faculdade são miguel curso de fisioterapia ederson roberto

Transcrição

EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO
CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO
ANTERIOR DO OMBRO
RECIFE
EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO
CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO
ORIENTADOR
PROFESSOR EDNALDO MEDEIROS ARAGÃO JUNIOR
Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em ___/___/______.
Banca Examinadora
___________________________________________________
___________________________________________________
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Cinesioterapia na reabilitação da luxação anterior do ombro
FACULDADE SÃO MIGUEL
CURSO DE FISIOTERAPIA
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
1. INTRODUÇÃO
O ombro é o segmento proximal do membro que se superpõe a partes
do tronco e a região lateral inferior do pescoço. Inclui as regiões peitoral, escapular e supraclavicular lateral e é construído sobre metade do cíngulo do membro superior (MOORE & DALLEY, 2007).
A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas (verdadeiras) 2 superfícies móveis de tecidos moles (funcionais) que permite
a maior mobilidade entre todas as regiões encontradas no corpo (SMITH et al,
1997).
O cíngulo do membro superior é formado pelas escápulas e clavículas
sendo completado anteriormente pelo manúbrio esternal, formando um anel ósseo incompleto posteriormente (MOORE & DALLEY, 2007).
O ombro é a articulação mais dotada de movimentação livre no corpo
humano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdução e adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005).
Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução,
onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos
elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima.
Os nervos supraescapular e axial, pertencentes ao tronco superior do
plexo braquial, são os principais responsáveis pela inervação do ombro. A irrigação do ombro por sua vez dá-se através dos ramos articulares das artérias
circunflexa anterior e posterior do úmero e da supraescapular. O ombro oferece
o suporte necessário para a realização de movimentos em praticamente todos
os planos em relação ao tronco e, consequentemente, permite que o membro
superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (FONTANA, 2005).
A instabilidade do ombro é uma condição patológica, onde a translação
na interface glenoumeral se torna excessiva, causando dor e desconforto, representando a quebra do equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos
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A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais
freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011).
Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir
grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxações ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNICKE, 2001).
A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em: luxação traumática aguda e luxação recidivante ou subluxação. A maioria das luxações anteriores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado externamente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao
braço do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000).
Sendo as luxações ântero-inferiores mais comuns que as outras. O que
leva também a grande predisposição a luxações da cavidade glenóide, é o fato
do tamanho insuficiente da cavidade glenóide em relação à epífise proximal do
úmero, a inclinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da cabeça do úmero e déficits nos músculos do manguito rotador (MR) (HALL, 2005).
Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior
do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos arremessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de
“síndrome do braço morto”, pois se caracteriza por perda da força e potência do
ombro, além de sensação de estalidos.
Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das
instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conservador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a
importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar
a condução do trabalho fisioterapêutico.
O referido estudo justifica-se por ser o ombro a articulação mais dotada
de movimento do corpo humano e por isso também é a mais instável; por ter o
ombro um arranjo anatômico que favorece a instalação de lesões, seja de origem traumática ou crônica por movimentos repetitivos. Outrossim, este trabalho
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do ombro (LECH et al, 2005).
torna-se relevante devido a literatura controversa acerca do tema em contrapartida a enorme prevalência da instabilidade anterior do ombro.
Diante disto discutimos sobre a luxação anterior do ombro, sua avaliação
e tratamento, além de descrevemos a anatomia do complexo articular do ombro,
mostrando onde este é mais suscetível a lesões. Analisamos o principal mecanismo de lesão desta patologia, demonstramos a avaliação clínica, através de
exames de imagem e testes clínicos especiais e por fim elencamos os principais
protocolos de tratamento da patologia em questão.
O presente estudo versa sobre o tratamento cinesioterapêutico da luxação anterior do ombro. Foi realizada uma revisão da bibliografia existente nos
idiomas português, inglês e espanhol, publicadas no período de 2000 a 2010,
onde tivemos algumas referências mais recentes, como também mais antigas
ao prazo estabelecido, pois as mesmas tinham uma alta relevância sobre o tema
proposto.
A pesquisa realizou-se nas bibliotecas de instituições de ensino superior,
através de livros, revistas, artigos científicos e quaisquer publicações científicas
relevantes sobre o assunto. Ainda foi realizada pesquisa em bases de dados
on-line e bibliotecas digitais, como: Scielo, Bireme, Lilacs, Physiotherapy Evidence Database - PEDro, Base Acervus – Sistema de Bibliotecas da UNICAMP,
Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP, Biblioteca Digital Brasileira
de Teses e Dissertações - BDTD. Através dos termos ombro, luxação anterior
do ombro, instabilidade anterior da glenoumeral, cinesioterapia, avaliação do
ombro, testes clínicos especiais e termos congêneres.
2. OSTEOLOGIA
Segundo Souza (2001) o cíngulo do membro superior é composto por
3 ossos (Fig. 1), sendo eles escápula, clavícula e úmero. SMITH et al (1997)
afirma ainda que o esterno e as costelas também fazem parte do complexo do
ombro.
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Fig. 1. Vista anterior dos ossos do complexo
do ombro.
Fonte: http://fabiosoler.site.med.br
2.1.Esterno
É um osso alongado e achatado formando a porção media da parede
ventral do tórax. Sua extremidade cranial (manúbrio) dá apoio às clavículas,
e suas margens articulam-se com as cartilagens dos sete pares de costelas.
Sendo este de grande importância para o complexo de ombro (GRAY, 1988).
Apresenta ainda uma porção situada logo abaixo ao manúbrio esternal,
designada de corpo e por fim uma pequena região distal cartilaginosa, pontiaguda denominada processo xifóide (SOUZA, 2001).
O manúbrio esternal possui em sua lateral uma saliência óssea que serve de encaixe para a extremidade esternal da clavícula, denominada esta de
incisura clavicular (GRAY, 1988).
2.2.Clavícula
É um osso alongado que possui duas extremidades, uma que articula-se
ao esterno denominada extremidade esternal e a outra, denominada extremidade
acromial, que articula-se com o acrômio da escápula. A mesma une o membro
superior ao tronco. O corpo da clavícula possui uma curva dupla em um plano
horizontal (MOORE & DALLEY, 2007).
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Este osso alongado apresenta nos seus 2/3 mediais uma convexidade
para frente, já o terço lateral se apresenta de forma côncava para frente e achatado de cima para baixo (SOUZA, 2001).
2.3.Escápula
É um osso irregular de forma triangular, localizado na região dorsal entre
a segunda e a sétima costela, possui diversas saliências ósseas que servem como
ponto de origem ou inserção de diversos músculos do membro superior. Dentre
elas podemos citar as mais importantes, na região posterior e convexa podemos
observar duas fossas, uma infra-espinhal e uma supra-espinhal, dividida pela
espinha da escápula. A espinha continua lateralmente dando origem ao acrômio,
que projeta-se até a face anterior da escápula (MOORE & DALLEY,2007).
Podemos observar ainda na escápula 3 margens: lateral, superior e medial, com a união destas margens são formados os ângulos: lateral também
conhecido como cavidade glenóide, formada pela junção entre a borda lateral e
superior; ângulo superior é a união entre a margem medial e superior e o ângulo
inferior é a junção entre as bordas medial e lateral. Na borda superior encontramos ainda a incisura da escápula (NETTER, 2008).
A cavidade glenóide está situada na borda lateral da escápula, esta é
rasa em comparação a cabeça do úmero, possui 2 tubérculos: o supraglenóidal
e o infraglenóidal, e encontra-se ligada a escápula através do colo da escápula
(NETTER, 2008).
2.4.Úmero
É um osso longo e é considerado o maior osso do membro superior, está
dividido em cabeça ou epífise proximal, corpo ou diáfise e côndilos ou epífise
distal (GRAY, 1988).
O colo anatômico do úmero está situado entre a cabeça e os tubérculos
maior e menor, entre estes observamos o sulco intertubercular, por onde passa o
tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Abaixo dos tubérculos encontramos
o colo cirúrgico local onde realiza-se a retirado da epífise proximal para implantação de prótese em caso de fratura grave ou artrose severa. Mais abaixo encontramos a tuberosidade deltóidea no corpo do úmero, onde se fixa o músculo
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A extremidade distal é achatada ântero-posteriormente, onde encontramos 2 saliências voltadas para os lados, os epicôndilos lateral e medial. Na
superfície articular distal e anterior do úmero, podemos observar medialmente a
tróclea e lateralmente o capítulo articulando-se respectivamente com a ulna e o
rádio, e na face posterior a fossa do olécrano. Essas fossas permitem a flexão
máxima e extenção máxima respectivamente (SOUZA, 2001).
