Síndrome de Turner
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Síndrome de Turner
Apresentando uma Síndrome - Editado por Claudette H. Gonzalez Presenting a Syndrome Síndrome de Turner Turner's Syndrome Claudette H. Gonzalez1 Resumo A autora apresenta a Síndrome de Turner comentando o quadro clínico, o diagnóstico, o tratamento e os aspectos genéticos. Somente em 1959, a Síndrome que Turner descrevera - infantilismo sexual, pescoço alado e cubito valgo, aos quais posteriormente se acrescentara a disgenesia gonadal - teve sua base cromossômica definida. Citogeneticamente caracteriza-se pela presença de apenas um cromossomo X funcionante: o outro X pode estar ausente, ser anormal ou pode haver mosaicismo A Síndrome de Turner ocorre em cerca de l para 2.500 nascimentos em meninas nativivas. características habituais nas afetadas pela síndrome. A baixa implantação do cabelo na nuca ocorre em 75% dos casos e nessa mesma porcentagem é observada a presença de unhas hipoplásicas, hiperconvexas e situadas profundamente. Há também um número excessivo de nevus cutâneos, que tendem a surgir tardiamente na infância. Observa-se uma tendência aumentada à formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Um grande número de pacientes tem dermatite seborréica e pele ressequida. Pode ocorrer hirsutismo facial, ao passo que os pelos axilares e pubianos sào muitos diminuídos. O tórax tem forma de barril, com aumento do diâmetro ântero-posterior; os mamilos sào muitos separados (hipertelorismo mamario) e as mamas sào hipoplásicas. Os genitais externos são geralmente normais na infância6. Crescimento Generalidades (ftgs. 1,2,3 e 4) Na menina recém-nascida o diagnóstico da Síndrome de Turner é sugerido freqüentemente pelo baixo peso de nascimento (em 50% dos casos inferior ao 3Q percentil), estatura baixa, excesso de pele na nuca e linfedema periférico. Com o crescimento o excesso de pele se transforma no pterígeo do pescoço, que existe em 50% dos casos; com a melhora da circulação linfática profunda, o edema periférico desaparece gradualmente. Pregas epicânticas, ptose palpebral, proeminência dos pavilhões auriculares e micrognatia sào A estatura média de nascimento é de 48 cm nas afetadas pela síndrome e o peso médio, de 2.800g, cerca de 500 g inferior ao normal. Geralmente, o crescimento das meninas é lento nos primeiros anos de vida, permanecendo entre os percentis 3 e 10 para a altura; ao redor dos 10 anos costuma estar no percentil 3 ou abaixo dele. Vários estudos relatam a estatura final para adultas com Síndrome de Turner, não medicadas, na faixa de 1,22 m a 1,52 m, estando a média entre 1,42 e 1,46 m. O peso das afetadas é aumentado quando comparado ao normal, particularmente após os 12 anos13. A maturação é geralmente lenta e a idade óssea costuma estar atrasada em 1,5 a 2 anos. Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Genética Clínica. l Professora Associada do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. A normalidades cardiovasculares Aproximadamente 80% dos recém-nascidos com Síndrome de Turner nascem com linfedema, especialmente no dorso das mãos e dos pés. Acredita-se que esse linfedema seja devido à Características clinicas hipoplasia congênita, maturação tardia e atraso na canalização dos canalículos linfáticos. A persistência de sacos linfáticos embrionários (depois higromas císticos) na fase intrauterina, resulta em grave linfedema. Ao nascimento o higroma cístico geralmente já desapareceu, permanecendo pregas de pele no pescoço. O edema periférico diminui na infância, restando dedos levemente edematosos. A coartação da aorta ocorre em 20% das pacientes com Síndrome de Turner e por isso em todas, deve-se procurar hipertensão. Recomenda-se também a realização de estudos cardiológicos nas afetadas para descartar anomalias estruturais cardíacas e aórticas. Trinta por cento das afetadas têm valvas aórticas, bicúspides e 25% prolapso da valva mitral 9 . Qualquer paciente com coartação, valva aórtica bicúspide ou hipertensão, deve ser avaliada anualmente, pelo grande risco de desenvolver aneurismas da aorta. Outras má-formaçòes vasculares cómo teleangiectasia intestinal, hemangiomas, linfangiectasias e ectasias venosas9, têm sido relatadas na Síndrome de Turner, assim como1 raros casos de enteropatia perdedora de proteínas, devido a linfangiomas gastrintestinais e 'de derrame quiloso no ábdome e no tórax. Anormalidades do trato