Resina composta para dentes anteriores

Transcrição

Cap tulo II
1 .2
Quais são os aspectos fundamentais de luz, cor,
opalescência e fluorescência?
Quais são as propriedades das resinas para anteriores que
atendem as exigências estéticas?
Higashi, Cristian
Souza, Cleber Machado de
Liu, Jimmy
Hirata, Ronaldo
Quais são os cuidados na técnica para dar longevidade às
restaurações?
Qual a técnica restauradora?
Como deve ser feito o acabamento e o polimento dessas
restaurações?
Quais as falhas mais comuns e como resolvê-las?
Odontologia Estética: a arte da perfeição
100
Introdução
Os resultados estéticos das restaurações anteriores em resinas compostas com profissionais tecnicamente competentes e habilidosos são excelentes.
Apesar da melhoria nas propriedades destes materiais para dentes anteriores
sempre existe dúvida em relação à manutenção de características fundamentais
como cor e brilho natural. As questões formuladas visam dar confiança ao clínico
que optar por este procedimento.
Quais são os aspectos fundamentais de luz, cor, opalescência e fluorescência?
A luz na forma como se conhece é uma gama de comprimentos de onda a
que o olho humano é sensível, isto é, trata-se de energias eletromagnéticas que
se situam entre as radiações infravermelhas (IV) e ultravioletas (UV). A região da
luz que nossos olhos alcançam é chamada de luz visível e compreende a faixa de
400 a 700 nm, e dentro desse intervalo estão contidas as cores primárias.
O conceito de cor é formado pela relação entre os aspectos físicos da cor,
sua percepção pelo olho humano e por componentes psicológicos. Em 1905, o
pintor norte-americano Albert Munsell propôs um sistema de cor que é considerado muito interessante ainda nos dias atuais e o sistema de ordenação de cores
de Munsell é denominado de sistema HSV [Hue: matiz; saturated: saturação e
Value: valor]23.
Algumas definições relacionadas com a cor são importantes no entendimento do conceito de cor. O matiz é definido como sendo a família da cor ou
os grandes grupos de cor, podendo existir matizes referentes a qualquer uma
das cores existentes no espectro de luz visível. Para se ter uma idéia visual do
que é o matiz, pode-se imaginar a pintura de uma parede da sala de espera de
um consultório. Dessa forma, entre as opções de cores (vermelho, azul, verde,
amarelo, etc.) disponíveis na loja de tinta, o matiz escolhido será, por exemplo,
o verde. Para as resinas compostas, convencionalmente, definiu-se que existem
quatro matizes: A (marrom), B (amarelo), C (cinza) e D (vermelho), patenteados
101
102
pela empresa Vita Zahnfabrik. Esses matizes são encon-
brilho ou luminosidade e representa a dimensão mais dinâ-
trados na escala Vita e clinicamente pode-se dizer que a
mica dos corpos, podendo também ser conceituada como
maioria dos pacientes, cerca de 80%, possui matiz marrom
a quantidade de preto e branco em um objeto, ou seja, é
(A) e os demais, matiz amarelo (B)12. Cinza (C) não pode ser
uma escala dos vários tons de cinza. Esta dimensão da cor
considerado um matiz puro, razão pela qual na escala Vita
provoca sensações de profundidade ou aproximação de um
mais recente o matiz C foi removido, uma vez que é uma
corpo, e é relacionada com a opacidade e translucidez, isto
combinação de preto e branco sendo em realidade uma
é, quanto maior o valor, mais opaco e esbranquiçado será o
referência de luminosidade. Outra característica dificilmen-
objeto e quanto menor o valor, mais translúcido e acinzen-
te encontrada é um dente com matiz para o vermelho (D),
tado esse objeto será. No conceito de cor das resinas com-
sendo que o mesmo pode ser encontrado em cerca de 5%
postas, o valor também pode ser definido pela capacidade
dos casos observados na clínica diária12.
do material em absorver ou refletir luz. Pensar em valor é
A segunda dimensão da cor é o croma, sendo definido
pensar em translucidez, opacidade e luminosidade. Em ter-
como a saturação de um determinado matiz, ou também
mos práticos, um material pode ser mais opaco e ter uma
o quanto de pigmento foi incorporado a este matiz. O cro-
maior capacidade de bloqueio de luz; quando utilizado em
ma ou saturação representa a intensidade da cor, isto é,
grande quantidade em restaurações anteriores pode resul-
o quanto uma cor é forte ou fraca dentro da sua família.
tar em uma percepção óptica mais esbranquiçada da mes-
A visualização desse fenômeno é fácil; no exemplo acima,
ma. Ao contrário disso, o erro na espessura no uso da resina
pensou-se no matiz verde para pintar a parede e agora se
translúcida, permite uma grande passagem de luz e resulta
precisa escolher a intensidade do verde que será essa pa-
em restaurações mais acinzentadas ao final da restauração.
rede, isto é, escolher entre os cromas de verde mais escuro
Estes erros são os mais comuns da clínica diária, principal-
ou mais claro. O croma é identificado nas bisnagas das re-
mente porque este valor não se encontra descriminado nas
sinas compostas por uma numeração gradual de 1 a 7 que
bisnagas dos materiais restauradores, tornando obrigató-
indica a saturação da resina de forma crescente. Clinica-
rio o conhecimento do comportamento dinâmico de cada
mente a escolha do croma pode ser executada por compa-
marca e tipo de resina composta. Villarroel et al. (2005)35
ração direta através das escalas de cores ou indireta com
mostraram diferenças nos valores de translucidez entre os
aparelhos especializados, dependendo da experiência do
vários tipos de sistemas de resinas compostas. Uma gama
profissional; valores menores estão relacionados a pacien-
de variações de opacidade e translucidez (capas ou cama-
tes mais jovens e dentes clareados e maiores a pacientes
das) dentro de um sistema restaurador é fundamental para
mais velhos ou dentes mais saturados.
a reprodução de dentes naturais com restaurações diretas.
