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REVISTA DE TRABALHOS ACADÊMICOS UNIVERSO RECIFE
FIBRODISPLASIA OSSIFICANTE PROGRESSIVA: ARTIGO DE REVISÃO
Emila M. V. Maranhão Araújo
Anielly Cristina Oliveira
RESUMO
A fibrodisplasia Ossificante Progressiva (FOP) é uma das doenças mais raras que
afetam os seres humanos de caráter hereditário do tecido conectivo, sendo
incapacitante tanto em crianças quanto em adultos. O diagnóstico é baseado no
exame clínico e nos achados radiológicos. Não há tratamento efetivo para a FOP,
pois nenhuma medicação (até o momento) demonstrou ter o poder de alterar o
curso natural da doença. Foi realizada uma revisão da patologia e os vários
tratamentos e opções de prevenção conhecidas que pode facilitar a compreensão
da gravidade da doença, como possibilitar o planejamento de novas ações.
Palavras-chave: Fibrodisplasia, miosite ossificante progressiva.
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1 - INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de osso heterotópico em partes moles é uma
característica comum de pelo menos três doenças genéticas distintas que afetam
seres
humanos:
a
fibrodisplasia
heterotópica
progressiva,
osteodistrofia
hereditária de Albright, heteroplasia óssea progressiva. Entre essas doenças, a
fibrodisplasia ossificante progressiva (FOP) merece atenção especial (DELAI et
al., 2004). Embora rara, pode ser facilmente identificada por suas características
clínicas, e seu diagnóstico pode ser confirmado pelo exame radiológico. O
diagnóstico precoce da FOP é necessário para prevenir procedimentos
desnecessários e lesivos que possam diminuir a qualidade de vida e o
prognóstico do paciente (SANCHEZ et al., 1984; DZUKOU et al., 2005).
Apesar dos grandes avanços feitos na última década no entendimento da
natureza molecular (patologia e fisiopatologia) da fibrodisplasia ossificante
progressiva (FOP), poucos avanços tangíveis foram feitos no tratamento da FOP
ou na prevenção de suas complicações incapacitantes. No presente momento,
não existem terapias com benefícios cientificamente provados para a prevenção
ou tratamento da FOP (BUYSE et al., 1995; PAIM et al., 2003; KAPLAN et al.,
2003; DELAI et al., 2004; ARAÚJO JUNIOR et al., 2005; DUZKOU et al., 2005)
nem tão pouco a atuação da fisioterapia como manejo terapêutico para a melhora
de qualidade de vida desses pacientes. Assim, as medidas são direcionadas a
melhora sintomática e na prevenção da piora dessa condição (SUBRAMANYAM
et al., 2004).
A atual falta de uma terapia efetiva para a FOP decorre primariamente da falta
de conhecimento científico definitivo a respeito do defeito genético primário que
causa a FOP e que coordena as complexas mudanças no desenvolvimento
corpóreo que a doença causa tanto antes como após o nascimento (pré e pósnatal). Adicionalmente, a progressão errática (história natural) da doença, a
dificuldade na obtenção de biópsias em estágios definidos da sua evolução, a
falta de um modelo genético relevante para o teste de drogas (KAN et al., 2004), a
falta de famílias multigeneracionais para o estudo da variabilidade natural da
doença, e a falta de estudos clínicos verdadeiramente objetivos (conhecidos como
estudos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo) confunde ainda
mais os esforços para o estabelecimento de uma base para um tratamento
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racional desta doença tão complexa que possui características genéticas,
evolucionárias, pós-traumáticas e auto-imunes (KAPLAN et al., 2003).
Neste artigo faremos uma revisão da patologia e os vários tratamentos e
opções de prevenção baseados nas informações conhecidas sobre a FOP que
podem facilitar a compreensão da situação de gravidade da doença, como
possibilitar o planejamento de novas ações de caráter preventivo e terapêutico
voltado para esses pacientes.
Essa entidade é rara, existindo escassas referências na literatura brasileira
(ARAÚJO JUNIOR et al., 2005).
