prevenção de úlcera por pressão (up) 1 finalidade 2

Transcrição

Protocolo de Serviço do
Hospital Universitário de Santa Maria
PROTOCOLO DE SERVIÇO
PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
(UP)1
Código: PS00 PREV UP
Data: Março/2016
Responsável: Arlete Maria Brentano Timm, Vânia Lúcia Durgante, Jocelaine Cardoso
Gracioli, Macilene Regina Pauletto
Colaboradores:
1
FINALIDADE
Este protocolo destina-se a prevenção de úlceras por pressão em
pacientes internados no HUSM.
2
JUSTIFICATIVA
Uma das implicações mais comuns, em decorrência da longa permanência
em hospitais, é o surgimento de alterações de pele. Dentre estas destaca-se a
úlcera por pressão (UP), cuja a incidência aumenta proporcionalmente à
combinação de fatores de riscos, como a idade avançada e restrição ao leito
(BRASIL,2013).
A presença de UP causa danos consideráveis aos pacientes, dificultando o
processo de recuperação funcional, frequentemente causando dor e levando ao
desenvolvimento de infecções graves, internações prolongadas, sepse e
mortalidade (BRASIL, 2013). Além dos vários transtornos físicos e emocionais
que acometem o paciente com UP, trazem implicações diversas na vida dos
familiares e das instituições de saúde (DOMANSKY; BORGES, 2012).
Nos EUA a prevalência de UP em hospitais é de 15% e a incidência de 7%
(MOORE; COWMAN, 2014). No Brasil, estudos sobre incidência e prevalência de
UP são escassos. Em pesquisa feita em um hospital universitário evidenciou-se
uma incidência de 39,81% no hospital como um todo (ROGENSKI; SANTOS,
2005).
A incidência de UP tem se constituído em um importante indicador de
qualidade assistencial, permitindo analisar os casos quanto à sua distribuição, os
1
Baseado no Protocolo para prevenção de úlcera por pressão do MS (BRASIL, 2013) e
Guidelines da National Pressure Ulcer Advisoy Panel/ European Pressure Ulcer Advisory Panel /
Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014).
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pacientes mais vulneráveis e o local em que são mais frequentes. Este indicador
serve para orientar medidas de prevenção à lesão, subsidia o planejamento,
gestão e avaliação das ações em saúde, além de orientar práticas educativas à
equipe interdisciplinar (SANTOS; et al, 2013).
Em estudo realizado nos Estados Unidos da América, durante um período
de tempo de 29 meses, aponta para o fato de o tratamento de úlceras de
categoria IV, custar 129.248 dólares quando em ambiente hospitalar e 124.327
dólares quando em ambiente comunitário (BREM; et al, 2010). Estes resultados
evidenciam o impacto econômico do tratamento das UP, confirmando a relevância
de sua prevenção e identificação precoce, antecipando e prevenindo as
complicações que lhes estão associadas.
3 ABRANGÊNCIA
As recomendações para prevenção devem ser aplicadas a todos os
pacientes
internados no
ambiente
domiciliar
ou
hospitalar
do
Hospital
Universitário de Santa Maria (HUSM).
As intervenções devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde
envolvidos no cuidado de pacientes que estejam em risco de desenvolver úlceras
por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar ou domiciliar.
4 DEFINIÇÃO
Para fins deste protocolo, considera-se as seguintes definições:
4.1 Úlcera por Pressão (UP)
É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre
uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre
esta e forças de torção (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).
4.2 Cisalhamento
Força exercida por unidade de área paralela e em sentidos opostos ao
plano de interesse (DOMANESKY; BORGES, 2012).
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4.3 Fricção
Resistência em direção paralela ao movimento que ocorre no espaço
comum entre duas superfícies(DOMANESKY; BORGES 2012).
4.4 Estadiamento de UP
As úlceras são classificadas pelo sistema internacional de classificação das
úlceras por Pressão NPUAP/EPUAP/PPPIA 20147 em:
– Categoria/Grau I: Eritema Não branqueável;
– Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele;
– Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele;
– Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos;
– Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada;
– Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada;
As UP em membranas e mucosas não devem ser classificadas pelo
sistema
internacional
de
classificação
das
úlceras
por
Pressão
NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014. (Força da Evidência =C).
O sistema de classificação das úlceras por pressão encontra-se descrito no
Anexo 1.
4.5 Força da Evidência
A Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel elabora periodicamente
recomendações para a prevenção e tratamento das úlceras por pressão,
baseadas em evidências científicas, que podem ser utilizadas pelos profissionais
de saúde em todo o mundo.
– Força da Evidência A: A recomendação é suportada por uma evidência
científica direta proveniente de ensaios controlados devidamente concebidos e
implementados em úlceras por pressão em humanos (ou em humanos em risco
de úlcera por pressão), fornecem resultados estatísticos que suportam de forma
consistente a recomendação. São exigidos estudos de nível 1.
– Força da Evidência B: A recomendação é suportada por evidência
científica direta de estudos clínicos devidamente concebidos e implementados em
úlceras por pressão em humanos (ou em humanos em risco de úlceras por
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pressão), fornecendo resultados estatísticos que suportam a recomendação de
forma consistente. São estudos de nível 2, nível 3 e nível 4.
