For Office Use Only:

Departamento de Serviços Humanos do Estado da Geórgia
Formulário de renovação de benefícios de FOOD STAMP/MEDICAID/TANF
Caso precise de ajuda para preencher este formulário de requerimento/renovação ou caso precise de
assistência para comunicar-se conosco, ligue para 1-877-423-4746.
Caso tiver deficiência auditiva ou dificuldades de audição, ligue para o GA Relay, pelo telefone 1 -800255- 0135. Nossos serviços são gratuitos.
For Office Use only (Somente para uso do Departamento):
Date Received _______________ Load # ________ Client ID # ___________________________
Date Initiated: ________________ Programs Initiated:
 TANF  Food Stamps  Medicaid
O requerente ou a pessoa que esteja requerendo/renovando os benefícios em nome do requerente precisa de
assistência para comunicar-se conosco?
Se sim, selecione todas as opções relevantes.
( ) Teletipo (TTY) ( ) Braile ( ) Material impresso em letras maiores ( ) E-mail ( ) Serviço de retransmissão de vídeo ( )
Intérprete de LIBRA (Língua de Sinais) _______________
( ) Intérprete de língua estrangeira (especifique o idioma) _____________________ ( ) Outros ______________
Se estiver requerendo novamente benefícios de Food Stamps, ou renovando seus benefícios de TANF ou Medicaid,
você pode preencher este formulário de requerimento/renovação apenas com o seu nome, endereço e assinatura. No
entanto, nos ajudará a analisar o seu requerimento, recertificação e/ou renovação mais rapidamente, se você
preencher o formulário integralmente e confirmar as informações, caso necessário. Você pode usar este formulário
para requerer/renovar, conjuntamente, Food Stamps/Medicaid e/ou programa TANF, ou somente para o programa Food
Stamps (FS). A renovação do programa Food Stamps não será rescindida somente porque o seu
requerimento/renovação de outro programa foi negado/rescindido. Determinaremos a qualificação, separadamente, para
a renovação dos Food Stamps.
ESCREVA EM LETRA DE FORMA, no espaço abaixo, o nome e endereço da pessoa que estiver requerendo
novamente os benefícios:
Nome do cliente:
Data de nascimento:
Número do seguro social:
Endereço:
Endereço para correspondência:
Principal telefone de contato:
Outro telefone para contato:
Endereço de e-mail (opcional)
Declaro, sob pena de falso testemunho, salvo melhor juízo, que a(s) pessoa(s) para a(s) qual(is) estou
requerendo/renovando os benefícios é/são cidadão(s) americano(s) ou está(estão) legalmente nos Estados Unidos.
Confirmo, ainda, que todas as informações neste formulário são corretas e verdadeiras, salvo melhor juízo. Entendo e
concordo que o DHS e as agências federais autorizadas podem vir a verificar as informações fornecidas neste formulário.
As informações podem ser obtidas com ex ou atuais empregadores. Informarei qualquer alteração da minha situação, de
acordo com as exigências do programa Food Stamp/Medicaid e/ou TANF. Se alguma informação estiver incorreta, os
benefícios poderão ser reduzidos ou negados, e eu poderei estar sujeito a um processo criminal ou ser desqualificado
dos programas do DHS, por fornecer informações incorretas, intencionalmente. Entendo que posso ser processado se
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fornecer informações falsas ou se omitir informações. Entendo que, se eu deixar de informar o DHS sobre alguma
despesa no requerimento ou renovação, tal despesa não será incluída no cálculo do valor do meu benefício de food
stamps.
Assinatura
Data
Assinatura da testemunha, se assinado por ‘X’
Data
Representante autorizado:
Somente preencha esta seção se você desejar que alguém preencha seu formulário de requerimento/renovação,
compareça à entrevista para a obtenção de Food Stamps ou TANF, e/ou use seu cartão de EBT Food Stamps para
comprar alimentos, nos casos em que você não puder ir ao supermercado. Se estiver requerendo o Medicaid, você pode
escolher mais de uma pessoa para requerer a assistência médica em seu nome.
Nome:
__________________________________________
Telefone: ________________________________
Endereço:
__________________________________________
Apto.:
Cidade:
__________________________________________
Estado: ________ Código postal: _____________
Nome:
__________________________________________
Telefone: ________________________________
Endereço:
__________________________________________
Apto.:
Cidade
________________________________________ Estado: ________ Código postal: _______________
_________________________________
_________________________________
Para o Medicaid, você deseja que esse indivíduo tenha uma cópia do seu cartão de Medicaid?  Sim
 Não
SOMENTE PARA O MEDICAID
Você espera declarar imposto de renda federal no PRÓXIMO ANO? (Você ainda pode requerer assistência médica,
ainda que não declare imposto de renda federal.)
 SIM
Se sim, responda as perguntas a, b, e c
 NÃO Se não, responda a pergunta c.
a. Você fará declaração conjunta com seu cônjuge? Yes Se sim, nome do cônjuge: _______________________
b. Você declarará dependentes no imposto de renda? Sim Não
Se sim, liste o(s) nome(s) do(s) dependente(s): _________________________________________________________
c. Você será declarado como dependente no imposto de renda de alguém? Sim Não
Se sim, liste o nome da pessoa que declarará: ________________________________
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Caso precise de ajuda para preencher este formulário de requerimento/renovação ou caso precise de assistência
para comunicar-se conosco, ligue para 1-877-423-4746. Caso tiver deficiência auditiva ou dificuldades de
audição, ligue para o GA Relay, pelo telefone 1-800-255- 0135. Nossos serviços são gratuitos.
SERVIÇOS COMUNITÁRIOS: para obter mais informações sobre outros serviços do DHS, por favor, visite nosso
website: www.dfcs.dhr.georgia.gov ou ligue para 1-877-423-4746.
Responda a todas as perguntas e apresente comprovantes de toda sua renda e de quaisquer despesas,
conforme solicitado.
