acidente de trem - Acidentes do Trabalho

CAS0 Do “Erro Humano” para “Fatores Organizacionais” O acidente de trens em Paddington UK !
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h"ps://www.youtube.com/watch?v=w93Cn6cpqbE Yves Dien – I SIAPAT, Agosto de 2014 Fatos §  Colisão frontal de dois trens ( a 3 km a oeste da estação de Paddington em Londres). §  Ocorreu em 05 de outubro de 1999. §  Condutor do “Turbotrem” da compania Thames Train Company avançou o sinal vermelho (SN 109) §  Os controladores ferroviários (Railtrack) do posto de controle de Slough reagiram tardiamente para avisar o condutor do “Turbotrem”. §  Turbotrem dirigiu para um linha já ocupada por outro trem de alta velocidade (First Great Western) que se movia no senXdo contrário. §  31 mortos, 400 feridos (alguns graves) Violência da Colisão Diagrama da Situação Principais InvesXgações do Acidente § Health and Safety ExecuXve (HSE) Relatório emiQdo em 2000: apontou as causas diretas § InvesXgação interna pelo “Railway Group Standard” Sinal funcionava perfeitamente § Inquérito publico realizado por uma equipe liderada por Lord Cullen Nomeado 08 de outubro de 1999 pela Comissão de Saúde e Segurança (com consenQmento do vice-­‐primeiro-­‐ministro da Inglaterra) Acidente foi um ponto de mudança da abordagem de segurança na Inglaterra Dois relatórios emiQdos 2000/2001 Abordagem Metodológica Focos das InvesQgações § Erro humano do condutor do turbotrem Por que ele avançou o sinal vermelho? § Erro humano dos controladores Por que eles falharam em não avisar os condutores dos trens, embora o acidente fosse iminente? Erro do Condutor do Turbotrem §  Primeira hipótese Sua condição psicológica (ele cometeu um suicídio?) Não encontraram evidências para validar esta hipótese ==> §  Segunda hipótese Linhas férreas e sinalização Linhas e Sinais do Sistema §  Seis (6) linhas parelelas bidirecionais §  Sinalização Complexa Legibilidade dos semáforos Disposição incomum de sinais através de pórQco Visibilidade do sinal ( tempo para tomada de decisão 8s) Perfil das vias, a existência de poste, pontes e junções metálicas Incidência direta do sol prejudica a visibilidade dos sinais Situação reconhecida por condutores, formadores e gestores. Aproximando do Sinal SN 109 Aproximando do Sinal SN 109 Aproximando do Sinal SN 109 Erro dos Controladores (Sinalizadores) §  Para evitar a colisão somente a ação segura e eficiente. §  Testemunhos contraditórios. Chamada tardia (se houve???) §  Sistemas de comunicação diferentes para as diferentes empresas ferroviárias §  Sinalizador responsável estava trabalhando além dos limites permiXdos (regulação do trabalho) Medidas CorreXvas Análise orientada para as causas diretas §  Melhorar a sinalização (ergonomia) § Melhorar a capacitaçãos dos condutores ... Bem como § Melhorar (homogeneizar) as ferramentas de comunicação entre os sinalizadores e condutores § Aperfeiçoar a formação dos Sinalizadores ... Do Fator Humano para o Fator Organizacional e cultural Podemos ir além do Erro Humano? FH para FO e FC "Muitas invesQgações sobre acidentes não vão longe o suficiente. [...]. Quando as determinações da cadeia de causalidade estão limitados à falha técnica ou falha individual. Normalmente as ações tomadas para evitar um evento semelhante no futuro são também limitadas [...]. A invesQgação com este escopo leva a um outro erro – a crença de que o problema está resolvido. " CAIB Vol relatório. 1, p. 97 FH para FO e FC Qualquer evento é gerado por causas direta ou imediata (falha técnica e / ou "erro humano") NO ENTANTO Sua ocorrência e / ou seu desenvolvimento é facilitado ou acelerado por condições organizacionais (e culturais) ==> Análise de questões organizacionais e culturais • Gestão do Tráfego Ferroviário: Operação de Trens • Gestão de infra-­‐estrutura: Railtrack • Caso da Sra. Foster (Lançadora de Alerta) Gestão do Tráfego Ferroviário §  PrivaXzação da BriXsh Rail (B.R.) em 1994 §  A divisão de B.R. em diversas empresas §  Gestão da linhas, Operação de Trens, Transporte de cargas, Operação Transporte ... (Várias organizações envolvidas no sistema sócio-­‐