O valor é uma propriedade de difícil compreensão e
O esmalte dentário é uma estrutura definida como
entendimento podendo ser explicado como a dimensão
translúcida e sem cor base, porém apresenta uma suave
acromática da cor. O valor possui outros sinônimos como
coloração característica em toda sua extensão dada por
uma propriedade conhecida como opalescência. Essa pro-
terística é mais acentuada devido a maior quantidade de
priedade óptica imprime no esmalte a capacidade aparente
pigmentação orgânica fotossensível aos raios ultravioletas19.
de possuir diferentes colorações sob diferentes orientações
Os dentes naturais quando são submetidos a uma fonte de
dos raios luminosos. Esse aspecto ambíguo da luz na es-
raios ultravioleta exibem fluorescência que vai de um inten-
trutura do esmalte pode ser explicado através da consti-
so branco até o azul claro, e isto potencializa a vitalidade
tuição do mesmo; os cristais de hidroxiapatita apresentam
dos mesmos31 e faz com que os dentes se pareçam mais
espessuras que variam de 0,02 a 0,4 µm e são seletivos
brancos e claros na presença dessas luzes. Esta luminosi-
para os diferentes comprimentos de onda que compõe a
dade vai se alterando no decorrer do dia dependendo da
luz visível. Os cristais permitem a passagem das ondas lon-
intensidade dos raios UV. Além disso, durante a noite, as
gas, principalmente o vermelho e laranja, já as ondas curtas
pessoas podem ficar expostas a ambientes iluminados por
(verde, violeta e azul) são refletidas nos cristais e fornecem
lâmpadas ultravioletas, também chamadas de “luz negra”,
ao esmalte um efeito azul-acinzentado15. Essa característi-
que emitem o comprimento de onda dentro da mesma faixa
ca é mais evidente no terço incisal visto que existe pouca
em que ocorre o fenômeno da fluorescência. Mesmo existin-
ou nenhuma quantidade de dentina, porém a opalescência
do uma ampla variedade de resinas compostas no mercado
ocorre em todo o esmalte dentário. Vários sistemas de resi-
odontológico, os componentes básicos que formam esses
nas compostas estão disponíveis no mercado odontológico
materiais restauradores não apresentam a propriedade de
apresentando graus diversos de opalescência. Em restaura-
fluorescência. Como conseqüência, quando essas restau-
ções anteriores, principalmente, devem ser usadas resinas
rações são submetidas a certas fontes luminosas, deixam
que apresentem essa importante característica, pois a opa-
as mesmas com um aspecto deficiente em relação à estru-
lescência natural do esmalte cria efeitos de profundidade e
tura dental natural. Para resolução deste problema vários
vitalidade da estrutura devido o aumento da luminosidade19
fabricantes adicionam agentes luminóforos do grupo dos
e esses aspectos devem ser buscados quando da realiza-
metais terras-raras como o urópio, térbio, itérbio e cério na
ção dessas restaurações.
composição das resinas compostas. A incorporação destes
Outro quesito bastante importante relacionado com a
pigmentos tem reproduzido satisfatoriamente a fluorescên-
luz e cor é o conceito de fluorescência que é a habilidade
cia dos dentes naturais, porém, a intensidade da mesma va-
de um material irradiar luz visível quando absorve energia
ria de acordo com o sistema utilizado. Busato et al. (2006)2,
de uma fonte luminosa fora do espectro visível pelo olho
compararam diversas marcas de resinas e encontraram di-
humano. Sabe-se que tanto a dentina quanto o esmalte são
ferentes graus de fluorescência, indicando que existem di-
estruturas fluorescentes, sendo que na dentina essa carac-
ferenças significantes entre os diversos tipos de resinas.
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Quais são as propriedades das resinas para anteriores que atendem as exigências estéticas?
Existem algumas tendências com relação à exigência estética das resinas
para dentes anteriores, como a obtenção e manutenção de um alto grau de polimento e o desenvolvimento de sistemas com diferentes graus de opacidade e
translucidez. As resinas compostas apresentam diferentes composições e classificações, e este conjunto influencia intensamente o grau de polimento de superfície. O formato, tipo, tamanho e concentração das partículas de carga das
diferentes resinas compostas são um dos fatores responsáveis pelas variadas
características ópticas e mecânicas do material3.
Primeira tendência dos sistemas de resinas compostas: resinas microhíbridas, nanohíbridas ou nanoparticuladas
A primeira tendência nas resinas compostas aconteceu com o aprimoramento das resinas de macropartículas, que possuíam partículas de carga cujo
tamanho médio variavam de 8 a 12 micrômeros. Devido a grande dimensão dessas partículas, essas resinas apresentavam grande rugosidade superficial e dificuldade de obtenção de polimento. O aprimoramento das qualidades estéticas
ocorreu com as resinas de micropartículas, em que as mesmas possuem uma
quantidade limitada de carga (aproximadamente 52% em peso), sendo a sílica coloidal a sua partícula fundamental; o diâmetro dessas partículas variavam de 0,01
a 0,04 micrômetros. Uma das grandes vantagens destas resinas é a obtenção
de alto grau de polimento e a manutenção do mesmo17, porém devido a pouca
quantidade de matriz inorgânica essas resinas apresentam como desvantagem
uma baixa resistência mecânica16. Também pela presença de grande quantidade
de matriz orgânica ocorre um alto grau de sorpção de pigmentos, o que resulta
em grandes porções de manchamento principalmente em margens delgadas22.
Exemplo de resinas microparticuladas ainda comercializadas é a Durafill VS (Kulzer) e Renamel Microfill (Cosmedent).
104
Em 1979 foram desenvolvidas as resinas híbridas que apresentavam aproximadamente 80% em peso na sua quantidade de carga inorgânica, e os tamanhos médios das partículas variavam entre 0,6 a 1,0 micrômeros. As vantagens destas resinas consistiam maior resistência mecânica frente a situações
de estresse oclusal4 com relativo polimento superficial. Sua desvantagem ocorre
na dificuldade de oferecer e de manter este polimento34. Exemplo de resinas
híbridas: Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram
(Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr). Posteriormente, foi realizada uma
modificação no conceito das resinas híbridas que ocorreu com a diminuição nos
tamanhos das partículas maiores para diâmetros em torno de 0,4 micrômetros,
sendo estas resinas chamadas de microhíbridas e por terem suas partículas
reduzidas acabaram possuindo uma maior capacidade de manutenção de polimento. Exemplos comerciais estão 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Denstply), Point 4 (SDS Kerr), Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent),
Opallis (FGM).
As resinas microhíbridas por sua vez sofreram modificações que originaram
duas variações de resinas compostas: as nanoparticuladas e as nanohíbridas.