TAMANHO DO DOMICÍLIO: Favor preencher o quadro abaixo sobre o requerente e todos os membros do
domicílio. As seguintes leis e regulamentos federais: a Lei de Alimentos e Nutrição de 2008, 7 U.S.C. § 2011-2036,
7. C.F.R. § 273.2, 45 C.F.R. § 205.52, 42 C.F.R. § 435.910 e 42 C.F.R. § 435.920, autorizam o DFCS a solicitar o
número do seu seguro social e da(s) pessoas que moram com você. Qualquer pessoa que more com você e que
não estiver requerendo benefícios pode ser tratada como não-requerente. Os não-requerentes não precisam nos
fornecer seus números de seguro social, comprovante de cidadania ou status de imigratório e não se qualificam para os
benefícios.Outros membros do domicílio ainda poderão receber os benefícios, caso se qualifiquem. Se você deseja que
nós decidamos se algum membro do seu domicílio se qualifica para receber benefícios, você deverá nos informar sobre
a cidadania ou status de imigratório, e nos fornecer o número de seguro social (SSN) da pessoa. Você ainda precisará
nos informar a renda dessa(s) pessoa(s) e outros recursos, para que possamos determinar se essa(s) pessoa(s) se
qualifica(am) e o nível do benefício do domicílio. Não denunciaremos os membros não-requerentes do domicílio ao
Sistema de Verificação de Direitos de Estrangeiros (SAVE) dos Serviços de Cidadania e Imigração dos Estados Unidos
(USCIS) caso eles não forneçam informações sobre sua cidadania ou status imigratório. No entanto, se as informações
sobre o status imigratório tiverem sido fornecidas no seu requerimento, estas estarão sujeitas à verificação pelo sistema
SAVE e poderão afetar a qualificação e o nível de benefício do domicílio. Nós verificaremos as informações com outras
agências federais, estaduais e municipais para confirmar sua renda e qualificação. Estas informações também poderão
ser comunicadas às autoridades de segurança e serem usadas para capturar pessoas que estiverem se escondendo da
lei. Se o seu domicílio tiver uma queixa no programa de Food Stamps, as informações neste requerimento, incluindo os
SSNs, poderão ser fornecidas a agências federais e estaduais, além de agências particulares de cobrança para serem
usadas ao cobrar a queixa. Não negaremos benefícios a membros do domicílio do requerente porque outros membros do
domicílio não informaram o SSN, a cidadania ou o status de imigratório.
Você é cidadão
americano,
imigrante
qualificado em
O pai
um status de A mãe desta
Etnia
imigração
desta criança
Hispânico
Número de
satisfatório? criança mora
Deseja
Inicial do
ou latino?
Data de Parentesco Seguro Social
(Somente
mora na
na
receber
Primeiro nome do
(opcional)
Raça
Sexo nascimento com relação (Somente
requerentes)
casa?
casa? Medicaid?
Nome:
meio Sobrenome
(Opcional) M/F
à você
requerentes)
(S/N)
(S/N)
(S/N)
(S/N)
S/N
O
PRÓPRIO
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
Códigos de raça (escolha todos os relevantes): AI – Nativo americano/Nativo do Alasca AS – Asiático BL – Negro/afro-americano
HP – Nativo do Havaí/ das Ilhas do Pacífico
WH – Branco
Ao fornecer informações sobre Raça/Etnia, você nos ajudará a admin istrar nossos programas de uma maneira não discriminatória Não é
necessário que o seu domicílio forneça essas informações, e isso não afetará sua qualificação ou nível de benefícios.
Somente para o Medicaid – Alguém do seu domicílio esteve sob cuidados de pais adotivos ou tutores aos 18
anos? ☐ Sim ☐ Não
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Somente para o Medicaid: Caso haja dependentes no seu imposto de renda que não moram com você,
por favor, liste-os abaixo.
Nome: _________________
Número de seguro social_________________
Sexo: M F ( favor
circular um)
Data de nascimento: _____________ Cidadania: _________________________
Parentesco em relação à você: _______________ (favor acrescentar páginas adicionais, caso necessário)
Somente para Food Stamps e TANF – ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS: há alguém na sua casa
matriculado pelo menos por meio período em uma faculdade, universidade, escola vocacional ou
técnica? Sim  Não  Se sim, quem: _________________________________________________________
Nome da escola: ___________________________ Série/Status _______Data da formatura: _____________
O estudante está empregado? Sim Não Matriculado em programa de estudo e trabalho? Sim  Não 
Se sim, horas trabalhadas por semana________ (Preencha a seção de emprego abaixo também).
(Somente para o programa Food Stamps) – DESQUALIFICAÇÕES:
(1) Você ou algum membro de seu domicílio já foi condenado por apresentar informações falsas a respeito de
onde vive ou quem é, com o objetivo de obter múltiplos benefícios de FS em mais de uma área após 22/8/96?
Sim  Não 
Se sim, quem: _______________________Onde:__________________________Quando:_______________
(2) Você ou algum membro de seu domicílio foi condenado criminalmente por causa de conduta relacionada à
posse, uso ou distribuição de substância controlada após 22/8/96? Sim  Não 
Se sim, quem___________________________________Quando:__________________________________
Data do crime:____________________________ Data da condenação: _____________________________
Tem status de 1º crime? Sim  Não
(3) Você ou algum membro de seu domicílio já foi condenado por tráfico de benefícios SNAP por drogas após
22/8/96?
Sim  Não 
Se sim, quem _________________________________Quando:___________________________________
(4) Você ou algum membro de seu domicílio já foi condenado por comprar ou vender benefícios SNAP em
valor maior que $500 após 22/8/96? Sim  Não 
Se sim, quem _________________________________Quando:____________________________________
(5) Você ou algum membro de seu domicílio já foi condenado por trocar/comercializar benefícios SNAP por
armas, munição ou explosivos após 22/8/96? Sim  Não 
Se sim, quem _________________________________Quando:___ _________________________________
(6) Alguém está tentando evitar algum processo ou prisão por um crime? Sim  Não 
Se sim, quem __________________________________________________________________________
(7) Alguém está violando condições de liberdade provisória? Sim  Não 
Se sim, quem __________________________________________________________________________
(Somente para o Programa TANF) – DESQUALIFICAÇÕES
(1) Alguém foi condenado por crime?
Sim  Não 
Se sim, quem ___________________________________________________________________________
(2)Alguém foi condenado ou está sendo condenado em janeiro de 1997, ou depois dessa data, por falsificar
sua residência para obter benefícios TANF em diferentes estados? Sim  Não 
Se sim, quem ______________________________________________ ______________________________
(3) Alguém foi ou está sendo condenado por usar dinheiro de assistência TANF ou cartão MasterCard de
TANF nos locais proibidos citados abaixo: lojas de bebidas alcoólicas, cassinos, salas de pôquer, instalações
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de entretenimento para adultos, fianças, casas noturnas/bares/tavernas, bingos, pistas de corrida,
estabelecimentos de jogos, loja de armas de fogo/munição, navios de cruzeiro, leitores psíquicos (videntes),
tabacaria ou locais para compra de cigarros, tatuadores e locais de tatuagem ou piercing, salões de spa e/ ou
massagem.
Sim  Não 
Se sim, quem ___________________________________________ _________________________________
Somente para Medicaid e TANF, alguém no seu domicílio está grávida? Sim  Não 
Número de gravidezes esperadas_____ Nome da mulher grávida:___________________________________
Data prevista para o nascimento do bebê_____ Nome do pai do filho que ainda não nasceu ______________
Endereço do pai: _________________________________________________________________________
DADOS MÉDICOS: somente para Medicaid, alguém tem alguma conta médica não paga? Sim  Não 
Se sim, envie as contas não pagas se você tiver um caso de Medicaid.