1.2 – FIBRODISPLASIA OSSIFICANTE PROGRESSIVA (FOP)
A fibrodisplasia ossificante progressiva (FOP) é uma das doenças mais raras
que a afetam os seres humanos (DELAI et al., 2004) de caráter hereditário do
tecido conectivo de herança autossômica dominante (KAPLAN et al., 1993;
MAHBOUBI et al., 2001), na qual anormalidades esqueléticas estão associadas à
ossificação endocondral progressiva da musculatura estriada (BUYSE et al.,
1995; JANOFF, et al., 1996; KAPLAN, 1998; EMAERSON et al., 2001; PAIM et
al., 2003; FALLINER et al., 2003; SUBRAMANYAM et al., 2004), levando a
imobilização permanente, sendo incapacitante tanto em crianças como adultos
jovens, atingindo igualmente todos os sexos (COHEN et al., 1993).
Sua
incidência é de um caso por dois milhões de nascimentos (MAHBOUBI et al.,
2001). Os indivíduos afetados raramente reproduzem (KAPLAN et al., 1993).
O primeiro relato da FOP ocorreu em 1692 por Patin, e por Freke em 1739
(SUBRAMANYAM et al., 2004) e em 1918, Rosensurn realizou extensa revisão de
literatura médica, descrevendo 115 casos de FOP (DELAI et al., 2004).
O antigo nome miosite ossificante foi substituído por Victor Mc Kusick, em
1970 pela expressão “fibrodisplasia ossificante progressiva” devido à doença não
acometer apenas músculos, como também qualquer tecido conectivo (PAIM et al.,
2003; ARAÚJO JUNIOR et al., 2005).
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1.3 – FISIOPATOLOGIA
O defeito genético e a fisiopatologia da FOP são ainda desconhecidos
(KAN et al., 2004). Testes clínicos não têm demonstrado anormalidades
enzimáticas ou metabólicas (KAPLAN et al., 1993). Contudo, considera-se que a
doença seja causada por um gene (14q22-q23) que sofre mutação durante a fase
embrionária do desenvolvimento (responsável pelas malformações ósseas
congênitas) e que pode ser reativado no período pós-natal, causando assim, a
ossificação heterotópica progressiva (DELAI et al., 2004; ARAÚJO JUNIOR et al.,
2005).
Recentemente
foi
descrita
a
expressão
aumentada
da
proteína
morfogenética do osso 4 (BMP 4)(OLMSTED et al., 2003; ALTSCHULER, 2004;
KAPLAN et al., 2004) e produção de pequena quantidade de proteínas que
bloqueiam e suprimem a ação das BMP 4 nos fibroblastos presentes nas lesões
precoces de FOP. Esta proteína está localizada no cromossomo 14q22-q23, é
produzida pelo músculo esquelético e pode ser produzida nos traumatismo dos
tecidos moles onde estão sendo pesquisadas evidências da existência de
mutações neste gene ou na região de seu promotor.
A falha que as células da FOP apresentam em produzir alguns
antagonistas e supressores das BMP 4 em resposta a um sinal desta proteína
apóia a idéia de que existe uma perda do feedback negativo, justificando assim os
níveis de expressão das BMP 4 e, portanto também sua atividade, poderem estar
acentuadamente elevados e assim mantidas na FOP (KAPLAN et al., 2003).
A ossificação heterotópica na FOP se inicia na infância, e pode ser
induzido por trauma cirúrgico, trauma dos tecidos moles, imunizações
intramusculares, injeções para procedimentos dentários, ou doenças virais
semelhantes à influenza (gripe) (PAIM et al., 2003; DELAI et al., 2004).
Há indícios do envolvimento do sistema imunológico na FOP, devido à
presença de linfócitos nas lesões iniciais, morte dos músculos associados aos
linfócitos, surtos após infecção viral, resposta positiva na fase inicial ao uso de
corticosteróides. Em alguns casos, as características clínicas e patológicas da
FOP indicam um componente auto-imune talvez, um “gatilho” auto-imune.
Uma análise da patologia molecular da atividade dos receptores das BMP
na superfície das células FOP está começando a nos dar dados críticos com
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relação aos mecanismos moleculares que são à base dos eventos iniciais da
FOP. Um entendimento fundamental do controle molecular e genético das vias
que regem as BMP nas células FOP nos levará as abordagens terapêuticas mais
racionais para a doença (KAPLAN et al., 2003).
