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FERNANDO DA ROCHA CAMARA
CONVERSANDO COM
SEU UROLOGISTA
( UROLOGIA EM SALA DE ESPERA)
2009
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ÍNDICE
ADVERTÊNCIA
3
UROLOGIA, AFINAL O QUE É?
3
OBSTRUÇÃO URINÁRIA. ENTUPIMENTO URINÁRIO?
6
UROLITÍASE: CÁLCULOSE EM UROLOGIA.
8
CISTITE DE REPETIÇÃO, NA MULHER.
10
UROLOGIA INFANTIL: MÃES SEMPRE ALERTAS!
13
FIMOSE: VERDADES E MITOS.
15
ORQUIALGIA, DOR NO TESTÍCULO, DOR NO GRÃO:
O QUE É DR.?
18
CÂNCER DE PÊNIS.
22
ONCOLOGIA UROLÓGICA.
24
DISFUNÇÃO ERÉTIL.
28
EJACULAÇÃO PRECOCE.
32
SEXUALIDADE DA MULHER.
34
O PREÇO DA INFIDELIDADE É O HIV.
UMA REFLEXÃO SOBRE AS DST.
37
CONVERSANDO SOBRE VASECTOMIA.
40
O TAMANHO DO PÊNIS.
44
3
ADVERTÊNCIA:
Note bem, caro paciente: As explicações aqui contidas são
simples para facilitar seu entendimento. São orientações
gerais que não substituem as de um urologista. A avaliação
clínica, laboratorial e com exames de imagem é complexa e
depende dos achados médicos; varia conforme as
circunstâncias. Não tente resolver seu problema sozinho e
jamais se auto-medique. Estes informes podem ser úteis para
ajudá-lo a entender o que tem, mas não deixe de esclarecer
suas dúvidas conversando ao vivo com seu médico, durante
sua consulta. Não aceito que algum leitor deixe de consultar
seu médico ante seus problemas de saúde.
UROLOGIA, AFINAL O QUE É?
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Tem gente que pensa que urologista é médico de “pipi” e
acha muito esquisito encontrar mulheres ou meninas
procurando por esse especialista. Não sabem que o aparelho
urinário dos dois sexos é tratado por esse médico, além do
aparelho genital masculino. Isso tanto nas doenças
adquiridas como nas congênitas.
Não tenha medo ou vergonha de seu médico, pois ele está ali
para ajudá-lo e não para julgá-lo. Tudo o que seja dito é
segredo profissional. Não espere que seu urologista advinhe
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que suas ereções não estão adequadas ou que você se
imagina vítima de um genital supostamente pequeno.
Outras vezes como o urologista examina a próstata através
do toque retal, pensam que as doenças da região anal são
dessa especialidade, sem perceberem que devem procurar o
cirurgião de aparelho digestivo, em especial o proctologista.
A próstata, que fica escondida no interior da pelve,
encostada no reto, pode, após os 40 anos ser sede de câncer,
o que exige um exame anual. Ela sim é área da urologia.
Outras vezes uma dor nas costas por causa da coluna, pode
causar dúvidas e levar o paciente a crer que tem problema
renal. De modo geral, a lombalgia postural piora quando se
arca tronco para frente ou para os lados ou quando se roda o
corpo; quando se tem dor “ciática”, ela se irradia para a
região posterior das coxas. A cólica renal costuma ser muito
intensa e não tem relação com os movimentos ou com
repouso. Quando a cólica renal for acompanhada de febre,
pode ser a situação muito grave de um cálculo urinário
associado à infecção no rim; pode haver risco de vida.
Procure logo um especialista e nunca comece a tomar
antibiótico sem que se faça exame de urina, com cultura e
antibiograma.Se o laboratório não estiver aberto, colha a
porção média da micção,em frasco próprio, após higiene
genital, e guarde em geladeira, até a manhã, para encaminhála ao laboratório.
Outro engano muito comum é ir-se à consulta no balcão da
farmácia. Assim como o vendedor de autopeças não vira
mecânico, o balconista, usualmente atencioso e prestativo, é
muito útil ao esclarecer o paciente, mas isso não o torna
médico. O que é bom para isso ou para aquilo pode ser uma
economia catastrófica. Por exemplo, um antibiótico usado de
modo errado pode matar os micróbios fraquinhos e
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selecionar os fortes. O remédio da vizinha ou da consulta
anterior não é o correto para outra situação. O primo médico,
que não é especialista e não examinou você, também pode
cometer muitos enganos, na orientação quebra-galho ao
telefonema do final de semana.
Outro erro comum é dizermos que alguém está passando
mal, na esperança que o médico que vai atender à
emergência adivinhe o que o paciente apresenta e decida o
que precisa ser feito.
Quando um sangramento anormal passou, o problema não
está resolvido; é com uma luz de advertência que se acendeu
no painel e pode ser manifestação de doenças muito graves.
Quando a cólica de rim passou e a pedrinha não saiu pode
estar parada no meio do caminho e levar à perda silenciosa
de seu rim.
Quando for ao laboratório, siga rigorosamente a orientação
que seu médico lhe deu ou escreveu no pedido. O
funcionário irá orientá-lo sobre o modo mais comum de se
colher o exame, mas seu médico sabe o porque de lhe haver
pedido de modo específico para a doença que ele suspeita
que você tenha. Se tiver dúvidas é melhor pedir novas
instruções.
O urologista é um cirurgião, mas a maioria das vezes trata
sem ter que operar. Com medo de um exame ou de um
diagnóstico, o maior erro é a gente não procurar ajuda. Quem
com medo de se descobrir com câncer de próstata, por um
exame muito simples e rápido pode estar com a doença ainda
curável, sem saber.
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OBSTRUÇÃO URINÁRIA.
ENTUPIMENTO URINÁRIO?
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Que o urologista é cirurgião, não é novidade. O que a gente
não imagina é que seja também um encanador.
Para que possamos compreender melhor estas reflexões,
vamos começar do começo: Os alimentos são queimados
lentamente em nosso organismo, com o oxigênio que nosso
sangue recebe nos pulmões. O gás carbônico é devolvido
pelo sangue venoso. Os nutrientes necessários são levados
aos tecidos, e os resíduos do metabolismo eliminados.
Quando o sangue passa pelos rins, ocorre um processo muito
interessante. As arteríolas aferentes, que chegam aos
glomérulos, filtros microscópicos são mais calibrosas do que
as eferentes, que saem dos glomérulos. Essa diferença de
diâmetro cria uma pressão alta dentro desses mini-filtros que
são porosos, e se forma um filtrado glomerular, uma
verdadeira “pré-urina”. Esse filtrado chega a cerca de um
volume total em 24 horas, de 180 litros; passa por túbulos
onde sofrem uma modificação seletiva em sua composição.
Essas estruturas microscópicas que descrevemos de modo
muito simplificado, são os nefrons, a unidade funcional dos
rins. Seu funcionamento é muito complexo, e uma das
maravilhas da Criação em nosso organismo. Forma-se assim
a urina, que agora segue pelos dutos coletores.
Inúmeros dutos coletores desembocam em uma hemisfera,
cheia de furinhos, a placa cribiforne. O lado convexo dessa
7
placa está voltado para estrutura que se assemelha ao
desentupidor de pias, ou, ainda melhor, a um cálice; cada
cálice parece pequeno funil. Os cálices se juntam em
grupamentos superior, médio e inferior. Reúnem para formar
um funil maior, a pelve renal, se continua em um tubo
muscular para cada rim: ureteres direito e esquerdo.
A musculatura de cada ureter é helicoidal, espiralada; ao
entrarem na bexiga o fazem com uma estrutura, que
descreveremos em outra oportunidade, que impede o retorno
da urina da bexiga para cima. È outra obra prima da
Natureza. Se eu fosse ateu, certamente faria um altar para
adorar a genialidade do Acaso Brilhante ao elaborar as
sofisticadas estruturas dessa região e seu harmonioso
funcionamento.
A bexiga, feita para armazenar e eliminar a urina tem a
função de proteger as porções mais altas de pressões
elevadas e de nos manter secos, para o trabalho, lazer,
descanso e convívio familiar ou social.
Quando algum fator causa obstrução e dificuldade à
passagem da urina, surge acúmulo local de líquidos, a estase,
que facilitará a infecção urinária. Por outro lado, a pressão
elevada no interior do aparelho urinário será transmitida para
cima, com prejuízos incalculáveis às estruturas e à função do
aparelho urinário.
A obstrução e a infecção andam juntas em Urologia, e o Dr.
Encanador procura identificar e tratar as duas para proteger
os órgãos afetados ou sob risco, para manutenção da Saúde.
Entraremos em detalhes mais tarde, para explicarmos
situações particulares.
8
UROLITÍASE: CÁLCULOSE EM UROLOGIA.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Se colocarmos água e açúcar em um copo, e mexermos,
dependendo da quantidade de cada substância, teremos
excesso de açúcar, com cristais presentes, ou uma dissolução
completa.