Somente para Food Stamps, alguém com 60 anos ou mais ou incapacitado tem despesas médicas?
Sim  Não 
Suas despesas médicas, como prêmios de Medicare, custo de medicamentos com receita médica ou contas
de hospitais mudaram? Sim  Não
Se sim, enumere as despesas na tabela abaixo. Anexe contas e receita(s) médica(s) dos
medicamentos do(s) mês(meses) mais recente(s).
Membro do domicílio cobrado
Tipo de despesa
(médico, hospital,
receita)
Valor
devido
Data da
conta
O seguro vai
pagar?
Sim/Não
Alguém de 60 anos ou mais ou incapacitado tem despesas médicas de transporte? Sim  Não 
Se sim, informe abaixo. Se você estiver recebendo Medicaid, envie comprovante:
Objetivo da viagem (consulta médica ou no hospital; pegar
medicamentos na farmácia)
Total de milhas
dirigidas
Custo de táxi, ônibus, estacionamento ou
hospedagem:
Existe alguém que paga essas despesas médicas para você? Sim  Não 
Se sim, forneça as informações abaixo.
Quais despesas são pagas?
Quem paga a despesa?
Para quem essa pessoa paga as contas?
Endereço:
Somente para Medicaid
OUTRAS COBERTURAS MÉDICAS
Alguém está cadastrado em algum dos seguros de saúde a seguir?
 Medicaid do Departamento de Serviços Humanos da Geórgia  PeachCare for Kids Medicare
 Programas de assistência médica da VA  TRICARE (não marque se tiver Direct Care ou Line of Duty)
 Seguro saúde através do empregador: Nome do seguro ______________ Número da apólice__________
 Outro: Nome do seguro___________ Número da apólice________________
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Você tem outro seguro de saúde que não seja o Medicaid? Sim Não Se sim, envie-nos uma cópia do
seu cartão de seguro saúde.
RECURSOS: (Não necessário para MAGI Medicaid) Alguma pessoa do seu domicílio tem algum dos
recursos listados abaixo? Sim  Não  (Se sim, preencha com as informações relevantes). Se você
estiver recebendo Medicaid para pessoas de baixa renda (LIM) ou para idosos, Medicaid para
deficientes visuais ou deficientes físicos, envie comprovantes (comprovantes não são necessários
para Planos de Economia de Medicare - QMB, SLMB ou QI-1).
Tipo de recurso
Proprietário
Nº da
conta/apólice
(não preencha se
o número da
conta/apólice for
o mesmo do
SSN)
Valor
Nome do banco, seguradora, etc.
Dinheiro em espécie
Conta corrente/poupança
Cooperativa de crédito
Pensão anual
Ações ou títulos
Caixa para depósitos
seguros
Conta de aposentadoria
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Veículos
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF))
CDs
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Planos funerários pré-pagos
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Jazigos no cemitério
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Fundos fiduciários
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Imóveis de investimento
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Imóveis para habitação
própria
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Seguro de vida
(Somente para não-MAGI
Medicaid/TANF)
Outros
Para Medicaid de idosos, deficientes visuais ou deficientes físicos somente, você, seu cônjuge ou
alguém para quem você esteja solicitando benefícios vendeu, comercializou ou doou algum recurso
nos últimos 60 meses? Sim Não 
Se sim, qual?: ____________________________________________________________________________
Quando?: _______________________________________________________________________________
EMPREGO: alguém do seu domicílio trabalha? Sim  Não  Se sim, forneça informações sobre o
pagamento da pessoa empregada, como salários, bônus e gorjetas e anexe comprovantes de TODA a
renda bruta recebida nas últimas quatro semanas.
PESSOA QUE ESTÁ
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EMPREGADOR
SALÁ HORAS FREQ
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DATA(S
PAGAME
GORJ
TRABALHANDO
RIO
POR
UÊNCI
POR SEMAN A DE
HORA
A
PAGA
MENT
O
) DE
PAGAM
ENTO
NTO DE
BÔNUS
ETAS
Somente para Medicaid
DESPESAS ANTES DA INCIDÊNCIA DE IMPOSTOS:
 Seguro saúde $___________ Com que frequência? _____  Assistência oftalmológica $___________
Com que frequência?________
 Assistência odontológica $______________ Com que frequência? ________  Outro tipo de dedução:
___________ $________ Com que frequência? _____
 Outro tipo de dedução: ____________ $________ Com que frequência? _______  Outro tipo de
dedução: ____________ $________
 Mais? Favor listar em folha separada.
Despesas antes da incidência de impostos são deduções da sua renda antes de os impostos incidirem
sobre ela. Nem todas as deduções acontecem antes da incidência de impostos.
DEDUÇÕES DA DEVOLUÇÃO DE IMPOSTO:
Marque todas as opções apropriadas, informe o valor e com qual frequência você paga.
NOTA: Você não deve incluir custos já considerados na sua resposta sobre trabalho autônomo.
 Pensão alimentícia paga $______ ________ Com que frequência? ___ ____ Juro de empréstimo
estudantil $______________ Com que frequência?____________
 Outro tipo de dedução ______________________________ $_____________________
Com que frequência?_________________________
Alguém do seu domicílio pediu demissão de um emprego ou reduziu voluntariamente a jornada de
trabalho para menos de 30 horas por semana nos últimos 30 dias da data desta renovação?
Sim  Não  Se sim, quem pediu demissão/reduziu as horas? ____________________________________
Data da demissão/redução de horas: __________________________________________________________
De qual emprego a pessoa pediu demissão/reduziu as horas? ______________________________________
Por que a pessoa pediu demissão ou reduziu as horas? ___________________________________________
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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Alguém parou de trabalhar? Sim  Não Se sim, preencha o seguinte e apresente comprovante:
Qual trabalho foi interrompido?
Nome do membro da família que parou de trabalhar:
Local de emprego:
Data em que o pagamento foi interrompido:
Data do cheque final:
Valor bruto do pagamento final:
$
Alguém começou a trabalhar? Sim  Não Se sim, preencha o seguinte e apresente comprovante:
Nome da pessoa que começou a trabalhar:
Data de início:
Nome do empregador/negócio:
Valor do
pagamento:
$
Frequência de pagamento (selecione um):
 Semanal
 Bissemanal
 Quinzenal
Telefone:
Data de recebimento do primeiro
cheque:
 Mensal
 Outro
AUTÔNOMOS: há alguém que seja autônomo?
Sim  Não (Se sim,
quem?)________________________
Por favor, apresente comprovante da renda de autônomo por meio de declaração de impostos,
registros comerciais, recibos, contas ou declarações de clientes de um negócio estabelecido .
A empresa constitui uma sociedade?
Sim  Não 
Essa pessoa tem despesas de autônomo?
