Disfunções Sexuais Femininas

Transcrição

19º Curso NEDO
Pós – Graduado de
Endocrinologia
As Disfunções Sexuais
Femininas na prática clínica
francisco allen gomes
Lisboa, 16,17 e 18 de Fevereiro 2012
A Resposta Sexual Humana
As 4 fases de Mast ers & Johnson correspondem, no fundo, a
um padrão bifásico: excit ação e orgasmo.
Coment ário de Leonor Tiefer: uma máquina sem mot or.
Helen Kaplan (1974) acrescent ou o mot or: Uma fase cerebral
prévia: o desejo. A Respost a Sexual Humana t ransformou-se
num padrão trifásico: Desejo, Excitação e Orgasmo
Francisco Allen Gomes - 2012
A Resposta Sexual Humana: Diferenças
Homem/ Mulher
Na mulher o desejo apresenta
características mistas:
biológico/ espontâneo (menos
consistente do que no homem) e
receptivo.
Homem: a capacidade para obter e
manter uma erecção é suficiente
para se sentir um parceiro sexual
eficiente.
Mulher: A excitação sexual resulta
mais de processos cognitivos
sobre o significado dos estímulos
que dum feed-back da vasocongestão
periférica.
Na fase de orgasmo há diferenças aparatosas entre homem e
mulher, sobretudo durante o coito.
Disfunções Sexuais Femininas: Classificação
Perturbações do
desejo
P. do desejo sexual hipoactivo
P. da aversão sexual
Perturbação da
excitação sexual
P. da excitação sexual feminina
Perturbação do
orgasmo
P. do orgasmo feminino
Perturbações
sexuais dolorosas
Dispareunia
Vaginismo
Dor sexual não coital
Basson R, et al. J Urol . 2000;163:888-893.
Disfunções Sexuais Femininas (DSM(DSM- IVIV- R
e Consensus 98): Classificação
Desejo Sexual Hipoactivo
D. do Desejo Sexual
Aversão Sexual
D. da Excitação Sexual
Disf da Excitação Sexual Feminina
D. Do Orgasmo
Disf do Orgasmo Feminino
Dispareunia
D. Dolorosas
Vaginismo
Dor Sexual Não Coital
Primária ou Secundária
Generalizada ou Situacional
Devida a factores Orgânicos, Psicológicos, Mistos ou
Desconhecidos e que causem perturbação pessoal
Consensus 98 - Basson R, et al. J Urol. 2000;163:888-893
A Resposta Sexual Humana
As várias fases da Respost a Sexual Feminina, não são
clarament e separadas. Pelo cont rário, sobrepõem-se.
Realment e é mais operacional concept ualizá-la como
circular.
Gomes FA (2000). In Androl ogia Cl ínica.Edt Alexandre Moreira (pgs 717-732). Sociedade Port uguesa
de Andrologia, Port o
Uma questão pertinente: e não será que no
homem haverá, igualmente, uma sobreposição
das fases de desejo e excitação?
Modelo da resposta sexual feminina baseado na
intimidade
Intimidade emocional
Satisfação física e
emocional
Impulso sexual
espontâneo
Estímulo sexual
Excitação e
desejo sexual
Biológico
Excitação
sexual
Psicológico
Basson R (2001). Obstet Gynecol, 98:350-353.
Alterações propostas para a DSM - V
Para remoção
Aversão Sexual
Para subordinação a outros diagnósticos
• Desej o sexual hipoact ivo a Disf unção do interesse
sexual/ excitação no homem e na mulher;
• Disfunção da excit ação sexual feminina a Disfunção do
interesse sexual/ excitação na mulher;
• Dispareunia (não orgânica) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração
• Vaginismo (não orgânico) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração
Categorias diagnósticas não contempladas na DSM-IV
• Disfunção do interesse sexual/ excitação no homem
• Disfunção do interesse sexual/ excitação na mulher
• Disfunção de dor genito-pélvica/penetração
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/SexualandGenderIdentityDisorders.aspx
DS: Critérios Diagnósticos
Critérios indispensáveis para que uma alteração da resposta
sexual, seja considerada uma disfunção
Ser Persistente ou Recorrente
Causar Sofrimento Interpessoal
Causar Sofrimento Pessoal
(DSM-IV)
(Consensus 98)
DS: Critérios Diagnósticos
Disfunção sexual é uma forma apropriada e, heuristicamente
útil, de descrever um problema sexual que resulta, quer de
um padrão mal adaptativo de resposta psicofisiológica, quer
das consequências de um processo patológico, hormonal ou
provocado por drogas que interferem com o sistema de
resposta sexual.
