O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica Breath
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O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica Breath
Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):138-43. Seção Aprendendo O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica Breath-holding test on the brain death diagnosis Almir Ferreira de Andrade1, Wellingson Silva Paiva2, Robson Luis Oliveira Amorim3, Eberval Gadelha Figueiredo4, Leonardo Borges de Barros e Silva5, Manoel Jacobsen Teixeira6 Andrade AF de, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Barros e Silva LB de, Teixeira MJ. O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica. Rev Med (São Paulo). 2007 jul.set.;86(3):138-43. RESUMO: O teste de apnéia é um passo mandatório na determinação de morte encefálica, fazendo parte do exame dos reflexos de tronco cerebral e que não pode ser dissociado do exame neurológico no diagnóstico de morte encefálica. Neste artigo realizamos uma revisão crítica sobre o teste de apnéia, ressaltando os aspectos técnicos, éticos e suas complicações. DESCRITORES: Morte encefálica/diagnóstico. Apnéia/diagnóstico. Testes respiratórios. Professor Livre docente e Coordenador da Equipe de Neurocirurgia de Emergência. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. Divisão de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3. Divisão de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4. Divisão de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5. Coordenador da Organização de Procura de Órgãos, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 6. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Wellingson Silva Paiva. Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 171. Ap. 511. CEP: 05403010. São Paulo, SP, Brasil. e-mail: [email protected] 1. 138 Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):138-43. INTRODUÇÃO V ictor Horsley, em 1894 descreveu casos de hemorragia cerebral, tumores e traumatismos craniencefálicos em que houve morte devido à falência respiratória previamente à parada cárdio-circulatória. Em 1898, Dyce Duckworth descreveu que pacientes com hipertensão intracraniana sobreviviam por maiores períodos se ventilados1. A significância da apnéia foi reconhecida e descrita por Mollaret e Goulon2 em 1959, como parte do quadro clínico do ‘coma depassé’, que incluía hipotermia, hipotensão refratária, diabetes insipidus e acidose metabólica progressiva. Simpson, em 1960, em parecer médico-legal, referiu que existe vida enquanto a circulação sangüínea seja mantida nutrindo os centros do tronco cerebral1. A apnéia é provavelmente um dos mais constantes, importantes e significantes sinais clínicos para diagnóstico de morte encefálica3. O teste de apnéia é um passo mandatório na determinação de morte encefálica, fazendo parte do exame dos reflexos de tronco cerebral e que não pode ser dissociado do exame neurológico no diagnóstico de morte encefálica, a despeito dos questionamentos acerca do grau de segurança para a sua realização4. Razões práticas e éticas para realização do teste de apnéia5: • O diagnóstico de morte encefálica (ME) pode e deve ser realizado em qualquer paciente que esteja em coma aperceptivo, arreativo e apnéico, independentemente de ser doador ou não; • Quando um paciente for considerado em morte encefálica, o médico responsável, antes de suspender os meios artificiais de manutenções das funções vegetativas deve comunicar o fato à família, para que a mesma possa ter tempo de questionar o diagnóstico e até solicitar a outro profissional que confirme o diagnóstico; • Em potenciais doadores de órgãos, o médico comunica a coordenação de transplantes – organização de procura de órgãos e tecidos (OPO), a fim de obter autorização familiar para o processo de transplante de órgãos e tecidos; • Obrigatoriedade ética, legal e social. Textos recentes apontam que em todo