As resinas nanoparticuladas possuem partículas muito pequenas de aproximadamente 5 a 20 nanômetros e com valores próximos de 78% do peso em
carga. A resina Filtek Supreme xt (3M ESPE) é a representante dessa categoria
de resina atualmente disponível no mercado. Essas resinas possuem maior lisura superficial32 e manutenção do brilho21 quando comparadas às resinas híbridas convencionais e mostram uma tecnologia de agrupamento e confecção de
partículas de carga bastante diferenciado em relação a outros materiais. Mais
recentemente, com a incorporação de nanopartículas dentro das resinas microhíbridas, foi criada uma nova categoria chamada de resinas nanohíbridas que
apresentam partículas entre 0,04 e 3,0 µm com valores próximos a 76% da carga
em peso. Estas resinas possuem as mesmas características de resinas microhíbridas não oferecendo grandes diferenciais com esta inclusão de nanopartículas; exemplos comerciais são Grandio (VOCO) e Premise (SDS Kerr).
105
Segunda tendência dos sistemas de resinas
compostas: diferentes graus de opacidade e
translucidez (camadas e estratificação)
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chamadas de esmalte acromático, ou resinas para esmalte,
porém, sem uma cor Vita definida, apresentando no entanto
Com a crescente necessidade do mercado odontológico
leves tendências de cor que podem ser levemente esbran-
por materiais mais adequados sob o ponto de vista esté-
quiçadas, neutras ou acinzentadas; podem ser usadas na
tico, os fabricantes avançaram na busca de sistemas mais
última camada e são chamadas de transparentes de cober-
eficazes que possuam características relativas aos diversos
tura, perolados, valor. Existem outros tipos de resinas que
graus de opacidade e translucidez. O novo enfoque foi dado
não entram nesta classificação (opaca, esmalte cromático,
com relação à luminosidade dos novos compostos e uma
esmalte acromático) e são chamadas de resinas de efeito
maior preocupação com relação às espessuras das cama-
ou transparentes de efeito, sendo usadas para produzir di-
das e com o correto posicionamento das resinas durante a
versos tipos de efeitos como, por exemplo, na reprodução
estratificação dos incrementos ocorre dentro dessa segunda
de características da borda incisal ou de hipoplasias.
tendência. Essa preocupação é justificável, pois as espessu-
Entretanto, para a obtenção pelo clínico, de um previ-
ras das camadas de resina para dentina e esmalte a serem
sível sucesso em restaurações estéticas anteriores, duas
sobrepostas são um dos principais fatores a serem conside-
situações se fazem extremamente necessárias. A primeira
rados quando se usam os sistemas mais recentes de resinas.
a ser considerada seria a necessidade de escolha de um
Camadas maiores do que o necessário em dentina ou em
sistema que apresente boas características ópticas, isto é,
esmalte alteram os valores de translucidez e luminosidade.
sistemas com resinas que tenham boas características de
Nesse panorama, a tendência dos sistemas atuais de
opacidade e translucidez. Deve ser lembrado que a ten-
resinas é a de focarem no conceito de estratificação e na
dência atual dos fabricantes nos novos sistemas de resina
disponibilidade de vários graus de opacidade e transluci-
composta, mais do que disponibilizar vários matizes e sa-
dez, possibilitando com isso uma reprodução mais fiel das
turações, estão valorizando aumentar a gama de níveis de
estruturas dentárias. Seguindo os conceitos de cores vistos
luminosidade disponíveis nas diferentes resinas. A segunda
anteriormente, as indústrias desenvolveram sistemas mais
situação seria a necessidade de um treinamento adequado
completos de resinas compostas. Existe um primeiro gru-
e uma intensa regularidade na execução de restaurações
po de resinas com características opacas indicadas para
com essas resinas. Com isso, fatalmente, a curva de apren-
reproduzir áreas de dentina perdida, ou para serem usadas
dizado deverá ser bastante otimizada e os resultados obti-
no corpo da restauração podendo ser chamadas pelos fa-
dos serão muito oportunos do ponto de vista clínico, pois
bricantes para identificar esse tipo de resina como opaque
haverá um bom domínio técnico sobre esses materiais res-
(o); body (b); dentin (d). Existe um segundo grupo de resinas
tauradores. Algumas marcas comerciais dos sistemas de
com características translúcidas, porém com uma cor Vita
resina composta de acordo com os tamanhos de partículas
definida, chamadas de esmalte cromático35 que são usadas
e diferentes graus de opacidade e translucidez pode ser
para substituir o esmalte. Um terceiro grupo de resinas são
observado no quadro 2.
Quais são os cuidados na técnica para dar longevidade às restaurações?
A longevidade das restaurações de resina composta tem sido um tópico de discussão há muitos anos. Entretanto, a literatura odontológica não possui um consenso
entre os autores a respeito da longevidade de restaurações de resina composta em
dentes anteriores. Isto se deve ao fato de muitas variáveis afetarem a longevidade
dessas restaurações, como o tipo de dentição14, localização e tamanho da restauração20,27, indicações7, tipo de material, adesão do material restaurador ao dente, dentre
outras. Dessa forma, para a obtenção da maior longevidade possível das restaurações de resina composta em dentes anteriores, acredita-se que todos os passos
operatórios apresentam uma importância particular e para cada um deles um cuidado
especial deve ser tomado.
Inicialmente, alguns procedimentos podem ser realizados para obter informações essenciais para a elaboração de um planejamento restaurador individualizado, a
começar por um exame clínico detalhado, que deve ser complementado com radiografias periapicais, fotografias intra e extra-orais e modelos de estudo11.
Após a limpeza e preparo dental, o isolamento do campo operatório para os
dentes anteriores deve ser realizado de tal forma que impeça a contaminação da
restauração por saliva e sangue, ao mesmo tempo que não atrapalhe a inserção da
resina em áreas mais críticas, como exemplo as cervicais, que ficam em contato com
o dique de borracha quando um isolamento absoluto é realizado, podendo haver uma
falha na adaptação da resina composta ao dente, que certamente vai funcionar como
uma via para uma futura micro-infiltração marginal, o que é extremamente prejudicial
para a longevidade da restauração. Para a confecção de restaurações do tipo recontorno cosmético, onde há apenas a inserção de resinas em áreas de esmalte para
modificação do formato dental, pode-se optar por um isolamento absoluto do tipo
modificado, em que se consegue um bom controle de umidade, manutenção do campo operatório seco e com as margens gengivais livres para trabalho (Figs. 1 e 2). Um
fio retrator muito fino como o Ultrapack 000 (Ultradent) ou Sil-Trax 7 (Pascal) podem
ser inseridos no interior do sulco gengival para manter o controle do fluído crevicular
durante a confecção da restauração.
