S. pyogenes: S. aureus: Corynebacterium diphtheriae

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO:
Trato Respiratório Superior:
Residentes Comuns: S.viridans, Neisserua spp., Corinebactérias, Bacteróides, Cocos anaeróbios, bacilos
fusiformes, Candida albicans, S. mutans, H. Influenzae.
Residentes ocasionais: S. pyogenes, S. pneumoniae e N. meningitidis.
PATOLOGIAS:
Resfriado Comum: causado por vírus, Clamydia ou Micoplasma – causa coriza, faringite, cefaleia,
febre, mal-estar, espirros e tosse.
Otite média: usualmente purulenta, causa febre, cefaleia, vômitos, otalgia, otorréia, déficit de audição
ou equilíbrio. Causada por S.pneumoniae e H.influenzae.
Sinusites Agudas: oclusão do óstio, causa dor, febre, rinorréia purulenta, epistaxe. Causada por e
H.influenzae e S.pneumoniae. Diagnóstico: exame físico, Rx de face, cultura intranasal ou punção
sinusal.
Faringoamigdalite: em 80% dos casos é viral; quando bacteriana é causada por Streptococcus
pyogenes e S. aureus. Sinais (característicos de S. pyogenes): mais comum em idade > 3 anos, início
súbito, causa odinofagia (dor para engolir), dor de garganta, linfoadenomegalia cervical, hiperemia
com ou sem exudato na orofaringe, petéquia, adenomegalia, rush, erupção escarlatiniforme, febre
maior de 38°.
S. pyogenes:
 grupo A de Lancefield.
 Cultura: beta-hemolítico e colônias pequenas e redondas.
 Meio: ágar sangue de carneiro e atmosfera de microaerofilia
– semeadura por esgotamento com incisões.
 Gram: cocos gram +, isolados, aos pares ou em cadeia.
 Resistentes a Co-Trimoxazol.
 Catalase negativa (diferencia strepto de staplylo).
 Pyr Test positivo.
 Sensível à bacitracina.
S. aureus:
 Catalase positiva.
 Coagulase positiva.
 Beta hemólise em ágar sangue.
 Coco gram positivo agrupado em forma de
cacho.
Difteria: causada por Corynebacterium diphtheriae; causa febre baixa, dor de garganta, tosse, fadiga,
asfixia e falência de órgãos devido às toxinas.
Corynebacterium diphtheriae:
 Cultura feita em ágar sangue, ACT, Loffler.
 Bacilos gram positivos, curtos a longos, ligeiramente curvos, com GRANULAÇÕES METACROMÁTICAS na forma
de ‘V’ ou paliçada.
Angina de Vincent: causa lesões necróticas e é mais comum em adolescentes e adultos. Causada por
uma associação simbiótica entre Fusobacterium nucleatum e Borrelia ou Treponema. O
diagnóstico é por Gram  associação fuso-espiralar.
Epiglotite: tem início súbito e causa toxemia, palidez e insuficiência respiratória. Causada por H.
influenzae tipo B, H. parainfluenzae, S.aureus, S. pneumoniae. O diagnóstico é feito com secreções do
TRS.
Nº 1 em pneumonias
comunitárias
Trato Respiratório Inferior:
Infecções e Patógenos mais frequentes  bronquite aguda e crônica (vírus, H. influenzae, S.
pneumoniae, Moraxella catarrhalis); abcessos pulmonares (bactérias anaeróbicas); pneumonia
(S.pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus e BGN); Tuberculose Pulmonar
(Mycobacterium tuberculosis e MAC).

Pneumonia: causa tosse, febre, dispneia, dor torácica, expectoração (hemoptoico, mucoide,
purulenta), sintomas sistêmicos, confusão mental e sinais de sepse. Se ocorre num período maior que
48 horas após o internamento é Nosocomial (fatores de risco: procedimentos invasivos, déficits imunes
e uso prévio de antibióticos).
