que estão aparecendo compostos dotados de vaso atividade inerentemente constritora. Nesta condição o uso do torniquete químico, passa a ser supérfluo na medida que a duração de ação
bloqueadora é maior com a
ropivacaína plena- um fenômeno chamado “efeito anti adrenalina-símile” (anti-adrenalinelike effect). Raciocínio semelhante deve ser feito na prevenção da absorção que se pretenderia para minimizar a toxicidade
sistêmica. 4
Nem só do bloqueio do
canal de sódio (ou “canal
para sódio”, como querem
os puristas) vive o
anestésico local
Esse “dinamismo competitivo”
que faz com que apenas um pequena quantidade de moléculas
penetre o nervo - embebido de
tecido conectivo e cercado de músculos e etc -, tem na circulação
extra e intra neural, o mais importante fator de seqüestro do
anestésico local. Figura 1.
Sendo o bloqueio do nervo a finalidade precípua do uso dos compostos anestésicos locais seu lócus
de ação (os canais de sódio, ou
canais para sódio), é sobremaneira
enfatizado, subestimando-se o pa-
Figura 1 - Injeção do AL e absorção pelos leitos vasculares
Covino & Scott, 1985
pel que a circulação sangüínea
exerce.De tal ordem, que os compêndios da especialidade definem
esses agentes circunscrevendo essa
principal atividade, qual seja, impedir a condução do impulso nervoso por agirem em canais iônicos
de sódio da membrana neural.
Porém esta definição é exclusivista,
posto que dirigida para uma única
ação dos anestésicos locais.Ocorre
que estes compostos não discriminam canais iônicos, e mais que isto
exercem ações em outros tecidos,
agindo em outros canais iônicos. E
esta abrangência de ação contribui
para a eficácia do bloqueio do nervo como um todo, para a qual destaca-se a vasoconstricção, embora
muitas vezes relegada a um segundo plano posto que referida como
“efeitos adversos”.
O papel do cálcio na vaso
atividade dos anestésicos
locais
Indícios da ação dos anestésicos locais na musculatura lisa do
vasos sangüíneos nos foram dados por Äberg5 que sugeriu haver
um antagonismo competitivo en-
tre anestésicos locais e cálcio.A
mobilização do cálcio ligado ao
tecido (o músculo liso vascular),
seria influenciado pelo anestésico
local que em baixa concentração
promoveria o deslocamento do
cálcio da membrana que se difundiria para o citoplasma. Deste
modo, estimularia a interação entre as proteínas contráteis Mas à
medida que a concentração do
anestésicos local aumentava o deslocamento do cálcio diminuía, o
que resultaria no estado de relaxamento levando a vasodilatação.
Ainda Äberg sugeriu que alta concentração do anestésico local relaxaria o músculo liso por estabilizar a membrana que circunda os
estoques de cálcio, desta maneira
inibindo sua liberação. Posteriormente foi demonstrada a participação da procaína no envolvimento do movimento da corrente de entrada de cálcio e da liberação do cálcio dos estoques, interrompendo, destarte, o acoplamento excitação/contração,nos
tecidos vascular e intestinal.6
Basicamente, a contração do
músculo liso é iniciada pela liberação do cálcio de seus estoques e
pelo influxo do cálcio através dos
canais de cálcio (canais para cálcio) transmembrana e voltagem dependentes regulados por ligantes;
ou pela liberação de cálcio mediada por IP (trifosfato de inositol) a
partir do retículo sarcoplasmático.
Enquanto o cálcio livre liberado está
ligado ao acoplamento excitação/
contração.4 E os bloqueadores dos
canais de sódio e de cálcio, interferem nesse mecanismo.
Johns et al em 1989 7 associaram o relaxamento do vaso ao
fator relaxante derivado do
endotélio,- o antigo EDRF-, depois identificado como óxido
nítrico (NO), um radical livre
muito fugaz pois que sua meia
vida é medida em segundos. Assim, o relaxamento que depende do endotélio e se obtém com
a metacolina foi inibido pela
bupivacaína e lidocaína. Outros
mecanismos têm sido sugeridos
para a ação dos anestésicos locais sobre a parede dos vasos.
Recentemente, a atuação da
bupivacaína racêmica em canais
iônicos de potássio, (canais para
potássio) foi descartada enquanto o isômero S(-) bupivacaína
mostrou agir nestes canais 8. Todavia, o fundamento da contração do músculo liso estriba-se
na interação entre actina e
miosina, impulsionada pela energia do ATP e iniciada pelo aumento da concentração do cálcio Figura 2
Resposta bifásica dos
anestésicos locais na
vasculatura periférica
Em 1975 Blair9 obteve curvas
bifásicas na preparação veia portal do rato sob o efeito de vários
Figura 2 - Acoplamento excitação-contração no músculo liso
Rang et al, 2004
compostos anestésicos locais.Não
foi observada, contudo, correlação entre a potência desses agentes e o efeito sobre o tônus
miogênico do músculo liso dos
vasos sangüíneos, porém dependia da concentração.
À medida que a concentração
aumentava, a estimulação (contração) dava lugar à inibição (relaxamento).
Nesse passo dos acontecimentos, as pesquisas se direcionaram
mais intensamente para a propriedade vaso ativa de anestésicos
locas mais novos.
Em 1991, Bertil Löfström10 foi
agraciado com o prêmio Labat
Lecture conferido pela ARSA. Na
sua magistral conferência “The
effects of local anesthetics on the
peripheral vasculature” o Professor Löfström situou as diretrizes
para o estudo dos anestésicos locais sobre a vasculatura (dentre
algumas técnicas, os efeitos sobre a mudanças de temperatura,
cor da pele e etc; alterações diretas do fluxo sangüíneo medidas
pelo laser Doppler, depuração
pelo xenônio, etc). Nessa revisão,
contudo, o corolário é preocupante: efeitos dos agentes anestésicos locais sobre a vasculatura
periférica não são uniformes e
não são descritos facilmente Todavia, a resposta bifásica é confirmada e referida enquanto sugere a importância da estrutura
estereoisomérica dos anestésicos
locais que influenciaria a atividade sobre os vasos sangüíneos.
A implicação da estereoisomeria já havia sido observada
nos achados de Äberg & Wahltröm
em 197211, que encontraram diferença entre isômeros da mepivacaína: o isômero esquerdo S
(+)mepivacaína marcadamente difere do seu antípoda R(-)
mepivacaína em termos de efeito
contrátil sobre a veia portal do
rato. (Vale observar que a notação da mepivacaína quanto à atividade óptica é contrária ao da
bupivacaína por isso os sinais
(- e +) estão invertidos).
Em 1978 Aps & Reynold12 com
a técnica infiltrativa na pele de
voluntários detectaram diferenças
no modo de agir dos isômeros da
bupivacaína: S(-) bupivacaína
contrai, enquanto R(+) bupivacaína promove relaxamento e a
somatória resulta no relaxamento
final que ocorre com a bupivacaína racêmica. A partir dessas
observações o fator estereoisomeria passou a ganhar terreno e
o interesse centrou-se na ropivacaína.
Um corpo de evidências nos
dá conta que existe uma “atividade inerente ou intrínsecamente
vasoconstrictora” da ropivacaína.
A ropivacaína promove intenso branqueamento da pele com a
técnica intradérmica (wheal
method)12,13,14. Enquanto Ishiyama
et al 15 demonstraram que a
ropivacaína e seu antípoda R(+)
ropivacaína quando aplicadas tópica ou sistemicamente contrai os
vasos piais de cães de tal ordem
que a hipótese de uma ação cocaína-símile foi aventada.Todavia,
frente à ioimbina, um alfa2-antagonista pode-se concluir que a
ropivacaína age na vasculatura
diretamente por ação vasoconstritora, enquanto a cocaína
age indiretamente por inibir a
recaptura da norepinefrina nas fibras pós ganglionares simpáticas
sendo, de fato, o único anestésico local simpatomimético3,15.
Também em vasos piais medulares de cães Iida et al16 encontraram que S(-)bupivacaína,
S(-)ropivacaina e R(+)ropivacaina contraem arteríolas enquanto R-bupivacaina e bupivacaína racêmica, produzem
vasodilatação. Para investigar a
circulação coronariana Burmester
et al7 estudaram corações isolados de cobaias e demonstraram
que a pressão de perfusão
coronariana diminui com a
bupivacaína racêmica e R-
bupivacaína devido ao efeito
dilatador.Enquanto a isômeros da
propivacaína, direito e esquerdos (S-ropivacaína e R-ropivacaína) promoveram aumento da pressão de perfusão
coronariana por induzirem vasoconstricção. Ambos autores
chamam atenção para essa atividade vasoconstritora da ropivacaína sobre os vasos piais e
coronarianos pelo perigo de interferir na atividade metabólica
das estruturas do SNC, e vir a
ser potencialmente prejudicial
para a função do órgão (coração) devido contrair artérias
coronárias. Há referência na literatura de 3 casos de ansiedade, vocalização e agitação seguidos de bloqueio de nervo peri-
férico com a ropivacaína para
os quais existe a hipótese da
condição homoquiral do composto, sem contudo haver menção á propriedade vasoconstritora 17.
Como corolário, S(-) bupivacaína, S(-) ropivacaína e R(+)
ropivacaína, S(-) bupivacaína
contrai vasos cutâneos, piais e
coronarianos, enquanto a bupivacaína racêmica e seu
isômero R(+) bupivacaína, os dilatam.