107
Figura 1. Perfuração da borracha de
isolamento com seis furos unidos
realizados com o maior diâmetro da
pinça perfuradora.
Figura 2. Isolamento absoluto
modificado de canino a canino para
restauração dos dois incisivos centrais,
com as margens gengivais livres para o
procedimento restaurador.
108
O condicionamento da estrutura dental com ácido fos-
obtenção de melhores propriedades físico-química, visto
fórico deve sempre respeitar o correto tempo de aplicação
que a baixa conversão de monômeros em polímeros pode
para a estrutura do esmalte (30s) e dentina (15s), visto que
gerar degradação, perda de substância, fratura e degrada-
um maior tempo de condicionamento não significa aumen-
ção marginal, limitando assim a vida útil dos compósitos8.
to da resistência de união da restauração ao dente e ao
A maior parte dos aparelhos fotopolimerizadores presentes
contrário disso, pode gerar uma discrepância entre a pro-
no mercado odontológico são à base de luz halógena ou
fundidade de desmineralização promovida pelo ácido e a
LED e uma importante diferença entre as diversas marcas
extensão de penetração dos sistemas adesivos10,33.
comerciais é a intensidade de luz do aparelho, que pode
A seleção do sistema adesivo e a adequada forma de
ser aferida através de um radiômetro e mensurada em mW/
aplicação, de acordo com o substrato dental trabalhado é
cm2. É importante saber que a densidade total de energia
um passo essencial para a obtenção de longevidade nas
emitida do aparelho é representada pelo produto da intensi-
restaurações de resina composta. Em dentes anteriores, os
dade de luz e tempo de exposição24, isto é quanto menor for
sistemas adesivos mais utilizados são os convencionais de
a intensidade de luz emitida pelo aparelho, maior deve ser
3 passos (Ácido fosfórico/Primer/Bond) e os convencionais
o tempo de exposição da luz ao material resinoso para que
simplificados, também denominados de frasco único, em
haja uma adequada polimerização do mesmo28. Outro fator
que no mesmo frasco encontram-se o primer e a parte hidro-
importante a ser lembrado é que quanto maior a distância
fóbica do adesivo (Ácido fosfórico/Primer + Bond). É impor-
entre a ponta do aparelho fotopolimerizador e o material
tante lembrar que quando a restauração é realizada somente
resinoso, menor é a intensidade de luz que chega à restau-
em estrutura de esmalte, pode-se utilizar apenas o bond do
ração26. Desta forma, o ideal é manter a ponta dos aparelhos
sistema de 3 passos, pois o primer dos sistemas adesivos
de luz halógena ou LED, o mais próximo possível do dente
serve somente para a adesão na superfície dentinária.
a ser restaurado.
Pensando na longevidade da restauração, um dos pas-
Além desses cuidados na técnica, os corretos procedi-
sos operatórios mais importantes é a fotopolimerização,
mentos de acabamento, ajuste oclusal, polimento e revisões
seja do sistema adesivo ou da resina composta. A adequa-
periódicas são fundamentais para a longevidade das res-
da polimerização desses materiais é fundamental para a
taurações.
109
Qual a técnica restauradora?
Restauração com utilização de matriz palatina
As fraturas dentais (Figs. 3A-B) são comumente observadas em pacientes
jovens e podem ser perfeitamente restauradas com resinas compostas. Inicialmente, quando o paciente chega ao consultório para uma consulta de emergência, esse não é o momento ideal para a realização de uma restauração definitiva,
pois normalmente o paciente e os responsáveis pelo paciente encontram-se num
estado emocional alterado que dificulta a reprodução de todos detalhes necessários em um dente anterior.
A
B
Figuras 3a-b. Fraturas dentais nos elementos 11 e 21.
110
A primeira consulta pode ser utilizada para a realização de um exame clínico
detalhado, com radiografias periapicais, moldagem inicial e restauração provisória de resina composta aderida à superfície dental, condicionada em um pequeno
ponto. Esta restauração poderá servir como um teste mock-up de cor e forma da
restauração final, além do modelo de estudo que também pode ser utilizado para
a realização do enceramento diagnóstico do dente fraturado.
Na segunda consulta, a restauração provisória é avaliada e um registro das
cores de dentina, esmalte cromático e acromático é realizado preferencialmente
com a escala do próprio sistema restaurador a ser utilizado. Após a realização do
isolamento absoluto modificado, as margens irregulares de esmalte são regularizadas com uma ponta diamantada de granulação fina 3195 F (KG Sorensen) (Fig.
4). O condicionamento dental com ácido fosfórico, aplicação do sistema adesivo
Figura 4. Regularização das margens dentais fraturadas
com uma ponta diamantada de granulação fina.
e fotopolimerização do mesmo são realizados de acordo com as recomendações
do fabricante. Após a moldagem do enceramento diagnóstico com um silicone de
condensação rígido, como o Zetalabor (Zhermack), a porção vestibular da mesma
é cortada e descartada para a obtenção de uma matriz palatina, que deve ser provada intra-oralmente (Fig. 5). Essa matriz serve como um auxílio para a confecção
do primeiro incremento de resina composta, que pode ser realizado com uma
resina de efeito transparente como a 4 Seasons Super Clear (Ivoclar Vivadent).
Essa primeira camada deve ser muito fina e transparente, a fim de manter os
espaços necessários para a estratificação com as resinas opacas e translúcidas
subseqüentes. Após a fotopolimerização da resina e remoção da matriz palatina,
um anteparo de resina pode ser observado na figura 6. A segunda camada, cor-
Figura 5. Prova intra-oral da matriz palatina feita a partir de
um enceramento diagnóstico prévio dos dentes fraturados.
respondente ao corpo da restauração, é realizada com uma resina de característica opaca, que deve ser inicialmente acomodada na interface dente-restauração e
levada até cerca de 1,5 a 2 mm da borda incisal, formando nesta etapa a anatomia
dos mamelos dentinários (Fig. 7). Quando algumas manchas brancas encontramse presentes, geralmente em dentes de pacientes jovens, estas podem ser reproduzidas com corantes brancos como o Tetric Color White (Ivoclar Vivadent) ou
Kolor + Plus White (SDS Kerr), principalmente nas pontas dos mamelos (Fig. 8).
