plano coletivo de internação max 300h da operadora

Transcrição

PLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 300H
DA OPERADORA CONTRATADA
INTERMÉDICA
REGULAMENTO DE UTILIZAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO DO PLANO
HOSPITALAR DE INTERNAÇÃO MAX 300H
Por este instrumento, denominado REGULAMENTO, as partes INTERMÉDICA SISTEMA DE
SAÚDE S/A, com endereço na Rua Augusta, 1029 – Consolação – São Paulo/SP, Registro ANS
359017, através de seus representantes legais, como prestadora dos serviços, CONTRATADA, e a
ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – APPAI, com sede na Rua Senador Dantas 117 sobreloja 211 – Centro
– Rio de Janeiro, através de seus dirigentes associados, como grupo associativo optante denominado CONTRATANTE, tomador dos serviços, consignam ratificando e transportando as cláusulas e
condições estabelecidas no contrato coletivo por adesão nº 21.265, com data de vigência de 01 de
abril de 2010 para o produto 300H administrado pela operadora CONTRATADA e seus respectivos
aditamentos, devidamente arquivados em cartório competente, como a seguir:
300 H
1. DO OBJETO
O Contrato tem por objeto garantir a prestação continuada de serviços à assistência à saúde de plano
coletivo hospitalar - internação; exclusivamente na segmentação hospitalar com obstetrícia, para os
associados e beneficiários filiados à APPAI que fizerem formalmente a opção pelo Plano Max 300H,
registrado na ANS sobre o nº 460079097, conforme previsto no inciso I do art. 1º da Lei 9.656/98,
visando a Assistência Médica Hospitalar, com a cobertura constante no rol de procedimentos da RN
262, atualização vigente, editados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme Organização
Mundial de Saúde e das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
relacionados com a Saúde.
2. DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Plano de Assistência Médica na Segmentação Assistencial exclusivamente Hospitalar (internação)
com Obstetrícia.
3. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Coletivo por adesão e/ou opção.
4. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
A Abrangência Geográfica contratada para o plano Max 300H (sem coparticipação), que corresponde ao Plano Max 300H do contrato originário, compreende o grupo de municípios: Belford Roxo,
Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti, sendo de conhecimento de todo o grupo
associativo filiado à APPAI que integra a parte CONTRATANTE. Portanto, os filiados que optarem
pelo plano coletivo após celebração desta relação serão incluídos com a anuência e concordância
com esta abrangência geográfica, bem como com os credenciados constantes na cartilha de orientação expedida e atualizada pela Intermédica. As inclusões, exclusões, enfim alterações em geral
da rede credenciada da CONTRATADA, operadora responsável pelo fornecimento dos produtos do
plano hospitalar, é de inteira responsabilidade da Intermédica, bem como o dever de informação das
alterações, cabendo aos beneficiários da CONTRATANTE verificar previamente as informações, confirmando se está de posse de documento com edição atualizada. Sendo certo que a rede credenciada
do plano hospitalar fornecida pela Intermédica não tem qualquer relação de trabalho ou emprego,
PLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 300H DA OPERADORA CONTRATADA INTERMÉDICA -
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preposição com a Appai, ora CONTRATANTE, devendo os beneficiários, na hipótese de qualquer
irregularidade no atendimento, comunicar à CONTRATADA para averiguação e providências, assim
como deverão informar à CONTRATANTE para acompanhamento das providências tomadas pela
Intermédica e efetivo exercício da representação.
5. ACOMODAÇÃO
Acomodação Coletiva (enfermaria - quartos não privativos de até três leitos).
6. DAS DEFINIÇÕES
• Contratante: Associação Beneficente dos Professores Públicos Ativos e Inativos do Estado do
Rio de Janeiro – APPAI, grupo associativo, tomador dos serviços.
• Contratada: Operadora INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A, pessoa jurídica responsável
pela prestação dos serviços ora contratados, através de seus credenciados, conforme o plano
coletivo hospitalar específico Max 300H.
• Objeto: cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar com obstetrícia, unicamente para
internação, a ser efetuada pela INTERMÉDICA, nos limites e condições estabelecidos para o
plano coletivo Max 300H, para os filiados da APPAI que optarem por ele formalmente.
• Beneficiários: são os filiados da APPAI, bem como seus beneficiários, regularmente inscritos em
seu quadro associativo e que optarem pelo plano coletivo por adesão Max 300H e que efetivamente forem cadastrados, após atenderem aos requisitos e condições de cadastro e elegibilidade,
bem como entregarem os documentos comprobatórios exigidos.
300 H
• Cobertura: eventos sujeitos à prestação de serviços médicos hospitalares – de internação; compreendidos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) por meio da Resolução Normativa 262, através de rede credenciada ou própria. Sendo certo que a segmentação é
exclusivamente hospitalar, com obstetrícia, sem opção, pelo Grupo, de Plano Referência.
• Proposta de Adesão e/ou Opção ao Plano Coletivo Hospitalar: documento formal, emitido
pela INTERMÉDICA, no qual os filiados da APPAI fazem a sua opção para integrarem o grupo
optante pela cobertura do plano Max 300H. A proposta deverá ser acompanhada de toda a documentação comprobatória exigida pela contratada.
• Regulamento do Plano Coletivo: Instrumento formal no qual estão consignadas as regras de utilização, condições e cláusulas da relação material celebrada, transportadas do contrato originário
da INTERMÉDICA e dos aditamentos assinados pela Associação CONTRATANTE na presentação do Quadro Associativo.
• Casos de Urgência: assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional que não impliquem risco de morte.
• Casos de Emergência: como tal definidos os que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente.
• Acidente Pessoal: é o evento, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento,
com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só e
independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar do beneficiário.
• Cirurgia Plástica Reparadora: é aquela necessária exclusivamente à restauração das funções
de algum órgão ou membro alterado em decorrência de acidente pessoal ou doença, ocorridos na
2 - PLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 300H DA OPERADORA CONTRATADA INTERMÉDICA
vigência da cobertura do Plano Max 300H, não sendo cobertas sob nenhuma hipótese cirurgias
ou procedimentos com finalidade estética ou experimental.
• Cirurgias Eletivas ou Programadas: todas aquelas que não se enquadrem nos casos de urgência e/ou emergência e que são solicitadas pelo médico assistente com data certa e procedimento
definido.
• Custo Médio do Procedimento: é a média obtida pela contratada para o procedimento realizado
em toda a rede credenciada.
• Tabela Médica Hospitalar – (TM-I): documento registrado no Cartório de Registro de Títulos da
Cidade de São Paulo.
• Doenças Crônicas: aquelas que exijam tratamento ou acompanhamento médico por período superior a 06 (seis) meses, contínuos ou intermitentes.
• Despesas Extraordinárias: todas as despesas que não fazem parte do tratamento médico, bem
como os procedimentos e eventos excluídos da cobertura.
• Internação Hospitalar: é quando há a necessidade de que o beneficiário seja recolhido ao ambiente hospitalar para tratamento de sua doença ou recuperação.
• Cartilha de Orientação: relação de prestadores de serviços médico-hospitalares aos quais o
beneficiário deverá se dirigir nos casos de internação e cirurgia.