Sim  Não 
Se sim, que tipos de despesas? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Somente para TANF e Medicaid: por favor, apresente comprovante das despesas de autônomo.
RENDA DE OUTRAS ATIVIDADES: alguém do seu domicílio recebe dinheiro de contribuições, seguro
social, SSI, VA, pensão alimentícia, seguro desemprego, aposentadoria ou outras rendas? Sim Não 
Se sim, preencha as informações abaixo e comprove toda a renda recebida nas quatro últimas semanas ou a
carta de decisão mais recente.
Nome
Fonte
Valor
Frequência?
Para o MAGI Medicaid: renda proveniente de pensão alimentícia para menor, pagamento de veterano de guerra,
Supplemental Security Income (SSI) ou Workman’s Compensation Benefits não será considerada.
CUSTOS DE CUIDADOS COM DEPENDENTES: você paga pelos cuidados de um menor ou de um
membro da família adulto e incapacitado? Sim Não  Se sim, responda as perguntas abaixo; comprove
para TANF e Food Stamps (se a quantia mensal for mais de $200).
Pessoa que requer cuidados:
Pessoa que paga pelos cuidados:
Nome do provedor:
Quanto o provedor recebe:
Telefone do provedor:
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Motivo do cuidado:
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Qual é a frequência de pagamento do provedor:
CUSTOS DE ABRIGOS: você começou a pagar custos de abrigo ou seus custos de abrigo mudaram?
Sim  Não  Se sim, preencha a tabela abaixo.
Despesa
Valor
Com qual
frequência?
Quem pagou?
Aluguel/financiamento de imóvel
Impostos prediais
Seguros de propriedades
Luz
Gás
Combustível/madeira/querosene
Poço/Fossa
séptica/água/esgoto
Lixo
Telefone
Outros
Qual é a principal fonte de aquecimento ou resfriamento da casa? (eletricidade, gás, ar condicionado)
___________________________________
Alguém mais paga essas contas de serviços de utilidade pública para você? Sim  Não  Se sim, preencha
a tabela abaixo:
Quem paga a conta?
Quais contas são pagas?
Qual valor é pago?
Para quem essa pessoa paga as contas?
Você recebeu assistência para pagar as contas de luz nos últimos doze meses? Sim  Não 
Se sim, valor recebido $ _____________
Você divide despesas domésticas mensais com alguém na casa? Sim  Não 
Se sim, com quem? ____________________________________________
Comentários/documentação________________________________________________________________
Despesa paga para__________________ Valor pago $_______________ por ____________
Nome do proprietário _________________ Endereço do proprietário: ________________________________
PAGAMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA: você ou alguém do seu domicílio paga pensão alimentícia
para alguém que não mora na sua casa? Sim  Não  Se sim, preencha a tabela abaixo:
Quem é obrigado a pagar?
Qual é o valor pago?
A pensão alimentícia é paga para quem?
Qual é o valor pago?
A pensão alimentícia é paga à quem?
Com que frequencia a pensão alimentícia é paga?
Somente para solicitações de Food Stamps, comprove a quantia paga nos últimos três meses e a
obrigação judicial de pagar.
Esta seção é somente para RECEBEDORES DE TANF – Você deverá preencher o seguinte:
Caderneta de vacinação:
Há algum menor com menos de sete anos que ainda não tenha sido matriculado na escola? (Pré-escola não é
considerado “Escola”.) Sim  Não 
Se sim, envie o formulário 3231- formulário de Imunização de Crianças em Centros Infantis para cada menor
de sete anos.
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Requisitos escolares:
Todos os menores (6-18 anos) estão frequentando a escola? Sim  Não 
Se sim, nome(s) do(s) menor(es) _____________________________________________________________
Nome da(s) escola(s) _____________________________________________________________
Série(s)______ ___________________________________________________________________
Há algum menor de 16 anos ou mais velho que não esteja na escola? Sim  Não 
Se sim, nome(s) do(s) menor(es)?
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Envie uma cópia dos contracheques atuais se este menor estiver empregado ou uma declaração do provedor
se estiver participando de outra atividade relacionada a trabalho.
Requisitos de direitos civis e Lei dos Americanos Portadores de Deficiência:
O Título II da Lei dos Americanos Portadores de Deficiência (ADA) e a seção 504 da Lei de Reabilitação
proíbem discriminação contra pessoas portadoras de deficiência. Se você tiver um problema físico ou mental
que dificulte atender a esses requisitos, poderemos ajudá-lo. Problemas físicos ou mentais, incluem, por
exemplo, diabetes, epilepsia, doença cardíaca, deficiência de aprendizagem, atraso cognitivo, histórico de
vício em drogas ou álcool, depressão, mobilidade, audição ou visão prejudicada. Se você precisar de ajuda,
diga-nos e cooperaremos com você para ver o que é necessário. Se for determinado que você tem uma
deficiência que limite consideravelmente uma ou mais atividades cotidianas principais, você poderá usar seus
direitos de acordo com a lei ADA e a seção 504.
Se você responder “sim” à seguinte pergunta, benefícios ou serviços não serão negados por causa da
deficiência.
Você ou alguém do seu domicílio tem algum problema físico ou mental que dificulte atender a esses
requisitos?
Sim  Não 
(Problemas físicos ou mentais, incluem, por exemplo, diabetes, epilepsia, doença cardíaca, deficiência
de aprendizagem, retardo mental, histórico de vício de drogas ou álcool, depressão, mobilidade,
audição ou visão prejudicadas.)
Se sim, informe o nome da pessoa deficiente:__________________________________________________
Natureza da deficiência: ___________________________________________________________________
Como podemos ajudar:
 podemos explicar as cartas que são enviadas para você;
 podemos modificar ou revisar seus planos;
 podemos ajudar você a solicitar uma audiência se você nos pedir;
 podemos dispensar certos requisitos.
Violência doméstica:
Você ou alguém na sua casa é vítima de violência doméstica?
Sim  Não 
Se sim, informe o nome da vítima de violência doméstica _____________________________________
Após a avaliação, se o seu domicílio se qualificar, poderemos dispensar certos requisitos de programas, como
a participação em atividades de trabalho ou indicação à Divisão de Serviços de Pensão Alimentícia.
Despesas de veículos:
Você é o pai/a mãe ou parente de um menor (ou menores) e está incluído na AU do programa TANF com o
menor (os menores)?
Sim Não 
Se sim, responda às seguintes perguntas:
Você ou outro adulto membro da AU tem ou está comprando um veículo?
Sim  Não 
Se sim, quem? (Nome do proprietário) _________________________________________________________
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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________________________________________________________________________________________
Ano, marca e modelo do veículo: _____________________________________________________________
Enumere os pagamentos da nota de compra do veículo, seguro, manutenção e outras despesas relacionadas:
_____________________ _______________________ ___________________ _______________
Você tem outras despesas periódicas (por exemplo, contas de cartões de crédito) que esteja pagando?
