Novembro/Dezembro 2012

Transcrição

ISSN 0047-2077
Novembro/Dezembro 2012
Volume 100
Número 5
Pneumonias adquiridas
na comunidade
Manifestações extraesofágicas
da DRGE
Ascite no paciente cirrótico
Hipertireoidismo
Falência hepática aguda
Polimorfismo GHRd3
e suas implicações na
prática clínica
A democracia e o silêncio
acadêmico
Editor: José Maria de Sousa e Melo
In memoriam
editorial
ISSN 0047-2077
U
Gerente Geral: Daila B. Melo
Gerência Executiva: Lícia M.a S. Andrade
Assistente: Thereza C. Jouan Alé
m dos mais intrigantes questionamentos e motivo de grande preocupação ético-cultural é o silêncio que acometeu a classe médica universitária após o fim da ditadura. Em tempos idos jamais
aceitaríamos o sucateamento que envolve os hospitais universitários, especialmente no Rio de Janeiro, berço das grandes revoluções de nosso
país.
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Os jovens, iludidos pela ascensão da medicina de alta tecnologia e
defensiva, passam a desejar os hospitais privados e não mais lutam pela
qualificação dos nosocômios de ensino e aceitam passivamente a morte
lenta e trágica destas unidades.
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Um país onde o conhecimento não emerge da Universidade está
fadado ao fracasso acadêmico e corre o risco de privilegiar a tecnologia
em detrimento do homem. Investe-se mais nas máquinas, aparelhos e
prédios do que na sabedoria humana, e despreza-se a experiência dos
mestres, alicerce maior das grandes sociedades ao longo da história.
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Os exemplos não mais se espelham no saber, na ética e no humanismo, mas sim nos valores econômicos, independente da forma de
conquistá-los. Os jovens se dispersam em lutas e buscas individuais e
distanciam-se das causas comuns, e assim enfraquecem o todo, diminuem seu poder reivindicatório e suas possíveis conquistas. Nos Centros
Acadêmicos, as lideranças não mais discutem ideias e ideais, e sim privilégios e vantagens.
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A democracia não é apenas o direito de ir e vir, de contestar e de
falar, mas, acima de tudo, o direito de viver melhor, de pensarmos o
todo e de lutarmos pela igualdade entre os homens.
Dr. José Galvão-Alves
Publicações do Grupo:
JBM
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VOL. 100 z No 5
3
sumário
3
A democracia e o silêncio acadêmico
7
Pneumonias adquiridas na comunidade
17
23
Dr. José Galvão-Alves
Profs. Rafael Leal, Gunther Kissman e Carlos Alberto de Barros Franco
editorial
artigos
Manifestações extraesofágicas da DRGE
Drs. Luiz J. Abrahão Junior e Eponina M. O. Lemme
Conselho Científico
Presidente
José Galvão-Alves
Membros Honorários
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Renato Dani (MG)
Membros Titulares
Bahia
Zilton A. Andrade
Luis Guilherme Lyra
Prof. Angelo Alves de Mattos
Brasília
Columbano Junqueira Neto
27
Hipertireoidismo — Abordagem das principais causas
e conduta diagnóstica
Dra. Rosita Fontes
Espírito Santo
Carlos Sandoval
35
Goiás
Celmo Celeno Porto
41
Dr. Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Minas Gerais
Julio Chebli
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações na prática
clínica
Paraná
Miguel Riella
Sergio Bizinelli
Drs. Raquel Machado Andrade, Rafaela Elvira Rozza, Mauro Geller e Karin Soares Gonçalves
Cunha
Pernambuco
José Roberto de Almeida
22
34
46
4
Atualidades médicas
seções
Dra. Andréa F. Mendes
Panorama internacional
Dra. Andréa F. Mendes
Relato de caso
Rio de Janeiro
Aderbal Sabrá
Azor José de Lima
Evandro Tinoco
Fábio Cuiabano
Gilberto Perez Cardoso
Jorge Alberto Costa e Silva
José Manoel Jansen
Marta C. Galvão
Mauro Geller
Henrique Sergio Moraes Coelho
Glaciomar Machado
Abscesso hepático — Qual a etiologia?
São Paulo
Drs. J. Galvão-Alves, M. C. Galvão, D. A. Cavalcanti e N. G. Pereira
Capital
Adib Jatene
Flair José Carrilho
José Eduardo Souza
José Osmar Medina Pestana
Nestor Schor
Sender Miszputen
49
Noticiário
50
Índice geral
Botucatu
Oswaldo Melo da Rocha
JBM
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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VOL. 100  No 5
Rafael Leal
Gunther Kissman
pneumologia
Professores auxiliares do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio.
Médicos da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório.
Carlos Alberto de Barros Franco
Professor titular do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio.
Diretor médico da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório. Membro titular
da Academia Nacional de Medicina.
Resumo
Summary
Introdução
e início precoce dos antibióticos são determinantes para uma boa evolução clínica.
Pneumonias adquiridas fora do ambiente hospitalar, definidas como pneumonias
comunitárias, são patologias comuns e que
podem apresentar diferentes níveis de gravidade. A abordagem diagnóstica e terapêutica depende de uma correta interpretação do
quadro clínico e aspectos radiológicos. Este
trabalho tem como objetivo rever as orientações atuais para o manejo das pneumonias
comunitárias, baseado nos últimos dados
disponíveis na literatura.
As pneumonias continuam sendo uma das
principais causas de morte em países desenvolvidos, mesmo nos dias atuais (1). As altas
taxas de mortalidade, principalmente nos extremos das faixas etárias, justificam medidas
de saúde pública, como as campanhas de
vacinação. Os pacientes com quadros mais
graves apresentam alta morbidade, geralmente com internações prolongadas, gerando custos muito elevados aos órgãos públicos
ou planos de saúde privada. Suas diferentes
apresentações e gravidades constituem um
especial desafio nas unidades de emergência.
A agilidade no diagnóstico e a escolha correta
Pneumonia acquired outside the hospital,
defined as community-acquired pneumonia,
are common pathologies and may provide
different levels of severity. The diagnostic
and therapeutic approach depends on a correct interpretation of the clinical picture and
radiologic aspects. This paper aims to review
the current guidelines for the management
of community-acquired pneumonia, based
on the latest available data in the literature.
Definição
As pneumonias adquiridas na comunidade (PACs) são infecções do trato respiratório
inferior, geralmente ocasionadas por bactérias, embora possam apresentar como agentes etiológicos vírus ou fungos. Caracterizam-se por acometer pacientes fora de unidades
hospitalares, ou com até 48 horas de hospitalização. Os agentes etiológicos variam de
acordo com a gravidade do quadro, sendo o
S. pneumoniae responsável por quase metade dos casos de PACs (2) (Figura 1).
PAC ambulatorial (leve)
Internados (não em UTI)
Internados em UTI (grave)
S. pneumoniae
S. pneumoniae
S. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
Bacilos Gram-negativos
C. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Vírus respiratórios
Vírus respiratóriosLegionella sp.
H. influenzae
H. influenzae
Unitermos: Pneumonia
adquirida na comunidade;
diagnóstico; tratamento;
antibióticos.
Keywords: Community-acquired pneumonia;
diagnostic; treatment;
antibiotics.
S. aureus
Legionella sp.
Figura 1: Principais agentes etiológicos da PAC ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
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Indivíduos com internações recentes
(menos de 90 dias), provenientes de asilos
ou unidades assistenciais (incluindo home
care), devem ser considerados um grupo particular, bem como aqueles dependentes de
cuidados especiais, como quimioterapia ou
hemodiálise. Desta forma, não serão o foco
de discussão deste trabalho.
Epidemiologia
Segundo dados do Ministério da Saúde, ocorreram em 2007 cerca de 730 mil
internações no Brasil apenas decorrentes de
pneumonias (3). Este número corresponde à
primeira causa de admissão hospitalar por
doença no Sistema Único de Saúde (SUS),
excluindo causas obstétricas e externas. Nos
EUA, no ano de 2006, 1,2 milhão de pessoas
foram hospitalizadas com pneumonia, com
mais de 55 mil óbitos (4).
As maiores incidências estão concentradas nos extremos da faixa etária, principalmente em menores de cinco anos e maiores
de 70 anos. As taxas de mortalidade variam
de acordo com a idade do indivíduo, observando-se os maiores coeficientes na população mais velha. Nesta parcela da população
ainda se nota uma discreta curva de ascensão
da mortalidade (Figura 2).
Coeficiente/100.000
1000
100
10
1
2001
2002
2003
2004
Menor 5 anos
40 a 69 anos
5 a 39 anos
70 e mais
2005
Figura 2: Mortalidade por faixa etária na pneumonia adquirida na comunidade ( J. Bras.
Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
Fisiopatologia
Diferentes mecanismos estão envolvidos
na gênese da pneumonia em pacientes imunocompetentes.
A inalação de agentes patogênicos é,
sem dúvida, a forma mais comum de infec8
ção. Entretanto, devido principalmente ao
envelhecimento da população, observa-se
um aumento expressivo das infecções decorrentes de aspiração ou mesmo microaspiração secundárias a distúrbios de deglutição.
Este grupo, antes fortemente associado a
pneumonias nosocomiais, torna-se cada vez
mais frequente entre os pacientes provenientes do domicílio.
A inoculação direta de patógenos deve
ser considerada nos pacientes com manipulação de vias aéreas inferiores ou em ventilação mecânica. A disseminação hematogênica é menos frequente e geralmente associada a quadros graves, nos quais existe alta
incidência de infecção por S. aureus.
Pneumonias por extensão direta de infecções em órgãos adjacentes são raras, porém podem ocorrer principalmente a partir
do espaço pleural e coleções subdiafragmáticas.
Diagnóstico
História e exame físico
O quadro clínico das PACs é composto
pelo início súbito de febre, geralmente alta,
calafrios, tosse, além de sintomas sistêmicos
como taquicardia e taquipneia.
A história clínica detalhada é fundamental para o diagnóstico correto, sobretudo na
população mais idosa. Nestes pacientes os
sintomas são geralmente menos exuberantes, e a presença de comorbidades como,
por exemplo, insuficiência cardíaca pode
facilmente mimetizar um quadro de infecção
pulmonar. Fatores próprios de cada indivíduo, como história de alcoolismo, doença
pulmonar prévia e outros, podem contribuir
para direcionar o esquema de tratamento a
ser iniciado (Tabela 1).
Durante o exame físico a identificação
de ruídos ventilatórios, como estertores e
roncos localizados, na presença de sintomas
sugestivos de infecção, reforça o diagnóstico de pneumonia. A ocorrência de derrame
pleural deve ser pesquisada tanto no momento do diagnóstico como durante a evolução do quadro, por se tratar de complicação
frequente que requer abordagem específica.
A aferição dos sinais vitais, incluindo a oximetria de pulso, é mandatória para a estratificação de gravidade das pneumonias, como
será discutido adiante.
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TABELA 1: Diagnóstico microbiológico diferencial
Alcoolismo
S. pneumoniae, anaeróbios de boca e M. tuberculosis
Doença pulmonar obstrutiva crônica
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Exposição a fezes de morcegos
Histoplasma capsulatum
Exposição a pássaros
Chlamydia psittaci
Aspiração
Aeróbios e anaeróbios
Bronquiectasias
P. aeruginosa, S. aureus
Uso de drogas injetáveis
S. aureus, anaeróbios, S. pneumoniae, M. tuberculosis
Neutropenia
Aspergillus spp.
Infecção por HIV
M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus spp., Histoplasma spp.
Asplenia
S. pneumoniae, H. influenza
Os consensos mais
atuais de PAC orientam
para a realização de
radiografia simples de
tórax, nas incidências
póstero-anterior e
perfil, em todos os
pacientes com suspeita
de pneumonia. Nos
indivíduos com suspeita
de derrame pleural deve
ser acrescida a incidência
em decúbito lateral sobre
o lado suspeito.
Adaptado de Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. 2. ed.
Deve-se ter atenção aos sinais e sintomas
extrapulmonares, que podem, em muitos casos, orientar para diagnósticos diferenciais.
Mal estado de dentição associado à secreção
de odor pútrido sugere a ocorrência de abscesso pulmonar. Alterações cutâneas como
eritema multiforme e eritema nodoso podem
representar infecções causadas por M. pneumoniae e M. tuberculosis, respectivamente
(5). O baqueteamento com hipocratismo
digital ocorre em pacientes com patologias
que cursam com hipoxemia crônica, como o
enfisema pulmonar.
Diagnóstico radiológico
Os consensos mais atuais de PAC orientam para a realização de radiografia simples
de tórax, nas incidências póstero-anterior e
perfil, em todos os pacientes com suspeita
de pneumonia (2, 6). Nos indivíduos com suspeita de derrame pleural deve ser acrescida
a incidência em decúbito lateral sobre o lado
suspeito. Além de ser de baixo custo e fácil
realização, a radiografia de tórax pode confirmar o diagnóstico e auxiliar na definição
da gravidade, como nos casos de infiltrados
multilobares. Apesar de muito útil, a radiografia de tórax não ajuda na determinação da
etiologia do quadro.
A tomografia computadorizada (TC) de
tórax não está indicada para os pacientes
com quadros leves de PAC. Deve ser empregada nos casos em que houver dúvida
no diagnóstico e em casos de radiografia
normal com suspeita clínica de pneumonia.
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Nova TC de tórax deve ser realizada após
quatro a seis semanas do diagnóstico em
pacientes tabagistas e com mais de 50 anos,
devido ao risco de neoplasia pulmonar associada à pneumonia (7, 8).
Estratificação de risco
Após o diagnóstico de PAC, os pacientes
devem ser estratificados quanto à gravidade
do quadro. Esta classificação determina o
esquema antibiótico inicial e o local de tratamento. A realização de testes de identificação etiológica será definida dependendo do
nível de gravidade de cada caso.
Existem descritos na literatura diversos
modelos para definição de gravidade e mortalidade. É importante ressaltar que em nosso
meio as condições socioeconômicas precisam
ser consideradas na tomada final de decisão.
O Índice de Gravidade de Pneumonia
(PSI em inglês) foi elaborado através da avaliação de 20 itens, entre dados físicos e laboratoriais (9) (Quadros 1 e 2). Sua aplicação
na prática diária é restrita, em função dos
múltiplos parâmetros analisados, o que pode
retardar o diagnóstico. Além disso, por atribuir peso elevado à idade e à presença de
comorbidades pode, em pacientes jovens e
consequentemente sem doenças associadas,
subestimar riscos.
Um segundo modelo, proposto pela British Thoracic Society, denominado CURB-65,
mostrou-se de mais fácil utilização nos serviços de emergência. Este protocolo considera
parâmetros clínicos associados à doença agu9
QUADRO 1: Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI)
Achados laboratoriais e radiológicos
pH < 7,35
Ureia > 65mg/dl
Sódio < 130mEq/dl
Glicose > 250mg/dl
Hematócrito < 30%
PO2 < 60mmHg
Derrame pleural
Exame físico
Alteração do estado mental
F. respiratória > 30 ciclos/min
PA sistólica > 90mmHg
Temperatura < 35oC ou > 40oC
Pulso ≥ 125 bpm
Fatores demográficos
Idade
Homens
Mulheres
Procedentes de asilos
1 ponto/ano de idade
idade -10
idade +10
Comorbidades
Neoplasia
Doença hepática
ICC
Doença cerebrovascular
Doença renal
+30
+20
+10
+10
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
QUADRO 2: Estratificação de risco, segundo o Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI)
Classe
Pontos
Mortalidade (%)
Local sugerido de tratamento
I
II
≤ 70
0,6
Ambulatório
III
71-90
2,8
Ambulatório ou internação breve
8,2
Internação
IV
– 0,1Ambulatório
91-130
V
> 130
29,2
Internação
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
da, facilitando sua aplicação. É baseado em
uma pontuação de 0 a 5, onde cada um dos
seguintes itens recebe um ponto: confusão
mental; ureia superior a 50mg/dl; frequência
respiratória maior que 30irpm e pressão arterial sistólica menor que 90mmHg ou diastólica inferior a 60mmHg, além da idade supe-
rior a 65 anos (Figura 3). Quanto maior o número de pontos maior a gravidade do caso.
A exclusão de doenças associadas pode, em
alguns casos, subestimar a gravidade da infecção. Visando uma maior agilidade, uma
versão simplificada foi criada, com a exclusão
da mensuração da ureia (Figura 4).
Escore CURB-65
0-1
2
3 ou +
Mortalidade baixa, 1,5%
Mortalidade intermediária, 9,2%
Mortalidade alta, 22%
Provável candidato ao
tratamento ambulatorial
Considerar tratamento hospitalar
Tratamento hospitalar
como PAC grave
Escore 4-5: avaliar
internação em UTI
Figura 3: Escore CURB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
10
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Escore CRB-65
0
1 ou 2
3 ou 4
Mortalidade baixa, 1,2%
Mortalidade intermediária, 8,15%
Mortalidade alta, 31%
Provável tratamento
ambulatorial
Avaliar tratamento hospitalar
Hospitalização urgente
Figura 4: Escore simplificado CRB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
A oximetria de pulso e a radiografia de
tórax agregam valor prognóstico ao modelo,
tornando-o método de escolha na estratificação do paciente com pneumonia na sala de
emergência.
Exames complementares
A radiografia de tórax, como discutido
anteriormente, é obrigatória em todo paciente com suspeita de pneumonia. A oximetria de pulso, ainda no setor de emergência,
deve ser aferida antes da eventual instalação
de oxigênio suplementar e com o indivíduo
em repouso. Valores abaixo de 90% indicam
a realização de gasometria arterial, sendo a
hipoxemia forte indicador de admissão para
tratamento hospitalar.
Atualmente existem inúmeros marcadores
biológicos em diferentes fases de implementação. Os mais usados na prática clínica são
a proteína C-reativa (PCR) e a procalcitonina
(PCT), com utilização já bastante difundida nos
serviços de emergência. Segundo o último
consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2), estes marcadores devem
ser utilizados como parte do diagnóstico, porém não podem ser o único instrumento na
decisão sobre a indicação de tratamento. É
importante lembrar que níveis séricos elevados
destes marcadores podem ser encontrados em
quadros distintos, como na pneumonite química e na lesão por inalação em queimados (10).
Testes de identificação etiológica
Em casos de pacientes com PAC sem
critérios de gravidade, a literatura atual não
recomenda a realização rotineira de exames
de identificação etiológica (11). Isto se deve
ao fato do baixo rendimento destes métodos
e da baixa mortalidade neste grupo (inferior
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
a 1%), quando iniciado tratamento empírico
correto e precoce.
Diante de casos graves ou em indivíduos
com condições como alcoolismo e doença
pulmonar estrutural, a investigação etiológica deve ser considerada. A presença de derrame pleural ou cavitação pulmonar também
indica abordagens específicas, com utilização por vezes de métodos invasivos.
Em linhas gerais, a determinação do
agente etiológico deve ser concentrada
nos casos que requerem internação. Cada
paciente necessita de um tipo de avaliação
individualizada, buscando-se métodos que
forneçam maior rendimento diagnóstico (Tabela 2). Devemos ressaltar que a necessidade
de realizar qualquer exame justifica o retardo
no início do tratamento com antibióticos.
Exame de escarro
Apesar do custo baixo e de não ser invasiva, a coleta de escarro não é indicada de
forma habitual na PAC. Muitos indivíduos podem apresentar dificuldade em fornecer material — mulheres e idosos, sobretudo, são
incapazes de fornecer material representativo das vias áreas inferiores (< 10 células epiteliais e > 25 polimorfonucleares por campo
de pequeno aumento).
A coleta de escarro deve ser reservada
para os casos suspeitos de tuberculose pulmonar ou nos pacientes com doença estrutural de vias aéreas (p. ex., bronquiectasias),
pelo risco de colonização por germes Gram-negativos multirresistentes.
Hemocultura
A coleta de hemoculturas está indicada
nos pacientes graves que necessitam de internação, sobretudo em UTI. Sua aplicação
Pontos-chave:
> Em casos de pacientes
com PAC sem critérios de
gravidade, a literatura atual
não recomenda a realização
rotineira de exames de
identificação etiológica;
> A determinação do agente
etiológico deve ser concentrada
nos casos que requerem
internação;;
> Cada paciente necessita
de um tipo de avaliação
individualizada, buscando-se
métodos que forneçam maior
rendimento diagnóstico.
11
O primeiro passo para
o tratamento após o
diagnóstico de PAC é a
classificação de gravidade
de acordo com os
critérios já mencionados
(PSI e CURB-65). Esta
classificação implicará na
escolha do antibiótico
e do local onde o caso
deverá ser conduzido.
TABELA 2: Exames complementares para diagnóstico etiológico
Evidência
Hemocultura Bacterioscopia Antígeno urinário Lavado
e cultura
para pneumococo broncoalveolar ou
de escarroe Legionella sp. aspirado traqueal
Outros
Admissão em UTI Sim
Sim
Sim
Sim
Aspirado se
realizada
PAC grave
intubação
traqueal
Abuso do uso de álcool
Sim
Sim
Falha de tratamento clínico
Sim
Sim
Sim
Sim*
Doença estrutural
Não
Sim
Não
Não
Infiltrado cavitário
Sim
Sim
Não
Não
BAAR
Derrame pleural
Sim
Sim
Sim
Não
Toracocentese
UTI: unidade de terapia intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e BAAR: bacilo álcool-ácido resistente.
* Não realizar em caso de falha de tratamento ambulatorial.
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
rotineira, no entanto, ainda é controversa.
Um estudo publicado em 2003, por Campbell e colaboradores, demonstrou que em
uma coorte de 760 pacientes apenas três
(0,4%) obtiveram alguma melhora após mudanças terapêuticas guiadas por resultado
de hemocultura (11). Além disso, falso-positivos são comuns, especialmente se houver
uso prévio de antibióticos (2). O crescimento
de cepas Gram-positivas fora de um contexto clínico compatível sugere contaminação
da(s) amostra(s) na coleta.
Antígenos urinários
Embora ainda não amplamente difundidos, os antígenos urinários para pneumococo e Legionella podem contribuir para o
esclarecimento etiológico das pneumonias.
Não invasivos e de rápida execução, o resultado de ambos não sofre interferência pelo
uso prévio de antibióticos.
O antígeno disponível para Legionella é
positivo apenas para o sorogrupo 1. Embora
seja o mais comum, este teste não é capaz de
identificar infecções pelos outros sorogrupos
de Legionella. Pode permanecer reagente
por até um ano após o quadro infeccioso,
o que aumenta o risco de resultados falso-positivos (5) em quadros pulmonares futuros.
O teste urinário para S. pneumoniae possui sensibilidade que varia de 50% a 80% e
especificidade que atinge 90% (12). Falso-positivos podem acontecer em pacientes
com pneumonia por pneumococo nos três
meses anteriores à realização do exame.
12
Os dados disponíveis na literatura ainda
não permitem afirmar se um teste positivo
para determinado antígeno urinário é capaz
de justificar uma alteração de conduta ou é
apenas de interesse epidemiológico.
Tratamento
O primeiro passo para o tratamento após
o diagnóstico de PAC é a classificação de
gravidade de acordo com os critérios já mencionados (PSI e CURB-65). Esta classificação
implicará na escolha do antibiótico e do local
onde o caso deverá ser conduzido.
Nas formas leves de PAC, quando a mortalidade é próxima a 1%, o tratamento é preferencialmente domiciliar, exceto quando há
dificuldade de uso de antibiótico por via oral
ou impossibilidade de aquisição do mesmo
por motivos socioeconômicos. Antibióticos
macrolídeos ou betalactâmicos são indicados
nesses casos. A presença de comorbidades
como diabetes, alcoolismo, doenças malignas
ou imunodeficiência, assim como história prévia de uso de antibiótico nos últimos três meses, torna necessária a ampliação do esquema
terapêutico para quinolona respiratória ou associação de betalactâmico com macrolídeo.
Os pacientes com critérios de gravidade
devem ter o tratamento conduzido em ambiente hospitalar e ser avaliados quanto à
necessidade de internação em unidade de
terapia intensiva (UTI).
Os critérios utilizados atualmente para a
definição dos casos que necessitam de internação em unidades de terapia intensiva
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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VOL. 100  No 5
foram desenvolvidos por Ewing e colaboradores. A presença de dois critérios menores
ou um critério maior define a necessidade de
terapia intensiva. Essa avaliação fornece valor preditivo negativo próximo de 100%, com
sensibilidade de 78% e especificidade de
94% na escolha dos pacientes com indicação
de UTI (13, 14) (Quadro 3).
QUADRO 3: Critérios de gravidade
• Critérios maiores: a presença de um critério indica
a necessidade de UTI
— Choque séptico necessitando de
vasopressores
— Insuficiência respiratória aguda com indicação
de ventilação mecânica
• Critérios menores: a presença de dois critérios
indica a necessidade de UTI
— Hipotensão arterial
— Relação PaO2 /FiO2 menor que 250
— Presença de infiltrados multilobulares
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
Nos casos de pneumonias moderadas, ou
seja, aquelas que os pacientes são internados
fora da UTI, o esquema terapêutico proposto
é o uso de quinolona respiratória ou associação de cefalosporina ou betalactâmico (betalactamase positiva) com macrolídeo.
Para os pacientes internados na terapia
intensiva é necessária a ampliação do espectro de cobertura, incluindo S. aureus, além de
todas as medidas de suporte hemodinâmico e
ventilatório adequadas. É recomendado o emprego de cefalosporinas de terceira geração ou
carbapenêmicos ou associação de piperacilina
com tazobactam e macrolídeo (Figura 5).
É importante neste momento destacar a
necessidade do início precoce do tratamento
de pacientes com PAC, principalmente nas
formas mais graves. Um estudo abrangente
publicado em 2004 mostrou que a administração da primeira dose do antibiótico nas
primeiras quatro horas após a chegada ao
hospital estaria associada a uma menor mortalidade e menor tempo de internação (15).
As diretrizes internacionais mais recentes estimulam o início da terapêutica entre quatro
e oito horas, sem definir o tempo ideal da
primeira dose. Porém é consenso que o tratamento seja iniciado o mais precocemente
possível, ainda no setor de emergência.
O tempo para tratamento é em geral de
sete dias. O tratamento de PAC leve com
macrolídeos, principalmente azitromicina,
permite a utilização por período mais curto
(cinco dias). O menor tempo de tratamento
limita a indução de cepas resistentes, além
de reduzir custos.
Apesar dos resultados promissores, a
azitromicina em microesferas (não disponível
no Brasil) ainda não está liberada para uso
corrente.
A transição de antibioticoterapia parenteral para oral pode ser realizada quando o
paciente se encontra afebril, com capacidade
de ingestão oral e melhora clínica.
É importante lembrar que, como qualquer tratamento, o uso de antibióticos deve
ser ajustado a cada situação, podendo ser
prolongado em casos de pneumonias necrosantes, presença de organismos intracelula-
Previamente hígidos
Macrolídeo
Betalactâmico
Ambulatoriais
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Internados
não graves
Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo
Quinolona ou betalactâmico + macrolídeo
Sem risco de
Pseudomonas sp.
Betalactâmico + quinolona ou macrolídeo
Admitidos
em UTI
Com risco de
Pseudomonas sp.
Betalactâmico + quinolona
Figura 5: Tratamento empírico baseado nos critérios de gravidade ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).
JBM