Bancroft J, Loftus J & Long JS (2003). Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships.
Arch Sex Behav, 32(3):193-208.
DSF: Critérios Diagnósticos
“ Alguns não acredit am que a DSF exist a como
diagnóst ico, mas como um espect ro de pert urbações que
se sobrepõem...
... Também sent imos que o diagnóst ico de DSF deve ser
feit o de forma cuidadosa devido à cont roversa sugest ão
da indúst ria farmacêut ica t er criado uma nova “ doença” DSF.
Balon R, Segraves RT & Clayton A (2007). Am J Psychiatry 164(2):198-200
DSF - Desejo Sexual Hipoactivo
Definição e formas de apresentação
Definição: Uma persist ent e ou recorrent e deficiência (ou
ausência) de fant asias sexuais e/ ou do desej o para a
act ividade sexual ou para a sua recept ividade.
Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um
problema ant igo de dificuldade de excit ação sexual.
Significativos níveis de stress, problemas psicopatológicos
(mas sem at ingir um diagnóst ico psiquiát rico) e insatisfação
conjugal.
Sem desej o a excit ação subj ect iva é baixa e sem excit ação
subj ect iva, o desej o de sexo é minimizado. Temos, mais uma
vez, a circularidade entre desejo e excitação.
DSF – Disfunção da Excitação Sexual Feminina
Definição: incapacidade persist ent e ou recorrent e para at ingir
ou mant er uma excit ação sexual suficient e. Pode ser expressa
por uma ausência subjectiva de excitação ou por uma falt a de
lubrificação genit al, ou out ras respost as somát icas.
É raro que a lubrificação vaginal est ej a ausent e (except o em
muheres pós-menopáusicas). É a nível subj ect ivo que
encont ramos as queixas: “não sinto nada”, “não me excito”,
“não sinto prazer nenhum quando me tocam”... Todas est as
queixas podem coexist ir com uma lubrificação vaginal “ normal” .
DSF – Disfunção da Excitação Sexual Feminina
É frequent e a mulher referir a sua falt a de concent ração:
“ Penso em t udo menos no que est ou a fazer” . Est a é a
chave que permit e compreender uma grande part e dos
problemas sexuais femininos.
A distracção cognitiva como defesa contra um prazer
considerado ilegítimo ou ameaçador.
DSF – Disfunção do Orgasmo Feminino
Definição: At raso ou ausência de orgasmo persist ent e ou
recorrent e, após uma est imulação e excit ação sexual
suficient es.
A apresent ação clínica de uma mulher com DO, oferece alguma
diversidade e reflect e,de cert a maneira, as polémicas cient íficas:
(i) mulheres sós ou com parceiro, absolut ament e anorgást icas; (ii)
mulheres com parceiros e sem orgasmos no coit o (pseudodisfunções orgást icas); (iii) mulheres com pouca consist ência
orgást ica).
Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no nosso
espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina.
Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar presente:
travar o orgasmo para aliviar a culpa...
DSF – Dispareunia
Definição: dor genital persistente ou recorrente associada à
actividade sexual.
Obrigat ório avaliar a saúde genit al da mulher.
Averiguar o est ado peri e pós-menopáusico.
De fact o, a dispareunia pode ser secundária, quer a um
problema orgânico, quer a um normal est ado pós-menopáusico.
Também se pode sobrepor - a uma disfunção de excit ação com
ausência de lubrificação vaginal.
DSF – Vaginismo
Definição: espasmo involunt ário persist ent e e recorrent e da
musculat ura do t erço ext erno da vagina que int erfere com a
penet ração vaginal.
• Factor dor: t odas referem a dor e o medo da dor como o
fact or impedit ivo da penet ração
• Factor muscular: algumas com espasmo nít ido; rarament e
sem qualquer component e muscular impedit iva. A maioria
apresent a aquilo a que chamo “ t ensão muscular basal” .
• Factor evitamento: t odas
• Factor prazer: uma clara maioria orgást ica e facilment e
excit ável.
Disfunção Sexual Feminina: prevalência
Um qualquer dificuldade sexual
só é disfunção se for
persist ent e ou recorrent e e
causar problemas pessoais ou
int erpessoais.