A BMP4 atrai células mononucleares e inicia a angiogênese estimulando a
fibroproliferação e apoptose, estes eventos provocam a formação de peças de
osso maduro heterotópico que substituem os músculos esqueléticos e tecidos
conectivos (KAPLAN et al., 2003).
Em amostras patológicas de lesões iniciais é observada grande quantidade
de linfócitos B e T perivascular, e morte maciça de fibras de músculo esquelético.
Já nas lesões intermediárias, é indistinguível da fibromatose agressiva juvenil com
importante edema, inflamação e formação de osso novo. Tal acontecimento é
explicado pela grande quantidade de mastócitos em todos os estágios da doença
e expressiva quantidade de BMP-4 nas células (GANNON et al., 1998).
Os estágios de formação óssea na FOP assemelham-se à formação do
esqueleto embrionário, ao processo de consolidação das fraturas, sendo
diferenciados pela ausência de inflamação na formação do esqueleto normal e o
predomínio de linfócitos da FOP.
Na verdade, todos os estágios do desenvolvimento estão presentes na
lesão da FOP. Qualquer tentativa de inibir seu processo de maturação irá inibir os
múltiplos estágios do desenvolvimento. Portanto, quanto mais cedo um surto for
controlado, maior será a chance de se prevenir a formação de um osso
heterotópico (KAPLAN et al., 2003).
1.4 – QUADRO CLÍNICO
Os pacientes com FOP podem ser reconhecidos mais tardiamente na vida
pela formação de dois esqueletos: um esqueleto normotópico, durante a
embriogênese, e um esqueleto heterotópico, desenvolvido após o nascimento. O
esqueleto normotópico é basicamente normal, exceto pelos hálux, colos femurais,
e coluna cervical, que são malformados. As malformações dos hálux
(encurtamento
bilateral
com
valgismo
dos
primeiros
pododáctilos)
são
documentadas em 95% dos casos (GRENSPAN, 2001) (Figura 1).
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Figura 1
Fonte: Arquivos de neuro-psiquiatria, Fibrodysplasia ossificans progressiva, 2000.
A ossificação heterotópica geralmente aparece dentro da primeira década
de vida. A idade média de início é em torno de 3,6 anos (ARAÚJO JUNIOR et al.,
2005). Os surtos (“flare-ups”) podem ocorrer sem nenhuma razão aparente ou em
resposta a traumas (espontâneo ou induzido por trauma) (GALVAGNO et al.,
1989; SMITH et al., 1998; GLASER et al., 1998; EMERSON et al., 2001). Estes
surtos são freqüentemente diagnosticados de forma errada como tumores, e
caracterizados por massas grandes e dolorosas nos tecidos conectivos moles
incluindo tendões, ligamentos, fáscias e músculos esqueléticos (MORIATIS et al.,
1997; SMITH et al., 1998) (Figura 2; 3). Os surtos de FOP são esporádicos e
imprevisíveis, e existe uma grande variabilidade quanto ao grau de progressão da
doença (CONNOR et al., 1982), podem durar semanas ou meses e ser
acompanhadas por febre baixa. Além disso, podem estar associadas com
regressão
espontânea
(DELAI
et
al.,
2004).
As
massas
pré-ósseas,
especialmente envolvendo o tronco, ocasionalmente regridem espontaneamente
(KAPLAN et al., 2003). Os olhos, coração, diafragma, músculos esfinctéricos e
músculos lisos viscerais são caracteristicamente poupados (DELAI et al, 2004).
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Figura 2
Fonte: Revista Brasileira de
Reumatologia, Fibrodisplasia ossificante
progressiva em crianças: relato de três
casos, 2003.
Figura 3
Fonte: Radiologia Brasileira,
Fibrodisplasia Ossificante Progressiva:
relato de caso e achados radiográficos,
2005.