300 H
• Agravo: Acréscimo no valor da contraprestação do plano privado de assistência à saúde, para
que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais;
• Carta de Orientação ao Beneficiário: É um documento padronizado pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS, que visa orientar o Beneficiário sobre preenchimento da Declaração
Pessoal de Saúde, se exigível, no momento da sua inclusão no Contrato;
• Cobertura Parcial Temporária: É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionada à doença ou lesão preexistente declaradas;
• Declaração Pessoal de Saúde e Termo de Responsabilidade: É o documento no qual o Proponente manifesta expressamente suas condições atuais e anteriores de saúde, bem como a de
seus dependentes, quando houver, e por elas se responsabiliza, sob as penas previstas em Lei;
• Doença ou Lesão Preexistente – (DLP): É aquela de que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano coletivo Max 300H e que deverá
ser preenchida e assinada no ato da assinatura da proposta de adesão;
• Guia de Leitura Contratual – GLC: Instrumento destinado a informar ao Beneficiário os principais aspectos do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da
indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes. O GLC será entregue ao Beneficiário
Titular juntamente com a Carteira de Identificação, por intermédio da Contratante;
• Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS: Instrumento destinado
a informar à Contratante os principais aspectos a serem observados no momento da contratação
do plano de saúde. O MPS será entregue pela Intermédica à Contratante previamente à assinatura do Contrato, sendo que a entrega aos Beneficiários será intermediada pela Contratante;
• Procedimentos de Alta Complexidade: São os relacionados no Anexo I da Resolução Normativa – RN nº 167 de 09/01/2008, publicada no DOU 10/01/2008 e suas atualizações, consistindo
nos únicos procedimentos que, quando referentes a doenças e lesões preexistentes, poderão ter
sua cobertura suspensa pelo prazo de até 720 (setecentos e vinte) dias.
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7. DO CADASTRAMENTO DE BENEFICIÁRIOS
• Beneficiários Titulares – são os Associados que forem expressamente indicados, filiados e efetivamente cadastrados na APPAI uma vez atendidos os requisitos, pressupostos e condições
previstos no Regulamento, Contratos e respectivos aditamentos, todos instrumentos jurídicos
coletivos, bem como após entrega de toda documentação comprobatória.
• Beneficiários Dependentes – são os dependentes do associado colaborador – Beneficiário Titular
na INTERMÉDICA, uma vez atendidos os requisitos, pressupostos e condições previstos no Regulamento, Contratos e respectivos aditamentos, todos instrumentos jurídicos coletivos, bem como
após entrega de toda documentação comprobatória, incluídos no plano Max 300H podendo ser:
a) O cônjuge do Beneficiário Titular;
b) O(a) companheiro(a) que vive em união estável nos termos da lei material civil com o(a) beneficiário(a)
titular e que esteja declarado(a) como beneficiário(a) dependente na APPAI;
c) Os(as) filhos(as), naturais ou adotivos(as), sobrinhos(as), netos(as), irmãos(ãs), enteados(as),
solteiros(as), até 30 (trinta) anos e 11 meses;
d) Os(as) filhos(as), naturais ou adotivos(as), inválidos física ou mentalmente em caráter permanente
com comprovação oficial e os curatelados, de qualquer idade, com a apresentação da certidão de
interdição;
e) O(s) tutelado(s) e os menores sob guarda até 21 (vinte e um) anos incompletos, com certidão
judicial.
300 H
Com relação aos beneficiários titulares e dependentes vigem, ainda, as seguintes disposições:
7.1. A Contratada, através da APPAI, poderá solicitar sempre que necessário ao beneficiário do Plano
Coletivo Max 300H, a qualquer momento, documentos comprobatórios de filiação na CONTRATANTE,
comprovante de dependência econômica ou grau de parentesco e, ainda, outros documentos complementares e supervenientes, sem prejuízo dos documentos exigidos no ato da assinatura da proposta.
7.2. Considerando os períodos de movimentação do sistema de beneficiários da Contratada e respectivas datas de vigência por esta estipuladas, os beneficiários cadastrados mensalmente dos dias 1º (primeiro) ao 7º (sétimo) terão vigência a partir do dia 10 (dez) do próprio mês, já os cadastrados a partir
do 8º (oitavo) dia terão vigência a partir do dia 10 (dez) do mês subsequente, devendo ser observados
os prazos de carência estipulados na cláusula 16.1.
7.3. O cartão de identificação do beneficiário para utilização do plano coletivo hospitalar, será enviado
via correio para os beneficiários efetivamente cadastrados, após preenchimento e assinatura da proposta com a entrega de documentação respectiva e o deferimento de inclusão no plano coletivo. No
entanto, o não recebimento que poderá ocorrer por motivo de extravio, alteração de endereço ou outras
justificativas alheias a vontade da operadora bem como da CONTRATANTE, não impedirá o atendimento de eventuais urgências ou emergências (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação).
7.4. Na hipótese de não recebimento do cartão de identificação, ultrapassados os 30 dias do período
de movimentação para o envio da proposta e efetivo cadastro, conforme previsão da cláusula 7.2, ou
na hipótese de erro de dados consignados no cartão, deverá o beneficiário entrar em contato com a
CONTRATANTE para que a mesma tome as devidas providências junto à operadora CONTRATADA,
para que esta proceda com as adequações e reenvio.
7.5. A Proposta de Adesão e/ou Opção pelo Plano Coletivo Max 300H será encaminhada pela
CONTRATANTE para a operadora INTERMÉDICA, CONTRATADA, para o efetivo cadastramento,
somente após preenchimento de todos os dados e respectiva assinatura do beneficiário e entrega
de todos os documentos exigidos para o beneficiário titular e/ou dependente, além de eventual
cumprimento de exigências pendentes posteriores. Independentemente do preenchimento da
proposta e assinatura deste regulamento, a inclusão do beneficiário e seu respectivo cadastro na
operadora contratada estão condicionados à apresentação de toda a documentação exigida e aos
cumprimentos de eventuais pendências de cadastro, inclusive comparecimento para entrevista
qualificada agendada e ocorrerão sempre nos períodos de movimentação cadastral estabelecidos
previamente pela operadora contratada.
7.6. A inclusão de beneficiário dependente somente será autorizada pela contratada na seguinte situação, na hipótese do beneficiário titular já ter feito a opção pelo Plano Max 300 H em fase pretérita,
já que o produto contratado foi descontinuado pela Intermédica, sendo permitida a inclusão daquele
somente em casos de nascimento, no prazo de até 30 dias do parto ou casamento e ainda de união
estável, comprovada através de documento pertinente em até 30 dias da data de sua emissão.
7.7. As inclusões ou exclusões cadastrais de beneficiários observarão as normas administrativas estabelecidas pela INTERMÉDICA, precipuamente as que tratam de elegibilidade e períodos de movimentação, observada a tabela de valores em vigor na data da inclusão ou exclusão.
7.8. Ao filho adotivo menor de doze anos é garantida a inscrição aproveitando os períodos de carência já
cumpridos pelo beneficiário TITULAR adotante, desde que sua inclusão seja solicitada pela CONTRATANTE à CONTRATADA no prazo máximo de 30 (trinta) dias, após averbação da sentença de adoção
no cartório competente.
300 H
7.9. Nos casos de falecimento do beneficiário titular inscrito no Plano Max 300H, o beneficiário dependente designado e indicado pela CONTRATANTE e que já esteja cadastrado na CONTRATADA,
desde que haja comprovação através de documentos pertinentes, em até 30 dias da data do termo de
inventariante ou concessão do benefício de pensionista e que assumirá a titularidade do plano (fazendo
a representação do falecido titular), juntamente com o grupo familiar inscrito anteriormente à ocorrência
do óbito, não havendo a possibilidade de inclusão de novos dependentes.
