Método Pilates Na Reeducação Postural De Mulheres

Atuação da Fisioterapia na Plaquetopenia em Portadores de
Lúpus Eritematoso Sistêmico – Revisão Sistemática
RESUMO
Introdução: O Lúpus Eritematoso Sistêmico é conceituado como uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo
de caráter autoimune. Por ser multissistêmica acarreta sinais e sintomas gerais, a saber: fadiga, febre, anorexia e malestar. Uma das possíveis alterações é a hematológica, que tem a plaquetopenia ou trombocitopenia como uma
manifestação significante. O tratamento fisioterápico é capaz de proporcionar maior qualidade de vida a esses
indivíduos. Objetivo: Descrever as implicações das intervenções fisioterápicas empregadas em pacientes com LES com
distúrbios plaquetopênicos. Materiais e Métodos: Para esse fim, realizou-se uma revisão sistemática da literatura
nacional e internacional, disponível nas bibliotecas virtuais de saúde: BIREME e PEDro, datadas de 2000 a 2006. A
coleta de dados ocorreu durante os meses de fevereiro e março de 2012, sendo realizada por quatro pesquisadores de
forma cega. Resultados: Cinco estudos foram revisados. Em relação ao tipo de estudo, encontrou-se um relato de caso,
um estudo piloto, uma revisão sistemática, dois estudos controlados randomizados e um estudo clínico randomizado. A
síntese em níveis de evidência comprovou que a realização de exercícios possibilita efeitos positivos no tratamento de
pacientes lúpicos, sendo uma estratégia eficaz na melhora da função psicológica e na diminuição da fadiga e da dor.
Conclusão: Apesar da escassez de literatura sobre o tema e das consequências da atuação da Fisioterapia na
plaquetopenia ainda não estarem bem descritas na literatura, os estudos relataram a relevância da intervenção da
Fisioterapia nos pacientes portadores de LES com alterações hematológicas, o que culminará com o aumento da
funcionalidade dessas pessoas.
Palavras-chave: Plaquetopenia. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: THE Systemic Lupus Erythematosus is conceptualized as a chronic inflammatory disease of the
connective tissue of autoimmune character. By be multisystem causes signs and symptoms in general, namely: fatigue,
fever, anorexia and malaise. One of the possible changes is the hematological, which has the thrombocytopenia as a
significant event. Physiotherapeutic treatment is able to provide higher quality of life for those individuals. Objective:
To describe the implications of physiotherapy interventions employed in SLE patients with disorders plaquetopenics.
Materials and Methods: For this purpose, we performed a systematic review of national and international literature,
available in virtual libraries for health: BIREME and PEDro, dated from 2000 to 2006. Data collection occurred
during the months of February and March 2012, performed by four researchers in a blind way. Results: Five studies
were reviewed. In relation to the type of study, there is a case report, a pilot study, a systematic review, two randomized
controlled studies and a randomized clinical trial. The synthesis on the levels of evidence proved that the practice of
exercises enables positive effects in the treatment of lupus patients, being an effective strategy in the improvement of
psychological and decreased fatigue and pain. Conclusion: Despite the lack of literature on the subject and the
consequences of the performance of Physiotherapy in thrombocytopenia are still not well described in the literature, the
studies reported the relevance of the intervention of Physical Therapy in SLE patients with hematologic changes, which
will culminate with the increase of the functionality of these people.
Keywords: thrombocytopenia. Systemic Lupus Erythematosus. Physiotherapy.
1
2
3
Discentes do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará
Discente do curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Doutora em Ciências Médicas do curso de Fisioterapia e da Residência Integrada Multiprofissional da Universidade Federal do Ceará
20
CORPVS/Revista dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, n22 p.20-26 abr/jun. 2012.
Atuação da Fisioterapia na Plaquetopenia em Portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico...
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
constitui-se uma doença rara, acometendo
principalmente mulheres (proporção de 9
mulheres para 1 homem), na sua maior parte, em
idade reprodutiva. Sua incidência não apresenta
relação com a raça do indivíduo, nem prevalência
por países ou territórios 1.