– Força da Evidência C: A recomendação é suportada por uma evidência
indireta (estudos em sujeitos humanos saudáveis, humanos com outro tipo de
feridas crônicas, modelos animais) e/ou a opinião de peritos.
5 INTERVENÇÕES
5.1 Avaliação do Risco de Desenvolvimento de UP
Considerar as seguintes alterações no paciente para desenvolvimento de
UP: perfusão e oxigenação, situação nutricional, umidade da pele, temperatura
corporal, percepção sensorial, idade avançada, avaliações hematológicas e
estado geral de saúde (Força da Evidência =C);
Considerar os pacientes acamados e/ou restritos a uma cadeira de rodas
como estando em risco de desenvolver UP (Força da Evidência =B);
Considerar os pacientes com UP como estando em risco para desenvolver
outras UP e ou progressão das mesmas (Força da Evidência =B);
Utilizar uma abordagem estruturada da avaliação do risco que inclua uma
avaliação da atividade/mobilidade e a condição da pele. (Força da Evidência =B).
No HUSM, utiliza-se a Escala de Braden, a qual está recomendada para
ser aplicada em pacientes maiores que 5 anos. Para pacientes menores que 5
anos, está indicada a Escala de Braden Q, que não está implementada no HUSM
e neste protocolo não será contemplada. No entanto, as demais medidas de
prevenção citadas neste protocolo, devem ser adotadas para esta faixa etária.
A Escala de Braden (Anexo 2) é uma ferramenta para avaliar os riscos de
um paciente adulto desenvolver UP( PARANHOS; SANTOS, 1999) . A escala de
Braden foi traduzida no Brasil por Paranhos e Santos (1999), e esta fornece 6
parâmetros para avaliação pelas subescalas: percepção sensorial, umidade,
atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Cada subescala tem
pontuação que varia de 1 a 4, com exceção do domínio fricção e cisalhamento
varia de 1 a 3. Os escores totais da Escala de Braden variam de 6 a 23, conforme
tabela 1, sendo que quanto maior o valor do escore, menor o risco para
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desenvolver UP. E os escores de menor valor, indicam maior risco para ocorrer
este tipo de lesão (DOMANESKY; BORGES,2012).
Escore – pontuação obtida
Classificação de Risco
Sem risco
Risco baixo
Risco moderado
Risco elevado
Risco muito elevado
Quadro 1: Classificação
de
19-23
15-18
13-14
10-12
9 ou menos
risco conforme
Escala
de
Braden
(DOMANESKY; BORGES,2012).
Aplicar a Escala de Braden até 8 horas após a admissão do paciente
(Apêndice 1 ).
A aplicação da Escala de Braden no HUSM é de competência dos
seguintes profissionais de saúde: enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e
médico.
Reaplicar a Escala de Braden a cada 24h para os que apresentam escore
com valores menores ou igual a 14 e 72h para escores maiores ou igual a 15.
Diante de alteração no quadro clínico do paciente a frequência de reavaliação
deverá ser alterada pelo profissional de saúde.
Apesar das escalas preditivas, servirem de parâmetro para avaliação de
risco, a avaliação clínica do profissional de saúde deverá ser soberana perante a
existência de riscos para UP. A reavaliação periódica permite aos profissionais de
saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades individuais
do paciente.
Documentar todas as avaliações de risco (Força da Evidência =C) e
realizar registros no prontuário do paciente.
5.2 Avaliação da Pele e dos Tecidos
A avaliação da pele e dos tecidos é importante para prevenir, classificar,
diagnosticar e tratar úlceras por pressão. A inspeção e palpação são técnicas
essenciais para avaliação da pele(DOMANESKY; BORGES, 2012).
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Diferenciar se o eritema da pele é branqueável ou não branqueável. Utilizar
método de pressão com os dedos (o dedo é pressionado sobre o eritema durante
três segundos e o branqueamento avaliado após remoção do dedo). O eritema
não branqueável é indicador de sinais iniciais de danos resultantes das úlceras
por pressão (Força da Evidência =C).
OBS: Como nem sempre é possível identificar o eritema na pele de
pigmentação escura, fatores como calor local, edema e alteração na consistência
do tecido em relação ao tecido circundante (por exemplo, enduração/rigidez) são
indicadores importantes dos danos precoces causados por pressão na pele em
pacientes com tons de pele mais escuros (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).
A inspeção da pele deve ocorrer em intervalos regulares durante admissão,
readmissão e alteração de quadro clínico. A periodicidade da inspeção será
conforme o risco identificado pela Escala de Braden.
Realizar uma avaliação geral com especial ênfase nas áreas cutâneas
sobrejacentes às proeminências ósseas, incluindo o sacro, as tuberosidades
isquiáticas, os grandes trocânteres e os calcâneos (AWMA,2012).