Nossos rins excretam substâncias que dependem da
quantidade de urina para estarem completamente diluídas.
Quando isso não ocorre, a concentração aumentada das
mesmas pode originar a formação de cristais e de cálculos.
Quando uma pessoa urina e deixa sua micção em recipiente
por muitas horas, a mesma pode se tornar turva, com
depósito. Isto se deve à mudança do ph, já que bactérias da
urina podem transformar a uréia em hidróxido de amônia, o
que causa um cheiro amoniacal, e a precipitação dos fosfatos
que são solúveis apenas em meios ácidos.
Outras situações que podem originar a formação de cálculos
são os fatores ambientais, como o trabalho em ambientes
aquecidos e com baixa umidade, como siderurgias, salas de
esterilização, olarias, estufas, lavoura; fatores dietéticos,
fatores metabólicos, estase urinária.
Controle metabólico em nefrologistas pode ser adequado a
alguns pacientes, que sem sintomas, aceitem restrições
dietéticas.
Prefiro tentar o aumento da ingestão hídrica, principalmente
entre a hora do jantar e a hora de dormir: aumentar o intake,
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sem esperar pela sede; ao deitar-se, 2 copos, para que se
evite a todo custo, a desidratação noturna.
Quando se forma um cálculo urinário, quando por atividade
física ou viagem, ele se move, causando dificuldade à
passagem da urina, surge a cólica renal. É uma das maiores
dores que existem; sua sede é lombar com irradiação para
região inguinal. Não costuma ser bilateral, nem nos dois
lados ao mesmo tempo; não tem fatores de melhora, nem de
piora. Ao exame de urina pode haver sangue.
Cálculos com menos de um 0.5cm podem sair sozinhos;
entre 0.5 e 1 cm, com maior dificuldade; acima de 1cm,
raramente; melhor que se ouça um urologista.
Importante que se diga que se uma cólica renal passar sem
que a pedra tenha saído, o paciente deve continuar sendo
avaliado, para não perder seu rim.
Por outro lado, dor lombar com febre importante, pode
significar pielonefrite aguda, com obstrução de ureter, por
cálculo, com risco de sepsis, choque, perda do rim e morte.
O tratamento da cólica renal exige um urologista disponível,
anti-inflamatório intra-muscular, e a seguir, por via oral;
drogas intra-musculares em caso de retorno da dores,
avaliação com ultra-som, rx e exame laboratorial.
O tratamento pode ser conservador, ou com intervenções.
Quando o tratamento conservador não for efetivo, pode-se
recorrer à LECO, ou máquina de quebrar pedras.Uma fonte
de energia por efeito piezoelétrico cria uma vibração que
fragmenta os cálculos. Em casos selecionados, pode ser
necessária a passagem de um aparelho por via percutânea, ou
por ureteroscopia.
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CISTITE DE REPETIÇÃO, NA MULHER.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
As bactérias podem chegar ao aparelho urinário por vários
caminhos, mas o principal é por via ascendente, através da
uretra, que comunica a bexiga ao exterior. Como o “canal da
urina” é muito mais curto no sexo feminino, as mulheres
estão mais sujeitas a esse problema do os homens. Quando
um micróbio chega à bexiga, e começa a se reproduzir, seu
número dobra a cada 45 minutos; dessa forma, uma cistite,
ou infecção urinária ao nível da bexiga, estará instalada. Os
sintomas serão dor ao urinar, aumento do número de
micções, inclusive à noite, sensação de bexiga cheia,
dificuldade para reter urina, odor urinário forte, e
ocasionalmente sangue no papel e, às vezes na própria urina.
Não costuma haver febre, o que, se ocorrer, na faixa de
38,5ºC, ou mais, significará que os micróbios chegaram aos
rins, causando um problema muito grave, a pielonefrite
aguda, de que falaremos, de modo sucinto, mais adiante.
A cistite é muito comum após um relacionamento sexual.
Nesse caso, antigamente era chamada de cistite da lua de
mel, e hoje de cistite pós-coito. Não é uma doença
sexualmente transmissível, pois os germes causadores se
localizam no intróito vaginal sendo levados, ao interior da
bexiga por pressão negativa uretral, devida aos movimentos
do pênis, durante o ato sexual, criando um vácuo intravaginal. Em outras palavras diremos que o genital masculino
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comprime a uretra feminina contra o osso púbis, bombeando
os micro-organismos para dentro da bexiga.
Para prevenção da cistite, além da clássica instrução, de que
a higiene após as evacuações, se realize sempre com
movimentos da frente para trás, recomenda-se que as
mulheres em atividade sexual tomem mais líquidos, em
especial quando se relacionem, urinem logo após as relações,
para que as bactérias que eventualmente tenham chegado à
bexiga, sejam removidas pelo fluxo líquido. É necessário que
as micções não sejam deixadas para mais tarde, que e se
procure o ginecologista, sempre que surja um corrimento
genital (vulvovaginite), que se utilize um lubrificante íntimo
para diminuir o desconforto e trauma durante o
relacionamento, que se coloque uma almofada sob as
nádegas da parceira, quando ficar inferiormente, para
mudança do ângulo de penetração, e se resolva de modo
eficaz o mau funcionamento intestinal. Embora lógico, não
será demais lembrarmos que o coito anal, somente deve
ocorrer com preservativo, e higiene do pênis após o mesmo.
Os cuidados de higiene íntima feminina devem ser em água
corrente, pois se feitos em uma bacia podem levar germes da
região anal, ao genital feminino.
Não devem ocorrer, a automedicação, o aconselhamento nos
balcões de farmácia, e a repetição dos remédios prescritos
em outro episódio de cistite. Antes de qualquer tratamento, o
correto é que se colha (o jato médio) a porção média da
micção, após higiene íntima, para realização de exame de
urina tipo 1, cultura e antibiograma. Se alguém for iniciar o
tratamento sem uma consulta ao urologista, esses exames
devem ser providenciados previamente. Se o laboratório
estiver fechado, guarde o material em frasco fechado, sob
refrigeração, para ser encaminhado pela manhã.
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A quimioprofilaxia, ou uso preventivo de medicamentos é
reservada para casos selecionados, e deve ser uma conduta a
ser discutida entre o urologista e sua paciente.
A escolha do antibiótico é coisa séria, pois se for
inadequada, quanto à droga, à dose, aos intervalos, e à
duração, iremos matar os micróbios fraquinhos e selecionar
uma raça de bactérias fortes.
Gostaria de lembrar que às vezes a cistite ocorre por causa
de diabetes, ou por problemas urológicos, ainda não
diagnosticados, e que podem requerem uma avaliação
cuidadosa.
Em alguns casos a cistite se manifesta antes do início de uma
pielonefrite aguda. Haverá além da febre, mal estar,
lombalgia, náuseas, e queixas vesicais. Pode haver um
cálculo obstruindo o ureter, e serão necessários um ultra-som
de rins e vias urinárias, exames de laboratório, escolha
adequada do tratamento e por vezes uma internação por
alguns dias, e seguimento urológico após a alta. Se a cólica
renal por um cálculo se complicar com uma infecção nos
rins, não bastará tomar remédios, pois sem tratarmos a
obstrução, o problema não será resolvido, com risco de perda
renal e até mesmo risco de vida.
Trato urinário não é lugar de micróbios e os cuidados
sugeridos podem ajudar na profilaxia!
Xô micróbios, xô cistite! Em resumo, xixi depois, muita
água, sempre, e sempre que acontecer, xixi quando der
vontade, e amor com delicadeza e ternura. Na dúvida, alô,
Dr.?!
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UROLOGIA INFANTIL: MÃES SEMPRE ALERTAS!
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Muitas doenças infantis são descobertas pela plantonista das
24 horas do dia, em todos os meses do ano, em todos os anos
da vida. “-Filhinho, não se esqueça do agasalho!” Deste
modo, é importante que as mães tenham informações básicas
sobre as principais doenças congênitas urológicas, para que
possam ajudar ao pediatra na detecção precoce das mesmas.
A enurese, que consiste em molhar a cama durante o sono,
embora possa cessar após os 18 meses, é comum até os 4
anos. Deve ser tratada sem ansiedade, com carinho, e tende a
se resolver com o passar do tempo. Quando houver queixas
ou problemas urinários durante o dia, pode estar associada a
alguma alteração urológica congênita.
Pela mesma razão, infecção urinária exige sempre uma
investigação especializada, depois que o tratamento tenha
sido feito. Pode ser causada por refluxo vésico-ureteral
(urina voltando da bexiga para os ureteres e para os rins), por
algum defeito com obstrução, ou por um defeito funcional de
esvaziamento, comum em problemas neurológicos.
Alguns fatores obstrutivos podem ser diagnosticados durante
a gestação, pelo ultrassom; muitos não persistem após o
nascimento, mas devem ser acompanhados atentamente.