Definida como uma doença inflamatória
crônica do tecido conjuntivo de natureza
autoimune, cuja etiologia está relacionada a
fatores genéticos e ambientais, o LES caracterizase pela presença de autoanticorpos que acometem
inúmeros órgãos e sistemas, possuindo períodos
de exacerbação e remissão das manifestações
clínicas 2. Considerado multissistêmico, origina
sinais e sintomas gerais tais como fadiga, febre,
anorexia e mal-estar, além de ser capaz de
produzir
comprometimento
cutâneo,
hematológico, cardiopulmonar, articular, renal e
manifestações neuropsiquiátricas 3.
As alterações hematológicas são, muitas
vezes, as primeiras manifestações da doença e
representam pior prognósticos e fator de
gravidade, aumentando a mortalidade. Estas
alterações estão associadas à produção de
anticorpos antiplaquetários, anti-hemácias e
antifosfolípides, ao uso de medicamentos para
controle da doença e às infecções 4.
Dentre as alterações hematológicas, a
plaquetopenia ou trombocitopenia é uma
manifestação
importante.
Ocorre
em
aproximadamente 8 a 32% dos pacientes lúpicos.
Pode se apresentar em três formas clínicas no
LES: (1) aguda, quando associada à gravidade da
doença; (2) crônica associada ao uso de
corticóides e raramente produz sintomas; (3)
púrpura trombocitopênica que pode apresentar-se
aproximadamente 10 anos antes do surgimento do
LES 5.
Para o diagnóstico do LES, é necessária uma
anamnese minuciosa, seguida de exame físico e
exames laboratoriais específicos. O LES apresenta
11 critérios diagnósticos: erupção malar; erupção
discoide; fotossensibilidade; úlceras orais; artrite;
serosite; distúrbio renal; distúrbio neurológico;
distúrbio imunológico; fator antinuclear (FAN)
positivo e alterações hematológicas. Para a
confirmação diagnóstica 4 ou mais dos 11
critérios devem estar presentes. A avaliação
Rebeca Monteiro Ferreira.
laboratorial permite a investigação de 3 critérios
diagnósticos: distúrbio renal, que por meio do
sumário de urina, são avaliadas as presenças de
proteinúria e cilindros celulares; o distúrbio
imunológico, que por meio de provas
imunológicas, são avaliadas as presenças de
autoanticorpos, tais como antifosfolipídio, antiDNA positivo, anti-Sm e VDRL falso positivo; e
o FAN, analisando seus títulos e padrão para uma
conclusão acurada 7.
A diversidade do quadro clínico do LES é
bastante grave, diminuindo consideravelmente a
expectativa de vida destes e, muitas vezes,
também gerando incapacidades. Devido a isso,
tais indivíduos necessitam, em muitos momentos,
de assistência hospitalar, internamentos, bem
como, tratamento fisioterapêutico 8, tendo em
vista que a Fisioterapia se utiliza de técnicas e
ferramentas para tratamento que propiciam a
restauração e melhora de diversas disfunções
cinético-funcionais 9.
Nas doenças reumáticas, o tratamento
fisioterapêutico, inicialmente, detém-se ao
controle inflamatório, manutenção da amplitude
articular e muscular, manutenção e ganho de força
muscular,
equilíbrio,
condicionamento
cardiorrespiratório de modo a proporcionar
qualidade de vida ao individuo 10. Diante do
exposto, este estudo tem como objetivo descrever
as implicações das intervenções fisioterapêuticas
utilizadas em pacientes com LES com distúrbios
plaquetopênicos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo seccional e documental realizado por
meio de revisão sistemática da literatura
disponível nas bibliotecas virtuais de saúde:
BIREME e PEDro, datadas de 2000 a 2006.
A escolha pela BIREME deveu-se ao fato que
esta alberga 17 bases virtuais: 5 de Saúde em
Geral (LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca
Cochrane, SciELO); 10 em áreas especializadas
(ADOLEC,
BBO,
BDENF,
CidSaúde,
DESASTRES, HISA, HOMEOINDEX, LEYES,
MEDCARIB, REPIDISCA) e 2 Organismos
Internacionais (WHOLIS e PAHO) 11.