7.10. O valor da mensalidade (cota-contribuição) respectivo ao beneficiário titular, bem como os valores respectivos aos beneficiários dependentes remanescentes, passarão a ser pagos pelo beneficiário dependente que assumiu a titularidade, por sucessão ou pensão, sendo certo que este passará a
ter o título de beneficiário titular.
7.11. A indicação do substituto deverá ser formalizada pela CONTRATANTE à CONTRATADA, após
requerimento e entrega de documentos comprobatórios dos pertinentes interessados.
7.12. Os documentos (Proposta, Formulário, Declarações, Regulamento etc.) devem ser preenchidos,
rubricados e assinados pelo Proponente – Beneficiário Titular, não devendo conter rasuras. O documento de Declaração de Saúde deve ser preenchido após esclarecimentos, em conformidade com os
documentos entregues ao beneficiário, neste ato. A Operadora Contratada Intermédica poderá a seu
critério, agendar a Entrevista Qualificada para ratificação das informações prestadas na Declaração
de Saúde e/ou para outros esclarecimentos. Portanto, neste ato, o Proponente – Beneficiário fica
ciente de que a forma de sua contratação, precipuamente com relação a prazos de carência, também
está condicionada à veracidade das informações prestadas na Declaração de Saúde e ratificadas na
Entrevista Qualificada, o mesmo respondendo, portanto, civil e criminalmente, por suas declarações.
8. DOS PRODUTOS CONTRATADOS
A operadora Intermédica, através de aditamento contratual, ampliou as alternativas de produtos para
os filiados integrantes do quadro associativo da Appai – Contratante. Portanto, o contrato coletivo
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hospitalar pode ser com os seguintes produtos: Max 300H, Max 400H e Max 400 Plus H, devendo
ser observadas e respeitadas as especificações de cada produto (plano), especialmente quanto à
rede credenciada, área de abrangência, acomodação e preço, sendo certo que, uma vez feita a escolha e apresentada a proposta de adesão (opção) assinada e com o efetivo cadastro na operadora
Intermédica, a alteração de produto só poderá ocorrer após 180 (cento e oitenta) dias, contados da
data do efetivo cadastro na operadora contratada.
9. TRANSFERÊNCIA ENTRE OS PL ANOS CONTRATADOS:
9.1. Nas hipóteses de transferência e/ou alteração entre os produtos (planos), o beneficiário deverá ter no minímo 180 dias (recolhimento de 06 mensalidades - cotas-contribuições) no plano atual,
contados a partir do deferimento da transferência e efetiva movimentação cadastral na operadora
Intermédica.
9.2. Se na solicitação de transferência para o novo plano estiver cumprindo carências, estas serão
mantidas até o seu término, conforme regras a seguir:
9.2.1. Plano Max 300H para o Max 400H ou o Max 400 H Plus - exigência de ter no mínimo 180 dias
no plano atual (06 mensalidades - cotas-contribuições) e ainda mais 180 dias para utilização da rede
credenciada com a abrangência geográfica e acomodação do plano superior, quando for o caso.
9.2.2. Plano Max 400H ou o Max 400 H Plus - exigência de ter no mínimo 180 dias no plano atual (06
mensalidades - cotas-contribuições) e ainda mais 180 dias para utilização da acomodação do plano
superior.
300 H
9.2.3. Nos casos em que o beneficiário for transferido de plano, todos os seus dependentes serão
automaticamente transferidos para este novo plano.
10. DAS COBERTURAS
10.1. Ao beneficiário, inscrito no plano coletivo Max 300H, fica garantida a cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
conforme Anexo da RN nº 262 de 01/08/2011 e suas atualizações, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde –
CID 10, da Organização Mundial de Saúde – OMS, para todas as especialidades do Conselho Federal
de Medicina. O referido Rol de Procedimentos está disponível no site da ANS, no endereço: www.ans.
gov.br.
10.2. Os procedimentos dentro da cobertura exclusivamente hospitalar, conforme cláusulas 1a e 2a que
tratam do objeto e segmentação deste contrato, constantes do rol, inclusive nos casos de urgência e
emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), estarão cobertos por este contrato
e serão prestados exclusivamente na rede prestadora da INTERMÉDICA, salvo os casos em que não for
possível a utilização da rede própria ou credenciada, aplicando as regras definidas de urgência e emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação) e os prazos de carência relacionados na
cláusula 16.1.
10.3. A Intermédica não será responsável pelos atendimentos realizados fora da rede ou por médicos,
hospitais e outros serviços estranhos a sua rede, exceção feita aos casos de urgência e emergência (para
atendimento exclusivamente hospitalar - internação) e outros previstos na legislação vigente.
10.4. Cobertura hospitalar:
10.4.1. Internações hospitalares
Cobertura de internação hospitalar cirúrgica ou obstétrica, vedada a limitação de prazo, valor máximo
e quantidade, em clínicas básicas especializadas credenciadas à INTERMÉDICA:
10.4.2. Despesas hospitalares
Estão cobertas as seguintes despesas hospitalares:
10.4.2.1. Diárias;
10.4.2.2. Diárias de UTI ou similar, a critério do médico assistente;
10.4.2.3. Serviços gerais de enfermagem e alimentação;
10.4.2.4. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;
10.4.2.5. Fornecimento de medicamentos, exceto os não nacionalizados, anestésicos, gases medicinais e experimentais;
10.4.2.6. Transfusões;
10.4.2.7. Toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo materiais utilizados, exceto os não nacionalizados;
10.4.2.8. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência hospitalar:
10.4.2.9. Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
10.4.2.10. Quimioterapia;
10.4.2.11. Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
10.4.2.12. Hemoterapia;
10.4.2.13. Nutrição parenteral ou enteral;
300 H
10.4.2.14. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Hemodinâmica;
10.4.2.15. Imobilizações e radiologia intervencionista;
10.4.2.16. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
10.4.2.17. Fisioterapia;
10.4.2.18. Além dos procedimentos especiais mencionados acima, ficará garantida aos beneficiários
a assistência aos procedimentos em hospital-dia, em sua rede de prestadores credenciados, desde
que respeitados os critérios definidos pelo médico assistente que segue:
10.4.2.19. Pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos diagnósticos que requeiram
período de preparação e/ou observação médico-posterior;
10.4.2.20. Pacientes submetidos aos procedimentos terapêuticos, inclusive medicação parenteral,
que requeiram exame e/ou preparação e/ou observação posterior;
10.4.2.21. Pacientes que necessitem de treinamento especializado para aplicação de procedimento
terapêutico e/ou de manutenção ou uso de equipamentos especiais;
10.4.2.22. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos beneficiários submetidos
a transplante de rim, córnea e medula óssea autólogo, exceto medicação de manutenção;
10.4.2.23. A cobertura de despesas de acompanhante, no caso de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores
de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
10.4.2.24. Quando o beneficiário optar por acomodação superior à do seu plano, arcará com o pagamento das diferenças de custos médicos hospitalares;
10.4.2.25. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar coletivo nos estabelecimentos próprios ou credenciados, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional;
10.4.2.26. Honorários médicos, clínicos ou cirúrgicos
Serão cobertas as despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação, dos profissionais pertencentes à rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA inerentes aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos realizados em decorrência de assistência médica (artigo
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12, II, alínea “c”, da Lei 9.656/98);
10.5. Cirurgias Odontológicas
10.5.1. A INTERMÉDICA garantirá a cobertura da estrutura cirúrgica odontológica buco-maxilo-facial
e procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados
pelo cirurgião dentista, devidamente habilitado pelo Conselho Regional de Odontologia – CRO, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
10.5.2. A INTERMÉDICA garantirá a cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial realizada