Há um tipo de tumor renal que se manifesta com uma massa
endurecida dentro do abdome, o tumor de Wilms, palpada
pela mãe ou pelo pediatra, e que é curável quando
diagnosticado precocemente.
Os defeitos da uretra (canal da urina) podem ser a válvula de
uretra posterior, a estenose (estreitamento), o meato
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puntiforme (muito fechado), e o meato na parte de baixo do
pênis (hipospádia), ou na parte de cima (epispádia). Às vezes
a parede anterior da bexiga é aberta nos casos mais graves
(extrofia vesical). Nos defeitos da uretra, é importante não se
operar a fimose, pois essa pele livre de pelos pode ser
necessária para a correção cirúgica do defeito. Esses defeitos
devem ser corrigidos assim que possível. Quando houver
dificuldade à passagem da urina, a micção será fraca, com
esforço, choro e pode causar infecção e piora da função dos
rins. A hipospádia pode se associar a outros defeitos como a
curvatura genital para baixo; o menino, nos casos mais
acentuados precisa urinar sentado, e futuramente, não se
poderá relacionar. A cirurgia antes da idade escolar irá
resolver o problema.
O prepúcio, que é a pele que cobre a ponta do pênis, alem de
alongada, pode dificultar ou impedir a exposição da glande.
Dizemos nesse caso que o menino tem fimose; quando muito
estreita ou puntiforme, ficando abaulada durante toda a
micção, pode exigir uma cirurgia (circuncisão). A retração
forçada dessa pele pelos pais ou pelo médico não é
desejável. Quando uma pessoa com fimose deixa essa pele
retraída por muito tempo, pode ocorrer a parafimose, na qual
o inchaço e a congestão de sangue estrangulam a glande,
causando dor e retenção de urina.
Os testículos devem estar visíveis e palpáveis, no escroto,
em recém nascidos no tempo certo. Quando um ou ambos os
testículos estão fora do lugar, ficam aquecidos, e o problema
deve ser resolvido com urgência para que se evite a
infertilidade.
A hidrocele, ou acúmulo de liquido ao redor do testículo do
recém nascido pode desaparecer mais tarde.
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Os problemas urológicos que podem surgir mais tarde, como
os traumas gênito- urinários, torção de testículo, orquites e
tumores, serão abordados em outra oportunidade.
FIMOSE: VERDADES E MITOS.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
O pênis é coberto em sua extremidade, por uma pele
chamada prepúcio. Quando sua abertura é estreita, dizemos
que o menino tem fimose. Nesse caso, pode ser difícil ou
mesmo impossível a sua retração, para a exposição da
glande, ou como se diz na linguagem popular, da cabeça do
pênis. Na infância é comum que haja uma aderência da face
interna do prepúcio, à glande. Essas aderências ou sinéquias
se desfazem ao longo dos anos, e não devem ser rompidas
com manobras, nem pelos pais, nem pelo médico. De modo
semelhante o rompimento do anel da abertura prepucial por
manobras forçadas não é recomendável.
Quando uma prega localizada na face ventral ou inferior da
glande, chamada freio, ou vulgarmente cabresto, for curta,
pode ser necessária uma plástica pra alongamento, na
puberdade, para evitarmos que a ruptura, em relações
sexuais, cause dor, sangramento e grande susto ao jovem
casal.
Quando o anel prepucial for puntiforme, menor do que o
meato uretral, a criança terá dor e precisará fazer força pára
urinar, e o prepúcio ficará abaulado durante toda a micção; a
fimose será causa dificuldade à micção, e deverá ser
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corrigida. Toda dificuldade ao esvaziamento da bexiga, pode
causar infecção urinária, e exige uma solução.
Pacientes sem obstrução, mas nos quais a fimose favoreça o
advento de infecção urinária, por migração dos germes da
uretra à bexiga, devem ter a fimose operada. É o caso dos
portadores de refluxo vésico-ureteral, em que a urina de
modo patológico, retorna da bexiga ao ureter, predispondo a
dilatações ( uretero-hidronefrose) e infecções, devem ter a
fimose tratada para proteção do trato urinário.
Quando a fimose persistir após a puberdade, na qual as
retrações durante o banho e durante atividade sexual, não
dilataram o anel, se recomenda a cirurgia.
Infecções de repetição (bálano-postites de repetição) também
requerem cirurgia.
Quando o prepúcio, ao ser retraído causar estrangulamento
da glande, com edema e congestão, a parafimose irá
necessitar de solução urgente em pronto socorro. A
compressão da glande envolta em luva cirúrgica cheia de
gelo moído pode ajudar o urologista a tratar a emergência.
Depois, a correção da fimose será necessária.
Quando houver uma inflamação crônica na pele, com
espessamento e diminuição do anel, com aparecimento de
pele esbranquiçada, existe uma doença local chamada
balanite xerótica obliterante, na qual também será necessário
o tratamento cirúrgico.
Quando um homem jovem, que não tinha fimose, tiver de
modo agudo, dificuldade para arregaçar a pele do pênis,
pode estar uma doença sexualmente transmitida, com uma
úlcera inflamatória chamada cancro (mole ou duro), que
deverá ser tratada; o cancro duro é o início de uma sífilis,
muito grave se negligenciada. Um homem idoso que sem ter
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previamente uma fimose, passe a tê-la, pode estar com um
câncer de pênis, oculto sob a mesma.
As lesões predisponentes para neoplasias, são indicação de
cirurgia.
Portadores de herpes genital recidivante, e de papiloma vírus
humano (HPV, PVH, condiloma acuminado, verruga genital,
verruga venérea, crista de galo, cavalo de crista), após cura
clínica, devem ser operados, para diminuição das recidivas.
Os judeus, por motivos religiosos praticam a circuncisão
ritual nas sinagogas no, 8º dia de vida, e o câncer de pênis e
o câncer de colo de útero, são raros nessa comunidade.
O esmegma, que é uma secreção sebácea usual no pênis de
homens não circuncidados, predispõe ao câncer de pênis, que
pode ser prevenido com boa higiene local e com a
circuncisão
A circuncisão, também chamada de postectomia, é proibida
quando houver anormalidade na localização da abertura do
canal da urina (uretra), seja na parte inferior do pênis
(hipospádia), ou na superior(epispádia). A pele do prepúcio,
sem pelos, será fundamental parta a reconstrução genital.
Em pacientes obesos, nos quais o pênis fique escondido na
gordura abdominal, a circuncisão também deve ser evitada,
para que não se cause uma diminuição do tamanho aparente
do genital.
A preocupação com as dimensões genitais é mais de
vestiário de clube do que de leito conjugal. Como a parte
mais sensível na vagina é o terço externo, mesmo pênis
menores podem satesfazer adequadamente às parceiras.
Existe um tratamento com pomada que em alguns casos
pode resolver o problema, sob avaliação do urologista.
A cirurgia da fimose, quando necessária, pode ser realizada
em qualquer idade. Contudo, quando não for urgente, será
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mais fácil após a puberdade, sob anestesia local, sem
internação, e com a decisão tomada pelo paciente.
A circuncisão ou postectomia evita o câncer de pênis, de
colo de útero e as doenças sexualmente transmissíveis. As
lacerações mínimas em prepúcio e freio, durante o
relacionamento, podem predispor à AIDS e a outras DST;
isto não é razão para se abandonar a utilização dos
preservativos.
ORQUIALGIA, DOR NO TESTÍCULO, DOR NO
GRÃO: O QUE É DR?
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Os testículos são as gônadas masculinas, responsáveis por
uma dupla função: produzem a testosterona, ou hormônio
sexual masculino, e os gametas masculinos, isto é, os
espermatozóides. As duas funções são separadas e
independentes. Para que essas células reprodutoras
masculinas sejam normais, é necessário que a temperatura
seja mais baixa do que a do restante do corpo. É por esta
razão que costumo afirmar que o escroto é o radiador das
gônadas masculinas, e ao se alongar ou retrair conforme a
temperatura ambiente, promove a adequação da temperatura
testicular.
Situações que aqueçam os “grãos”, como testículos fora do
lugar (criptorquidia, ectopia) e testículos retrateis em
algumas pessoas ficam escondidos a maior parte do tempo,
varicocele, roupas sempre muito justas, utilização rotineira
de laptop no colo, trabalho em ambientes muito aquecidos,
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abuso de saunas e de banhos de imersão muito quentes,
podem prejudicar a fertilidade, isto é a capacidade de
engravidar a parceira.
Brincadeiras nas quais os genitais sejam apertados ou sofram
batidas devem ser evitadas. Traumas esportivos também
podem causar rupturas ou inflamações, que podem resultar
em atrofia e perda da fertilidade. Traumas menores, de modo
repetido, também podem ser prejudiciais.