O Physiotherapy Evidence Database (PEDro),
produzido pelo Centro de Fisioterapia Baseada em
Evidências no The George Institute For Global
Health, é uma base de dados gratuita com mais de
21.000 estudos clínicos aleatorizados, revisões
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sistemáticas e diretrizes de prática clínica em
Fisioterapia, apresentando os detalhes de citação,
o resumo e o link para texto completo (quando
possível). Todos os estudos clínicos presentes no
referido banco de dados são avaliados
independentemente para fins de classificação de
qualidade. Esses critérios de qualidade são
utilizados para guiar usuários a identificar
rapidamente os estudos clínicos que são mais
possíveis de conter informações suficientes para
guiar a prática clínica.
A coleta de dados ocorreu durante os meses de
fevereiro e março de 2012, realizada por quatro
pesquisadores de forma cega, sendo incialmente
executada por dois e a posteriori validada pelos
demais. Para a efetivação da busca foram usados
três fluxos de descritores, de forma isolada e
combinada:

Fluxo 01 – Foram utilizados dois descritores:
“Lúpus
Eritematoso
Sistêmico”
e
“Fisioterapia”.

Fluxo 02 – Os descritores utilizados neste
fluxo foram “Plaquetopenia” e “Fisioterapia”
associados.

Rebeca Monteiro Ferreira.
Fluxo 03 – Utilizaram-se os descritores
“Lúpus Eritematoso Sistêmico” e
“Plaquetopenia” isolados.
RESULTADOS
Na base de dados BIREME, utilizando-se o
descritor “lúpus eritematoso sistêmico”, foram
encontradas 4625 publicações científicas. Destas,
4189 são em inglês e 63 em português. Com o
descritor “plaquetopenia”, foram recuperados 80
artigos completos, sendo 9 em inglês e 57 em
português. Quando usada à combinação dos
descritores “Fisioterapia” e “lúpus eritematoso
sistêmico”, foi encontrado apenas um artigo com
texto completo. Na combinação dos descritores
“Fisioterapia” e “plaquetopenia”, não foram
encontrados estudos. Na plataforma PEDro,
utilizando o descritor “lúpus eritematoso
sistêmico”, foram encontrados oito estudos, sendo
4 com textos completos. Quando se buscou com o
descritor “plaquetopenia”, foram encontrados 3
artigos com textos completos. Nenhum estudo foi
encontrado quando se utilizou os descritores
“Fisioterapia” e “lúpus eritematoso sistêmico”; e
“Fisioterapia” e “plaquetopenia” em combinação
(FIGURA 1).
Figura 1 – Distribuição dos achados de acordo com a base virtual pesquisada e a língua.
22
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Atuação da Fisioterapia na Plaquetopenia em Portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico...
Após a supressão das duplicatas, dos artigos cuja
temática não contemplava a abordagem desse
estudo e de utilizar como critério de inclusão os
textos completos dos artigos encontrados com os
descritores em combinação na BIREME e com os
isolados no PEDro, permaneceram 4 artigos,
sendo todos da plataforma PEDro.
Rebeca Monteiro Ferreira.
Os estudos selecionados foram realizados em
diferentes países, sendo dois na Austrália, dois
nos Estados Unidos e um na Inglaterra. No que se
refere ao ano de publicação, estes se encontram no
período de 2000 a 2006. Os tipos de estudo
encontrados foram: um estudo piloto, uma revisão
sistemática, um estudos controlados randomizados
e um estudo clínico randomizado (QUADRO 1).
Quadro 1 – Descrição dos estudos considerando base, tipo de estudo, objetivos e conclusões. Fortaleza/Ce,
2012.
AUTOR
PAÍS
TÍTULO
TIPO DE
ESTUDO
OBJETIVOS
CONCLUSÕES
GOLDMAN et al. /
2000
Estados
Unidos
A Pilot Study on the Estudo Piloto
Effects of Exercise
in Patients with
Systemic Lupus
Erythematosus
10 adultos
Avaliar a eficácia e
a segurança das
diferentes terapias
do exercício
em paciente que
relatou estado de
fadiga funcional.