Pontos-chave:
> Nos casos de pneumonias
moderadas, o esquema
terapêutico proposto é o uso
de quinolona respiratória ou
associação de cefalosporina ou
betalactâmico;
> Na terapia intensiva é
necessária a ampliação do
espectro de cobertura;;
> É recomendado o emprego
de cefalosporinas de terceira
geração ou carbapenêmicos ou
associação de piperacilina com
tazobactam e macrolídeo.
13
res (p. ex., Pseudomonas sp.) e alterações
estruturais, como bronquiectasias.
Falha terapêutica
Apesar de a maioria dos portadores de
PAC evoluir com boa resposta e cura, cerca
de 10%-24% dos pacientes hospitalizados
(16) e até 7% dos tratados ambulatorialmente (17) podem apresentar algum tipo de
complicação. Assim, todos os pacientes em
tratamento de PAC, inclusive aqueles em tratamento domiciliar, necessitam ser periodicamente revistos, para se assegurar a eficácia e
a segurança do tratamento.
A falha no esquema inicial acarreta aumento significativo da mortalidade, assim
como da morbidade. Isto determina maior
tempo de internação e aumento dos custos
totais do tratamento. As causas de falha terapêutica são inúmeras, sendo classificadas
como precoces quando ocorre insuficiência
respiratória com necessidade de ventilação
mecânica e/ou choque séptico com menos
de 72h de tratamento. A persistência de febre ou seu reaparecimento associados à piora ventilatória ou hemodinâmica após 72h caracterizam falha tardia de tratamento. As causas associadas ao fracasso da terapia inicial
podem ser atribuídas à gravidade da própria
doença ou até mesmo a diagnóstico incorreto, como nos casos de embolia pulmonar e
Referências
Endereço para
correspondência:
Carlos Alberto de Barros
Franco
Rua Macedo Sobrinho,
8/Grupo 203
22271-080
Rio de Janeiro- RJ
barrosfranco@barrosfranco.
com.br
14
11. MORAN, G.J.; TALAN, D.A. & ABRAHAMIAN, F.M. — Diagnosis and management of pneumonia in the Emergency
Department. Infect. Dis. Clin. N. Am., 22: 53-72, 2008.
12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA — Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida
na comunidade em adultos imunocompetentes — 2009.
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.
13. DATASUS — Homepage na internet. Informações de Saúde.
Brasília, Ministério da Saúde.
14. NAIR, G.B. & NIEDERMAN, M.S. — Community-acquired
pneumonia: An unfinished battle. Med. Clin. N. Am., 95:
1143-61, 2011.
15. SCHMITT, S. — Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine.
2. ed.
16. AMERICAN THORACIC SOCIETY. INFECTIOUS DISEASES
SOCIETY OF AMERICA — Guidelines for the management
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
insuficiência cardíaca. Uma vez identificada a
falha terapêutica, deve-se rever todo o processo diagnóstico e de tratamento.
Prevenção
A vacinação antipneumocócica é indicada em adultos maiores de 65 anos, portadores de doença crônica ou imunodeprimidos. A revacinação é recomendada após
cinco anos para os imunocomprometidos e
para aqueles que receberam a primeira dose
da vacina antes dos 65 anos de idade. Confere proteção da ordem de 60% a 70% em
pacientes com sistema imune normal.
A vacina anti-influenza deve ser administrada anualmente para adultos com mais
de 60 anos, portadores de doença crônica,
gestantes e profissionais de saúde. Sua eficácia está ligada a fatores imunes do paciente
e à correlação entre os sorotipos incluídos
em sua formulação e as cepas circulantes no
ambiente. Esta vacina deve ser evitada em
pessoas com alergia conhecida à proteína do
ovo.
A vacinação costuma ser muito bem
tolerada, com baixos índices de efeitos colaterais. Sua utilização em larga escala é justificada devido ao fato de a infecção pelo vírus
influenza juntamente com o pneumococo
constituírem uma das principais causas de
óbito em idosos.
healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 171(4): 388-416, 2005.
17. MITTL JR., R.L.; SCHWAB, R.J. et al. — Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., 149(3 Pt. 1): 630-5, 1994.
18. WOODHEAD, M.A.; MACFARLANE, J.T. et al. — Prospective
study of the aetiology and outcome of pneumonia in the
community. Lancet, 1(8534): 671-4, 1987.
19. MULLER, B.; HARBARTH, S. et al. — Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect. Dis., 7: 10, 2007.
10. MASIÁ, M.; GUTIÉRREZ, F. et al. — Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia according
to the patients outcome research team pneumonia severity
index. Chest, 128(4): 2223-9, 2005.
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação à disposição dos interessados.
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Luiz J. Abrahão Junior
Médico da Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho — Universidade
Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ). Doutor em Gastroenterologia pela UFRJ e University
of California, San Diego. Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. International Member of the American Society
for Gastrointestinal Endoscopy.
gastroenterologia
Eponina M. O. Lemme
Professora associada do Departamento de Clínica Médica e chefe da Unidade de Esôfago do
Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ. Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade
Digestiva no biênio 2010-11.
Resumo
Summary
Introdução
demonstrou que em torno de 12% apresenta
vam azia pelo menos uma vez por semana (2).
Com base no Consenso de Montreal,
divide-se a DRGE em síndrome esofagiana
(sintomática e com lesões, tais como esofagi
te, estenose e esôfago de Barrett) e síndrome
extraesofagiana (SEE). Esta é dividida em
SEE de associação estabelecida e SEE de
associação proposta (Quadro 1). Neste artigo
abordaremos as SEEs, a que chamaremos de
manifestações extraesofágicas (MEEs).
A doença do refluxo gastroesofágico é
decorrente do fluxo retrógrado de secreção
cloridropéptica para o esôfago e órgãos
adjacentes, causando um espectro variável
de lesões e sintomas. Sua incidência vem
aumentando nos últimos anos e sua prevalência estimada na população brasileira é
de cerca de 12%. A DRGE tem como manifestações típicas a pirose e a regurgitação,
podendo se apresentar com queixas extraesofágicas tais como asma, tosse crônica,
dor torácica não cardíaca e sintomas otorrinolaringológicos.
A doença do refluxo gastroesofági
co (DRGE) é uma afecção crônica que se
desenvolve quando o refluxo do conteú
do gástrico causa sintomas incomodativos ou complicações, sendo sintomas incomo
dativos aqueles definidos pelos pacientes (1).
Suas manifestações clínicas incluem a
pirose e a regurgitação (sintomas típicos) e
sintomas atípicos, tais como dor torácica, tosse,
manifestações otorrinolaringológicas (rouqui
dão, pigarro, laringite) e asma, dentre outras.
A doença do refluxo gastroesofágico
apresenta alta prevalência na população em
geral. Estima-se que cerca de 7%-10% dos in
divíduos saudáveis apresentem azia, o sintoma
capital da doença, diariamente.
Estudo populacional no Brasil, avaliando
aproximadamente 14 mil indivíduos saudáveis,
JBM

Gastro-oesophageal reflux disease is
caused by the retrograde flow of gastric
acid-peptic secretion into the esophagus
and adjacent organs, causing a variable
spectrum of lesions and symptoms. Its
incidence has been increasing in recent
years and its estimated prevalence in the
Brazilian population is about 12%. Typical
manifestations of GERD are heartburn and
regurgitation, but the disease may present
with extraesophageal complaints such as
asthma, chronic cough, non-cardiac chest
pain and ENT symptoms.
Unitermos: Refluxo
gastroesofágico; refluxo
laringofaríngeo/diagnóstico
e terapia.
Keywords:
Gastroesophageal reflux;
laryngopharyngeal reflux/
diagnosis and therapy.
Fisiopatologia das manifestações
extraesofágicas
O mecanismo fisiopatológico pelo qual o
refluxo gastroesofágico (RGE) induz as MEEs
não está, ainda, muito bem elucidado.
Admitem-se dois mecanismos para o sur
gimento destas manifestações:
17
QUADRO 1: Síndromes extraesofagianas (1)
AssociaçãoAssociação
estabelecida proposta
TosseFaringite
Laringite
Sinusite
Asma
Fibrose pulmonar
idiopática
Erosão dentária
Otite média crônica
1.Teoria do refluxo, segundo a qual o RGE
atingiria a faringolaringea, ocasionando
lesões nestas áreas por contato (mani
festação ORL) ou por aspiração, gerando
broncoespasmo/infecção (manifestação
respiratória).
2. Teoria do reflexo, em que o estímulo pelo
ácido refluído geraria um reflexo de natu
reza vagal, desencadeando tosse e pigarro,
os quais, acentuados pelo hábito e fatores
emocionais, propiciariam lesões na laringe
e perpetuação dos sintomas.
O mesmo estímulo poderia gerar refle
xo esofagobrônquico, com vias aferente e
eferente de natureza vagal e surgimento de
broncoespasmo. A combinação dos dois me
canismos poderia também estar presente no
mesmo paciente (3).
Pontos-chave:
> Das manifestações
respiratórias associadas ao
refluxo, a asma e a tosse
crônica são as mais estudadas;
> Há maior incidência de
refluxo em asmáticos, sendo
encontrado em 55% a 80% dos
pacientes;
> Pacientes com DRGE têm
maior prevalência de asma
do que os que não possuem
DRGE, sendo o fator isolado
que mais dificulta o controle da
asma.
18
Papel do refluxo “não ácido” nas MEEs
da DRGE
O refluxo “não ácido” ou fracamente áci
do é o que ocorre no período pós-prandial, e
o refluxato é o conteúdo gástrico tamponado
pelo alimento ou cujo pH foi alterado pelo
uso de IBP. Tem sido relacionado a sintomas
persistentes, principalmente à tosse e re
gurgitação em pacientes em uso de IBPs. O
refluxo “não ácido” pode ser demonstrado
pelo emprego da impedâncio-pHmetria pro
longada, equipamento que avalia, por meio
de cateter contendo pares de eletrodos de
impedância, o trânsito de bolus no interior do
esôfago, quer de forma anterógrada (deglu
tição, alimento) ou retrógrada (refluxo), e sua
consistência (líquida, sólida ou gasosa). O pH
do refluxato é avaliado por um sensor de pH,
podendo ser ácido (pH abaixo de 4) ou “não
ácido” ou fracamente ácido (acima de 4). A
maior importância do método é a possibilidade
de correlação entre os sintomas ocorridos e
episódios de refluxo (índice de sintomas po
sitivo), sejam eles ácidos ou não ácidos, para
que se estabeleçam a causalidade e o trata
mento adequado. Estima-se que 12%-15%
dos pacientes com tosse crônica persistente
na vigência de IBPs possam ter este sintoma
relacionado a refluxo “não ácido” (14).
Manifestações respiratórias
Das manifestações respiratórias associa
das ao refluxo, a asma e a tosse crônica são
as mais estudadas.
Há maior incidência de refluxo em asmá
ticos, sendo encontrado em 55% a 80% dos
pacientes, porém é difícil avaliar a verdadeira
importância da associação, pois tanto a DRGE
como a asma são de grande prevalência na
população em geral. Pacientes com DRGE
têm maior prevalência de asma do que os que
não possuem DRGE, sendo o fator isolado que
mais dificulta o controle da asma (4).
O surgimento de sintomas respiratórios na
idade adulta, a piora ou o desencadeamento
dos sintomas com refeições copiosas, inges
tão de bebidas alcoólicas ou pela madrugada,
após as mesmas, constituem elementos para
o diagnóstico. Outras peculiaridades seriam
a ausência de componente intrínseco e a
má resposta a broncodilatadores e corticos
teroides. Quando interrogados, 40%-70%
dos pacientes apresentarão sintomas típicos,
existindo, portanto, uma parcela de pacientes
em que a asma pode ser a única manifestação.
Considera-se tosse crônica a que persiste
por três ou mais semanas em não fumantes
(3). Está presente em 10%-40% dos pacientes
com refluxo, e a maioria atribui seu início a
uma infecção respiratória.
Em pacientes não fumantes, que não
estejam usando inibidores da enzima con
versora da angiotensina e com radiografia de
tórax normal, as causas mais comuns de tosse
crônica são descarga pós-nasal, DRGE e asma
ou bronquite crônica, responsáveis por mais
de 90% dos casos.
A tríade principal da tosse crônica envolve
asma, secreção pós-nasal e refluxo. A tosse re
lacionada a refluxo predomina durante o dia e
em posição ortostática, durante a fonação, ao
se levantar da cama e ao se alimentar. Alguns
pacientes podem referir sintomas noturnos.
Pode ser não produtiva ou produzir excesso
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
de muco, tendo duração média de 13-58
meses. Entre 40%-70% dos pacientes não
têm sintomas de refluxo, enquanto a parcela
restante refere os sintomas típicos preceden
do ou sucedendo o aparecimento da tosse.
Os critérios de seleção para se investigar
refluxo em pacientes com tosse crônica in
cluem não tabagismo, ausência de irritantes
ambientais, exclusão de asma, secreção
pós-nasal e uso de inibidores de enzima con
versora de angiotensina (ECA), Rx de tórax e
seios da face normais.
Outras manifestações que podem estar
relacionadas ao refluxo são a pneumonia de
aspiração, bronquiectasia, bronquite crônica,
fibrose pulmonar e presença de esclerose
sistêmica progressiva.
O diagnóstico da tosse secundária à
DRGE pode ser difícil, uma vez que muitos
pacientes não apresentam os sintomas típicos
da doença.
Manifestações
otorrinolaringológicas
A relação entre DRGE e manifestações
do trato aerodigestivo superior, ou otorri
nolaringológicas (ORLs), também tem sido
bastante estudada. Em torno de 25% dos
pacientes com DRGE apresentam sintomas
relacionados à cabeça e pescoço e 10% dos
pacientes que procuram o ORL têm sintomas
ou sinais que podem ser atribuídos a refluxo.
As queixas mais frequentes são rouquidão,
redução do volume ou falha vocal, pigarro,
necessidade de “clareamento” da garganta
e sensação de globo cervical, sintomas estes
que vêm isoladamente ou em combinação,
disfagia de localização alta, por vezes com
engasgos ao ato da deglutição, e sensação
de asfixia noturna, acompanhada ou não de
estridor laríngeo.
Metade dos pacientes, quando interroga
dos, apresentarão queixas típicas, e a existên
cia de pirose diária ou frequente é preditiva
de refluxo em pacientes com queixas ORLs.
É importante uma história cuidadosa, pois as
queixas laríngeas necessitam diagnóstico di
ferencial. Fatores de risco associados incluem
uso frequente da voz, tabagismo, história de
infecções do trato respiratório superior, vômi
tos, secreção pós-nasal, regurgitação noturna,
sintomas alérgicos, contato com animais, uso
recente de ar condicionado ou exposição a
JBM