Doenças sexualmente transmissíveis como as uretrites, ou
infecções da uretra, se os micróbios chegarem aos testículos
causar inflamação aguda, com grande aumento de volume,
muita dor, vermelhidão, febre e algumas vezes atrofia e
infertilidade. Esse quadro leva o urologista ao diagnóstico de
orquite ou orqui-epididimite, exigindo exame clínico
minucioso, exames de laboratório, e muitas vezes ultra-som
escrotal com Doppler, para que se possam descartar
patologias que requerem, tratamento cirúrgico urgente. O
tratamento usual é o emprego de antibiótico, antiinflamatório, e elevação testicular, com suporte atlético, para
diminuir o inchaço e a congestão.
Atrás dos testículos ficam os epidídimos, em forma de
capuz, que são um enovelado de túbulos para o transporte
dos espermatozóides, que vão terminar em cada lado, no
duto deferente. Os epidídimos podem, isoladamente, ser sede
de uma inflamação, aguda ou crônica, com dor a ser
esclarecida em consulta ao especialista. Tanto as infecções
testiculares, como as do epidídimo, podem causar uma
atrofia tardia gonadal, com infertilidade.
Um trauma em atividade esportiva pode exigir avaliação
clínica, por ultra-som, e por vezes abordagem cirúrgica.
Quando surge uma dor súbita e forte na região inguinal,
deve-se pensar na possibilidade de uma hérnia inguinal
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estrangulada; nesse caso é comum que o intestino pare de
funcionar, surjam dores abdominais, distensão, náuseas,
vômitos. O cirurgião deve entrar em ação. Um diagnóstico
diferencial muito importante a ser estabelecido, ante a
suspeita de uma orquite, epididimite, e as hérnias
estranguladas é o da torção de testículo. Na torção de
testículo, há uma rotação do mesmo, com parada da irrigação
sanguínea. Por esse motivo o testículo desse lado fica mais
alto, seu epidídimo está fora de sua posição, e quando se faz
um curativo levantando o escroto, a dor piora, pois o cordão
espermático que estava torcido, agora foi acotovelado, com
piora da circulação de sangue. É aqui e agora, que o exame
de ultra-som com Doppler vai mostrar se o sangue está
chegando ao testículo. A cirurgia, em caso de torção
testicular, é necessária e urgente, para que não se perca a
chance de salvar o órgão da atrofia. Costumo dizer em
minhas aulas, na Universidade, que é preferível que se
realize cirurgia em uma orquite, a se deixar de fazê-lo em
uma torção. Se não houver de recursos auxiliares de
diagnóstico, ante a suspeita de torção, não se deve retardar a
correção cirúrgica.
A varicocele, em que por varizes das veias do testículo, elas
se dilatam, se enchem se sangue, quando em pé, ou aos
esforços, principalmente no lado esquerdo, e o escroto fica
alongado, mais baixo, com o relevo das veias dilatadas
visível, pode ser causa de dor testicular. Isso é mais comum
aos esforços, ou após excitação sexual prolongada. Os
antigos chamavam isso de orquite dos noivos: um duplo
engano, pois não é nem inflamação, e muito menos dos
noivos. Cerca de um terço dos portadores de varicocele
podem ter alteração dos espermatozoides, presente em pelo
menos 2 espermogras. Parece que o sangue circulando mais
21
lentamente nos testículos possa ser a principal razão para
diminuição da fertilidade em algumas pessoas. Quando a dor
é persistente, incomodativa, ou quando o refluxo do sangue,
na contra-mão, prejudique nos testículos, uma cirurgia em
que se cortem e amarrem as veias, pode ser realizada, em um
ou ambos os lados, conforme exame pré-operatório, com
solução do problema, na maioria das vezes.
Como os testículos se originam nas regiões lombares,
durante o desenvolvimento embrionário, tem inervação
semelhante à dos rins. Por tal razão, algumas vezes, uma
cólica renal pode se irradiar para os testículos.
Durante essa migração em direção ao escroto, essas gônadas
percorrem o conduto inguinal ao nível das virilhas. Quando
essas “passagens” não se fecham completamente, podem
surgir as hérnias inguinais. Dor nas virilhas, ou nas
vizinhanças exigem que pensemos nessa possibilidade; a dor
irá aumentar quando se fica em pé ou aos esforços.
Alguns homens que fizeram vasectomia podem ter de modo
inconstante, dor testicular, às vezes incômoda e de difícil
elucidação.
O aumento indolor e lento do escroto pode ser por hidrocele,
isto é o acúmulo de líquido ao redor de um ou de ambos os
testículos; sua origem pode ser inflamatória, traumática ou
congênita. É importante dizermos que o aumento indolor e
repentino do testículo, com endurecimento pode ter causa
muito grave: o câncer de testículo. O diagnóstico precoce do
tumor testicular é fundamental para sua cura.
Algumas vezes a dor no testículo pode ser de difícil
elucidação. Até causas psicológicas podem desafiar a argúcia
do urologista.
Quando as pessoas se referem ao invólucro que contém os
testículos, dizem muitas vezes o termo popular, saco, ou
22
escroto. O que é errado como linguagem é se dizer bolsa
escrotal, pois escroto já quer dizer bolsa. Quando alguém é
desagradável, de modo coloquial, é comum dizer-se que é
escroto. Situações ruins, também “enchem o saco”. A
sabedoria popular nos mostra quanto esses sintomas, que
abordamos aqui são desagradáveis!
CÂNCER DE PÊNIS.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
O pênis, no ser humano é motivo de orgulho, e às vezes
motivo de vergonha. Quando a pessoa imagina que o mesmo
seja pequeno, chega a evitar contatos sexuais e atividades
esportivas. É um fato que os pênis menores, aumentem mais
do que os maiores quando em ereção. Por outro lado, a parte
mais sensível da vagina ao estímulo sexual durante as
relações é o terço externo, que entra em contato até com os
menores genitais masculinos. Meninos obesos têm a maior
parte de seu pênis escondida na gordura da parte baixa do
abdome, e se imaginam diferentes dos demais. Outra causa
de angústia, com a própria aparência, é a diferença no
desenvolvimento físico e genital em meninos com a mesma
idade.
Já se tornou um lugar comum a afirmação de que não
importa o tamanho da varinha, mas a mágica que ela faz.
Podemos afirmar com segurança, que a maioria absoluta dos
homens que desejariam ter um pênis maior, é inteiramente
normal. A preocupação com o tamanho é mais de vestiário
de clube do que de leito conjugal. Nunca tive notícia de
23
paciente que houvesse procurado urologista, por sua parceira
o achar pouco dotado.
Após essas colocações iniciais, fica no ar uma pergunta: Por
que não cuidam bem de uma parte do corpo tão valorizada?
São freqüentes as relações promíscuas, sem preservativos,
pois “não querem chupar bala com papel”. E quando ficam
doentes, demoram a procurar ajuda, e quando o fazem por
vezes é no balcão da farmácia. Têm no quotidiano pouca
preocupação com a higiene pessoal.
Fatores que facilitam o aparecimento de câncer de pênis são:
a fimose, a retenção da secreção sebácea peniana (esmegma),
a doença sexualmente transmissível causada pelo papiloma
vírus humano (PVH ou HPV), inflamações crônicas do
prepúcio e da glande, traumas repetidos, e algumas lesões
dermatológicas como a leucoplasia (áreas esbranquiçadas) e
a eritroplasia de Queirat (lesão crônica avermelhada).
Para que se possa evitar o câncer de pênis, deve-se realizar
boa higiene local diariamente, com remoção da secreção,
fazer a circuncisão, e procurar logo o médico quando houver
qualquer lesão local.
É muito comum, infelizmente, que portadores de câncer
peniano demorem um tempo precioso, com medo, antes de
procurar ajuda. A demora excessiva pode levar à progressão
da doença com perda total do pênis e aparecimento de
metástases.
Acredito ter deixado claro que é uma doença passível de
prevenção. É muito comum em paises subdesenvolvidos, em
regiões pobres, e em pessoas menos instruídas, e por vezes
sem acesso aos cuidados pessoais mínimos.
A doença de Peyronie, que consiste em placas endurecidas
nos corpos cavernosos, e que às vezes causa curvatura
peniana, não tem nada a ver com o câncer de pênis.
24
Lesões ulceradas crônicas, infectadas, infiltradas, que não
cicatrizam, com ou sem gânglios nas virilhas, devem ser
avaliadas precocemente.
ONCOLOGIA UROLÓGICA.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Tumores renais:
Entre os tumores renais, saliento que existe na infância, o
nefroblastoma ou tumor de Wilms, o qual na maioria dos
casos, é suspeitado pela mãe ou pelo pediatra, que encontram
massa palpável no abdome. Raramente, se suspeita de sua
presença pela ocorrência de hematúria. O ultra-som de
abdome confirmará sua presença e permitirá o diagnóstico
diferencial com a hidronefrose congênita (por grande
dilatação unilateral das vias urinárias por estenose congênita
da junção uretero-piélica/JUP), e com outro tumor
retroperitoneal (parte posterior do abdome) da infância, o
neuroblastoma.
