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Encontro Científico Sobragen
Gerenciamento de Risco Assistencial na Área Hospitalar
TEMA: Construindo um Sistema de Gestão de Risco Hospitalar
Rosane Oliveira Simões
Consultora de Qualidade e Segurança na SBIBAE
2012
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein 2011
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Acidente na plataforma Piper Alpha Mar do Norte, 1988
167 mortes Union Carbide em Bhopal, Índia – 1984
Vazamento tóxico – 8.000 mortes
Relatório Cullen sobre o acidente:
► Os riscos devem ser avaliados nas fases iniciais de desenho
► As avaliações de riscos devem ser contínuas
► Os funcionários devem ser treinados em segurança, por exemplo, com permissões para atividades de maior risco
► Exxon Valdez – Alasca – 1989
Derramou 41 milhões de litros de petróleo
A qualidade do sistema de gerenciamento de segurança é crítica
► A auditoria é vital
► As causas são quase sempre Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein 2011
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Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a segurança do
paciente foi o de Schimmel em 1964 - The Hazards of Hospitalization
(1964).
Neste artigo, ele relatou que 20% dos pacientes admitidos para
tratamento médico no hospital universitário em estudo, sofreram um
ou mais episódios de complicações decorrentes do cuidado, sendo
que 19% destes danos foram classificados como sérios ou fatais.
Como recomendação, apontou a necessidade de que seja ponderado
o provável benefício de cada exame ou tratamento contra o possível
risco, escolhendo somente os que se justificam, e estando preparado
para alterar o procedimento diante de um dano real ou potencial.
Schimmel EM. The Hazards of Hospitalization Ann Intern Med 1964; 60:100-10.
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Este assunto também já era mencionado na área da saúde...
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No setor de saúde a mudança iniciou-se no final
da década de 1990, por meio de publicações
sucessivas, dentre elas o livro
“ TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH
SYSTEM”.
elaborado
pelo
Comitê
para
a
Qualidade do Cuidado à Saúde na América
(Committee on Quality of Health Care in
América) do IOM, concluído em 1999 e
publicado em 2000.
IOM Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is
Human. Washington DC: National Academy Press; 2000.
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Todavia, só teve repercussão internacional com
a publicação feita pelo IOM
 O Institute of Medicine (IOM) estima que 98.000 pessoas morrem a
cada ano devido a erros no processo assistencial.
 Mais pessoas morrem por erros na assistência a saúde do que por
acidentes de veículos automotores, AIDS ou Neoplasia de Mama.
 O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que por ano,
dois milhões de pacientes adquirem infecções relacionadas a assistência
a saúde.
 Colorado e Utah em 1992 - 2,9% eventos adversos e destes 6,6% óbitos.
 Nova York em 1984 – 3,7% de eventos adversos e destes 13,6% óbitos.
 Extrapolando para o total de internações
 Colorado e Utah: 44.000 mortes/ano.
 New York: 98.000 mortes/ano.
 Londres – 1014 prontuários – 10,8% eventos adversos –
1/3 seqüelas graves ou óbitos.
 8a. causa de morte
 Os estudos mostram que mais da metade dos eventos
adversos poderiam ser prevenidos.
Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999)
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O cenário da insegurança
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Como nos organizamos...
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Paciente
• Gerenciamento dos Eventos
• Códigos
•Protocolos Gerenciados
• Políticas e Práticas
•Programas estratégicos
• Fluxo de conflitos
Colaborador
Acidentes Típicos
Acompanhamento ocupacional
• Vacinações
• Programa anti­tabagismo
• Álcool & Drogas
• Psiquiátricos
• Crises
•Atendimento (POP)
•Enfrentamento
• Ósteo Muscular
• Ergonomia
• Módulos Preventivos
• Acompanhamento médico
•Doenças Crônicas
Ambiente
• Energia
• Eng Clínica (equipamentos)
• Ar condicionado
• Água
• Incêndio / Emergências
• Crises
• Controle de acessos
• Acidentes
• Limpeza
•Obras e reformas
• Política tabagismo
• Resíduos
•Segurança patrimonial
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stema de Gerenciamento da Segurança ­ visão ampla 1. Decisão e interesse do nível mais estratégico
2. Responsabilidade da supervisão
3. Refletida como prioridade
a. no cotidiano, nas reuniões e discussões
b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de
qualidade e excelência
4. Metas e resultados mensurados
5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações
retro - alimentadas
6. Comunicação aberta e frequente
7. Auditoria para verificar a adesão
8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados
9. Suporte qualificado
10. Treinamento permanente
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Gerenciamento dos Eventos Adversos
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1
MUITO
GRAVE
 Fatalidades
 Derrames de grandes proporções
 Doença incapacitante permanente
30
ACIDENTES COM
CONSEQÜÊNCIAS
MODERADAS
 Lesões com perda de tempo
 Doença incapacitante temporária
 Contaminação ambiental de médio porte
300
ACIDENTES COM
CONSEQÜÊNCIAS LEVES
3.000
ACIDENTES SEM CONSEQÜÊNCIAS
30.000
PRÁTICAS INSEGURAS
 Primeiros socorros
 Aconteceu, mas ninguém foi atingido
 A diferença é o fator sorte
 Atos + condições inseguros
 Exposição a agentes agressivos
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PIR
Â
MI
DE
DO
SA
CID
EN
TE
S
Práticas Inseguras X Conseqüências
Riscos mais comuns inerentes
ao processo assistencial
Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de pacientes semelhantes, drogas semelhantes.)