o mundo, apesar da aceitação do conceito de morte encefálica, não existe um consenso sobre como fazer essa avaliação. Somente alguns países apresentam legislação específica para a determinação de morte encefálica e poucos têm normas para a realização do teste de apnéia6,7. FISIOPATOLOGIA DO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO Os núcleos do trato solitário situados no bulbo têm como função primária o controle da respiração. Pelo menos 3 estímulos são reconhecidamente eficazes nesse controle: a tensão sangüínea de CO2 agindo diretamente no centro respiratório; a composição química (pH) do sangue circulante atuando nos quimiorreceptores carotídeo e aórticos; a amplitude de distensão pulmonar (mecanorre-ceptores da caixa torácica). Os neurônios motores do nervo frênico (C4 e C5) e dos nervos intercostais (segmentos torácicos altos) e talvez os neurônios motores dos músculos acessórios da respiração estão sob controle de centros expiratório e inspiratório no bulbo, aproximadamente na altura das olivas inferiores. Estes centros pertencem à substância reticular e recebem aferências do centro pneumotáxico, situado próximo ao hipotálamo, e dos núcleos do trato solitário. Estes, por sua vez, estão sob influência dos quimiorreceptores através dos nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X), e dos mecanorreceptores pulmonares através do nervo vago (X). Na expiração, notam-se impulsos de baixa freqüência caminhando pelo nervo vago, estimulando a porção inferior do núcleo do trato solitário e este, por sua vez, estimulando o centro inspiratório que comandará a contração diafragmática e da musculatura intercostal. Na inspiração, a distensão dos mecanorreceptores pulmonares gera impulsos de alta freqüência que estimula a porção superior do núcleo do trato solitário e o centro expiratório sob sua influência, gerando o relaxamento da musculatura inspiratória e, ocasionalmente a contração da musculatura expiratória. Os quimiorreceptores atuam modificando o limiar de ativação dos centros respiratórios, e asseguram a regulação fina da ventilação8. São descritos padrões de respiração no paciente comatoso, baseados na hierarquia de controle neural crânio-caudal sobre os centros respiratórios. A hiperventilação neurogênica é vista nos acometimentos diencefálicos ou quadros metabólicos. A respiração de Cheyne-Stokes é observada nos quadros mesencefálicos, com herniação uncal ou acometimento bilateral dos hemisférios cerebrais. A lesão pontina, a hipóxia ou infartos vértebro-basilares apresentam-se com padrão respiratório apnêustico. Os centros respiratórios bulbares, quando lesados, geram respiração atáxica, enquanto níveis bulbares mais caudais e cervicais altos levam à apnéia8,9. Bases fisiológicas do teste de apnéia10,11 • O teste de apnéia requer um protocolo específico que assegure que PaCO2 alcance um nível que 139 Andrade AF de et al. O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica. produza o máximo de estímulo respiratório. • O objetivo é estimular os centros respiratórios bulbares através de aumento de PaCO2 a níveis iguais ou maiores que 55mmhg (o limiar de resposta ventilatória é variável, entre 45 e 72mmHg). • É necessário que exista uma latência de 10 minutos depois de uma pré-oxigenação para a desconexão de respirador com controle de freqüência respiratória – não hiperventilar. • Observar se surgem movimentos respiratórios espontâneos. PROTOCOLO DE REALIZAÇÃO DO TESTE DE APNÉIA5 No Brasil, o teste de apnéia faz parte do exame neurológico do paciente em coma aperceptivo e arreativo, em investigação de morte encefálica. Preconizam-se dois testes, em intervalos de tempo mínimo de 6 horas (para pacientes acima de 2 anos), 12 horas (pacientes entre 1 e 2 anos), 24 horas (pacientes entre 2 meses e 1 ano) e 48 horas (pacientes entre 7 dias e 2 meses de vida), juntamente com a pesquisa dos reflexos de integração no tronco cerebral. O