Esta curiosidade estereoisomérica mostra correlação entre a
grande potência do isômero R(+)
bupivacaína quanto ao bloquear do
nervo e o efeito relaxante intenso
sobre a vasculatura. De tal ordem
que esse efeito prevalece sobre o
Tabela I: Efeito vaso ativo de anestésicos locais
estereoisoméricos sobre vasos sangüíneos
Contração dos vasos sangüíneos cutâneos
S(-)bupivacaina
Dilatação dos vasos sangüíneos cutâneos
R(+)bupivacaína
Bupivacaína racêmica (SR)
(Aps C, Reynold F, 1978)
Contração vasos sangüíneos piais:
S(-)Ropivacaína, R(+)Ropivacaína e S(- )bupivacaína
Dilatação vasos sangüíneos piais:
R(+)bupivacaina e Bupivacaína racêmica
(Ishiyama T et al. 1997 . Iida H et al, 2001)
Diminuição da PPC (Pressão de perfusão coronariana)
R(+)bupivacaína e Bupivacaína racêmica
Aumento da PPC (Pressão de per fusão coronariana)
S(-)\Ropivacaína e R(+)ropivacaína
(Burmest MD et al, 2005)
do antípoda canhoto (vasoconstricção), resultando no relaxamento final como visto com a
bupivacaína racêmica.Figuras 3,4.
A vaso atividade da
ropivacaína em outros leitos
vasculares
Quando de seu lançamento
em 1986, na forma de um isômero
puro do tronco familiar pipecolilxilidida, (propivacaina)-, a
chamada ropivacaína-, não foi licenciada para procedimentos
subaracnóideos, não tendo sequer
sido formulada comercialmente
na apresentação farmacêutica
para essa técnica.Embora tenha
sido utilizada em anestesia raquidianas 18 a restrição prevaleceu.
Talvez a indústria farmacêutica
produtora da ropivacaína temesse pelo poder vasoconstritor que
poderia comprometer o fluxo
sangüíneo medular, daí por quê
não foi disponibilizada para uso
intratecal. Kristensen et al19 reportaram que a ropivacaína em
altas doses diminui o fluxo
sangüíneo medular do rato, usando a fluxometria pelo laserDoppler. Por outro lado Santos
et al20 não encontraram alterações
do fluxo sangüíneo uterino com
pequena dose IV de ropivacaína
em ovelhas grávidas.Em outro estudo Simonetti, 199721 demonstrou o poder vaso ativo intenso
da ropivacaína. Em baixas concentrações promove aumento da
contricção induzida previamente
pelo KCl, em veias e artérias de
cordões umbilicais humanos, enquanto o relaxamento ocorreu
com altas concentrações.
Em humanos, Dahl et al 22 demonstraram com a técnica da
Figura 3 - Efeitos enantioseletivos da bupivacaína sobre a PPC.
R(+) dilata; S(-) contrai coronárias
Burmest et al,2005
em colecistectomias e herniorrafias somando-se a vasoconstricção (neste caso benfazeja)
à analgesia que propicia24, 25.
Circulação terminal e
diabetes:
Figura 4 - Efeito da bupivacaína racêmica sobre a PPC.
Predominância do efeito vasodilatador do isômero (R+)
Burmester et al, 2005
depuração pelo xenônio (Xenon
clereance) que a bupivacaína aumenta o fluxo sangüíneo
epidural, enquanto ropivacaína
o diminui .Também o binômio
custo/benefício, deve ter contribuído para o desinteresse no
uso deste composto no espaço
subaracnóideo. Entretanto,a
aceitação da ropivacaína expandiu-se para outras técnicas regionais, inclusive epidural. Todavia, não foram registradas na
literatura seqüelas advindas da
injeção intratecal acidental
quando da tentativa da realização da técnica epidural, com a
utilização da ropivacaína 23.
Repercussões clínicas
provocadas pela
vasoconstrição
A par das implicações conseqüentes à atividade vasoconstrictora inerente da ropivacaína que poderia prejudicar o
fluxo sangüíneo em vários territórios vasculares,a ropivacaína
compartilha com S(-) bupivacaína
(levobupivacaína) da especificidade de bloquear fibras sensitivas com significante aumento na
duração desse efeito.Por estas vantagens a ropivacaína vem sendo
usada no pós-operatório através
da infiltração da ferida cirúrgica
Considerando as evidências da
propriedade vasoconstritora intrínseca da ropivacaína, autores têm
chamado atenção para o perigo da
utilização na circulação terminal
pela possibilidade de promover
insuficiência da microcirculação ou
pelo comprometimento do suprimento sangüíneo em tecidos como
dedos, pênis, nariz, orelha22. Um
caso de isquemia foi reportado no
qual a ropivacaína foi usado no
bloqueio de pênis, embora sem
seqüelas permanentes26.
Insuficiência microvascular em
paciente diabética resultou em dano
neurológico atribuído à vasoconstricção da ropivacaína utilizada na anestesia epidural27.
Embora sua eficácia bloqueadora seja superior a da bupivacaína, quanto à analgesia, esta vantagem deve ser reservada para estruturas nas quais exista suprimento
sangüíneo colateral,o qual está
ausente na circulação terminal.
Constringir ou não
constringir, eis a questão
A inerência vasoconstritora da
ropivacaína está ligada à natureza de sua estrutura química e não
pode ser modificada, porém é
passível de atenuação.
Essa vaso atividade que lhe conferiu o epíteto: anestésico local inerente ou intrinsicamente vasoconstritor começa a ganhar destaque na literatura especializada.
Jansson em Carta ao Editor no Regional Anesthesia and Pain Medicine,
200828 tentou rebater a divulgação
das implicações causadas pela vaso
atividade da ropivacaína. Todavia as
evidências da pesquisa básica e clínica referendam tal característica que
podem levar à conseqüências indesejáveis.
Em contrapartida a ropivacaína
apresenta superioridade quanto à
eficácia no bloqueio de nervos
sensitivos, cuja duração é
significantemente maior a da
bupivacaína. Aventa-se que este
feito seja decorrente da vaso atividade22.
É possível minimizar a
inerente vasoconstricção da
ropivacaína?
O composto ropivacaína - última molécula capaz de bloquear
o nervo -, foi obtida há quase 15
anos fechando, destarte, o ciclo
evolutivo da “Era Estereoisomérica” que particulariza o desenvolvimento dos anestésicos locais
na atualidade28.
Composto dotado de grandes
predicados, como a relativa segurança em termos de reduzida
toxicidade e grande potencia
como anestésico local, é mais eficaz do que a bupivacaína quanto
ao bloqueio diferencial sensitivomotor.Esses atributos devem ser
enfatizados, e mais importante ainda, merecem ser preservados.
conquista nossa.Em 199930. realizamos o manuseio entre seus
isômeros que resultou na “Mistura Enatiomérica da Bupivacaína”
(S75:R25).
O racional na obtenção deste
composto deveu-se ao entendimento da estereoseletividade existente
entre isômeros da bupivacaína
Quanto aos vasos sangüíneos
as investigações demonstram que
os isômeros da bupivacaína ensaiados isoladamente resultam
numa curva bifásica devida às
ações opostas entre o canhoto e
o direito. Na condição racêmica,
prevalece a vasodilatação induzida
pelo isômero direito, R(+) bupivacaína 12.A supremacia desta
entidade responsável pelo relaxamento final da bupivacaína
racêmica sobre a vasculatura,
deve-se à sua maior potência em
relação à seu antípoda como demonstrada sobre os canais de
sódio do nervo e do coração.
Nesse sentido, visando atenuar
a indesejável vaso atividade da
ropivacaína, valemo-nos da particularidade estereoseletiva de 2 ramos do tronco familiar pipecolilxilidida, a (p) ropivacaina e
a bupivacaína, com atividades
peculiares sobre a vasculatura.
Mixcaína: um composto
baseado em evidências
estereoisoméricas
Partindo desse pressuposto básico, misturamos S(-)ropivacaina com
R(+)bupivacaína e talhamos um
novo anestésico local, a Mixcaína ®
na proporção S75: R25 ou S(-)
ropivacaína 75:R (+) bupivacaína25.
Enquanto a Mistura Enantiomérica da Bupivacaína,
NOVABUPI® resulta da combinação “entre” isômeros de uma mesma entidade, a Mixcaína, combina isômeros “inter” compostos de
uma mesma família, a pipecolilxilidida. (p)Ropivacaína +
Bupivacaína). Figura 5.
1 - O composto foi investigado quanto à eficácia blo-
Figura 5 - S(-)Pr75:RB(+)25
Simonetti, 2007
A contribuição brasileira à
“Era estereoisomérica” no
ciclo evolutivo dos
anestésicos locais
A manipulação entantiomérica
da bupivacaína racêmica é uma
*Produto em processo de patenteamento
queadora do nervo ciático do
rato e apresentado no 54º CBA,
Natal, 2007,como avaliação preliminar 31.
2 - A investigação da eficácia
da combinação “inter” isômeros,
Mixcaína, quanto a minimização
do comportamento vaso ativo da
ropivacaína foi realizada pela
técnica intradérmica (wheal), segundo o método de Aps &
Reynolds11. A pesquisa, entretanto, foi prejudicada na medida
que o recrutamento de voluntários, falhou. Mesmo assim a autora e outro voluntário (N=2)
submeteram-se à avaliação visual e encoberta das respostas à
injeções intradérmicas (0.1ml) na
face anterior de ambos antebraços, com várias concentrações
(0.25%,0.50% e 0.75%) de
Mixcaína e ropivacaina.
Devido à insuficiência da
casuística, pois apenas 2 experimentos (N=2) foram conduzidos, os resultados, contudo, sugerem minimização da atividade constrictora da ropivacaína.