Entre estes mamelos e aproximadamente 1 mm da borda incisal, para os casos de
reconstrução dental, uma resina de efeito pode ser inserida para a confecção do
111
Figura 6. Primeiro incremento de resina (4 Seasons Figura 7. Segundo incremento da restauração
Figura 8. Reprodução das manchas hipoplásicas
Super Clear) confeccionado com o auxílio da
realizado com resina opaca (4 Seasons A2 dentin), com corante branco (Tetric Color White).
matriz palatina.
adaptado na interface dente-restauração e levada
até 1,0 mm da borda incisal. Nesta etapa deve-se
realizar a anatomia dos mamelos dentinários.
A
B
Figuras 9a-b. Uso de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reprodução da opalescência incisal.
Observe sua adaptação entre os mamelos dentinários.
112
efeito de opalescência (Figs. 9A-B). Na borda incisal, uma resina esbranquiçada
como a 4 Seasons White Effect pode ser utilizada para a confecção do halo opaco
incisal de pacientes jovens (Figs. 10A-B). Em pacientes mais velhos uma resina
opaca, de dentina, da mesma saturação do corpo da restauração pode ser utilizada. Nas regiões proximais, áreas que necessitam de alta passagem de luz para
visualização de contatos interproximais mais naturais, resinas acromáticas podem
ser utilizadas (Fig. 11). A próxima camada da restauração é realizada com resinas
de esmalte cromático. Deve ser acomodada um pouco acima da região fraturada
e levada até a borda incisal em somente um incremento, com o auxílio de espátulas e pincéis, confeccionando toda anatomia vestibular (Figs. 12A-B). No terço
incisal esta camada deve ser acomodada com maior pressão para deixar espaço
para a última camada, realizada com uma resina de esmalte acromático, como a 4
Seasons High Value (Ivoclar Vivadent) (Figs. 13A-B).
A
B
Figuras 10a-b. Uso de resina de efeito esbranquiçado (4 Seasons White Effect) para a reprodução do halo opaco incisal.
113
Figura 11. Uso de resina de esmalte acromático
(4 Seasons Low Value) na região proximal para
permitir uma maior passagem de luz e obter
contatos interproximais mais naturais.
Figuras 12a-b. Terceiro
incremento da restauração com
resina de esmalte cromático
(4 Seasons A2 enamel) para a
confecção de toda anatomia
vestibular. Deve ser realizada
em um único incremento, com
auxílio de espátulas e pincéis.
A
B
A
B
Figuras 13a-b. Quarto incremento
realizado com resina de esmalte
acromático (4 Seasons High
Value), adaptado no terço incisal
da superfície vestibular.
114
Após o término da restauração um gel hidrossolúvel é aplicado sobre a superfície restaurada e uma sobrepolimerização de aproximadamente 80 segundos
deve ser realizada. Na seqüência, um leve acabamento com disco de lixa Sof-Lex
Pop On vermelho (3M ESPE) deve ser realizado previamente ao início da confecção do outro dente fraturado.
O início da restauração do dente homólogo é realizada com a mesma estratificação utilizada anteriormente, com a resina 4 Seasons Super Clear na matriz
palatina e 4 Seasons A2 Dentin para confecção dos mamelos. A caracterização
das manchas brancas, ao invés de ser realizado com corantes, também pode ser
realizado com resinas de efeito branco, como a 4 Seasons White Effect (Fig. 14). O
halo opaco também pode ser feito com esta mesma resina. O efeito opalescente
é reproduzido na seqüência com resina 4 Seasons Blue Effect na região incisal
e com as resinas de esmalte cromático e acromático finaliza-se toda a anatomia
vestibular (Fig. 15). Após os procedimentos de acabamento e polimento pode-se
observar a naturalidade obtida ao final da restauração (Figs. 16A-C).
Figura 14. Reprodução das manchas hipoplásicas com resina de efeito
branco (4 Seasons White Effect).
Figura 15. Resultado obtido previamente aos procedimentos de
acabamento e polimento.
115
A
B
Figuras 16a-c. Resultado final.
Pode-se observar em diferentes
visões a naturalidade obtida com
esta técnica de estratificação.
C
116
Restauração sem utilização de matriz palatina
Dentes escurecidos ou manchados (Figs. 17A-C), por traumas ou outras razões, podem ser restaurados utilizando resinas compostas em uma abordagem
restauradora bastante conservadora e um pouco diferenciada do caso clínico
descrito anteriormente.
Figuras 17a-c. Caso inicial com comprometimento estético devido ao manchamento do dente 11.
A
C
B
117
A seleção das cores de resina a serem utilizadas deve
que tornam o resultado final do procedimento levemente
sempre ser o primeiro passo do procedimento restaurador,
acinzentado. Exemplos de bons opacificadores presentes
a fim de evitar a desidratação do dente a ser restaurado.
no mercado são Monopaque 110 e 210 (Ivoclar Vivadent) e
Esta deve ser realizada preferencialmente com as escalas
Kolor + Plus A1 e A3 Opaque (SDS Kerr).
do próprio sistema de resinas compostas utilizadas, que
A camada de dentina é realizada na seqüência com re-
deve ter cores de dentina, esmalte cromático, esmalte acro-
sinas opacas e deve ter nesta etapa a conformação dos ma-
mático, além das resinas de efeito azulado e esbranquiçado
melos definida (Fig. 22). O contorno da região proximal pode
(Figs. 18A-D).
ser restaurado com resinas acromáticas, como a 4 Seasons
As manchas mais profundas que não são eliminadas
High Value (Ivoclar Vivadent), como descrito anteriormente,
com a técnica de microabrasão podem ser removidas com
para dar uma sensação óptica de maior profundidade nesta
desgaste dental através de pontas diamantadas (Fig. 19),
região (Fig. 23). Na região incisal, principalmente entre os
apenas nas áreas de manchamento mais intenso, onde o
mamelos, uma resina de efeito azulado como a 4 Seasons
contorno dental externo é mantido íntegro. Este tipo de
Blue Effect (Ivoclar Vivadent) pode ser utilizada para criar o
preparo pode ser denominado como preparo dental esto-
efeito de opalescência desejada e o halo opaco da borda in-
jado e não necessita da utilização de uma matriz palatina
cisal pode ser reproduzido com uma resina de efeito branco,
(Fig. 20).
como a 4 Seasons White Effect (Ivoclar Vivadent) (Fig. 24).