técnico) (Railtrak, Thames Turbo, First Great Western) Carreira do Condutor Profissional §  Obteve carta de condução de trem em 22 de setembro de 1999 §  Não foi recrutado internamente §  Durante o seu período de trabalho: Fez 20 viagens fora da "Zona de Paddington“ Sem oportunidade de "ver" o pórXco da linha em Paddington §  05 de outubro de 1999: dia do acidente foi o 9 º dia de trabalho Treinamento do Condutor Não seguiu processo de recrutamento externo Foi considerado insuficiente -­‐ (Teóricos e práXcos) Recebeu o treinamento de costume projetado para "recrutamento interno". Sistema de formação não se encaixava nos padrões ferroviários já existentes. As sessões de treinamento não foram atualizadas (não acompanharam as evoluções). A duração de algumas sessões de treinamento foi irrelevante. Feedback Operacional (SN 109) • 8 "SPADs" de agosto de 1993 a agosto de 1998 no SN109 • Risco de 86% de pelo menos um "SPAD" ao ano • Risco de 7,2% de um acidente => 1 acidente a cada 14 anos ligado a SN 109 • SN 109 foi considerado um dos mais sinais "perigosos" para a BriXsh Rail Gestão e Cultura de Segurança na Railtrack Vários grupos de trabalho envolvidos com a questão "SPAD" (abordagem global prejudicada) Ausência de avaliação de riscos, apesar de várias recomendações "Houve uma certa relutância em realizar avaliações de risco, pois possui uma cultura arraigada no deixar fazer" (visão neoliberal) No âmbito das mudanças Constantes mudanças organizacionais Frequente rotaQvidade dos gestores Gestão e Cultura de Segurança na Railtrack § Falta de aXtude diante do perigo ("esperar para ver a situação") § Clima interno danificado: Segurança e responsabilidade SenQmento de trabalho colaboraQvo enfraquecido (entre sinalizadores e condutores) Sem feedback operacional sobre "SPADs" De 1993 a 1999: 46 "SPADs" ocorreu na zona de Slough IECC Não houve nenhuma análise e/ou interrogatórios sobre "SPADs" Cultura de Segurança da Railtrack § Gestão da segurança ü  Resistência a mudanças que podem afetar custos, prazos ou que possa interferir negaQvamente nos objeQvos de desempenho da empresa. ü  Deficiências de gestão levou a muitas reuniões e discussões, mas poucas ações efeQvas. Lançadores de Alerta §  Saga da Sra. Forster (Diretora de Produção e Segurança da First Great Western) Preocupações com a SN 109 Durante um ano (8/8/98 -­‐> 6/9/99) escreveu cartas ü  Sem resposta ü  Grupos de trabalhos diferentes ü  Promessas não cumpridas Conclusões §  Muitas lições podem ser aprendidas a parXr desta análise Importância da HMI (projeto dos semáforos,
ferramentas de comunicação, ...) Importância do feedback operacional.
Divisão da Organização (múltiplas interfaces e
comportamento defensivo, ...).
Condições para uma gestão eficiente da
segurança (volume de trabalho dos gestores,
acompanhamento das decisões) Importância dos lançadores de alerta Conclusões §  A análise Organizacional propõe uma nova perspecXva de invesXgação Passa da análise focada apenas na causa imediata, em seguida da: Melhoria ergonômica do sistema, Novos procedimentos para operadores A formação conwnua para condutores e sinalizadores §  E avança para as Causas latentes: causas das causas Entender do evento (por que ocorreu? Quais os fatores que Qveram impacto? O que pode ser aprendido, ...?) Conclusões Treinamento insuficiente Importância do feedback operacional. Trabalho em excesso – pressão por produção Não avaliação de riscos Divisão da Organização (múlQplas interfaces e comportamento defensivo, ...). Grupos de Trabalhos do SPDAs Fórum virtual e presencial www.forumat.net.br !
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