De fato, à visualização direta
mostra que houve redução do
halo de branqueamento em volta do “botão” intradérmico com
a injeção da Mixcaína quando
comparada à ropivacaína pura.
Figura 6.
Baseados nas evidências da
pesquisa básica e clínica, podemos inferir:
Sendo o isômero (R(+) bupivacaína) eficaz e potente vasodilatador e estando associado à
ropivacaína, teoricamente o resultado final deve tender para a
vasodilação.Esta inferência estriba-se no comportamento vasodilatador peculiar demonstrado
pelas pesquisas básicas envolven14 - Anestesia em revista - mai/jun, 2008
Figura 6 - TÉCNICA INTRADÉRMICA
Representação esquemática da injeção intradérmica
Face interna dos antebraços
do a R(+)bupivacaína8,12,15,16, como
já discutido.
Na impossibilidade de obtenção de uma casuística compatível
com um estudo científico e
confiável, entregamos à comunidade dos pesquisadores a Mixcaina:a racionalidade extraída da
estereoisomeria.
Outras possíveis vantagens
da Mixcaína
Se o desiderato na obtenção da
Mixcaína vier a ser confirmado,qual
seja a minimização da intensa atividade da ropivacaína sobre os vasos
sangüíneos, outras vantagens, extraídas da associação “inter” isômeros
da família pipecolidilxilidida podem
ser acrescentadas:
1 - O R(+) bupivacaína particulariza-se pela grande potencia
bloqueadora de nervo. Assim, a
vantagem quanto à duração de
ação prolongada da ropivacaína
em nervos sensitivos,23 atribuída
à vasoconstricção não seria prejudicada pois o isômero R(+)
bupivacaína asseguraria este
predicado sem os inconvenientes
da vasoconstricção per se;
2 - A Mixcaína propiciaria, às
custas do isômero R(+) bupivacaína uma melhor qualidade na
anestesia regional, pelo potente
bloqueio de fibras motoras que
este isômero confere;
3 - Foi demonstrado que na Mistura Enantiomérica da Bupivacaínaa
( S(-)75:R(+)25) a presença desse isômero mais potente, o (R(+)
bupivacaína, (reduzido em 75%),
não “manteve” a cardiotoxicidade
do composto racêmico.Ao contrário, a cardiotoxicidade foi estatisticamente reduzida, equivalendose ao isômero S(-) bupivacaína
puro, quanto às variáveis estudadas 30,32.
O mesmo deve acontecer com
a mistura enantiomérica “inter”
membros da família pipecolidilxilidida, a Mixcaína.
Donde, a Mixcaína deve contribuir: a) para o aumento da potência da ropivacaína; b) conferindo “qualidade” à anestesia; c),
sem às expensas do aumento da
cardiotoxidade; d) enquanto deve
minimizar a atividade vasoconstritora indesejável.
E assim seja,
Porque novamente fizemos antes que alguém no mundo o fizesse...
Sem que deixássemos o “cometa passar”. Figura 7.
Figura 7
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DRA. MARIA DOS PRAZERES BARBALHO SIMONETTI
Fatores de Risco para o
Despertar Intra-operatório
O
despertar intra-operatório é
resultado da administração
de anestesia insuficiente
para manter a inconsciência ou para
prevenir lembranças associadas a
um estímulo. Recente estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos, com 19.575 pacientes, mostrou
uma incidência de despertar intraoperatório de 0,13%, sem considerar os casos duvidosos1
Estudos epidemiológicos identificam uma série de fatores de risco
associados ao despertar intra-operatório que podem ser detectados
em um grupo numeroso de pacientes programados para anestesia geral. Estes fatores devem ser reconhecidos e os pacientes informados no
pré-operatório da possibilidade de
tal complicação. Os fatores de risco
podem ser classificados em três grupos:
1. Relacionados ao paciente:
a. Sexo: Domino et al2 mostraram um aumento de demandas por
despertar intra-operatório três vezes mais em mulheres que em homens.
b. Idade: Tem sido descrita uma
maior incidência de sonhos em pacientes jovens durante anestesia
geral em regime ambulatorial, entretanto a relação entre sonhos e
despertar é incerta1
c. História prévia do uso de álcool, anfetaminas, opióides, e muito
mais: o uso crônico destas substâncias aumenta o requerimento de
drogas anestésicas em conseqüência do desenvolvimento de tolerância aos mesmos, o que poderá resultar em despertar intra-operatório3,4
d. Estado físico e medicação préanestésica: Sebel at al1 em estudo
multicêntrico recente, encontraram
um risco aumentado de despertar
intra- operatório nos pacientes ASA
III e IV, submetidos a operações de
grande porte. Existe um número
significativo de episódios de despertar intra-operatório registrados
em pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica per operatória, aqueles em que se reduz ou
, até mesmo, se suspende a administração do anestésico geral com
objetivo de evitar seu possível efeito depressor cardiovascular. Igualmente, os pacientes em tratamento
com fármacos anti-hipertensivos,
beta-bloqueadores, e muito mais,
são susceptíveis a apresentarem
episódios de despertar por estarem
expostos a pequenas doses de anestésicos gerais para prevenir e tratar
episódios de hipotensão arterial
sistêmica.
e. Via aérea difícil: a dificuldade de intubação traqueal foi o motivo que proporcionou o aparecimento de despertar intra-operatório nos 8% da série de Domino et
al2. A manipulação da via aérea e
as laringoscopias repetidas com
uma única dose de indutor anestésico, favoreceram o aparecimento
do quadro citado.
2. Relacionados com o tipo de
operação
a. Anestesia obstétrica: enquanto que na população geral a incidência de despertar varia de 0,10,2%, nas pacientes obstétricas variam, segundo diferentes estudos,
entre 0,4-1,3%4. Os fatores que contribuem para isto são a indução em
seqüência rápida sem opióides,
para evitar o efeito depressor respiratório no recém-nascido e a reduzida fração inspirada de anestésico inalatório, para evitar o efeito
tocolítico e o conseqüente risco de
sangramento uterino5. A maior parte
dos episódios de despertar intraoperatório ocorrem no período entre a incisão da pele e a extração
Dr. Rogean Rodrigues Nunes
fetal, momento de maior estímulo
cirúrgico com menos concentrações
anestésicas6.
b.Cirurgia cardíaca: a incidência
de despertar em pacientes submetidos a operações cardíacas é superior, em termos gerais, a da população cirúrgica. Classicamente a
técnica anestésica está baseada na
administração de doses elevadas de
opióides e baixas doses de hipnóticos, com objetivo de manter a
maior estabilidade possível. Phillips
et al em uma série de 837 pacientes
submetidos a circulação extracorpórea, relataram uma incidência
de 1,14%, sem encontrar uma diferença entre os fármacos empregados nos pacientes com ou sem lembranças de eventos intra-operatórios7. Ranta et al destacaram em seu
trabalho uma maior incidência de
despertar em pacientes mais jovens
assim como redução na incidência
de despertar quando os anestesiologistas estão informados de tal
complicação8.
Dowd et al em um estudo envolvendo 617 pacientes submetidos
a operações cardíacas com uma técnica balanceada empregando uma
infusão contínua de um anestésico
antes, durante e depois da circulação extra-corpórea encontraram
uma incidência de espertar de 0,3%,
menor que no resto das séries9
c. Cirurgia de urgência em pacientes politraumatizados: Ainda é
significativo o fato de que a maior
parte das reclamações devido a lembranças per operatórias sejam
oriundas de pacientes submetidos
a operações eletivas2. A instabilidade hemodinâmica, presente nos
pacientes politraumatizados implica, muitas vezes, uma dose menor
de fármacos anestésicos e, portanto, aumento na probabilidade de
despertar. Estes pacientes podem,
também, apresentar hipotermia,
hipotensão arterial ou intoxicações
agudas, fatores que diminuem o requerimento anestésico10, os protegendo de tal complicação.
3. Relacionados com a técnica
anestésica
a. Anestesia inalatória: Diversos autores têm publicado a eficácia de concentrações relativamente
baixas de anestésicos inalatórios na
prevenção do despertar intra-operatório, ainda que a concentração
mínima que garanta a ausência de
lembranças não possa ser estabelecida definitivamente, entre outras
razões, pelo efeito aditivo de outros fármacos utilizados simultaneamente2. Assim, os casos de despertar registrados durante técnicas com
anestesia inalatória, parecem associar-se, em geral, a problemas nos
vaporizadores ou a falta de monitorização de gases anestésicos.
Em um estudo publicado por
Bergman et al, 13% dos pacientes
que apresentaram despertar a causa estava relacionada a falha no suplemento de óxido nitroso ou de
anestésicos voláteis por mal funcionamento do equipamento, sendo
a maior parte das vezes relacionadas ao vaporizador, destacando-se
que, na maioria dos casos, as concentrações (expiradas e inspiradas)
dos agentes anestésicos não estavam sendo monitorizadas11.
b. Anestesia venosa total: As
técnicas de anestesia venosa total
baseadas na administração de hipnóticos, opióides e bloqueadores
neuro musculares, duplicam ou
triplicam a incidência de reclamações de despertar2. Em geral estão
associados ao início tardio da infusão após a dose de indução, modelos de administração inadequados e, com freqüência, a falhas na
administração de bombas, desconexão do sistema, obstrução ao
fluxo, e muito mais.
c. Administração de bloqueadores neuromusculares: O
uso de bloqueadores neuromusculares está associado a uma
maior incidência de despertar
intra- operatório2, assim como de
memória implícita12. A observação
de movimento, devido a resposta
somática reflexa ao estímulo cirúrgico, base do conceito de concentração alveolar mínima(CAM) e
considerada como um método
confiável para detectar despertar
intra-operatório não pode ser utilizada nestes pacientes que se encontram sob os efeitos dos
bloqueadores neuromusculares.