3. ARTROLOGIA
A estrutura correspondente ao complexo do ombro não se resume a
uma única articulação (Fig.2), mas se organiza morfofuncionalmente em um
complexo articular que possibilita diferentes ações (SOUZA, 2001).
Fig. 2. Vista anterior do cíngulo do membro superior (articulações e inervação).
Fonte:http://www.clinicajoelhoombro.com
Este complexo é formado por 5 articulações, sendo 3 verdadeiras (esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e 2 funcionais (escapulotorácica
e supra-umeral ou subacromial) (SMITH et al, 1997).
De acordo Hall (2005) existe outra articulação, a coracoclavicular. Que é
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deltóide (SOUZA, 2001).
uma sindesmose, formada pelo processo coracóide da escápula e pela superfície inferior da clavícula, onde são unidos pelo ligamento coracoclavicular.
Em relação à mecânica articular, podemos ainda divididir em dois grupos, o primeiro grupo composto por 2 articulações (glenoumeral e subdeltóidea),
sendo a primeira verdadeira e principal e a segunda falsa, esta ultima está mecanicamente relacionada à articulação glenoumeral, pois todo movimento na
articulação glenoumeral causa um movimento na articulação subdeltóidea. E o
segundo grupo formado por 3 articulações (escapulo-torácica, acromioclavicular
e esternoclavicular), onde a primeira é uma articulação falsa e principal e outras
duas articulações verdadeiras todas associadas (KAPANDJI, 2007).
3.1.Articulação escapulo-torácica
É uma articulação falsa, pois não apresenta as superfícies articulares com
revestimento cartilaginoso, mas sim dois planos de deslizamento (KAPANDJI,
2007).
É composta pela fáscia do músculo serrátil anterior, deslizando sobre a
fáscia do tórax. Como não existem articulações ósseas, as superfícies que se
movem são chamadas articulações falsas ou funcionais. A função normal desta
articulação é essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior
(SMITH et al, 1997).
Esta articulação possui os seguintes movimentos: elevação e depressão
(durante a elevação e depressão do cíngulo do ombro, ocorre o deslizamento
da escápula na direção craniocaudal), Abdução e adução (durante a protração
e retração do cíngulo do ombro, ocorre um deslizamento horizontal da escápula na direção lateral ou medial) e rotação lateral ou medial do ângulo inferior
(ocorre durante a abdução ou elevação do braço, um movimento de báscula)
(SCHUNKE et al, 2006).
3.2.Articulação subacromial
Também conhecida como articulação subdeltóidea, é uma falsa articulação, onde o plano de deslizamento encontra-se entre a face profunda do deltóide e o MR, no qual pode-se observar a bolsa subdeltóidea que facilita o deslizamento (KAPANDJI, 2007).
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3.3.Articulação esternoclavicular
É a única ligação entre o esqueleto apendicular ao esqueleto axial
(tórax) (SOUZA, 2001).
É uma articulação verdadeira do tipo selar, onde encontramos um
disco articular fibrocartilaginoso para compensar a falta de congruência entre
as faces articulares da clavícula e do manúbrio esternal (SCHUNKE et al,
2006).
Este disco serve como uma dobradiça para o movimento e para absorver os choques das forças aplicadas através do braço. Possui 3 graus de
liberdade, permitindo os movimentos de elevação e depressão, protração e
retração, além de rotação transversa da clavícula (SMITH et al, 1997).
Porém Kapandji (2007) afirma que esta articulação possui apenas
2 graus de liberdade, mas através da combinação de dois movimentos elementares, ela também realiza movimentos no eixo longitudinal, ou rotação
associada.
As clavículas são ainda conectadas uma a outra pelo ligamento interclavicular, ao esterno pelos ligamentos esternoclaviculares anteriores e
posteriores, e as primeiras costelas pelos ligamentos costoclaviculares, possibilitando assim uma maior firmeza na articulação e impedindo a sua luxação
(SMITH et al, 1997).
3.4.Articulação acromioclavicular
É a articulação entre a extremidade acromial da clavícula e o acrômio
da escápula, classificada como articulação sinovial plana, possui um disco
fibrocartilaginoso incompleto interposto as extremidades ósseas, conferindo
maior mobilidade a esta articulação (SOUZA, 2001).
Uma vez que as faces articulares são planas, elas têm que ser mantidas em posição por meio de fortes ligamentos, como: ligamento acromioclavicular, coracoacromial e coracoclavicular. Estes restringem amplamente a
mobilidade desta articulação (SCHUNKE et al, 2006).
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A estabilidade desta articulação depende de dois ligamentos extra-articulares que se fixam no processo coracóide, ele mesmo implantado na margem
superior da fossa supra-espinhal, e na face inferior da clavícula (ligamento conóide e trapezóide) (KAPANDJI, 2007).
A articulação possui três eixos e três graus de liberdade, por sua vez os
movimentos são refletidos nos movimentos escapulares de elevação, abdução
e rotação. O efeito combinado dos movimentos acromioclaviculares e esternoclaviculares é permitir o movimento escapular de tal modo que a fossa glenóide
possa olhar para frente, para cima ou para baixo, conforme a necessidade, enquanto a superfície costal permanece junto ao tórax (SMITH et al, 1997).
3.5.Articulação glenoumeral
É uma articulação esferóide com movimento em todos os três planos
e em todos os três eixos. A cabeça do úmero, que se articula com a cavidade
glenoidal da escápula (Fig. 3), forma esta articulação. A articulação do ombro é
uma das mais móveis do corpo e, conseqüentemente, uma das menos estáveis
(LIPPERT, 2003).
Fig. 3. Secção coronal (frontal) da articulação do ombro.
Fonte:http://www.clinicadeckers.com.br
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Esta articulação é a mais dotada de movimentação livre no corpo humano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdução e
adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005).
Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução.
Onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos
elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima.
3.5.1. Anexos da articulação glenoumeral
De acordo com Gray (1988) a articulação do ombro possui os seguintes
anexos: cápsula articular, orla e bolsas.
3.5.1.1. Lábio glenoidal ou orla
É uma fibrocartilagem anular aplicada a margem glenoidal, que preenche a depressão anterior e aumenta a concavidade da cavidade glenóide, restabelecendo dessa forma a congruência das superfícies articulares (KAPANDJI,
2007).
3.5.1.2. Cápsula articular
É um tecido fibroso que isola o interior da cavidade articular. Esta fixa-se
ao longo da margem da cavidade glenoidal e estende-se até o colo anatômico
do úmero. O volume potencial do espaço dentro da cápsula da articulação do
ombro é aproximadamente duas vezes o tamanho da cabeça do úmero (NEUMANN, 2006).
3.5.1.3. Bursas ou bolsas (Fig. 4)
A bursa subacromial localiza-se entre o músculo deltóide e a cápsula
articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e do acrômio e
acima do músculo supra-espinhal. Esta permite que as estruturas do espaço
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A face articular da cabeça do úmero é três a quatro vezes maior que a
face articular da escápula. Para a correção desta disparidade, a cavidade glenóide é levemente aprofundada e aumentada por meio de um anel de cartilagem
fibrosa; o lábio glenoidal (SCHUNKE et al, 2006).
subacromial se desloquem durante os movimentos do ombro com o mínimo de
atrito, sobretudo contra o arco acromial. A bursa subescapular localiza-se entre
o músculo subescapular e o colo da escápula, protegendo-o quando este passa
abaixo do processo coracóide e também participando do mecanismo de deslizamento escapulotorácico (SOUZA, 2001).
Existem ainda outras bursas, porém de menor importância, como: subcoracóidea, coracobraquial, infra-espinhal, grande dorsal, redondo maior e peitoral maior e a bolsa subcutânea acromial (GRAY, 1988).
Fig. 4. Vista anterior das estruturas articulares do ombro, com
ênfase para as bursas subdeltóideas.
Fonte: NETTER, 2000.