Diagnóstico das ITRI: avaliação macroscópica (escarro, LP e BAL), avaliação microscópica (gram, ZiehlNeelsen e Auramina) e Cultura para LP, BAL e Escarro (AS + ACh + MacConkey; atmosfera de
microaerofilia; para BAAR usar Lowenstein-jansen). Na análise do catarro o Gram é obrigatório para
classificação; o ACh recupera Haemophilus; o AS recupera tudo – não seletivo e classifica hemólise.
ESCARRO cultura deve ser realizada em AS+ACh em ambiente de microaerofilia ou em MacConkey em ambiente
aeróbio; valorizar presença de muco, presença de sangue e saliva (não serve para diagnóstico de pneumonia, mas
serve para TB). Cultura por esgotamento.
Avaliação: presença de muco (+1); Polimorfonucleares: <10 (0) / 11-25 (+1) / >26 (+2); células epiteliais: 10 – 25 (1) / >26 (-2). Índices inferiores ou iguais a zero indicam ausência de processo infeccioso ou amostra inadequada.
A amostra pode ser considerada inadequada, também, quando há mais de 1 célula epitelial para cada 10 leucócitos
ou quando há mais de 10 células epiteliais com predomínio sobre os leucócitos (solicitar nova amostra –
provavelmente saliva).
Observar presença de: CGP aos pares e encapsulados (S. pneumoniae só causa pneumonia se for encapsulado), CBGN (BGN
pleomórficos - Haemophilus), DPGN (intra e/ou extra - Moraxella), BGN encapsulados (Klebsiela) ou não encapsulados
(Enterobactérias), CGP em cachos (Aureus) e células leveduriformes (atentar para qualidade da amostra; lembrar que pseudohifa é forma invasiva de C. albicans).
Resultados:
Microbiota normal oral: Neisseria sp.; S. viridans; Corynebacterium sp.; Staphylococcus coagulase negativa – em pacientes
normais não costumam ser significativas, mas convém investigar se for cultura monobacteriana e em grande quantidade.
Bactérias potencialmente patogênicas: S. pneumoniae; H. influenzae; M. catarrhalis; S. aureus; enterobactérias; BGN-NF; C.
albicans e outros fungos oportunistas (principalmente em HIV+ e pacientes com história de TB).
ATT:




Amostra deve ser homogeneizada e diluída em N-acetil-L-cisteína (agente mucolítico)
Realizar cultura semi-quantitativa – diluir amostra em soro fisiológico e semear 0,01 ml na placa.
1 colônia = 20.000 UFC/ml
Mais de 106 UFC/ml  processo infeccioso  identificação e antibiograma.
BAL (lavado bronco-alveolar):





Realizar diluição seriada da amostra – homogeneizar e diluir em soro fisiológico (1:10).
Semear 0,01 ml na placa (AS+ACh+MacConkey).
Com alça calibrada semeia 0,001 ml de amostra direta.
1 colônia = 1.000 UFC/ml.
Mais de 104 UFC/ml (10.000) processo infeccioso  identificação e antibiograma.
EB:
 Procedimentos idem BAL.
 Mais de 103 UFC/ml (1.000)  processo infeccioso  identificação e antibiograma.
Streptococcus pneumoniae:




Cultura em AS mostra colônias mucoides e alfa-hemolíticas.
Gram mostra diplococos (ou cocos aos pares) gram-positivos.
Catalase negativa.
Sensível à optoquina (≠ viridans – resistente à optoquina).
Haemophilus spp.:




Cocobacilo Gram negativo, pequeno, pleomórfico (muda de forma) e não formador de esporos.
Bactéria exigente – precisa de fator X, V ou XV no meio de cultura para crescer.
Satelitismo: S.aureus, Neisseria e Pseudomonas secretam fator V e podem auxiliar na crescimento.
Meios de cultura: ACh, AS Suplementado, Ágar Levinthal, meios seletivos (ACh com vancomicina e
bacitracina).
 Diferenciar H. influenza (cresce somente na presença de fatores V e X) e H. parainfluenza (não
necessita de fator X).