paciente é submetido a ventilação mecânica com oxigênio a 100% durante 10 minutos (pré-oxigenação), ao final dos quais realiza-se a análise dos gases arteriais. Desconecta-se o ventilador da cânula endotraqueal, introduzindo nesta cateter em posição acima da carina com fluxo de 6L/min de oxigênio, e observa-se a presença de movimentos respiratórios torácicos ou abdominais. O teste é interrompido a qualquer momento se houver queda da saturação de oxigênio (por oximetria), instabilidade hemodinâmica ou movimentos respiratórios. Caso contrário, o período de observação estende-se por 10 minutos, ao final dos quais faz-se nova análise gasométrica arterial e reconecta-se o ventilador. O teste é considerado positivo – apnéia absoluta – se o valor final de PaCO2 for igual ou superior a 55 mmHg, considerado suficiente para estimular os centros respiratórios. Protocolo atual do teste de apnéia no Brasil • Ventilar o paciente com oxigênio puro (FiO2 a 100%) por 10 minutos sem hiperven-tilação (1ª gasometria, PaO2 ³ = 209mmhg, PaCO2 = 30 – 40 mmhg). • Desconectar o ventilador do paciente depois destes parâmetros confirmados pela 1ª gasometria instantânea. 140 • Instalar de imediato um catéter endotraqueal ou através da traqueosomia, superiormente à carina com fluxo de seis litros por minuto de oxigênio puro. • Observar a desconexão por 6 a 10 minutos (2ªgasometria). • De imediato, reconectar o ventilador do paciente em caso de dessaturação ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca. • Se aparecerem movimentos respiratórios torácicos ou abdominais neste intervalo de tempo ou se a PaCO2 não atinge níveis maiores ou iguais a 55mmhg, não se caracteriza apnéia. • Reconectar o ventilador imediatamente depois do teste de apnéia. COMPLICAÇÕES DO TESTE DE APNÉIA A literatura mundial relata como complicações do teste de apnéia (TA) hipóxia sistêmica e arritmia cardíaca fatal em 26% dos testes, hipotensão arterial em 24% a 39%12,13, acidose metabólica grave e hipocalemia4,14. O TA é geralmente seguro se tomadas as devidas precauções, como a reversão da hipotermia e da hipotensão arterial sistêmica. Sabe-se que a hipotermia reduz a produção do CO2 devido ao hipometabolismo e desvia a curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda, diminuindo a sua oferta aos tecidos6. Hipotensão arterial sistêmica é a causa mais comum de complicações do teste de apnéia e os pacientes deverão ser reconectados ao ventilador quando a pressão arterial sistólica for inferior a 70 mmHg. É freqüentemente vista nas situações de pré-oxigenação inadequada, em que a acidose (pH inferior a 7,2) reduz a contratilidade miocárdica15. Preconiza-se, pois, pré-oxigenação que permita níveis gasométricos de PaO2 de 209mmHg ou superiores. Sabe-se que a PaO2 se reduz de 450 para 95mmHg em 9 minutos, estabilizando-se ao final de 12 minutos em pacientes pré-oxigenados à 100%, e de 280 para menor de 30mmHg em 7 minutos após pré-oxigenação a 60%, confirmando a necessidade fisiológica da apnéia oxigenada4. Não se faz menção ao estudo do estado metabólico dos pacientes a serem submetidos ao teste. Pode-se observar diabetes insipidus em até 95% dos pacientes com lesão neurológica e coma, ocasionando hipernatremia15. A mortalidade entre adultos com mais de 48 horas de concentrações plasmáticas de sódio superiores a 160 mEq/L é de cerca de 60%. A hiponatremia aguda sintomática com sódio plasmático Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):138-43. menor que 120 mEq/L pode ser letal e determinar lesão cerebral permanente13. A literatura internacional considera como critério de exclusão para a realização das provas de morte encefálica a presença de distúrbios eletrolíticos4. Do ponto de vista prático, entretanto, um grande número de potenciais doadores possui distúrbio dos níveis de sódio, que será considerado como critério excludente quando ficar correlacionada a sua evolução com a