4. LIGAMENTOS
Existem aproximadamente 12 ligamentos que fazem parte das 3 articulações verdadeiras do complexo do ombro (Fig. 5) destacando-se entre eles
os ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, que reforçam a capsula articular da articulação esternoclavicular; o ligamento coracoclavicular que
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Segundo Andrews et al (2000) arco coracoacromial, também conhecido
como espaço subacromial é limitado superiormente pelo acrômio e pela articulação acrômioclavicular, anteriormente pelo processo coracóide e inferiormente
pelo tubérculo maior do úmero e pelo MR. O ligamento coracoacromial que também compõe este arco funciona como teto sobre o tubérculo maior do úmero.
Passam por este espaço o tendão do supra-espinhoso, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial e a bolsa subacromial, diminuindo ainda mais este espaço
e proporcionado maior possibilidade de lesões destas estruturas.
O arco coracoacromial tem função de proteção contra impactos externos
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divide-se em trapezóide e conóide, que auxiliam na estabilidade da articulação
acromioclavicular e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior que
proporcionam mais estabilidade a cápsula da articulação glenoumeral (NEUMANN, 2006).
sobre as estruturas acima citadas, além de impedir o deslocamento superior da
cabeça do úmero. Porém é um local de diversas lesões por impactos repetitivos
(colisão ou compressão), pois o espaço do arco é muito reduzido, principalmente
no movimento de abdução da articulação glenoumeral (SOUZA, 2001).
5. MIOLOGIA
Podemos classificar os músculos do complexo do ombro em dois grandes grupos: os estabilizadores proximais que tem sua gênese no esqueleto axial
(Fig. 6) e se inserem na escápula e clavícula, como o serrátil anterior e o trapézio; e os mobilizadores distais que se originam na escápula e clavícula e se
inserem no úmero e no antebraço, como o deltóide e o bíceps braquial (NEUMANN, 2006).
Fig. 6. Músculos profundos do tórax e do
braço.
Fonte:http://www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/
isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro.
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Fig. 7. Músculos do ombro - vista posterior.
Fonte: NETTER, 2000.
De acordo com Souza (2001) devemos levar em consideração também
os músculos que agem sobre a escápula (Fig. 7), pois os mesmos realizam uma
estabilização dinâmica para os movimentos do ombro, são eles: serrátil anterior,
trapézio, elevador da escápula, rombóides maior e menor e peitoral menor.
5.1.Manguito rotador
É formado pelos músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor
e subescapular, os tendões destes músculos unem-se e reforçam a cápsula
glenoumeral (Fig. 8), auxiliando na estabilidade dinâmica (ED) da articulação
glenoumeral (ANDREWS et al, 2000).
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Segundo Kendall et al (2007) os músculos que de forma direta realizam
movimentos na articulação do ombro são: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, deltóide, bíceps braquial, peitoral maior, subescapular, redondo maior,
coracobraquial, grande dorsal e tríceps (Fig. 7).
Fig. 8. Músculos do manguito rotador.
Fonte: http://www.clinicadam.com/salud/6/19622.html
Segundo Souza (2001) o MR possui três funções conjuntas: 1- Potencializa as rotações da articulação glenoumeral; 2 – Estabilização dinâmica da
articulação glenoumeral e 3 – Proporciona um compartimento fechado para a
nutrição das superfícies articulares. Seus tendões formam um capuz que cobre
a cabeça do úmero superiormente, e possui como função principal a manutenção do úmero centralizado na cavidade glenóidea durante algum movimento de
elevação anterior.
Segundo Smith et al (1997) as estruturas do MR são freqüentemente
lesadas ao se chocarem contra o acrômio, o processo coracóide e o ligamento
coracoacromial, principalmente na execução de atividades com elevação do braço ou atividades esportivas que exigem arremesso.
Individualmente o músculo supra-espinhal comprime a cabeça do úmero diretamente na cavidade glenóidea; o subescapular, infra-espinhal e redondo menor favorece o deslizamento inferior da cabeça do úmero, além disso, o
infra-espinhal e o redondo menor giram a cabeça do úmero lateralmente (NEUMANN, 2006).
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Tabela 1 – Principais músculos do ombro X movimentos globais do ombro.
Movimentos Globais do Ombro
Músculos
Flexão Extensão Abdução Adução Rotação R o t a ç ã o
lateral
medial
Deltóide
X
X
X
X
Supra-espinhal
X
Infra-espinhal
X
Redondo meX
nor
Redondo maior
X
X
X
Peitoral maior
X
X
X
Bíceps
X
X
X
Subescapular
X
Coracobraquial
X
X
Grande dorsal
X
X
X
Tríceps
X
X
Fonte: adaptado de Kendall et al, 2006.
A porção longa do bíceps, apesar de não fazer parte do MR, desempenha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e compressão da
cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, durante a contração muscular,
especialmente no movimento de rotação externa do ombro. O deltóide origina-se
no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e
insere-se distalmente na tuberosidade deltóide do úmero, sendo essencial para
os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de
elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração (HALL, 2005).
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Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o
bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltóide (Tabela 1). Anteriormente
ao MR, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do úmero
inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula (BRANW
& NEWMANN, 2001).
6. BIOMECÂNICA
A articulação glenoumeral está disposta de maneira a promover a realização de quatro movimentos combinados: flexo-extensão, abdução e adução, abdução e adução horizontal e rotação externa e interna (ANDREWS et al,
2000).
De acordo com Lippert (2003) a flexão, extensão e hiperextensão ocorrem no plano sagital em torno do eixo frontal. A flexão é de 0 a 180° e a extensão
é o retorno à posição anatômica. A hiperextensão seria aproximadamente 45°
a partir da posição anatômica. Abdução e adução ocorrem no plano frontal em
torno do eixo sagital com 180° de movimento. As rotações medial e lateral ocorrem no plano transverso em torno do eixo vertical, com 90 graus de movimento
para ambas. Abdução e adução horizontal também ocorrem no plano transverso
em torno do eixo vertical, porém com posição inicial de 90 graus de abdução do
ombro, sendo possível 30°de abdução horizontal e 120° de adução horizontal.
Kapandji (2007) afirma que o movimento de circundução é a combinação dos movimentos de flexão, abdução, extensão e adução onde o membro
superior circunscreve um cone no espaço com seu ápice na articulação do ombro. Esse complexo movimento está presente em praticamente todas as modalidades esportivas que utilizam o membro superior para arremessar, golpear e
realizar remadas.
Desta forma, qualquer alteração anátomo-patológica que interfira nesse
mecanismo de sinergia muscular ou que comprometa a biomecânica normal do
ombro, de forma que o músculo deltóide prevaleça sobre o MR, poderá ocasionar microlesões traumáticas de origem inflamatória e/ou degenerativas (METZKER, 2010).
6.1.Ritmo escápulo-torácico e escápulo-umeral:
Segundo Gouveia da Costa (2006) o ritmo escápulo-umeral é definido
como a interação sincrônica entre as articulações escapulo-torácica e a glenoumeral, durante a elevação do membro superior.
É um padrão de deslizamento escapular que acompanha e facilita todos
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De acordo com Souza (2001), durante a realização do movimento abdução do ombro, ocorrem movimentos conjugados entre a escápula, o úmero e a
clavícula que promovem uma cinesia com um ritmo controlado e equilibrado de
ações musculares e articulares que possibilita o máximo da funcionalidade com
o mínimo de agressões sobre as estruturas envolvidas neste movimento, principalmente as que fazem parte do arco coracoacromial.
A alteração deste ritmo caracteriza-se por uma perda da execução suave e coordenada do movimento de elevação do membro superior, acompanhada
de abdução e rotação externa excessivas da escápula. Esta condição denomina-se escápula alada, que é causada pela fraqueza do músculo serrátil anterior
(GOUVEIA DA COSTA, 2006).
6.2.Mecanismo de arremesso
Segundo Smith et al (1997) o arremesso por cima da cabeça é muito,
comum em atividades esportivas, como: arremessador do baisebol, goleiro no
futebol, no corte do tênis, na braçada na natação.
O ato de arremessar, como os atletas de maneira geral realizam, constitui uma seqüência de movimentos complexos e sincronizados envolvendo os
membros superiores (MMSS) e inferiores (ANDREWS et al, 2000).
Os atletas de handebol realizam aproximadamente 48.000 arremessos
por temporada, a uma velocidade média de 130 km/h. A energia envolvida nesses movimentos é elevada, afetando e ultrapassando o limite fisiológico do ombro (EJNISMAN et al, 2001).