O diagnóstico precoce desses tumores, permite sua cura com
cirurgia e quimioterapia.
Na idade adulta, o tumor renal mais freqüente é o
hipernefroma. Seu sintoma mais comum é o sangramento
urinário, sem outros sintomas. O exame de imagens inicial
mais freqüente é o ultra-som. Em raras ocasiões o
diagnóstico será fortuito, durante ultra-som realizado por
outra indicação. Os cistos renais, geralmente assintomáticos,
são acha do freqüente neste exame, e não requerem nenhum
25
tratamento, a menos que estejam crescendo, ou causando
outros sintomas. Raramente um câncer renal, cresce e sofre
uma falta de sangue em sua parte central, com morte de parte
das células, e formação de uma cavidade que pode se
mostrar como um cisto irregular em sua forma. Quando o
ultra-som não esclarecer a diferença, será indicada uma
tomografia computadorizada de abdome. O diagnóstico
precoce do câncer renal tem maior chance de cura quando
feito de modo precoce. O tratamento curativo é cirúrgico.
Os tumores de urotélio, que é o revestimento mucoso da
pelve renal, ureter, bexiga e uretra prostática, são mais
comuns em fumantes e em quem trabalha com anilinas e
solventes.
Sua localização mais comum é a bexiga, onde a urina fica
parada mais tempo. Seu principal sintoma é o sangramento,
isto é, a hematúria.
Mesmo quando haja outras causas prováveis de
sangramento, deve-se investigar a bexiga, pois essa causa,
pela sua gravidade exige intervenção terapêutica mais
precoce. A citologia urinária tem sensibilidade, mas não
especificidade, em outras palavras, quando positiva sugere
neoplasia, mas quando negativa, não afasta essa patologia. A
uretrocistoscopia com biópsia de bexiga é o padrão ouro para
esse diagnóstico. Pode-se também utilizar a ultra-sonografia
e a tomografia computadorizada. O tratamento, exige
retirada do tumor por “raspagem”, isto é ressecção
endoscópica para tratamento, e para estadiamento. Com
freqüência nova raspagem é necessária para completar a
avaliação e tratamento; BCG ou quimioterapia intra-vesicais
podem ser necessários. Em casos selecionados, a remoção da
bexiga ou cistectomia e reconstrução vesical podem ser
necessários. O tumor de bexiga tem tendência à recidiva, e
26
exige seguimento e aderência do paciente às orientações do
médico.
Tumores de pelve renal, Istoé de urotélio em trato urinário
superior é mais raro, mas pode ocorrer. Seu sintoma
principal é o sangramento, e seu diagnóstico se faz pela
urografia excretora, pela pielografia ascendente, pela
ureteroscopia, ou preferencialmente pela tomografia
computadorizada. A citologia urinária tem o mesmo valor
que no câncer de bexiga.
O câncer de próstata é suspeitado quando alem de sintomas
de dificuldade miccional, houver dor nas costas que poderia
corresponder à metástase óssea de câncer de próstata, o que
já seria um tumor avançado. O diagnóstico precoce, garantia
de cura, se faz com o exame anual do PSA, e com o exame
digital da próstata.
Esse seguimento é para o diagnóstico precoce e não para
prevenção. É preciso que se informe que o PSA não é nem
tão preciso nem tão específico como se desejaria. Tem falsos
positivos (toque, ultra-som de próstata, coito anal, biópsia
prostática, idade, aumento prostático, prostatite) e falsos
negativos. Deste modo o exame de sangue não dispensa o
exame pelo toque retal, muito temido, mas de execução
muito simples e de mínimo desconforto. Não realizá-lo é um
risco desnecessário e dispensável. Pior do que se ter um
câncer de próstata, é ter e não saber. O tratamento mais
eficaz é a prostatectomia radical suprapúbica aberta, com a
qual se tem grande experiência e excelente índice de cura.
As principais complicações são o sangramento intraoperatório, a incontinência urinária e a disfunção erétil.
Esses problemas se tornaram menos freqüentes, têm sido
temporários e quando persistentes, têm tratamento possível.
27
A radioterapia externa, a braquiterapia (injeção de agulhas
para radioterapia localmente) e a quimioterapia devem ser
discutidas caso a caso e têm indicações limitadas.
Pacientes que não sejam operados devem definir a conduta
terapêutica com seu médico, e o seguimento a ser realizado.
A profilaxia do câncer de próstata ainda é empírica e prevê a
ingestão de 5 mg diários de licopeno, carotenóide presente
no tomate, na melancia e na goiaba vermelha. Cuidado deve
ser tomado com os agro-tóxicos presentes nos vegetais.
O selênio, deve ser ingerido na dose de 50 mcg, diários, o
equivalente à ingestão de 2 castanhas do Pará.
Recomenda-se igualmente a ingestão de vitamina E, de
derivados da soja, e a exposição moderada ao sol para
fixação da vitamina D3.
O câncer de pênis é mais comum em pessoas com prepúcio
redundante, fimose, lesões por papiloma vírus humano,
balanite xerótica obliterante, eritroplasia de Queirat,
leucoplasia, e higiene precária. A circuncisão ou postectomia
evita esse mal.
Idosos que não tinham fimose e se apresentam com esse
problema podem ter um câncer sob o prepúcio. Lesões
crônicas de úlceras ou feridas que não cicatrizem, devem ser
avaliadas com biópsia, para que se afaste uma neoplasia.
O câncer de testículo deve se suspeitado quando houver um
aumento persistente de volume sem dor ou inflamação.
Quando houver história de que o testículo em algum tempo
da vida ficou fora de seu lugar normal, isso torna a
possibilidade de um tumor mais provável. Quando acontecer
uma situação semelhante, um urologista deve ser procurado
com urgência. Não se deve fazer nenhum procedimento com
abertura do escroto ou da virilha. É necessária uma
28
inguinotomia exploradora, isto é uma retirada de tecidos que
permita o diagnóstico.
Muitos casos necessitarão de tratamento complementar com
linfadenectomia, quimioterapia e radioterapia. O tipo do
tumor e seu estadiamento exigirão um tratamento
complementar.
DISFUNÇÃO ERÉTIL.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Nossos sentidos são as interfaces com as quais nos
comunicamos com o mundo ao nosso redor. Cada um deles
nos permite explorar o ambiente, nos localizarmos,
pressentirmos os perigos e sentirmos prazer em
determinados momentos. A natureza nos fez assim, para
nossa sobrevivência.
Desse modo, nosso olfato nos alerta que um alimento está
estragado, que há vazamento de gás, ou de gasolina; além de
nos proteger do perigo, nos proporciona prazer quando
sentimos o aroma de uma flor, do campo, ou das pessoas de
quem gostamos. De modo semelhante, nossa audição nos
informa sobre um veículo que se aproxima, do rugido de
uma fera, nos integra às pessoas com as quais interagimos,
nos permite sentir prazer quando ouvimos melodias, cantos
de pássaros, o murmúrio do vento e a voz as pessoas a quem
amamos. Nosso paladar nos permite identificarmos
alimentos, sua qualidade e nos proporciona prazer quando os
apreciamos. Essas sensações agradáveis nos levam à
repetição do ato, com o objetivo de preservar nossa espécie.
29
Nossa visão nos permite evitar os perigos, nos orienta em
nossos caminhos, e nos dá prazer quando vemos uma obra de
arte, um por de sol, um amanhecer, um rosto amado! Nosso
tato nos orienta para encontrarmos nossas chaves nos bolsos,
o interruptor das luzes no escuro, e os controles do carro ao
dirigirmos à noite. Quando somos acariciados a sensação nos
causa prazer.
Quando uma criança em tenra idade toca em seus genitais e
acha agradável é levada a repetir o gesto outras vezes.
Certamente o prazer ligado à sexualidade tem por objetivo a
preservação da espécie.
O pênis tem ereções durante o sono, várias vezes por noite,
durante a fase de sono REM, isto é de movimentos oculares
rápidos. A maior chegada de sangue ao tecido erétil tem por
objetivo a manter a vitalidade do mesmo. Elas já ocorriam
durante a vida intra-uterina.
Enquanto alguns animais já conseguem andar ao nascerem, o
ser humano leva cerca de dois anos para andar, falar e ter o
controle esfincteriano. A mielinização do sistema nervoso
está se completando nessa fase da vida. A sexualidade é um
comportamento aprendido. A masturbação faz parte desse
processo. Quem ganha um instrumento musical não dará
uma audição antes que tenha aprendido a tocá-lo. Desse
modo, o preconceito de algumas pessoas religiosas, que
imaginam que tudo ligado ao prazer, esteja ligado ao mal
pode prejudicar a sexualidade. Procuramos demonstrar que a
natureza criou os sentidos ligados ao prazer, para nos
proteger!