Moraxella catarrhalis:
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





Cultura em AS ou ACh.
Diplococos Gram-Negativos, intracelulares e extracelulares.
Assacarolítica, DNAse positiva.
Oxidase positiva.
Catalase positiva.
Colônias secas (friáveis), frágeis e bem características.
Não faz antibiograma, mas se pode fazer uma beta lactamase.
Staphylococcus aureus  já descrito anteriormente.
MICOBACTÉRIAS
 Bacilos curvos ou retos, com grande quantidade de lipídios nas paredes celulares (ácido nicólico).
 Álcool-Ácido Resistentes (BAAR).
 Estritamente aeróbios.
 Tuberculose depende do hospedeiro – em pessoas normais e sem histórico anterior, pode ser limitada
e sem sintomas clássicos.
 Existem muitos tipos diferentes de Mycobacterium que podem causar TB clássica, doença cavitária
crônica, doença cutânea, doença em conjuntiva, osteomelite e endocardite, doença em pele e nervos
periféricos.
 Transmissão: via aérea por perdigotos – resistência do bacilo ao dessecamento, disseminação mais
comum em aglomerações, depende do nº de bacilos inalados.
 TUBERCULOSE PRIMÁRIA  resposta imunológica não consegue conter a multiplicação do bacilo ->
hipercrescimento e resposta infamatória severa -> dano. Pode se manifestar até cinco anos após o
contágio. Sintomas: perda de peso lenta e progressiva, perda de energia, falta de apetite, febre baixa,
tosse crônica e sudorese noturna.
 TB RESISTENTE A DROGAS  interrupção do tratamento pode levar à seleção de cepas resistentes.
Em pacientes nunca tratados pode haver mutação espontânea.
 Bacilo Calmette-Guérin: pode prevenir formas mais graves da doença, principalmente em crianças.
Não protege necessariamente da manifestação pulmonar. Cepa bovina não virulenta pelo prolongado
cultivo ‘in vitro’.
Mycobacterium leprae: hanseníase – doença granulomatosa crônica; afeta principalmente pele e nervos
periféricos; transmissão via aérea superior; longo tempo de incubação (2 – 20 anos), maioria da população é
naturalmente imune e nem todos os contaminados desenvolvem a doença.
Diagnóstico: clínico, baciloscopia (em coloração de Ziehl-Neelsen – bacilos em globias) e teste de Mantoux
(reação para detecção de anticorpos).
Diagnóstico das Micobactérias NÃO leprae:
 Amostras: escarro (3 – 5 amostras em dias consecutivos), lavado gástrico, urina, líquor, lavado brônquico
e tecido.
COLETA DE ESCARRO:
 Recepcionista deve explicar ≠ saliva e escarro.
 Preferencialmente coletar primeira amostra da manhã / lavar a boca e gargarejar com água antes
da coleta / máximo uma amostra por dia em recipiente estéril e de boca larga, obtida por tosse
profunda.
 Coleta pode ser induzida a partir da nebulização com solução hipertônica – avisar laboratório
para que NÃO utilize critérios de rejeição.
PESQUISA DE BAAR NA URINA:
 Primeira amostra da manhã, após assepsia – desprezar primeiro jato e coletar TODA a micção no
frasco.
 Coletar por três dias consecutivos – enviar amostras diariamente ao laboratório.
 Solicitação de BAAR na urina deve ser acompanhada de cultura (baixa sensibilidade).
 Coleta deve seguir as mesmas regras das culturas urinárias em geral.
 Centrifugar urina e processar sedimento.
COLORAÇÃO:
BAAR tem habilidade em reter corantes tratados pelos calor e em soluções ácidas. As colorações mais usadas
são Ziehl-Neelsen; Ziehl-Gabbet-Kinyon (a frio) e Auramina- (fluorescência).
 Esfregaço deve ser homogêneo, não espesso e
não delgado.
 Lâmina não deve ter sido descolorada
inadequadamente, não pode ter cristais de
fucsina e nem ter sido aquecida
excessivamente  evitar deficiências que
podem induzir a erros e resultados falsopositivos e falso-negativos.