por profissional devidamente habilitado pelo Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames
complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho
Regional de Odontologia – CRO, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, bem
como o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação durante o período de internação hospitalar;
10.6. Tratamento Hospitalar de Doenças Mentais e Uso Abusivo de Drogas
Os beneficiários terão direito a todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões
autoinfringidas;
10.7. Terão também direito ao custo integral de:
300 H
10.7.1. Internações hospitalares, com custeio integral pela INTERMÉDICA, limitada a 30 (trinta) dias
de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de
crise. Além da cobertura prevista neste item, o beneficiário poderá dispor de até 08 (oito) semanas
de tratamento em regime de hospital-dia por ano de contrato, não cumulativos;
10.7.2. A cobertura para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados
na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, garante a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia por
180 (cento e oitenta) dias por ano, contínuos ou não, de vigência do contrato, não cumulativos;
10.7.3. Estará garantido o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de
contrato, não cumulativos, em hospital geral, para beneficiários portadores de quadros de intoxicação
ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem
de hospitalização;
10.7.4. Nos casos indicados pelo médico assistente da INTERMÉDICA, poderá ser utilizado o “hospital-dia”;
10.7.5. Nos casos em que o beneficiário exceder os limites de 15 dias e 30 dias de internação, conforme
descrito acima, referente aos casos de transtornos psiquiátricos, o mesmo terá direito à continuidade do
tratamento, mediante o pagamento de coparticipação das coberturas (dias) excedentes em Psiquiatria,
dos valores gastos com honorários médicos e despesas hospitalares, conforme quadro a seguir:
10.8. Transplantes de rim, córnea e medula óssea autólogo. Estão cobertas as despesas com transplante de rim, córnea e medula óssea;
10.8.1. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções;
10.8.2. Despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização
do transplante, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos;
10.8.3. Medicamentos utilizados durante a internação;
10.8.4. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, sendo admitida a exclusão de
medicamentos de manutenção;
EVENTO
% DE COPARTICIPAÇÃO
Tratamento hospitalar de transtornos psiquiátricos em situação de crise
28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 30
(trinta) dias de internação por ano de Contrato
28% (vinte e oito por cento) após dispor de 8
(oito) semanas anuais de tratamento em regime
de hospital-dia
Transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos - CID F00 a F09
Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e deli28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 180
rantes - CID F20 a F29
(cento e oitenta) dias de internação por ano de
Retardo mental - CID F70 a F79
Contrato
Transtornos de comportamento e emocionais
que aparecem habitualmente na infância ou na
adolescência - CID F90 a F98
Tratamento hospitalar por intoxicação ou absti28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 15
nência provocados por alcoolismo ou outras for(quinze) dias de internação por Contrato
mas de dependência química
300 H
10.8.5. Despesas com captação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (artigo 2º e parágrafos da resolução CONSU 12/1998);
O valor do pagamento das despesas acima citadas e as normas de transplantes seguem a Resolução
do Conselho de Saúde Suplementar, que prevê que o candidato a transplante de órgãos provenientes
de doador cadáver deverá obrigatoriamente estar inscrito em uma das centrais de notificação, captação
e distribuição de órgãos, sujeitando-se ao critério de fila única de espera e seleção;
10.9. Cirurgia plástica reparadora e reconstrutiva
Além da cobertura de cirurgia plástica reparadora, a INTERMÉDICA, através de seus médicos por
ela indicados, prestará serviços de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os
meios e técnicas necessários, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de
tratamento de câncer.
10.10. Cobertura Obstétrica
10.10.1. Gravidez e parto
10.10.2. A INTERMÉDICA garantirá à beneficiária a cobertura de todos os procedimentos na segmentação
hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal de acompanhamento e da assistência ao
parto garantindo um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato;
10.10.3. Assistência pré-natal: compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários, exclusivamente, ao acompanhamento pré-natal;
10.10.4. Assistência ao parto: normal ou patológico (cesárea ou fórceps), por equipe especializada,
em hospital e maternidade da rede própria ou credenciada;
10.10.5. Puerpério: nos centros clínicos próprios ou consultórios credenciados da INTERMÉDICA;
10.10.6. Assistência neonatal: os recém-nascidos terão direito à assistência dada pelos pediatras nos
berçários do hospital ou maternidade;
10.10.7. Intercorrências na gravidez e suas complicações;
10.10.8. Assistência ao recém-nascido:
Fica garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, tiPLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 300H DA OPERADORA CONTRATADA INTERMÉDICA -
9
tular ou dependente durante os primeiros trinta dias após o parto ou adoção, sendo vedada qualquer
alegação de Doença de Lesão Preexistente ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária.
11. REMOÇÕES QUANDO BENEFICIÁRIO ESTIVER CUMPRINDO PERÍODO DE
CARÊNCIA
11.1. Fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre quando houver falta de recursos oferecidos
pelo serviço prestador para atendimento de urgência e emergência ( para atendimento exclusivamente
hospitalar - internação), atestado pelo médico assistente.
11.2. Na hipótese de o beneficiário estar em CARÊNCIA, fica garantida a remoção terrestre para
uma unidade do SUS, conforme determinado pela Resolução CONSU nº 13/98.
11.3. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida do paciente e encontrando-se
este em período de carência ou cobertura parcial temporária, o beneficiário e seus familiares ou
a CONTRATANTE deverão negociar com o serviço prestador a continuidade do atendimento e a
responsabilidade deste, hipótese em que a INTERMÉDICA estará desobrigada de qualquer ônus,
conforme disposto na Resolução CONSU nº 13, de 04/11/1998.
12. REMOÇÕES QUANDO O USUÁRIO ESTIVER CUMPRINDO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE DOENÇAS E/OU LESÕES PREEXISTENTES
12.1. Na hipótese de falta de recursos oferecidos pelo serviço prestador do atendimento de urgência
e emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), atestado pelo médico assistente, ou pela necessidade de internação quando em período de cobertura parcial temporária de
doenças e/ou lesões preexistentes, fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre.
300 H
12.2. Caso o paciente e/ou familiares optem pela remoção do paciente, a Intermédica garantirá a
remoção para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade
do atendimento, conforme disposto na Resolução CONSU nº 13, de 4/11/1998. A Intermédica irá
disponibilizar ambulância com todos os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só
cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS (art.
7º, §3º da Res. CONSU 13/98).
12.3. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida ao paciente e encontrandose este em período de carência ou cobertura parcial temporária, o beneficiário e seus familiares
ou a CONTRATANTE deverão negociar com o serviço prestador a continuidade do atendimento
e a responsabilidade deste, hipótese em que a Intermédica estará desobrigada de qualquer ônus,
conforme disposto na Resolução CONSU nº 13 de 04/11/1998.
13. ATENDIMENTO DOMICILIAR
13.1. A Intermédica disponibilizará o atendimento domiciliar para os beneficiários cadastrados no plano coletivo de internação Max 300H que poderão utilizar, através do atendimento especial da VIDA
EMERGÊNCIAS MÉDICAS. Sendo certo que poderá ocorrer a substituição do prestador deste serviço ficando a critério da operadora contratada.