Em um estudo realizado por
Sandin, 11.780 pacientes foram
avaliados, sob anestesia geral,
sendo observado uma incidência
de despertar maior naqueles que
receberam relaxantes musculares
(0,18%) em relação aos que não
receberam(0,1%). Além disso, os
pacientes nos quais administrouse bloqueadores neuromusculares, apresentaram ansiedade
e sintomas neuróticos tardios, o
que não foi observado nos outros
pacientes. Portanto, não somente
a incidência de despertar foi maior, mas também a gravidade dos
sintomas 13 . Trabalho recente de
Nunes e col14 avaliando 20 voluntários submetidos apenas a bloqueio neuromuscular despolarizante, mostrou redução importante no BIS e potência eletromiográfica, a valores considerados dentro da faixa operatória,
quando T1 foi menor que
(1,9±3,18)%, concluindo que apesar do algoritmo do BIS não incluir a eletromiografia, sua redução altera diretamente o valor do
Fig. 1- Esquema de possíveis mecanismos dos bloqueadores neuromusculares e sua influência na AA. 1:BNM
podem reduzir o tônus muscular e aferências proprioceptivas até o córtex cerebral (especulativo). 2:atracúrio
ou metabólitos tais como a laudanosina podem ter propriedades anti-niciceptivas, limitando impulsos
nociceptivos e resposta eletromiográfica facial a estímulos nociceptivos(especulativo). 3:BNM reduzem a
atividade eletromiográfica facial. 4:Algoritmos dos monitores de AA. Filtros e sistemas de rejeição de
artefatos não conseguem separar os sinais da atividade eletromiográfica(EMG) e eletroencefalográfica
(EEG) quando estes estão em espectros com amplitudes e freqüências semelhantes.
BIS, daí a importância de manter
T1 acima de 5%, na fase de recuperação, para que os valores do
BIS não representem um falso positivo. Outros trabalhos de Nunes
e col 15,16 mostraram, também, reduções importantes nos valores
das entropias (resposta e estado),
assim como no índice de estado
cerebral(CSI) em voluntários, após
utilização de succinilcolina. A figura 1 17, modificada, mostra um
esquema que representa possíveis mecanismos através dos
quais os bloqueadores neuromusculares (BNM) poderiam influenciar a adequação anestésica(AA)
Em geral, nos grupos de pacientes com risco de despertar intraoperatório, existem diversas situações condicionantes. Os erros
naadministração ou identificação
de fármacos intravenosos é a causa mais freqüente de reclamações
por paralisia motora em pacientes despertos. Entre estes fármacos, a succinilcolina é o que
mais frequentemente se relaciona
com uma administração errada em
lugar de um agente sedativo ou
hipnótico na indução anestésica 2,11. Em geral, nestes casos se
observa a falta de monitorização
do bloqueio neuromuscular.
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12. Nunes RR, Cavalcante SL, Lobo RF –
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14.Nunes RR, Sigl JC, Cavalcante SL,
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Paulo Med J,2007 ; 125(Suppl): 125.
15.Nunes RR, Cavalcante SL – Influência
do bloqueio neuromuscular despolarizante
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16.Nunes RR, Cavalcante SL, Lobo RF –
Influência do bloqueio neuromuscular no
índice de estado cerebral. São Paulo Med
J,2007 ; 125(Suppl): 132.
17.Bonhomme V, Hans P – Muscle
relaxation and depth of anaesthesia: where
is the missing link?. Br J Anaesth, 2007;
99(4): 456-460.
DR. ROGEAN RODRIGUES NUNES
20 anos do CET HR HGV
N
o dia 30 de abril de 2008, o
Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
dos Hospitais da Restauração e
Getúlio Vargas (CET HR HGV),
Recife-PE, comemorou vinte anos
de trabalho e dedicação à formação de mais de uma centena de
anestesiologistas.
Foi uma noite de muitas homenagens e calorosa confraternização entre instrutores, ex-residentes, colegas anestesiologistas e
autoridades locais, sob a organização da Dra. Carmem Maria
Carício Maciel (Co-Responsável
pelo CET). Na ocasião foi também
comemorado o aniversário de 73
anos do Dr. Otávio Damázio, responsável pelo CET.
Durante a cerimônia dicursaram a Dra. Nádia Duarte (Diretora Científica da SBA), Dr. Francisco Brito (ex- residente), e o Dr.
Otávio Damázio. Emocionado, Dr.
Otávio agradeceu aos colegas que
contribuíram para a fundação do
CET e aos co-responsáveis, intrutores e anestesiologistas dos respectivos hospitais e serviços
conveniados que colaboram na formação dos médicos residentes.
Foto: da esquerda para
a direita Drs (as):
Marcius Vinicius M.
Maranhão. Ruy Leite
de Melo Lins Filho,
Jane Amorim, Otávio
Damásio, Carmem
Maria Carício Maciel,
Ana Maria Menezes
Caetano e Nádia
Duarte.
JORNADAS
42ª JASB reúne mais de
400 anestesiologistas
em Vitória
E
ntre os dias 26 e 28 de junho, Vitória recebeu anestesiologistas de todo o país
durante a 42ª Jornada de Anestesiologia do Sudeste Brasileiro
(JASB) e a 4ª Jornada de Dor do
Sudeste Brasileiro. O evento, realizado pela Sociedade de Anestesiologia do Estado do Espírito
Santo (SAES), com o apoio da
Cooperativa de Anestesiologistas
do Espírito Santo (COOPANESTES), reuniu mais de 400 participantes em uma programação
que incluiu desde temas que fazem parte do dia-a-dia dos
anestesiologistas, até a apresentação de novas técnicas, equipamentos e produtos.
A Conferência Internacional,
com o médico brasileiro diretor
do Departamento de Pesquisa em
Anestesia Cardíaca do Massachusetts General Hospital, em
Boston, Marcos Francisco Vidal
Melo, foi uma das mais esperadas da programação. Doutor em
cirurgia experimental e mestre em
engenharia biomédica, Vidal
apresentou aos participantes a
ecocardiografia trans-operatória,
exame que já é uma realidaDoutores Jurandir Coan Turazzi, Presidente da SBA
de nos Estados Unidos.
e Paulo Antônio de Mattos Gouvêa,
“Este exame traz mais agiPresidente da SAES
lidade e permite fazer medidas precisas de onde está o problema, alterando o plano cirúrgi- gumas novidades em medicaco em um número significativo de mentos e técnicas, já discutidas
casos. O anestesiologista é o pro- em todo o mundo. Entre elas, o
fissional mais indicado para rea- uso de canabinóides para tratar
lizar a ecocardiografia no ambi- a dor em pacientes com câncer
ente cirúrgico porque entende e a realização de bloqueio de
toda a hemodinâmica do pacien- nervos via ultra-sonografia. Fote, fazendo uma interpretação ram dois cursos teórico-práticos
melhor dos dados ecocardio- com os temas: “Dor aguda” e
“Cuidados Paliativos”, que obtigráficos”, explica Vidal.
Outra tema de grande desta- veram grande procura.
O evento ainda contou com
que da 42ª JASB foi “O anestesiologista e a lei”, que abordou as- uma programação cultural e tusuntos da rotina dos anestesio- rística, permitindo que os aneslogistas, como a consulta pré- tesiologistas conhecessem alguanestésica, consentimento infor- mas das atrações do Espírito Sanmado e troca de plantão. Os to. Os participantes puderam conpalestrantes abordaram a impor- ferir as belas praias de Vitória,
tância de seguir corretamente es- Vila Velha, Guarapari e litoral norses processos, tanto como uma te do Estado e, ainda, tradicionais
forma de interação com o paci- recantos do inverno capixaba,
ente, como um meio de defesa como Pedra Azul e Venda Nova
em caso de efeito adverso com a do Imigrante. No roteiro gastronômico, a tradicional moqueca
anestesia.
Já a 4ª Jornada de Dor do Su- capixaba.
Para o presidente da SAES,
deste Brasileiro apresentou alPaulo Antônio de Mattos Gouvêa,
a 42ª JASB teve um resultado positivo. “Conseguimos reunir um
grande número de participantes
de todo o país e palestrantes de
renome nacional e internacional,
com uma programação que conComissão organizadora da 42ª JASB: templou os mais diversos temas.
Agora é começar a pensar no
os anestesiologistas capixabas
Paulo Antônio de Mattos Gouvêa,
nosso próximo evento para gaErick Curi, Cassiano Bernardes e
rantir o mesmo sucesso”, destaPablo Gusman
ca Gouvêa.
ARTIGO
A Dor, Seu Tratamento e o Direito
A
dor e as enfermidades são
constantes na vida do homem.
Buscando preservar sua saúde,
quando distúrbios ocorrem, socorrese do médico a fim de alcançar a sua
cura. Assim, preceitua o Código de
Ética Médica: “A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser
exercida sem discriminação de qualquer natureza.”
Da relação médico paciente tem
este o dever de remunerar aquele,
direta ou indiretamente, seguindo
todas as orientações profissionais.
Caso não siga, poderá o médico
deixar de continuar com a assistência, ocorrendo a resilição contratual.
Ainda desta relação contratual deve
o médico se incumbir em utilizar
todos os esforços, aplicando todos
os recursos possíveis e disponíveis
para obter a cura do paciente.