genitourinario Urna grande porcentagem das pacientes afetadas com a síndrome - de 30 a 60% - apresentam anormalidades renais estruturais ou de posicionamento. Rins em ferradura são encontrados em 10%, sistema coletor duplo ou ausência de um rim em 20% e marotação em 15%. Cerca de 10% das adultas com a Síndrome de Turner tem hidronefrose*. Assim que o diagnóstico da síndrome tenha sido feito, deve-se realizar uma ultra-sonografia de abdome para observar as estruturas renais e do sistema coletor. Anormalidades esqueléticas Incluem o cotovelo valgo em cerca.de 75% e o encurtamento do IV metacarpiano em 50% dos casos. Falanges distais curtas, angulaçào dos ossos do carpo, fusão dos ossos do carpo e deformidade de Madelung são as anomalias observadas mais comumente nos membros superiores. A deformidade do cóndilo medial da tíbia, a luxação congênita do quadril podem também ser encontradas nas afetadas pela Síndrome de Turner, assim como escolióse e a ausência da lordose lombar. Mais raras são a spina bífida, a fusão vertebral e a costela cervica7. A osteoporose ocorre com freqüência aumentada e numa etapa mais precoce nas mulheres afetadas. Outros Problemas observados nas atetadas com a Síndrome de Turner dizem respeito às doenças autoimunes. O hipotireoidismo autoimune é encontrado em 20 a 30% das adultas afetadas pela síndrome e parece haver um risco aumentado para a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves". O diabetis melito ocorre em 5% das afetadas, sendo que 25 a 60% das mesmas apresentam um teste de tolerância à glicose anormal. Doenças inflamatorias intestinais como a enterite regional e a colite ulcerativa ocorrem mais freqüentemente nas afetadas. Quanto às dificuldades de aprendizado , as pacientes afetadas pela Síndrome de Turner apresentam um risco aumentado para problemas com a conceitualização das relações espaciais e com as habilidades numéricas. Nos testes de inteligência, o QI total observado está na média ou é superior à média. As pacientes com Síndrome de Turner que são mosaicos para o cromossomo Y (45, X/46, XY) têm um risco superior ao da população geral para tumores do trato reprodutivo. O risco para gonadoblastoma pode ser de até 25%3 e estes casos devem ser submetidos à cirurgia para estirpaçào das gônadas, para evitar virilização ou malignização das mesmas. Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico da Síndrome de Turner é sugerido pelo tamanho pequeno, pelo linfedema das mãos e pés e pela presença de pele excessiva no pescoço. Na criança, uma baixa estatura inexplicada associada a qualquer dos sinais físicos característicos da síndrome pode indicar o diagnóstico. Especificamente, em qualquer menina com baixa estatura, sem outro diagnóstico conhecido, deve ser considerada a Síndrome de Turner. Em uma adolescente, a amenorréia primária levanta a hipótese da síndrome. O diagnóstico não deve ser baseado apenas no esfregaço oral (contagem da cromatina X). O diagnóstico da Síndrome de Turner é estabelecido apenas pelo estudo cromossómico, feito geral- mente após cultura de leucocitos do sangue periférico. Faz-se o diagnóstico quando uma porção ou todo um cromossomo X está ausente em algumas ou todas as células do tecido estudado. Cerca de 50% dos pacientes com Síndrome de Turner tem apenas células 45,X. De 12 a 20% dos mesmos têm um isocromossomo X (duplicação de um braço do cromossomo X com perda do outro braço). Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam mosaicismo, isto é, presença de duas ou mais linhagens celulares cromossQmicamente diferentes em relação à constituição dos cromossomos sexuais2. Do grupo total destes últimos, 10 a 15% apresentam mosaicismo 45,X/46,XX e cerca de 4% mosaicos 45X/46,XY. De um modo geral, quanto maior a porcentagem de células com 2 cromossomos X normais, menos características clínicas de Turner são observadas. Indivíduos 45,X/46,XY podem apresentar um amplo espectro clínico, indo desde a presença de estigmas típicos da síndrome até o fenotipo masculino normal 1 . A presença de um cromossomo Y é extremamente importante porque pode predispor os afetados pela Síndrome de Turner a desenvolver gonadoblastomas nas estrías gonádicas. Diagnóstico Prè-natal Embriões e fetos afetados pela Síndrome de Turner são reconhecidos no útero, especialmente nas gestações em que a ultra-sonografia é realizada. A presença de edema fetal ou iiidropsia sugere o diagnóstico. A identificação de