Disfunção Sexual Feminina: Prevalência
Desej o sexual hipoact ivo:
D. da excit ação sexual:
D. do orgasmo feminino:
Dispareunia e vaginismo:
33.3 %
18.8 %
24.1 %
14.4 %
Prevalência Global:
43.0 %
Laumann EO; Paik A; Rosen RC (1999)..JAMA
(1999). JAMA,, 281(6):537
37--44
Disfunção Sexual Feminina: Prevalência
43%
Laumann EO, Paik A & Rosen RC (1999) JAMA,
281(6):537-544
22 – 43%
Goldst ein I (2000) Int J Impot Res, Suppl 4:S152-7.
30 - 50%
Berman JR, Berman LA, Lin H, Flahert y E, Lahey N,
Goldst ein I & Cant ey-Kiser J (2001) J Sex Marit al Ther,
27(5):411-20.
24% - ut ilizando o conceit o de
pert urbação
Bancroft J, Loft us J &Long JS (2003) Arch Sex Behav,
32(3):193-208.
22% - ut ilizando o conceit o de
pert urbação
Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segret t i A & Johannes CB
(2008) Obst et Gynecol , 112(5):970-978.
DS: Prevalência
Francisco
Francisco Allen
Allen Gomes
Gomes -- 2011
2012
DS: Prevalência
88%
82%
DS: Prevalência
91%
87%
Francisco
Francisco Allen
Allen Gomes
Gomes -- 2011
2012
Prazer físico e estado de saúde
Francisco
Francisco Allen
Allen Gomes
Gomes -- 2011
2012
Satisfação emocional e estado de saúde
Francisco
Francisco Allen
Allen Gomes
Gomes -- 2011
2012
Disfunções Sexuais Femininas: Prevalência
Um Estudo Português
1250 mulheres maiores entre os 18 e 75 anos (idade média de
44); 27.2 % solteiras; 33 % com filhos; 60 % < 1000 €
Dificuldades sexuais: ligeiras, moderadas e graves/completas.
(%)
DSH
D Exitação
D Orgasmo
D Dolorosa
Problemas
23.0
22.2
20.5
30.8
Disfunções
12.0
9.4
11.1
3.3
Prevalência global: 56 % das quais 19 % moderadas e
graves/completas. A insatisfação nunca ultrapassou os 8.5 %
Pereira NM, Vendeira P, Carvalheira AA, Serrano F, Santo MC. (no prelo) Rev Int Andrologia Salud Sex Reprod .
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: causalidade
Orgânicos
•
•
•
•
•
•
•
Neurológicos
Neurológicos
Cardiovasculares
Cancro
Urogenitais
Medicações
Medicaç
ões
Fadiga
Hormonais
Psicológicos
•
Depressão/ Ansiedade
Depressão/
• Hist
História
ória de abuso
sexual ou físico
f ísico
• Stress
• Álcool/ Drogas
Disfunção Sexual
Feminina
Relacionais
Socioculturais
• Técnica e
perfomance do
parceiro
• Falta de parceiro
• Problemas da relação
relação
• Falta de privacidade
Educação inadequada
• Educação
• Conflitos de valores
( religiosos, familiares
e pessoais)
• Tabus sociais
Disfunções
Disfunç
Psic ológic os
Orgâ nic os
•
•
•
•
•
•
•
N e urológic
urol ógic os
Ca rdiova sc ula re s
Ca nc ro
U roge nit a is
M e dic a ç õe s
Fa diga
H or m ona is
Re la c iona is
• T é c nic a e
pe rfom a nc e do
pa rc e iro
• Fa lt a de pa rc e iro
• Proble m a s da
re la ç ã o
• Fa lt a de priva c ida de
•
Disfunç ã o
Sex ua l
Fe m inina
De pre ssã
ss ã o/Ansie da
de
• H ist ória de a buso
sex ua l ou físic
f ísic o
• St re ss
• Á lc ool/Droga s
Soc ioc ult ura is
• Educ a ç ã o
ina de qua da
• Conflit os de va lore s
(re ligiosos,
fa m ilia re s e
pe ssoa is)
• Ta bus soc ia is
Disfunções Sexuais: Classificação Comparada
Homem
Mulher
Disfunções do desejo ( desire disorders)
Aversão Sexual
Aversão Sexual
Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders)
Disfunção Eréctil
Disfunção da Excitação Sexual
Feminina
Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders)
Ejaculação Prematura
Disf do Orgasmo Masculino
Disfunções Sexuais Dolorosas ( Sexual Pain Disorders)
Dispareunia
Dispareunia
Vaginismo
Dor Sexual não Coital
Disfunções Sexuais: Prevalência Global
Disfunção Sexual
Masculina
Disfunção Sexual
Feminina
EEUU: 31% 1
Portugal: 24% 2
Moderada e Grave: 6%
I nsatisfeitos: 8,5%
EEUU: 43% 1
Portugal: 56% 2
Moderada e Grave: 19%
I nsatisfeitas: 8,5%
1Laumann
EO; Paik A; Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and
predictors.JAMA, 281(6):537-44
2Pereira, NM, Vendeira P et alç. (2005). Episex
Disfunções Sexuais: Comparações
Disfunções do desejo ( desire disorders)
Homem
Mulher
Aversão Sexual
Aversão Sexual
Definição: Diminuição ou
ausência persistente e
recorrente de fantasias
sexuais e desejo de
actividade sexual.