Responsabilidades não claras Várias equipes cuidando de um mesmo paciente. Falha na comunicação entre as equipes e profissionais
Pacientes internados em qualquer unidade, independente da patologia Falta constante de vagas Familiares e acompanhantes sem informação
Processos não integrados – Alta não organizada por todos os envolvidos; resultado de exames em andamento na hora de visita médica
Desperdício, entre outros
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O que buscamos?
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Gerenciamento dos Eventos Adversos
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Profissional da Área
NOTIFICAÇÃO
Presta assistência imediata e/ou realiza ações corretivas, quando necessárias, para a solução imediata do problema ou contenção da ocorrência.
A partir da investigação inicial e desfecho para o paciente, define:
Disclosure imediato* com o médico titular e/ou com o paciente/famíli
a
É Evento Adverso Grave?
SIM
Suporte Qualificado
Investigação
Análise de causa Raiz
Planos de ação
Legenda:
* Imediato: até 24h do evento
NÃO
Registra o evento no Sistema de Notificação de Eventos Adversos, e segue fluxo de tratamento de outras ocorrências
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IDENTIFICAÇÃO: Entradas das Notificações
Investigação
Notificação
Monitoramento
Análise do
Evento
Classificação
do evento
Ações
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Identificação
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SIEN
SIEN
SAC
ANVISA
ANVISA
FDA
FDA
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Eventos adversos devem ser gerenciados desde a notificação, com base nos conceitos e sistemas adotados na instituição por Charles Perrow a partir da analise do incidente ocorrido em 1979 na usina nuclear de Three Mile Island, no estado da Pensilvânia nos Estados Unidos, com o objetivo de identificar barreiras que foram vencidas em cada etapa, segundo o acrônimo DEPOSE.  Nos eventos adversos graves (EAGs) o evento é colocado na linha do tempo, buscando as informações em diversas fontes
 Nos eventos não graves ­ EAs Gerenciados ­ é realizada a coleta de informações na área por equipe técnica de referência do protocolo (UP, queda, erro medicação e complicações com acesso venoso), considerando o relato dos profissionais envolvidos, registros em prontuário e avaliação do paciente quando aplicável.
Os outros eventos, são analisados e tratados pela liderança da área, nos times e comitês locais.
E – Equipamento
P – Procedimento
O – Operadores
S – Suprimentos
E – Ambiente
Fontes de Informações
• Liderança e profissionais envolvidos
• Registros no prontuário
• Laudos de exames
• Pareceres de “especialistas”
e laudos técnicos (equipamentos)
• Controles farmácia (dispensação,
pyxes, farmácia clínica)
• SCIH
• SAC (GR)
• Circuito interno de TV
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Método de investigação – Eventos Gerenciados (EAGs e EAs) Utilizamos o método DEPOSE, desenvolvido D – Desenho
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São feitas entrevistas com todos os profissionais envolvidos diretamente no evento, no sentido de reconstruir o cenário em que o mesmo ocorreu
8h
Dia do evento
10h
10:39h
12h
12:15h
12:40h
Evento
Time de Trabalho: Práticas Médica e Assistencial e outras áreas, incluindo médicos especialistas, fisioterapia, TO, farmácia, manutenção, engenharia clínica, entre outros. As Unidades são sempre envolvidas em todas as etapas.