 BAAR
podem
aparecer
no
campo
microscópico isolados, em grupos ou
fragmentados.
INTERPRETAÇÃO:
Negativo: não foram encontrados BAAR em 100 campos observados.
(+): presença de menos de um BAAR por campo em 100 campos
observados.
(++): presença de 1 – 10 BAAR por campo em 50 campos observados.
(+++): presença de mais de 10 BAAR por campo em 20 campos
observados.
CULTURA: o tempo de geração é de 24 horas, pode levar até 8 semanas para crescer ‘in vitro’, colônias
irregulares que “picam” o meio sólido, de difícil remoção e que não se dispersam facilmente em água. Em
sítios estéreis a inoculação é direta; em outros sítios a descontaminação é obrigatória (liquefação –
descontaminação – neutralização – centrifugação). Meios de cultura são baseados em ovo (LowensteinJensen, Petragnani).
INTERPRETAÇÃO:
Negativo: ausência de crescimento em 60 dias.
(+): 20 a 100 colônias.
(++): colônias separadas (mais de 100).
(+++): colônias confluentes.
INFECÇÕES GENITAIS:
Microrganismos Patogênicos:
parasitas (Trichomonas vaginalis), bactérias (Treponema pallidum (campo escuro), Neisseria gonorrhoae,
Clamydia trachomatis, Haemophilus ducrey) ou vírus (Herpex simplex vírus, HPV, HIV).
Secreção Uretral:
Homens:
 Pacientes com secreção purulenta: coleta com SWAB estéril / encaminhar IMEDIATAMENTE ao
laboratório (necessário para sucesso da cultura – Neisseria gonorrhoeae é muito sensível).
 Pacientes assintomáticos: coletar amostra por massagem prostática ou com pequeno SWAB
inserido alguns centímetros na uretra.
 Coleta deve ser feita pela manhã, antes da primeira micção, paciente deve estar há pelo menos
uma hora ou mais sem urinar, as primeiras gotas de secreção são desprezadas.
 Amies com carvão: presença de carvão neutraliza substâncias inibidoras e aumenta a chance de
recuperação da N. gonorrhoeae.
Mulheres:
 Inserir espéculo na vagina; retirar excesso de muco cervical com SWAB; girar por alguns segundos;
colocar imediatamente em meio de transporte ou enviar ao laboratório.
Secreção anal: inserir SWAB no canal anal e fazer movimentos circulares lado a lado. Enviar
imediatamente ao LAC.
DIAGNÓSTICO:
Homens: bacterioscopia / cultura em ACh + MacConkey ou Thayer-Martin para Mycoplasma e
Ureaplasma / Antibiograma.
Haemophilus ducreyi: causa cancro mole, no Gram aparecem cocobacilos gram negativos, cultura em AS ou
ACh – não necessita fator V.
Neisseria gonorrhoeae: gonococo, diplococos Gram negativos no citoplasma de células inflamatórias – cultura
em meio seletivo de Thayer-Martin.
Gram de raspado uretral com leucócitos e ausência de bactérias pode ser Clamydia trachomatis / Ureaplasma /
Mycoplasma. Disgnóstico por ELISA, IFI, PCR.
Mulheres: bacterioscopia / exame direto à fresco / cultura em ACh + EMB/MacConkey pu Thayer-Martin
para Mycoplasma / Antibiograma.
Vaginite: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; BGN.
Vaginose: anaeróbios, Gardnerella vaginalis (cocobacilos gram-variáveis, supracitoplasmáticos, clue cell, oxidase
– e catalase -), Mycoplasma hominis, Mobilluncus spp. (bacilos curvos, GN ou variáveis, supracitoplasmáticos).
Cervicite: Neisseriae gonorrhoeae (diplococos gram negativos no citoplasma de células inflamatórias), Clamydia
trachomatis (bacilos gram negativos, LPS específico do gênero).