Ainda permanece a concepção de
ser o médico um profissional benfeitor e respeitado. Entretanto, vai se
consolidando, também, a possibilidade da existência do erro inescusável,
sempre atrelado à negligência, à imprudência e à imperícia. Sob este prisma são as pessoas impulsionadas na
busca pela reparação do dano eventualmente sofrido.
Comumente se interpreta a responsabilidade médica como sendo
de natureza contratual. É claro que
existem as exceções; como o caso de
um acidentado ser atendido no meio
da rua. No entanto, ao prestar atendimento, a obrigação de reparar o
dano causado sempre existirá, estando ou não o dano causado dentro
ou fora do contrato. Assim, deve o
médico, sempre, esforçar-se para alcançar a cura, utilizando-se neste esforço todos os meios possíveis e disponíveis. Desta forma, fica geralmente caracterizada uma obrigação de
meio. Entretanto, existem situações,
como em alguns atos praticados na
cirurgia plástica, tipo estética, e também na anestesiologia, durante uma
anestesia, que são interpretadas
como obrigação de resultado. O profissional deve atingir um determinado fim, interessando aqui o resultado final de sua atividade. Na cirur-
gia plástica estética busca o paciente
o embelezamento; e durante uma
anestesia, a ausência completa de
dor. Não sendo alcançados estes
objetivos não terá cumprido o profissional com a sua obrigação.
No Brasil, até meados da década
de 50, não era a anestesiologia especialidade definida. Nesta época, era
o próprio cirurgião quem a praticava. Com o transcorrer do tempo ganha autonomia como especialidade,
mas junto a esta independência abarca a equação tradicional da aferição
da culpa médica figurando o médico
pela ação ou omissão, relação de causalidade, mais dano, e a possibilidade de responsabilidade civil
indenizatória.
A anestesia não é obrigação de
meio, mas de resultado, concernente a antes, durante e após o
ato anestésico. No entanto, ao se
tratar de analgesia pós-operatória,
deve ser realizada utilizando-se todos os recursos disponíveis para
sanar a dor, mesmo que não se alcance o êxito na sua totalidade. O
tratamento da dor é complexo, visto que, vários são os fatores que
influenciam na ocorrência, na intensidade, na qualidade e na sua duração: o local, natureza e duração
da operação, tipo de incisão e trauma intra-operatório; a composição
fisiológica e psicológica dos pacientes; a preparação psicológica, física e farmacológica do paciente,
por cada membro da equipe cirúrgica; a presença de complicações
relacionadas à cirurgia; a conduta
anestésica antes, durante e após à
cirurgia, e o mais importante, a
qualidade dos cuidados pós-operatório.
A incidência e intensidade da
dor pós-operatória são também influenciadas por: fatores físicos, psicológicos e emocionais; características da personalidade social, cultural e interpessoal; experiências
anteriores com a dor; grau de ansiedade pré e pós-operatória; alterações de vida; distúrbios emocionais, econômicos e familiares; apreensão e medo: da cirurgia, da
anestesia, da dor pós-operatória.
Além destas: o grau da dor pósoperatória e a qualidade dos cuidados pré, per e pós-anestésico:
intubação traumática, tremores
musculares, técnicas invasivas, relaxamento muscular inadequado,
podem ser importantes.
Dentre as complicações decorrentes da dor pós-operatória podemos citar: as pulmonares, as
cardiovasculares, as metabólicas, as
gastrintestinais, as metabólicas e as
da função muscular, o tromboembolismo e os efeitos emocionais
e psicológicos.
Diante do exposto a terapia da
dor deve ser realizada e pela extensão e autonomia que ganhou a
anestesiologia como especialidade,
ganhando maior enfoque quando
tratada pelo Direito.
“Então o Senhor Deus fez cair
um sono pesado sobre Adão; e tomou uma das suas costelas,”
(GÊNESIS, 2:21). O sono sobre
Adão, proporcionou completa ausência de dor. Eis a primeira
analgesia descrita. “E à mulher disse: Multiplicarei grandemente a tua
dor, e a tua conceição; com dor
darás à luz filhos;” (GÊNESIS, 1ª
parte 3:16) Outrossim, o homem
utilizando-se da inteligência que
Deus lhe deu, permitiu a contestação em 1847, por Simpson, o pai
da analgesia obstétrica: “é nosso
dever, bem como privilégio, utilizar todos os meios legítimos para
remover ou mitigar o sofrimento físico da mãe durante a parturição”.
Tem-se buscado o alívio da dor,
tanto aguda como crônica, há milênios. Hipócrates na Grécia antiga,
já referia que aliviar a dor é uma
obra divina.
Busca o homem o caminho do
seu bem estar, de sua felicidade.
Para o alcance desta felicidade, regras são impostas. Ao se tratar de
questões morais, se desobedecidas,
nenhum corretivo se impõe. Mas,
se ultrapassados alguns limites estabelecidos pela sociedade, sanções são impostas, momento em
que surgem as normas jurídicas.
Estas sim, são coercitivas, obrigatórias.
Preocupa-se o Direito Penal na
proteção da sociedade determinando sanção penal extrema se a dor
atinge elevado patamar quando alcança a liberdade do ofensor, através da pena privativa de liberdade. No tratamento desta dor, por
não proporcionar o Direito Penal
compensação pecuniária vultosa
para o ofendido, evoluiu o Direito
Privado para a reparação civil, fixando indenizações.
Sob este prisma, estabelece a
Constituição Federal no Art. 5º,
inciso V: “o direito à indenização
por dano material, moral ou à imagem”. Também norteia o Código
Civil no art. 186, com correspondência com o art. 927: “Aquele que, por
ato ilícito, causar dano a outrem,
fica obrigado a repará-lo.” Buscam
os civilistas a reparação da dor causada, seja de origem física ou moral.
A dor sob o aspecto de origem
moral ou física reserva ao Direito
força suficiente para regular a
analgesia da doença denominada
prejuízo, seja por lesão material,
moral ou a imagem.
Reportamo-nos especificamente à
dor no sentido estrito, aquela resultante da lesão de origem orgânica, tratada não por remédios constitucionais, mas sim, com medicamentos,
analgésicos, tanto sob o aspecto de
dor aguda como crônica.
Foram metas da Organização
Mundial da Saúde a serem
alcançadas na virada do milênio: a
erradicação da dor dos cancerosos,
dos queimados, dos politraumatizados, dos operados e das parturientes. No entanto, chegou o ano
2000, e as metas não foram alcançadas. Os cancerosos, os queimados, os politraumatizados, os operados e as parturientes, sob o aspecto genérico, continuam tendo
tratamento marginal, distante do
considerado moderado, e muito
aquém do ideal.
Normalmente, para os pacientes
operados, que resultem em pósoperatórios dolorosos, são administrados analgésicos dos mais variados potenciais. É comum ouvirmos da maioria dos pacientes que
o maior temor não é da cirurgia,
mas sim, da anestesia e, principalmente, em sentir dor no pós-ope24 - Anestesia em revista - mai/jun, 2008
ratório. Existem atualmente várias
modalidades de tratamento da dor
pós-operatória. Primeiramente, se
recorre às medidas profiláticas
objetivando diminuir a ansiedade,
boa visita pré-anestésica, escolha
do anestésico local e a opção pela
técnica do bloqueio regional ou sua
associação. Em segundo lugar, temse o tratamento ativo recorrendose à analgesia preventiva, analgésicos sistêmicos e drogas
adjuvantes, analgesia regional associada à narcóticos ou à anestésicos locais e, por fim, a associação
dos anestésicos locais aos opióides.
Assim, fica bem transparente,
para o tratamento da dor pós-operatória, que, muitas vezes, uma destas técnicas aplicada solitariamente não é a melhor solução. Por isso,
a associação de algumas das alternativas acima pode ser o suficiente
para mitigar o sofrimento físico do
paciente.
Por isto, se espera que a melhor
técnica analgésica deveria ser aquela mais adequada aos pacientes e
que satisfaça também o médico. Por
se tratar de modalidade de obrigação de meios deve o médico utilizar todos os recursos possíveis e
disponíveis para alcançar o seu
objetivo e, conseqüentemente, aliviar a dor do paciente, vez que não
o fazendo pode ser interpretado
como obrigação inadimplida.
Mitigar o sofrimento físico causado pela dor, é sempre o objetivo do
médico. Em pacientes operados, deveria o médico optar sempre pela
melhor técnica analgésica existente.
No entanto, no dia-a-dia, as coisas
não transcorrem com tanta facilidade. Em alguns a melhor técnica analgésica é realizada, enquanto que para
outros não. A desculpa para tal descaso não é racional. Mais irracional
ainda são as descabidas justificativas
e dentre as muitas alegações é a atribuição ao convênio pela não liberação da analgesia pós-operatória.
Outros alegam que a não indicação
da analgesia pós-operatória se dá
pelo sentido volitivo do médico que
se vê, às vezes, obrigado a tratar as
náuseas e vômitos atribuídos à
analgesia. Nesta situação, o que se
leva em conta é o equilíbrio entre o
risco e o benefício. É claro que o
benefício ao se tratar a dor é maior
que os malefícios das náuseas e vômitos que são, inclusive, mais facilmente tratados.
A preocupação pelo descaso,
certamente, conduz qualquer ser
racional a nortear o caminho no alcance pela analgesia. Os órgãos
responsáveis em bancar a saúde
neste País, na rede pública ou na
privada, impulsionados pelos movimentos mercantis, gerando economia pelas não prestações dos
serviços e, conseqüentemente, aumentando os seus lucros, brincam
com a saúde do cidadão.