Para outros eventos, a investigação pode ser mais simplificada e o objetivo é identificar as barreiras vencidas para o adequado plano de ações.
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Método de investigação – Eventos Gerenciados (EAGs e EAs) Método de investigação – Exemplo Dia do evento
(28/11)
8h
Pc apresentou
queda de sat.
Instalado venturi
e na sequência
bipap
10h
Recebe visita do titular que
descreve: pc estável,
dependente de suporte
ventilatório. Cd: avaliação
odontológica no leito
Anestesista pondera risco e
benefício do exame e decide
realizar o procedimento
(consenso com o dentista)
10:39h
12h
Registro pela enf. que
após visitas médicas,
pc liberada para o
exame.
Pc segue aos
consultórios com
anestesista
12:15h
Anestesista
identifica que o
local é de risco
para pc UTI
Evento
12:40h
Pc retorna à UTI sem
intercorrências
Pc sai da UTI para
procedimento em
local inseguro
(consultórios)
Investigação do evento – inclui entrevista com os envolvidos:
• A enfermeira inferiu que a sala 119 onde estava agendado o procedimento odontológico era uma sala com infra­estrutura de centro cirúrgico.
• Neste sentido, a anestesista retirou a paciente da UTI acreditando que também a estava levando para uma sala com infra­estrutura adequada (falha na comunicação).
• Na sequência, como não conseguiu passar o plantão para o local (telefone não atendia) onde encaminharia o paciente, decidiu encaminhar o paciente com o anestesista, mesmo sem cumprimento desta etapa.
• Não há barreiras institucionais que restrinjam a saída de pacientes da UTI para unidades com a estrutura de consultório (insegura para o atendimento de pacientes que requerem monitoramento constante), bem como uma diretriz de onde estes procedimentos devem ser obrigatoriamente realizados (centro cirúrgico, por exemplo).
• A inauguração dos consultórios ocorreu sem um mapeamento adequado de todos os riscos.
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Dia 27/11 foi indicado procedimento odontológico com
acompanhamento do anestesista
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• Sistema Einstein de Notificações (1ª. Classificação)
• Conceitos validados institucionalmente
• Referências internacionais
• Profissional classifica no ato da notificação • Severidade segundo dano ­ Veterans Affairs –VA
• Suporte Qualificado – Grupo EAG
Leve (ou sem dano)
Moderado
Alto
• Tipo de evento
• Suporte Qualificado – Grupo EAG
Catastrófico
­ Morte ou perda de função permanente. Eventos considerados totalmente evitáveis (never events), a saber: ­ Cirurgia do “ Lado Errado” , “ na Pessoa Errada” ­ Estupro ­ Excesso de fluoroscopia/ radioterapia no tratamento (fluoroscopia prolongada com dose cumulativa superior a 1500 rads; radioterapia em local errado ou superior a 25% da dose planejada) ­ Hiperbilirrubinemia neonatal > 30 mg/ dl ­ Incompatibilidade sanguínea ­ Retenção de corpo estranho em procedimentos cirúrgicos e/ou procedimentos invasivos ­ RN entregue à mãe errada ­ Seqüestro ­ Suicídio Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein 2011
Classificação do EAG segue conceitos validados
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contribuintes, são distribuídos em um diagrama e classificados em causas segundo JCI e VA. Esta atividade requer suporte qualificado (Grupo EAG).
Classificação JCI
Causa Raiz Código
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
L
M
Definição
Comunicação (Communication): A falha foi ocasionada por falha ou distorção na comunicação entre as
equipes, tanto horizontal quanto vertical, ou com o paciente.
Orientação/Treinamento (Orientation/training): Houve falha de orientação e treinamento. Mesmo tendo
ocorrido um treinamento inicial, o mesmo não foi efetivo.
Avaliação do Paciente (Patient assessment): a falha ocorreu porque a Avaliação do Paciente não
contemplou a informação (ões) necessária da sua condição, possibilitando o evento.
Contingente (Staffing): a falha ocorreu por deficiência de número de profissional especializado naquele
momento.
Disponibilidade de informações (Availability of Info)*: a falha ocorreu por falta de informação adequada
sobre o procedimento no momento do evento.
Competências/qualificações (Competency/credentialing): o profissional que efetuou o procedimento não
estava adequadamente credenciado ou qualificado.
Conformidade com o Procedimento (Procedural compliance): o procedimento não foi cumprido (respeitado)
adequadamente.