Segundo Almeida & Oliveira (2010):
“O arremesso, é um movimento balístico do membro superior, no qual seu centro
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os movimentos do úmero e os movimentos respiratórios do tórax, realizando
rotações durante o movimento de abdução e adução do ombro, além de
deslizamento crânio-caudal na flexão e extensão da glenoumeral, apresenta
ainda deslizamento lateral e medial durante a adução e abdução horizontal
(HALL, 2005).
de massa ou objeto externo é propelido para fora do centro de massa do corpo,
apresenta características específicas em relação à intensidade e freqüência dos
movimentos e predispõe a lesões das estruturas do ombro”.
Segundo Regazzo (2007) o mecanismo de arremesso pode ser dividido
em três etapas: de preparação, de aceleração e de pós-arremesso. Durante a
fase de preparação são realizados os movimentos de flexão e supinação do
cotovelo, abdução e abdução horizontal da glenoumeral, além de rotação lateral máxima, colocando assim os músculos utilizados na fase de aceleração em
tensionamento máximo, aumentando sua força. Porém essa posição favorece a
sobrecarga das estruturas tensionadas, podendo causar lesões crônicas (tendinopatias) ou agudas (luxações glenoumerais).
A fase de aceleração inicia-se no ponto de rotação externa máxima e
tem seu final na soltura da bola. Os músculos pronadores, tríceps braquial, peitoral maior, subescapular, deltóide anterior, serrátil anterior e grande dorsal, que
estavam tensionados na fase anterior agora são os motores primários na aceleração, com contração muscular concêntrica. Ocorre durante esta fase uma
projeção anterior do corpo e do braço, a fim de acelerar o úmero. Essa energia é aumentada ainda pela contração dos rotadores mediais (subescapular),
acelerando a bola até a velocidade de transferência. Observa-se também uma
força de deslocamento anterior de aproximadamente 50% do peso corporal (ANDREWS et al, 2000).
No estágio de desaceleração ou pós-arremesso segundo Smith et al
(1997) estão ativos os mesmos músculos que estavam realizando movimento
de aceleração na fase anterior com contração concêntrica, entretanto nesta fase
estão com contrações excêntricas. Regazzo (2007) acrescenta ainda que ocorre
a pronação do antebraço, gerando uma força lateral no cotovelo que pode ser
causa de lesões crônicas ou agudas.
7. INSTABILIDADE ANTERIOR DA GLENOUMERAL
Instabilidade do ombro (Fig. 9) é uma patologia, onde ocorre o aumento exacerbado da translação glenoumeral, representando a descontinuidade do
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Fig. 9 – Luxação anterior do ombro.
Fonte:http://www.concursoefisioterapia.com/2010/11/luxacao-do-ombro.html
Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir
grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxações ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNICKE, 2001).
As luxações glenoumerais ocorrem normalmente quando o úmero é abduzido e rodado externamente, sendo as luxações ântero-inferiores mais comuns que as outras. O que leva também a grande predisposição a luxações da
cavidade glenóide, é o fato do tamanho insuficiente da cavidade glenóide, a inclinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da cabeça do úmero
e déficits nos músculos do MR (HALL, 2005).
A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais
freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011).
A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em luxação traumática aguda e luxação ou subluxação recidivante. A maioria das luxações anteriores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado externamente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao braço
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equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos do ombro causando
geralmente dor, desconforto e impossibilidade de realização dos movimentos
(LECH et al, 2005).
do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000).
Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das
instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conservador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a
importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar
a condução do trabalho fisioterapêutico.
Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior
do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos arremessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de
“síndrome do braço morto”, pois se caracteriza por perda da força e potência do
ombro, além de sensação de estalidos.
As instabilidades são classificadas conforme a direção (anterior, posterior, inferior e multidirecional), o grau (subluxação, luxação e microtrauma), a
freqüência (aguda, recorrente e crônica) e a etiologia (traumática, atraumática,
microtrauma, congênita e neuromuscular). Na maioria das vezes, as instabilidades anteriores são diferenciadas em duas formas: TUBS (traumatic, unidirecional, Bankart lesion, surgery) e AMBRI (atraumatic, multidirecional, bilateral,
rehabilitation, inferior capsular shift) (HONDA et al, 2006).
8. EPIDEMIOLOGIA
A luxação anterior recidivante do ombro é lesão bastante freqüente nos
consultórios ortopédicos, acometendo principalmente jovens, muitas vezes atletas, praticantes de esportes de contato. Pode evoluir para episódios recorrentes
de instabilidade sintomática e ser bastante incapacitante. Ocorre em todas as
idades, com complicações relativas a cada período; em jovens, comumente durante esportes de contato e, em idosos, após traumas de baixa energia (LECH
et al, 2005).
A instabilidade anterior do ombro tem incidência superior a 95% dos casos. A instabilidade posterior tem uma incidência de 2%. Há ainda instabilidade
inferior, bidirecional e multidirecional que, no entanto têm predomínio numa ou
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As luxações são lesões comuns na região do ombro, sendo a articulação glenoumeral a mais comumente luxada em todo o corpo (45% das luxações)
ocorrendo em torno de 1,5 a 2,0 % da população em geral (VASCONCELOS,
2003). Nos esportes, as lesões de ombro correspondem a 8 a 20% do total das
lesões (TOLEDO et al, 2009).
Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar e alguns
estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta, sendo maior
quanto mais novo o paciente, acometendo praticamente 100% daqueles com
até 10 anos de idade (HONDA et al, 2006).
Levando em consideração apenas a articulação do ombro, Ejnisman et al (2001), avaliaram 119 atletas de diversas modalidades, com
queixas relacionadas à região do ombro e constataram que 95 pacientes (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76
(63,8%) competitivos. O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%)
dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de
contato e as lesões atraumáticas nos atletas arremessadores, 86 atletas
(72,2%) queixaram-se de dor. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%)
casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%),
e traumas indiretos com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi
a luxação, com 35,7%, seguido das tendinites, com 31%. O retorno ao
esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%) atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu
desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.
Manetta et al (2000) em estudo epidemiológico realizado com 120 pacientes obteve que o material constitui-se de 104 (86,7%) pacientes do sexo
masculino e 16 (13,3%) do feminino. Com relação à raça, 111 (92,5%) eram
brancos e 9 (7,5%) não brancos. Quanto ao lado acometido, 55 (45,8%) tinham
só o ombro direito instável e, 50 (41,7%), o esquerdo. O comprometimento bilateral foi observado em 15 (12,5%) pacientes. Em relação ao grau de deslocamento, 16 pacientes (13,3%) sofreram subluxações e 104 (86,7%), luxações.
Quanto à etiologia, 63 (52,5%) eram de origem traumática e 57 (47,5%), não
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mais direções (CARTUCHO et al, 2007).
traumática. A respeito da direção, em 111 (92,5%) era anterior, em 8 (6,7%),
multidirecional, e em um (0,8%), inferior. Quanto ao ato de volição, 118 (98,3%)
eram involuntárias e duas (1,7%), voluntárias. Em 19 (15,8%) pacientes, o histórico familiar foi positivo.
De acordo com Browner et al (2000) na série de Rowe de mais de 500
luxações de ombro, 95% das luxações foram classificadas como traumáticas.
9. MECANISMO DE LESÃO
Segundo Lillegard et al (2002) há principalmente dois mecanismos de
lesão. O primeiro com traumatismo direto sobre a articulação do ombro, como
por exemplo, um golpe direto sobre o acrômio ou sobre a região posterior do
ombro, causando a luxação anterior. E o segundo com traumatismos indiretos,
como descrição abaixo.
O principal mecanismo de lesão na luxação anterior do ombro se dá por
uma força indireta aplicada sobre o braço, com o mesmo abduzido a 90º, estendido e rodado externamente (PLACZEK & BOYCE, 2004).
Segundo Andrews et al (2000) vários mecanismos de lesão podem explicar o início repentino da instabilidade anterior. Uma das explicações mais
frequentes é que, na fase de levantamento do arremesso, a rotação externa
submete a cápsula anterior a um estresse repetido que resulta na instabilidade.
Acredita-se ainda que a fraqueza dos estabilizadores da escápula e do MR contribua para a instabilidade anterior.
Os movimentos glenoumerais anormais mais comuns são a translação
superior excessiva durante a elevação do braço, a translação anterior excessiva
durante os movimentos de rotação lateral e abdução horizontal do braço e a
translação anterior anormal durante a rotação medial (HALL & BRODY, 2007).