DSTs por vírus  HPV, Herpes Simples, HIV, Hepatite B e C. Diagnóstico por imunoensaio enzimático,
captura híbrida e PCR.
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
Líquor:
 Possui aspecto de fluido aquoso, incolor e límpido.
 A composição é pobre em proteína, glicose, potássio e sódio.
 Ocupa espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares.
 Funções: coleta de resíduos, circulação de nutrientes e drogas terapêuticas, proteção e lubrificação
do SNC.
 Adultos: 140 – 170 ml / RN: 10 – 60 ml / Renovado a cada oito horas.
 Exame do LCR é indicado em processos infecciosos do SNC e seus envoltórios; processos
granulomatosos com imagem inespecífica; processos desmielinizantes; leucemias e linfomas;
imunodeficiências; processos infecciosos com foco não identificado; hemorragia subaracnóidea.
 Punção: lombar, ventricular, sub-occipital ou dreno.
 Coleta-se em três tubos: 1 – análises sorológicas e bioquímicas / 2 – análises microbiológicas / 3 –
análise citológica.
 Aspectos físicos: volume (ml), aparência (aspecto – límpido, ligeiramente turvo, turvo, purulento,
hemorrágico; observar aspecto e presença leucócitos / cor – incolor, ligeiramente xantocrômico,
xantocrômico e eritrocrômico), presença de fibrina (retículo de May – discreta película) ou coágulos
(lesão BHE, extravasamento de sangue).
DOSAGENS BIOQUÍMICAS:
1) GLICOSE: glicorraquia – dosagem sérica realizada no mínimo duas horas antes da punção lombar e analisada
logo (glicólise muito acelerada no LCR) / hipoglicorraquia – avaliar em conjunto com contagem total e específica
de células. Hipoglicorraquia + aumento de leucócitos (predomínio de PMN)  meningite bacteriana.
Glicorraquia normal + aumento de leucócitos  meningite ou meningocefalite virótica.
2) LDH: elevado no AVC, tumores do SNC e meningites.
3) CLORETO: sem indicações clínicas úteis.
4) PROTEÍNAS: meningite e hemorragias que lesam a BHE são as causas mais comuns de aumento. Porém,
isoladamente, esse parâmetro não serve para avaliar quadro meníngeo. Nos acidentes de punção e
sangramento intenso se subtrai 1 mg de proteína para cada 1200 hemácias contadas.
5) PROTEÍNA C REATIVA: parâmetro de distinção entre quadros de processos virais (menos de 6,0 mg/l) e
bacterianos parcialmente tratados (mais de 6,0 mg/l).
6) LACTATO: acima de 25 mg/dL em meningites bacterianas, tuberculósicas e fúngica antes de haver queda de
glicorraquia. Permanece elevada com início do tratamento, mas cai quando ele é eficaz (marcador de evolução
no tratamento). LCR xantocrômico ou hemorrágico pode resultar em falsa elevação. Não deve ser usado
isoladamente para diagnóstico de meningite bacteriana.
CITOLOGIA  contagem de hemácias e leucócitos no LCR. Realizada na Câmara de Fuchs-Rosenthal.
Quando os valores estiverem alterados fazer contagem diferencial.
CITOLOGIA ESPECÍFICA  análise microscópica das células pós-sedimentação, com lâmina, através da
Câmara de Suta ou Citocentrifugação. Contagem diferencial (neutrófilos, eosinófilos, monócitos...), células
atípicas ativadas e neoplásicas. No LCR normal predominam linfomonucleares, já na meningite bacteriana
estão presentes os neutrófilos e monócitos (crônica).
MICROBIOLOGIA:
Exame Microscópico: Gram, Ziehl-Neelsen, tinta da china (para esfregaço – uma gota).
Cultura: ACh suplementado, Ágar Thayer-Martin, Ágar Sabouraud, Ágar Lowenstein-Jensen.
Incubação: 48 horas em microaerofilia.