Vários estudos extensos sobre a estória natural da FOP confirmaram que é
impossível predizer a ocorrência, duração ou gravidade de um surto da doença,
apesar de ter sido descrita uma progressão anatômica característica. (SMITH,
1998). A progressão da FOP é tipicamente: axial para apendicular; cranial para
caudal; proximal para distal. O risco aumentado de envolvimento dos quadris,
punhos e joelhos aumentam com a idade, sendo a mandíbula, tipicamente, uma
das últimas áreas envolvidas (DELAI et al., 2004), tendo um comprometimento de
apenas 20% dos casos (KAPLAN et al., 2004). Contudo, é de grande importância
a identificação precoce do surto submandibular, evitar a manipulação da lesão, e
medidas para evitar a obstrução das vias aéreas devido a possibilidade do edema
submandibular, que requer cuidados intensivos para evitar complicações clínicas
desastrosas (JANOFF et al., 1996).
Muitos com FOP têm defeitos congênitos na coluna cervical, torácica, e
lombar, tais como hipoplasia de corpos vertebrais e fusão dos elementos
posteriores, estreitamento do canal medular lombar (PAIM et al., 2003),
alargamento dos processos espinhosos das vértebras e espinha bífida. As curvas
escolióticas são freqüentes, tipicamente amplas e rígidas em forma de “C” e se
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associam à obliqüidade pélvica (RAMÍREZ et al., 2005) (Figura 4). O
encurtamento do colo femoral e dos polegares (encurtamento do primeiro
metacarpiano e braquimesofalangismo) com clinodactilia do dedo mínimo
(SALAZAR et al., 1994) (Figura 1) e osteocondromas na porção proximal das
tíbias são características esqueléticas variáveis notadas em pacientes com FOP
(GRENSPAN, 2001). Pseudo-artroses também podem ocorrer com as colunas de
ossos principalmente em ombros e quadris.
Figura 4
Fonte: Radiologia Brasileira, Fibrodisplasia Ossificante
Progressiva: relato de caso e achados radiográficos, 2005.
A evolução da doença pode conduzir à fusão das articulações
costocondrais e o envolvimento assimétrico da musculatura paravertebral pode
determinar: o aparecimento de escoliose e doença pulmonar restritiva (ARAÚJO
JUNIOR et al., 2005).
A grave doença restritiva da parede torácica faz com que o paciente tenha
um alto risco de desenvolver problemas cardio-pulmonares, uma das causas de
freqüente morbidade e mortalidade dessa doença (KUSSMAUL et al., 1998).
Episódios
progressivos
de
ossificação
heterotópica
acarretam
o
“travamento” (anquilose) de todas as articulações maiores do tronco/dorso e
membros/ braços e pernas (esqueleto axial e apendicular), tornando os
movimentos impossíveis. A maioria dos pacientes se encontra confinado a uma
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cadeira de rodas por volta dos vinte anos de idade e precisam de assistência por
toda a vida para a realização de suas atividades diárias. A diminuição da
condução auditiva é uma característica associada à FOP que é comum e pouco
compreendida (KAPLAN et al., 2003). De acordo com Delai et al., 2004, a surdez
é possível, e provavelmente causada pela fusão dos ossículos do ouvido.
1.5 - DIAGNÓSTICO
A FOP deve ser prontamente identificada baseando-se apenas na história
clínica, no exame físico e nos achados radiográficos (BUYSE et al., 1995; NUCCI
et al., 2000), e deve ser diagnosticada durante o período neonatal (DZUKOU et
al., 2005). Não deve ser realizado procedimento invasivo (biópsias) para
determinação diagnóstica, pois tal fato é invariavelmente seguido de ossificações
na região (ARAÚJO JÚNIOR et al., 2005).
O diagnóstico da FOP é baseado em três critérios: malformação congênita
dos hálux, ossificação endocondral heterotópica, progressão da doença em
padrões anatômicos e temporais bem definidos.
Não há alterações específicas laboratoriais. As provas em fase aguda são
normais (HLA-B27 usualmente negativo), assim como o metabolismo do cálcio,
fósforo e paratormônio. Contudo, durante as agudizações podem ser observados
discretos aumentos na VHS (velocidade de hemosedimentação).