9.1.Lesões associadas
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Gráfico 1. Baseado em Honda et al (2006)
Segundo Ferreira Neto et al (2011) estudos biomecânicos e achados intra-operatórios mostraram que, na instabilidade do ombro, a lesão de Bankart está presente em aproximadamente 80% dos casos.
De acordo com Lillegard et al (2002) a instabilidade anterior do ombro
pode estar associada à lesão de qualquer dos nervos do plexo braquial em 33%
dos casos. Podendo estar associada também a lesão do MR por compressão de
suas estruturas.
Lesões nervosas foram identificadas em 32 a 65% dos pacientes com
luxação e são mais comuns em pacientes mais velhos e quando há fraturas
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Pacientes com instabilidade glenoumeral (pós-trauma) geralmente têm
lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Bankart ou suas variantes),
e podem ter lesão de Hill-Sachs (Fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral) associada (74%). Outras lesões associadas descritas
(Gráfico 1) são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com
avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). Uma possível
complicação da luxação glenoumeral ântero-inferior é a lesão do nervo axilar ou
de seus ramos, causando atrofia dos músculos por eles inervados (HONDA et
al, 2006).
associadas, onde foram lesionados com maior incidência o plexo braquial e o nervo axilar, devido as suas localizações. Outra lesão grave é a vascular embora raramente acompanhe a luxação glenoumeral, ela é um problema potencialmente devastador que se não reconhecido pode tornar necessária
amputação da extremidade superior, a artéria axilar é a mais comumente lesionada. Esta lesão é mais comum em indivíduos mais velhos que têm vasos
ateroscleróticos (BROWNER et al, 2000).
Além das lesões descritas acima a subluxação do ombro está relacionada à laceração do labrum glenóide anterior. Outra lesão do lábio glenóide é
a lesão de Bankart, onde ocorre a avulsão da cápsula e do labrum da reborda
glenóide. Além dessas há ainda a lesão de Hill-Sachs que é um tipo de lesão
óssea envolvendo a parte póstero-lateral da cabeça do úmero quando colide
com o rebordo da glenóide por ocasião da luxação (ANDREWS et al, 2000).
Há ainda um grande número de fraturas associadas à luxação anterior
da glenoumeral, onde as fraturas de tuberosidade maior do úmero e da cavidade glenóide são as mais comuns. Além dessas foram descritas fraturas do
processo coracóide, porém não tão frequêntes quanto às anteriores. Outras lesões estão associadas a esta patologia, desta vez relacionada ao MR, à ruptura
desta estrutura é bastante freqüente principalmente em pacientes mais velhos,
devido à fragilidade dos seus tendões. Ribbans e colaboradores demonstraram
que 63% dos seus pacientes com mais de 50 anos tiveram rupturas de espessura total do MR (BROWNER et al, 2000).
As lesões SLAP, que acontecem na região anterior e posterior do lábio
superior da cavidade glenoide, frequentemente resultam de uma força súbita
para baixo em uma extremidade superior supinada e estendida ou em uma
queda sobre o lado do ombro. Os pacientes se queixam de estalos e deslizamento do ombro, especialmente com as atividades acima da cabeça (PLACZEK & BOYCE, 2004).
Porém a complicação mais comum decorrente da luxação anterior é a
luxação recidivante, ocorrendo em aproximadamente 80 a 90% das luxações
traumáticas. É frequente em jovens, causando avulsão dos ligamentos e do
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10.DIAGNÓSTICO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO
10.1.
Diagnóstico por imagem
As luxações podem ser avaliadas pela radiografa convencional (Fig.
10), através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo, com imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa. Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que
promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM)
convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslocamento glenoumeral (Fig. 11). A artrotomografia é um método alternativo, nos
casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância
(claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas). Porém
dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro-ressonância (HONDA et al, 2006).
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labrum. A recidiva geralmente ocorre em um período de até dois anos após o
episódio inicial (SHWARTSMANN et al, 2003).
Fig. 10. Radiografia demonstrando luxação anterior da articulação glenoumeral.
Fonte:http://www.fraturascruzalta.com.br/servicos/vis/
vis/?id=25
Fig. 11. Artro-ressonância magnética do ombro direito, mostrando luxação anterior com lesão de Bankart (seta).
Fonte:http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_127.htm
Segundo Veado (2004) a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são exames complementares de grande valia para o diagnóstico da
luxação do ombro.
Ejnisman et al (2001) realizaram estudo onde avaliaram 119 atletas com
queixas relacionadas ao ombro e relataram que o diagnóstico complementar
destes foi realizado em 98 atletas (86,7%) dos casos através de radiografia, 40
(36%) por ressonância magnética, 25 (21%) por ultrassonografia, 3 (2%) por cintilografia óssea, 3 (2%) por eletroneuromiografia e por fim 1 (1%) por tomografia
computadorizada (Gráfico 2).
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2.
Baseado
em
Ejnisman
et
al
(2001).
Os enigmas para uma avaliação clínica correta eficaz e rápida são a história clínica minuciosa do paciente, exame físico atento e detalhado, voltado
para os exames ortopédicos, aliados à investigação radiológica com a indispensável incidência em axilar. A radiografia do ombro feita em incidência AP ou
axilar facilita a interpretação da imagem, principalmente a incidência axilar, pois
é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação (VEADO, 2004).
A tomografia computadorizada auxilia também da detecção de lesões
associadas à luxação, como: fratura da glenóide e defeitos da cabeça do úmero.
Da mesma forma a ressonância magnética ajuda a verificar o estado do tendão
do músculo subescapular, principal estabilizador passivo contra a luxação anterior, além de outros tendões e ligamentos (LOEBENBERG & CUOMO, 2000).
A posição em abdução e rotação externa durante o exame de RM pode
evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou translação anterior da cabeça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial do ombro doloroso dos atletas arremessadores (EJNISMAN et al, 2001).
10.2.
Diagnóstico clínico
Para avaliar a estabilidade articular é realizado uma série de rotina de
manobras articulares individuais, como parte do exame geral, e testes adicionais
são efetuados conforme necessário para identificar uma instabilidade mais sutil
(DELISA & GANS, 2002).
O exame clínico direciona-se, sobretudo na verificação de fatores de
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Gráfico
riscos como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico
e na verificação de sinais de instabilidade. Esses sinais podem indicar a presença de lesões estruturais como a do labrum superior, cápsula inferior, labrum
póstero-superior por instabilidade anterior verificada, sobretudo na atividade
esportiva (CARTUCHO, 2007).
Na avaliação ortopédica deverá ser pesquisado a história e os achados
clínicos de instabilidade glenoumeral anterior. Os achados clínicos diagnósticos
mais comuns são: dor, dificuldade de realizar atividades de rotina, diminuição
de movimentos do ombro, teste de gaveta anterior positivo e sinal de apreensão positivo (GÓMEZ, 2008).
Segundo Placzek & Boyce (2004) os testes clínicos especiais ou ortopédicos indicados para diagnosticar a instabilidade anterior do ombro são os
de troca de carga, de apreensão anterior e de manivela. Além desses segundo
Palmer & Epler (2000) há ainda os testes do fulcro, gaveta anterior e Rockwood
para instabilidade anterior.
De acordo com Evans (2003) existem outros testes para detectar a luxação anterior do ombro, são eles: sinal de Bryant, teste de Colloway, teste de
Dugas, teste de Hamilton e a manobra do ombro de Mazion, além do teste de
apreensão anterior.
O teste de apreensão anterior (Fig. 12) é o principal teste para diagnóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral,
visto que o mesmo expõe o atleta ou paciente à mesma posição do mecanismo
de lesão desta patologia. Este teste é realizado com o paciente sentado, em
posição ortostática ou em decúbito dorsal, o examinador posiciona o membro
superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo e rotação lateral. Essa
manobra induz a um deslizamento anterior da cabeça do úmero que pode ser
potencializado com o aumento da rotação lateral e aplicação de uma força no
sentido anterior sobre a região dorsal da cabeça do úmero (SOUZA, 2001).
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Fig. 12. Teste de Apreensão Anterior do Ombro
Fonte:http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes-de-instabilidade-anterior-de.html
O teste de apreensão anterior do ombro pode ser considerado positivo
quando o atleta ou paciente relatar dor ou apreensão, ou simplesmente a falta
de disposição em executar a manobra (LILLEGARD et al, 2002).
