Tilt Outro ___ t Plano Outro _____

FICHA DE PRESCRIÇÃO CADEIRAS
T.O/ fisio _____________________
Data:____/_____/_____ Orçamento / Pedido_____ /______ Vendedor(a) ______________
Revenda:_________________Usuário:__________________________
CHASSIS: Canguru
Tamanho: 30
□c
ENCOSTO: Ax2
Tamanho: 30
34
□
□
□
38 □t
□
40 □c
Ágile Anatômica
□ct
36
□c
□
36 □
Bioforma
34
□
□
Tamanho: 30 □
34 □
ASSENTO: Onda (Ax2)
Tilt
□t
□ Concha P□ G□ Outro □ ____
40 □
44 □
___________
□
40 □
□
42
Ergoenvolve
□
Bioforma
36
□ ___
44 □c 46 □t
Outro
Plano
44
□
Outro
□ _____
___________
CINTOS:
□
□ Peitoral □
“H”Agá □ Abdominal□ Portugal (pélvico em V)□
Escapular □ Outro □ ____
Pélvico Fecho Huzzi
Abdutor Borboleta (contra flexão da perna)
APOIO DE PÉ:
Plano P□ G□
Articulado □ Independente P□ M□ G□
PAD(plástico duro, definir largura, altura e profundidade)□
________________________________
Biarticulado □
Velcro□
Outro
□
APOIO DE BRAÇO:
Plano (estreito)□
Mobi (largo) □ Calha□
Frontal□
Outro□_____________
APOIO DE CABEÇA:
Curvo
□
Bioforma
Bioforma na haste do apoio curvo
□
Outro
□
Biarticulado (ajuste de lateralização)
□
□_____________________
ACESSÓRIOS:
Contra Extensor
□
Acet. Indep.
□
Apoio de pernas (definir altura)
Estab. Quadril P□ G□
________________
□
Restr. Ombro
□
Estab. Tronco PP
Apoio de pernas em calha
□
Mesa PL
□
MD
□
70X70
□ P□ M□ G□
□
□
60X60
□
40X50
COR DE TECIDO: ___________________________________________________
:
_____________________________________________________
Observações