A radiografia simples é o exame preferencial para o diagnóstico e
acompanhamento, evidenciando o surgimento de novas ossificações. A
tomografia computadorizada evidencia lesões precoces de partes moles e lesões
ósseas evolutivas. A ressonância magnética nuclear, a ultrassonografia e a
cintilografia podem também auxiliar no diagnóstico (PAIM et al., 2003).
Os testes de função pulmonar habitualmente revelam um defeito
ventilatório restritivo e volumes pulmonares reduzidos devido ao desenvolvimento
de osso heterotópico na parede torácica (DELAI et al., 2004).
1.6 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes que o diagnóstico correto seja estabelecido nos pacientes com FOP,
muitos têm biópsias com o objetivo de excluir uma enfermidade maligna. As
principais confusões diagnósticas são a fibromatose juvenil agressiva e os
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sarcomas. Nesses casos, o estudo histológico com anticorpos anti BMP-4 é muito
útil.
Outras doenças genéticas que também causam o desenvolvimento de
ossificações heterotópicas precisam ser diferenciadas tais como heteroplasia
óssea progressiva (HOP), osteodistrofia hereditária de Albright (OHA) e osteoma
cútis. De todas, a FOP é a única que se apresenta com ossificações endocondrais
(a partir de cartilagem) e que tem um curso de agudizações de partes moles após
uma lesão tecidual, e que poupa a pele e está associada com malformações dos
primeiros pododáctilos (DELAI et al., 2004).
A HOP é um distúrbio genético raro e descrito da diferenciação
mesenquimal, caracterizado por ossificação dérmica, e ossificação heterotópica
progressiva dos tecidos cutâneos, subcutâneos e profundos durante a infância.
Não apresenta malformações esqueléticas congênitas nem edemas do tipo
tumoral e tem predominância de ossificação intramembranosa e distribuição
mosaica assimétrica das lesões.
A OHA pode manifestar ossificação cutânea menor, mas poupa os
músculos esqueléticos profundos e está associada a alterações hormonais.
O osteoma cútis afeta somente o tecido cutâneo e subcutâneo, não
envolve alterações hormonais, e não está associado à malformação congênita
(DELAI et al., 2004).
1.7 – TRATAMENTO
Não há tratamento específico efetivo para FOP, nenhum medicamento (até
o momento) demonstrou ter o poder de alterar o curso natural dessa doença.
Assim, as medidas são direcionadas à melhora sintomática e na prevenção da
piora desta condição (DELAI et al., 2004).
1.7.1 – Prevenção de traumatismos
A prevenção de traumas aos tecidos moles e de danos musculares
continuam a ser força registrada do manejo da FOP (“primum nun nocere”)
(KAPLAN et al., 2003).
Injeções intramusculares devem ser terminantemente evitadas, exceto a
vacina contra a gripe em pacientes mais velhos com anquilose, mas que tenham
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risco potencial de complicações cardio-pulmonares, as injeções subcutâneas
(vacina contra sarampo, rubéola e coqueluche) e as coletas de sangue
(venopuntura) não acarretam riscos.
As quedas podem acarretar danos graves em pacientes com FOP,
podendo resultar em ossificação heterotópica e anquilose das articulações,
levando a restrição da mobilidade, alterando o equilíbrio, e resultando em mais
quedas. Desta forma, todas as medidas para prevenir as quedas devem ser
tomadas, como: auxílio à marcha (bengala, andador), corrimões, tapetes
antiderrapantes, eliminação de desníveis (KAPLAN et al., 2003; DELAI et al.,
2004).
A atividade física mais adequada ao paciente com FOP é a natação,
mesmo com algumas limitações. A água aquecida pode ajudar ao paciente a
sentir-se melhor, particularmente durante os surtos. Além da maior facilidade de
sua movimentação na água em comparação com o solo. A fisioterapia motora traz
grandes benefícios ao fortalecer a musculatura envolvida e a musculatura
respiratória, melhorando assim a capacidade respiratória desses pacientes, uma
vez que as principais causas de óbito são: insuficiência respiratória e pneumonia
pela restrição da expansibilidade torácica (PAIM, et al., 2003).
De acordo com a International FOP association (IFOPA) (2005), em geral,
a fisioterapia não é recomendada para pessoas com FOP, uma vez que alongar
os tecidos moles ao redor de uma articulação pode levar ao desenvolvimento de
um surto doloroso. As articulações nunca devem ser mobilizadas passivamente.