ambientes novos contendo material sintético.
As manifestações ORLs mais frequentemente
descritas estão no Quadro 2.
QUADRO 2: Manifestações ORLs da DRGE (4)
Rouquidão
Alterações vocais
Tosse
Globo
Dor de garganta
Pigarro
Faringite
Laringite
Granuloma de prega vocal
Disfagia
Estenose subglótica
Câncer de laringe
Os critérios de seleção
para se investigar refluxo
em pacientes com tosse
crônica incluem não
tabagismo, ausência de
irritantes ambientais,
exclusão de asma,
secreção pós-nasal e
uso de inibidores de
enzima conversora de
angiotensina (ECA), Rx
de tórax e seios da face
normais.
Recentes “candidatos” a manifestações
ORLs da DRGE são a sinusite crônica, a otite
média recorrente, causa frequente de otite
em crianças, e o laringospasmo paroxístico (5).
Deve-se suspeitar de refluxo em casos de
rouquidão pela manhã, piora dos sintomas
com chocolate, café, refeições copiosas, em
casos de ganho de peso precedendo o início
dos sintomas e presença de pirose e/ou re
gurgitação ácida, observada em metade dos
pacientes (4).
A maioria dos pacientes com queixa ORL,
com ou sem sintomas típicos associados,
procura um ORL para investigação, sendo na
maioria das vezes realizada uma laringoscopia.
Anormalidades na laringe associadas à DRGE
incluem laringite posterior (edema ou erite
ma), frequentemente referida como “laringite
de refluxo”, nódulos em pregas vocais, úlceras
de contato e granulomas, estenose de laringe,
aspecto calcetado de parede posterior e muco
excessivo. No entanto, estas anormalidades
não são específicas da DRGE. Um estudo de
monstrou pelo menos um destes achados em
85% de um grupo de mais de 200 voluntários
saudáveis (6).
Investigação
Infelizmente, não há um teste definitivo
que identifique o refluxo como causa das
manifestações extraesofágicas da DRGE.
A investigação deve se iniciar com a rea
lização da endoscopia digestiva alta (EDA),
embora a esofagite erosiva seja incomum
neste grupo de pacientes, em torno de 5%-10%, e de modo geral leve — ao contrário
das manifestações típicas, em que está
19
presente em 30%-50% dos mesmos. Alguns
recomendam a EDA apenas em pacientes com
queixas típicas associadas de longa duração e
para a procura de esôfago de Barrett.
Na ausência de esofagite erosiva, o méto
do de escolha para o diagnóstico de refluxo
neste grupo de pacientes é a pHmetria (PHM)
esofagiana prolongada, que apresenta maior
sensibilidade neste particular. Meta-análise
envolvendo cinco estudos e 316 pacientes
com queixas ORLs demonstrou refluxo anor
mal em 44%, em média (7). Em pacientes
asmáticos, a meta-análise de nove estudos e
646 pacientes encontrou média de refluxo por
PHM em 51% (8).
A positividade da PHM depende em
grande parte dos critérios de seleção
(história altamente sugestiva, pacientes
consecutivos ou ao acaso), do número de
pacientes e da natureza do estudo (pros
pectivo, retrospectivo).
Na investigação das manifestações extra
esofágicas da DRGE tem sido preconizada a
PHM de dois sensores, o distal na posição
tradicional (5cm acima do esfíncter inferior) e
um proximal. Entretanto, não existe consenso
a respeito da importância do refluxo proximal,
dos valores normais e nem do melhor posicio
namento do segundo sensor, se no esôfago
alto, esfíncter superior ou faringe. Devido a
estas controvérsias, tem sido questionada a
utilidade da PHM de dois sensores.
A impedâncio-pHmetria está principal
mente indicada nos pacientes com suspeita
de DRGE e manifestações extraesofágicas
que persistem, apesar do uso de IBPs em
dose dupla, para o diagnóstico de refluxo
não ácido e correlação com índice de sinto
mas (Figura 1).
Mais recentemente, dois métodos têm
ganhado importância na investigação das
MEEs da DRGE. O primeiro é a dosagem
da pepsina salivar, o Peptest, um método
simples e não invasivo para se diagnosticar
refluxo laringofaríngeo. Outro novo método é
a pHmetria de faringe minimamente invasiva,
o Restech, capaz de detectar quantidades
mínimas de ácido refluído para a faringe com
mínimo desconforto (Figura 2).
Figura 2: pHmetria de faringe — Restech.
Pontos-chave:
> Na ausência de esofagite
erosiva, o método de escolha
para o diagnóstico de refluxo
neste grupo de pacientes é a
pHmetria (PHM);
> Na investigação das
manifestações extraesofágicas
da DRGE tem sido preconizada
a PHM de dois sensores;
> Não existe consenso a
respeito da importância do
refluxo proximal.
20
Figura 1: Traçado de impedâncio-pHmetria.
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO
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VOL. 100  No 5
Tratamento das manifestações
extraesofágicas
Interroga-se se as manifestações extra
esofágicas da DRGE seriam uma associação ou
causalidade, devido à sua elevada prevalência.
Há significativa associação epidemiológica
entre as MEEs e a DRGE, inclusive com expli
cações fisiopatológicas plausíveis. A relação
temporal entre os sintomas e refluxo pode ser
demonstrada por PHM, e há eficácia de inter
venções terapêuticas em alguns pacientes (9).
Em relação à asma, uma revisão de oito
estudos controlados e randomizados (10)
revelou que o tratamento da DRGE levou à
melhora sintomática de 60% dos asmáticos
tratados e reduziu a necessidade de uso de
broncodilatadores, porém a melhora das
provas de função pulmonar (PFPs) ocorreu
em apenas 25% dos pacientes. Outra meta
-análise, envolvendo 12 estudos de pacientes
tratados com antagonistas H2 ou inibidores
de bomba protônica (IBPs), demonstrou que
de modo geral não havia melhora das PFPs,
dos sintomas da asma ou noturnos, embora
um seleto subgrupo tenha se beneficiado da
terapêutica antirrefluxo (11).
Estudo recente de pacientes com tosse
crônica, randomizado, placebo-controlado,
com IBPs em dose dupla, demonstrou ausên
cia de melhora dos sintomas ou da qualidade
de vida dos pacientes (12).
Em relação às manifestações ORLs, de
cinco estudos controlados (IBPs versus place
bo) apenas um mostrou resultados favoráveis
aos IBPs (4). Estudo recente envolvendo 145
pacientes com “laringite de refluxo”, tratados
com esomeprazol duas vezes ao dia versus
Referências
11. VAKIL, N. et al. — The Montreal definition and classification
of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based
consensus. Am. J. Gastroenterol., 101(8): 1900-20, 2006.
12. MORAES-FILHO, J.P. et al. — Prevalence of heartburn and
gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian popu
lation. Arq. Gastroenterol., 42(2): 122-7, 2005.
13. FRYE, J.W. & VAEZI, M.F. — Extraesophageal GERD. Gastroenterol. Clin. North Am., 37(4): 845-58, 2008.
14. RICHTER, J.E. — Review article: Extraoesophageal mani
festations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment.
Pharmacol. Ther., 22 (Suppl. 1): 70-80, 2005.
15. POELMANS, J. & TACK, J. — Extraoesophageal manifesta
tions of gastro-oesophageal reflux. Gut, 54(10): 1492-9, 2005.
16. HICKS, D.M. et al. — The prevalence of hypopharynx findings
associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers.
J. Voice, 16(4): 564-79, 2002.
JBM

placebo, por quatro meses, revelou que a
resolução dos sintomas ORLs ocorreu em ape
nas 15% e 16% dos dois grupos, e a melhora
dos sintomas foi semelhante (13).
As razões da falta de resposta das MEEs
ao tratamento com IBPs têm sido analisadas
e envolvem falta de adesão ao tratamento,
necessidade de doses maiores do que as
habituais, além de tempo mais prolongado
de tratamento. Na maior parte dos casos o
paciente melhora da pirose, preditora da as
sociação, e persistem as MEEs, sugerindo que
elas não seriam causadas por RGE.
Questiona-se se o tratamento deve ser
feito na base da suspeita clínica (estratégia
empírica) ou após estratégia investigativa,
com o diagnóstico de refluxo anormal feito
por PHM antes do tratamento. Nas duas es
tratégias preconiza-se, além das medidas pos
turais e comportamentais, o emprego de IBPs
duas vezes ao dia (em jejum e antes do jantar)
por três meses, avaliando-se a resposta e/ou
prosseguimento de investigação após isto (9).
No tocante ao refluxo não ácido, uma vez
estabelecida relação causa/efeito através do
índice de sintomas positivo, alguns autores
têm recomendado a realização da fundoplica
tura, principalmente nos indivíduos com reflu
xo ácido anormal em pHmetria convencional
prévia. Drogas inibidoras dos relaxamentos
transitórios do esfíncter esofágico inferior
(EEI) podem ser utilizadas (como, por exem
plo, o baclofeno), com resultados variáveis e
efeitos colaterais indesejáveis (sonolência).
Novas drogas inibidoras dos relaxamentos
transitórios do EEI, com melhor perfil de se
gurança, estão em estudo.
17. WONG, R.K. et al. — ENT manifestations of gastroesophageal
reflux. Am. J. Gastroenterol., 95(8 Suppl.): S15-22, 2000.
18. HAVEMANN, B.D.; HENDERSON, C.A. & EL-SERAG, H.B. —
The association between gastro-oesophageal reflux disease
and asthma: A systematic review. Gut, 56(12): 1654-64, 2007.
19. GALMICHE, J.P.; ZERBIB, F. & BRULEY DES VARANNES, S.
— Review article: Respiratory manifestations of gastro
-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 27(6):
449-64, 2008.
10. FIELD, S.K. & SUTHERLAND, L.R. — Does medical antireflux
therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal
reflux? A critical review of the literature. Chest, 114(1): 275-83,
1998.
Obs.: As quatro referências restantes que compõem este artigo
se encontram na Redação à disposição dos interessados.
Endereço para
correspondência:
Luiz J. Abrahão Junior
Av. Jornalista Alberto
Francisco Torres, 145/801
24230-001
Niterói- RJ
21
atualidades médicas
Profa. Dra. Andréa F. Mendes
Conduta nas fraturas relacionadas
à osteoporose no sexo masculino
N. Engl. J. Med.
Diretrizes para manejo da
rinossinusite bacteriana aguda
Arthritis Care Res.
A Infectious Diseases Society of America
(IDSA) publicou diretrizes para o manejo da
rinossinusite bacteriana aguda (RSBA), em
adultos e crianças (Chow, A.W. et al. “IDSA
Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Childrens and Adults”.
Clin. Infect. Dis. 2012; 54(8):e72-e112). Ela
boradas por especialistas de múltiplas especialidades — pediatras, clínicos gerais e
infectologistas, entre outros — as novas diretrizes trazem orientações práticas sobre o
manejo diagnóstico e terapêutico, incluindo
dados relevantes sobre a antibioticoterapia
empírica. Como se sabe, a maior parte dos
quadros de rinossinusite é de etiologia viral;
aqueles bacterianos representam cerca de
5%-10% e, em geral, surgem como complicação de infecção viral do trato respiratório
superior ou manifestação alérgica. Na prática
a diferenciação é difícil, e a etiologia bacteriana deve ser considerada na existência de
uma das situações clínicas descritas a seguir:
sintomas persistentes por mais de 10 dias;
quadro grave caracterizado por febre alta,
secreção nasal mucopurulenta e dor facial,
por três a quatro dias; ou piora súbita dos
sintomas, após a infecção do trato respiratório superior ter melhorado, por período de
cinco a seis dias. Após diagnóstico clínico,
as recomendações são para início imediato
de terapia antimicrobiana empírica, sendo a
droga de escolha a associação amoxicilina
e ácido clavulânico, por sete a 10 dias. O
levofloxacino é descrito como opção para
pacientes alérgicos à penicilina. A avaliação
por imagem, preferencialmente por tomografia computadorizada, fica reservada para
os que não melhoram com o tratamento farmacológico adequado; visa à identificação
de complicações supurativas ou de causas
não infecciosas que justifiquem o quadro clínico. As principais recomendações para manejo dos pacientes com RSBA se encontram
descritas em um didático algoritmo.
22
Em mulheres, o tratamento da osteoporose e suas complicações está bem definido na literatura médica mundial, com
base em evidências científicas fornecidas
por diversos estudos clínicos. Entre os indivíduos do sexo masculino, em especial
a partir dos 50 anos de idade, a doença
tem sido cada vez mais diagnosticada
e estudada. Atualmente, a mortalidade
por fraturas relacionadas à osteoporose
é maior entre indivíduos do sexo masculino, havendo a necessidade de estudos e
diretrizes que orientem o adequado manejo desses casos. Em publicação recente
no periódico The New England Journal of
Medicine, Boonen, S. e cols. abordam o assunto, trazendo o resultado de um estudo
multicêntrico, duplo-cego e controlado
por placebo, que buscou avaliar a eficácia
do ácido zoledrônico (AZ) em reduzir o risco de fraturas em homens portadores de
osteoporose (“Fracture Risk and Zoledronic Acid Therapy in Men with Osteoporosis”. N. Engl. J. Med. 2012; 367:1714-23).
O estudo avaliou 1.199 homens entre 50 e
85 anos, com diagnóstico de osteoporose,
randomizados para receberem placebo ou
AZ (5mg, IV) ao início do estudo e 12 meses após. O objetivo primário foi avaliar o
surgimento de fraturas vertebrais ao longo de um período de 24 meses, durante
os quais todos receberam suplementação
com cálcio e vitamina D. Ao término do
período de acompanhamento concluíram
que o medicamento esteve associado a
um menor risco de fraturas, do ponto de
vista radiológico (1,6% vs. 4,9% no grupo
placebo, representando redução de risco
de 67% com o uso de AZ); entretanto,
apesar de o AZ também ter reduzido a incidência de fraturas manifestas clinicamente, essa diferença não alcançou significado
estatístico. O grupo que recebeu AZ apresentou ainda maior densidade mineral
óssea e menor redução estatural, quando
comparado ao placebo. Finalmente, os
autores descrevem que não houve diferenças estatísticas entre os dois grupos no
que diz respeito à mortalidade e eventos
adversos graves. Tais resultados certamente suportam o uso do AZ como terapia
antirreabsortiva também em homens com
osteoporose. Cabe ressaltar, entretanto,
que nove dos pacientes que receberam
AZ apresentaram IAM (vs. dois no grupo
placebo); seja essa associação por casualidade ou não, o médico deve estar atento
para possíveis complicações cardiovasculares quando decidir prescrever a droga.
Consenso sobre a interpretação
dos níveis plasmáticos de
troponina na prática clínica
J. Am. Coll. Cardiol.
O infarto agudo do miocárdio (IAM)
é, sem dúvida, uma das principais causas
de mortalidade e morbidade em todo o
mundo. Seu diagnóstico precoce é fundamental para que o tratamento imediato
seja iniciado, resultando em melhor prognóstico. Atualmente, o eletrocardiograma,
em associação à dosagem plasmática de
troponina cardíaca, constitui a pedra angular para o diagnóstico em um paciente
com suspeita clínica de IAM. O American
College of Cardiology (ACC), em conjunto
com outras renomadas sociedades médicas, publicou recentemente as resoluções
de um consenso sobre como utilizar e interpretar, na prática clínica diária, as elevações plasmáticas de troponina (Newby,
L.K. et al. “ACCF 2012 Expert Consensus
Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations”. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; online
first). Entre os pontos-chaves do consenso,
os autores destacam que a elevação sérica
de troponina é um marcador extremamente confiável de necrose miocárdica (apesar
de não específico), devendo ser sempre
realizada quando se suspeitar clinicamente de IAM. Entretanto, recomendam que
sua utilização seja feita de modo consciente nas decisões clínicas. Desse modo,
nos pacientes com síndrome coronariana
aguda sem elevação do segmento ST,
uma avaliação de risco global — mais que
um único marcador sorológico — deve ser
utilizada para guiar a decisão terapêutica.
Além disso, sugerem que o teste não seja
empregado rotineiramente, em contextos
clínicos que sugerem patologia cardíaca
não isquêmica. São exceções a essa regra
a avaliação do prognóstico cardiológico
em pacientes com doença renal crônica e
pacientes em tratamento quimioterápico,
com suspeita de cardiotoxicidade.
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Angelo Alves de Mattos
Professor titular da Disciplina de Gastroenterologia e do Curso de Pós-graduação em Hepatologia
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Resumo
Summary
A ascite é uma complicação frequente
no paciente com cirrose, com prevalência
ao redor de 10%. Em um período de 10 anos
espera-se que metade dos pacientes apresentem esta complicação. Seu aparecimento
já traduz mau prognóstico, com mortalidade
ao redor de 50% em três anos. Deve ser ressaltado que sua presença também aumenta
a morbidade desta população de doentes,
uma vez que há risco adicional de outras
complicações, como a peritonite bacteriana
espontânea (1).
Tendo em vista sua incidência e o prognóstico empobrecido que empresta ao paciente,
é fundamental um tratamento adequado.
Em geral, os pacientes com ascite necessitam hospitalização, embora aqueles com
derrame peritoneal de pequeno volume possam ser manejados em nível ambulatorial (2).
É fundamental que seja identificada, afastada ou tratada, quando possível, a causa da
hepatopatia. Assim, por exemplo, em um paciente com hepatopatia decorrente do alcoo
lismo é importante que o uso de álcool seja
suspenso. O tratamento do VHB, da hepatite
autoimune e da hemocromatose também
pode traduzir uma melhora da ascite (1).
O repouso em decúbito dorsal, enaltecido
no passado, hoje em dia é regido pelas condições clínicas do paciente (2).
A dieta com restrição de sódio é um passo
importante do tratamento, sendo preconizado
o uso de 2 gramas ao dia (3, 4, 5). Em regra, é
orientado somente que os pacientes não coloquem sal em sua dieta e que evitem alimentos
sabidamente com maior conteúdo de sódio
(em média fica permitida uma ingesta de 4,6
a 6,9 gramas de sal ao dia) (2).
O déficit de excreção hídrica é um achado
comum no cirrótico; no entanto, a ingestão
de água só deve ser restringida naqueles
pacientes em que a concentração sérica de
sódio for inferior a 120-125mEq/l. Caso o
paciente apresente hiponatremia significativa
(inferior a 120mEq/l), os diuréticos devem ser
suspensos (3, 4, 5).
Quando do tratamento da ascite, é importante que o clínico esteja atento para evitar a
utilização de medicamentos que prejudiquem
a função renal, tais como os anti-inflamatórios
não esteroides, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas dos
receptores da angiotensina e mesmo drogas
nefrotóxicas como os aminoglicosídeos. É
Este artigo, ao fazer uma revisão da
literatura no que tange ao tratamento da
ascite no paciente com cirrose, enfatiza
a importância da dieta com restrição de
sal; do papel da espironolactona no início
do tratamento em pacientes com um
primeiro episódio de ascite e do tratamento
combinado (espironolactona e furosemida)
nas ascites recorrentes e da paracentese
terapêutica, com reposição de albumina,
na ascite tensa. Conclui ressaltando a
importância da avaliação do transplante
hepático nesta população de doentes.
JBM