O teste de gaveta anterior do ombro procura detectar a hipermobilidade
anterior da articulação glenoumeral. O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre uma maca, com o braço além da extremidade da mesa. O terapeuta
estabiliza a escápula com a mão contralateral, onde o polegar está sobre o
processo coracóide e os demais dedos sobre o acrômio, a mão ipsilateral do
terapeuta segura o úmero na região da axila. O braço do paciente é abduzido
aproximadamente 20º e discreta flexão. Em seguida é realizado um deslizamento anterior da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide (OMBREGT &
BISSCHOP, 2001).
No teste de gaveta anterior pode-se notar uma translação excessiva
da glenoumeral no sentido anterior, neste caso o teste é considerado positivo,
quando comparada com o lado oposto (NEUMANN, 2006).
Segundo Evans (2003) durante a realização do teste de Dugas o paciente deve ser capaz de colocar a mão do ombro afetado sobre o ombro opos-
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to e tocar o tórax com o cotovelo. O teste é positivo se o paciente não puder
tocar o tórax com o cotovelo. O terapeuta pode ainda aplicar uma força no
cotovelo em direção ao tórax, se o paciente for incapaz de mover o cotovelo ou
sentir uma exacerbação da dor, o sinal é positivo.
Além disso, avalia-se a presença do sinal da dragona militar (Fig. 13)
que corresponde ao acrômio proeminente no tecido subcutâneo associado à
perda da circunferência característica da região lateral do ombro (SHWARTSMANN et al, 2003).
Fig. 13 – Sinal da Dragona Militar.
F o n t e : h t t p : / / w w w. r b o . o r g . b r / m a t e r i a .
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O complexo articular do ombro pode ser avaliado através de elementos
subjetivos e objetivos da prática clínica, sendo considerados os mais importantes, a anamnese e o exame físico. Este último é formado pela inspeção e palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM), por movimentação
global e goniometria, e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível
de sensibilidade, além da aplicação de testes clínicos especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões.
A aplicação desses testes permite identificação da lesão ou integridade dos
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tendões com cerca de 90% de precisão (METZKER, 2010).
A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo
da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundução, onde há combinação
de todos os movimentos (HOPPENFELD, 2007).
O diagnóstico e tratamento precoces da hipermobilidade glenoumeral
conseguem prevenir uma patologia séria como resultado da luxação ou do impacto. Porém, é difícil diagnosticar a hipermobilidade leve, pois é causada por
translação excessiva da cabeça do úmero durante a movimentação ativa sem
os sinais e sintomas associados à subluxação ou a instabilidade (HALL & BRODY, 2007).
Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico da instabilidade do ombro é
estabelecido pela história e exame físico. Estudos de imagem dão informações
anatômicas úteis, apesar de não demonstrar a situação dinâmica da articulação
(LECH et al, 2003).
11.QUADRO CLÍNICO
A instabilidade do ombro pode ocasionar dor, limitações de movimento,
lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos da bainha
rotatória (TURNER-STOKES & JACKSON, 2002). Essas complicações contribuem para a lentificação da recuperação do membro afetado e estão diretamente relacionados à interferência na qualidade de vida desses pacientes
(CHAE et al, 2007).
Uma complicação bastante comum em atletas portadores de luxação
recidivante, é a subluxação e tem como principal manifestação clínica a “Síndrome do braço morto” ou de “impacto secundário”, onde a abdução e rotação
externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea
da função do ombro com queda súbita do mesmo (VASCONCELOS et al, 2003).
De modo geral os pacientes sentem dor entre moderada e intensa e
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o braço afetado é mantido na lateral e ligeiramente abduzido. Há um volume
aumentado no ombro anterior, decorrente da cabeça do úmero anteriormente a
cavidade glenóide, e o processo acromial está proeminente - sinal da dragona
militar. (CANAVAN, 2001).
12.TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
O programa de reabilitação do ombro destina-se a restaurar a ADM e a
FM do ombro de maneira funcional e progressiva. A reabilitação do ombro deve
concentrar-se em aumentar a ED, através do fortalecimento dos músculos do
MR, por causa da natureza relativamente fraca das contenções estáticas ao redor da articulação glenoumeral (ANDREWS et al, 2001).
O programa de reabilitação pós-operatório é constituída de quatro fases,
cada uma constituída de objetivos baseados em critérios para determinar o ritmo
de progressão. A primeira fase é a de proteção máxima e tem como objetivos
o alívio do desconforto e a redução dos sintomas, manutenção da mobilidade
articular e prevenção da atrofia muscular. A segunda fase é chamada de fase
subaguda, onde compreende a restauração da ADM normal, melhoria da força e
diminuição da dor. A terceira fase é a de fortalecimento seletivo, incluindo o treinamento de endurance muscular, exercícios em cadeia cinética aberta e treino
proprioceptivo para auxiliar na estabilização do ombro. A última fase é o retorno
a função, onde são realizadas atividades nas quais o paciente irá realizar no seu
cotidiano de trabalho, lazer ou esportivo (CANAVAN, 2001).
Segundo Placzek & Boyce (2004) durante o período de imobilização são
iniciados exercícios isométricos (Fig.14) progressivos para prevenir a paralisação do MR. Alguns pacientes preferem a realização de movimentos limitados em
uma amplitude protegida, como um método adicional para prevenir a paralisação
do MR. Porém deve ser tomado cuidado nos movimentos de abdução e rotação
externa para evitar e prevenir tensão excessiva na cápsula anterior.
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Fig. 14 – Exercícios isométricos do ombro.
Fonte:http://www.vitorcaine.com/patologias/ombro/recuperacao/
recuperacao_ombro.htm
12.1.
Cinesioterapia
A cinesioterapia deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema
músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional (LF)
e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a
ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção
com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto-responsabilidade dos pacientes. O exercício terapêutico é o principal recurso na
reabilitação do ombro (GONÇALVES, 2009).
Segundo Cartucho et al (2007) o tratamento conservador é o método de
eleição para a instabilidade não traumática e para a instabilidade adquirida. A
intervenção visa aumentar a compressão da cabeça umeral na glenóide e normalizar o ritmo escapulo-torácico.
De acordo com Souza (2001), a abordagem do tratamento conservador,
refere-se como um intenso fortalecimento dos músculos escapulares e glenoumerais, associado a trabalhos de controle neuromuscular proprioceptivo, determinando um bom prognóstico.
Temos ainda como objetivo a estimulação a atividade ou o tônus nos
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músculos que estabilizam a articulação do ombro, e manter uma amplitude de
movimento passiva completa sem dor e sem trauma na articulação e estruturas
ao redor (DAVIES,1996).
Além disso, é importante uma estimulação frequente e o número de repetições uma vez que melhoram a conscientização e a habilidade para a ativação, mais do que um exercício isolado uma vez por dia (MARGAREY & JONES,
2003).
Os exercícios terapêuticos para o ombro devem enfatizar a força, endurance e ED. Uma ampla variedade de aparelhos e técnicas pode ser usada
para alcançar os objetivos específicos do tratamento. Alguns aparelhos e técnicas podem ser usados para aperfeiçoar o tratamento como: ciclo-ergômetro para
MMSS (utilizado na fase inicial para restaurar a ADM e nas fases subseqüentes
para aumentar a resistência muscular), máquinas isocinéticas (fortalecimento em
contração excêntrica principalmente), facilitação neuromuscular proprioceptiva
(FNP) e exercícios de resistência manual (para facilitar as sinergias musculares),
tubo ou faixa elástica (para fortalecer principalmente os padrões diagonais) (ANDREWS et al, 2000).
12.1.1.
Terapia manual
As técnicas de mobilização glenoumeral são importantes para alcançar
o movimento acessório nos estágios iniciais da cicatrização sem submeter à articulação as altas forças do alongamento passivo. As mobilizações de grau I e II,
anterior-posterior, inferior-superior e para uma separação longa do braço, podem
ser usadas no início do programa de reabilitação para neuromodular a dor do paciente. As mobilizações de grau III e IV podem ser acrescentadas nas fases subseqüentes da reabilitação para aumentar a flexibilidade da cápsula (ANDREWS
et al, 2000).
Os exercícios de amplitude de movimento ativos assistidos devem ser
iniciados juntamente com a mobilização articular, a fim de aumentar e manter a
ADM do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles. As práticas para esses exercícios são a atividade pendular (Fig. 15), o exercício com corda e polia (roldana
de teto) e os exercícios com bastão (CANAVAN, 2001).