Inacreditável que na rede privada, onde se encontram as grandes
empresas prestadoras de serviço à
saúde, ainda exista a idéia que,
embora se refira à mesma modalidade de convênio, mas por se tratar de cidades diferentes, a
analgesia não é liberada. A liberação só se faz mediante autorização
do convênio de origem o que, se
assim proceder, realiza-se a
analgesia. No que diz respeito à
alguns médicos não solicitantes é
decepcionante, visto que, é transparente que a melhor técnica analgésica beneficia o paciente. Outra
justificativa é o esquecimento pelo
médico em pedir analgesia, e mediante a ausência de solicitação, o
convênio não a libera.
Faz-se bem lembrar o art. 3º, IV da
Constituição do Brasil – “promover o
bem de todos, sem preconceitos de
origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação;”
bem como o art. 5º: “Todos são iguais
perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se ... a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, ...,” e o art. 6o:
“São direitos sociais a educação, a saúde, ... a previdência social, a proteção
à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta
Constituição.”
Importante esclarecer que há muito tempo se busca incluir “o tratamento da dor como um direito humano”,
como parte integrante da Declaração
Universal dos Direitos Humanos. Em
1948, a Assembléia Geral da ONU instituiu a Declaração Universal dos Direitos Humanos, a começar pelo art.
1º: “todos os seres humanos nascem
livres e iguais em dignidade e direitos”. São algumas das normas de
conduta bem caracterizadas nessa Declaração.
O esquecimento na solicitação
da analgesia alegado por alguns
médicos não é justificativa salutar
para que o paciente não tenha a
melhor alternativa de analgesia no
pós-operatório imediato, visto que,
deverá estar o profissional atento
para que não seja tabulado como
negligente, o que é uma característica punível. Além do mais, com base
nos Princípios Constitucionais acima descritos, há ofensa também sob
o aspecto “igualdade” quando se
confere procedimentos diferentes
para os iguais, sem deixar de considerar que o assunto é de extrema
relevância e censurável pelo Código de Ética Médica.
Diz o art. 3º da LICC: “Ninguém
se escusa de cumprir a lei, alegando que não a conhece.”
Na sociedade atual busca o homem cada vez mais o seu bem estar,
conseguindo com que os planos de
saúde estendam outros benefícios a
outras especialidades afins, antes
não eram gozados, bem como o direito de atendimento na psicologia,
na fisioterapia, na fonoaudiologia,
na terapia ocupacional, na nutrição,
e em muitas outras, que certamente
farão parte do rol em atenção cada
vez maior à saúde.
Não pode a decisão ficar ao livre
arbítrio de cada um. A obediência do
direito, que cabe ao cidadão, deve ser
respeitada e, para isso, dispomos de
leis que devem ser rigorosamente
obedecidas. O Direito e a Justiça devem sempre estar presentes para a garantia do cidadão.
Posto isso, faz-se cada vez mais
necessário, lutarmos para que o direito dos cidadãos seja respeitado,
desse nosso povo tão sofrido que,
infelizmente, ainda padece de dor.
Cabe também a classe dos
anestesiologistas, que unida, lute pelo
direito da indicação da analgesia, visto que a não prática possa tabulá-lo
como negligente e que uma vez realizada seja, por JUSTIÇA E DIREITO, decentemente remunerado.
FRANZ SCHUBERT CAVALCANTI
Médico Anestesiologista - TSA-SBA,
Doutor em Medicina; CREMESP: 35858
Advogado - OAB/SP; Formação em
Capacitação em Perícias Médicas
CALENDÁRIO CIENTÍFICO OFICIAL
2008
AGOSTO
1 a 2 – XVII Jornada Norteriograndense de Anestesiologia
X Jornada de Anestesiologia de
Mossoró
I Simpósio de Cardiologia
Intervencionista de Mossoro
Mossoro - RN
1 a 3 - II Jornada Paranaense de
Anestesiologia
Maringá - PR
15 a 17 – 39ª Jornada de
Anestesiologia do Brasil Central –
Xl Curso Fundamentos Científicos
em Anestesiologia
Brasília - DF
29 a 30 - VI Jalagipe Jornada dos
Anestesiologistas dos Estados de
Alagoas e Sergipe
Maceió - AL
SETEMBRO
11 a 13 - XVI Jornada de
Anestesiologia do Estado de
Pernambuco
Porto de Galinhas - PE
19 a 20 - 22ª JORBA - Jornada
Baiana de Anestesiologia do Estado
da Bahia e I Jornada de Dor da
SAEB
Salvador - BA
21 a 24 - XXI ESICM Annual
Congress
Lisboa - Portugal
26 a 28 - 19ª JOMA - Jornada
Mineira de Anestesiologia
Uberlândia - MG
2009
ABRIL
18 a 20 – 44ª Jornada
Sulbrasileira de Anestesiologia JOSULBRA
Florianópolis - SC
OUTUBRO
17 a 21 – Asa Annual Meeting
New Orleans – Los Angeles - USA
OUTUBRO
NOVEMBRO
03 e 04 - XXIII JOPAN – Jornada
Paraibana de Anestesiologia
João Pessoa - PB
56º Congresso Brasileiro de
Anestesiologia
Salvador - BA
Orlando – Flórida - USA
NOVEMBRO
05 a 09 - 55º Congresso Brasileiro
de Anestesiologia
São Paulo - SP
2010
OUTUBRO
San Diego – California - USA
NOVEMBRO
57º Congresso Brasileiro de
Anestesiologia
Gramado - RS
Datas Importantes
DATAS
De 06/08/2008
Até 04/09/2008
6/8/2008
Até 08/09/2008
3/11/2008
4/11/2008
Até 06/08/2008
06/11/2008 - 11:30 h
06/11/2008 - 12:00 h
6/11/2008
Até 20/10/2008
20/10/2008
6/8/2008
4/9/2008
Até 06/09/2008
4/10/2008
05/11/2008 - Até 12:00 h
06/11/2008 - Até 10:00 h
06/11/2008 - Até 13:00 h
06/11/2008 - Até 12:00 h
05/11/2008 - Até 17:00 h
09/11/2008 - Até 12:00 h
09/11/2008 - Até 12:00 h
DESCRIÇÃO
ELEIÇÕES DIRETORIA E CONSELHO FISCAL - SBA
Período destinado à inscrição de chapas para eleições da Diretoria e
Conselho Fiscal, conforme Regulamento próprio e modelo de solicitação,
disponíveis no Portal da SBA. Aguardar convocação para as eleições.
Data limite para regularização SBA e Regional, para os associados
ATIVOS e REMIDOS (Ativos), que desejarem participar das eleições
A Comissão Eleitoral enviará aos associados aptos a par ticiparem
das eleições, material necessário para ao exercício do voto.
Data limite para recebimento dos votos postais pela Comissão Eleitoral.
Apuração dos votos recebidos pela Comissão Eleitoral.
ASSEMBLÉIA GERAL
Convocação para a Assembléia Geral.
1ª Convocação Assembléia Geral para eleição da Diretoria e Conselho
Fiscal, aprovação das contas e alterações Estatutárias.
2ª Convocação Assembléia Geral
Data limite para regularização com a SBA e Regional dos membros
ATIVOS que queiram participar da Assembléia.
ASSEMBLÉIA DE REPRESENTANTES
Convocação para a Assembléia de Representantes.
Data Limite para regularização com a SBA e Regional dos membros
ATIVOS que serão indicados por suas Regionais como representantes
e/ou suplentes.
Data limite para que as Regionais encaminhem à secretaria da SBA,
listagem dos membros quites com a Regional, informando expressamente destinar-se ao cálculo do número de Representantes da AR.
Esta listagem deverá conter o nome, matrícula do associado e ano de
quitação na Regional. Por segurança, deve ser mencionada a data de
vencimento da anuidade da Regional.
Data limite para envio dos relatórios que irão compor o Boletim Agenda - Diretoria, Comissões, Comitês e Conselhos.
Divulgação do número de Representantes de cada Regional para a
Assembléia de Representantes.
Envio do Boletim Agenda para as Regionais.
Entrega à secretaria da SBA, no CBA, pelos Presidentes das Regionais, da lista de Representantes e Suplentes de suas Regionais.
Disponibilização das credenciais de representantes e suplentes para
os presidentes de Regionais.
Sessão de Instalação.
Devolução ao Secretário da mesa, da lista de Representantes e Suplentes, devidamente assinada, juntamente com as credenciais excedentes, para liberação da bancada. Substituições de Representantes
por Suplentes poderão ser solicitadas até este horário.
Disponibilização do material da AR para os Presidentes, na secretaria
da SBA no CBA.
Sessão de Ordem do Dia.
Até o início da Sessão de Ordem do Dia, os Presidentes de Regionais,
que desejarem substituir Representes por Suplentes, poderão fazê-lo
com o Primeiro Secretário da AR, desde que o nome do Suplente,
obrigatoriamente, conste da lista original assinada e entregue na Sessão de Instalação da AR.
n
Novos portadores do TSA
n
Aprovados na Prova Oral para Obtenção do
Título Superior em Anestesiologia
1º Semestre - 2008
n
Humberto Hepp ____________________ SC
João Manoel da Silva Junior ___________ SP
Luciano Augusto Fernandes ___________ SP
Luis Otávio Esteves ___________________SP
Marcelo Marçal Vieira Júnior _________ GO
Marco Túlio Stival Pereira _____________SP
Rodrigo Otávio Lami Pereira ___________ RJ
Rogério Cavalheiro ___________________ RJ
Wanderley Rodrigues Moreira _________ MG
Parabéns!
n
Américo Salgueiro Autran Neto ________ RJ
Beatriz Gonçalves Miron ______________SP
Bruno de Arruda Bravim ______________SP
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha _____ CE
Cláudio Márcio Macedo ______________ GO
Daniel Câmara de Rezende ___________ MG
Diogo Bruggemann da Conceição _____ SC
Eric Benedet Lineburger _____________ SC
Glênio Protásio Borges ______________ GO
Gustavo Luchi Boos _________________ SC
Homenagem ao Dr. Alvarez
R
esponsável, co-responsáveis, instrutores e médicos em especialização do CET Prof Manoel Alvarez,
prestaram, no último 6 de maio, uma homenagem
ao seu fundador, por ocasião de seu 70º aniversário,
inaugurando uma placa, no Centro Cirúrgico do Hospital Universitário de Santa Maria.