EEUU:
Portugal:
Moderada e Grave:
15,8%
15,5%
3,6%
Definição: Uma persistente ou
recorrente deficiência (ou
ausência) de fantasias sexuais
e/ ou do desejo para a
actividade sexual ou para a sua
receptividade.
EEUU:
Portugal:
Moderada e Grave:
33,3%
35%
12%
Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders)
Homem
Mulher
Disfunção Eréctil
Definição: incapacidade
persistente e recorrente em
atingir ou manter uma
erecção adequada até
completar a actividade
sexual.
EEUU:
Portugal:
Moderada e Grave:
10,4%
12,9%
4,7%
Disfunção da Excitação Sexual
Feminina
Definição: incapacidade
persistente ou recorrente para
atingir ou manter uma excitação
sexual suficiente. Pode ser
expressa por uma ausência
subjectiva de excitação ou por
uma falta de lubrificação genital,
ou outras respostas somáticas.
EEUU:
18,8%
Portugal:
31,6%
Moderada e Grave:
9,4%
Homem
Mulher
Definição: atraso ou
ausência de orgasmo
persistente e recorrente a
seguir a uma fase de
excitação considerada
suficiente.
Definição: Atraso ou
ausência de orgasmo
persistente ou recorrente,
após uma estimulação e
excitação sexual suficientes.
EEUU:
Portugal:
EEUU:
Portugal:
Moderada e Grave:
8,3%
0,7%
24,1%
31,6%
11,1%
Homem
Mulher
Sem equivalente
Ejaculação Prematura: quando o orgasmo e ejaculação
acontecem, de forma persistente e recorrente, na sequência
de um pequeno período de excitação, durante ou
imediatamente após a penetração e sem que o homem o
deseje.
EEUU:
Portugal:
28,5%
8,7%
DS: Prevalência
DS: Prevalência
88%
82%
DS: Prevalência
91%
87%
Prazer físico e estado de saúde
Satisfação emocional e estado de saúde
Disfunções Sexuais : Preditores
• Marcadores de bem estar emocional e geral
• Relação emocional com o parceiro durante a
actividade sexual
Bancroft J; Loftus J. & Long JS (2003). Arch Sex Behav, 32(3):193-208
“Factores físicos, sociais/ emocionais e relacionais têm um
impacto significativo na prevalência de um ou mais problemas
sexuais. Para além disso observamos uma importante
diferença de género: o aumento da idade está mais
associado com os problemas sexuais nos homens. (…) os
factores físicos têm um papel mais importante nos homens.”
Laumann EO; Nicolosi A; Glasser DB; Paik A; Gingell C; Moreira E; Wang T for the GSSAB
I nvestigator’s Group (2004). I nt J I mpot Res:1-19
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: DSH: Perfil
Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um problema
antigo de dificuldade de excitação sexual. Significativos níveis
de stress, problemas psicopatológicos (mas sem atingir um
diagnóstico psiquiátrico) e insatisfação conjugal.
Sem desejo a excitação subjectiva é baixa e sem excitação
subjectiva, o desejo de sexo é minimizado. Temos, mais uma vez,
a circularidade entre desejo e excitação.
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: Aversão sexual
A aversão traduz vivências conflituais e traumáticas da
sexualidade acompanhadas, muitas vezes, de
sintomatologia física (náuseas e vómitos) quando o
contacto sexual está eminente.
