Ficha de Investigação/Denúncia - Secretaria da Saúde

SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
FICHA DE INVESTIGAÇÃO/DENÚNCIA DE EXPOSIÇÃO AOS POLUENTES
ATMOSFÉRICOS
Assinatura:
Denunciante:
Sexo:
Idade:
Doc. Identidade:
Cidade:
Ocupação:
Endereço:
Bairro:
Doença(s) Crônica(s):
( ) sim ( ) não
Qual?
Alérgico: ( ) sim (
) não
O Senhor(a) refere algum dos seguintes sintomas, decorrentes do episódio:
Sintomas
Sim
Não
Tosse seca
Tosse com catarro
Falta de ar
Chiado no peito
Cansaço
Dor torácica
Dor ou ardor de garganta
Dor de cabeça
Secura no nariz
Obstrução nasal
Coriza
Prurido nos olhos
Sintomas
Olhos avermelhados
Inflamação nos olhos
Espirros
Acesso de espirros
Coceira no nariz
Coceira nos olhos
Coceira na garganta
Coceira ou irritação na pele
Febre
Outros:
Sim Não
Descrição do fato ocorrido ou existente:
Odores emitidos: ( ) sim (
) não
Fumaça emitida: ( ) sim (
Poeira emitida: (
Fonte da poluição:
(provável)
) não
Ruído emitido:
) sim (
) não
Outros:_______
( ) sim ( ) não
Data/horário:
O fato é permanente?
( ) sim ( ) não
Endereço:
Houve atendimento médico: ( ) sim (
) não
Local/atendimento:
Nome do médico:
Diagnóstico:
Investigador/servidor*:
Data da investigação*:
Coordenadas Geográficas (Graus Decimais, Datum WGS 84)*:
Assinatura servidor*:
Matrícula*:
* se aplica somente
para investigação