Associação Civil Carmelitas da Caridade

Associação Civil Carmelitas da Caridade
Praça Sete de Setembro, 126 – Caixa Postal 2043 – Maringá - PR
Fone: 44 3344-1671 – CEP 87015-290
CNPJ – 79.134.961/0001-49
REQUERIMENTO PARA A CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDO
Solicitação de Bolsa Estudo Social para o Ano de Letivo 2017
Renovação
Foto do
aluno
Concessão Inicial
Eu,_____________________________________________________________
RG________________ e CPF __________________, responsável legal pelo aluno(a)
________________________________________________________________
venho pelo presente, solicitar a concessão de Bolsa de Estudo Social para o ano letivo de 2017,
no(a)__________ Ano/série do Ensino_____________________________ do
Colégio Santa Cruz - Educação Infantil, Ensino Fundamental e Médio.
JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO:
Descreva os aspectos que julgar mais importantes quanto à situação socioeconômica do grupo
familiar e as demais informações relevantes. Justifique porque precisa da Bolsa de Estudos.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________, ___ de ________________ de _______.
_________________________________
Assinatura do Responsável Legal
Modelo 2016 – Atualização Abril/2016
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1. Identificação do Beneficiário/a
Nome_______________________________________ Data Nasc.: __/__/______
Endereço:________________________________________________________
Bairro:__________________________Cidade___________________________
Colégio/Escola de origem em 2016:_______________________________________
Telefone res.:_________________________ Celular:_______________________
O(a) aluno(a) reside com:
(
)mãe e pai
(
)mãe (
)pai(
)Outros
(especificar):_____________________________________________________
Distância (km/quadras) entre a residência e o Colégio Santa Cruz:__________________
2. Informações do Responsável
Nome:______________________________________ Data Nasc.: __/__/______
Endereço:________________________________________________________
Complemento:_____________________Bairro____________________________
RG:____________________________ CPF: ____________________________
Telefone res.:____________Telefone com.:_____________Celular:_____________
Profissão:________________________________________________________
Local de Trabalho__________________________________ Tempo:___________
Salário:_________________________________________________________
Email:
3. Identificação Familiar
Nome da Mãe:___________________________________ D. Nasc.: __/__/______
RG: ___________________________CPF:_____________________________
Endereço res.: ( ) o mesmo acima ( ) outro
Endereço completo:_________________________________________________
Telefone res.:_____________ Telefone com.:____________Celular:_____________
Profissão:____________________Local de Trabalho: _______________________
Salário:_________________________________________________________
Email:
Nome do Pai:___________________________________ D. Nasc.: __/__/______
RG: __________________________CPF:______________________________
Endereço res.: ( )o mesmo acima ( ) outro
Endereço Completo_________________________________________________
Telefone res.:_____________ Telefone com.:____________Celular:_____________
Profissão:________________Local
de
Trabalho:________________
Salário:__________________________________________________________
Email:
Modelo 2016 – Atualização Abril/2016
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4. Composição Familiar (todas as pessoas que vivem sob o mesmo teto onde o
beneficiário reside)
Qt.
Grau de
parentesco
Nome
01
Idade
Estado
Civil
Escolaridade
Profissão
Salário
Bruto
R$
Candidato(a)
02
03
04
05
06
07
08
TOTAL R$:
5. Despesas Fixas – O que paga
Água e esgoto/Luz
R$
Internet e ou TV a cabo R$
Medicamentos
R$
Mensalidade Escolar
R$
Plano de Saúde
R$
Outras
R$
Telefone/Celular
R$
Pensão Alimentícia
R$
Financiamentos
R$
R$
Alimentação
R$
R$
Aluguel/Condomínio
R$
R$
Impostos: IPTU/IPVA
R$
Soma Total R$
6. Receitas – O que recebe
Rendimento do Responsável
R$
Rendimento do Cônjuge
R$
Rendimentos de outros membros
R$
Pensão/Aposentadoria
R$
Pensão Alimentícia
R$
Aluguel
R$
Programas Governamentais
R$
Ajuda de familiares/ou outros
R$
Total da Renda Bruta Familiar Mensal
R$
Total da renda bruta fam. mensal
Número de Pessoas
R$
= Renda salarial per capita
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7. Dados socioeconômicos complementares
7.1 A Família reside em:
( ) casa
( ) apartamento
( )outros_________
( ) alugado/a Valor do aluguel R$_____________
( ) próprio/a, já pago.
