paracetamol - toxicocinética

Curso de Especialização em Emergência
e Terapia Intensiva
INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS
Parte-2
Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc
Objetivos específicos
q  Identificar as principais intoxicações por
medicamentos, as circunstâncias de exposição e os
grupos etários;
q  Conhecer a disposição, os mecanismos de ação e os
espectros de efeitos dos fármacos;
q  Conhecer os principais métodos de diagnóstico e
tratamento das intoxicações por medicamentos;
q  Aplicar e difundir as informações adquiridas, visando
melhorar a assistência à saúde da população e a
prevenção das intoxicações.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
n 
Utilizados no tratamento da depressão e de
outros transtornos psíquicos.
n 
Índice terapêutico baixo: nível terapêutico
próximo ao nível tóxico.
n 
Principais agentes: amitriptilina e imipramina
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
n 
Ação em sistema nervoso central e SNP:
–  bloqueia os sítios receptores de dopamina
–  inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
n 
Altas concentrações: bloqueio dos canais de sódio,
interferindo na condução nervosa
n 
Causas freqüentes de óbito: complicações cardíacas
–  diminuição na condução elétrica cardíaca
–  bloqueio dos receptores muscarínicos
–  bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
Síndrome complexa: evidente caráter anticolinérgico
n 
Fase I (12-24 h):
excitação, delírios, alucinações, hipertermia,
mioclonias, convulsões tônico-clônicas, distonias
n 
Fase II (24-72 h):
coma, depressão respiratória, hipóxia,
hiporreflexia, hipotermia e hipotensão
n 
Fase III (>72 h):
retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada
síndrome anticolinérgica
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
Manifestações cardíacas
Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que
surgem, em geral, nas primeiras horas e podem
retornar na terceira fase, especialmente em casos
graves:
-  taquicardia supraventricular
-  distúrbios atriais e ventriculares
-  retardo na condução
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
Exames complementares
n  hemograma
n  glicemia
e eletrólitos
n  uréia e creatinina
n  CPK, fração MB e DHL
n  provas de função hepática
n  gasometria arterial
n  ECG (monitorização)
n  radiografia de tórax
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
n 
Descontaminação gastrintestinal:
–  Lavagem gástrica
–  Carvão ativado: dose única; doses repetidas sem eficácia
comprovada
n 
Alterações do sistema nervoso central
–  Agitação, delírios e alucinações:
§  não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina);
§  é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais
anticolinérgicos;
§  prefere-se a sedação com diazepam;
–  Hipertermia: controle com medidas físicas;
–  Convulsões: diazepam ou barbitúricos;
–  Coma: medidas habituais de suporte.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
n  Alterações
cardiovasculares:
–  Taquicardia sinusal: em geral não é necessário
–  Taquicardia supraventricular: alcalinização,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio
–  Distúrbios de condução: alcalinização,marca-passo
–  Arritmia ventricular: alcalinização, lidocaína,
isoproterenol (torsade de pointes)
–  Hipotensão: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas
n  Suporte
respiratório e nutricional
ANTIDEPRESSIVOS IRSS
( Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina)
PRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAIS
§  Fluoxetina (Prozac®): DT > 600 mg e DL > 2 g
§  Paroxetina (Aropax®): DT > 850 mg; sem descrição de óbitos
§  Sertralina (Zoloft®): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de
óbitos
§  Citalopram (Cipramil®): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)
§  Fluvoxamina (Luvox®): DT > 1g; sem descrição de óbitos
§  Venlafaxina (Efexor®): DT > 1 g; sem descrição de óbitos
ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLÍNICA
§  Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores;
depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais
anticolinérgicos, hipertermia, alterações ECG
§ 
SINDROME SEROTONINÉRGICA:
ü  Leve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos,
midríase
ü  Moderada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor,
ü  Grave: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia
§ 
Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia (maior
gravidade)
§ 
Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão
mental, ataxia e crises epilépticas
ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTO
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Aspiração de vias aéreas e oxigenação
Descontaminação gastrintestinal: lavagem gástrica e carvão ativado
Suporte das funções vitais
Controle da hipertermia com medidas físicas
Controle de agitação e convulsões com benzodiazepínicos
Rigidez muscular: diazepam
ANTIPSICÓTICOS
Empregados no tratamento sintomático das psicoses
(esquizofrenia e distúrbios bipolares)
§  relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina,
flufenazina, tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e
tioxantenos (tiotixeno)
§  estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol,
dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)
OBS: fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem
não oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes
tóxicos
ANTIPSICÓTICOS
MECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOS
Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas
secas, midríase, rubor, etc.
Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose
Bloqueio dos receptores dopaminérgicos:
reações extrapiramidais
ANTIPSICÓTICOS: Neurolépticos
DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)
n 
Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg
► reações extrapiramidais, sintomas
anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome
neuroléptica maligna.
n 
Dose tóxica: 2-10 g
ANTIPSICÓTICOS: CLÍNICA
§  Doses terapêuticas: reações distônicas, torcicolo,
espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da
roda dentada
§  Intoxicações leves: além das distonias, sedação, miose,
hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e
retenção urinária
§  Casos graves: convulsões, coma, depressão respiratória e
distúrbios da termorregulação
ECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/U
§  Síndrome neuroléptica maligna: alteração da consciência,
rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática (óbitos
em 20-30% dos casos)
ANTIPSICÓTICOS: TRATAMENTO
Ø Reações distônicas agudas
§  Diazepam 10 mg; repetir, se necessário
§  Biperideno (Akineton®): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a
cada 6h
Ø Síndrome Neuroléptica Maligna
§  Tratamento de suporte
§  Diminuição da temperatura com medidas físicas
§  Dantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/dia
Manutenção oral: pelo menos 1 mg/kg 4/4h por 48 h
§  Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não
houver melhora em 24 h
CARBAMAZEPINA
n 
n 
n 
Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos
antidepressivos tricíclicos
Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídio
Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros
casos de óbito, exceto se associada a outros
agentes depressores do sistema nervoso central
CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
n 
Sinais e sintomas predominantemente neurológicos:
sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos
coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas
doses)
n 
Oscilação de nível de consciência e sinais
anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do
intervalo QT, retardo na condução e bloqueio
atrioventricular
CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
n 
n 
n 
Análises bioquímicas: testes de função hepática e
renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK / CKMB
Eletrocardiograma: arritmias
Análises toxicológicas: em geral não são necessárias,
exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos
associados.
CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO
§ 
Medidas gerais e de suporte: semelhantes às
descritas para o tratamento da intoxicação por
antidepressivos cíclicos
§ 
Remoção extracorpórea: hemoperfusão com CA
pode ser benéfica em casos graves, que não
respondem bem às medidas de suporte
PARACETAMOL - HISTÓRICO
1893 – VON MERING:
Primeira descrição como analgésico e antipirético
1940 – BRODIE E AXELROD:
Confirmação das propriedades farmacológicas
FENACETINA
PC
ACETANILIDA
1950 – Universalmente empregado como analgésico / antipirético
1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda
NECROSE HEPÁTICA SEVERA
ÓBITO
PARACETAMOL
CARACTERÍSTICAS E USOS
N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
Acetilação
P - aminofenol
Paracetamol
Ácido acético
anidrido acético
–  USOS:
§  Analgésico, antipirético, antiinflamatório
–  DOSE TERAPÊUTICA:
§  Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia
§  Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h
PARACETAMOL: TOXICIDADE
Ø  USO TERAPÊUTICO:
§  Efeitos nocivos raros
Ø  DOSES EXCESSIVAS
§  Hepatotóxico e nefrotóxico
Ø  DOSES TÓXICAS:
§  Adultos: 6 – 7,5 g
§  Dano hepático após consumo diário de 5g
§  Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6
anos)
§  Óbitos: 15 g
PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA
§  ABSORÇÃO
§  Gastrintestinal rápida e quase completa
§  Biodisponibilidade oral: 88%
§ 
DISTRIBUIÇÃO
§  Distribui-se por todos líquidos corporais
§  MEIA VIDA
§  T ½: 1 a 4 h em dose terapêutica
2,9 h na intoxicação sem dano hepático
7,6 h na intoxicação com dano hepático