Certo grau de movimentação ativa pode ser encorajado, de acordo com as
limitações para que não haja desconforto para o paciente. É importante ter em
mente que não é preciso muito para provocar um surto de FOP.
.
1.7.2 – Gripe
As doenças virais semelhantes à infuenza viral aumentam em três vezes o
risco de um surto de FOP, devido a esses pacientes apresentarem doença
restritiva grave da parede torácica com alto risco de apresentar complicações por
infecções respiratórias (SCARLETT et al., 2004). A gripe deve ser evitada com
vacinação e medidas comunitárias (KAPLAN et al., 2003).
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1.7.3 – Tratamento medicamentoso
Um grupo clínico internacional organizou os agentes farmacológicos em
três categorias:
a) Classe I: medicamentos amplamente utilizados no controle de sintomas
agudos da FOP. São os corticosteróides e os antiinflamatórios não
hormonais.
b) Classe II: medicamentos que tem uma aplicação teórica na FOP e estão
aprovados para tratamento de outras doenças. São os inibidores de
leucotrienos, estabilizadores de mastócitos e aminobifosfatos.
c) Classe III: Novas drogas em investigação são talidomida, esqualamina,
noggin.
O uso de corticosteróides precocemente durante um surto de FOP está
baseado em seu efeito de supressão dos linfócitos e o edema tecidual. A
utilização dos corticosteróides deve ser restrita ao tratamento dos sintomas
iniciais (primeiras 24 horas) dos surtos que afetam as articulações maiores. Não
devem ser usados no tratamento sintomático dos surtos de região posterior do
pescoço e tronco devido à longa duração (KAPLAN et al., 2003; FALLINER et al.,
2003; DELAI et al., 2004).
A predinisona é a droga de escolha, devendo ser utilizada na dose de
2mg/kg/dia, em dose única, por não mais que quatro dias. Quando a predinisona
é descontinuada, um antiinflamatório não hormonal ou inibidor de leucotrienos
pode ser usado até o fim do surto.
Os estabilizadores da membrana dos mastócitos podem reduzir a liberação
de agentes angiogênicos e quimiotáticos, enquanto que os anti-histamínicos e
inibidores de leucotrienos podem reduzir os efeitos dos mediadores liberados.
Os inibidores da ciclo-oxigenase 2 (cox 2) têm como alvo específico as
prostaglandinas pro-inflamatórias, deixando as prostaglandinas fisiológicas
relativamente intactas (KAPLAN et al., 2003). As prostaglandinas proinflamatórias participam de forma potente junto com os BMPs na formação de
osso heterotópico (KAPLAN, 1998). Foi mostrado em animais de laboratório que a
diminuição dos níveis de prostaglandinas aumenta de forma dramática o limiar de
ossificação heterotópica, tornando assim, mais difícil a formação de ossos,
mesmo com níveis elevados de BMP 4 (KAPLAN et al., 2003).
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Os bifosfonatos têm efeitos profundos no remodelamento ósseo e exercem
seu efeito diminuindo a extensão da vida dos osteoclastos. Porém, sua
efetividade é inserta na FOP, apenas o etidronato tem seu uso limitado em
doenças em que há ossificação heterotópica, e mais recentemente o pamidronato
está sendo estudado como tratamento da FOP (BRANTUS et al., 1998; KAPLAN
et al., 2003).
A terapia genética com o noggin é o tratamento de longo prazo mais
promissor, o qual está sendo investigado em laboratório, e parece ter uma
proteína chave (“mutein” é a proteína modificada por engenharia genética a partir
do noggin natural – o qual é estraído de tecidos do tubarão) para o bloqueio da
formação óssea (KAPLAN et al., 2003).
A angiogênese é uma ocorrência histopatológica importante nas lesões
pré-ósseas da FOP, e o fator de crescimento básico dos fibroblastos (bFGF) é
impotente estimulador no crescimento de vasos sanguíneos (in vivo) e está
envolvido no crescimento de tumores sólidos, inclusive na FOP. A esqualamina é
um novo agente anti-angiogênico, cuja molécula natural é similar a do colesterol.