uma massa com septações na nuca reforça essa suspeita5. Deve-se realizar o estudo cromossômico do vilo corial ou do líquido amniótico para confirmar ou excluir o diagnóstico da Síndrome de Turner ou de outra anomalia 'cromossômica, sempre que houver hidropsia fetal ou elevação da alfa-fetoproteina no líquido amniótico. Diagnóstico Diferencial A Síndrome de Turner deve ser diferenciada da síndrome de Noonan, que se caracteriza pela presença de pterígeo no pescoço, encurtamento no tronco e edema linfangiectásico das extremidades. Deve-se também diferenciá-la da síndrome dos pterígeos múltiplos e do linfedema congênito hereditário ou doença de Milroy. Genética e outras Considerações Através de dados obtidos por estudos cromossômicos de abortos espontâneos, estimase que o cariótipo 45,X compreende 1% de todas as concepções humanas. Calcula-se também que 98 a 99% dessas gestações abortam espontaneamente. Do total dos abortos ocorridos no primeiro trimestre da gestação cerca de 25% têm o cariótipo 45,X". A Síndrome de Turner ocorre em cerca de l/ 2500 recém-nascidos vivos do sexo feminino e em 50% deles há monossomia completa do cromossomo X. Isto se deve mais habitualmente a uma nào-disjunçào meiótica no processo da gametogênese paterna ou materna ou, nimia, a um erro mitótico pós-xigótico. Sessenta a 75% dos indivíduos nascidos com Síndrome de Turner perdem o cromossomo X derivado paternalmente. Há algumas sugestões de que as concepções em que há 46 cromossomos com a presença de um isocromossorno X têm menor mortalidade que as concepções 45,X'. O risco de ter uma criança com Síndrome de Turner nao parece estar correlacionado corn idade materna avançada. A síndrome nao é familiar e nào há risco aumentado para as mulheres que já tiveram uma criança afetada de ter outra com Síndrome de Turner, abortada ou viva, ou outra criança cromossomicamente anormal. Há raros casos de fertilidade em mulheres 45,Xh; ocorrem mais em afetadas corn Síndrome de Turner mosaico ou com deleçào do cromossomo X. Parece haver uma incidência aumentada de nào-disjunçào para ambos os cromossomos se- xuais e para os autossomos nas gestações de todos os tipos de Síndrome de Turner. O diagnostico pré-natal deve ser oferecido a toda afetada pela síndrome que engravide. Prognóstico e Tratamento O prognostico é bom quanto à sobrevida, sempre que nào existirem hipertensão ou anomalias do tipo cardiovascular. Como conseqüência da baixa estatura e do infantilismo sexual, podem surgir problemas psicológicos. Ao nascimento, as gõnadas dos afetados pela Síndrome de Turner apresentam-se corno fitas fibróticas substituindo o tecido ovariano. De 5 a 15% das afetadas tem puberdade espontânea, o que é menos provável nos casos de cariótipo 45,X'-. Nos casos em cjue a puberdade nào ocorre, deve ser feita a terapêutica hormonal. Feita inicialmente com estrógeno, essa terapêutica leva ao desenvolvimento de tecido endometrial e ao início dos ciclos menstruais. A partir daí, combinações de estrógeno mais progesterona devem ser indicadas mensalmente. É importante nào utilizar dosagens altas de estrógeno pois o crescimento linear pode ser inibido durante a indução da puberdade. Baixas doses de estrógeno no início e aumentos progressivos permitirão às meninas com Síndrome de Turner alcançar maior estatura12. É recomendada a manutenção da terapêutica estrógeno-progesterona nas mulheres afetadas até cerca de 50 anos no sentido de prevenir a osteoporose e a arteriosclerose na menopausa. intervenções cirúrgicas para a correção do pterígeo do pescoço são recomendadas ainda na infância para minimixar problemas psicológicos. O aconselhamento genético fornece às afetadas e suas famílias informações de tal sorte que eles possam conhecer suas opções e tomar decisões. As informações a serem transmitidas devem incluir dados sobre o diagnóstico, a história natural da doença, seu risco de recorrência, tratamento e prevenção de complicações. Summary Turner's Syndrome is presented with emphasis in clinical data, diagnosis, treatment and genetic aspects. Referências 1. CHANG, H.J.; CLARK, R.D. & BACHMAN, H. - The phenotype of 45;X/46,XY mosaicismr an analysis of 92 prenatally diagnosed cases. Am. J.Hum Genet 46:156,1990. 2. 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Gonzalez Instituto da Criança Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 São Paulo-SP CEP 05413
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