Sim  Não  Se sim, enumere: _____________________________________________________________
DIREITOS E RESPONSABILIDADES PARA TODOS OS PROGRAMAS
OTIFICAÇÃO SOBRE AUDIÊNCIA: Para todos os programas, você terá direito a requerer uma audiência
justa, por escrito ou pessoalmente. Você pode solicitar uma audiência ligando para 1 -877-423-4746 ou
perante um oficial de audiências do estado, caso não concorde com essa decisão. Na audiência, você pode
ser representado por um advogado, parente, amigo ou qualquer pessoa de sua escolha. Se desejar uma
audiência, você deve solicitá-la por escrito ou entrar em contato com a agência dentro do prazo de:
o 90 dias da data desta notificação, no caso de Food Stamps;
o
30 dias da data desta notificação, no caso de Medicaid e TANF.
O programa Medicaid não poderá negar qualificação ou benefícios com base em raça, idade, sexo,
deficiência, nacionalidade, crença religiosa ou afiliação política. Para informar sobre qualificação ou
discriminação de provedores, ligue para o Gabinete de Integridade de Programas do Departamento de
Saúde Comunitária da Geórgia, pelos telefones 404-463-7590 ou (gratuito nos EUA) 800-533-0686.
VOCÊ SERÁ RESPONSÁVEL POR:








fornecer informações corretas ao gerente de caso e comprovar as declarações feitas para receber
benefícios. Ao assinar este formulário, você estará autorizando o gerente de caso para obter
informações do seu empregador, banco, vizinhos e outros, de maneira que possamos nos certificar
que você receba a quantia correta de benefícios;
sempre dizer a verdade. Se você ou alguém que esteja solicitando benefícios para você fornecer
informações incorretas, você poderá estar cometendo um crime e ser preso;
comprovar que você ou alguém do seu domicílio que esteja se candidatando a benefícios é cidadão
americano ou imigrante qualificado;
cooperar com os funcionários estaduais e federais que trabalham na Prevenção de Fraudes ou no
Departamento de Serviços Investigativos e que estão fazendo análises de casos especiais. Se você
não cooperar e não pudermos determinar que você ainda se qualifica para Food Stamps, seu caso
poderá ser negado ou encerrado;
(para Food Stamps) cooperar com analistas de Controle de Qualidade qu ando eles ligarem ou forem
entrevistá-lo em casa sobre as informações fornecidas ao gerente de caso. Se você não cooperar com
eles, seu caso poderá ser negado ou encerrado;
(para Food Stamps e TANF) restituir benefícios que não deveriam ter sido recebidos ;
(para Medicaid) cooperar com o Controle da Qualidade de Qualificação para o Medicaid ou Integridade de
Programas quando eles ligarem ou forem entrevistá-lo em casa sobre as informações fornecidas ao gerente do
caso;
(para Medicaid) membros com 55 anos ou mais e que estiverem em abrigo de idosos, instituição de
cuidados intermediários ou serviços comunitários, ou que estiverem participando de um programa e
receberem serviços por meio de um programa de renúncia de direitos, cooperando com a
Recuperação de Propriedade.
Se você recebe Food Stamps, precisará informar quando a sua renda bruta total mensal ultrapassar o limite
de renda para o tamanho do seu domicílio. Você deverá informar essa mudança em até dez dias de sua
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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ocorrência. Se você é um adulto solteiro, sem filhos e que trabalha, você deverá informar quando as suas
horas de trabalho se tornarem menores que 20 horas por semana ou 80 horas por mês.
Se você recebe TANF ou Medicaid, você deverá informar todas as mudanças na sua situação em até dez
dias da data da mudança.
Entendo que qualquer pagamento de montante fixo ou “herança inesperada” que qualquer pessoa no meu
caso de Medicaid receber deverá ser orçado, com quaisquer outras rendas que eu possa ter, para determinar
a qualificação.
No Programa Medicaid, você tem direito de:



receber Medicaid mesmo que tenha outro seguro de saúde;
escolher seu médico ou provedor de Medicaid.
ter seu pedido de Medicaid aprovado ou negado em até 10, 45 ou 60 dias contados da data de entrada
do pedido, dependendo do tipo de Medicaid.
Como condição da minha qualificação para o Medicaid:

concordo em designar ao Estado todos os direitos a ajuda médica e pagamento de cuidados médicos
de terceiros (hospitais e benefícios médicos). Concordo em cooperar com o Estado para identificar e
fornecer informações para assistir o Estado em encontrar terceiros que possam ser responsáveis pelo
pagamento de cuidados e serviços. Entendo que devo informar quaisquer pagamentos recebidos por
cuidados médicos em até dez dias. (Se você estiver preenchendo este formulário em nome de outros
indivíduos e não tiver permissão de assinar a transferência de direitos ou posse para esse indivíduo,
ele precisará assinar uma transferência dos direitos descritos como condição de qualificação para o
Medicaid);

concordo em fornecer ao Estado o direito de solicitar ao pai/mãe ausente que forneça seguro médico
aos filhos, se disponível. Entendo que devo obter ajuda médica do pai/mãe ausente se esta estiver
disponível e que devo cooperar com a Divisão de Serviços de Pensão Alimentícia (DCSS) para obter
essa ajuda. Se eu não cooperar, entendo que poderei perder meus benefícios de Medicaid e só meus
filhos receberão o benefício, a menos que uma boa causa seja estabelecida (para não pedir pensão).
Se você for vítima de violência doméstica ou tiver outro motivo pelo qual você acha que não seja o
melhor interesse dos seus filhos cooperar com o DCSS, você poderá reivindicar justa causa para não
cooperar. Entre em contato com o DFCS se desejar reivindicar justa causa.
ADVERTÊNCIAS DE PENALIDADES DO PROGRAMA FOOD STAMP: você poderá perder seus benefícios
ou estar sujeito a processos criminais por fornecer falsas informações conscientemente.

Não forneça falsas informações nem esconda informações com o intuito de obter benefícios os quais
você e/ou seu domicílio não deveriam receber.

Não use o cartão de benefícios ou cartão EBT de Food Stamps de outras pessoas e não permita que
outra(s) pessoa(s) usem o seu.

Não use o benefício de Food Stamps para comprar itens que não sejam alimentos, como bebida
alcoólica ou cigarros, ou para pagar cartões de crédito.
Não troque ou comercialize Food Stamps ou cartões EBT por produtos ilegais, como armas de fogo,
munição e substâncias controladas (drogas ilegais).