O Dr. Manoel Alvarez, que trouxe para a Universidade Federal de Santa Maria, a primeira Residência Médica, no ano de 1968, é professor titular aposentado da Instituição desde 1991, mas continua dando sua valiosa e ativa contribuição às atividades teórico-práticas do CET ao qual ele tem
dedicado, com amor, toda a sua vida profissional.
Dr. Manoel Alvarez homenageado
Membros do CET Profº Dr. Manoel Alvarez - Santa Maria/RS
Descerramento da placa
Dr. Neco (como é carinhosamente chamado)
fala aos colegas
NOVOS MEMBROS
Ativos
Adriana Moreira Tiburzio
Alessandra Auxiliadora C. Reis
Alexandre Akira Sampaio Sanoda
Alexandre Noleto Magalhães
Aline Carlos Teixeira
Américo Ribeiro Nascimento Filho
Anelise Bazoli de Andrade
Anna Carolina Block de S. C. Veras
Antonio Pereira de Souza Filho
Arthur Guimarães Naves
Bernardo Augusto Xerez Teixeira
Bianca Solange Damasceno Cardoso
Camila de Paula Goes de Souza
Cid Amorim Nunes
Clarice Teixeira Mercante
Clarisse Beraldo Crespo
Daniel Caldeira Pereira Simões
Daniel Cuba Nishioka
Daniela Maia Padilha
Daniela Maria Oliveira Cruz
Daniela Roncoletta da Silveira Pinto
Danillo Antonio Manhas
Eduardo de Carvalho Barros
Elke Benitah Farias
Erik Igor Pinelli
Erika Rachel de Sousa Moreira
Eugenio Mizuta
Ewaldi Camara Garrido Filho
Fabiano Ferreira de A.Fernandes
Fabiano Gomes Spíndola
Fábio Bonini Castellana
Fábio Francisco Ferreira Souza
Fábio José Farhat
Fábio Perches
Fernanda Secron de Carvalho Canela
Fernando Goulart Passos
Flávia Orgler
Frederico de Lima Jacy Monteiro
Frederico Rodrigues da Cunha Ferro
Gabriel Cunha
Gerardo Cristino de Menezes Neto
Guilherme Francisco Guidugli Cunha
Gustavo Cossich de Holanda Sales
Gustavo de Melo Rebuglio
Gustavo Gregorin Coelho
Henrique Fischer Igreja
Hiroaki Furuya
Jackson Douglas Nogueira de Queiroz
Janderson Alves Gifoni
Jean Marc Scialom
Jesus de Nazaré Dias Baia
João Anderson Araújo Nunes
Joilson Travassos de Melo
José de Souza Andrade Neto
José Márcio Brugni Cruz de Mattos
Juliana Jamile Barbosa de C. Almeida
Juliana Salles Von Held
Leonardo Ribeiro de Magalhães
Lígia de Almeida Ferreira Cordovani
Lucele de A. Pinheiro B. Santana
Luciana Brites de Moraes
Luciano Coutinho Cól
Manoel de Souza Neto
Marcella Marino Malavazzi
Marcus Alexandre Brito de Aviz
Max Engelhard
Mônica Satie Hiratsuka
Patrick Raoul Erasmo Dias Laporte
Pedro Luis Vaz de Lima Mattos
Raquel Majella
Raulyson Almeida do Amaral Cordeiro
Renata Matos Amâncio
Renato de Abreu Junqueira Borges
Roberta Daniela V. S. X. de Oliveira
Roberto Batista Artiaga
Rodolfo de Melo Rebuglio
Rodrigo Freitas dos Reis
Rui Carlos Detsch Junior
Sheila Holanda Lima de Farias
Silvio Julio Bittencourt Yamamura
Thays da Rosa Moreira
Thiago Rando Bezerra
Vanessa Alves Costa Alves
Walter Scaglione Junior
Wilson Lincoln Muricy Filho
Aspirante-Adjunto
Fernanda Batesini da Cas
Ludimilla Carvalho
Milena Aur Lima Chahda
Ricardo Hideki Fujita
Willian Alves da Rocha
Adjunto
Carlos Fabiano Vieira Brandão
Edison Anselmo da Silva Junior
Mario Guilherme Gonçalves
Patrícia Santiago Dantas de Oliveira
Regina Netto de Queiroz
Aspirante
Adamilson Arnaud de Oliveira
Adriana Bittencourt Martins
Alan Schio Pacheco
Alexandra de Luca Lima
Alexandra Rigo
Alexandre Bottrel Motta
Alexandro Ferraz Tobias
Alexei Goes Gentil
Alfeu José Dal Ri
Aline Bohns Blaas
Aline Cristina Gonçalves
Aline Yuri Chibana
Ana Carolina Braz Lima
Ana Carolina Maia Mendonça
Ana Carolina Teixeira da Silva Fontes
Ana Cecília Jayme Pinhal
Ana Laura Janaina Borges
Andre Duckworth
André Luiz Cardoso Vilela
Ângela Maria Parisi Chrispim
Antônio Cavazzani Neto
Artur Henrique Alves
Augusto César Beltrão da Silva
Barbara Espindola Saito
Bianca Marcelino de Oliveira
Braulio de Alencar Honorato
Breno Augusto Albuquerque Oliveira
Bruno da Silva Cardoso
Bruno Lambertini
Bruno Lima Alves
Bruno Luís Assunção Gregório
Bruno Santos Leite
Camila Dombroski Redondano
Carlos Eduardo de Almeida Silva
Carlos José Pires Innocencio Filho
Carmen Lúcia Pereira
Caroline Contente Verbicaro
Caroline Kameyo F. Murakami
Cássia Fernanda Turassa
Chiara d´Andréa Ayres Dias
Christiane Begoti Soriano
Cipriano Correia Júnior
Cláudia Mariana Albino Borda
Cláudio Mueller Kakuda
Cristine Formighieri Angonese
Cynthia Nascimento Leal
Daniel Barboza Rosa
Daniel Esteban
Daniel Satoru Date
Danielle de Sousa Soares
Danilo Miranda de Lemos
Denis Menezes Carneiro
Denise dos Santos Broedel
Eduardo Andrade Cardieri
Eduardo Costa Cândido Teixeira
Eduardo Costa Matos
Erika Alves de Oliveira
Eugênio Araújo Costa
Fábio Henrique Nascimento
Felipe Cavedon Ughini
Felipe Souza Thyrso de Lara
Felipo Chaves Guimarães
Fernanda Lobo Lago Flores
Fernanda Paula Cavalcante
Fernando José Sibila Marcondes
Fernando Lanichek
Filipe Lino Bastos Vasconcelos
Flávia de Oliveira Toledo
Flávia Helena Junqueira Lopes
Flávia Marques Naves da Nota
Flávio de Carvalho Dutra
Frederico Guaraci Freitas de Oliveira
Georgio Virgílio de Andrade
Gilberto Walter Nogueira Arenas
Giovana Bronzatti
Giovani Murad da Silva
Guilherme de Oliveira Firmo
Guilherme Fogal Firmo Ferraz
Guilherme Soares Bóscolo
Gustavo Henrique Leão Gomes
Gustavo Miarelli de Oliveira
Heverly Balduíno Ribeiro
Hugo Gomes Miranda
Isaac Lima Medeiros
Jaime Uchoa de Araujo Filho
João de Magalhães Montes Neto
João Victor Ferreira Couto
José Cleiber de A. Menezes Júnior
José Demilson May
José Ribamar da Costa Filho
José Ridino Scarp Filho
Julia Fonzar Tannous
Julia Franzotti Cheibub
Juliana Bueno Garcia
Juliana Coutinho Fernandes
Juliana Leão Ventura
Juliana Tulux da Silva
Juliano Callegari
Julio Cesár de Figueiredo Campos
Kálinka Calabrez de Freitas
Karine Kruger
Klériton Rodrigues Carrijo
Laís Hiroko Matsumoto
Larissa Gueiros Piñeiro
Loyane Carmo de Deus Medeiros
Luciana Dantas Bastos F. de Oliveira
Luciana Freire de Oliveira
Lucianna Aparecida Fraga da Silva
Luiz Fernando Carlin Mutterle
Marcella Martins Xavier
Marcelo Luiz Couto Tavares
Marcia Carolina Pinto da Costa
Márcio Antonio de Almeida Barreira
Márcio de Lima Ramos
Marco Cézar Lopes de Menezes
Marcus Vinicius Neto Pimentel
Maria Carolina Vidigal Leite
Maria Cecília Domingues da Silva
Maria Elizabeth Rosandiski Rodrigues
Maria Ilydia Souza M. de Andrade
Maria Ligia Gomes Marin
Mariana Cecília Ramirez Zamorano
Mariana Guimarães do Couto
Mariane Galzerano Stahlberg
Marselle Graça Lins
Mateus Angeli
Matheus Jorge Pedrosa Gussen
Melina Rocha Martins
Michele Ulguim da Rosa Oliveira
Milena Carolina Jerosch Colossi
Mônica Wrobel
Mozar Ricardo Ingracio
Murielly da Silva Martini
Nadja Gonçalves Nobre dos Santos
Natalia Kimie Duarte Nakashima
Necy Kawamura de Lacerda Marçal
Nicole Morem Pilau
Olney de Carvalho Maniglia
Oscar Augusto Varela Morales
Oscar Félix Goitia Salazar
Paola Souza Gabry
Patrícia Maria Sousa Cavalcanti
Patrick Assis Rodrigues
Paula Brazilio Nóbrega
Paula Sobreira Taberner
Paulo Cesar Magalhães Monteiro Jr
Paulo Marcos Alves Newton Júnior
Pedro Aurélio Souza Teixeira
Pedro Paulo Alfano Filho
Priscilla Ferreira Neto
Rafael Alves Dornelles
Rafael Bianchi Machado
Rafael Klein Gomes
Rafael Tadeu Marques
Rafael Vieira Orosco
Raissa Morais Casado
Ramon Aguilar Rolim
Raphael Sueiro Felipe
Regina Célia Lorenzo Nogueira
Renata Borges da Silva Santos
Renato Borge Saito
Ricardo Davi Zabot
Ricardo Pinto Lobato Lopes
Roberta G. Dodsworth Martins
Roberta Ribeiro Marques Brandão
Rodrigo Colonna Bolliger
Rodrigo Monteiro de Oliveira
Rodrigo Popp Demeterco
Roger Benevides Montenegro
Romana Freire M. Bello de Campos
Rômulo Gardin
Ronaldo Rodrigo de Sá Oliveira
Ronan Lima Gorza
Ruth Pinto Camarão
Samuel Peixoto Vedana
Sanderson Dantas de Souza
Sandro Faria Xavier
Semyramis Maria Freire Soares
Simone Salgado Rodrigues
Stacey Silveira Remy
Suzane Almeida dos Santos Pinto
Tanau Aguiar Cerqueira
Tathiana de Araújo Marques Sperle
Tatiana Barbosa Monteiro
Thais Kroeff Machado
Thiago Chagas Lima
Thiago de Oliveira Lima
Thiago Franscisco Martins
Thiane Giaretta
Tiago Bertacini Gonzaga
Tiago Martins Rodrigues
Ticiane Caparelli Pereira
Túlyo Viana Gonzaga
Vanessa Bravo Bessoni
Verena Lima Carneiro
Vinícius Viana Bandeira Moraes
Vivian Paz Leão Maia
Viviane de Castro Gonçalves
Wanderli Soares R. de Carvalho
Yara Nishiyama Marti
Obituário
NOME
MATR.