O superego ou a consciência com o peso dos preconceitos
das religiões, da família, dos colegas, da literatura bolorenta,
acaba tendo um efeito castrador sobre a sexualidade de
algumas pessoas gerando doenças psicológicas.
30
Já me deparei com uma frase em livro sobre adolescência de
certa seita religiosa: “de repente o jovem é tentado no
banheiro por satanaz”. Quem é a responsavel pelo despertar
para a sexualidade é sim a testosterona que seus testículos
estão produzindo com eficácia. Esse hormônio às vezes faz
surgir uma ereção espontânea no momento mais inoportuno,
e o garoto passa por um constrangimento.
Os preconceitos causam grande prejuízo à sexualidade, e
devem ser combatidos.
O pênis tem dois corpos cavernosos, um de cada lado, e o
corpo esponjoso que envolve a uretra bulbar, e se continua
na glande. Ao redor dessas estruturas existe um tecido firme
chamada túnica albugínea, que à semelhança do pneumático,
vai fazer que depois de estufar durante as ereções, o pênis se
torne rígido. Para que as ereções ocorram, é necessário que
chegue ao órgão, mais sangue do que sai; as artérias e o
tecido erétil devem estar com as células musculares lisas ou
involuntárias que existem em seu interior relaxadas. O
psiquismo também deve estar relaxado para que a adrenalina
não feche aquelas estruturas. Já vimos quem leva um susto,
ao ser quase atropelado, ficar pálido, para o sangue circular
em outras regiões e permitir reação ao perigo. O stress, o
medo de não conseguir ou a sensação de culpa causam
disfunção erétil.
O cigarro, com a nicotina, também age do mesmo modo,
fechando artérias e tecido erétil. O uso crônico do tabaco
entope as artérias levando a disfunção erétil de causa arterial.
O álcool, quando surge a embriaguez, aumenta o desejo e
impede o ato sexual. O alcoolismo crônico acaba lesando o
sistema nervoso e causando disfunção erétil neurológica. Se
houver cirrose hepática, aumentam os estrógenos no sangue.
31
São igualmente causa de disfunção erétil, o diabetes méllitus,
a hipertensão arterial, dislipidemia ( aumento das gorduras
no sangue), os traumas de coluna, de períneo, algumas
cirurgias extensas em abdome, alguns medicamentos, as
drogas ilícitas.
O ciclismo exagerado, pela compressão demorada do
períneo, também pode ocasionar o problema. Sugiro de
modo empírico, que a cada hora se deixe o selim por 10
minutos.
Hoje se valoriza muito o síndrome metabólico, no qual se
somam obesidade, dislipidemia, hipertensão, stress,
sedentarismo, hereditariedade, tabagismo, diabetes, cintura
aumentada ( mais de 90 cm no homem), como fatores de
risco para disfunção erétil, e para isquemia coronariana.
As causas endócrinas são raras, isto é cerca de 2%. A
prescrição de hormônio masculino não beneficia a maioria
dos pacientes e só deve ser feita sob a supervisão de uma
especialista. Como dizia Dr. Moacir Costa, iminente
psiquiatra sexólogo, recentemente falecido, mais importante
do que a reposição hormonal é reposição afetiva!
A disfunção erétil psicogênica, é a mais comum no jovem,
tem início súbito, é situacional ou seletiva ( só com algumas
parceiras), não ocorre à masturbação, as ereções noturnas
continuam presentes. A psicoterapia e as drogas orais podem
ser de grande utilidade.
Na disfunção erétil orgânica, a identificação dos fatores de
risco pode resultar em mudança de hábitos, e modificação
dos medicamentos. Drogas orais, desde que se explique
como usar, que as ereções se tornam mais fáceis, mas não
ocorrem de repente, sem o estímulo, são muito utilizadas.
O uso recreacional das drogas orais, para embalos noturnos,
pode causar dependência psicológica.
32
Quando as drogas orais não forem efetivas restam as drogas
intra-cavernosas, que sob orientação urológica podem ser
muito eficientes; há o risco de ereção prolongada quando
prescritas de modo inadequado, que pode exigir ida ao
pronto socorro para tratamento ou esvaziamento.
Os implantes, impròpriamente chamados de próteses
penianas, são a solução para os pacientes nos quais as drogas
orais ou injetáveis não foram eficientes. Quando bem
indicadas têm alto grau de satisfação. Há as maleáveis com
fios metálicos em seu núcleo, permitindo ao pênis um
posicionamento para repouso ou para penetração, e as
infláveis com líquido em seu interior e válvulas que
permitem insuflação ou detumescência.
Hoje a disfunção erétil tem tratamento, e o paciente com seu
médico, tem com encontrar a melhor solução para cada caso.
EJACULAÇÃO PRECOCE.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Quando a festa termina pouco depois de começar, e
decepciona a convidada de honra é necessário que se tomem
providências.
Essa disfunção tem sua base na ansiedade. Muitas outras
manifestações de ansiedade estão presentes nesses pacientes.
A mais comum é o hábito de se roer unhas. Outra é o hábito
de comer depressa e engolir ar com os alimentos, sofrendo
desconforto abdominal por distensão. Em alguns, a pressão
arterial sobe apenas durante a consulta.
O melhor tratamento é a psicoterapia, direcionada ao
problema. Não há tratamento cirúrgico com base científica.
33
A chamada neurotripsia ou neurotomia peniana, na qual se
cortam nervos penianos, não é aceita pela Sociedade
Brasileira de Urologia. Medicamentos antidepressivos
podem retardar a ejaculação, mas o problema retorna quando
se suspende o tratamento.
O que se necessita fazer é um tratamento comportamental,
com reeducação do tempo ejaculatório, associado a algum
recurso auxiliar.
Quando Máster & Johnson estudaram a sexualidade humana
em laboratório de sexologia, verificaram que as pessoas têm,
em um gráfico, no ato sexual, uma curva ascendente em sua
fase de excitação, depois uma reta horizontal de platô, depois
uma curva vertical de orgasmo, seguida por outra
descendente, inclinada, que é o período refratário, no qual
não se conseguem, nem ereções, nem orgasmos. Ao
paciente, com ejaculação precoce, falta a fase horizontal, que
leva da excitação ao orgasmo. É necessário que se reeduque
o paciente com uma técnica dita inicialmente de compressão,
e ulteriormente, da interrupção.
Mister se faz que o parceiro entenda que seu relógio sexual é
diferente do de sua parceira; ela precisa ser adequadamente
estimulada, nos preliminares, e no depois, para que não saia
frustrada do ato sexual.
Medicamentos orais para disfunção erétil podem ajudar
alguns pacientes, por terem o efeito de diminuir o período
refratário, e facilitarem nova ereção.
Em verdade, cada casal é um caso à parte e durante a
consulta o médico especialista e o paciente podem escolher
as melhores alternativas terapêuticas.
34
SEXUALIDADE DA MULHER.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
Mais de um milhar de trabalhos foi publicado na literatura
médica, foram publicados, acerca deste assunto. Contudo,
podemos afirmar que pouco se conhece desse tema, pois o
que mais se têm estudado, em sexualidade humana, é a
masculina.
O papel da mulher na sociedade moderna tem se tornado
cada vez mais significativo e complexo. Sua participação no
mercado de trabalho é cada vez maior, com peso
significativo no contexto econômico, tanto do país, quanto
familial.
Trabalhando fora, não foi liberada de seus compromissos de
mãe, dona de casa, e esposa, devendo manter-se atraente,
com silhueta de manequim, estar penteada, bem vestida,
maquiada, com as unhas cuidadas, ser motorista dos filhos e
contribuir para o orçamento da família, sem melindrar o
marido, com seu sucesso profissional e seus rendimentos
superiores aos dele.
O descaso com que a sociedade trata os afazeres domésticos,
uma atribuição usualmente feminina, à qual não se consegue
faltar, mesmo quando doente, se reflete na desatenção da
indústria, e da engenharia, com a ergonomia dos aparelhos
utilitários de uma casa, e das unidades da mesma. Assim, a
dona de casa, seja alta ou baixinha utiliza a pia da cozinha, a
mesa de passar, a banheira do nenê, o tanque e a máquina de
lavar, a cadeira da máquina de costura, sem regulagem de
altura. Ao final de um dia extenuante, se ela disser ao marido
35
que está com dores lombares, ou dor de cabeça, ele vai dizer
que é um pretexto para evitar atividade sexual.
Por outro lado, a mulher tem que administrar suas
preocupações, com o próprio peso, para perseguir o perfil de
uma Gisele, suas dúvidas em procurar o cirurgião plástico, o
regime, suas inseguranças pessoais e do quotidiano, com o
controle da natalidade, da menopausa, com a violência,
urbana e no lar por um parceiro bronco, ou alcoólatra, que
desconhece quaisquer aspirações, ou necessidades sexuais da
mesma.