Esta droga inibe a proliferação de células endoteliais e exibe uma atividade antiangiogênica potente, podendo retardar a progressão das lesões da FOP no
músculo (KAPLAN et al., 1993; GANNON et al., 1998; KAPLAN et al., 1998;
KAPLAN et al., 2003).
Como a FOP é uma doença rara, algumas crianças foram erroneamente
diagnosticadas, sendo realizada radioterapia a qual não mostrou utilidade na
FOP, e a quimioterapia (tamoxifeno, colchicina, vincristina, vinblastina, citoxan,
ciclosporina, metotrexate, adriamicina) é contra-indicada na FOP, por não haver
eficácia comprovada e proporcionar vários efeitos colaterais.
Se a ossificação heterotópica da FOP é realizada por proteínas produzidas
por glóbulos brancos produtoras de ossos anormais, então o transplante de
células tronco com a substituição completa do compartimento hematopoiético
curaria a FOP. Porém esse processo tem eficácia muito baixa. In vitro, apenas
0,1% do total de células mesenquimais são originadas das células tronco do
doador, além do mais, há uma intensa resposta inflamatória proveniente desse
procedimento, que poderia levar a uma resposta catastrófica. Desta forma,
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atualmente, este método não tem eficácia o suficiente para tratamento da FOP
(KAPLAN et al., 2003; KAPLAN et al., 2004).
1.8 – COMPLICAÇÕES
Durante sua evolução, a FOP pode causar complicações como edema
intenso de partes moles que pode ter caráter agudo, sendo causado pela
angiogênese local intensa ou pela compressão dos canais linfáticos de partes
moles, ou crônico, que pode ocorrer após a perda das funções dos músculos,
levando à estase venosa, ou, raramente a formação de coágulos dentro dos
vasos sanguíneos (MORIATIS et al., 1997). Outra complicação é o surgimento de
episódios agudos de edema submandibular, que pode causar dificuldades na
respiração e alimentação (JANOFF et al., 1996). A surdez é possível,
provavelmente
pela
fusão
dos
ossículos
do
ouvido.
Podem
aparecer
irregularidades menstruais e infertilidade de causa desconhecida. Contudo, a
complicação mais temida, é o desenvolvimento de infecções do trato respiratório,
exacerbadas por importante restrição da parede torácica, a causa mais comum de
morte (DELAI et al., 2004).
1.9 – PROGNÓSTICO
Os pacientes com FOP são geralmente saudáveis e intelectualmente
normais. A principal causa de morte são a s infecções respiratórias. Mas
atualmente com o avanço dos antibióticos, já há pacientes na sexta década de
vida. A expectativa média de vida é de aproximadamente 45 anos (CONNOR et
al., 1982).
1.10 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A raridade da doença, sua gravidade variável e seu curso clinico flutuante
nos trazem incertezas substanciais quando avaliamos tratamentos experimentais.
Até o momento, não há estudo clínico duplo-cego, controlado por placebo que nos
permita ter acesso à eficácia relativa de qualquer tratamento em potencial.
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É de grande importância o conhecimento aprofundado da doença para
esclarecimentos dos aspectos terapêuticos e recursos fisioterápicos que possam
melhorar a qualidade de vida desses pacientes, evitando medidas que exacerbem
o processo de ossificação, já que na literatura é rara a menção da fisioterapia
como forma terapêutica para a FOP, estando esse recurso geralmente no grupo
das contra-indicações.
Embora não seja possível curar a FOP, por não existir tratamento efetivo, é
perfeitamente possível aliviar o sofrimento do paciente, sendo mais importante
prevenir o agravamento iatrogênico da condição, além de orientar a família quanto
a precauções para minimizar os riscos de trauma, a fim de não comprometer o
nível funcional do paciente e sua independência, pois dada à natureza
progressiva da doença é importante deixar essas crianças tirarem vantagens das
coisas que ainda são capazes de realizar, não as deixando afastadas das alegrias
da vida e do convívio social, pois se divertir é parte fundamental da vida. È
necessário apenas realizar adaptações em jogos convencionais para torná-los
menos perigosos, ou seja, fáceis de jogar.
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