clínica médica
The present article, reviewing medical
literature regarding treatment of ascites in
cirrhotic patients, emphasizes the importance
of a sodium restricted diet; it also explains
the role of espironolactone as the first
treatment in a patient with the first episode of
ascites, that of the combined treatment with
espironolactone and furosemide in cases of
recurrent ascites and that of therapeutical
paracentesis with albumin replacement in
patients with tense ascites. It concludes
highlighting the importance of evaluating
cirrhotic patients with ascites for liver
transplantation.
Unitermos: Ascite;
albumina; cirrose;
diuréticos.
Keywords: Ascites;
albumin; cirrhosis; diuretics.
23
Pontos-chave:
> No início do tratamento
são utilizados diuréticos
poupadores de potássio;
> Preferencialmente a
espironolactona, em decorrência
do hiperaldosteronismo existente
no paciente com cirrose;
> A dose inicial é de 100mg,
podendo ser aumentada a cada
3-5 dias, até um máximo de
400mg/dia.
24
também importante atentar para o uso de
contrastes radiológicos endovenosos, uma
vez que os mesmos podem induzir a uma
insuficiência renal aguda (1).
Como a resposta à dieta com restrição de
sódio é deficiente, o uso de diuréticos deve
ser considerado desde o início do tratamento.
Tendo em vista a presença de edema periférico concomitante proteger o paciente quanto
ao desenvolvimento de hipovolemia, em
decorrência de sua mobilização preferencial
e ilimitada, fica sugerido que o tratamento
pode resultar em uma perda média de 1kg/
dia naqueles pacientes com ascite e edema
periférico e de 300-500g/dia naqueles só com
ascite (reabsorção limitada) (6).
No início do tratamento são utilizados
diuréticos poupadores de potássio, preferencialmente a espironolactona, em decorrência
do hiperaldosteronismo existente no paciente
com cirrose. A dose inicial é de 100mg, podendo ser aumentada a cada 3-5 dias, até um
máximo de 400mg/dia. O intervalo de dias
utilizado para a modificação da dose é basea
do no fato de que o pico de ação da droga
ocorre entre o terceiro e o quinto dia de seu
uso. Esse regime resulta em uma natriurese
adequada em 75% dos pacientes. Como os
principais metabólitos da espironolactona,
sua porção ativa, têm meia-vida plasmática
longa, está justificada sua administração uma
vez ao dia (7, 8).
Sendo o sítio de ação da espironolactona
ao nível do néfron distal, a retenção proximal
de sódio e de água explica a falha terapêutica
em alguns pacientes. Nestes casos, associa-se
um diurético de alça. A droga habitualmente
utilizada é a furosemida, variando a dose de
40 a 120-160mg/dia (9).
Existe controvérsia na literatura no que
tange ao melhor esquema de diuréticos a
ser utilizado inicialmente nos pacientes com
cirrose e ascite. Santos et al. (10) avaliaram a
utilização de espironolactona versus espironolactona e furosemida em pacientes com
ascite moderada, após dieta e repouso. Em
um grupo, quando necessário, aumentavam
as doses de ambos os diuréticos a cada quatro
dias (doses máximas de 400mg para a espironolactona e de 160mg para a furosemida)
e no outro o aumento da dose inicial era da
espironolatona e, na ausência de resposta, era
então acrescida a furosemida. A resposta ao
tratamento, as complicações e a velocidade
de mobilização da ascite foram semelhantes
nos dois grupos. Recentemente, Angeli et al.
(11), também avaliando pacientes com ascite
moderada, após dieta e repouso, fizeram estudo com desenho semelhante e observaram
que o tratamento combinado foi mais efetivo
na ascite moderada.
Em editorial, Bernardi (12) comenta que
embora os dois estudos sejam prospectivos,
controlados e randomizados, avaliavam populações distintas. Assim, no primeiro estudo,
60% dos pacientes tinham ascite de início
recente, em 40% a aldosterona estava normal
e todos apresentavam creatinina dentro da
normalidade, permitindo sucesso com a espironolactona isoladamente em dose baixa e
com poucos efeitos colaterais. Já no segundo
estudo, em 70% dos pacientes a ascite era
recidivante, a maior parte apresentava hiperaldosteronismo e tinha diminuição da taxa
de filtração glomerular. Então, o sucesso se
fazia esperado, ou com altas doses de um antagonista da aldosterona ou com tratamento
combinado. Conclui referindo que os pacientes com ascite de início recente devem ser
tratados de forma distinta daqueles com ascite
recidivante. Recentemente foram publicadas
as diretrizes da European Association for the
Study of the Liver (EASL) (2), sendo que, a este
respeito, se posicionam da seguinte maneira:
os pacientes com um primeiro episódio de
ascite podem ser tratados com doses iniciais
de espironolactona; no entanto, os pacientes
com ascite recorrente devem ser tratados com
a terapia combinada.
Nos pacientes com derrame peritoneal
volumoso (ascite tensa) a proposta terapêutica
a ser avaliada é a paracentese com reposição
de albumina.
A terapêutica através da paracentese, com
infusão endovenosa de 8 gramas de albumina
por litro de ascite drenado, mostrou-se mais
efetiva, acarretando menos complicações
e diminuindo o tempo de internação dos
pacientes, quando comparada com o tratamento à base de diuréticos. Ressaltamos que
a reposição com albumina tende a minorar a
disfunção circulatória que pode ocorrer após
a paracentese (disfunção circulatória pós-paracentese). Recente meta-análise, avaliando
ensaios prospectivos, controlados e randomizados em pacientes com ascite volumosa e
JBM
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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VOL. 100  No 5
que realizaram paracentese e reposição com
albumina ou outros expansores, demonstrou
que a albumina diminui a incidência de síndrome pós-paracentese, de hiponatremia e
de mortalidade (13).
Embora a paracentese terapêutica com
reposição volumétrica seja o tratamento de
eleição para os pacientes com ascite volumosa, ela não corrige a retenção renal de
sódio existente, e esses pacientes devem
utilizar diuréticos após a remoção do líquido
de ascite.
É importante enfatizar que o transplante
hepático é a forma de terapia definitiva a ser
ofertada aos pacientes com ascite, principalmente quando a mesma for considerada
refratária (14). As alternativas anteriormente
consideradas seriam, então, procedimentos
terapêuticos que proporcionariam uma vida
mais digna a esta população de pacientes até
a sua realização. A sobrevida dos pacientes
transplantados em nosso meio é excelente,
sendo ao redor de 80% em um ano e de 60%
em 15 anos (15).
O déficit de excreção de água, decorrente
de uma anormalidade funcional renal, é um
achado frequente nos cirróticos com ascite.
A depuração de água livre está diminuída em
75% dos pacientes com cirrose, sendo que
a hiponatremia pode ser observada em um
terço dos mesmos, apresentando uma correlação direta com a gravidade da hepatopatia.
Assim, drogas que aumentem a excreção de
água livre poderiam influir na hiponatremia
dilucional e na hipo-osmolaridade, consequentes à retenção renal de água observada
nesses pacientes. Atualmente, os antagonistas dos receptores V2 (vaptans) estão sendo
avaliados. Embora estudos iniciais com o
satavaptan tenham sido promissores, o mesmo
não ocorreu quando da avaliação em estudo de
fase 3 (16). Recentemente outro medicamento,
o tolvaptan, foi aprovado pela FDA para o tratamento da hiponatremia em pacientes com
cirrose. A despeito de, atualmente, ser muito
pobre a experiência com tais medicamentos
em pacientes com cirrose e ascite, espera-se
que em futuro próximo agentes aquaréticos
venham a ser utilizados na prática médica,
proporcionando, assim, resposta terapêutica
mais eficaz quando em comparação com o
tratamento convencional (17).
Ao finalizarmos esta revisão, entendemos
de interesse as considerações feitas na última
diretriz da American Association for the Study
of Liver Diseases (AASLD) (3) e na da EASL (2)
no que tange ao tratamento da ascite. Assim,
os principais passos a serem considerados são
estes: tratamento da causa da hepatopatia;
restrição de sódio e início precoce de diuréticos; restrição hídrica quando o sódio sérico
for inferior a 120-125mEq/l; na ascite tensa,
realizar paracentese terapêutica, repondo albumina (mandatória quando o volume drenado for superior a 5 litros); e avaliar a indicação
de transplante em pacientes com ascite.
Referências
17. WONG, F. & BLENDIS, L. — The pathophysiologic basis for
the treatment of cirrhotic ascites. Clin. Liver Dis., 5: 819-32,
2001.
18. ZERVOS, E.F. & ROSEMURGY, A.S. — Management of medically refractory ascites. Am. J. Surg., 181: 256-64, 2001.
19. RUNYON, B.A. — Management of adult patients with ascites
due to cirrhosis. Hepatology, 39: 841-56, 2004.
10. SANTOS, J.; PLANAS, R. et al. — Spironolactone alone or in
combination with furosemide in the treatment of moderate
ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative
study of efficacy and safety. J. Hepatol., 39: 187-92, 2003.
11. GORDON, F.D. — Ascites. Clin. Liver Dis., 16: 285-99, 2012.
12. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER
— EASL clinical practice guidelines on the management of
ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. J. Hepatol., 53: 397-417, 2010.
13. RUNYON, B.A. — AASLD Practice Guidelines Committee.
Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:
An update. Hepatology, 49: 2087-107, 2009.
14. GINÈS, P.; CÁRDENAS, A. et al. — Management of cirrhosis
and ascites. N. Engl. J. Med., 350: 1646-54, 2004.
15. MOORE, K.P.; WONG, F. et al. — The management of ascites
in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology, 38: 258-66, 2003.
16. SHEAR, L.; CHING, S. & GABUZDA, G.J. — Compartmentalization of ascites and edema in patients with hepatic cirrhosis.
N. Engl. J. Med., 282: 1391-6, 1970.
JBM