GRECO, C. M.;
RUDY, T. E.; MANZI,
S. / 2004
Estados
Unidos
Effects of a StressReduction Program
on Psychological
Function, Pain, and
Physical Function
of Systemic Lupus
Erythematosus
Patients: A
Randomized
Controlled Trail
Estudo
Controlado
Randomizado
92 adultos
TENCH et al. / 2003
Inglaterra
Fatigue in systemic
lupus
erythematosus: a
randomized
controlled trial of
exercise
Estudo
Controlado
Randomizado
93 adultos
NEILL, J; BELAN, I.;
RIED, K. / 2006
Austrália
Effectiveness of
nonpharmacological
interventions for
fatigue in adults
with mutiple
sclerosis.
Rheumatoid
arthritis, or
systemic lupus
erythematosus: a
systematic review
Revisão
Sistemática
39 documentos
Avaliar os efeitos
de um programa de
redução de stress
sobre a dor, a
função psicológica,
e função física em
pessoas com lúpus
eritematoso
sistêmico (LES),
que experimentam a
dor.
Testar a eficácia de
um programa de
exercício aeróbio no
tratamento da
fadiga no lúpus
eritematoso
sistêmico.
Apresentar uma
revisão sistemática
de intervenções não
-farmacológicas
de fadiga em
adultos com três
comuns doenças
auto-imunes.
Demonstra a viabilidade
de exercício para
pacientes com LES.
O valor potencial
mostra esta promessa
de abordagem no
gerenciamento da rotina
destes pacientes.
Uutilidade de um breve
programa de manejo de
estresse de curto prazo
para melhora da dor,
função psicológica.
DISCUSSÃO
Segundo Assis e Oliveira 8 e Santos et al 12 as
alterações hematológicas, tegumentares e
articulares são as mais frequentes, chegando a
atingir um percentual de 80-100% dos pacientes
com LES. Assim sendo, a abordagem ao paciente
de LES deverá atentar para alguns cuidados
AMOSTRA
O uso de forma
apropriada de
exercício aeróbio no
tratamento de pacientes
diagnosticados com
lúpus eritematoso
sistêmico e fadiga.
Exercício aeróbico de
baixo impacto
aumentando
gradualmente em
intensidade, duração
e frequência pode ser
uma estratégia eficaz na
redução da fadiga.
específicos devido ao fato que muitas das
manifestações clínicas são decorrentes de
processos inflamatórios e infecciosos e estes
podem
estar
mascarados
devido
aos
13.
medicamentos
Devido ao fato de ser uma doença
incapacitante, o tratamento do LES necessita do
emprego de terapias reabilitadoras associadas,
23
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Atuação da Fisioterapia na Plaquetopenia em Portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico...
entre elas a Fisioterapia. Estudos relatam a
importância do exercício terapêutico para reduzir
complicações advindas do LES 9, 10. Segundo
Póvoa 15, o exercício físico, tanto aeróbio quanto
resistido, quando tolerado fisiológica e
psicologicamente, promove benefícios na
capacidade funcional, no metabolismo aeróbio, na
força muscular, na diminuição da fadiga e da dor,
na redução da depressão e na melhora da
qualidade de vida.
Para Peres et al 3 os programas de
condicionamento físico que envolvem avaliação
ergoespirométrica com ergômetro podem
contribuir para melhora da capacidade aeróbia, da
fadiga, da depressão e da capacidade funcional.
Entretanto, o sucesso da atuação da Fisioterapia é
conseguido a partir de um programa equilibrado e
que se adeque à fase da doença, ora em atividade
ora em remissão. E para tanto, devem ser
delineados protocolos diferenciados considerando
a frequência, duração e intensidade dos exercícios
de acordo com os objetivos terapêuticos 16.
Por exemplo, para efeitos de um treinamento
de endurance podem ser utilizadas caminhadas,
ciclismo ou natação; para ganho de força
muscular podem ser utilizados exercícios
isocinéticos associados a pesos livre ou uso de
equipamentos de musculação; para a aquisição de
flexibilidade e amplitude podem ser utilizados
exercícios variados de alongamento 9, 10, 16, 17, 18, 19.