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: DESF
É raro que a lubrificação vaginal esteja ausente (excepto em
muheres pós-menopáusicas). É a nível subjectivo que
encontramos as queixas: “não sinto nada”, “não me excito”,
“não sinto prazer nenhum quando me tocam”... Todas estas
queixas podem coexistir com uma lubrificação vaginal
“normal”.
É frequente a mulher referir a sua falta de concentração:
“Penso em tudo menos no que estou a fazer”. Esta é a chave
que permite compreender uma grande parte dos problemas
sexuais femininos.
A distracção cognitiva como defesa contra um prazer
considerado ilegítimo ou ameaçador.
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: D. Orgástica
A apresentação clínica de uma mulher com DO, oferece
alguma diversidade e reflecte,de certa maneira, as polémicas
científicas:
(i) mulheres sós ou com parceiro, absolutamente anorgásticas;
(ii) mulheres com parceiros e sem orgasmos no coito (pseudodisfunções orgásticas); (iii) mulheres com pouca consistência
orgástica).
Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no
nosso espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina.
Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar
presente: travar o orgasmo para aliviar a culpa...
Disfunções
Disfunç
ões Sexuais Femininas: Dispareunia
Obrigatório avaliar a saúde genital da mulher.
Averiguar o estado peri e pós-menopáusico.
De facto, a dispareunia pode ser secundária, quer a um
problema orgânico, quer a um normal estado pósmenopáusico.
Também pode sobrepor - se a um distúrbio de excitação com
ausência de lubrificação vaginal.
DSF: Vaginismo - características
Algumas características clínicas
• Factor dor: todas referem a dor e o medo da dor como
o factor impeditivo da penetração
• Factor muscular: algumas com espasmo nítido;
raramente sem qualquer componente muscular
impeditiva. A maioria apresenta aquilo a que chamo
“tensão muscular basal”.
• Factor evitamento: todas
• Factor prazer: uma clara maioria orgástica e facilmente
excitável
Vaginismo: causalidade ou factores associados
• Abuso sexual infantil:
• Traumatismos genitais involuntários
• Educação rígida e desejo de preservar a virgindade até ao
casamento
• Trauma psicológico: ex: uma paciente ao ver, quando
teria os seus 8 anos, uma cena de um parto na TV.
Ficou chocada e sentiu o seu corpo retesar- se
• Factores circunstanciais negativos na 1ª relação;
• Personalidade fóbica:
• Muitas histórias “brancas”
Medo do Sexo
Disfunções
Disfunç
Orgânicos
•
•
•
•
•
•
•
Neurológicos
Neurol
ógicos
Cardiovasculares
Cancro
Urogenitais
Medicações
Medicações
Fadiga
Hormonais
Psicológicos
•
Depressão/ Ansiedade
Depressão/
• História
Hist ória de abuso
sexual ou físico
f ísico
• Stress
• Álcool/ Drogas
Disfunção Sexual
Feminina
Relacionais
Socioculturais
• T
Técnica
écnica e
perfomance do
parceiro
• Falta de parceiro
• Problemas da relação
relação
• Falta de privacidade
• Educaç
Educação
ão inadequada
• Conflitos de valores
( religiosos, familiares
e pessoais)
• Tabus sociais
DS: Abordagem Terapêutica
Prevenção: medidas de largo espectro que vão desde a
educação sexual e a manutenção atenta das relações amorosas
aos cuidados a ter com as intervenções terapêuticas iatrogénicas
Privilegiar a actuação sobre o casal, se este existir e for possível
Nunca esquecer as circunstâncias envolventes psicosociais
DS: Abordagem Terapêutica
Não esquecer que há poucas intervenções
medicamentosas para a problemática sexual, com
excepção da DE e, em certa medida, da EP.
Na DE, predominam as terapêuticas orais ( os I PDE5) que
secundarizaram as auto-injecções, os dispositivos de vácuo, a
cirurgia vascular e a prótese peniana.
Na EP as intervenções medicamentosas utilizam os efeitos
secundários dos SSRI . Um medicamento específico – a
dapoxetina – aprovado pela EAM, mas não pela FDA
Ter sempre presente que a FDA não aprovou qualquer
medicação para a DSF. Apenas uma terapêutica aprovada:
o EROS CTD que é uma terapêutica mecânica.

Disfunções Sexuais Femininas

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