§  Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 h
§  Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h
PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA
BIOTRANSFORMAÇÃO
Fígado
Ácido. glicurônico (60%)
Sulfato (30%)
Cisteína (3%)
Bioativação CIT. P 450 (4%)
EXCREÇÃO
Rins
90 – 100%
conjugados
em 24 h
PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA
Ø  EFEITO TERAPÊUTICO:
§  Inibe a síntese de prostaglandinas no
sistema nervoso central e na periferia
através da inibição da ciclo-oxigenase
§  Intensifica a ação do ADH pela inibição da
síntese renal de prostaglandinas
PARACETAMOL: CLÍNICA
n 
FASE 1 (30 min a 24 h)
§  Sintomatologia inespecífica
§  Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese
§  Mal estar geral
n 
FASE 2 (24 a 72 h)
§  Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais
§  Dor no hipocôndrio direito
§  Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas
§  Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
§  Trombocitopenia
§  Função renal começa a alterar
§  Manifestações cardíacas – morte súbita (?)
PARACETAMOL: CLÍNICA
n 
FASE 3 (72 a 96 h)
§  CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
n 
Alteração da coagulação sanguínea
Icterícia, náusea e vômitos
Insuficiência renal
Alterações cardíacas: segmento ST e onda T
Encefalopatia hepática
Anúria
Coma
ÓBITO
FASE 4 (4 dias a 2 semanas)
§  DANO REVERSÍVEL ⇒ RECUPERAÇÃO COMPLETA
PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Ø  Nível de PC na 4ª hora pós-ingestão
Nomograma de Rumack – Matthew
Ø  Outras análises necessárias:
avaliação hepática, renal e hematológica
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
PARACETAMOL
NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
§  concentrações terapêuticas de 10 – 20 µg/mL em 4 h
§  dano hepático mínimo ou ausente: 120 µg/mL em 4 h ou
30 µg/mL em 12 h
§  concentrações tóxicas/letais: 300 µg/mL em 4 h ou
45 µg/mL em 15 h
Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar
hepatotoxicidade:
MANTER O PACIENTE INTERNADO
PARACETAMOL
§  AST (TGO) – repetir a cada 24 h por 3 dias
§  Tempo de protrombina, se AST alterada – repetir a cada 24 h ou
mais
§  uréia e creatinina – se AST for superior a 1000 UI/L ou se o
tempo de protrombina estiver aumentado
§  hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e
glicemia, se houver evidência de insuficiência hepática
§  amilase, ECG e outros exames – estudar caso a caso
PARACETAMOL - TRATAMENTO
n 
DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC: DGI
–  esvaziamento gástrico
–  lavagem gástrica
–  carvão ativado
n 
PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:
-  administração de N-acetilcisteína
n 
REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC
–  hemodiálise
n 
MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE
PARACETAMOL: ANTÍDOTO
N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL®
§ MECANISMO DE AÇÃO
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH grupamentos ─SH da glutationa (GSH),
Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH
Aumenta a conjugação do paracetamol com sulfato
Melhora a função de múltiplos órgãos na
insuficiência hepática
PARACETAMOL: ANTÍDOTO
§ ADMINISTRAÇÃO
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidade
Níveis plasmáticos não disponíveis
Maior benefício se iniciado até 8 h da exposição
Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de
evolução
Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol
mostrarem níveis abaixo da linha de toxicidade
§  APRESENTAÇÃO
Ø  Fluimucil® 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)
Ø  Fluimucil® oral, em pó (envelopes de 100 ou 200 mg)
PARACETAMOL
N-acetilcisteína
§  ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)
Ø 
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%
Ø 
Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses
consecutivas
Ø 
Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para
tornar mais palatável
Ø 
Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a
administração
Ø 
Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem
vômitos persistentes
PARACETAMOL
N-acetilcisteína
§  ADMINISTRAÇÃO IV OU VO?