Qualquer pessoa de seu domicílio, que violar qualquer uma dessas regras conscientemente poderá
ser barrada do programa de Food Stamp por um ano ou mais, ou permanentemente, e poderá ser
multada em até $250,000 e/ou encarcerada por 20 anos. Essa pessoa estará sujeita a ser processada
de acordo com as Leis Federais e Estaduais e, também, poderá ser barrada do programa de Food
Stamp/SNAP por mais 18 meses, se assim decidido pela Corte de Justiça.
Qualquer pessoa de seu domicílio que violar, conscientemente, as regras poder á não obter Food
Stamps por um ano pela primeira ofensa, dois anos pela segunda ofensa e, permanentemente, pela
terceira ofensa.
Se um tribunal considerar você, ou qualquer membro do domicílio, culpado de ter usado ou recebido
benefícios em uma transação envolvendo a venda de produtos como armas, munição e explosivos,
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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você ou o membro de seu domicílio serão permanentemente desqualificados para participar do
Programa Food Stamps a partir da primeira violação.
Se um tribunal considerar você, ou qualquer membro do domicílio, culpado de ter traficado benefícios
por um montante de $500 ou mais, você ou o membro de seu domicílio se tornará permanentemente
desqualificado para participar do programa de Programa Food Stamp a partir da primeira violação.
Se você, ou qualquer membro de seu domicílio, for descoberto por ter dado uma declaração
fraudulenta em relação à identidade (quem são) ou local de residência (onde vivem) , para receber
vários benefícios de Food Stamp, você ou o membro de seu domicílio serão desqualificados para
participar do Programa Food Stamp por um período de 10 anos.
Eu entendo que, se fornecer informações falsas ou omitir informação, poderei ser processado por fraude.
ADVERTÊNCIAS DE PENALIDADES DO PROGRAMA TANF: No Programa TANF, uma ação intencional de
apresentar informação falsa ou deturpada com o intuito de manter a qualificação de um AU,
melhorar/aumentar benefícios, evitar uma piora/diminuição de benefícios, omitir qualquer informação com o
intuito de anular uma ação negativa ou usar dinheiro de assistência em locais proibidos é considerado uma
Violação Intencional do Programa.
Você pode ser encaminhado para o Office of Inspector General ( Escritório do Inspetor Geral) para que sua
pena seja determinada, baseada na gravidade da violação, se você:
 Não comunicar em tempo sobre mudanças ocorridas ou não contar a verdade; ou usar dinheiro dos
fundos de assistência ou cartão de débito do TANF para sacar dinheiro ou realizar transações em
cassinos, lojas de bebidas alcoólicas, casas de entretenimento para adultos, clubes de strip, salas de
pôquer, fianças, casas noturnas, bares, tavernas, jogos de bingo, pistas de corrida, estabelecimentos
de jogos, lojas de munição para armas de fogo, navios de cr uzeiro, leitores psíquicos, tabacaria ou
locais para fumar, tatuadores e locais de tatuagem ou piercing, salões de spa e/ ou massagem, são
estritamente proibidos; fornecer informação falsa sobre onde você mora para que receba os benefícios
em mais de um Estado e condenação por pena que envolva uso de drogas ou um crime violento, em
ou após 1/1/1997.
Qualquer pessoa de seu domicílio que violar essas regras, intencionalmente, pode ser impedida de receber os
benefícios do TANF, por um período de seis meses a permanentemente.
Para o Medicaid, cometer fraude ou abuso é contra a lei. Você poderá ser indicado à Unidade de Controle de
Fraudes PeachCare for Kids® e Medicaid. Os infratores poderão ser limitados a usar um provedor, desligados
do programa ou ter que restituir o Departamento de Saúde Comunitária por serviços médicos prestados.
Fraude é um ato desonesto feito intencionalmente. Abuso é um ato que não segue boas práticas.
Exemplos de fraude e abuso:




deixar que alguém use seu cartão de seguro Medicaid, PeachCare for Kids® ou CMO;
obter receitas médicas com a intenção de abusar do uso de drogas ou vendê-las;
usar documentos falsificados para obter serviços;
usar inadequadamente ou abusar do equipamento que for fornecido pelo Medicaid ou PeachCare for
Kids®;
 fornecer informações incorretas ou permitir que outros o façam para se qualificar para o Medicaid ou o
PeachCare for Kids®
 não informar mudanças que ocorrerem na renda, estrutura familiar ou recursos.
Você deverá informar casos de fraude ou abuso a:
Linha direta de Fraude e Abuso do Medicaid/PeachCare for Kids ® (404) 463-7590 ou gratuitamente, pelo
telefone (800) 533-0686 ou por correio, no seguinte endereço: Department of Community Health, OIG PI
Section, 2 Peachtree Street, NW 5th Floor, Atlanta, GA 30303
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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ASSINE E ESCREVA A DATA ABAIXO NA CAIXA QUE MELHOR SE ENQUADRAR NA SUA SITUAÇÃO.
SE VOCÊ ESTIVER SOLICITANDO OU RENOVANDO O MEDICAID E FOOD STAMPS OU TANF, VOCÊ DEVERÁ
ASSINAR E DATAR A CAIXA  OU A CAIXA  E A CAIXA .
ENVIE ESTE FORMULÁRIO ATÉ O DIA 10 DO MÊS SEGUINTE OU PELO MENOS DOIS DIAS ANTES DA SUA
VISITA PARA OBTER FOOD STAMPS.
 Somente para Medicaid – assine aqui quando o requerente/membro/tutor legal estiver preenchendo:
Se eu estiver solicitando/renovando o Medicaid para mim mesmo, declaro, sob pena de falso testemunho, que sou
cidadão americano e/ou imigrante qualificado presente nos Estados Unidos. Se eu for pai/mãe ou tutor legal, declaro que
o(s) requerente(s) é(são) cidadão(s) americano(s) e/ou imigrante(s) qualificado(s) nos Estados Unidos. Confirmo ainda
que todas as informações nos formulários são verdadeiras e corretas, salvo melhor juízo.
__________________________________________________________________
________________
(Assinatura)
(Data)
 Somente para Medicaid – assine aqui quando outra pessoa que não requerente/membro/pai/mãe/guardião
legal estiver preenchendo:
Declaro, sob pena de falso testemunho, e salvo melhor crença e juízo, que a pessoa (as pessoas) para a qual (as quais)
estou solicitando/renovando o Medicaid é/são cidadão(s) americano(s) ou que está(estão) legalmente nos Estados
Unidos. Confirmo que todas as informações neste formulário são corretas e verdadeiras , salvo melhor juízo.