É importante enfatizar
que o transplante
hepático é a forma
de terapia definitiva
a ser ofertada aos
pacientes com ascite,
principalmente quando a
mesma for considerada
refratária.
Endereço para
correspondência:
Angelo Alves de Mattos
Rua Cel. Aurélio Bitencourt,
35/Ap. 201
90430-080
Porto Alegre-RS
[email protected]
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se
25
Hipertireoidismo
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica
endocrinologia
Hipertireoidismo
Rosita Fontes
Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luis Capriglione (IEDE/RJ).
Professora do Curso de Especialização em Endocrinologia e Metabologia da Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro (PUC/RJ).
Resumo
Summary
A tireotoxicose é um estado hiperme
tabólico decorrente dos efeitos de níveis
teciduais elevados de hormônios tireoidea
nos (HTs). O hipertireoidismo é a causa mais
comum, e decorre do excesso de hormônios
produzidos pela tireoide. Outras causas de
tireotoxicose ocorrem por produção extrati
reoideana ou administração exógena de hor
mônios tireoideanos. A principal causa de
tireotoxicose, o bócio difuso tóxico (BDT) de
causa autoimune, responsável por até 80%
dos casos, é aqui abordado, assim como as
demais causas. O tratamento é realizado
com drogas antitireoideanas, iodo radio
ativo ou cirurgia e exige acompanhamento
de longo prazo, tanto pela possibilidade
de recidivas como do desenvolvimento de
hipotireoidismo.
Thyrotoxicosis is a hypermetabolic state
due to the effects of high tissue levels of
thyroid hormones (TH). Hyperthyroidism is
the most common cause and results from
excess hormones produced by the thy
roid. Other causes of thyrotoxicosis occur
extra thyroid production or exogenous
administration of thyroid hormones. The
main cause of thyrotoxicosis, the diffuse
toxic goiter (DTG) of autoimmune cause,
accounting for up to 80% of cases, is dis
cussed here, as well as other causes. The
treatment is performed with antithyroid
drugs, radioactive iodine or surgery and re
quires long-term follow-up, due to both the
possibility of recurrence and the develop
ment of hypothyroidism.
et ent quist, nimilique voluptaturia.
Introdução
locais envolvidos (1). Em outro estudo, em
uma cidade no sul do país, a prevalência em
uma população com diabetes mellitus tipo 1,
doença sabidamente associada às disfunções
tireoideanas autoimunes, foi de 9,7% (8).
Realizamos em nosso serviço um levantamento com 336.231 indivíduos que dosaram
hormônio estimulador da tireoide (TSH) e T4
livre (T4L) e observamos hipertireoidismo em
2,1% dos adultos, em 1,8% dos púberes e
em 0,2% dos menores de 12 anos. Apesar de
terem sido excluídos do levantamento todos
os que usavam antitireoideanos, hormônios
tireoideanos ou medicações que pudessem
interferir nas dosagens hormonais, a ocorrência mais elevada do que o relatado na
literatura pode ser explicada porque havia
indivíduos nos quais a função tireoideana
A tireotoxicose é um estado hipermetabólico decorrente dos efeitos de níveis teciduais
elevados de hormônios tireoideanos (HTs).
O hipertireoidismo é a causa mais comum e
decorre do excesso de hormônios produzidos
pela tireoide. Segundo estudos clássicos, como
o National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) e o Whickham Survey, é
uma doença mais incidente e prevalente em
mulheres, com incidência de 1:1.000 casos por
ano e prevalência entre 1% e 2%, cerca de 10
vezes mais do que nos homens. Em crianças
ocorre em 0,02%, com pico de incidência entre
11 e 15 anos (3, 4). No Brasil, em uma comunidade do Nordeste a prevalência foi de 5,9%,
mas os próprios autores comentam a possibilidade de fatores genéticos e/ou ambientais
JBM
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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VOL. 100  No 5
Unitermos:
Hipertireoidismo; tireoide.
Keywords:
Hyperthyroidism; thyroid.
27
Hipertireoidismo
foi pesquisada por apresentarem suspeita
da doença, principalmente entre os menores de 18 anos, justamente o grupo onde o
percentual de exames alterados foi maior.
Outras causas de tireotoxicose ocorrem
por produção extratireoideana ou administração exógena de hormônios tireoideanos.
As principais causas de tireotoxicose são
resumidas a seguir.
Causas frequentes
Bócio difuso tóxico (BDT) ou doença de
Graves (DG)
É responsável por 50% a 80% dos casos.
Decorre da ação do anticorpo estimulador do
receptor de TSH (TSAb) sobre a tireoide, que
produz HT em quantidades excessivas. Incide
na relação de sete a 10 mulheres para cada
homem. Geralmente vem acompanhado de
bócio e pode estar associado à oftalmopatia,
dermatopatia infiltrativa e acropatia (2, 3, 10).
Pontos-chave:
> Doença de Graves (DG) é
responsável por 50% a 80% dos
casos;
> Decorre da ação do anticorpo
estimulador do receptor de
TSH (TSAb) sobre a tireoide,
que produz HT em quantidades
excessivas;
> Incide na relação de sete a 10
mulheres para cada homem.
28
cedida de febre e faringite. A tireoide é
aumentada e pode-se palpar um ou mais
nódulos. Um hipertireoidismo, geralmente
leve, que dura até seis semanas, ocorre em
50% dos pacientes, por destruição tecidual
e liberação de HT. Em 33% dos pacientes
esta fase é seguida por hipotireoidismo, que
pode durar até seis meses e, então, o retorno ao eutireoidismo. É pouco frequente que
resulte em hipotireoidismo definitivo (15). Em
um levantamento realizado em nosso serviço
não observamos aumento da incidência em
qualquer época do ano.
Silenciosa — Provavelmente autoimune,
classicamente apresenta as mesmas fases
da tireoidite subaguda; no entanto, a fase
tireotóxica pode ser percebida em somente
5% a 20% dos pacientes, nos quais costuma
durar de três a quatro meses. Apresenta um
pequeno bócio não doloroso (15).
Bócio multinodular tóxico (BMNT)
Geralmente ocorre em uma glândula multinodular na qual um ou mais nódulos passam a
funcionar autonomamente, produzindo quantidades aumentadas de HT. Ocorre devido a
mutações somáticas que levam à ativação do
receptor do TSH, além de outros mecanismos
ainda pouco elucidados. É mais prevalente em
populações com insuficiência de iodo (11, 12).
Pós-parto — Tireoidite autoimune definida
como o desenvolvimento de disfunção tireoideana dentro de 12 meses após o parto.
Ocorre em 5% de mulheres previamente
eutireoideanas e não é acompanhada de dor.
Em 25% a 40% a evolução é semelhante à da
tireoidite subaguda; 20% a 30% apresentam
apenas tireotoxicose e 40% somente hipotireoidismo (15, 16).
Bócio nodular tóxico (BNT)
Adenoma produtor de hormônios tireoideanos independentemente do TSH. Quando
atinge determinado tamanho, geralmente
acima de 2,5 a 3cm, é capaz de levar ao hipertireoidismo. Na Dinamarca encontrou-se
incidência de 5,7% entre todas as causas de
hipertireoidismo. No Brasil, um estudo mostrou, em uma pequena série de casos com
consumo marginal de iodo, alta prevalência
(86% dos casos) de mutações ativadoras do
receptor do TSH, ao contrário do que foi observado em outros estudos com alta ingestão
de iodo, onde estas mutações parecem ser
menos prevalentes (13, 14).
Aguda — Por infecção bacteriana, geralmente
Staphylococcus aureus, Streptococci species,
Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli;
ou fúngica, geralmente em imunossuprimidos, por espécies de Aspergillus, Candida
e Coccidioides species. Raramente cursa
destruição tireoideana capaz de levar a hipertireoidismo (17).
Causas pouco frequentes
Tireoidites
Subaguda, granulomatosa ou de Quer
vain — É a causa mais comum de dor em
tireoide uni ou bilateral, que pode ser pre-
Induzido por drogas
Induzido pela administração de iodo
(Jod-Basedow) — Ocorre quando medicamento contendo excesso de iodo é
administrado a pacientes em determinadas
condições predisponentes, como bócio em
regiões com deficiência endêmica de iodo,
eutireoideanos com doença de Graves,
principalmente após tratamento com antitireoideanos, bócio nodular atóxico, bócio
multinodular atóxico e bócio difuso atóxico
(BDA) (17).
JBM
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Hipertireoidismo
Induzido por amiodarona — Ocorre em 1,7%,
7,9% e 11,9% dos residentes em áreas com
ingestão de iodo alta, intermediária ou baixa, respectivamente, na relação de 3,2 pacientes do sexo masculino para um do sexo
feminino (23). Clinicamente, a recorrência de
arritmias cardíacas que haviam sido controladas com a medicação pode sugerir o diagnóstico (21). Pode ocorrer por dois mecanismos:
no tipo I, que geralmente incide em pacientes
com doença tireoideana preexistente, há
aumento da produção de HT, já que grandes
quantidades de iodo são liberadas para a
circulação durante a sua biotransformação; já
no tipo II o hipertireoidismo é decorrente de
uma tireoidite devido aos efeitos tóxicos da
amiodarona e seu metabólito ativo, a desetilamiodarona. Os dois tipos podem coexistir,
e o hipertireoidismo pode durar vários meses
(18, 19, 22).
Tireotoxicose induzida por medicamentos
contendo tri-iodotironina (T3) e tireomiméticos
— É causada pela prescrição médica de fórmulas contendo tri-iodotironina, geralmente
com finalidade de emagrecimento; pela adição não mencionada na fórmula do hormônio
a alimentos e produtos ditos naturais, fitoterápicos e homeopáticos; e pela ingestão do
tireomimético tiratricol (2, 24, 25, 26).
Tireotoxicoses iatrogênica e factícia — São variações do mesmo processo de ingestão de hormônio tireoideano exógeno, a primeira por excesso
da medicação prescrita e a outra por ingestão
abusiva proposital pelo paciente. A administração
excessiva de hormônios tireoideanos cursa sem
bócio e causa sintomas de hipertireoidismo ou
apenas sintomas cardiovasculares e pode levar
a disfunção cardíaca grave, mas reversível com a
retirada da medicação (27, 28, 29).
Hiperêmese gravídica
Ocorre em gestações que cursam com
níveis especialmente elevados de gonadotrofina coriônica (hCG) e se caracteriza por um
quadro grave de náuseas e vômitos com perda de peso, desidratação, cetose, alterações
hidroeletrolíticas significativas (hiponatremia,
hipopotassemia e alcalose metabólica) e aumento das enzimas hepáticas. Em estatísticas
que variam de 25% a mais de 70% dos casos,
o aumento da hCG está associado a aumento
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dos hormônios tireoideanos. Em geral, os sinais
e sintomas de tireotoxicidade são mínimos ou
mesmo ausentes. O quadro é transitório e a
maioria normaliza espontaneamente entre quatro e 20 semanas de gestação, paralelamente
à queda da hCG, com melhora dos vômitos e
ganho de peso. Em 15% a 20% dos casos o
hipertireoidismo ultrapassa este período (30).
Pós-cirurgia para hiperparatireoidismo
Hipertireoidismo transitório pode ocorrer em
cerca de um terço dos pacientes paratireoidectomizados, com normalização em cerca de um mês.
O quadro é muitas vezes subclínico (31).
O hipertireoidismo
induzido por amiodarona
ocorre em 1,7%, 7,9% e
11,9% dos residentes em
áreas com ingestão de
iodo alta, intermediária ou
baixa, respectivamente,
na relação de 3,2
pacientes do sexo
masculino para um do
sexo feminino.
Causas raras
Tireotropinomas — Tumores produtores
de TSH, geralmente macroadenomas, raros.
Resistência hipofisária ao hormônio tireoideano (RHHT) — Maior resistência do mecanismo
de retroalimentação dos HTs na hipófise do
que em tecidos periféricos (33).
Tumores trofoblásticos funcionantes — Incluindo mola hidatiforme, coriocarcinoma ou carcinoma embrionário metastático do testículo (2).
Carcinoma de tireoide hiperfuncionante e
grandes ou múltiplas metástases de carcinoma
folicular de tireoide — Capazes de secretar
hormônios tireoideanos autonomamente (34).
“Struma ovarii” — Por focos hiperfuncionantes
de tecido tireoideano presentes em 5% a 20%
dos teratomas (35).
Induzido por interferon — Manifestando-se
tanto por mecanismos imunitários (hipertireoidismo autoimune) como por efeito tóxico
direto na tireoide (tireoidite destrutiva) (36).
Hipertireoidismo congênito — Por mutações
ativadoras do receptor do TSH (37).
“Hamburger” tireotoxicose — Causada pelo
consumo de carne moída contendo glândula
tireoide (38).
Síndrome de McCune-Albright — Causada
por mutações ativadoras no gene para a subunidade alfa da proteína estimuladora G (gnas),
na qual pode ocorrer hipertireoidismo (39).
29
Hipertireoidismo
Recém-nascidos de mães com doença de
Graves — Geralmente transitório, ocorrendo
ao nascimento ou alguns dias após, por passagem transplacentária de títulos elevados de
TSAb materno (37).
Irradiação cervical — Aumenta o risco de hipertireoidismo autoimune de cinco a 20 vezes,
porém é relacionada a altas doses (40, 41).
Exposição ocupacional — A solventes e outras
substâncias que levam à tireotoxicose (42).
Quadro clínico
O paciente com hipertireoidismo apresenta um quadro clínico com os sintomas e sinais
típicos mencionados no Quadro (2, 6).
As crianças apresentam aceleração do
crescimento, avanço da idade óssea e geralmente têm oftalmopatia (5). Os idosos
podem ter hipertireoidismo apático, com
clínica discreta, que pode ser de difícil
diagnóstico e apresentar apenas perda de
peso, fraqueza muscular proximal e fibrilação atrial (2, 8).
O hipertireoidismo implica em alto risco de
mortalidade. Uma meta-análise demonstrou
que esta associação é de aproximadamente
20%, e tanto pode ser pelas complicações
do hipertireoidismo como por comorbidades
pioradas pela associação com ele. Deve-se a
todas as causas, mas principalmente às cardiovasculares. Por exemplo, a prevalência de
fibrilação atrial no momento do diagnóstico
de hipertiroidismo pode chegar a 30%, principalmente em idosos, e 10% a 15% deles têm
um evento arterial embólico (9).
Diagnóstico laboratorial
Em 95% dos casos o dado laboratorial
marcador de tireotoxicose é a combinação
de TSH suprimido com T4L elevada. Exceções
são os tumores produtores de TSH, a RHHT
e o hipertireoidismo secundário ao uso de
tri-iodotironina. Os anticorpos antitireoi
deanos são complementares na caracterização
da natureza autoimune da doença. Outras
dosagens podem auxiliar no diagnóstico
diferencial e são comentadas em relação às
principais causas.
No BDT, a causa mais frequente, a T3L ou
a T3T costumam estar proporcionalmente mais
elevados do que a T4L, mas geralmente não
são necessários para o diagnóstico. A antiperoxidase tireoideana (ATPO) é positiva em 50%
a 80%; a antitireoglobulina (ATG) é positiva em
50% a 70%, mas a positividade da ATPO dispensa esta dosagem. Na doença de evolução
mais longa a glândula pode ser multinodular e
a positividade do TRAb é útil nos casos em que
QUADRO: Sintomas e sinais de hipertireoidismo
SintomasSinais
Nervosismo e labilidade emocional
Taquicardia
Sensibilidade ao calor
Hipertermia
Fadiga
Sudorese quente
Pontos-chave:
Sensação de palpitação
Perda de peso (ganho em 10% a 30%)
> O hipertireoidismo implica
em alto risco de mortalidade;
DispneiaTremores
> Uma meta-análise demonstrou
que esta associação é de
aproximadamente 20%;
> Tanto pode ser
pelas complicações do
hipertireoidismo como por
comorbidades pioradas pela
associação com ele.
30
Aumento do apetite Descontração rápida dos reflexos profundos
Aumento da frequência de evacuações
Geralmente cursa com bócio (sem bócio na
tireotoxicose factícia)
Oligo ou amenorreia
Olhar fixo e brilhante, retração palpebral
Pode haver queixas de ardência e sensação de Sinais de oftalmopatia, dermatopatia e acropatia
corpo estranho oculares
no BDT
Dor local e odinofagia na tireoidite subaguda
Dor na tireoidite subaguda
JBM
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Hipertireoidismo
as características clínicas não sejam suficientes
para o diagnóstico diferencial com BMNT. Já
os bócios nodulares, seja o BMNT ou o BNT,
às vezes são diagnosticados ainda na fase de
hipertireoidismo subclínico, quando a T4L ainda estará normal, ou como tireotoxicose por
T3, em que, além do TSH suprimido, somente
T3L ou T3T estará aumentada (20). A tireoidite mais comum, que é a subaguda, se caracteriza por velocidade de
hemossedimentação (VHS) bastante elevada,
tipicamente acima de 100mm, e proteína C-reativa (PCR) elevada em níveis inflamatórios.
A ATPO é positiva em 25% dos casos. Esses
anticorpos estão também positivos em 50%
dos casos de tireoidite silenciosa e em mais
de 80% da tireoidite pós-parto. Já a tireoidite
aguda cursa com marcadores de autoimunidade negativos e marcadores inflamatórios
moderadamente elevados.
No hipertireoidismo pela amiodarona,
a T3L ou a T3T podem estar elevadas, mas
a relação FT4/FT3 é muito maior do que
no BDT. Na tireotoxicose por T4, a T3L ou
a T3T estão normais. No tipo I a ATPO pode
ser positiva.
Nas formas de hipertireoidismo induzidas
por hormônios tireoideanos, a alteração laboratorial dependerá do hormônio ingerido.
Assim, se o medicamento for a tri-iodotironina
o TSH estará suprimido com T4L baixa ou até
mesmo indosável e T3L ou T3T elevadas. Já
na iatrogênica e na factícia por uso de L-T4,
o TSH está suprimido e a T4L, elevada. A
tireoglobulina é baixa, devido à supressão
exógena da atividade tireoideana.
O tireotropinoma e a RHHT se diferenciam da maioria das formas de hipertireoidismo por não cursarem com TSH suprimido.
Nos tireotropinomas ambos, TSH e T4L, estão elevados e a subunidade alfa geralmente
também está elevada nos tumores grandes,
podendo estar normal nos microadenomas.
A globulina ligadora de hormônios sexuais
(SHBG), que reflete o grau de hipertireoidismo hepático, e outros marcadores da
ação tecidual dos HTs estão elevados (32).
Na RHHT o TSH geralmente está normal ou
levemente elevado. A subunidade alfa e os
marcadores da ação do HT tecidual, como a
SHBG, estão normais.
Na síndrome de McCune-Albright outras
alterações podem estar presentes, como
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aumento do hormônio de crescimento (GH),
prolactina (PRL), androgênios por hiperplasia
adrenal autônoma e hipofosfatemia da osteo
malácia hipofosfatêmica, sem alteração dos
hormônios hipofisários.
Em recém-nascidos de mães com doença
de Graves espera-se TRAb elevado pela passagem transplacentária.
O algoritmo ao final deste trabalho mostra
a utilidade dos principais exames de análises
clínicas no diagnóstico do hipertireoidismo.
A tireoidite mais comum,
que é a subaguda, se
caracteriza por velocidade
de hemossedimentação
(VHS) bastante elevada,
tipicamente acima de
100mm, e proteína
C-reativa (PCR) elevada
em níveis inflamatórios. A
ATPO é positiva em 25%
dos casos.
Outras alterações laboratoriais
A alteração das enzimas hepáticas costuma ser discreta e reverter com o tratamento,
devendo ser diferenciada da hepatite tóxica
decorrente do tratamento, principalmente
com propiltiouracil, ou da colestática associada ao metimazol; a dosagem seriada de
enzimas não prediz a ocorrência de formas
graves de hepatite, sendo dispensada. Leucocitose pode estar presente no paciente
não tratado; com o uso de antitireoideanos
(ATs) leucopenia transitória é pouco comum,
agranulocitose rara e anemia aplástica muito
rara; não há necessidade de acompanhamento seriado da série branca, a não ser que haja
febre e sintomas e sinais de infecção. Hiperglicemia, geralmente leve, se deve à inibição
catecolaminérgica da liberação de insulina e
glicogenólise aumentada; indivíduos predispostos podem desenvolver diabetes mellitus;
muito raramente, anticorpo anti-insulina é
positivo e pode ocorrer hipoglicemia. Hipercalcemia com hipercalciúria e marcadores de
reabsorção e formação óssea aumentados
deve-se ao efeito de estimulação do HT sobre
a remodelação óssea (8).
Dois extremos da doença:
hipertireoidismo subclínico e crise
tireotóxica
O hipertireoidismo subclínico se caracteriza por níveis normais de T4L e T3L ou T3T,
e o TSH pode estar nitidamente suprimido,
abaixo de 0,1µUI/ml, ou baixo mas detectável, entre 0,1µUI/ml e o valor de referência
mínimo do método, geralmente em torno
de 03µUI/ml a 0,4µUI/ml. As causas são as
mesmas do hipertireoidismo clínico (13). Em
que pesem os dados de maior ocorrência
de fibrilação arterial, principalmente acima
31
Hipertireoidismo
Algoritmo
Dados clínicos sugestivos
de hipertireoidismo
TSH
Suprimido
Normal
Elevado
T4L
Rever
dados
clínicos
T4L
Normal
Elevado
Hipertireoidismo
Anticorpos
antitireoideanos
Positivos
Provável d.
autoimune;
tireoidites
T3L
Elevado
Suspeita
mantida
T4L
Normal
Negativos
Hipertireoidismo
subclínico
Outras
causas
Outros exames
complementares
Elevado
Normal
Subunidade
alfa
Hipotireoidismo
subclínico
Rever
diagnóstico
Normal
Elevado
Sugere tumor
produtor
TSH*
Elevado
Sugere SRHT**
Dados clínicos
SHBG
TSH – Hormônio estimulador da tireoide;
T3L – Tri-iodotironina livre; T4L – tiroxina livre;
SRHT – Síndrome de resistência ao hormônio
tireoideano; SHBG – Globulina ligadora de
hormônios sexuais.
* O adenoma produtor de TSH geralmente
é visualizado na ressonância magnética,
enquanto na SRHT a sela turca é normal.
** O diagnóstico definitivo é estabelecido
pela demonstração de mutação no gene
TRb, que ocorre em 85% dos casos de SRHT.
Pontos-chave:
> A crise tireotóxica (CT)
decorre da perda aguda da
capacidade de manter os
mecanismos compensatórios
de termorregulação,
cardiovasculares e metabólicos;
> Geralmente ocorre no
paciente que apresenta doença
tireoideana prévia;
> É uma condição fatal se não
for diagnosticada e tratada de
imediato.
32
de 65 anos, e a possibilidade de aumento
de reabsorção óssea nesses pacientes, não
há consenso a respeito da realização de
triagem para hipertireoidismo subclínico na
população (7).
A crise tireotóxica (CT) decorre da perda
aguda da capacidade de manter os mecanismos compensatórios de termorregulação,
cardiovasculares e metabólicos, causada pelo
excesso de HT. Geralmente ocorre no paciente que apresenta doença tireoideana prévia,
quando há um evento clínico ou cirúrgico desencadeante. É uma condição fatal se não for
diagnosticada e tratada de imediato. Os níveis
de T3 e T4 não são diferentes dos encontrados
no hipertireoidismo não complicado. O TSH
está tipicamente suprimido, exceto nos raros
casos de CT secundária a hipertireoidismo por
adenoma hipofisário. O hemograma mostra
leucocitose discreta com desvio para a esquerda, mesmo na ausência de infecção; se esta
Normal
Elevado
Teste TRH
Resposta
aumentada
Ausência
de resposta
coexiste a leucocitose pode ser acentuada.
Hiperglicemia leve a moderada mesmo em
não diabéticos não é incomum. Hipercalcemia
de grau variável se deve tanto ao aumento da
reabsorção óssea como pela hemoconcentração. Transaminases e bilirrubinas geralmente
estão elevadas e, caso haja icterícia sem causa
explicada, o prognóstico é desfavorável. Se
houver rabdomiólise a creatinofosfoquinase
estará aumentada. Cortisol elevado indica
resposta adequada ao estresse, devendo-se avaliar com cuidado níveis normais que
podem estar inapropriados para o quadro
apresentado (10).
Outros exames complementares
Ultrassonografia de tireoide — Pode ser
útil nos casos com bócio e suspeita de nódulo,
a fim de avaliar as características do mesmo,
uma vez que a existência de hipertireoidismo
não exclui a concomitância de malignidade.
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Hipertireoidismo
Nos casos suspeitos a complementação
diagnóstica é realizada com a punção por
agulha fina da tireoide (PAAF) e classificação
citológica pelo sistema de Bethesda.
Cintigrafia e captação de Na131I — Desnecessária na confirmação de BDT. Tem sua aplicação principal quando são detectados nódulos,
a fim de auxiliar na caracterização de BNT ou
BMNT. Nesses casos a captação do iodo é
restrita ou mais intensa nas áreas autônomas.
Na tireoidite subaguda, tipicamente, observa-se captação extremamente baixa.
Ressonância nuclear magnética — Se o diagnóstico indica tumor hipofisário
Tratamento
O BDT é tratado com antitireoideanos,
iodo radioativo ou cirurgia. Entre os antitireoideanos, a medicação de escolha é o tapazol
(TPZ), geralmente na dose de 5 a 30mg/dia,
por um período não inferior a um a dois anos.
O nível de T4L definirá os ajustes terapêuticos
Referências
11. PONTES, A.A.N.; ADAN, L.F. et al. — Prevalência de doenças
da tireoide em uma comunidade do nordeste brasileiro. Arq.
Bras. Endocrinol. Metab., 46: 544-9, 2002.
12. MANDEL, S.; LARSEN, P.R. & DAVIES, T.F. — Thyrotoxicosis.
In: Larsen, P.R.; Kronenberg, H.M. et al. (eds.) — Williams’
textbook of endocrinology. 10. ed., Philadelphia, WB Saunders
Co., 2002. p. 362-405.
13. HOLLOWELL, J.G.; STAEHLING, N.W. et al. — Serum TSH, T4,
and thyroid antibodies in the United States population (1988
to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab., 87: 489-99, 2002. 14. VANDERPUMP, M.P.J.; TUNBRIDGE, W.M.G. et al. — The
incidence of thyroid disorders in the community: A twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin. Endocrinol.,
43: 55-68, 1995. 15. LA FRANCHI, S. — Hyperthyroidism. In: Kliegman — Nelson
textbook of pediatrics. 19. ed., Saunders Elsevier, 2011.
p. 1909-15.
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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no início do tratamento, pois o TSH pode
demorar vários meses para normalizar, mesmo
com o paciente já eutireoideano. T3L ou T3T
podem ser usadas, principalmente quando os
níveis de T4L são limítrofes e há dúvida em
relação ao ajuste da medicação. Geralmente
os pacientes evoluem para eutireoidismo
dentro de seis a 12 semanas de tratamento.
Por ser uma doença autoimune, faz parte da
sua história natural, mesmo em indivíduos não
tratados, a possibilidade de evolução para
eutireoidismo ou hipotireoidismo. É essencial
a atenção à oftalmopatia nesta doença, pela
necessidade de tratamento específico, que
vai desde medidas de proteção ocular nos
casos leves até corticoterapia, radioterapia
ou cirurgia em casos avançados.
Já os pacientes com BNT e BMNT podem
usar antitireoideanos por algum período, mas
raramente evoluirão com cura espontânea,
sendo indicado o tratamento com cirurgia ou
iodo radioativo. No BNT a injeção de etanol
também é uma opção.
16. BRENT, G.A. — Clinical practice. Graves’ disease. N. Engl. J.
Med., 358: 2594-605, 2008.
17. SILVA, R.C. — Importância da avaliação da função tireoidiana
em pacientes com diabetes mellitus. Arq. Bras. Endocrinol.
Metab. (série na internet), 49(2): 180-2, 2005 (citado em 29
de março de 2012).
18. NAYAK, B. & HODAK, S.P. — Hyperthyroidism. Endocrinology
and Metabolism Clinics, 36(3): 617-56, 2007.
19. BRANDT, F.A. — Critical review and meta-analysis of the
association between overt hyperthyroidism and mortality. Eur.
J. Endocrinol., 165(4): 491-7, 2011.
10. IGLESIAS P. — Severe hyperthyroidism: Aetiology, clinical
features and treatment outcome. Clin. Endocrinol., 72(4):
551-7, 2010.
Obs.: As 32 referências restantes que compõem este artigo se
Endereço para
correspondência:
Rosita Fontes
Rua Almirante Alexandrino,
2214/SS-201 — Santa Teresa
20241-261
Rio de Janeiro-RJ
[email protected]
33
panorama internacional
Biomarcadores inflamatórios e
doenças cardiovasculares
N. Engl. J. Med.
Por representarem importante causa de morbiletalidade, ao redor de todo
o mundo, as doenças cardiovasculares
(DCVs) são frequentemente motivo de
estudo, em busca de métodos que permitam diagnóstico cada vez mais precoce,
assim como identificação e correção de
seus fatores de risco. Nos últimos anos,
a utilização de marcadores biológicos de
inflamação — a exemplo da proteína C-reativa (PCR) e fibrinogênio — como forma
de predizer o risco para o desenvolvimento de um primeiro evento cardiovascular
tem sido motivo frequente de debate. Um
exemplo é o artigo intitulado “C-reactive
Protein, Fibrinogen, and Cardiovascular
Disease Prediction”, publicado recentemente no periódico The New England
Journal of Medicine (N. Engl. J. Med.
2012; 367:1310-20). Nele, os investigadores do grupo The Emerging Risk Factors
Collaboration descrevem os resultados de
uma meta-análise que incluiu 52 estudos
prospectivos, com dados de quase 250
mil pacientes sem histórico prévio de DCV.
O objetivo principal foi avaliar o impacto
desses marcadores em predizer o risco de
um primeiro evento cardiovascular, além
do real valor de sua realização rotineira.
Quando associados a um modelo básico
de avaliação — que incluiu a pesquisa de
fatores de risco classicamente utilizados
para o estudo das DCVs, como idade,
sexo, tabagismo, pressão arterial, histórico
de diabetes e dislipidemia — a dosagem
dos níveis de PCR e fibrinogênio resultou
em um aumento estatisticamente significativo (1,52%) na capacidade de classificar os pacientes como apresentando risco
baixo, intermediário ou alto para o desenvolvimento de DCV. Os autores estimam
que a adição de ambos os marcadores,
mas principalmente da PCR, é capaz de
prevenir pelo menos um evento cardio34
Profa. Dra. Andréa F. Mendes
randomizados que compararam o uso de
probióticos (Bifidobacterium, Lactobacilli,
Saccharomyces e Streptococcus) ao placebo ou a nenhum tratamento em cerca
de 3.800 pacientes imunocompetentes,
adultos ou pediátricos, em uso de antibió
ticos. Considerando a rara ocorrência de
eventos adversos associados aos probióticos (cerca de 9% vs. 13% no grupo-controle; principalmente náuseas e febre), os
autores concluem que se deve pensar em
prescrevê-los aos pacientes considerados
em risco de DACD, durante a utilização de
antibióticos de amplo espectro.
vascular em cada 400-500 pacientes rastreados, ao longo de uma década. Como
os ganhos adicionais demonstrados com a
inclusão dos biomarcadores inflamatórios
como fatores de risco para as DCVs são
modestos, o médico deve sempre considerar a relação custo/benefício antes de
solicitar tais exames no acompanhamento
rotineiro de seus pacientes.
Meningite bacteriana aguda
The Lancet
A edição de 10 de novembro de 2012
do periódico The Lancet traz três artigos
abordando aspectos diversos do manejo
da meningite bacteriana aguda (MBA),
doença que permanece como importante
causa de óbito e incapacidade física. O primeiro deles, de Brouwer, M.C. e cols. (“Dilemmas in the Diagnosis of Acute Community-acquired Bacterial Meningitis”),
aborda os principais dilemas com os quais
o médico se depara quando está frente a
um paciente com suspeita clínica de MBA.
A anamnese e o exame físico isoladamente costumam não ser suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico, tornando
fundamental a realização de punção lombar para análise do liquor — exame que
deve ser interpretado de modo cuidadoso, pois há variações relacionadas à causa,
idade, estado imunológico e realização ou
não de tratamento prévio. Em outro artigo, “Advances in Treatment of Bacterial
Meningitis”, van de Beek e cols. debatem
o tratamento da MBA, destacando dois
pontos principais: a otimização da antibioticoterapia, considerando o surgimento
crescente de bactérias multirresistentes,
e as controvérsias atuais relacionadas à
terapia adjuvante (a exemplo de corticosteroides, indução de hipotermia, glicerol
e paracetamol). Finalmente, discute-se o
papel da vacinação ao redor do mundo,
levando-se em consideração os três principais agentes etiológicos da MBA: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (MacIntyre,
P.B. et al. “Effect of Vaccines on Bacterial
Meningitis Worldwide”).
Probióticos na prevenção da colite
pseudomembranosa
Ann. Intern. Med.
Entre as complicações que podem
advir do uso de antimicrobianos, especialmente os de amplo espectro, estão a
diarreia associada ao Clostridium difficile
(DACD) e a colite pseudomembranosa. A colonização da flora intestinal pelo
C. difficile geralmente se dá em ambiente nosocomial e as manifestações clínicas
surgem quando o equilíbrio normal da
flora intestinal é quebrado pelo uso de
antimicrobianos, havendo liberação de
toxinas que causam dano e inflamação da
mucosa intestinal. A DACD pode acometer crianças e adultos, caracterizando-se
clinicamente pelo surgimento de diarreia
— frequentemente acompanhada de cólica abdominal, com ou sem manifestações
sistêmicas — durante, ou até diversas semanas após, terapia com antibiótico. Os
principais fármacos relacionados são a
clindamicina, cefalosporinas e penicilinas
de amplo espectro. De acordo com uma
meta-análise publicada no periódico Annals of Internal Medicine, a utilização de
probióticos concomitante ao curso de antibiótico é capaz de prevenir a DACD, reduzindo sua incidência em 66% (Johnston,
B.C. et al. “Probiotics for the Prevention of
Clostridium difficile-associated Diarrhea:
A Systematic Review and Meta-analysis”.
Ann. Intern. Med. 2012; online first). Os
autores chegaram a tal conclusão após
analisarem dados referentes a 20 estudos
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NOVEMBRO/DEZEMBRO
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medicina intensiva
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Médico assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante de Fígado do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz — Universidade de Pernambuco. Especialista em Medicina Intensiva pela
Associação de Medicina Intensiva Brasileira — AMIB.
Resumo
Summary
Falência hepática aguda é uma síndrome
clínica devastadora, com alta taxa de mortali
dade, apesar dos recentes avanços da terapia
intensiva. Determinar a causa tem importan
tes implicações prognósticas, e o transplante
de fígado é um tratamento que salva vidas
em casos selecionados. O conhecimento das
últimas diretrizes e protocolos pode levar a
melhores resultados.
Acute liver failure is a devasting clinical
syndrome, with high mortality rate, despite
critical care advances. Determining the cause
has important prognostic implications, and
the orthotopic liver transplantation is a life
-saving treatment in select cases. Knowledge
of the latest guidelines and treatment proto
cols can lead to improved patient case.
Introdução
(CID) (4). Acredita-se que aproximadamente 2 mil pessoas por ano nos EUA
sejam acometidas, com 3,5 mortes por
milhão de habitantes. Essa síndrome não
é uma entidade clínica simples, e pode
ser originada por uma grande variedade
de causas (5).
A etiologia da FHA apresenta variações geográficas e socioeconômicas (6).
Na Europa e EUA predominam o uso do
paracetamol e reações idiossincrásicas a
drog as; nos países em desenvolvimento,
as hepatites virais agudas (7). A identi
ficação precoce da etiologia (quando
possível!) permitirá o uso de tratamento específico: paracetamol, n-acetilcisteína; env enenamento por Amanita phal
Falência hepática aguda (FHA) é uma síndrome caracterizada pelo desenvolvimento
de encefalopatia e coagulopatia dentro de
26 semanas do início dos sintomas (icterícia)
(1). É uma desordem rara e complexa, podendo levar à morte por falência de múltiplos
órgãos. Sua apresentação clínica é rápida,
dramática e requer abordagem multidisciplinar intensiva. Na ausência do transplante de
fígado, a mortalidade pode chegar a 60% (2).
Definição e etiologia
Desde as primeiras descrições da FHA
(1950) como entidade clínica distinta, várias
classificações foram sugeridas para melhor
caracterizar a síndrome (3) (Quadro 1).
Paciente sem
doença
hepática
prévia
Icterícia
+
Coagulopatia
Encefalopatia
A maioria dos casos de FHA ocorre
em mulheres jovens. Seu registro acurado é pobre, devido à ausência de código
na classificação internacional de doenças
JBM