Ø 
Considerações sobre risco-benefício
§  ADMINISTRAÇÃO ORAL
Ø 
Vômitos (50% dos casos) e diarréia
Ø 
Reações anafilactóides, raras e mais leves
§  ADMINISTRAÇÃO IV
Ø 
Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações
anafilactóides: erupção, broncoespasmo, hipotensão, óbito
Ø 
A mesma dose, ou doses similares, administradas mais
lentamente demonstram ser seguras
SALICILATOS
n 
USOS
Propriedades analgésicas, antitérmicas, antinflamatórias
–  Inibe a agregação plaquetária
n 
MECANISMOS DE AÇÃO
–  Inativação irreversível da enzima cicloxigenase através da
acetilação de um radical de serina, excluindo assim o
araquidonato (único AINE que provoca modificação covalente da
enzima)
–  Inibição de prostaglandinas e tromboxanos
–  Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor,
além de atuar junto a outras substâncias relacionadas a dor
–  Inibe a formação de TxA2 → em plaquetas, o efeito persiste
durante sua vida útil
SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA
n 
ABSORÇÃO
Ø  Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto
Ø  Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à
formação de concreções gástricas
Ø  Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica
§  PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)
n 
MEIA-VIDA
Ø  AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato)
Ø  doses antitérmicas: 2 a 4 h
Ø  doses antiinflamatórias: até 12 h
Ø  doses superiores: 12 a 15 h
SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA
n 
EXCREÇÃO
Ø  Dependente do pH e dose absorvida
»  urina alcalina (pH 8,0 → 80% de salicilato livre
»  urina ácida (pH 4,0 → 10% de salicilato livre
»  ä dose → maior excreção de fármaco livre
Ø  Dependente de associação com fármacos que se ligam à
albumina →
! fração livre
SALICILATOS - TOXICODINÂMICA
n 
AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO
Ø  Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico,
ácido acetoacético e acetona
Ø  Produção de ácido láctico e pirúvico
Ø  Estímulo da excreção renal de bicarbonato
Ø  Acidose metabólica
§  ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
n 
↑ tempo de protrombina e de sangramento
↓ a adesividade e o número de plaquetas
↑ a fragilidade capilar
Hipofibrinogenemia
ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR
Ø  Edema cerebral e pulmonar
SALICILATOS – DOSE / CLÍNICA
Dose Ingerida (mg/Kg)
>
> 150
Severidade estimada
Não são esperadas reações tóxicas
150 - 200
Intoxicação leve
200 - 300
Intoxicação moderada
300 - 500
Intoxicação grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos
Dose tóxica letal
SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDA
Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor
LEVE
45-65 mg/dL DESIDRATAÇÃO
Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade,
surdez, vertigem, irritabilidade e tremores
MODERADA ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos
65-90 mg/dL ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores
ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA : adultos
Alterações bioquímicas leves ou moderadas: Na+, K+, glicemia
Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia, ä TP,
SEVERA
90-120 mg/dL uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio,
convulsões e coma
Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito
SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOS
n 
INTOXICAÇÃO AGUDA
Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos
e a ingestão moderada requer hospitalização
n 
INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo)
Apresentação clínica inespecífica:
Ø 
Ø 
Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a
septicemia, pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva,
queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia,
déficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio
Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda
SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
§ 
Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão:
Nomograma de DONE
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Gasometria arterial e pH urinário
Glicemia
Uréia, creatinina e eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)
Hemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completo
NOMOGRAMA DE DONE
Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of
acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.