Após o condicionamento ácido, aplicação e fotopolime-
Na seqüência, as resinas de esmalte cromático previamente
rização do sistema adesivo, a primeira etapa do procedi-
escolhidas são utilizadas, com a maior saturação inserida
mento restaurador é a aplicação de um opacificador líquido
próximo da região cervical e menor saturação mais próximo
com a saturação previamente escolhida (Fig. 21). Este pro-
da região incisal (Fig. 25). A última camada da restauração
duto deve ser aplicado de forma irregular e em espessura
é realizada com uma resina de esmalte acromático, inserida
fina para não ocupar o espaço destinado às demais cama-
principalmente no terço incisal (Fig. 26).
das de resina composta. É importante que tenha saturação
ao invés de ser totalmente branco, como alguns corantes,
118
Os procedimentos de acabamento e polimento devem
ser realizados conforme descrito na próxima pergunta.
A
B
C
D
Figuras 18a-d. A) Seleção da cor de resina opaca para dentina. B) Seleção das cores de esmalte cromático.
C) Seleção das cores de esmalte acromático. D) Seleção das cores para efeito azulado e esbranquiçado.
119
19
20
21
22
Figura 19. Desgaste das áreas mais escurecidas com uma ponta diamantada esférica.
Figura 20. Preparo dental do tipo estojado, com integridade do contorno externo do dente.
Figura 21. Aplicação de um opacificador líquido (Monopaque 110) em pequena quantidade sobre as áreas dentais mais
escurecidas.
Figura 22. Utilização de resina de dentina (4 Seasons B2 dentin) para a confecção do corpo da restauração e anatomia dos
mamelos dentinários.
120
23
24
25
26
Figura 23. Região interproximal restaurada com resina de esmalte acromático (4 Seasons High Value) para haver maior
passagem de luz e permitir uma sensação óptica de maior profundidade desta área.
Figura 24. Utilização de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reprodução da opalescência incisal e resina de
efeito esbranquiçado (4 Seasons White Effect) para a formação do halo opaco.
Figura 25. Superfície vestibular confeccionada com a resina de esmalte 4 Seasons B1 enamel mais próximo da região cervical e
4 Seasons Bleach L mais para a região incisal.
Figura 26. Utilização de uma resina de esmalte acromático (4 Seasons High Value) na região incisal para a finalização da
superfície vestibular.
121
Como deve ser feito o acabamento e o polimento dessas restaurações?
122
A crescente busca dos pacientes por restaurações im-
O primeiro passo do acabamento das restaurações di-
perceptíveis tem exigido cada dia mais atenção às técnicas
retas de resinas compostas em dentes anteriores é a remo-
de acabamento e polimento. Estes procedimentos são fun-
ção dos excessos vestibulares e interproximais com auxílio
damentais para a obtenção de uma superfície lisa e brilhante,
de uma lâmina de bisturi nº 12 (Feather), no sentido da resina
com menor acúmulo de placa e irritação gengival6,13 e também
para o dente, visto que o movimento no sentido contrário
são importantes para a redefinição da forma de um elemento
pode causar “lascas” na restauração.
dental individual ou da harmonia entre os dentes anteriores,
Na seqüência, deve-se delimitar as áreas de espelho
seguindo critérios particulares para caracterização individual
dos dentes anteriores restaurados (Fig. 27). Estas são as
do paciente.
áreas de reflexão de luz, que influenciam na largura apa-
O planejamento inicial com modelo de estudo, ence-
rente dos dentes e devem ser simétricas entre os dentes
ramento diagnóstico e a etapa restauradora com uso de
homólogos (Figs. 28A-B). Se esta simetria não estiver pre-
matriz palatina facilita a confecção das restaurações mais
sente, um acabamento com o auxílio do disco abrasivo Sof-
extensas e permite que o formato final dos dentes fique mui-
Lex Pop On vermelho (3M ESPE) pode ser realizado (Fig.
to próximo ao ideal desejado. Porém, quando um correto
29). Estas linhas de brilho que formam a área de espelho
planejamento não é realizado ou devido à falta de conheci-
não influenciam o contorno coronal do dente, entretanto,
mento, habilidade e treinamento por parte do profissional,
o comprimento e principalmente a largura aparente pode
problemas principalmente relacionados com a forma do
ser modificado pelo posicionamento e pela direção dessas
elemento dental são encontrados, e podem ser corrigidos
linhas19. A diminuição da área plana entre as linhas de bri-
durante a etapa de acabamento das restaurações, que terá
lho promove uma maior dissipação e menor reflexão de luz,
como objetivo reintegrar o elemento dental à harmonia dos
gerando uma ilusão óptica de um dente mais estreito. Ao
dentes anteriores, do sorriso e da face. Além disso, o acaba-
contrário disso, ao aumentar esta área, ocorrerá uma maior
mento das restaurações também tem por objetivo reprodu-
reflexão de luz e, conseqüentemente, um aspecto de dente
zir algumas características dentais naturais como os lóbulos
mais largo será observado. Nesta etapa, um ajuste na incli-
e sulcos de desenvolvimento, sulcos horizontais e textura
nação do longo eixo dental e nos comprimentos incisais dos
superficial, dependendo das características individuais de
dentes restaurados podem também ser realizados com o
cada paciente.
mesmo disco abrasivo.
Figura 27. Delimitação da área de
espelho do dente restaurado e do
dente homólogo a ser copiado.
A
B
Figuras 28a-b. Utilização de um compasso de ponta seca para a verificação da
simetria entre as áreas de espelho dos dentes 11 e 21.
Figura 29. Acabamento de contorno com um
disco de lixa abrasivo (Sof-Lex Pop vermelho)
para tornar as áreas de espelho simétricas.
123
O acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal podem ser realizados
com brocas multilaminadas ovaladas (H379/Komet) ou pontas diamantadas de
granulação fina (n° 3168F, KG Sorensen). Previamente à realização de qualquer
trabalho restaurador, as posições e os movimentos mandibulares devem ser consultados para que a restauração não interfira no padrão de oclusão e desoclusão
do paciente1. Quando o aumento do comprimento incisal dos dentes anteriores
for necessário, como em casos de recontorno cosmético, é fundamental buscar
a harmonia dos contatos oclusais em movimentos de protrusão e lateralidade,
evitando que uma sobrecarga promova o deslocamento ou fratura de alguma das
restaurações realizadas.