__________________________________________________________________
(Assinatura)
________________
(Data)
Número de Telefone para contato ____________________________________________________________
Se o requerente/membro/pai/mãe/tutor legal desejar que esta pessoa seja o representante legal,
ele ou ela deverá marcar aqui e assinar abaixo  Sim  Não
____________________________________________________________________ __________________________
(Requerente/membro/pai/mãe/tutor)
(Data)
 Para Food Stamps e/ou TANF – quando o requerente/recipiente/tutor legal estiver preenchendo: Declaro, sob
pena de falso testemunho, salvo melhor juízo, que a(s) pessoa(s) para a(s) qual(is) estou solicitando/renovando os
benefícios é/são cidadão(s) americano(s) ou está(estão) legalmente nos Estados Unidos. Confirmo que todas as
informações neste formulário são corretas e verdadeiras, salvo melhor juízo. Entendo e concordo que o DHS e as
agências federais autorizadas verifiquem as informações fornecidas neste formulário. Informarei qualquer alteração da
minha situação, de acordo com as exigências do programa Food Stamp e/ou TANF. Se alguma informação estiver
incorreta, os benefícios poderão ser reduzidos ou negados, e eu poderei estar sujeito a um processo criminal ou ser
desqualificado pelos programas do DHS por fornecer informações incorretas intencionalmente. Entendo que posso ser
processado se fornecer informações falsas ou se ocultar informações. Entendo que posso ser processado se fornecer
informações falsas ou se ocultar informações. Entendo que, se eu deixar de informar o DHS s obre alguma despesa na
entrevista de requerimento ou renovação, tal despesa não será incluída no cálculo do valor do meu benefício de food
stamps.
Entendo que posso ser processado se fornecer informações falsas ou se ocultar informações. Entendo que posso ser
processado se fornecer informações falsas ou se ocultar informações. Entendo que, se eu deixar de informar o DHS
sobre alguma despesa na entrevista de requerimento ou renovação, tal despesa não será incluída no cálculo do valor do
meu benefício de food stamps.
_____________________________________________________________
(Assinatura)
________________
(Data)
For Office use only: (Somente para uso do Departamento)
Worker Signature: _________________________________________________ Date: ________________________
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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GUARDE ESTA INFORMAÇÃO
De acordo com as leis federais, o Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA, por sua sigla em
inglês) e a política do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS), esta instituição está proibida de
discriminar com base em raça, cor, nacionalidade, deficiência, idade, sexo e, em alguns casos, crenças religiosas e
políticas. O Departamento de Agricultura dos Estados Unidos também proíbe discriminação contra seus clientes,
funcionários e candidatos a emprego, com base em raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, sexo, identidade sexual,
religião, represálias e, quando for aplicável, crenças políticas, estado civil, situação familiar ou parental, orientação
sexual; ou se toda ou parte da renda do indivíduo seja derivada de qualquer programa de assistência ou informação
genética protegida, no emprego ou em qualquer programa ou atividade realizada ou financiada pelo Departamento. (Nem
todas as bases de proibição serão aplicadas a todos os programas e/ou atividades.)
Para registrar uma queixa no programa de discriminação dos Direitos Civis do USDA, preencha o formulário (USDA
Program Discrimination Complaint Form) através do link: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html; em
qualquer escritório do USDA, ou ligue para (866) 632-9992, para solicitar um formulário. Você também pode encaminhar
uma carta contendo toda a informação solicitada no formulário. Envie o formulário completo ou carta para: U.S.
Departament of Agriculture, Director, Office of Adjudication, no endereço: 1400 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20250-9410; por fax (202) 690-7442; ou e-mail: [email protected].
Indivíduos portadores de deficiência auditiva ou de fala poderão entrar em contato com o USDA através do Federal Relay
Service (Serviço Federal de Retransmissão) no telefone: (800) 877-8339 ou (800) 845-6136 (em espanhol).
Para quaisquer outras informações relacionadas com o Programa de Assistência a Nutrição Suplementar (SNAP, por
suas siglas em inglês), as pessoas deverão entrar em contato através da Linha Gratuita: (800) 221-5689, o qual atende
também em espanhol; ou através do link http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm, para obter uma lista de
números de telefone (Hotline numbers) ou informações.
Para registrar uma queixa contra discriminação relacionada a um Programa de Assistência Financeira Federal através do
Departamento de Saúde e Serviços Sociais (HHS, por sua sigla em inglês), escreva para: HHS Director, Office for Civil
Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C., 20201 ou ligue: (202) 619-0403 (voz) ou (800)
537-7697 (serviço TTY).
O USDA e o HHS são empregadores e provedores de igualdade de oportunidades.
De acordo com as políticas do Departamento de Saúde Comunitária (DCH, por sua sigla em inglês), o programa
Medicaid não poderá negar nenhuma qualificação ou benefícios com base em raça, idade, sexo, deficiência,
nacionalidade, crenças religiosas ou políticas. Para saber se você se qualifica para o Medicaid ou para denunciar alguma
discriminação por parte de provedores, ligue para Georgia Department of Community Health’s Office of Program Integrity
nos telefones 404-463-7590 (gratuito nos EUA) ou 800-533-0686.
Esta tabela explica alguns dos termos usados neste formulário.
Requerente
Um indivíduo que se candidata à assistência/benefícios do governo.
Unidade de assistência
(AU)
Uma unidade de assistência inclui indivíduos qualificados que moram juntos e recebem
assistência/benefícios do governo.
Cuidador
Um pai, parente ou tutor/curador que solicita e recebe TANF quando o(s) menor(es)
estiver(em) sob seus cuidados.
Identidade de Cliente
Um número exclusivo dado a um indivíduo que recebe assistência/benefícios do governo.
Desqualificado
A ação realizada para remover um indivíduo de um caso de Food Stamp (ValeAlimentação) ou TANF porque este não disse a verdade e recebeu benefícios que não
deveriam ter sido recebidos.
Transferência eletrônica
de benefícios (EBT)
O sistema usado no estado da Geórgia para pagar benefícios para indivíduos que se
qualificam para Food Stamps. Indivíduos que recebem assistência recebem um cartão de
débito de EBT, que será usado para acessar suas contas de Food Stamps.
Cartão de Débito
MasterCard EPPI
O Estado da Geórgia implementou uma opção “eletrônica” conveniente para os
beneficiários de TANF, chamada Cartão de Débito Master Card EPPI. Sob essa forma de
pagamento, o dinheiro é depositado na conta do beneficiário no primeiro dia de
calendário do mês. O beneficiário tem imediato acesso ao seus fundos porque os fundos
são eletronicamente lançados ao cartão de débito MasterCard.
Parente beneficiado
Um pai, parente ou tutor/curador que solicita e recebe TANF em seu nome para o(s)
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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menor(es).
Renda bruta
A renda total de uma pessoa antes das deduções de impostos ou outras deduções.
Membros do domicílio
Indivíduos que moram na sua casa. Para Food Stamps, indivíduos que moram juntos e
preparam suas refeições juntos.
Renda
Pagamentos como salários, soldos, comissões, bônus, compensações trabalhistas,
pensões por invalidez, pensões, benefícios de aposentadoria, juros, pensão alimentícia
ou qualquer outra forma de dinheiro recebido.