SALICILATOS - TRATAMENTO
n 
MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO
Ø  Lavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestão
Ø  Ingestão maciça: CA em doses repetidas
n 
TRATAMENTO DE SUPORTE
Ø  Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória
Ø  Tratar coma, convulsões e hipertermia
Ø  Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV,
mantendo o pH sangüíneo em 7,45
Ø  Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonar
Ø  Lesões gástricas → bloqueadores H2
§  ANTÍDOTOS: não há antídoto específico
SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE
n 
Monitorar pressão venosa central e função renal
n 
Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada
no potássio e creatinina séricos
n 
Acidose pode mascarar hipocalemia
n 
Salicemia: indica gravidade e conduta
n 
Tetania em geral é devida à hipocalemia
n 
Hipoglicorraquia pode ocorrer com glicemia normal
n 
Convulsões: sério prognóstico
n 
Síndrome de Reye: dosar amônia sérica
SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREA
n 
Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!
n 
Hemodiálise → é efetiva inclusive na correção de
distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos
n 
Hemoperfusão → muito eficaz mas não corrige
desequilíbrios hidreletrolítico e acido - básico
n 
Carvão ativado em doses repetidas → reduz a meiavida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida
quanto a hemodiálise
SAIS DE FERRO
§  USOS
ü  tratamento da anemia
ü  complemento nutricional no período pré-natal
ü  suplemento vitamínico no uso diário
§  Diversos preparados e formas farmacêuticas disponíveis
§  Concentrações variadas de diferentes sais
§  Proporções diferentes de ferro elementar (Fe0): 4 – 33%
Sulfato ferroso: 20% (mais comum)
FERRO
MECANISMOS DE AÇÃO
1.  AÇÃO LOCAL:
•  Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal hemorragia, necrose e perfuração
•  Perda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação grave
2.  AÇÃO SISTÊMICA:
•  Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação
protéica: disfunções celulares acidose lática e necrose
•  O mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecido
•  O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de
radicais livres
DOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTAR
§  Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg
§  Menor dose letal já relatada em crianças: 600 mg
§  < 20 mg/kg: geralmente não produzem sintomas
§  20 - 40 mg/kg: manifestações gastrintestinais (auto-limitadas)
§  > 40 mg/kg: geralmente manifestações graves
§  > 60 mg/kg: potencialmente fatais
CASO CLÍNICO
Óbito de criança de 1 ano (10 kg) que ingeriu um anti-anêmico genérico
Ø  Provavelmente ingeriu ...... comprimidos de sulfato ferroso (300 mg)
Ø  Provavelmente ingeriu ...... mL de xarope de sulfato ferroso (250 mg/mL)
FERRO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão
e outros sinais e sintomas
1ª fase - logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente
sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo
gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e
óbito
2ª fase: sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência
de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas
3ª fase: súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose
metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e
renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocolitica
4ª fase: se superada a fase anterior Ž sinais de cicatrização das lesões do
trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução
intestinal
FERRO: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
§  Contagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mm3
§  Glicemia acima de 150 mg/dL
§  Raio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos
§  Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de
eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de
coagulação
A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais
e não houver vômitos espontâneos ou diarréia
Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em
casos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lenta
§  Dosagem de ferro no soro (NS):
ü  NS = 450 – 500 mg/dL: possível ocorrência de quadro sistêmico
ü  NS = 800 – 1000 mg/dL: intoxicação grave
FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTE
§ Manutenção das funções vitais
§ Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IV
§ Acidose metabólica: bicarbonato de sódio IV
§ Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg,
cristalóides e aminas vasoativas
§ Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepínicos)
§ Coma: controle geral das condições vitais e nutricional
FERRO: DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
§  Indução de vômito: não é recomendada
§  Lavagem gástrica: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis
ü 
ü 
Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras
ü 
Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia
comprovada
ü 
Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a
absorção do ferro
Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e
hipocalcemia
§  Carvão ativado: não é recomendado, não adsorve o ferro; utilizar se houver
ingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativdo
§  IRRIGAÇÃO INTESTINAL: eficaz na ingestão de comprimidos e método de
escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas (concreções
gástricas)
Há relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficácia
FERRO: REMOÇÃO EXTRACORPÓREA
§  Hemodiálise
Não é eficaz na remoção do ferro
Pode ser útil na eliminação de complexos
solúveis com deferoxamina
§  Exsangüíneo-transfusão
Considerada de eficácia questionável
Obrigado!!!!!!