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Fonte:http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/
fisioterapia/reumato/capsulite_matheus/capsulite_matheus.
htm
Todo tipo de equipamento é utilizado para facilitar os exercícios ativos
assistidos, como por exemplo, as polias e cordas (roldana de teto), roldana de
ombro, bastões, faixa elástica. Outro fator importante a ser considerado é a gravidade. Se o exercício é praticado com a assistência da gravidade, isto pode
aumentar o efeito de mobilização sobre a estrutura alvo (PORTER, 2005).
12.1.2.
Alongamento
Segundo Pardini & Freitas (2003) os exercícios de alongamentos devem
ser evitados, pois o ombro é excessivamente móvel, como também exercícios
de levantamento de peso e o uso de alavancas longas.
12.1.3.
Fortalecimento
O programa de fortalecimento dentro da instabilidade multidirecional
consiste em um reforço global da musculatura estabilizadora do ombro, sendo
voltada especialmente para o MR e deltóide, sempre sendo realizados os exercícios com o ombro abaixo da linha horizontal para impedir impactos secundários
(LECH, 2003).
Segundo Stona (2005) os músculos que deverão ser reforçados são os
responsáveis pela rotação interna e pela rotação externa. As três porções do
músculo deltóide (anterior, lateral e posterior) também deverão ser reforçadas.
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Fig. 15 – Atividade pendular (exercício de Codman).
A musculatura escapular que consiste do trapézio, serrátil anterior, rombóides
maior e menor, elevador da escápula, objetivando a melhora da mobilidade da
escápula para evitar discinesias escapulo-torácicas.
Os estabilizadores da escápula podem ser fortalecidos solicitando-se
ao paciente que realize levantamentos, abdução horizontal em decúbito ventral,
exercícios de retração escapular e manobras para controle neuromuscular (ANDREWS et al, 2000).
Os exercícios de fortalecimento dos músculos do MR e do deltóide (Fig.
16) são importante como forma de controlar a translação gleno-umeral. O fortalecimento dos rotadores externos em abdução pode ser utilizado para diminuir a
tensão sobre o complexo ligamentar anterior. Para potencializar a ação estabilizadora dos músculos do MR deve ser efetuado o fortalecimento do bíceps braquial, do grande dorsal, do peitoral maior e do redondo maior. Exercícios que requerem coordenação entre vários grupos musculares devem ser utilizados para
reprogramar os padrões normais de atividade muscular (CARTUCHO, 2007).
Fig. 16 – Fortalecimento do manguito rotador e deltóide com faixa elástica.
Fonte:http://www2.uol.com.br/tenisbrasil/instrucao/seucorpo/preparacao/
preparacao-10.htm
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Os exercícios isotônicos resistidos podem ser realizados concêntrica e
excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistência pode ser aplicada
em um músculo à medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos programas isotônicos resistidos envolve uma combinação de exercícios concêntricos e
excêntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da FM
(KISNER & COLBY, 1998).
O exercício em cadeia fechada refere-se ao movimento que ocorre quando o corpo se move sobre um segmento distal fixo. Tais exercícios são realizados nas posturas funcionais com algum grau de apoio de peso e podem envolver
ações musculares concêntricas, excêntricas ou isométricas. Os exercícios em
cadeia fechada colocam carga sobre os músculos, ossos, articulações e tecidos
moles não contráteis, tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares. Pelo
fato das atividades em cadeia fechada serem exercidas com apoio de peso, elas
estimulam mais efetivamente os mecanorreceptores localizados dentro ou ao redor das articulações do que os exercícios em cadeia aberta, além de estimular a
contração muscular e acrescentar estabilidade articular, equilíbrio, coordenação
e agilidade nas posturas funcionais de apoio de peso (STONA, 2005).
Segundo Souza (2001), após o estudo eletromiográfico de dezesseis tipos
de exercícios, selecionou quatro que apresentaram maior ativação dos músculos
que atuam sobre a escápula, são eles:
• Scaption: elevação do membro superior em rotação lateral da articulação
glenoumeral ou rotação medial para potencializar a ação do supra-espinhal.
• Rowing: abdução horizontal do ombro, para fortalecer os rombóides e trapézio médio.
• Push up: solicita em especial o serrátil anterior, realizar no solo a 90º na fase
final do fortalecimento.
• Press up: indicado para os músculos peitoral menor e grande dorsal, deve
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Os exercícios dinâmicos excêntricos são os que melhor preparam o paciente para uma recuperação de força e trabalho muscular reativo. Porém só é
possível utilizar esses exercícios quando as lesões estiverem cicatrizadas ou
consolidadas (SIZÍNIO & XAVIER, 2003).
ser executado com os MMSS ao lado do corpo.
12.1.4.
Treino proprioceptivo
Os exercícios proprioceptivos são realizados com o objetivo de reduzir
os déficits proprioceptivos que podem ter resultado através de lesões ou doenças. A prescrição de exercícios deve ser individualizada de acordo com que
cada indivíduo realiza no seu cotidiano, para o desenvolvimento e manutenção
da saúde e aptidão e ou tratamento de condições específicas (DELISA & GANS,
2002).
Os exercícios de equilíbrio estático podem evoluir de bilaterais para unilaterais com os olhos abertos em seguida fechados, de superfície estável para
superfície instável (Fig. 17). A restauração do controle neurológico para uma
área ou uma extremidade lesionada pode ser conseguida através de exercícios que incluem alterações súbitas no posicionamento articular e que necessite
a estabilização muscular reflexa, como os exercícios em pranchas oscilantes,
exercícios de cadeia cinética aberta ou fechada, com os padrões de facilitação neuromuscular proprioceptiva e os exercícios rítmicos de estabilização (ANDREWS et al, 2000).
Fig. 17 – Treino funcional do ombro.
Fonte:http://karinapallafisioterapeuta.blogspot.
com/2010_03_01_archive.html
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Segundo Myers et al (2002) a intervenção da fisioterapia baseada na
ED é essencial para restaurar a estabilidade articular funcional e deve focar-se, quer na coordenação dos padrões de ativação neuromuscular durante as
atividades funcionais (fortalecimento funcional), quer na co-ativação muscular
do complexo articular do ombro. Assim, é possível aumentar o stiffness (rigidez
- tônus) muscular da articulação, que é importante para promover estabilidade
durante as atividades funcionais bem como durante eventos desestabilizadores
e geradores de instabilidade.
A intervenção deve ser direcionada para o restabelecimento dos padrões de controle e da atividade muscular. Assim, os programas de exercícios
com o objetivo de melhorar a estabilidade da escápula e a (re) aprendizagem
neuromotora para normalizar os padrões de movimento parecem constituir o
tipo de intervenção mais efetiva no tratamento de disfunções do complexo articular do ombro (PIRES et al, 2010).
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Stona (2005) em seu estudo com 12 pacientes com instabilidade multidirecional do ombro, sendo divididos em dois grupos (A e B) de seis pacientes cada, que foram tratados com fortalecimento muscular, crioterapia e treino
proprioceptivo, sendo que realizou-se propriocepção apenas no grupo A. Os
resultados foram avaliados através da escala análoga da dor e UCLA. Os resultados obtidos mostraram que a maioria dos pacientes eram do sexo feminino (83,33%) e que estavam entre 21 – 25 anos (50%) apresentando o sinal
do sulco em 100% dos pacientes, a amostra recebeu escore (UCLA) abaixo
de 20 pontos que foi considerado pobre. O grupo A apresentou uma evolução
favorável quanto à aplicação da escala análoga da dor que pode ser relacionada à aplicação de exercícios de propriocepção, e apresentou uma melhora
do escore da UCLA (pobre) na avaliação inicial para o escore bom e excelente
(100%), enquanto ao grupo B evoluiu de escore pobre para razoável (50%).
Dessa forma a autora concluiu que a propriocepção mostrou-se uma técnica
eficaz no tratamento conservador das instabilidades multidirecionais do ombro.
13.CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO
OMBRO
Andrews et al (2000) afirma que é necessário um período de imobilização de 2 semanas, e durante este período deve-se iniciar os exercícios de ganho de ADM ativa assistida e isométrico para rotação externa e interna, abdução
e adução. Durante a 3ª e 4ª semana suspende-se o uso de tipóia e inicia-se
o trabalho de exercícios isotônicos com pesos leves (rotação externa, interna,
abdução, supra-espinhal, bíceps, tríceps e musculatura escapular) e manter os
exercícios de ganho de ADM. Na fase de proteção moderada devemos progredir
com os exercícios de ganho de ADM, na amplitude total da articulação, continuar
com o fortalecimento com pesos e iniciar o fortalecimento com faixa elástica com
0º de abdução. Na fase III continuar com todos os exercícios acima e iniciar os
pliométricos e proprioceptivos. Nas duas últimas fases reeducação do paciente
ou atleta para a função laborativa e esportiva.