( ) próprio, em pagamento – Parcela Mensal
R$______________
( ) cedido/a, por:
7.2 Bens Móveis
Automóvel: ( )não
Marca:
Marca:
Motocicleta: ( )não
Marca:
Marca:
( )sim
Modelo:
Modelo:
( )sim
Modelo:
Modelo:
Ano:
Ano:
Ano:
Ano:
7.3 Bens Imóveis
( ) Chácara ( )Sítio ( )Fazenda ( ) Casa de praia ( )Aluguéis R$__________
( ) Outras Rendas:____________________________
7.4 Aparelhos Eletrodomésticos e Eletrônicos
( )Geladeira ( )Freezer ( )Fogão ( )Vídeo Cassete ( )Dvd ( )Forno Elétrico
( )Micro-Ondas ( )Fogão ( )Cooktop ( )Televisão ( )Computador ( )Notebook
( )Rádio ( )Home Theater ( )Eletrônicos (tablet/Ipod/Iphone) ( )Aparelho de Som
( )Máquina de Lavar roupa ( )Máquina de Lavar Louça ( )Centrífuga
( )Telefone Celular ( )Telefone Fixo ( )TV por assinatura
8. Lazer do grupo familiar: (pode assinalar mais de um item)
 festa/ baladas/ shows  T.V./DVD/ Som
 shopping/ cinema
 teatro /museu/ conserto
 visitar familiares
 viagem
 igreja
 praça/ parques
 ler/ livraria /internet
 sem lazer
8.1 Acesso à Internet:  casa
 trabalho  lan house
 Instituição de Ensino  outro  não acesso
09. Estado de Saúde
9.1 Pessoa com deficiência, diretamente ligada ao grupo familiar: ( ) não ( ) sim
especificar:____________________________________
9.2
Doente
crônico
no
grupo
familiar:
não
(
)
Especificar______________________________
Gasto mensal:___________________________________________
OBS: Anexar cópia do laudo médico atualizado
Sim
(
)
10. PLANO DE SAÚDE: ( ) SUS ( )Outro_________________________________
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11. DECLARAÇÃO:
Eu,____________________________________________________________,
____________________,_____________________,_____________________,
(nome, nacionalidade, estado civil, profissão)
portador(a) do RG n° ____________________, CPF n° _____________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que as informações aqui prestadas são
verdadeiras e por elas me responsabilizo, sendo assim, comprometo-me a apresentar todos os
documentos comprobatórios exigidos e outros que a Assistente Social do Colégio julgar
necessário, e estou ciente que sem os mesmos a inscrição ou a inserção no Programa de Bolsa
de Estudo Social não será efetivada. Estou ciente que se insuficiência de dados, informações
ou documentação apurada a omissão e/ou inconsistências, falsidade nas informações
prestadas ou qualquer outro tipo de fraude, a qualquer tempo, implicará no cancelamento da
inscrição ou da inserção no Programa de Bolsa de Estudo Social por ventura concedida e
comprometo-me a restituir os valores indevidamente distribuídos.
Afirmo e estou ciente das normas e orientações para participação no referido Programa e que
a concessão de gratuidade é de acordo com a disponibilidade orçamentária da Mantenedora
do Colégio e autorizo que seja realizada a qualquer tempo visita domiciliar por profissional,
Assistente Social ou Equipe Técnica, se houver necessidade, designada pelo Colégio Santa Cruz
e me disponibilizo prestar qualquer esclarecimento.
____________, ___ de ________________ de_______.
_________________________________
Assinatura do Responsável Legal
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