evolução neurológica. Podem ser realizadas as provas de morte encefálica, incluindo o teste de apnéia, em pacientes com distúrbios eletrolíticos, mas com diagnóstico de coma irreversível ou lesão neurológica incompatível com a vida como ferimento por projétil de arma de fogo transfixante do tronco cerebral, acidente vascular cerebral hemorrágico maciço ou exame confirmatório compatível com morte encefálica. Goundreau et al.14 descreveram outros distúrbios eletrolíticos como responsáveis por decréscimo de 15% da pressão sistólica e alta probabilidade de arritmia cardíaca durante o teste: hipocalcemia (< 8 mEq/L), hipercalcemia (>10,5 mEq/L), hipercalemia (>6 mEq/L), hipocalemia (<3 mEq/L), hiponatremia (< 120 mEq/L), acidose (pH < 7,3), alcalose (pH > 7,5)14. Cerca de 42% dos potenciais doadores cardíacos apresentam disfunção miocárdica confirmada por ecocardiograma17. Segmentos ST elevados ou reduzidos, ondas T invertidas, alargamentos de complexos QRS e intervalos QT prolongados são achados eletrocardiográficos freqüentes em pacientes com resposta hiperdinâmica a catástrofes neurológicas e o teste de apnéia deve ser considerado com muita cautela dado o seu potencial arritmogênico e depressor da função miocárdica. As mesmas considerações devem ser feitas para pacientes com edema pulmonar de origem neurogênica ou cardiogênica, ou com função pulmonar prejudicada por doença pré-existente. Os pacientes em investigação de morte encefálica estão sob assistência ventilatória e freqüentemente apresentam complicações pulmonares como aumento da produção de secreção, shunts pulmonares e distúrbios de membrana alveolar, que poderão ser evitados com adequada higiene traqueobrônquica, hidratação e estabilização hemodinâmica. Descritos também na literatura casos de pneumotórax hipertensivo durante o teste, atribuídos ao uso de cateter endotraqueal de grande calibre para fornecimento de oxigênio frente à cânula endotraqueal de pequeno calibre, principalmente em crianças18. Complicações do teste de apnéia • Hipotensão arterial sistêmica em 39%. • Intolerância ao teste de apnéia: hipóxia sistêmica ou arritmia cardíaca letal ocorre em 26%. • Acidose metabólica e hiperpotassemia. • Se houver perfusão encefálica pode ocorrer tumefação cerebral difusa, hipertensão intracraniana ou herniação uncal e de amígdalas cerebelares. Todos esses fatos justificam a aplicação judiciosa do teste de apnéia em ambiente de terapia intensiva, com investigação clínica e laboratorial prévia detalhadas, dado o potencial de reversibilidade da condição neurológica, naqueles que o tiverem, e do risco de perda do potencial doador. Em 3,6% (14 casos) dos 388 pacientes em coma aperceptivo e arreativo, candidatos à realização do teste na Unidade de Investigação de Morte Encefálica do HCFMUSP, e que apresentavam dúvida quanto à presença de automatismos medulares, os estudos de perfusão cerebral com SPECT mostraram fluxo cerebral, ressaltando uma necessidade de investigação prévia adequada (Figura 1). Figura 1. Proposta de investigação em paciente pré-teste de apnéia em que exista dúvida quanto ao coma aperceptivo e arreativo 141 Andrade AF de et al. O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica. CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO DO TESTE DE APNÉIA Plum e Posner19 sugeriram o uso da gasometria durante o teste e estabeleceram que se a PaCO2 estivesse na faixa da normalidade e o paciente estivesse respirando ar ambiente durante 10 minutos antes do teste, 1 a 2 minutos sem ventilação artificial seriam suficientes para produzir tensão de CO2 para estimular o centro respiratório. Schafer10 concluiu que a ausência de atividade respiratória espontânea em PaCO2 de pelo menos 60 mmHg é necessária para o diagnóstico de apnéia absoluta; o período para obtenção de tal valor é variável e depende da condição de normocapnia ou hipocapnia prévia do paciente, sugerindo-se 10 minutos como