Comunicação - anuário do hospital de dona estefânia

INTOXICAÇÃO IATROGÉNICA POR PARACETAMOL ENDOVENOSO
– A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Tânia Moreira1, António Pedro Campos2, Catarina Gouveia1, Luís Varandas1, António Marques2
1 Unidade de Infeciologia; 2 Equipa Fixa de Urgência
Hospital Dona Estefânia
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa
Coimbra, 17 de maio de 2014
Introdução
A administração endovenosa de paracetamol associa-se a erros frequentes
(Drug Safety Update, 2010)
• Doses 10 vezes superiores
• Cálculo da dose em miligramas e administração em mililitros (solução
ev de paracetamol 10mg/mL)
• Erro de marcação na bomba infusora
• Duplicação (prescrições em hospitais diferentes)
• Vias de administração incorretas
• Administração ev da suspensão oral
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
Introdução
• Níveis séricos de paracetamol permitem avaliar potencial toxicidade, por
comparação com nomogramas pré-estabelecidos
Após exposição oral única
• Propriedades farmacocinéticas por via endovenosa diferentes da via oral
Pico mais precoce,15 minutos após infusão
Concentração máxima até 70% superior à oral
Sem efeito de 1.ª passagem do metabolismo hepático
• Consenso clínico no Reino Unido - NPIS
Dose tóxica de paracetamol ev > 60mg/kg
Dose>50mg/L quatro horas após administração ev
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
Descrição do caso
Rapaz, 17 meses, trissomia 21
Internado UICD por GEA com desidratação
24 horas para hidratação ev
Febre
Prescrição de 15mg/kg de paracetamol ev
Erro de marcação da bomba infusora
Administração de 60mg/kg
Doseamento de paracetamol sérico
4h após administração
50,6 µg/mL
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
Alta
Descrição do caso
48 horas depois
Internamento
Febre e diarreia
Tosse, polipneia, gemido
Hepatomegalia de 2cm
Períodos de irritabilidade e sonolência
Avaliação analítica
Hb 11,4g/dL
Leucócitos 9300/μL
Plaquetas 229000/μL
PCR 6,4 mg/L
Ecografia abdominal
Investigação etiológica
Fígado de dimensões aumentadas,
de
contornos
regulares,
hipoecogénico com reforço de
tríades portais
VHA, VHB, VHC, CMV, EBV,
adenovírus e enterovirus
negativos
Pesquisa de Ag vírus
respiratórios negativa
INR 1.53
AST 4576 U/L, ALT 4783 U/L
Bilirrubina N, FA N
EEG
Albumina 27 g/L
Glicose 141 mg/dL
Sem características de encefalopatia
Amónia 134 μg/dL
Gasimetria normal
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
Descrição do caso
Hepatite com insuficiência hepática
por intoxicação por paracetamol ev
D1
D3
D2
D4
N-acetilcisteína
D5
D6
D7
D8
D9
ALTA
Melhoria clínica e laboratorial
150 mg/kg 50 mg/kg, 100 mg/kg
15min
4h
16h
4783
Albumina
Vitamina K
3271
2054
1614
1,53
1,59
907
300
1,1
ALT (U/L)
INR
0,92
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
0,92
Discussão
• A intoxicação por paracetamol endovenoso ocorre com relativa
frequência e com potencial gravidade
• Fundamental suspeição numa fase inicial
• O nomograma de Rumack-Matthew modificado considera como limite
tóxico para a introdução de terapêutica com NAC, a concentração
sérica de paracetamol superior a 100 μg/mL, quatro horas após a
exposição.
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
Discussão
• Este nomograma espelha, no entanto, o perfil bioquímico expectável em
casos de intoxicação oral, pelo que a sua utilização na avaliação de risco
após intoxicação ev única é questionável.
• Na literatura vem sendo proposta a sua adaptação para diferentes
cenários de intoxicação
(Gray et al. 2011),
modificando-se as orientações
estabelecidas para a introdução terapêutica (N-acetilcisteína), tanto no
que concerne a dose tóxica, como limiar sérico a considerar
2011).
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
(Beringer et al.
Bibliografia
• Beringer R, et al. Intravenous paracetamol overdose: two case reports and a change to national
treatment guidelines.Arch Dis Child 2011;96:307–308
• Dart R, Rumack B. Intravenous Acetaminophen in the United States: Iatrogenic Dosing
Errors.Pediatrics 2012;129;349
• Gray T, et al. Intravenous paracetamol – an international perspective of toxicity. Clinical
Toxicology 2011; 49 (3 )
• Heard K, Dart R. Clinical manifestations and diagnosis of acetaminophen (paracetamol)
poisoning in children and adolescentes. In UpToDate, 2014
• Heard K, Dart R. Management of acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and
adolescents. In UpToDate, 2014
• Kwiatkowski J, Walker P. Intravenous acetaminophen in the emergency department. J Emerg
Nurs 2013;39:92-6.
Intoxicação iatrogénica por paracetamol endovenoso - a propósito de um caso clínico
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