=
Unitermos: Falência
hepática; hepatite fulminante;
transplante de fígado.
Keywords: Hepatic
failure; fulminant hepatitis;
liver transplantation.
Falência
hepática
aguda
loid es, penicilina; hepatite B fulm inante,
lami
vudina; vírus do herpes sim
ples,
aciclovir; e esteatose aguda da gravidez,
delivramento (Quadro 2).
35
QUADRO 1: Classificações da FHA
NomenclaturaDefinição
Autor
Insuficiência hepática
fulminante
Insuficiência hepática aguda grave, caracterizada pelo surgimento de
encefalopatia no intervalo de 8 semanas
do início dos sintomas, sem doença
hepática prévia
Trey & Davison
Insuficiência hepática subaguda
(início tardio)
Insuficiência hepática aguda caracterizadaGimson
pelo surgimento de encefalopatia no
intervalo de 8 a 24 semanas do início dos
sintomas, sem doença hepática prévia
Insuficiência hepática:

Hiperaguda

Aguda

Subaguda
Encefalopatia hepática dentro de 7 dias
do início da icterícia
Encefalopatia hepática entre 8 e 28 dias
Encefalopatia hepática entre 4 e 12 semanas
Insuficiência hepática:

Aguda grave

Fulminante

Subfulminante
Coagulopatia (fator V < 50%)
Coagulopatia e encefalopatia dentro de 2
semanas do início da icterícia
Coagulopatia e encefalopatia entre 2 e 12
semanas do início da icterícia
O’Grady
Benhamou
QUADRO 2: Etiologia da FHA
Causa
Agente responsável
Hepatite viral
VHA, VHB, VHD, VHE, CMV, hepatite soronegativa
Relacionada a drogas
Paracetamol (dose relacionada), reações idiossincrásicas
(tuberculostáticos, estatinas, drogas ilícitas, anticonvulsivantes,
anti-inflamatórios não esteroides, ciproterona e muitas outras)
Toxinas
Tetracloreto de carbono, Amanita phalloides
Eventos vasculares
Hepatite isquêmica, síndrome de Budd-Chiari, doença veno-oclusiva
Outras
Doenças hepáticas relacionadas à gravidez, doença de Wilson, linfoma,
carcinoma, trauma
Diagnóstico
O reconhecimento precoce é fundamental para guiar o tratamento e obter bons resultados. Na identificação de alteração do
sensório (encefalopatia) deve-se hospitalizar o paciente e transferi-lo para um centro
transplantador (8, 9).
Obter história clínica pode ser difícil
(presença ou não de encefalopatia). Caso
no exame físico percebam-se estigmas de
doença hepática (aranhas vasculares, esplenomegalia), afasta-se o diagnóstico de
36
FHA. Icterícia, fígado não palpável e encefalopatia podem ser os únicos achados à
admissão do paciente. Quanto à avaliação
laboratorial, ela é extensiva, variando da
classificação sanguínea ao nível de ceruloplasmina sérica. A biopsia hepática pode ser
realizada (transjugular), mas deve ser muito
bem avaliada, para não causar mais dano
(coagulopatia). A USG de abdome pode
ser solicitada para se observar a textura do
parênquima e outros achados que sugiram
doença hepática crônica (10).
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Aspectos clínicos e manejo
As manifestações iniciais podem ser
inespecíficas. A curva das transaminases
não prediz o prognóstico; entretanto, a
sua queda associada com aumento progressivo da bilirrubina e INR selam o diagnóstico de FHA. Com a necrose hepática
maciça aparecem as disfunções dos vários
sistemas.
Encefalopatia hepática
A sua origem é diferente daquela que
ocorre nos pacientes cirróticos. Na FHA
o edema cerebral é a principal causa de
morte precoce. A TAC de crânio deve ser
solicitada nos estágios 3 e 4 da encefalopatia. Atenção especial para a hipertensão
intracraniana (PIC) que se estabelece silenciosamente (11).
O manejo da PIC requer a instalação
de monitores invasivos de PIC, administração de manitol 20% ou solução salina hipertônica. Tiopental e fenobarbital podem
também ser usados (12). A hipotermia vem
sendo utilizada, com ressalvas, em alguns
centros transplantadores. Elevar o decúbito cefálico em 30º e hiperventilar são
atitudes simples que podem ser utilizadas
inicialmente (13).
Coagulopatia
É caracterizada por prolongamento do
tempo de protrombina e disfunção plaquetária. Apesar da severidade da coagulopatia, não é usual a hemorragia espontânea.
Proteínas anticoagulantes C, S e antitrombina III apresentam diminuição em sua produção (14). A administração profilática de
plasma fresco não é necessária e dificulta a
avaliação do escore prognóstico (15). Atual
mente, plasma fresco, plaqueta, crioprecipitado ou fatores recombinantes/complexo
protrombínico só devem ser utilizados em
vigência de sangramento ou antes de procedimentos invasivos.
Disfunção pulmonar
Injúria pulmonar aguda pode acontecer
em pacientes com FHA e contribui aumentando a morbimortalidade. Alterações na
vasculatura e na permeabilidade são observadas na FHA. O edema cerebral pode
ser acelerado pelas manobras da estratégia
JBM

ventilatória protetora utilizada na síndrome do desconforto respiratório do adulto
(SDRA) (16).
Falência renal
Ocorre em 70% dos pacientes e é multifatorial. Desidratação, sepse, hipotensão,
drogas, etc. podem ser a origem da injúria
renal. Síndrome hepatorrenal pode ocorrer,
mas não está relacionada com a severidade
da FHA. Porém, a presença da síndrome da
resposta inflamatória prediz disfunção renal.
Terapia de substituição renal frequentemente
é necessária (17).
A etiologia da FHA
apresenta variações
geográficas e
socioeconômicas: na
Europa e EUA predomina
o uso do paracetamol e
reações idiossincrásicas
a drogas; nos países em
desenvolvimento, as
hepatites virais agudas.
A identificação precoce
da etiologia permitirá
o uso de tratamento
específico.
Alterações hemodinâmicas
Quando semelhantes à sepse são comuns: resistência vascular sistêmica e pulmonar básica, elevado débito cardíaco, hipermetabolismo e hipotensão. Acidose e hiperlactemia são frequentes. Hipovolemia deve
ser corrigida (ressuscitação com cristaloides)
e vasopressores podem ser necessários (18).
Infecção e sepse
O sistema imune está alterado na FHA,
principalmente a relação complemento/opsonização e o sistema inato. A infecção é causa de morte em um terço dos pacientes com
FHA. As enterobactérias são as mais frequentes e, depois, os Gram-positivos, devido aos
procedimentos invasivos. Infecção fúngica
também pode ocorrer. A infecção piora a encefalopatia. Na FHA, a síndrome da resposta
inflamatória sistêmica está associada à injúria pulmonar, sepse e falência de múltiplos
órgãos. Antibioticoprofilaxia deve ser feita,
e atenção especial com infecção fúngica é
mandatória (19).
Desordens eletrolíticas e acidobásicas
Hiponatremia, hiper e hipopotassemia,
hiperlactatemia, acidose metabólica e hipofosfatemia são comuns. Níveis aumentados
de fósforo podem estar associados com mau
prognóstico.
Hipoglicemia
Ocorre em mais de 45% dos pacientes
com FHA. A monitorização da glicose é mandatória e glicose hipertônica é necessária.
Suporte nutricional deve ser iniciado o mais
precocemente possível.
37
Sangramento gastrointestinal
Existe alto risco de sangramento gastrointestinal nos pacientes com FHA, e a
profilaxia com antiácidos pode ser utilizada.
Transplante de fígado
Avanços nos cuidados críticos aumentam a sobrevida espontânea nos pacientes
com FHA (entre 15% e 40%). Com o advento do transplante de fígado (TxF) a taxa de
sobrevida pode chegar a 60%. Devido à
grande variabilidade na sobrevida entre pacientes com FHA, é muito difícil estabelecer
quem vai precisar ou não do TxF. É obrigatória a atenção ao aparecimento de contraindicações nesses pacientes, para evitar
um transplante fútil (20).
Prognóstico
A decisão de incluir um paciente com
FHA na lista de transplante de emergência é difícil. O julgamento entre o risco
de recuperação espontânea com suporte
intensivo e indicação tardia ao TxF faz
parte do exercício contínuo da equipe
transplantadora. Vários escores de prognóstico foram propostos, baseados em
suporte matemático, sorológico, histológico e radiológico (Quadro 3). O escore
MELD (Model for End-stage Liver Disease) também foi testado e aprovado para
ser utilizado entre pacientes com FHA.
Os critérios do King’s College e de Clichy (Quadros 4 e 5) são os mais utilizados
para avaliar os pacientes que necessitarão de TxF.
QUADRO 3: Indicadores prognósticos
na FHA
Lactato (sérico)
QUADRO 5: Critério de pior prognóstico
de Clichy
Listar o paciente para TxF se:
Fósforo (sérico)
•Encefalopatia e idade < 20 anos com fator
V < 20%
Relação fator VIII/V
Interleucinas 6 e 8 (circulantes)
Histologia hepática (necrose)
Tempo de protrombina (INR)
•Encefalopatia e idade < 30 anos com fator
V < 30%
Tamanho do fígado à tomografia
Razão corporal da cetona arterial
Proteína carreadora da vit. D (sérica)
Pontos-chave:
> A decisão de incluir um
paciente com FHA na lista de
transplante de emergência é
difícil;;
> O julgamento entre o risco
de recuperação espontânea
com suporte intensivo e
indicação tardia ao TxF faz
parte do exercício contínuo da
equipe transplantadora;
> A FHA apresenta alta
mortalidade, e enquanto
espera o TxF o paciente poderá
desenvolver contraindicações
médicas.
38
MELD (> 32)
QUADRO 4: Critério de pior prognóstico do King’s College
Paracetamol Listar para TxF se:
• pH arterial < 7,3
Ou os três parâmetros abaixo em 24 horas:
• Encefalopatia grau III-IV
• INR > 6,5
• Creatinina > 3,5
Não paracetamol Listar para TxF se:
• INR > 6,5 (sozinho)
Ou três dos cinco parâmetros abaixo:
• Idade < 10 e > 40
• Intervalo > 7 dias entre a icterícia e a encefalopatia
• INR > 3,5
• Bilirrubina > 17,5
• Etiologia desfavorável: sorologia viral negativa, doença de Wilson,
halotano, reação idiossincrásica à droga
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Considerações finais
Conclusão
A FHA apresenta alta mortalidade, e
enquanto espera o TxF o paciente poderá
desenvolver contraindicações médicas (disfunções orgânicas terminais). Aparelhos de
suporte hepático podem ser utilizados como
ponte para o TxF ou para ajudar na recuperação espontânea. Existem dois tipos: artificial e bioartificial. Em ambos há evidência de
melhora neurológica e diminuição do grau
da encefalopatia, mas sem a observação de
qualquer melhora na sobrevida.
O transplante de fígado continua sendo
o tratamento de escolha para os pacientes
que não se recuperam da FHA. Entretanto,
marcadores prognósticos devem ser utilizados para impedir transplante de fígado entre pacientes com contraindicações, isto é,
transplante fútil.
Referências
7. TSAI, M.H.; CHEN, Y.C. et al. — Hemodynamics and metabolic studies on septic shock in patients with acute liver
failure. J. Crit. Care, 23(4): 468-72, 2008.
8. KRAMER, D.J. — Invited commentary: Septic shock in acute
liver failure. J. Crit. Care, 23(4): 473-4, 2008.
9. COTÉ, G.A.; GOTTSTEIN, J.H. et al. — Acute Liver Failure
Study Group. The role of etiology in the hyperamylasemia
of acute liver failure. Am. J. Gastroenterol., 104(3): 592-7,
2009.
10. RASCHKE, R.A.; CURRY, S.C. et al. — Results of a protocol
for the management of patients with fulminant liver failure.
Crit. Care Med., 36(8): 2244-8, 2008.
1. RIFAI, K. & BAHR, M.J. — Acute liver failure. Internist (Berl.),
44(5): 585-90, 592-8, 2003.
2. CRAIG, D.G.N.; LEE, A. et al. — Review article: The current management of acute liver failure. Aliment. Pharmacol.
Ther., 31(3): 345-58, 2010.
3. LARSON, A.M. — Diagnosis and management of acute liver
failure. Curr. Opin. Gastroenterol., 26(3): 214-21, 2010.
4. TROTTER, J.F. — Practical management of acute liver failure
in the Intensive Care Unit. Curr. Opin. Crit. Care, 15(2): 163-7,
2009.
5. MUNOZ, S.J.; STRAVITZ, R.T. & GABRIEL, D.A. — Coagulopathy of acute liver failure. Clin. Liver Dis., 13(1): 95-107,
2009.
6. BLEI, A.T. — Brain edema in acute liver failure. Crit. Care
Clin., 24(1): 99-114, 2008.
Endereço para
correspondência:
Olival Cirilo Lucena da
Fonseca Neto
Rua Jacobina, 45/1002
— Graças
52011-180
Recife-PE
[email protected]
Tema Central: Diagnóstico e terapêutica em Gastroenterologia
Coordenação científica: Prof. José Galvão-Alves
Convidados internacionais
Vicente Arroyo (Espanha) • Fernando Magro (Portugal)
Apoio
Santa Casa da Misericórdia do RJ
Federação Brasileira de Gastroenterologia
JBM