suficientes para exceder PaCO2 de 60mmHg em pacientes normocapnéicos. Foram estimadas velocidades de acréscimo de PaCO2 em pacientes apnéicos de 4,1 mmHg/min nos primeiros 4 minutos e 2,7mmHg/min nos 6 minutos subseqüentes. Diante disto, um paciente que iniciar o teste com PaCO2 de 30 mmHg necessitará de 8 minutos de apnéia para superar 55 mmHg; se iniciar com PaCO2 de 35 mmHg, necessitará de 6 minutos, e se iniciar com PaCO2 de 40mmHg necessitará de apenas 4 minutos de observação.20 Se a PaCO2 estiver anormalmente baixa previamente ao teste devido à hiperventilação mecânica, se o nível de PaCO2 no qual a respiração é desencadeada (ponto de apnéia) e a velocidade de aumento da PaCO2 diferirem entre os pacientes comatosos, alguns pacientes serão tidos como apnéicos sem que se tenha permitido alcançar o ponto apnéico no período de observação, principalmente nos testes de 1 a 4 minutos. Existe uma grande variabilidade de tempo de observação de apnéia na literatura, variando de 3 a 15 minutos21. Isto é decorrente da variação individual da elevação do PaCO2 para atingir o ponto de apnéia ideal ou das diferenças de valores iniciais de PaCO2 (recomendada pela literatura na faixa da normalidade). Ropper et al. observaram que pacientes com grave lesão neurológica, porém com integridade bulbar, apresentavam pontos apnéicos entre 30 e 39 mmHg (média de 34 mmHg), bem menores que os descritos até o momento na literatura10. Os autores acreditam que estas variações no protocolo do teste de apnéia não trazem benefícios ao paciente, gerando repetições desnecessárias do teste com os riscos inerentes ao mesmo e retardando o diagnóstico de morte encefálica, pois impõe-se intervalo mínimo de 6 horas para um novo teste. O atraso no diagnóstico tem implicações na perda do doador, dada a progressão neurológica e cárdiocirculatória, mesmo na vigência de proteção sistêmica adequada. Diante disso acreditamos a necessidade de implementação de um protocolo de proteção cerebral para diagnóstico e conduta do paciente com lesão cerebral, principalmente traumatismo cranioencefálico grave com 3 pontos na Escala de Coma de Glasgow à admissão, midríase paralítica bilateral, apnéico, com o objetivo de diagnosticar perfusão cerebral através de Dopller transcraniano ou tomografia computadorizada de cranioencefálica com contraste endovenoso, para orientar a conduta (Figura 2). Figura 2. Fluxograma do atendimento aos pacientes com 3 pontos na escala de coma de Glasgow por TCE, pressupondo o estudo da perfusão do fluxo sangüíneo cerebral com TC de crânio com contraste e posterior investigação de morte encefálica 142 Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):138-43. Andrade AF de, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Barros e Silva LB de, Teixeira MJ. Breath-holding test on the brain death diagnosis. Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):13843. ABSTRACT: Apnea test is essential step for brain death diagnosis, this method associated with brain stem reflexes consist in neurologic exam for confirmatory testing of brain death. In this paper the authors review the technique, medical ethics aspects and complications of apnea test. KEY WORDS: Brain death/diagnosis. Apnea/diagnosis. Breath tests. REFERÊNCIAS 1. Young JD. Brain stem death in the United Kingdom, history and current practice. In: Hayashi N, Takasu T. Brain resuscitation & brain death, up-to-date 1998. Tokyo: Bunsei Printing Co; 1998. p.35-44. 2. Mollaret P, Goulon M. The depassed coma (preliminary memoir). Rev Neurol (Paris). 1959;101:3-15. 3. Milhaud A, Riboulot M, Gayet H. Disconnecting tests and oxygen uptake in the diagnosis of total brain death Ann N Y Acad Sci. 1978;315:241-51. 4. Hung T. Outcome of deeply comatose patients on ventilator diagnosed as brainstem dead. In: Hayashi N, Takasu T. Brain resuscitation & brain death, up-to-date 1998. 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