Durante o procedimento restaurador, o excesso de manipulação da resina
composta promovido por pincéis ou espátulas pode deixar irregularidades na
restauração e o acabamento dessas superfícies planas pode ser realizado com
borrachas siliconizadas de granulação grossa, como a Astropol cinza (Ivoclar Vivadent) ou Jiffy Polishers Verde (Ultradent) (Fig. 30).
Figura 30. Acabamento
de superfície realizado
com o auxílio de borracha
siliconizada de granulação
grossa (Astropol cinza).
124
A textura é essencialmente composta por lóbulos e sulcos de desenvolvimento (textura vertical) e por sulcos horizontais e periquimáceas (textura horizontal) na superfície vestibular dos elementos dentais19 e podem ser reproduzidas
com pontas diamantadas de granulação fina 3198F ou 2135F (KG Sorensen) ou
brocas multilaminadas de 12 lâminas (H48L/Komet) montadas em contra-ângulo
multiplicador T2 Revo (Sirona) (Figs. 31A-B). A intensidade dessa característica
varia com relação a idade, sexo e personalidade do paciente, dessa maneira não
se trata de uma regra absoluta a ser reproduzida, porém deve-se lembrar que
texturização da superfície aumenta a reflexão de luz e promove uma aparência
de dente mais claro, muito comum em dentes jovens1.
A
B
Figuras 31a-b. Texturização de superfície com ponta
diamantada de granulação fina (3195 F) montada em contraângulo multiplicador (T2 Revo).
125
Para acabamento e polimento das superfícies proximais, tiras de lixa de diferentes granulometrias podem ser aplicadas, porém se forem muito largas e
utilizadas de forma incorreta poderá ocorrer a perda do contato interproximal
obtido durante a restauração.
O polimento das restaurações pode ser realizado com as borrachas siliconizadas de granulação média como a Astropol Verde (Ivoclar Vivadent), FlexiCups
Azul (Cosmedent) ou Jiffy Polishers Amarela (Ultradent) (Fig. 32) e granulação fina
como a Astropol Rosa (Ivoclar Vivadent), FlexiCups Rosa (Cosmedent) ou Jiffy Polishers Branca (Ultradent) (Fig. 33). Na seqüência, para a obtenção de um elevado
brilho são utilizadas escovas de carbeto de silício como a Jiffy Brush (Ultradent)
ou Astrobrush (Ivoclar Vivadent) e por final um disco de feltro (Flexibuff/Cosmedent) com uma pasta de óxido de alumínio (Enamelize/Cosmedent). O resultado
final, após os procedimentos de acabamento e polimento, pode ser observado
nas figuras 34 a 36.
O quadro 1 resume a seqüência dos passos operatórios necessários para a
realização de um eficiente acabamento e polimento das restaurações adesivas
diretas em dentes anteriores.
Quadro 1. Procedimentos seqüenciais de acabamento e polimento.
Passos Operatórios
126
Procedimentos
1
Remoção dos excessos cervicais com lâmina de bisturi.
2
Acabamento da área de espelho e alturas incisais com discos abrasivos.
3
Acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal.
4
Acabamento de superfície com borracha siliconizada de granulação grossa.
5
Texturização com pontas diamantadas de granulação fina.
6
Acabamento e polimento interproximal com tiras de lixa.
7
Polimento com borrachas siliconizadas de granulação média e fina.
8
Polimento com escova de carbeto de silício.
9
Polimento com discos de feltro e pastas de óxido de alumínio.
32
33
34
35
Figura 32. Polimento de superfície realizado com o auxílio de
borracha siliconizada de média granulação (Astropol Verde).
Figura 33. Polimento de superfície realizado com o auxílio de
borracha siliconizada de granulação fina (Astropol Rosa).
Figuras 34 a 36. Caso finalizado.
127
36
Quadro 2. Marcas comerciais dos sistemas de resinas compostas de acordo com o tamanho de partícula de carga e graus de opacidade e translucidez.
Micropartículas
Híbridas
Microhíbridas
Nanopartículas
Nanohíbridas
Micropartículas
Híbridas
Microhíbridas
Nanopartículas
128
Nanohíbridas
Resinas de dentina/opacas/corpo
Resinas de esmalte cromático
Durafill VS o (Heraus Kulzer)
Durafill VS (Heraus Kulzer)
Renamel Microfill o (Cosmedent)
Renamel Microfill (Cosmedent)
Charisma o (Heraus Kulzer)
Charisma (Heraus Kulzer)
Filtek Z100 d (3M ESPE)
Filtek Z100 (3M ESPE)
Tetric Ceram d (Ivoclar Vivadent)
Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent)
Herculite XRV dentin (SDS Kerr)
Herculite XRV enamel (SDS Kerr)
4 Seasons dentin (Ivoclar Vivadent)
4 Seasons enamel (Ivoclar Vivadent)
Esthet X o (Dentsply)
Esthet X (Dentsply)
Point 4 o (SDS Kerr)
Point 4 (SDS Kerr)
Vit-l-escence (Ultradent)
-
Amelogen Plus (Ultradent)
-
Opallis (FGM)
Opallis (FGM)
Filtek Supreme XT d e b (3M ESPE)
Filtek Supreme XT e (3M ESPE)
Grandio o (VOCO)
Grandio (VOCO)
Premise opaque (SDS Kerr)
Premise body (SDS Kerr)
Tetric N Ceram dentin (Ivoclar Vivadent)
Tetric N Ceram (Ivoclar Vivadent)
Resinas de esmalte acromático
Resinas transparentes de efeito
Durafill VS I (Heraus Kulzer)
Durafill VS I (Heraus Kulzer)
Renamel Microfill I (Cosmedent)
Renamel Microfill I (Cosmedent)
Charisma I (Heraus Kulzer)
Charisma I (Heraus Kulzer)
Filtek Z100 I (3M ESPE)
Tetric Ceram T (Ivoclar Vivadent)
Tetric Ceram I (Ivoclar Vivadent)
Herculite XRV Incisal e cuspal (SDS Kerr)
Herculite XRV Incisal (SDS Kerr)
4 Seasons value (Ivoclar Vivadent)
4 Seasons effects (Ivoclar Vivadent)
Esthet X e (Dentsply)
Esthet X e (Dentsply)
Point 4 T (SDS Kerr)
Point 4 T (SDS Kerr)
Vit-l-escence pearl (Ultradent)
Vit-l-escence trans (Ultradent)
Amelogen Plus enamel (Ultradent)
Amelogen Plus trans (Ultradent)
Opallis value (FGM)
Opallis trans (FGM)
Filtek Supreme XT translucent (3M ESPE)
Filtek Supreme XT translucent (3M ESPE)
Grandio I (VOCO)
Grandio I (VOCO)
Premise translucent (SDS Kerr)
Premise translucent (SDS Kerr)
Tetric N Ceram T (Ivoclar Vivadent)
Tetric N Ceram incisal (Ivoclar Vivadent)
Quais as falhas mais comuns e como resolvê-las?