13.2. Área de abrangência para o atendimento domiciliar, considerando o atendimento a característica
célere do respectivo atendimento bem como possibilidade de acesso e localização das bases das ambulâncias para os eventuais chamados: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Magé (Piabetá),
Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, São Gonçalo, São João de Meriti e Rio de Janeiro.
13.3. O atendimento domiciliar não se confunde com a cobertura de homecare – internação domiciliar.
14. EXCLUSÕES DE COBERTURA
14.1. Os procedimentos médicos ambulatoriais, envolvendo as consultas médicas, sessões, exames
e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) não previstos neste contrato de segmentação
hospitalar e obstétrica.
14.2. As moléstias, os procedimentos de consultas, exames, serviços auxiliares de diagnóstico e
terapia realizados em regime ambulatorial, por se tratar de contrato exclusivamente hospitalar e os
demais itens abaixo relacionados, por serem exclusões contratuais autorizadas pela Lei nº 9.656/98,
não são cobertos por este contrato.
14.3. Todos os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos Resolução Normativa
262 – ANS ou outra que vier a substituí-la/complementá-la.
14.4. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina;
14.5. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim;
14.6. Tratamento de obesidade mórbida, como tal entendida aquela prejudicial à saúde, sob o ponto
de vista médico, que acomete paciente cujo resultado da divisão do seu peso pelo quadrado da sua
altura seja superior a quarenta (Índice de Massa Corpórea - IMC);
14.7. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e/ou não reconhecidos pelo
Ministério da Saúde;
14.8. Produtos e materiais não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou Anvisa;
14.9. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
300 H
14.10. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
14.11. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
14.12. Sonoterapia e Medicina Ortomolecular;
14.13. Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
14.14. Transplantes, à exceção de rim, córnea e transplantes autólogos, de acordo com as diretrizes
previstas no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da RN’s 262/211.
14.15. Qualquer procedimento odontológico, com exceção dos previstos no contrato originário da
INTERMÉDICA, aditamentos específicos a este convênio e neste Regulamento;
14.16. Consultas, fornecimento de medicamentos, produtos, materiais e quaisquer tipos de tratamentos domiciliares, inclusive homecare;
14.17. Vacinas, necropsias, cirurgias fetais, internações e cirurgias para mudanças de sexo e inseminação artificial;
14.18. Enfermagem domiciliar; despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento
médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: estacionamento, jornais, televisão, telefone, frigobar e similares e acomodação do acompanhante, exceto nos casos previstos em Lei;
14.19. Aluguel de qualquer equipamento ou aparelho para assistência médica domiciliar;
14.20. Reembolso de despesas de qualquer natureza, realizadas em território nacional ou no exterior,
exceto os previstos expressamente neste regulamento.
15. CARACTERÍSTICAS DO PLANO
Rede de hospitais exclusivos para o Plano coletivo Max 300H, internações em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da INTERMÉDICA, com os médicos por ela indicados para
essa finalidade e mediante guia de autorização prévia permitida pela INTERMÉDICA, com acomodação coletiva (quartos não privativos de até três leitos).
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16. CARÊNCIAS
16.1. Serão observados os seguintes prazos de carência que terão início, a partir da data de inclusão
efetiva do(s) beneficiário(s) no cadastro da operadora Intermédica, ultrapassadas as análises do correto preenchimento da proposta, da declaração de saúde/entrevista qualificada bem como exames
de documentos e requisitos de elegibilidade, lembrando que eventuais pagamentos de taxas, referentes aos profissionais autônomos não representam pagamento de primeira mensalidade do plano/
produto optado Max 300H, observadas as regras e condições de admissão:
Prazos de carências
Urgência e emergência (para atendimento
exclusivamente hospitalar - internação)
Internações hospitalares para procedimentos
obstétricos
Internações clínicas (inclusive decorrentes de
transtornos psiquiátricos por uso de substâncias
químicas) e cirúrgicas
24 horas
300 dias
180 dias
16.2. Na inclusão de novos procedimentos no plano, os prazos de carência respeitarão o disposto na
cláusula 16.1.
17. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
300 H
17.1. As solicitações para internações hospitalares eletivas, na rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA, serão encaminhadas pessoalmente pelos beneficiários para as equipes médicas indicadas pela CONTRATADA que as avaliarão e as programarão dentro das necessidades;
17.2. Em situação de divergência médica a respeito da autorização prévia, a definição do impasse
será através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da INTERMÉDICA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima
nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da INTERMÉDICA;
17.3. A INTERMÉDICA pagará os honorários do médico que nomeou, do médico nomeado pelo beneficiário titular e do desempatador até o limite da consulta médica em consultório estabelecida na
sua Tabela Médica e Hospitalar TM-I;
17.4. Não havendo consenso do médico desempatador, ele será nomeado a pedido das partes por
representante de entidade médica reconhecida;
17.5. Será obrigatória a solicitação de autorização prévia para internações clínicas e cirúrgicas eletivas, pequenas cirurgias e realização de exames e terapias;
17.6. Os serviços autorizados deverão ser realizados nos locais definidos no manual de orientação
para o plano coletivo Max 300H;
17.7. A autorização prévia será concedida no prazo máximo de 21 dias úteis a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência (Art. 4º IV, da Resolução CONSU nº 08/98);
17.8. Nos casos de solicitação de procedimentos feita por profissional médico não pertencente à rede
credenciada, a INTERMÉDICA autorizará a realização destes, desde que o pedido seja encaminhado
pessoalmente pelos beneficiários para as equipes médicas indicadas pela CONTRATADA que avaliará
e programará dentro das necessidades, após análise pelo Departamento Médico da INTERMÉDICA.
17.9. As internações de urgência ou emergência, dentro da segmentação exclusivamente hospitalar,
na rede credenciada deverão ser comunicadas e regularizadas na Central de Atendimento da INTERMÉDICA até 48 (quarenta e oito) horas do evento.
18. REEMBOLSO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (PARA ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO)
18.1. Limites financeiros de reembolso:
Os beneficiários do plano coletivo Max 300H terão direito ao reembolso de despesas relacionadas
aos atendimentos de urgência e/ou emergência quando não houver possibilidade de utilização da
rede de assistência da INTERMÉDICA, dentro da área geográfica prevista na cláusula 4a deste
regulamento, e de acordo com o estabelecido na Lei nº 9.656/98, artigo 12, inciso VI, tendo como
limite financeiro de reembolso os múltiplos estabelecidos na seguinte tabela:
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
(PARA ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO)
EXCLUSIVAMENTE
Múltiplos
Diárias e taxas hospitalares
HOSPITALAR - INTER- Serviços auxiliares de diagnose e
terapias
NAÇÃO)
Honorários médicos
Consultas médicas
Coberturas ambulatoriais
Exames
e taxas
Terapias
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
300 H
18.1.1 Os procedimentos ambulatoriais e taxas descritos acima referem-se exclusivamente aos procedimentos cobertos pelo plano coletivo Max 300H, ou seja, os itens 10.4.2.8, 10.4.2.18 e 10.10.3
quando aplicáveis.