Os pais não sabem, no dia a dia, como orientar seus filhos,
para os desafios modernos da sexualidade.
A menina cresce em total desinformação sobre sua própria
sexualidade, e como conviver com as mudanças
psicológicas, e corporais da adolescência, e que cuidados
tomar, para se proteger em seu recato, do assédio dos
meninos, das DST e de uma gestação indesejável. É
surpreendente o alto número de mães, ainda meninas, que
mal deixaram as bonecas.
O simples “ficar”, a entrega pessoal da adolescente, a um
rapaz atraente, mas com o qual faltem quaisquer vínculos
afetivos, ou de comprometimento pode resultar em uma
diminuição da auto-estima, em DST(doenças sexualmente
transmissíveis), como a AIDSe o HPV (papiloma-virus
humano, muito comum, que pode predispor no futuro, a um
câncer de colo de útero), gravidez precoce, não programada,
e o casamento precoce, sem amor, e sem futuro. È
assustadora a grande incidência feminina de HIV, pela
tolerância que se tem com o comportamento promíscuo
masculino, e suas aventuras extraconjugais.
As disfunções sexuais femininas, como a dor ao
relacionamento( dispareunia ), vaginismo, anorgasmia, baixa
36
de libido, passam muito por um o parceiro desinformado ou
desmotivado, preocupado apenas com seu próprio
desempenho. A utilização de remédios, é decisão médica,
embora não se disponham de drogas específicas. A utilização
hormonal pode ser feita com muito critério. Gel para
lubrificação intima feminina, contendo mentol e l-arginina,
de lançamento recente, com a proposta de melhorar os
caracteres do orgasmo, não tem muita eficiência..
Lubrificação com geléias solúveis em água, não detonam os
preservativos e podem tornar o ato sexual mais confortável,
principalmente quando, após a menopausa, o revestimento
mucoso genital se tornar mais fino por diminuição dos
estrógenos. Reposição local desse hormônio, pelo
ginecologista, quando não houver contra-indicações, pode
ser favorável.
As drogas orais destinadas ao tratamento masculino não se
mostraram eficazes no sexo feminino.
Quando necessária, a psicoterapia pode ser muito eficaz.
A mulher que atinge a menopausa é como um botão que se
transformou em uma flor aberta, com uma sexualidade
presente; por não precisar mais ter medo de engravidar, pode
viver sua vida íntima com plenitude. Aumento do peso, não a
torna menos atraente e amada, se ainda restar uma chama de
amor.
Deve-se procurar restaurar o vínculo afetivo, com um
diálogo franco e sereno, sem cobranças, procurando-se voltar
a namorar, voltando ao beijo, às mãos dadas, às flores,
motel, sair para dançar, novas roupas íntimas, imaginação,
amor, romance, privacidade, cumplicidade.
Paralelamente, a mulher deve procurar seu ginecologista,
conversar com ele, sobre suas disfunções, dificuldades
sexuais, mas deve sempre que possível se fazer acompanhar
37
do parceiro, para que sejam ambos orientados
adequadamente.
Quando o marido ou namorado necessite ir ao urologista,
por disfunção erétil, ou ejaculação rápida, nada de grilos e
preocupações achando que haja outra ou que ele não goste
mais dela; será de utilidade que a mulher vá com ele à
consulta, pois as inadequações sexuais deveriam sempre
receber uma abordagem do casal.
Ante a inexistência de um anticoncepcional masculino, os
cuidados para controle de natalidade, acabam ficando mais a
cargo da mulher, e esse fardo por vezes resulta nos riscos de
um abortamento provocado. A amamentação não representa
uma época segura para relacionamento com riscos de
engravidar, e tornar-se uma “grávida crônica”.
É chegada a hora do sexo seguro, ou nada de sexo!
Preservativo sempre, para todos e todas, em relacionamentos
ocasionais, ou estáveis, fora ou dentro do casamento. Há
algum tempo, de modo muito elucidativo, campanha do
Ministério da Saúde colocava o preservativo acima das
aliança na prevenção da AIDS. Proteja-se sempre!
O PREÇO DA INFIDELIDADE É O HIV.
UMA REFLEXÃO SOBRE AS DST.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
A sexualidade humana é um comportamento aprendido, e
extremamente complexo.
Enquanto outros animais nascem e saem andando, o ser
humano leva cerca de 2 anos para ter controle sobre seus
38
esfíncteres, e adquirir a continência fecal e urinária. O
desenvolvimento neurológico ainda não se completou. O
desenvolvimento sexual, é ainda mais lento. Desde as
ereções penianas do feto na vida intra-uterina, às ereções
quando o menino chora ou dorme, e à descoberta do autoerotismo pelo mesmo, o superego ou consciência, é povoado
pelos preconceitos da religião, da sociedade, da família, e de
nossos pares, criando regras do que pode ou não pode ser
feito, ou pensado.. Esse quadro leva a um amadurecimento
da sexualidade com inúmeras dificuldades, que exigem, para
a pessoa se tornar normal, um ambiente saudável e uma
orientação livre de preconceitos. Quando em passado
remoto, alguém levava o “jovem macho” para uma aventura
pelos prostíbulos, sem qualquer vínculo afetivo, incutia-se
uma idéia de que ao homem caberia provar sua
masculinidade, ao longo da existência com sucessivas
conquistas e investidas que formariam, o deplorável
currículo do pobre rapaz.
Eis que a cavalaria veio salvar o herói de nosso filme,
enquanto a tribo das meninas de vida nada fácil, rodeava de
modo ameaçador a caravana de homens do século 20: Eis
que a pílula anticoncepcional permitiu que as zonas de
meretrício quase desaparecessem, e os casais de namorados
pudessem se relacionar, e o simples ato sexual pudesse ter
um conteúdo afetivo. Eis que então o preservativo podia ser
esquecido! Vivia-se o movimento hippie, a guerra do
Vietnam, Woodstock, Beatles, os estudos de Máster e
Johnson, o uso e abuso de drogas, a revolução sexual, e a
disseminação das doenças sexualmente transmissíveis
(DST)!
39
E de repente, nos anos 80, temos a ressurreição gloriosa das
camisinhas, com uma aura de super-poder, contra o inimigo
universal, o vírus da AIDS, conhecida, como a peste gay.
E em tempos difíceis o comportamento atávico, do macho
promíscuo, que não perdoa chance alguma, é “tornado
seguro” com o uso, quando possível, do preservativo.
E ás escondidas, sai com o travesti, pois afinal é macho para
ninguém botar defeito. É bem verdade que não gosta de
chupar bala com papel; e a “camisinha tira a sensibilidade e
quebra o clima”.
E esse inconfessável comportamento de risco, altera as
estatísticas, e a mulher está de modo semelhante, infectada
pelo HIV.
Há alguns anos o Ministério da Saúde, criou um cartaz em
que mostrava de modo comparativo uma aliança, e um
preservativo, reforçando a segurança deste.
O preservativo masculino não evita o contágio de Phtirus
púbis (chato), Sarcoptes scabiei (sarna). Às vezes pode haver
contágio pelo papiloma vírus humano (condiloma
acuminado), sífilis, cancro mole, e herpes genital, mas o
risco de contaminação é muito menor, se o condom for
utilizado. Seu emprego evita com muita eficiência, as
uretrites ( infecções do canal da urina) e AIDS.
É importante esclarecermos que as pessoas podem se infectar
por uma DST em sexo oral, anal e até nos contactos iniciais
sexuais, momentos antes da colocação da camisinha.
Um preservativo não deve ser esquecido por meses na
carteira ou no porta luvas do carro, pois pode perder a
validade. Nunca se pode usar um lubrificante gorduroso,
para que não ataque o látex.
Embora um preservativo usualmente venha lubrificado,
pode-se erotizar sua utilização, fazendo-se a parceira
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participar de sua colocação, lubrificando-se as partes íntimas
de cada um, conforme as asas da imaginação sugiram.
A fidelidade, ou ausência de promiscuidade, com
multiplicidade de parcerias, atuais ou passadas, é muito
importante, mas difícil de se ter um controle rígido.
Mesmo em relacionamentos estáveis uma das partes, pode
ter tido vinculo com alguém que ignorava a conduta da outra
parte. Gostarei de terminar essas reflexões com uma frase
lapidar de Sue Johanson, sexóloga canadense: Sexo seguro,
ou nada de sexo! Use sempre um preservativo!
CONVERSANDO SOBRE VASECTOMIA.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
O planejamento familiar é uma necessidade nos tempos
atuais, para que seja possível prover as necessidades
alimentares, educação, vestimentas, e moradia adequadas aos
filhos.
Os métodos disponíveis de contracepção devem se bem
conhecidos pelas pessoas. Os jovens que se furtam à
utilização de preservativos, “pois não querem chupar bala
com papel” acham que com eles não irá acontecer uma
gravidez não programada; mas ficam assustados ao
conversarmos sobre o que significaria um filho em plena
adolescência! O menor dos males será pagarem pensão a até
a maioridade do pimpolho inesperado. Em sua maioria já
presenciaram isso com um de seus pares. Desnecessário
lembrarmos que preservativos envelhecidos no porta luvas
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do carro, na carteira ou lubrificados com vaselina, rompemse facilmente.