As falhas mais comuns em restaurações diretas de
presença de descoloração marginal em resinas de micropar-
dentes anteriores são principalmente descoloração de su-
tículas após 5 anos de acompanhamento5. Smales e Gerke
perfície, cáries secundárias e fraturas das restaurações18.
(1992)30 obtiveram semelhantes resultados após 4 anos de
As descolorações de superfície em restaurações de
avaliação. Manchamentos causados por tabaco e/ou alimen-
dentes anteriores normalmente ocorrem na interface dente/
to com excesso de corantes também podem ser observa-
restauração devido a sorpção de água pela resina compos-
dos25. Em intensidades variadas, de acordo com o tipo de
ta o que resulta em um descolamento da restauração em
resina composta utilizada, também pode ocorrer a perda do
margens mais delgadas; importante notar que este fenôme-
brilho superficial da restauração com o passar dos anos34.
no ocorre mais em sistemas de resinas com alta quantidade
Estas falhas podem ser facilmente resolvidas com pequenos
de matriz orgânica como por exemplo as resinas microparti-
reparos e repolimento da resina composta, realizados em
culadas (Figs. 37a-c). Em um estudo clínico foi observado a
consultas periódicas de revisão clínica.
Figuras 37a-c. Manchamentos marginais de resinas microparticuladas,
principalmente nas interfaces entre o dente e a restauração.
A
B
C
129
As cáries secundárias podem ocorrer devido à falha no selamento marginal
da restauração com o elemento dentário e infiltração bacteriana ao longo dos
anos. Normalmente ocorre em regiões interproximais devido a maior dificuldade
de higienização, e regiões cervicais devido a maior dificuldade de adesão, quando a margem de esmalte não está presente9 (Figs. 38A-B). Na existência de um
processo carioso não há como realizar apenas um reparo, visto que todo tecido
cariado deve ser removido previamente à restauração e quando não se conhece
as condições operatórias em que a restauração a ser substituída foi realizada, o
ideal é a completa substituição da resina composta.
A
B
Figuras 38a-b. Inflamação gengival, acúmulo de placa bacteriana, infiltração marginal e cárie
secundária causados principalmente devido ao excesso de resina, falta de higiene adequada e
também à dificuldade de adesão ao substrato dentinário da região cervical de dentes anteriores.
130
As falhas de fraturas parciais ou totais das restaurações
tas diamantadas de granulação fina ou discos abrasivos de
de dentes anteriores são mais comuns em restaurações do
granulação grossa. Nesta etapa, um jateamento com óxido
tipo Classe IV29 e em aumentos incisais de recontornos cos-
de alumínio (Microetcher/Danville) pode ser realizado para
méticos para alteração da forma e posição de dentes ante-
limpeza da superfície e aumento da retenção mecânica da
riores25. Essas falhas são muito atribuídas ao tamanho e local
nova restauração, na seqüência o condicionamento ácido e
da restauração, devido às elevadas tensões aplicadas sobre
aplicação do sistema adesivo devem ser realizados de acor-
estas restaurações durante a função mastigatória e principal-
do com as instruções do fabricante e por final o reparo deve
mente durante os movimentos de protrusão e lateralidade.
ser realizado com os incrementos necessários de resina com-
O reparo dessas falhas pode ser feito de maneira simples e
posta, seguindo a técnica de estratificação mais adequada.
conservadora, iniciando com o diagnóstico da fratura, que na
Após o procedimento restaurador, o passo mais importante
maioria das vezes é devido a um trauma ou incorreto ajuste
a ser realizado é o correto ajuste oclusal, como descrito nas
oclusal. Posteriormente, um acabamento das margens mais
figuras 39A-B a 43, para evitar novas fraturas e falhas da res-
irregulares da resina composta deve ser realizado com pon-
tauração.
A
B
Figuras 39a-b. Caso inicial e final de fechamento de espaços e aumento de bordas incisais de dentes anteriores.
131
Figura 40. Vista palatina dos dentes
anteriores. Observe a harmonia dos
contatos obtidos após o ajuste oclusal em
máxima intercuspidação habitual (MIH).
A
B
Figuras 41a-b. Em guia protrusiva até a posição de topo-a-topo observa-se a presença de contatos excessivos na região
palatina de somente incisivo central e este deve ser aliviado com pequenos ajustes na incisal dos dentes inferiores.
132
Figuras 42a-c. Em guia protrusiva além da posição de topoa-topo observa-se um contato excessivo na região incisopalatina de apenas um incisivo inferior, que também deve ser
ajustado a fim de evitar uma possível fratura da restauração.
A
B
C
133
Figura 43. Contatos oclusais obtidos após ajuste em MIH e em movimentos excursivos de protrusão e lateralidade.
sobre o autor
Higashi, C.
Liu, J.
Hirata, R.
Mestre em Dentística Restauradora UEPG-PR.
Mestre em Dentística Restauradora UNITAU-SP.
Mestre em Materiais Dentários PUC-RS
Professor dos Cursos de Pós-graduação Nível
Professor dos Cursos de Pós-graduação Nível
Doutor em Dentística Restauradora UERJ
Especialização CETAO-SP e ABO/PG-PR
Especialização CETAO-SP
Coordenador do Curso de Pós-graduação Nível
Professor do Curso de Aperfeiçoamento em
Professor do Curso de Aperfeiçoamento em
Especialização CETAO-SP
Odontologia Estética Avançada – Ilapeo-Pr
Odontologia Estética Avançada – ILAPEO-PR
Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento em
Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas
Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas
Odontologia Estética Avançada – ILAPEO-PR
Compostas Ilapeo-Pr
Compostas ILAPEO-PR
Coordenador do Curso de Escultura Dental com
Resinas Compostas ILAPEO-PR
Souza, C.M.
Doutor em Ciências da Saúde PUC-PR
Aluno do Curso de Especialização em Dentística
Restauradora CETAO-SP
134
Editor Assistente da Revista Dental Press de Estética
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