18.1.2. Serão cobertos, exclusivamente, os materiais e medicamentos utilizados ou ministrados dentro do período de internação hospitalar ou atendimentos em pronto-socorro, desde que cobertos pelo
contrato, sendo reembolsados de acordo com os valores estabelecidos no guia farmacêutico Brasíndice, na data do atendimento. Nos casos não constantes deste guia, o reembolso se dará de acordo
com os custos médios do mercado, sem aplicação de múltiplos de reembolso, independentemente do
plano contratado, exceto os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão cobertura,
de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.
18.2. Solicitação de reembolso:
18.2.1. Nos casos de comprovada urgência ou emergência em atendimentos hospitalares e dentro
dos limites das obrigações do contrato originário da INTERMÉDICA, aditamento específico e deste
regulamento, obedecendo à área de atuação já definida e aos mecanismos de regulação, deverão ser
observadas as seguintes regras:
18.2.2. As despesas nos casos de urgências ou emergências (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), pagas diretamente pelo beneficiário, titular ou dependente, com os serviços de
assistência à saúde cobertos pelo plano coletivo de internação Max 300H serão reembolsadas após
conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela Médica e Hospitalar TM-I, devidamente registrada no 4º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo, cujo
valor não será inferior ao da tabela praticada pela INTERMÉDICA junto à rede prestadora e até o
limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário;
18.2.3. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), prestadosao beneficiário titular ou dependente com
serviço de assistência a saúde coberto pelo plano coletivo de internação Max 300H, vierem a ser
faturadas diretamente pelo prestador à INTERMÉDICA, a eventual diferença entre o valor cobraPLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 300H DA OPERADORA CONTRATADA INTERMÉDICA -
13
do pelo prestador e a base da Tabela Médica e Hospitalar TM-I será cobrada do beneficiário pela
CONTRATADA, através da CONTRATANTE, no mês subsequente, acompanhado da documentação
comprobatória da cobrança;
18.2.4. O beneficiário, para obtenção do reembolso previsto na cláusula 18.2.3, deverá obedecer aos
seguintes requisitos:
18.2.4.1. O beneficiário ou seu responsável deverá comunicar a ocorrência à INTERMÉDICA em até 48
(quarenta e oito) horas após o início do atendimento para obtenção do número de protocolo do evento.
18.2.4.2. O reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias corridos pela INTERMÉDICA, a partir da data de entrega pelo beneficiário da documentação completa exigida pela CONTRATADA para:
18.2.4.3. Internações ou procedimentos hospitalares - Os recibos em impresso próprio do prestador
ou notas fiscais originais e quitados deverão especificar:
a) Nome completo do beneficiário atendido;
b) Local, data e horário da internação ou atendimento hospitalar e da comprovada alta hospitalar;
c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa e tipo específico de procedimentos realizados;
d) Razão social do hospital e número do CNPJ;
e) No caso de honorários médicos é necessário apresentar recibos ou notas fiscais referentes a
cada médico com seu CPF ou nome da clínica e respectivo CNPJ, a especialidade e atuação de cada
médico (cirurgião, auxiliar, anestesista e demais), carimbo contendo número de inscrição no CRM e
assinatura do médico. Discriminação de cada uma das funções e valores individualizados por procedimento realizado pela equipe médica;
300 H
f) Relatório de alta hospitalar, devidamente preenchido pelo médico assistente do caso, com os dados solicitados no impresso próprio da INTERMÉDICA;
g) Quando houver a extirpação de órgãos, tumores ou lesões deverá ser anexado o laudo do exame
anatomopatológico;
h) Relatório médico preenchido pelo médico assistente, contendo a descrição de todos os procedimentos utilizados com justificativa da urgência ou emergência. Quando houver retirada cirúrgica de
órgãos ou lesões, deve ser anexada cópia do exame anatomopatológico;
18.2.5. Após a análise administrativa de direitos contratuais, de avaliação técnica e de valores, descontadas as eventuais divergências, o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias
da entrega à INTERMÉDICA da documentação completa descrita no item anterior;
18.2.6. Excepcionalmente nos casos em que o beneficiário (titular e/ou dependente) não solicitar
o reembolso, ficará facultado a este o direito de pleitear o reembolso à INTERMÉDICA, dentro do
limite preestabelecido de no máximo 1 (um) ano, referente ao prazo de prescrição constante na lei
vigente, sendo resguardado à INTERMÉDICA, nestes casos, o pagamento das despesas em até 30
(trinta) dias após a entrega e conferência da documentação (Lei nº 10.406 art. 205 C.C).
19. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NAS RNs 259 E 268 DA ANS
19.1. Haverá a possibilidade de reembolso ao beneficiário que tiver pagado os custos de atendimento
nos seguintes casos enumerados abaixo e, obrigatoriamente, quando a INTERMÉDICA tiver sido
devida e expressamente comunicada do fato com a antecedência devida e não tiver, dentro dos prazos previstos nas Resoluções Normativas nº 259 e nº 268, fornecido as alternativas previstas para o
atendimento.
• Indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o
beneficiário esteja devidamente vinculado.
• Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à área de atuação
contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente
vinculado.
• Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado, nos
municípios limítrofes e na região de saúde, igualmente pertencentes concomitantemente à área
de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja
devidamente vinculado.
• Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
• Indisponibilidade de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado e no município limítrofe,
pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário
esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
•
Inexistência de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o atendimento
de casos de urgência e emergência no município demandado, no município limítrofe e na região
de saúde, pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o
beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
19.1.1. Havendo cláusula que verse sobre o reembolso das despesas incorridas pelos beneficiários nos
casos dos atendimentos de urgência e emergência na impossibilidade de utilização da rede credenciada na área de atuação e de abrangência geográfica do plano contratado, ou sua equivalente, a citada
cláusula passa a expandir a possibilidade de reembolso aos beneficiários nos casos acima descritos.
300 H
19.1.2. A possibilidade de reembolso acima aludida somente poderá ser atendida nos casos em que a
INTERMÉDICA for devida e expressamente comunicada pelo beneficiário a respeito do fato gerador,
entendido como a definição da necessidade do atendimento. No momento da comunicação, o beneficiário receberá um número de protocolo que deverá obrigatoriamente acompanhar e identificar os
documentos exigidos para o reembolso.
19.1.3. Os limites financeiros e múltiplos de reembolso com base nos valores e quantitativos constantes da Tabela de Procedimentos Médicos Intermédica (TM-I), seguem o disposto na tabela abaixo.
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
(PARA ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO) E DEMAIS
SITUAÇÕES DA RN Nº 259
Tipo de cobertura para reembolso
Múltiplos
Diárias e taxas hospitalares
Coberturas hospitalares Serviços auxiliares de diagnose e
terapias
ou diárias
Honorários médicos
Consultas médicas
Coberturas
ambulatoExames
riais e taxas
Terapias
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
1 x TM-I
19.1.4. Para efeito do cálculo dos valores de reembolso devidos, a USI – Unidade de Serviço Intermédica tem seu valor fixado em R$ 0,20 (vinte centavos de real), sendo revisto anualmente, tendo por
base o ano comercial, com base na variação do IGP-Saúde (Índice Geral de Preços Setorial Saúde)
da Fundação Getúlio Vargas, ou na sua falta pelo IPCA (Índice de preços ao Consumidor Amplo do
Instituto Brasileiro de geografia e Estatística - IBGE).
15
19.1.5. Os materiais e medicamentos utilizados, quando cobertos, serão reembolsados de acordo
com os valores estabelecidos no guia farmacêutico Brasíndice vigente na data do atendimento.