Canavan (2001) divide o tratamento das luxações do ombro em apenas
4 fases. Sendo a primeira a fase inflamatória aguda e tem o objetivo de diminuir
o desconforto e manter a mobilidade articular, onde preconiza o afastamento da
atividade e uso da crioterapia e TENS para diminuição dos sintomas. E indica
exercícios de ativos assistidos para ADM e mobilização articular da glenoumeral,
por deslizamento inferior e posterior classes I e II, exercício pendular, corda e
polia e com bastão para restaurar a mobilidade capsular. Exercícios isométricos
submáximos são utilizados nesta fase para prevenção da atrofia muscular. Na
fase II os exercícios são os mesmos da fase anterior, porém mais intensos e
os exercícios de fortalecimento com halteres são iniciados. A fase III é de fortalecimento seletivo, onde são enfocados os fortalecimentos dos músculos do
manguito rotador. E a última fase é o retorno a função, onde as funções normais
e atividades acima da cabeça são incluídas gradualmente. As diretrizes para a
progressão nesta fase compreendem a ADM total e indolor, força, controle neuromuscular e avaliação clínica satisfatória.
Já para Garrick (2001) o tratamento desta patologia é dividida em 4 níveis, onde o nível 0 deve-se manter o ombro imobilizado de acordo com a recomendação médica e não permite nenhuma atividade com o membro afetado, no
nível I são realizados progressivos de resistência, isocinéticos e com theraband
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Segundo Cartucho (2007) na fase I realiza-se imobilização durante 3 semanas, mobilização do cotovelo e punho (ativos e ativos assistidos), mobilização
escapulo-torácica, fortalecimento dos rombóides e elevador da escápula. Na fase
II (3-6 semanas) faz-se mobilização pendular, flexão, extensão e adução até aos
90º (Roldana), fortalecimento isométrico do deltóide com cotovelo flexionado e
em posição neutra. Fase III (6- 12 semanas) utiliza-se a mobilização passiva
para recuperação da rotação externa, a menos de 90º de abdução, limitada aos
30º até ás 10 semanas, progredindo até 45º ás 12 semanas. Exercícios ativos
para recuperação da flexão (160º), rotação interna e adução, fortalecimento dos
músculos escapulares, bíceps, tríceps e grande dorsal. A partir da 8ª semana:
isométricos progredindo para isotônicos (10s) do deltóide e MR, em posição neutra. Alongamentos da cápsula posterior. Na fase IV (12- 16 semanas) mobilização
ativa para ganho da mobilidade completa, restabelecimento do ritmo escápulo-umeral, FNP em arcos específicos, exercícios resistidos excêntrico para músculos escapulares e MR. Fase V (16- 20 semanas) fortalecimento acima dos 90º,
exercícios de treino proprioceptivo, início do treino desportivo evitando o choque.
Fase VI (20- 24 semanas) eliminar déficits de força, manter flexibilidade e retorno
pleno as atividades.
De acordo com Souza (2001) o protocolo de tratamento da luxação glenoumeral envolve 4 fases, onde a primeira tem como objetivo a eliminação da dor,
diminuição da limitação dos movimentos e espasmos musculares de proteção,
por meio de crioterapia, ondas curtas pulsado, ultrassom pulsado, TENS e principalmente pelo afastamento de qualquer atividade que possa agravar os sintomas, movimento oscilatório da articulação glenoumeral, técnicas de relaxamento
muscular (alongamento, energia muscular, massoterapia). A fase II visa restaurar
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de adução e rotação interna de acordo coma a tolerância. No nível II realizam-se
exercícios progressivos de resistência e rotação interna em flexão de 90º, exercícios progressivos para o infra-espinhoso, rotação externa em adução, exercícios
de limite ativo de alcance de movimento e os exercícios do nível anterior, além
de exercícios ergométricos para MMSS. No último nível devem-se realizar exercícios progressivos de resistência, rotação interna em abdução de 90º, exercício
progressivo adicional de resistência para o manguito rotador, exercícios de limite
ativo e assistido de alcance de movimento e técnicas de mobilização.
a amplitude articular por meio de tração glenoumeral, mobilizações (esternoclaviculares, acromioclaviculares, escapulotorácicas, glenoumerais), além de
movimentos oscilatórios, elevação passiva e autopassiva com ou sem bastão,
trabalhar rotação lateral e medial da glenoumeral passivamente, iniciando com
0º e progredindo até 90º de abdução do ombro. Na fase III o objetivo é fortalecer a musculatura na busca do equilíbrio dinâmico do complexo do ombro, para
isso são utilizados os exercícios: scaption, rowing, push up, press up e o shrug
(elevação escapular) e ainda fortalecimento do MR entre 20 e 45º de abdução do
ombro para evitar sobrecarga nos tendões e cápsula posterior. Na execução dos
exercícios isométricos podemos utilizar o manguito do esfigmomanômetro como
forma de estimulação biofeedback, e nos exercícios isotônicos utiliza-se cordas
elásticas, halteres, etc. Na fase IV é realizado o trabalho proprioceptivo da cintura escapular e membro superior, iniciando com exercícios de cadeia cinética
fechada evoluindo para cadeia cinética aberta, utilizando superfícies estáveis e
depois instáveis, bola suíça, bola para arremesso (medicine ball).
A maioria dos autores concordam que deve-se seguir uma sequência
lógica, para que o tratamento possa ser mais efetivo, começando com exercícios
para diminuição da dor e ganho de ADM, seguindo para exercícios de fortalecimento muscular, principalmente do MR e musculatura escapular, passando pelo
treino proprioceptivo, para só então iniciar a reintegração do paciente as suas
atividades laborativas e esportivas diárias. Porém há ainda uma discrepância
relacionado ao número de fases e que atividades podem ser utilizadas em cada
etapa. Podemos perceber que quase a totalidade dos autores dividem o tratamento da instabilidade anterior do ombro em 4 fases como Andrews et al (2000),
Canavan (2001), Garrick (2001) e Souza (2001), apenas Cartucho (2007) divide
o tratamento em 5 fases. Contudo as atividades utilizadas por eles não são as
mesmas ou não tem o mesmo objetivo nas fases correspondentes, por exemplo
segundo Garrick (2001) no nível 0 deve-se manter o ombro imobilizado sem
realizar nenhuma atividade com o membro afetado e para Andrews et al (2000);
Cartucho (2007); é necessário realizar exercícios de ganho de ADM e isométricos durante o período de imobilização, já Canavan (2001) e Souza (2001) não
expõe a imobilização nos seus protocolos de tratamento. Outro ponto bastante
relevante a ser discutido é o uso de alongamento, que segundo Pardini & Freitas
(2003) esses alongamentos devem ser evitados, pois o ombro já é excessiva-
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14. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto no decorrer de todo trabalho pode-se afirmar que a
cinesioterapia é um método de tratamento conservador eficaz para o tratamento
da luxação anterior do ombro. Porém é necessário mais estudos sobre o assunto, uma vez que os autores não são harmoniosos nos seus protocolos de tratamento desta patologia. Seriam interessantes estudos práticos com uma amostragem grande da população que tenha como propósito uma padronização entre
os protocolos, visando uma melhor assistência de fisioterapia ao paciente.
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autores não se pronunciam sobre o assunto.
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Conceito A
864
Recife
n. 2
p.815-865
2011
ANEXO A
ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC
1. Nome do Aluno:
Ederson Roberto Rodrigues de Melo
2. Título do TCC:
Cinesioterapia na reabilitação da luxação anterior do ombro.
3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação):
Fisioterapia nas alterações traumato-ortopédicas.
4. Professor Orientador:
Ednaldo Medeiros Aragão Junior
5. Período da orientação:
Início:____/____/______. Término:____/____/______.
6. Comentário do professor orientador:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Recife, ____/____/_______.
Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.
_____________________________________
(assinatura do orientador)
Conceito A
Recife
n. 2
p.815-865
2011
865

faculdade são miguel curso de fisioterapia ederson roberto

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