Segurança do ambiente (environ.safety/security): o evento ocorreu por falha que envolve ambientes interno,
externo ou fornecedor
Liderança (Leadership): o evento ocorreu por falha na conduta do líder
Continuidade do Cuidado (Continuum of care)*: a falha ocorreu por clara ruptura na continuidade do cuidado
Planejamento do cuidado (care planning): a falha ocorreu por falha no plano do cuidado ou escolha do
tratamento
Cultura Organizacional (Organizational culture): a organização tem restrições culturais (religiosas) que
possibilitaram a falha.
*Atenção: estes itens podem corresponder à falha de comunicação
Esta etapa é realizada pelo grupo técnico de investigação e análise de EAG (Práticas Médica e Assistencial) e validada em reunião com as lideranças e todos os envolvidos no evento e na investigação, convidados de especialidades médicas e multiprofissionais.
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Análise de causa raiz (ACR) segue metodologias validadas
Os achados da investigação, relacionados às barreiras vencidas e fatores Classificação das ações de melhoria segue conceitos do VA
Classificação das Ações de Melhoria
Após a ACR, é realizado plano de ações com responsáveis e prazos, para cada causa identificada. M udanças estruturais/ físicas/ arquitetônicas
Dispositivos novos testados ant es de implant ação/ compra
Controle ou bloqueio de engenharia(que forçam funções desejadas)
Simplificar o processo: remova as etapas desnecessárias
Padronização de equipamentos, processos e protocolos ou mapas assistenciais
Participação e ação tangível pela Liderança na sustentação da Segurança do Pacient e
Aumento do st aff/ diminução da jornada
M odificações/ destaques em Softwear
Eliminação/ Redução de distrações (ambiente médico estéril)
Readback
M odificação na documentação e comunicação
Redundância
Dupla checagem
Avisos (etiquetas,cartazes)
Novo procedimento e document o sem segguimento de implantação e análise de eficácia
Ret reinamento de equipe
Estudo adicional
Ações Fortes
Identificação
Investigação
Notificação
Ações Intermediárias
Análise do Evento
Classificação do evento
Ações Fracas
Monitoramento
Ações
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Exemplos de ação forte:
Revisão do processo assistencial do transplante de órgãos com
criação de barreiras para garantia da correta identificação do paciente em
consonância com o doador com o objetivo de evitar a realização de cirurgia em
local e paciente errado;
Padronização de extensor fotossensível para uso na UTI neonatal
simplificando o processo, com o objetivo de minimizar erros de medicação
relacionados a este tipo de medicação e risco de infecção na corrente
sanguínea;
Revisão da infra-estrutura necessária para realização de paracentese,
visto que este é um procedimento de risco (saiu do HVM e passou a acontecer
somente no Morumbi - suporte de banco de sangue e UTI).
Entre outras...
Desafio: avaliar a eficácia das ações implementadas
identificando a metodologia mais adequada para obtenção deste resultado.
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Comitê de Qualidade e Assistência (Board): apresentação semestral dos resultados
para monitoramento.
Comitê Executivo de Segurança: reunião mensal com todas as lideranças - fatores
causais, ações (responsáveis e prazos), acompanhamento de tendências;
Comitês Locais de Segurança: times de trabalho; reuniões periódicas com liderança
local e especialistas;
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Considerações finais
 Segurança é uma demanda sobre todos os setores da Sociedade;
 É um tema estratégico para organização; um direito do paciente;
 A abordagem exige compromisso, engajamento e metodologia adequada;
 Os resultados são tangíveis em todos os níveis.
A escolha do caminho a ser percorrido,
depende apenas
de onde se quer chegar...
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Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
http://www.ahrq.gov/qual/
http://www.psnet.ahrq.gov/
Canadian Patient Safety Institute (CPSI) - http://www.patientsafetyinstitute.ca/index.html
Institute for Healthcare Improvement (IHI) - http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety
Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
http://www.ismp.org (United States)
http://www.ismp-canada.org (Canada)
Joint Commission International Center for Patient Safety - http://www.jcipatientsafety.org
National Center for Patient Safety (NCPS) - http://www.va.gov/ncps/index.html
National Quality Forum (NQF) - http://www.qualityforum.org/
World Health Organization (WHO) - http://www.who.int
• University Health Consortium (UHC - site de referência acadêmica) - www.uhc.edu
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Sites de referência: International Patient Safety Web Links
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