19.1.6. Todas as demais condições, prazos e requisitos necessários para o pagamento destes reembolsos permanecem inalterados.
19.1.7. Na hipótese de inexistência de cláusula de reembolso, esta passa a ser a redação vigente para
a mesma.
19.1.8. Na hipótese do procedimento não constar na respectiva tabela de reembolso, o reembolso
será integral.
19.1.9. Em qualquer hipótese o reembolso ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da
entrega efetiva de toda documentação comprobatória de suas despesas.
20. GARANTIA DE TRANSPORTE PREVISTA PELA RN DA ANS Nº 259
20.1. A fim de atender o disposto na Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, publicada em 20 de julho de 2011, atualizada pela Resolução Normativa nº 268,
publicada em 02 de setembro de 2011, a INTERMÉDICA garantirá o transporte para a realização dos
serviços e procedimentos necessários, nas situações de:
a) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e
nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à região de saúde à qual faz
parte o município, área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o
beneficiário esteja devidamente vinculado.
300 H
b) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
c) Indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos
de urgência e emergência no município demandado e nos municípios limítrofes desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja
devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
d) Inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos
de urgência e emergência no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde
desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
20.2. A garantia de transporte acima descrita está limitada unicamente às situações previstas nos
itens anteriores.
20.3. A garantia de transporte se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e formal
comunicação por parte do beneficiário à INTERMÉDICA, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis (CAMO, NAC, Portal) com antecedência razoável para que a mesma possa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrência desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os
prazos determinados para a realização do atendimento.
20.4. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da operadora, e não serão aceitas
solicitações de reembolso de qualquer natureza que evidenciem o descumprimento do que está avençado no parágrafo segundo acima.
20.5. A modalidade de transporte garantida pela operadora será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário, devidamente atestados pela própria operadora no
momento da demanda ou pelo médico assistente do beneficiário.
20.6. A garantia de transporte será efetivada das seguintes formas:
a) Em todas as situações previstas nesta clausula, a INTERMÉDICA, ao seu critério, proverá os
meios necessários para o referido transporte, obedecendo ao disposto nesta cláusula.
b) O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ou com
necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante
a apresentação de relatório médico original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado
e analisado pela área médica da INTERMÉDICA.
c) Reembolso das despesas de transporte, a ser efetivado no prazo máximo de 30 (trinta) dias,
contados á partir da entrega dos devidos documentos comprovantes das despesas incorridas pelo
beneficiário ou seu representante legal/responsável financeiro, quais sejam: a) carta do beneficiário
informando o número do protocolo fornecido por um dos canais de atendimento da INTERMÉDICA,
bem como os demais documentos comprobatórios que permitam a correta identificação e correlação
com o evento. O reembolso será realizado preferencialmente através de depósito em conta corrente
do beneficiário ou em conta de pessoa por ele designada formal e expressamente.
20.7. A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18
(dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos
para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontrem-se indicadas. Tais diretrizes
encontram-se no Rol de Procedimentos de Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que
versam sobre este a assunto. Para os beneficiários incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa médica condizente para que haja a
liberação do transporte do acompanhante.
20.8. Todas as demais situações não previstas nesta cláusula serão consideradas como exclusão
contratual, desobrigando integralmente a INTERMÉDICA de qualquer ônus ou reembolso de valores
pertinentes ao transporte.
300 H
20.9. Os materiais e medicamentos utilizados, quando cobertos, serão reembolsados de acordo com
os alores estabelecidos no guia farmacêutico Brasíndice vigente na data do atendimento.
20.10. Todas as demais condições, prazos e requisitos necessários para o pagamento destes reembolsos permanecem inalterados.
20.11. Na hipótese de inexistência de cláusula de reembolso, esta passa a ser a redação vigente para
a mesma.
20.12. Na hipótese do procedimento não constar na respectiva tabela de reembolso, o reembolso
será integral.
20.13. Em qualquer hipótese o reembolso ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da
entrega efetiva de toda documentação comprobatória de suas despesas.
21. CRITÉRIOS DE REAJUSTE DAS MENSALIDADES DO PLANO COLETIVO MAX 300H
21.1. A mensalidade (cota-contribuição) do Plano Coletivo Max 300H será reajustada na periodicidade
autorizada na legislação, quando ocorrer déficit técnico na operação e/ou correção pelo Índice de Preços
ao Consumidor Amplo (IPCA), por sinistralidade e nos casos de mudança por faixa etária, definida na
Resolução Normativa - ANS nº 195/09, independente de ser o recolhimento final feito através da apresentação pela CONTRATADA de fatura coletiva, após recolhimento e repasse pela CONTRATANTE.
21.2. Ficam ressalvados que os reajustes previstos neste regulamento são os legais permitidos, podendo, inclusive ocorrer à aplicação de mais de um reajuste no mesmo período, como por exemplo,
por faixa etária e por sinistralidade, não caracterizando impedimento legal.
21.3. O plano contratado é coletivo e por isso, a data de aniversário do contrato para efeito de aplicação de reajuste é a data da celebração do contrato coletivo e não da assinatura das propostas
respectivas às opções, sendo certo que o mês acordado inicialmente para aplicação do reajuste anual
foi outubro, já que ultrapassados os 12 meses de vigência de todos os produtos.
21.4. As faixas etárias estão dispostas na tabela a seguir e serão reajustadas, obedecendo o que
rege a Lei dos Planos de Saúde vigente.
17
FAIXA ETÁRIA
VALORES A PARTIR DE
OUTUBRO DE 2014
00-18
26,63
19-23
34,07
24-28
42,60
29-33
46,86
34-38
51,56
39-43
54,23
44-48
65,20
49-53
78,29
54-58
90,04
59 em diante
159,37
21.5. Todas e quaisquer mensalidades (cotas-contribuições) devidas por força deste contrato coletivo
e que não forem quitadas nos prazos previstos serão acrescidas de multa de 2% (dois por cento),
mais a atualização com base na variação percentual acumulada do Índice de Preços ao Consumidor
Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou, na sua falta, por outro
índice estabelecido pelas partes contratantes que reflita a inflação do período, além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais
acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o pagamento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.
300 H
22. FORMA E LOCAL DE PAGAMENTO
As despesas do plano serão recolhidas pela CONTRATANTE que encaminhará, para tanto, boleto
bancário, respeitando a opção de pagamento escolhida pelo grupo, aos associados optantes com
especificação da cota-contribuição, considerando mensalidade do produto escolhido, número de inclusões, faixa etária e custos administrativos. A operadora emitirá nota fiscal-fatura coletiva para o
respectivo repasse, após acertos e compensações de despesas com o efetivo pagamento da fatura,
em conformidade com as normas incidentes.
23. DA RESCISÃO CONTRATUAL
23.1. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, este contrato prevê rescisão independente de
notificação judicial nas seguintes hipóteses:
a) Beneficiário agir com comprovada má-fé, fraude ou dolo;
b) No caso de atraso de pagamento das contribuições superior a 60 dias consecutivos ou não, no
período anual de vigência do contrato;
c) Se o beneficiário titular e/ou dependente tiver praticado qualquer omissão, inexatidão ou erro que
tenha influído na aceitação como beneficiário;
d) Se o beneficiário titular deixar de pertencer ao quadro associativo da appai, condição esta em que
todos os membros do grupo familiar perderão a qualidade de beneficiários;
e) Na utilização indevida da condição de beneficiário para adquirir vantagem para si ou para terceiros;
f) Por rescisão contratual entre a contratada e a contratante, cabendo neste caso à contratante substituição a seu critério, considerando a legitimidade e norma estatutária para representação e presentação da coletividade, bem como necessidades, sugestões e interesse dos filiados;
g) Por vontade própria do beneficiário ou acordo entre as partes.