Outro método ineficaz muito popular em nosso meio é o
coito interrompido, no qual no momento do orgasmo o
parceiro retira o pênis do genital feminino, na tentativa de
evitar uma gravidez; espermatozóides podem ter sido
lançados no genital feminino, sem que se houvesse
percebido; o casal se separa no momento mais nobre do mato
sexual, à semelhança do provador de vinhos que despreza o
vinho nobre ao degustá-lo; o casal se separa no momento
mais emocionante do relacionamento. Em resumo, não é
eficaz, e causa frustração do ponto de vista sexual. Para
complicar o evento, a compressão genital masculina no
momento de se afastar da parceira, pode causar lesões na
mucosa da uretra quando o parceiro aperta o pênis na hora
do orgasmo, causando sangramento no esperma, isto é, a
hemospermia, que tanto susto causa nos casais. Outra razão
freqüente para sangue no esperma é prostatite ou infecção na
próstata.
Em diálogo franco com o ginecologista, a prescrição de
pílula anticoncepcional pode ser a saída adequada para
muitas pessoas. De modo semelhante, o dispositivo intrauterino, pode ser colocado para evitar-se a gestação. Em
verdade todos os métodos têm suas falhas, inclusive os de
barreira e os cirúrgicos.
O método da tabelinha (Ogino Knauss) e o da umidade
vaginal (Billings) são melhores para quem quer engravidar
do que para quem não o deseja. Quando a mulher tem ciclos
regulares, a medida da temperatura bucal, antes de levantarse diariamente, pode indicar a época da ovulação, na qual
ocorre elevação térmica de alguns décimos de grau; alguns
dias antes e alguns dias depois, são o período de maior
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fertilidade. A umidade vaginal sugere dias férteis quando
presente e dias inférteis quando ausente.
Dos métodos cirúrgicos, a laqueadura das trompas exige a
abertura do abdome feminino, e não se destina a quem não
quer filhos por algum tempo. Sua reversão é mais complexa
do que a sua execução. Às vezes é realizada a laqueadura
durante um parto cesáreo, se essa for a decisão do casal.
Quanto ao método cirúrgico masculino vamos então analisar
a vasectomia. Como os dutos deferentes se parecem com um
termômetro clínico, isto é são da grossura da carga de uma
caneta esferográfica externamente, e finos como uma agulha
de injeção por dentro, é fácil a cirurgia de vasectomia, mas
difícil a reversão. Em outras palavras, a cirurgia para não se
ter mais filhos é fácil de fazer, mas para ser revertida é
necessária a micro-cirurgia, isto é o uso de microscópio
cirúrgico e fios tão finos com cabelo. Portanto embora possa
ser “desmanchada”, não é um método para quem ainda
pretenda ter filhos.
Nosso corpo possui glândulas de secreção externa como as
sudoríparas, como as sebáceas e as salivares. Possui as de
secreção interna como a tireóide, a hipófise e as supra-renais.
O pâncreas é misto, produzindo hormônios que vão
diretamente para a circulação,
e enzimas que vão para o aparelho digestivo. Estou dando
esses exemplos para dizer que os testículos são glândulas
mistas que lançam a testosterona, ou hormônio masculino
diretamente no sangue, e o esperma ao exterior, pelos dutos
deferentes. Por este motivo deve ficar claro que vasectomia
não tem nada a ver com castração, como algumas pessoas
podem temer. O hormônio é lançado na circulação
sanguínea; os espermatozóides produzidos são reabsorvidos.
Para facilitarmos a compreensão diremos que os testículos
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são a fábrica de espermatozóides, dutos deferentes a estrada,
e as vesículas seminais são o estoque do super mercado.
Após a cirurgia, são necessárias cerca de 20 ejaculações ou
perto de 3 meses, para cesse a eliminação desses
espermatozóides estocados.
Desse modo deve ficar claro que antes de um espermograma
estar sem espermatozóides, o risco de gravidez persiste, e
deve ser respeitado.
Uma das técnicas de que se dispõe atualmente é a chinesa.
Após rasparem-se os pelos da parte inferior do abdome, do
pênis e do escroto, com tesoura, e a seguir com aparelho de
barbear, o paciente procura a Unidade Urológica onde será
atendido. Sob anestesia local, com agulha muito fina, (que
torna o desconforto da injeção na pele e no cordão
espermático mínimo), realiza-se uma pequena incisão na
parte mediana e superior da bolsa.
Feito o controle de algum sangramento, cada tubo, chamado
deferente, é palpado, isolado das estruturas vizinhas, e
interrompido. Para tanto, retira-se pequeno segmento,
cauteriza-se o interior, amarram-se as extremidades, que são
sepultadas em profundidades diferentes. Completado o
procedimento, bilateralmente, fecha-se a parede com pontos
e faz-se o pequeno curativo. O escroto deve ser elevado, com
suporte atlético ou sunga, para evitar-se edema, por uma
semana. Repouso relativo e abstinência sexual devem ser
mantidos por uma semana.
Deve-se considerar que embora sejam tomados cuidados
para que não ocorra reversão espontânea, há casos em que a
natureza desmancha o que o médico fez.
Outro pormenor a ser lembrado é que a vasectomia evita
filhos, mas não previne doenças sexualmente transmissíveis;
se o parceiro for promíscuo, irá ter surpresas desagradáveis.
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Não são diferentes como poderia parecer correto; o nome é
esse.
São
“espermodutos”
que
transportam
os
espermatozoides para as vesículas seminais que ficam atrás
da próstata, e armazenam o esperma. É desse local que se
origina o esperma de jovens que em abstinência sexual
prolongada podem ter um sonho erótico, dito “molhado”,
com perda seminal; é uma coisa normal.
O TAMANHO DO PÊNIS.
FERNANDO DA ROCHA CAMARA:
É extremamente comum a preocupação com as dimensões
genitais. Existe uma crença arraigada, de que as dimensões
penianas teriam algo a ver coma masculinidade.
Existem inúmeros exemplos de que tamanho e função são
fatores independentes. Deste modo, portadores de pés
grandes, não são necessariamente bons andarilhos ou bons
corredores; o inverso também não é verdadeiro. Grandes
orelhas não nos fariam bons ouvintes. Mãos enormes não nos
fariam bons artistas ou expoentes em artes plásticas. O
tamanho da boca não tem nada a ver com a oratória,
desempenho ao cantar, ou mesmo com o comer pouco ou
muito. Certamente não faltarão pelas esquinas da noite,
travestis com grandes pênis. Repeti essas comparações à
saturação para tentar ser mais convincente.
Outro engano, a ser esclarecido, é que um pênis de maior
tamanho não fará de alguém o parceiro sexual ideal, ou que
proporcionará maior gratificação sexual. È bom que nos
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lembremos que a porção da vagina que é mais sensível ao
estímulo erótico é o terço externo, com o qual até os pênis
menores são capazes de estimular.
O que tornará o homem um bom amante será sua atenção
com a parceira, a preocupação em não ser bruto, afoito e
desastrado. Creio que o ideal seja alguém que deseje
partilhar os momentos de intimidade, identificar as
expectativas da parceira, sem a pressa em “chegar”.
Dois pesquisadores de sexualidade humana, Máster e
Johnson, afirmam em seus trabalhos que os pênis menores,
quando em ereção, aumentam proporcionalmente mais do
que os maiores. Animais, como o touro e o cavalo, cujos
pênis em repouso são grandes, têm pequeno aumento quando
eretos.
É comum na infância, que crianças tenham pênis de
dimensões diversas, quaisquer que sejam as idades. Ademais
as mudanças da puberdade são individuais e podem ocorrer
em idades diferentes. Causa freqüente de consultas
urológicas, é a ocultação da maior parte do pênis, em garotos
obesos, na gordura do abdome. Pode-se demonstrar que o
tamanho é normal comprimindo-se o tecido adiposo em
direção ao púbis. Quando meninos obesos atingem a
puberdade, e sua região mamária fica maior pela
ginecomastia fisiológica, somada gordura local, muitos
evitam freqüentar clubes ou despir-se perto de seus pares, e
se angustiam por não saberem que são normais. Evitamos a
operação da fimose em meninos obesos para não
diminuirmos o tamanho aparente de seu genital.
As cirurgias de aumento de pênis podem ter resultado
catastrófico, e não devem ser feitas em pessoas normais. Só
podem ser feitas em anormalidade (micro-pênis) ou em lesão
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genital prévia. Tratamentos para se tentar aumento peniano
são empíricos, sem base científica.
È fundamental que se entenda que não importa o tamanho da
varinha, mas a mágica que ela faz!