REGIONAL
Dra. Sônia Valéria Scherer Mastella
Dr. Thadeu Pereira de Figueiredo
Dr. Luiz Alberto Perluigieri Casanova
08299
00168
08917
SARGS
SAMG
SAERJ
RESPONSABILIDADE SOCIAL
Solidariedade SBA reconhecida
G
ostaria de agradecer em nome
da Operation Smile Inc. e da
Operação Sorriso do Brasil a
publicação do artigo sobre esta organização médica humanitária na
seção de Responsabilidade Social da
revista Anestesia em Revista número 02/2008. Nós, da Operation
Smile, sabemos que para tratar crianças portadoras de lábio leporino
e fenda palatina com dignidade necessitaremos da ajuda de todos. Tenho escutado muito ultimamente de
pessoas médicas e não médicas que
têm interesse em fazer algum trabalho voluntário, mas não sabem
como. O apoio dado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia iniciado pelo presidente Dr. Jurandir
Coan Turazzi publicando este artigo sem dúvida irá atrair novos profissionais interessados em participar
dos nossos programas. O Brasil tem
um potencial enorme seja no campo empresarial seja no voluntariado,
e vejo que o mesmo tem aumentado
ano após ano.
Não poderia também deixar de
agradecer a nossa gerente administrativa Mecedes Azevedo pelo carinho, atenção e delicadeza em me
enviar alguns exemplares além do
que recebi como membro da SBA.
Encerro este e-mail de agradecimento passando informações sobre
nossas atuações nas últimas semanas:
1) Valencia, Venezuela – 23 e 24 de
maio, 2008 – 110 pacientes foram avaliados e 40 receberam
cirurgias;
2) Lima, Peru – de 22 a 31 de maio,
2008 – 328 pacientes foram avaliados e 107 receberam cirurgias;
3) Antsirabe, Madagascar – de 22
a 31 de maio, 2008 – mais de 400
foram avaliados e 211 receberam
cirurgias;
4) Barbalha, CE, Brasil – de 28 a
31 de maio, 2008 – 80 pacientes
foram avaliados e 45 receberam
cirurgias;
5) Pasay City, Filipinas – de 27 a
30 de maio, 2008 – 167 pacientes foram avaliados e 41 receberam cirurgias;
6) Cotabato, Filipinas – de 29 de
maio a 12 de junho, 2008 – 100
pacientes avaliados e 57 receberam cirurgias;
7) Guadalajara, México – de 28 de
maio a 7 de junho, 2008 – 133
pacientes avaliados e 90 receberam cirurgias.
Resultado da
segunda enquete
de 2008
Pesquisa realizada
nos meses de
maio/junho 2008
através do portal da SBA
Também na semana passada
mais de 80 voluntários retornaram
para seus países depois de duas
semanas de treinamento em nossa
sede na cidade de Norfolk, Virgínia
nos Estados Unidos. Eram pediatras, cirurgiões plásticos, anestesiologistas, enfermeiros e dentistas que puderam participar de cursos como ACLS, PALS e BLS além
de treinamento em hospitais como
Children’s Hospital Philadelphia,
George Washington University, The
Kings Daugther Hospital, etc. Operação Sorriso do Brasil enviou 3
voluntários, 1 anestesiologista, 1
pediatra e 1 cirurgião plástico.
Para o mês de junho estão programadas missões na América Latina nos seguintes países: Colômbia,
Peru, Paraguai e Nicarágua.
Sem mais para o momento.
Atenciosamente,
LUCIO AULER MD, BC
Regional Medical Officer, Latin America
and the Caribbean
Operation Smile, Inc.
Mobile (Brazil) +55.21.8889.0156
Mobile (Worldwide) +1.757.839.5362
Pho/Fax (Brazil) +55.21.3511.6206
[email protected]
www.operationsmile.org
Você está satisfeito com a publicação do
Informativo da SBA: Anestesia em Revista?
SIM: 340
NÃO: 84
80.1%
Percentual de satisfação:
dos associados que responderam.
Participe das enquetes.
Sua opinião é muito importante para nós!
Diretoria
o
vis
a
o
m
i
t
Úl
Provas da SBA 2008
Como efetuar a inscrição:
- Efetuar depósito bancário correspondente a inscrição, cujo comprovante deverá ser encaminhado à Secretaria da
SBA, pelo correio, com aviso de recebimento, juntamente com o requerimento de inscrição que deve identificar qual
a prova desejada. (vide modelo portal da SBA)
Endereço para envio da inscrição: Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo
22251-080 Rio de Janeiro RJ
- Prazos para inscrições nas provas:
07/08/2008 Data limite para inscrição provas dos concursos: de Dor, TSA escrita e TSA oral segundo semestre
- Dados do Depósito:
Valor único para inscrição nas provas: R$ 428,00 (quatrocentos e vinte oito reais)
Favorecido: Sociedade Brasileira de Anestesiologia CNPJ: 33.748.831/0001-03
Banco Real: Agência: 0826 Conta-Corrente: 7805109-6
- Informações importantes:
1 - Não serão efetuadas inscrições com pendências de documentos ou necessidade de alteração de categoria.
2 - Antes de solicitar sua inscrição, confirme no portal da SBA os documentos necessários para efetivação de
sua inscrição.
3 - Não serão aceitas inscrições via fax ou e-mail.
4 - Caso até 30 dias após o encerramento das inscrições não receba nenhuma comunicação da SBA, favor
encaminhar solicitação de revisão de sua inscrição, acompanhada do aviso de recebimento comprovando a
entrega da inscrição pelo correio.
5 - No dia da prova, será exigida como identificação do candidato, a carta de confirmação da inscrição e documento de identidade com foto atualizada. O candidato deverá estar munido de caneta preta ou azul.
6 - Caso necessite de maiores esclarecimentos sobre o assunto, favor contatar a SBA - (21) 2537-8100, anotando
o nome do funcionário atendente
7 - Provas Escritas:
Prova TEA - será realizada na regional de origem do candidato inscrito - dia 09/08/2008
Prova de Dor - dia 04/11/2008
Prova TSA - dia 05/11/2008
8 - Provas Orais:
A distribuição dos dias de realização das provas orais dependerá do total de inscritos, assim sendo, antecipe
sua inscrição.
Prova Nacional para Médicos em Especialização em
Centros de Ensino e Treinamento
13 de dezembro de 2008 – sábado
ME1 – 10:00 / 12:00 h
ME2 – 14:00 / 16:00 h
ME3 – 17:00 / 19:00 h
(Horário de Brasília)
Local: Consulte sua regional
Todos os médicos em especialização, cadastrados como membros aspirantes da SBA, automaticamente encontram-se inscritos para a realização destas provas.

Anestesia em Revista mai-jun 2008.p65

Transcrição

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