23.2. No caso da extinção do contrato, fica a INTERMÉDICA isenta da cobertura ou reembolso das
despesas havidas após a rescisão, passando a responsabilidade pelas despesas efetuadas sob res-
ponsabilidade do ex-beneficiário titular ou ex-dependente.
24. DISPOSIÇÕES GERAIS
24.1. A contratada emitirá e fornecerá identificação específica aos beneficiários optantes e incluídos
no Plano Coletivo Max 300H, bem como a carteira de Identificação da INTERMÉDICA, que os habilitarão ao uso das coberturas previstas no respectivo contrato coletivo.
24.2. Para ter direito à assistência na rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA será necessária a apresentação de carteira de identificação do beneficiário com a devida identificação pessoal,
sendo vedado o atendimento na ausência desta.
24.3. No caso de perda, roubo ou extravio da carteira de identificação do beneficiário, o mesmo
deverá comunicar à INTERMÉDICA no prazo máximo de 48 horas sob pena de arcar, integralmente,
com os custos decorrentes de eventual uso indevido das mesmas.
24.4. Os direitos relativos ao presente plano coletivo não poderão ser transferidos, cedidos ou onerados sem a anuência da CONTRATANTE e da CONTRATADA.
24.5. A INTERMÉDICA, como operadora de planos privados de assistência à saúde, está registrada
no Conselho Regional de Medicina, sob responsabilidade de diretor técnico médico, e promove todas
as ações necessárias para a observância da legislação relativa ao sigilo médico.
24.6. A INTERMÉDICA poderá recomendar ao beneficiário uma segunda opinião médica, dentro da
300 H
rede própria ou credenciada na área de atuação do plano contratado, para os casos em que houver
necessidade de uma melhor elucidação diagnóstica.
24.7. Departamento de Apoio ao Consumidor (DAC) – mantido pela INTERMÉDICA em sua sede,
para informações gerais, orientações, esclarecimentos e para solucionar eventuais divergências de
qualquer natureza que possam ocorrer referentes aos serviços prestados, não obstante o fato de ser
a CONTRATANTE, Associação de classe, representante de seus filiados.
24.8. Quando houver divergências, o DAC providenciará para que o fato seja esclarecido de imediato, quando possível, ou em até dez dias úteis, quando for necessária apuração, através de documentos ou informações que não estejam em poder do beneficiário ou da INTERMÉDICA.
24.9. O prazo para esclarecimento poderá ser prorrogado quando a apuração do fato depende de
diligência ou remessa de documentação necessária para garantir a abrangência da mesma.
24.10. O DAC emitirá um parecer sobre a divergência, buscando tomar as providências necessárias
e solucionar o caso em conformidade com o que foi apurado.
24.11. Grupo Interno de Defesa do Consumidor (GIDEC) – Caso necessário, o beneficiário poderá
recorrer por escrito ao GIDEC, que se encarregará de avaliar o caso e se pronunciar no prazo máximo de dez dias úteis.
24.12. As custas advocatícias e o valor principal reclamado, de quaisquer dúvidas oriundas do presente contrato após dirimidas pelo Poder Judiciário, ficarão para a parte vencida, que pagará à outra.
24.13. Naquilo que eventualmente colidir com o contrato originário da INTERMÉDICA, aditamentos
específicos assinados pelas partes e com este regulamento, prevalecem em quaisquer das cláusulas
a Lei nº 9.656, de 03/06/98; as Medidas Provisórias; as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU; a Lei nº 9.961, de 28/01/00; e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, e da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, em vigor na data de assinatura
do contrato coletivo por adesão e suas atualizações.
24.14. É obrigação do beneficiário titular ao término ou extinção do contrato, exclusão ou rescisão, a
devolução dos documentos de identificação de beneficiários, responsabilizando-se pelo uso indevido
do sistema.
24.15. O atendimento do beneficiário nos hospitais, clínicas ou centros de terapia será realizado
19
mediante apresentação de documentação que comprove a identidade do beneficiário junto à INTERMÉDICA ou através de sistema biométrico de identificação digital caso o estabelecimento disponha
de tal recurso.
24.16. A APPAI não se responsabiliza, em nenhuma hipótese, pela administração e/ou operação de
qualquer modalidade de produto ou plano de assistência à saúde oferecida pela INTERMÉDICA para
aqueles que deixarem de pertencer ao quadro associativo da Associação.
24.17. Os casos omissos serão resolvidos entre a INTERMÉDICA e a CONTRATANTE, através de
seus dirigentes, que representam seus filiados.
24.18. A CONTRATANTE, através de seus dirigentes eleitos, representa os filiados optantes, beneficiários do plano coletivo de internação Max 300H, sendo, portanto, tomadora dos serviços. As
coberturas previstas no plano coletivo Max 300H serão prestadas exclusivamente pela operadora.
24.19. O serviço objeto do contrato, qual seja, cobertura do plano coletivo Max 300H na segmentação hospitalar com obstetrícia, não tem qualquer correspondência com os benefícios disponibilizados
pela Associação CONTRATANTE, precipuamente com os benefícios coletivos médico e odontológico
ambulatoriais e anteriores à Lei 9.656/98, pois, com relação a estes benefícios, a CONTRATANTE
está classificada na ANS como Autogestão e seus benefícios ligados à saúde foram registrados no
SCPA (Sistema de Cadastro de Planos Antigos) por terem sido suas regras traçadas em fase anterior à Lei específica, portanto, totalmente diversos das coberturas do plano coletivo da operadora
INTERMÉDICA. Cabendo ainda consignar que a rede credenciada referente ao plano hospitalar Max
300H da CONTRATADA não tem qualquer relação com a lista de colaboradores profissionais, referente ao benefício coletivo médico ambulatorial disponibilizado pela CONTRATANTE.
300 H
25. FORO
Toda e qualquer discussão acerca do presente plano coletivo Max 300H será dirimida pela Justiça
Brasileira utilizando a legislação nacional cujo foro será o da cidade do Rio de Janeiro, renunciando a
qualquer outro em razão de privilégio.
26. DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Declaro que li e que estou ciente das cláusulas e condições deste regulamento e itens transportados
do contrato coletivo originário da INTERMÉDICA e aditamentos específicos, recebidos e lidos, reiterando minha concordância com os mesmos no que se refere ao plano coletivo Max 300H, e os aceito
sem reservas, conforme previsto neste regulamento feito em 20 páginas e em duas vias de igual teor,
ficando a primeira, desde já, em meu poder, e declaro ainda ter recebido o Manual de Orientação
para Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, tomando ciência de seus teores, assumindo a
responsabilidade das declarações feitas por mim, livre e espontaneamente, sob pena de nulidade da
opção e/ou indicação de beneficiários e cancelamentos do plano coletivo de internação Max 300H.
Rio de Janeiro,
de
Assinatura do Beneficiário titular
Assinatura do Representante Autônomo
Atualizado em outubro de 2014
de 20
.

plano coletivo de internação max 300h da operadora

Transcrição

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