Todos os programas de treinamento devem
contemplar ação multidisciplinar e intersetorial a
fim de possibilitar ao paciente realizar atividades
que lhe favoreça o manejo de estresse de curto
prazo para melhora da dor, da função psicológica
e do gerenciamento de suas atividades da vida
diária (AVD’s) 20, 21.
As alterações hematológicas e a
fisioterapia
Estudos recentes tem demonstrado a eficácia
de terapias biológicas para o tratamento da
plaquetopenia em paciente com LES. Embora as
alterações
hematológicas
necessitem
de
intervenção, a literatura descreve que, os pacientes
que as apresentam evoluem com um prognóstico
melhor que outros pacientes. Parece haver uma
associação entre o estresse psicológico e a piora
e/ou exacerbação da doença, mesmo que de forma
subjetiva 22. Dessa forma, já se tem relatado casos
que os pacientes apresentaram formas graves de
plaquetopenia e chegaram ao óbito 23.
Rebeca Monteiro Ferreira.
Santiago 24 apresentou bons resultados do uso
de rituximabe em plaquetopenia persistente que
não respondeu ao tratamento com prednisona e
azatioprina, concomitantemente. Quando o
paciente apresenta plaquetopenia leve, não é
necessário nenhum tratamento específico. Para as
plaquetopenias sintomáticas deve-se administrar
prednisona. Se for necessário obter respostas mais
rápidas, no caso de plaquetopenias graves, podese associar a prednisona com pulsoterapia. Nos
casos em que houver risco de morte, indica-se a
imunoglobulina intravenosa, embora esta tenha
um alto custo 1, 7, 10.
Não foram obtidos estudos específicos sobre a
plaquetopenia no LES. Estudos com pacientes
oncológicos apontam que em plaquetopenias entre
20 mil a 30 mil/mm3, podem ser realizados
exercícios ativos leves, sem resistência. Se os
indivíduos possuírem contagem plaquetopênica
superior a 30 mil/mm3 podem ser utilizados
exercícios ativos moderados, sem resistência. E
nos casos de contagem de plaquetas acima de 50
mil mm3, podem ser realizados exercícios ativos,
adicionando-se resistência 25.
Apesar de esses parâmetros poderem ser
considerados nos casos de plaquetopenia
secundária ao LES, os efeitos da prática de
Fisioterapia
ainda
demandam
maiores
investigações.
Deste
modo,
evidencia-se,
portanto, a partir dos resultados desta revisão
integrativa, a necessidade de pesquisas científicas
para preencher esta lacuna da literatura, que
servirão de embasamento aos profissionais da área
e contribuirão para uma melhor assistência aos
portadores de LES, favorecendo um melhor
prognóstico e redução das taxas de mortalidade e
morbidade.
CONCLUSÃO
Os estudos relataram a importância da atuação
da Fisioterapia nos pacientes portadores de LES
com alterações hematológicas, destacando-se a
necessidade de uma atuação voltada para cada
fase da doença, pois é um das assistências
disponíveis que poderá aumentar a funcionalidade
dessas pessoas.
Porém, as consequências da atuação da
Fisioterapia na plaquetopenia ainda não estão bem
descritas na literatura, necessitando de maiores
averiguações e publicações abordando o assunto,
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pois serão o suporte da categoria na escolha das
melhores técnicas para um bom atendimento,
aumentando cada vez mais a qualidade de vida
desses pacientes.
Diante da escassez de literatura sobre o tema,
evidenciada nessa revisão sistemática, incentivase a produção e a prática de protocolos de
tratamento para pacientes portadores de LES e
Rebeca Monteiro Ferreira.
que apresentem a condição de plaquetopenia;
além de sugerir-se a pesquisa na área e a
publicação de novos estudos com maior rigor
metodológico, buscando ampliar a gama de
conhecimentos que fundamentem a prática clínica
baseada em evidências, de forma segura,
adequada e efetiva.
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