Relief Act 2012 –
Redução de impostos à
classe média
Esta Lei proíbe o uso de fundos de assistência em dinheiro ou cartões de débito TANF
para retirar dinheiro ou realizar transações em cassinos, lojas de bebidas alcoólicas,
instalações de entretenimento para adultos, salas de pôquer, fianças, casas
noturnas/bares/tavernas, bingos, pistas de corrida, estabelecimentos de jogos, loja de
armas de fogo/munição, navios de cruzeiro, leitores psíquicos (videntes), tabacaria ou
locais para compra de cigarros, tatuadores e locais de tatuagem ou piercing, salões de
spa e/ ou massagem. O uso dos fundos de assistência em dinheiro ou cartão de débito
do TANF nesses locais ou para as finalidades descritas constituirá uma violação
intencional do programa (fraude) por parte do beneficiado.
Não-requerente
Um indivíduo que não requer o programa de assistência/benefícios do governo; nãorequerentes não necessitam informar o número de Seguro Social (SSN, por sua sigla em
inglês) ou verificar cidadania/status de imigração.
Beneficiário
O beneficiário é um indivíduo que aceita responsabilidade por receber auxílio financeiro e
gastá-lo em nome da AU. O beneficiário pode ser ou não membro da AU.
Despesas antes da
incidência de impostos
Despesas antes da incidência de impostos são deduções da sua renda antes de os
impostos incidirem sobre ela. Nem todas as deduções acontecem antes da incidência de
impostos. As deduções mais comuns antes da incidência de impostos são seguro saúde,
assistência odontológica, assistência oftalmológica, etc. http://www.irs.gov
Estrangeiro/imigrante
qualificado
Um estrangeiro/imigrante qualificado é uma pessoa que esteja residindo legalmente nos
EUA e que se enquadre em uma das seguintes categorias: uma pessoa admitida
legalmente para residência permanente (LPR, por suas siglas em inglês), de acordo com
a Lei de Imigração e Nacionalidade (INA, por suas siglas em ingês); um imigrante
amerasiático, de acordo com a seção 584 da Lei de Operações Estrangeiras,
Financiamento de Exportações e Apropriações Relacionadas de 1988; uma pessoa que
receba asilo, de acordo com a seção 208 do INA; refugiados, admitidos de acordo com a
seção 207 do INA; pessoa libertada condicionalmente, de acordo com a seção 212(d)(5)
do INA por pelo menos um ano; uma pessoa cuja deportação tenha sido suspensa, de
acordo com a seção 243(h) do INA, como em vigor antes de 1 o de abril de 1997, ou
seção 241(b)(3) do INA, como emendada; pessoa que recebe entrada condicional, de
acordo com a seção 203(a)(7) do INA, como em vigor antes de 1º de abril de 1980;
imigrantes cubanos ou haitianos, como definidos na seção 501(e) da Lei de Assistência à
Formação de Refugiados de 1980; vítimas de tráfico humano, de acordo com a seção
107(b)(1) da Lei de Proteção às Vítimas de Tráfico de 2000; imigrantes maltratados que
satisfizerem as condições definidas na seção 431 (c) da Lei de Responsabilidade Pessoal
e Reconciliação de Oportunidades de Trabalho de 1996, como emendada; imigrantes
afegãos ou iraquianos que receberam status de imigrantes especiais, de acordo com a
seção 101(a)(27) do INA (sujeitos a condições específicas); nativos americanos nascidos
no Canadá e morando nos EUA, de acordo com a seção 289 do INA ou não cidadãos de
tribos indígenas federais reconhecidas, de acordo com a seção 4(e) da Lei de Assistência
à Autodeterminação e Formação Indígena e membros tribais hmongs e laosianos que
ajudaram os militares dos EUA, participando na operação militar ou de resgate durante a
Era do Vietnã (05/08/1964 – 07/05/1975).
Recursos
Dinheiro em espécie, propriedades, ou ativos como contas bancárias, veículos, ações,
obrigações e apólices de seguro de vida.
Pagamentos como salários, soldos, comissões, bônus, licença por invalidez, pensão,
benefícios de aposentadoria, juros ou qualquer outra forma de dinheiro recebido.
Indivíduo que espera fazer parte da declaração de imposto de renda de um contribuinte.
http://www.irs.gov
Renda tributável
Dependente
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
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Contribuinte
Deduções da devolução
de imposto
Tráfico no
SNAP/Programa de Food
Stamp
Form 508 (Rev. 04/14) Portuguese
Indivíduo que espera fazer uma declaração de imposto de renda.
http://www.irs.gov
As deduções da devolução são aquelas permitidas pelo IRS encontradas no formulário
1040 de declaração de renda, da linha 23 à 35. Dentre elas: despesas com educação;
formulário 2106; formulário 8889 para economias com saúde; formulário 3909 para
despesas com mudanças; penalidade/saques antecipados de poupança; pensão
alimentícia paga; dedução de IRA; juro de empréstimo estudantil; formulário 8917 para
valores de cursos e taxas estudantis; formulário 8903 para produção doméstica.
http://www.irs.gov
Tráficar benefícios SNAP significa:
Comprar, vender, roubar/furtar ou praticar qualquer outra forma de troca dos benefícios
de SNAP obtidos e acessados através do cartão EBT, números de cartão e senhas ou
por voucher manual e assinatura, para obter DINHEIRO EM ESPÉCIE ou para outro
propósito que não seja para os alimentos elegíveis, tanto direta, indiretamente, em
cumplicidade ou conluio com outros, ou agindo sozinho; (2) A troca de armas de fogo,
munição, explosivos ou controle de substâncias; (3) Comprar algum produto untilizando
os benefícios de SNAP que exija um recipiente de retorno com a intenção de obter
dinheiro, descartando o produto e devolvendo o recipiente pelo valor do depósito,
intencionalmente descartando o produto e intencionalmente devolvendo o recipiente para
o valor do depósito; (4) Comprar um produto com os benefícios de SNAP com o intento
de obter dinheiro em espécie ou compensação que não seja alimentos qualificados, revendendo o produto comprado com os benefícios de SNAP em troca de dinheiro ou
compensação que não seja o alimento qualificado; (5) Comprar, intencionalmente,
produtos originários de compras com benefícios de SNAP em troca de dinheiro ou
compensação que não seja os alimentos qualificados; (6) Tentativa de compra, venda,
roubo/furto ou qualquer outra ação que leve à troca ou comercialização de benefícios
SNAP garantidos e acessados através dos cartões EBT, números de cartão e senhas
(PINs) ou por voucher manuais e assinaturas para obter dinheiro ou outro tipo de
recompensa que não seja o alimento elegível, tanto direta como indiretamente, em
cumplicidade ou conluio com outros, ou agindo sozinho.
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