Sociedade de Gastroenterologia do RJ
Sociedade Brasileira de Clínica Médica do RJ
39
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações
na prática clínica
endocrinologia
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações na prática clínica
Raquel Machado Andrade
Aluna de mestrado do Programa de Pós-graduação em Patologia da Universidade Federal
Fluminense (UFF), Niterói, RJ.
Rafaela Elvira Rozza
Aluna de doutorado do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFF.
Mauro Geller
Professor titular de Imunologia Clínica da Faculdade de Medicina do Centro Universitário Serra
dos Órgãos. Professor titular do Curso de Especialização em Imunologia Clínica do Instituto
de Pós-graduação Médica Carlos Chagas. Professor e coordenador do Setor de Facomatoses
do Serviço de Genética Clínica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Karin Soares Gonçalves Cunha
Professora adjunta da Faculdade de Odontologia do Polo Universitário de Nova Friburgo da UFF.
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Patologia da Faculdade de Medicina da UFF.
Resumo
O hormônio do crescimento (GH), ou
somatotropina, é um hormônio secretado
pela glândula hipófise anterior, cuja função
é promover e controlar o crescimento corporal. Polimorfismos em receptores de hormônios têm sido apontados como importantes
no desenvolvimento de muitas doenças e,
entre os polimorfismos do gene GHR, o
polimorfismo representado pela deleção
do éxon 3 do gene GHR (GHRd3) tem sido
o mais estudado. Este polimorfismo tem
influência sobre a expressão e/ou responsividade do GHR, afetando sua ligação ao
GH. O objetivo deste trabalho é realizar uma
revisão sobre o polimorfismo GHRd3 e suas
implicações na prática clínica.
Introdução
O hormônio do crescimento (GH), ou
somatotropina, é um hormônio secretado
pela glândula hipófise anterior cuja função é
promover e controlar o crescimento corporal
(1). O GH apresenta uma variedade de funções
biológicas em diferentes tecidos e células,
atuando sobre a mitogênese, diferenciação e
metabolismo (2).
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Summary
Growth hormone (GH) or somatotropin is
a hormone secreted by the anterior pituitary
gland, whose function is to promote and
control the body growth. Polymorphisms
in hormone receptors have been identified
as important in the development of many
diseases, and, among the GHR gene polymorphisms, the polymorphism represented
by the deletion of exon 3 of the GHR gene
(GHRd3) has been the most studied. This
polymorphism influences the expression
and/or responsiveness of GHR, affecting its
binding to GH. The aim of this study is to
perform a review of GHRd3 polymorphism
and its implications for clinical practice.
et ent quist, nimilique voluptaturia.
O GH promove seus efeitos biológicos
diretamente, através de sua ligação ao receptor do hormônio do crescimento (GHR)
em células-alvo, ou indiretamente, via indução
da secreção do fator de crescimento similar
à insulina tipo 1 (IGF-1), o qual atua sinergicamente com o GH em muitas funções (3).
A hipo e a hipersecreção do GH provocam
anomalias físicas e/ou metabólicas, como na-
Unitermos: Hormônio do
crescimento; somatotropina;
receptores do hormônio do
crescimento; polimorfismo
genético.
Keywords: Growth
hormone; somatotropin;
growth hormone receptors;
genetic polymorphism.
41
nismo, gigantismo e acromegalia. Além disto,
trabalhos têm identificado o GH e IGF-1 como
potentes indutores de crescimento celular em
vários tumores benignos e malignos (4-7).
Polimorfismos em receptores hormonais
têm sido apontados como importantes
no desenvolvimento de muitas doenças,
incluindo neoplasias (6, 8). Alguns desses
polimorfismos têm sido relacionados com a
maior expressão dos seus receptores. Polimorfismos no gene GHR têm sido descritos
nos éxons 3, 4, 6, 9 e 10 (7). No entanto,
o polimorfismo representado pela deleção
completa do éxon 3 do GHR (GHRd3) tem
sido o mais estudado.
No GHRd3, esta deleção corresponde a
22 aminoácidos localizados fora do sítio de
ligação do domínio extracelular do receptor
(4). As consequências funcionais desta deleção ainda não foram totalmente elucidadas.
Entretanto, tem sido relatado que este polimorfismo pode influenciar a expressão ou
responsividade do receptor, afetando, assim,
a ligação ao GH (8). O objetivo deste trabalho
é realizar uma revisão da literatura sobre o
polimorfismo GHRd3 e suas implicações na
prática clínica.
Material e métodos
Pontos-chave:
> A hipo e a hipersecreção
do GH provocam anomalias
físicas e/ou metabólicas,
como nanismo, gigantismo e
acromegalia;
> Trabalhos têm identificado
o GH e IGF-1 como potentes
indutores de crescimento
celular em vários tumores
benignos e malignos;
> Polimorfismos em receptores
hormonais têm sido apontados
como importantes no
desenvolvimento de muitas
doenças, incluindo neoplasias.
42
Foi realizado um levantamento bibliográfico através das ferramentas de pesquisa
Google Acadêmico (http://scholar.google.
com.br) e PubMed (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed), utilizando as palavras-chaves GHRd3, receptor, hormônio do
crescimento e polimorfismo. Os artigos
disponíveis foram selecionados e, após sua
leitura, algumas referências citadas foram
também selecionadas para o desenvolvimento desta revisão.
Revisão da literatura
Receptor do hormônio do crescimento
O gene que codifica o GHR está localizado no cromossomo 5p13-p12, apresenta nove
éxons numerados de 2 a 10 e uma região de
íntrons com 3.400 pares de bases (4, 9). O
éxon 2 codifica o peptídeo de sinal, os éxons
3 a 7 codificam o domínio extracelular, o
éxon 8 codifica o domínio transmembranar
e os éxons 9 e 10 codificam o domínio citoplasmático do GHR (4).
O GHR é uma proteína transmembranar
do tipo 1 localizada na membrana citoplasmática; sua estrutura, como um todo, assemelha-se ao receptor de prolactina e seu domínio
extracelular se assemelha aos receptores da
superfamília das citocinas, sendo um sítio
potencial para glicosilação (2). O GHR é uma
proteína integral de membrana, com aproximadamente 637 aminoácidos, sendo 246 aminoácidos do domínio extracelular, um único
domínio transmembranar e 350 aminoácidos
do domínio citoplasmático (4, 9, 10).
Polimorfismo GHRd3
Em 1989, Godowski et al. (4) foram os
primeiros a relatar a existência de duas isoformas do GHR, sendo uma caracterizada pela
deleção do éxon 3 (GHRd3) e a outra que
possui o comprimento completo (GHRfl) do
éxon 3 (4, 9, 11). A prevalência do polimorfismo GHRd3 na população em geral é de 49%,
sendo que 37% são heterozigotos e 12% são
homozigotos (12).
A sequência do éxon 3 é composta
por 66 nucleotídeos, que são flanqueados
por duas regiões de elementos retrovirais
longos de repetição (LTR) com 251 pares
de bases (PB), anterior e posterior a este
mesmo éxon (10). No GHRd3 existe a deleção de toda a extensão do éxon 3 e dos
elementos de repetição posterior ao éxon,
permanecendo a LTR anterior. Esta deleção
corresponde a 22 aminoácidos localizados
fora do sítio de ligação do domínio extracelular do receptor (4, 8).
Origem do polimorfismo GHRd3
A perda do éxon 3 pode ser explicada, em
parte, por um mecanismo mediado por um
retrovírus (10). Esta deleção espécie-específica
ocorreu tardiamente durante a evolução dos
primatas, sendo o produto de recombinação
intracromossomial entre retroelementos específicos de primatas que flanqueiam o éxon 3
(8). Desta forma, existe a hipótese de o GHRd3
ser proveniente de um splicing alternativo
espécie-específico do DNA genômico do
GHRfl, sendo esta deleção herdada de forma
mendeliana (10). Entretanto, estudos realizados correlacionando fenótipo e genótipo in
vitro e in vivo levantaram evidências contra a
existência de splicing alternativo envolvendo
a deleção do éxon 3 (13-15).
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Alterações funcionais do GHRd3
As consequências funcionais do GHRd3
ainda não foram bem elucidadas, pois, embora
tenham sido descritas mais de 50 mutações
em vários éxons do GHR, somente uma foi
observada no éxon 3 (GHR W16X ), porém
ainda não se sabe qual é a sua função (13).
Tem sido relatado que o polimorfismo GHRd3
pode influenciar a expressão ou responsividade
do receptor, afetando, assim, a ligação ao GH
e aumentando sua ação (8, 16). A razão do
aumento da responsividade do GHRd3 não é
conhecida, entretanto, o mecanismo molecular
não parece envolver maior ligação ou menor
internalização do hormônio, mas sim um dobramento mais fácil ou precoce do receptor,
facilitando sua ligação ao GH (17). Dos Santos
et al. (8) relataram também que é possível que
o GHRd3 altere o processamento, o transporte
e a estabilidade do receptor, além da ligação a
outros ligantes e a dimerização dos monômeros
de GHR e transdução de sinal.
A deleção do éxon 3 está associada à perda de quatro sítios de fosforilação, uma área
de N-glicosilação no DNA e à substituição de
uma alanina por asparagina no final do éxon 2,
que provavelmente afeta a glicosilação pós-transcricional da parte extracelular do receptor (8, 16). Esta modificação gera mudança de
carga, tamanho e hidrofobicidade do domínio
extracelular do receptor (8). Provavelmente,
estas mudanças interferem na interação do
receptor com as proteínas envolvidas na
transdução de sinal (16).
GHRd3 e puberdade precoce
Tem sido cada vez mais discutida a importância do eixo GH/IGF-1 no desenvolvimento
gonadal. Sorensen et al. (18) relataram que a
homozigose para a deleção do éxon 3 apresenta-se relacionada com desenvolvimento
gonadal e aumento dos níveis de testosterona
precoces em meninos, quando comparados
com homozigotos sem a deleção.
GHRd3 na terapia com hormônio do
crescimento recombinante
Vários estudos têm investigado o polimorfismo GHRd3 e sua maior responsividade
em pacientes submetidos ao tratamento com
GH recombinante (19-22). Binder et al. (11)
demonstraram que crianças nascidas com
baixa estatura para a idade gestacional e
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
portadoras da síndrome de Turner, que pos
suíam a deleção do éxon 3 em pelo menos um
alelo, submetidas à reposição farmacológica
de GH, apresentaram maior taxa e velocidade
de crescimento, quando comparadas com
as crianças que possuíam o GHR completo.
Assim, constatou-se que a presença de pelo
menos um alelo de GHRd3 favorece maior
incremento na altura após reposição hormonal
(11). Wassenaar et al. (12), em um estudo de
meta-análise, verificaram que pacientes com
deficiência severa de GH também apresentaram taxa e velocidade de crescimento maiores
após reposição hormonal quando possuíam
pelo menos um alelo de deleção no éxon 3,
quando comparados com os homozigotos
sem deleção (11, 12).
A razão do aumento
da responsividade do
GHRd3 não é conhecida,
entretanto, o mecanismo
molecular não parece
envolver maior ligação ou
menor internalização do
hormônio, mas sim um
dobramento mais fácil
ou precoce do receptor,
facilitando sua ligação
ao GH.
Influência do polimorfismo GHRd3 no
crescimento espontâneo e suas vias
compensatórias
Nos portadores do gene GHRd3, existe
uma via hipofisária compensatória sobre a
secreção do GH, que diminui os níveis séricos
deste hormônio, reduzindo o efeito do GHRd3
no crescimento espontâneo (8, 11, 12). Desta
forma, não se espera que a presença do
polimorfismo GHRd3 esteja relacionada com
variações fisiológicas do crescimento humano
(8, 11, 12).
Entretanto, durante o desenvolvimento
pré-natal, a presença do GHRd3 influencia
negativamente o crescimento. Crianças
nascidas com baixa estatura são em sua
maioria homozigotas para deleção do éxon 3
quando comparadas com crianças nascidas
com tamanho normal (18, 23). Essa diferença
provavelmente ocorre por fatores maternos e
pela via compensatória GH/GHR placentário
(24-26). Devido a uma maior responsividade
do GHR placentário, a secreção do GH placentário seria diminuída, assim como a do IGF-1
e o aporte de nutrientes, fazendo que o feto
tivesse menor crescimento (24-26).
Pantel et al. (4), em 2003, relataram o
caso de uma criança portadora de uma doença autossômica recessiva contendo, no seu
genótipo, a mutação GHR (W16x) no éxon 3
e uma mutação no éxon 4 (C38x), levando a
um fenótipo de insensibilidade congênita ao
GH. Durante a avaliação genotípica dos pais,
observou-se que a presença de apenas um
alelo normal (GHRfl) ou um alelo contendo a
43
deleção completa do éxon 3 (GHRd3) garantiu
um crescimento normal, já que os pais não
eram portadores da doença.
GHRd3 na acromegalia
O polimorfismo GHRd3 parece ter impacto relevante na avaliação bioquímica pós-tratamento da acromegalia. Mesmo após a
neurocirurgia, é mantida a discrepância entre
os níveis séricos IGF-1/GH, fato que não se
observa na presença do GHRfl (27). A ausência do éxon 3 também pode estar associada
com maior morbidade clínica nos pacientes
com acromegalia (28). As complicações nos
indivíduos GHRd3 com acromegalia podem
estar associadas com o aumento da prevalência da osteoartrite, dolicocólon e pólipos
adenomatosos no cólon (29).
Pontos-chave:
> O polimorfismo GHRd3
parece ter impacto relevante
na avaliação bioquímica
pós-tratamento da acromegalia;
> Mesmo após a neurocirurgia,
é mantida a discrepância entre
os níveis séricos IGF-1/GH,
fato que não se observa na
presença do GHRfl;
> As complicações nos
indivíduos GHRd3 com
acromegalia podem estar
associadas com o aumento da
prevalência da osteoartrite,
dolicocólon e pólipos
adenomatosos no cólon.
44
GHRd3 e o metabolismo da glicose
e lipídeos
Estudos têm sugerido que a presença de
pelo menos um alelo do GHRd3, em crianças
saudáveis e adolescentes normais durante a
puberdade, está relacionada com secreção de
insulina elevada para um determinado grau
de sensibilidade e também a níveis elevados
de triglicerídeos (18). Desta forma, eles sugerem que é possível que este polimorfismo
possa desempenhar um papel importante
na capacidade compensatória das células ß
pancreáticas (18).
Indivíduos homozigotos para GHRd3
parecem ser menos suscetíveis ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (30). Todavia, quando outros fatores estão envolvidos
e são característicos para o desenvolvimento
do diabetes mellitus tipo 2, o alelo GHRd3
confere um fenótipo indicativo de desordem
metabólica (30).
Vários trabalhos têm estudado o papel das
citocinas pró-inflamatórias e da autoimunidade no desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 1 (31-34). Em um estudo com portadores
desta doença foi observada relação entre
a presença do GHRd3, a concentração de
anticorpos anti-insulina e a concentração
aumentada de citocinas pró-inflamatórias,
com aumento da expressão proteica do
GHRd3 em células de mucosa gástrica (33).
Esse estudo é preliminar, sendo necessário o
desenvolvimento de pesquisas com diferentes
modelos experimentais e metodologias, a fim
de verificar sua correspondência no sistema
imunológico e sua verdadeira relação com a
presença de autoanticorpos (33).
GHRd3 e doença arterial coronariana
Maitra et al. (35) relataram, em um estudo com pacientes indianos portadores de
doença arterial coronariana, que a presença
do GHRd3 aumentou o nível sérico da lipoproteína de alta densidade (HDL, high density
lipoprotein), demonstrando efeito protetor no
desenvolvimento da doença arterial coronariana. Porém, são necessárias outras pesquisas
para confirmação dos dados nas diferentes
etnias (35).
Conclusão
O polimorfismo GHRd3 apresenta características distintas do receptor GHRfl: maior responsividade ao GH e, provavelmente, maior
expressão do receptor nas células-alvo. Desta
forma, todos os sistemas que são alvos do GH
estão sujeitos a um aumento de responsividade, porém nos indivíduos normais existem vias
compensatórias, diminuindo a secreção do
GH pela hipófise e aumentando a secreção de
insulina pelas células ß pancreáticas.
O GHRd3 representa um fator de risco
para complicações em portadores de acromegalia e um fator preditivo de melhor resposta
ao tratamento de reposição hormonal em pacientes com baixa estatura. Desta forma, é importante identificar o genótipo com relação ao
gene GHR em candidatos a tratamento com
GH recombinante, para que se possa ajustar a
dose para melhor resposta terapêutica (8, 11).
Além disto, a presença do GHRd3 representa
um possível marcador genético preditivo de
doença coronariana.
No entanto, ainda é necessária a elucidação dos mecanismos de ação e funções deste
polimorfismo, já que pouco se sabe sobre sua
funcionalidade, suas características e suas
implicações. Outras pesquisas são necessárias
para melhor entender as aplicações clínicas a
partir de descobertas sobre o polimorfismo
GHRd3.
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Referências
11. MEDEIROS, R.J. & DE SOUSA, M. — Compreendendo o
hormônio do crescimento nos âmbitos da saúde, desenvolvimento e desempenho físico. Revista da Faculdade de
Educação Física da Unicamp, 6(3): 1983-930, 2008.
12. BILLESTRUP, N.; HANSEN, J.A. et al. — Molecular mechanism
of growth hormone signalling. Endocr. J., 45(Suppl.): S41-5,
1998.
13. CARTER-SU, C.; RUI, L. & STOFEGA, M.R. — SH2-B and SIRP:
JAK2 binding proteins that modulate the actions of growth
hormone. Recent Prog. Horm. Res., 55: 293-311, 2000.
14. PANTEL, J.; GRULICH-HENN, J. et al. — Heterozygous nonsense mutation in exon 3 of the growth hormone receptor
(GHR) in severe GH insensitivity (Laron syndrome) and the
issue of the origin and function of the GHRd3 isoform. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 88(4): 1705, 2003.
15. BENGTSSON, B.A.; EDÉN, S. et al. — Epidemiology and long-term survival in acromegaly. A study of 166 cases diagnosed
between 1955 and 1984. Acta Med. Scand., 223(4): 327-35,
1988.
16. C UNHA, K.S.G.; BARBOZA, E.P. & DA FONSECA, E.C.
— Identification of growth hormone receptor in localised
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
neurofibromas of patients with neurofibromatosis type 1. JCP,
56(10): 758, 2003.
17. GODDARD, A.D.; COVELLO, R. et al. — Mutations of the
growth hormone receptor in children with idiopathic short
stature. N. Engl. J. Med., 333(17): 1093-8, 1995.
18. DOS SANTOS, C.; ESSIOUX, L. et al. — A common polymorphism of the growth hormone receptor is associated with
increased responsiveness to growth hormone. Nat. Genet.,
36(7): 720-4, 2004.
19. GODOWSKI, P.J.; LEUNG, D.W. et al. — Characterization of
the human growth hormone receptor gene and demonstration
of a partial gene deletion in two patients with Laron-type
dwarfism. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A, 86(20): 8083-7, 1989.
10. PANTEL, J.; MACHINIS, K. et al. — Species-specific alternative
splice mimicry at the growth hormone receptor locus revealed
by the lineage of retroelements during primate evolution. JBC,
275(25): 18664, 2000.
Endereço para
correspondência:
Karin Soares Gonçalves Cunha
Hospital Universitário Antônio
Pedro
Rua Marquês do Paraná, 303
— Centro
24033-900
Niterói-RJ
[email protected]
45
relato de caso
Abscesso hepático
Qual a etiologia?
Abscesso hepático
Qual a etiologia?
J. Galvão-Alves
Chefe da 18a Enfermaria do Hospital
Geral da Santa Casa da Misericórdia
do Rio de Janeiro — Serviço de Clínica
Médica. Professor titular de Clínica
Médica da Faculdade de Medicina
da Fundação Técnico--Educacional
Souza Marques. Professor titular de
Pós-graduação em Gastroenterologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio
de Janeiro. Membro titular da Academia
Nacional de Medicina. Presidente da
Federação Brasileira de Gastroenterologia
(2010-2012). Professor de Clínica Médica
da Uni-FOA — Universidade da Fundação
Osvaldo Aranha.
M. C. Galvão
Professora de Radiologia da FTESM.
Professora mestre responsável do Curso
de Radiologia da UniFOA — Universidade
da Fundação Osvaldo Aranha. Professora
da UGF — Universidade Gama Filho.
Radiologista do Hospital Federal da
Lagoa, RJ.
D. A. Cavalcanti
Médica membro do “staff” da 18a
Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia
do Rio de Janeiro. Docente auxiliar
do Curso de Especialização de
Gastroenterologia pela PUC-RJ.
N. G. Pereira
Professor associado da Faculdade de
Medicina da UFRJ, Infectologia. Professor
adjunto de Clínica Médica da Fundação
Técnico-Educacional Souza Marques —
FTESM. Doutor em Medicina Tropical —
FIOCRUZ.
História patológica pregressa — Hipertensão arterial sistêmica, doença arterial
coronariana (infarto agudo do miocárdio
em 1989, revascularização em 2004),
fibrilação atrial, marcapasso definitivo,
insuficiência cardíaca compensada,
apendicectomia, prostatite três meses
antes. História de tratamento dentário há
cerca de um mês. Medicações em uso:
losartana potássica, ramipril, amiodarona,
varfarina, aldactone, AAS, esomeprazol e
domperidona.
História social — Etilista (em média 40g
de etanol/dia); nega tabagismo.
Queixa principal — Febre e cansaço.
História da doença atual — Aproximadamente 12 dias antes teve início episódio
de febre vespertina diária, com temperatura axilar aferida, em média, de 37,5⁰C,
Evolução — Solicitados hemograma, bioquímica, EAS, urinocultura, hemoculturas,
tomografia computadorizada do abdome
e ecocardiograma transtorácico.
M.B., sexo masculino, 68 anos, branco, casado, proveniente de Petrópolis
(RJ), empresário.
46
Revisão de sistemas — Desconforto em
hipocôndrio direito.
Exame físico — Lúcido e orientado, afebril (temperatura axilar: 36⁰C), anictérico,
acianótico, hidratado, normocorado.
Sinais vitais: PA: 110 x 60mmHg; FC:
70bpm; FR: 18irpm; SatO2: 95% em ar
ambiente.
Abdome flácido, depressível, peristáltico. Fígado palpável à inspiração
profunda, com borda romba e lisa, dor
de pequena intensidade.
Loja do marcapasso sem sinais de
infecção.
Relato do caso
Os exames demonstravam: Hb 10,8g/
dl; leucócitos 11.700; PCR 14,9; INR 2,8.
Eco: disfunção diastólica significativa do
VE. Tomografia do abdome: lesão de
parede espessa e irregular em segmento
VIII hepático não captante de contraste, de conteúdo liquefeito, podendo
corresponder a abscesso hepático ou
lesão tumoral com conteúdo necrótico.
Solicitados anticorpo anti-E. histolytica,
pesquisa de antígeno para E. histolytica
nas fezes e hepatocintigrafia. Optou-se
por não drenar no momento (alto risco
cardiovascular, INR elevado), iniciando-se
metronidazol 750mg VO, 8/8h.
Evoluiu com melhora clínica (afebril
> 48h) e laboratorial (PCR em queda, leucócitos normais): alta hospitalar no D8 de
metronidazol (programados 10 dias). Após
cinco dias o paciente retornou ao hospital com queixa de dispneia e sem febre,
sendo diagnosticada descompensação da
insuficiência cardíaca, com modificação
das medicações (inclusão de furosemida
e dabigatrana). A hepatocintigrafia confirmou o achado da TC prévia, sugestiva de
abscesso hepático. Nova TC, com redução
da coleção intra-hepática.
Alta hospitalar após compensação
cardíaca — afebril, completados 14 dias
de metronidazol e com PCR normal.
Sorologia negativa para ameba. Retorno
da febre. Nova TC: aumento da formação
hepática hipodensa ovalada no segmento VIII, medindo 5,6cm nesse estudo
versus 4,2cm no exame do dia 08/11;
discreta infiltração na gordura peri-hepática adjacente à lesão. Suspensão dos
anticoagulantes e início de ciprofloxacino
e metronidazol. Drenagem percutânea
guiada por TC. Cultura: S. viridans; iniciada amoxacilina com clavulanato (guiado
por antibiograma), com melhora clínica.
USG após tratamento não identifica mais
a lesão descrita em exames anteriores.
associada a calafrios. Referia ainda astenia significativa, não apresentando disposição para realizar suas atividades do
dia a dia. Utilizou amoxacilina por conta
própria, pois havia apresentado episódio
anterior semelhante com febre e astenia,
tendo sido diagnosticado com prostatite
por médico urologista e tratado com
sucesso. Não houve melhora com o uso
do antibiótico referido, o que levou o
paciente a buscar serviço de emergência.
JBM
Diagnóstico final — Abscesso hepático
piogênico.
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NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5
Abscesso hepático
Qual a etiologia?
Discussão
Após o resultado da TC do abdome,
o diagnóstico de abscesso hepático amebiano (AHA) foi considerado, iniciando-se
metronidazol 750mg via oral, três vezes
ao dia. Embora a diferenciação entre
abscesso hepático amebiano e abscesso hepático piogênico (AHP) não seja
possível por exame de imagem, o AHA
comumente localiza-se no lobo direito,
próximo ao diafragma, e geralmente é
único. É possível tratá-lo conservadoramente, baseando o diagnóstico na
suspeita clínica, imagem hepática e teste
sorológico, reservando a aspiração para
quando houver incerteza diagnóstica,
quando não houver resposta à antibioticoterapia após cinco ou sete dias ou
quando o abscesso, no lobo esquerdo,
está próximo ao pericárdio (4).
Este paciente apresentava-se anticoagulado, motivo principal para não
se realizar a drenagem de imediato, e
respondeu bem ao esquema proposto:
melhora da febre, normalização da leucometria e queda da PCR. Porém, após
o término da terapia, houve recidiva da
sintomatologia. Nesse momento chegou
o resultado negativo do teste sorológico
para E. histolytica. Este teste deve ser
interpretado num contexto clínico, porque
os níveis séricos permanecem elevados
por anos após a cura. A sensibilidade é de
aproximadamente 95% e a especificidade
é maior que 95% (4). A negatividade, portanto, praticamente exclui este diagnóstico. Passou-se a considerar o diagnóstico
de AHP, e foi iniciada terapia empírica com
ciprofloxacino e metronidazol, até que o
paciente tivesse condições clínicas de ser
submetido à drenagem percutânea. O
resultado da cultura evidenciou S. viridans
e a terapia, guiada pelo antibiograma, foi
instituída com sucesso.
Os microrganismos podem alcançar
o fígado por diversas vias: ductos biliares,
em pacientes com colangite supurativa;
sistema venoso portal, em pacientes com
apendicite ou diverticulite; pela artéria
hepática, como ocorre em pacientes com
osteomielite ou com endocardite bacteriana subaguda (3). Ocorrem geralmente no
curso de uma doença biliar, porém aproximadamente 40% são “criptogênicos”
em sua origem (2). A flora oral tem sido
proposta como origem potencial em tais
casos, principalmente em pacientes com
grave doença peridental (4). A maioria dos
AHPs são polimicrobianos. Os microrganismos mais frequentemente isolados são
Escherichia coli e Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e espécies de Streptococcus,
particularmente o grupo Streptococcus
milleri. Algumas cepas virulentas de Klebsiella pneumoniae podem causar abscesso
hepático na ausência de doença hepatobiliar de base. Com a melhora nos métodos
de cultivo e diagnóstico precoce, o número
de casos causados por organismos anaeróbicos tem aumentado. Provavelmente, este
fato justifica a melhora clínica do paciente
com o uso do metronidazol.
O AHP associado à colangite piogênica recorrente pode ser causado por
Salmonella typhi. Espécies de Clostridium
e Actinomyces são causas incomuns de
abscesso hepático e casos raros são causados por Yersinia enterocolitica, Pasteurella
multocida, Haemophilus parainfluenzae e
Listeria. O abscesso hepático (AH) causado por infecção por Staphylococcus aureus
é mais comum em crianças e em pacientes com septicemia ou outras condições
associadas à baixa resistência do hospedeiro, incluindo doença granulomatosa.
Em casos de AH, enquanto a etiologia
não está definida, devemos usar um esquema que cubra suas principais causas
(E. histolytica, anaeróbios, Gram-negativo
e Streptococcus do grupo viridans), como,
por exemplo, levofloxacino (E. viridans e
Gram-negativo) + metronidazol (anaeróbios e E. histolytica), fazendo-se posteriormente os ajustes baseados nas culturas.
Endereço para correspondência:
Referências
1. HARISSON — Medicina Interna. 17. ed., Rio de Janeiro,
Mc Graw Hill, 2008. p. 811-2.
2. MCPHEE, S.J. & PAPADAKIS, M.A. — Current medical
diagnosis & treatment. 21. ed., Mc Graw Hill, 2012.
p. 681-2 e 1462-3.
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