Testes de Látex: kits que detectam: Streptococcus pneumoniae, Meningococcus A, B, C, Y e W135,
Haemophilus influenzae B, Escherichia coli K1, Streptococcus Grupo B de Lancefild.
MENINGITES: processo infamatório do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas que envolvem o
encéfalo e a medula espinhal. LCR é a melhor amostra para pesquisa diagnóstica.
BACTERIANAS  sintomas: vômitos, rigidez de nuca, febre (>39°C), alterações no SNC, pode ocorrer bacteremia
prévia ou pós.
Pleocitose, podendo chegar a 100.000 p/mm3
CRIANÇAS:
_ Média de 200 - 1.500 p/mm3
_ Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)
_ Neisseria meningitidis (Meningococo)
_ Predomínio de PMN > 90 %
_ Haemophilus influenza
Uso prévio de antibacterianos: pode mascarar
NEONATOS:
a citologia específica, dando resultados
_ Streptococcus grupo B de Lancefild
inconclusivos.
_ Escherichia coli cepa K1
_ Listeria monocytogenes
_ Streptococcus grupo D de Lancefild
_ Nocardia
_ Candida albicans
_ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. (crianças expostas)
ADULTOS:
_ Neisseria meningitidis (Meningococo)
_ Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)
_ Haemophilus influenza
_ Na virada para cura, a citologia inverte e cria
um predomínio de LMN
_ Glicorraquia baixa (por + ou - 3 dias)
_ Proteinorraquia aumenta ( 40 - 100 md/dl) =
diminui quando a pleocitose cai.
_ Proteína C Reativa aumenta (> 6.0 mg/L)
_ Látex positivo
_ Lactato elevado (> 22,0 mg/dl)
GRAM LCR: essencial, rápido, tem boa especificidade e serve para diagnóstico presuntivo do gênero
bacteriano. Quando mostrar mais de 105 bactérias por ml de LCR não centrifugado é positivo. O uso
de antibacteriano pode diminuir em 10% a sensibilidade da bacterioscopia e em 75% a sensibilidade da
cultura.
CULTURA: AS, ACh, Ágar Thayer-Martin. MacConkey em neonatos e crianças. Tioglicolato em
anaeróbios.
MENINGITES FÚNGICAS: inalação de Cryptococcus neoformans (uréase +), coloniza primeiramente pulmões e
depois invade corrente sanguínea e migra para outros órgãos. Pode ter início brusco (cefaleia, vômito, febre,
alterações visuais e rigidez de nuca) e insidioso (cefaleia, alterações e confusão mental, distúrbios de
personalidade e memória).
Diagnóstico: pleocitose com predomínio de LMN, aumento de proteínas, diminuição da glicose. Realizado a
fresco, gram, tinta da china e cultura. Testes imunológicos podem auxiliar.
MENINGITES VIRAIS: LCR terá aspecto turvo ou ligeiramente turvo; média de 50 – 450 leucócitos por mm3 (mas
pode chegar até 3500); predomínio de LMN; na fase aguda há predomínio de PMN; glicorraquia normal a
levemente reduzida; proteinorraquia normal a levemente aumentada; proteína C reativa normal. Pode se
realizar isolamento do vírus, sorologia ou PCR.
MENINGOENCEFALITE TUBERCULÓSICA: a hipertensão é moderada, há aumento de proteínas; diminuição da
glicose; aumento de globulinas; LCR com aspecto geralmente límpido e incolor (pode variar); pleocitose entre
30 – 100 leucócitos por mm3; predomínio de LMN; pode aparecer um delicado retículo de fibrina (retículo de
Mya). Nessa patologia ocorre contaminação por Mycobacterim tuberculosis – variante hominis ou bovis.
Normalmente não há infecção inicial evidente. Provável via hematogênica.
Diagnóstico: Nesses casos a baciloscopia é pouco sensível; rara positividade. Deve ser realizada cultura em
todas as amostras suspeitas (alta sensibilidade) – meio de Lowenstein-Jensen (sem contaminação). Também
pode ser feito teste de ELISA (Mycobacterium tuberculosis) e ADA (excelente sensibilidade).