3. DE MATOS, A.A. & DANTAS-CORRÊA, E.B. — Tratado
de Hepatologia. Rio de Janeiro, Rubio, 2010. p. 66,
277-81.
4. SLEISENGER & FORDTRAN’S — Gastrointestinal and
liver disease. Pathophysiology/diagnosis/management.
Philadelphia, Saunders Elsevier, 2010. p. 1366-9.
VOL. 100  No 5
José Galvão-Alves
Rua Real Grandeza, 108/Sala 123
— Botafogo
22281-034
Rio de Janeiro-RJ
[email protected]
47
noticiário
Tratamento cardíaco invasivo
é mais eficaz em diabéticos
Ferring apresenta
Menopur
De acordo com a Sociedade Americana de
Medicina Reprodutiva, a
ausência de gravidez após
um ano de relações sexuais
frequentes sem uso de
método contraceptivo é
classificada como infertilidade. Para o casal que se encaixa nesse perfil vale reforçar que existem vários
tratamentos visando reverter esse quadro
e aumentar as chances de gravidez. Um
deles é Menopur (menotropina), uma associação de hormônios naturais entre o
FSH, folículo-estimulante, e o LH, luteinizante, para a indução da ovulação em
técnicas de reprodução assistida. É um
medicamento em pó liofilizado e diluente
para solução injetável de administração
intramuscular ou subcutânea.
Quando perguntado sobre a atuação
desses medicamentos no corpo humano,
o diretor médico da Ferring Pharmaceuticals, Rogerio Acquaroli, explica que Menopur, por exemplo, “é um medicamento
de indução altamente purificado e sua
composição foi desenvolvida utilizando
substâncias naturais do próprio corpo humano, proporcionando um estímulo que
resulta na indução da produção de hormônios sexuais”.
Muitas pessoas não sabem que esse
tipo de tratamento também pode ser realizado em homens — neles Menopur estimula a produção de espermatozoides. Na
mulher, Menopur estimula o crescimento
do folículo, apresentando níveis menores
de progesterona, o que pode resultar em
melhor receptividade endometrial para a
implantação do embrião.
É importante ressaltar que os tratamentos devem ser iniciados sob a supervisão de um médico com experiência na
área de fertilidade, pois existe uma grande variação na resposta ao tratamento
de paciente para paciente. Isto dificulta
a definição de um esquema posológico,
o que exige um ajuste de dosagem individual.
JBM
z
NOVEMBRO/DEZEMBRO
z
Pesquisa
publicada pelo
New England
Journal of Medicine, abrangendo 140
hospitais e 1,9
mil diabéticos
portadores de
doença coronariana em estágio avançado, revela que
a cirurgia para implante de pontes, como
safena e mamária, é mais indicada nesses
pacientes que a angioplastia. O estudo
Avaliação de Revascularização Futura em
Pacientes com Diabetes foi coordenado
pelos pesquisadores Michael Farkouh e Valentin Fuster, da Escola de Medicina Mount
Sinai, de Nova York.
Foram selecionados 3.309 pacientes,
dos quais 1,9 mil aceitaram participar da
pesquisa. Com idade média de 63 anos,
71% dos participantes eram do sexo masculino, 40% tinham colesterol elevado e
83% apresentavam obstrução em múltiplas
artérias, o que caracteriza o estágio mais
avançado da doença coronariana.
O estudo custou 400 milhões de dólares
e foi patrocinado pelo National Institutes of
Health (NIH) e por fabricantes de stent. Os
pacientes passarão por uma reavaliação sete
anos após o procedimento.
Anvisa debate nanotecnologia
A Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa)
promoveu, no dia
31/10, discussão
temática sobre
nanotecnologia e
vigilância sanitária.
Foram debatidos conceitos e apresentadas
as perspectivas da área no Brasil, sendo
também abordados os riscos sanitários relacionados ao tema.
A nanotecnologia — o estudo da manipulação da matéria numa escala atômica
e molecular — é considerada uma área
estratégica, com inúmeras possibilidades
de aplicação. Seu desenvolvimento tem
VOL. 100 z No 5
atraído a atenção dos cientistas e dos
governos em todo o mundo. É um campo
promissor, que já mostra resultados na
produção de componentes eletrônicos
de alta precisão e tecnologia, empregados em diversas áreas — como Medicina,
Eletrônica, Ciência da Computação, Física, Química, Biologia e Engenharia dos
Materiais.
Participaram do debate o farmacêutico
e professor da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, André Luís Gemal; o diretor do
Departamento de Tecnologia Inovadora
da Secretaria de Inovação do Ministério
do Desenvolvimento, Indústria e Comércio
Exterior, João Batista Bó; o secretário substituto da Secretaria de Desenvolvimento
Tecnológico, Adalberto Fazzio; e o pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, William
Waissmann.
CFM proíbe uso de terapias
antienvelhecimento
A Resolução
1999/2012, aprovada pelo plenário do Conselho
Federal de Medicina (CFM), prevê que os
médicos brasileiros que prescreverem terapias com o objetivo específico de conter o
envelhecimento, práticas conhecidas como
antiaging, estarão sujeitos às penalidades
previstas em processos ético-profissionais.
No caso de condenação, após denúncia
formal, eles poderão sofrer penas que
variam de uma advertência até a cassação
do registro profissional.
A decisão, publicada no Diário Oficial
da União do dia 19 de outubro, se baseia
em extensa revisão de estudos que concluiu pela inexistência de evidências científicas que justifiquem e validem a prescrição
destas práticas. Na avaliação do plenário
do CFM, o aumento da longevidade não
decorre tratamentos específicos, mas de
uma mudança de atitude, que inclui a
adoção de hábitos saudáveis (melhor alimentação, prática de esportes, abandono
do tabaco e uso limitado do álcool, entre
outros pontos).
O Conselho entende que a prescrição e o emprego de tratamentos de
forma inadequada colocam a saúde dos
pacientes em risco, posição idêntica à de
outros órgãos de regulação nacionais e
internacionais.
49
índice geral
Artigos
— A RAZÃO DO USO DO rtPA NA TROMBÓLISE DO AVE ISQUÊMICO —
Dr. Victor Massena — no 3 — p. 19
— ALBUMINA HUMANA — USOS E ABUSOS — Dr. Olival Cirilo Lucena da
Fonseca Neto — no 1 — p. 12
— ASCITE NO PACIENTE CIRRÓTICO — Prof. Angelo Alves de Mattos —
no 5 — p. 23
— ASMA — A ARTE DO ENCONTRO — Dr. Hisbello S. Campos — no 2 —
p. 44
— CÂNCER DE MAMA — ALCANCE DO TRATAMENTO LOCAL — Drs.
Ludmila Helene Ferreira de Freitas, Natália Bragança Oliveira, Priscilla Kelly
Soares Torres, Thaís Meyin Lin Santos e Marcos Mendonça — no 1 — p. 38
— CÂNCER DE PELE — O PAPEL DA EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR
CAUSAL E DA FOTOPROTEÇÃO NA PREVENÇÃO — Drs. Heron Fernando de Sousa Gonzaga, Ana Cristina Nazari, Ana Carolina Nazari Bonessi,
Amanda de Queiroz Assis Andreotti e Maria Augusta Jorge — no 1 — p. 15
— DESMITIFICANDO O USO DE BETABLOQUEADORES NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA — Dr. Marcelo Montera —
no 4 — p. 15
— DIARREIA AGUDA — Drs. Antônio Carlos Moraes e Fernando M. M. Castro
— no 3 — p. 41
— DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO — Dr. Hisbello S. Campos —
no 4 — p. 27
— DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO — Dr. José Galvão-Alves —
no 3 — p. 67
— ETIOPATOGENIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 — Dr. Leão Zagury —
no 2 — p. 39
— FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA — Dr. Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
— no 5 — p. 35
— GRAU DE INVESTIGAÇÃO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL POR CARDIOLOGISTAS E ENDOCRINOLOGISTAS NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP — Drs.
Geraldo Benedito Gentile Stefano, Ronaldo Garcia Rondina, Luiz Henrique
Soares Santos Stefano e Bruno Garcia de Rossi — no 1 — p. 34
— HEPATITE AGUDA — COMO AVALIAR? — Drs. Adávio de Oliveira e Silva,
Raul Carlos Wahle, Evandro de Oliveira Souza, Verônica Desiree Samudio
Cardozo, Maria Elizabeth Calore Neiva, Flávia Costa Cardoso, Fábio Rosa
Moraes e Gerusa Máximo de Almeida — no 4 — p. 63
— HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE — DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO — Drs. Evandro Tinoco Mesquita e Antonio José Lagoeiro Jorge —
no 2 — p. 16
— HIPERTIREOIDISMO — ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS CAUSAS E CONDUTA DIAGNÓSTICA — Dra. Rosita Fontes — no 5 — p. 27
— INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA DO PÂNCREAS — ETIOLOGIAS — Dr. José
Galvão-Alves — no 2 — p. 23
— MANIFESTAÇÕES EXTRAESOFÁGICAS DA DRGE — Drs. Luiz J. Abrahão
Junior e Eponina M. O. Lemme — no 5 — p. 17
— MICROBIOTA INTESTINAL — SUA IMPORTÂNCIA E FUNÇÃO — Drs.
Claudio Fiocchi e Heitor Siffert Pereira de Souza — no 3 — p. 30
— MIRIZZI — O HOMEM E A SÍNDROME — Dr. Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto — no 1 — p. 22
— NOVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS — Drs. João Roberto de Sá e Tiago Munhoz Vidotto —
no 4 — p. 7
— O CONTEXTO DO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS NO BRASIL EM 2011 —
Drs. José O. Medina Pestana, Valter Duro Garcia, Claudia Rosso Felipe, Mário Abbud-Filho, Nelson Zocoler Galante, Eliana Regia Barbosa de Almeida
e Emil Sabbaga — no 2 — p. 7
— OTOSCOPIA — EXAME DA ORELHA — Drs. Guilherme Eduardo Wambier,
Henrique Wending Sava, Claudia Paraguaçu Pupo Sampaio e Angelo Amado de Paula — no 1 — p. 24
— PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE — Drs. Rafael Leal, Gunther Kissman e Carlos Alberto de Barros Franco — no 5 — p. 7
— POLIMORFISMO GHRd3 E SUAS IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA —
Drs. Raquel Machado Andrade, Rafaela Elvira Rozza, Mauro Geller e Karin
Soares Gonçalves Cunha — no 5 — p. 41
— REATIVAÇÃO DE TUBERCULOSE NO TRATAMENTO COM IMUNOBIOLÓGICOS — Drs. Priscila Regina Orso Rebellato, Adriane Reichert Faria e
Roberto Gomes Tarlé — no 1 — p. 32
— RINOSSINUSITE — Dr. Jair de Carvalho e Castro — no 4 — p. 41
— TERAPIA BIOLÓGICA EM ARTRITE REUMATOIDE — NOVAS PERSPECTIVAS NO CONTROLE E REMISSÃO — Drs. W. A. Bianchi, G. B. Maretti,
D. V. Bianchi, R. F. Elias e B. V. Bianchi — no 2 — p. 57
50
— TRANSTORNOS DE ANSIEDADE — TERAPIA COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA — Drs. Flávia Paes, Adriana Cardoso Silva, Antonio E. Nardi, Sergio Machado e José A. Crippa — no 4 — p. 35
— TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL — O ESTADO DA ARTE — Drs.
Eduardo B. Saad, Luiz Antônio Inácio Jr., Charles Slater e Luiz Eduardo Camanho — no 3 — p. 7
—TROMBOFILIAS — A PREVENÇÃO DIRECIONADA A UMA GRAVIDEZ
BEM-SUCEDIDA — Drs. Luciana Lara dos Santos, Rosangela Franco Guedes, Aline Paszternak Paixão, Patrícia Maria Paixão Vaintraub e Marco Túlio
Vaintraub — no 1 — p. 8
Seções
Atualidades médicas
— no 1 — p. 31 — no 3 — p. 39 — no 5 — p. 22
Congresso
— no 1 — p. 46
Diagnóstico laboratorial
— TUBERCULOSE — Dr. Helio Magarinos Torres Filho — no 3 — p. 53
Editorial
—
—
—
—
—
A ARTE DA CLÍNICA MÉDICA — no 2 — p. 3
A ATUALIZAÇÃO MÉDICA CONTINUADA — no 4 — p. 3
A DEMOCRACIA E O SILÊNCIO ACADÊMICO — no 5 — p. 3
OUVIDOS PARA OUVIR — no 1 — p. 3
PROF. ISMAR CHAVES DA SILVEIRA — no 3 — p. 3
Imagem e diagnóstico
(Coordenação: Dra. Marta Carvalho Galvão)
— ENDOMETRIOSE DA BEXIGA — Drs. Marta Carvalho Galvão, Carolina Souza Nogueira, Edson Balieiro Junior e Guilherme Tabet — no 3 — p. 72
Imagem em medicina interna
(Coordenação: Dra. Marta Carvalho Galvão)
— APENDICITE AGUDA — Dras. Marta Carvalho Galvão, Beatriz da Cunha
Raymundo e Mariana de Magalhães Bastos — no 2 — p. 36
—RABDOMIOSSARCOMA DO MEDIASTINO ANTERIOR — UM TUMOR
COMUM EM LOCALIZAÇÃO RARA — A PROPÓSITO DE UM CASO —
Dras. Marta Carvalho Galvão e Carolina Souza Nogueira — no 4 — p. 58
Notas de psiquiatria
— TIROS EM REALENGO — Dr. Alfredo Castro Neto — no 1 — p. 21
Noticiário
— no 1 — p. 47 — no 2 — p. 66 — no 3 — p. 74 — no 4 — p. 74 — no 5 — p. 49
Noticiário especial
— no 4 — p. 73
Panorama internacional
— no 1 — p. 7 — no 2 — p. 55 — no 3 — p. 51 — no 4 — p. 13 — no 5 — p. 34
Relato de caso
— ABSCESSO HEPÁTICO: QUAL A ETIOLOGIA? — Drs. J. Galvão-Alves, M.
C. Galvão, D. A. Cavalcanti e N. G. Pereira — no 5 — p. 46
— DOENÇA DE CROHN, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA E SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO — ASSOCIAÇÃO INCOMUM OU MERA CASUALIDADE? — Drs. J. Galvão-Alves, M. C. Galvão,
D. A. Cavalcanti e H. Rzetelna — no 2 — p. 31
— “SLING” URETRAL PUBOVAGINAL E CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS — Drs. Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto e Diogo Camarotti —
no 1 — p. 44
— TUMOR SECRETOR DE CATECOLAMINA NEGATIVO PARA CINTILOGRAFIA COM 123IODO-MIBG — Drs. Alan Yazaldy Chambi Cotrado, Maria Fernanda Rezende, Bernardo Sanches L. Vianna, Rodrigo Rodrigues Batista,
Marcos F. H. Cavalcanti, Marcelo César G. Carneiro, Jader Cunha de Azevedo, Renata Christian Martins Felix, Nilton Lavatori Correa, Evandro Tinoco Mesquita, Marcus Vinicius J. Santos, Claudio Tinoco Mesquita e José
Galvão-Alves — no 3 — p. 59
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO

VOL. 100  No 5

Novembro/Dezembro 2012

Transcrição

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