5.3 Recomendações Acerca do Controle da Umidade e Hidratação da Pele
A pele úmida é mais vulnerável e propicia ao desenvolvimento de lesões
cutâneas e suscetível a se romper mais facilmente. Deve-se ter cuidado para
minimizar a exposição cutânea à umidade proveniente de incontinência,
transpiração e exsudato de feridas (BRASIL, 2013).
Utilizar um produto de limpeza da pele com um pH equilibrado (Força da
Evidência =C). Higienizar a pele utilizando sabão neutro padronizado no HUSM.
Considerar a utilização de emolientes para hidratar a pele seca (Força da
Evidência =C). Ao aplicar o produto padronizado pela instituição, utilizar uma fina
camada sobre a pele com movimentos suaves e circulares pelo menos uma vez
ao dia, após a higiene corporal.
Não massagear nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco
das úlceras por pressão (Força da Evidência = C)
Limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência (Força da
Evidência =C). Na remoção de resíduos urinários e fecais, limpar a pele evitando
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a fricção excessiva, utilizando pano macio, água morna, e reaplicar creme barreira
padronizado na instituição quando necessário.
Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da
incontinência (Força da Evidência =C). Utilizar fraldas descartáveis adequadas e
discutir com a equipe a possibilidade do uso de dispositivos para incontinência
fecal (coletor não invasivo) e urinária (uripen ou sonda foley), dietas específicas e
medicamentos para controle da incontinência. Não utilizar “chiripá”, como
substituto da fralda, devido a ocorrência de dobras no tecido e a diminuição da
capacidade de absorção.
5.4 Recomendações para Otimização da Nutrição e Hidratação
A avaliação de pacientes em risco de desenvolver UP deve incluir a revisão
de aspectos nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional ou de
hidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os
ossos mais salientes e a deambulação comprometida (BRASIL, 2013).
Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes
maior de apresentar lesões cutâneas. Assim, é recomendado que nutricionistas
sejam consultados nos casos de pacientes com desnutrição a fim de avaliar e
propor intervenções mais adequadas (BRASIL, 2013).
Observar e registrar a aceitação da ingesta alimentar e hídrica do paciente.
Avaliar dificuldades do paciente para alimentar-se, e caso necessário
oferecer ajuda e auxiliá-lo.
Encaminhar os pacientes identificados como estando em risco de
desnutrição ou com úlceras por pressão para um nutricionista ou equipe
multidisciplinar com vistas a uma avaliação nutricional completa (Força da
Evidência =C).
Desenvolver um plano individualizado de cuidados nutricionais para
indivíduos em risco de desenvolver ou com úlceras por pressão (Força da
Evidência = C).
Providenciar e promover uma ingestão diária e adequada de líquidos com
vista à hidratação de um paciente com risco de desenvolver UP ou com lesão já
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instalada. Esse procedimento deve ser compatível com as condições clínicas de
cada um (Força da Evidência =C).
Discutir com a equipe assistente e implementar plano de hidratação com
líquidos adicionais a pacientes desidratados, com temperaturas elevadas,
vômitos, sudorese profusa, diarreias ou feridas altamente exsudativas. (Força da
evidência =C).
5.5 Recomendações para Reposicionamento, Mobilização Precoce e
Superfície de Apoio
A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências
ósseas, é a preocupação principal. O reposicionamento de pacientes de risco
alterna ou alivia a pressão sobre áreas suscetíveis (Anexo 3), reduzindo o risco
de desenvolvimento de úlcera por pressão (BRASIL, 2013).
A literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o
paciente, mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo
recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal. O objetivo do
reposicionamento a cada 2 horas é redistribuir a pressão e, consequentemente,
manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento de UP
(BRASIL, 2013).
Os profissionais de saúde devem implantar estratégias de prevenção,
como garantir o reposicionamento do paciente e sua colocação em superfícies de
redistribuição de pressão, para todos aqueles com risco identificado.
Reposicionar todos os pacientes que estejam em risco de desenvolver ou
que já tenham desenvolvido úlceras por pressão, a menos que contraindicado
(Força da Evidência =A). Realizar reposicionamentos conforme necessidade e
condições individuais do paciente. Alternar o decúbito dos pacientes conforme a
classificação de risco da Escala de Braden: pacientes com risco moderado
reposicionar a cada 2 horas, e com risco alto e muito alto reposicionar de hora em
hora.
Determinar a frequência do reposicionamento tendo em conta os seguintes
aspectos do paciente: tolerância tecidual, nível de atividade e mobilidade,
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condição clínica geral, objetivos gerais do tratamento, condição da pele e conforto
(Força da Evidência =C).
Considerar a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso para
determinar a frequência do reposicionamento (Força da Evidência =A).
Registrar os regimes de reposicionamentos, especificando a frequência e
as posições adotadas (Força da Evidência =C). Efetuar os devidos registros no
prontuário do paciente.
Evitar posicionar o paciente sobre proeminências ósseas que apresentem
eritema não branqueável. (Força da Evidência =C).
Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o
cisalhamento. Levante - não arraste - o paciente enquanto o reposiciona (Força
da Evidência =C). Está contraindicado o uso de “chiripá”, nunca alternar o
paciente por meio deste, evitando a fricção contra o colchão.
Manter os lençóis limpos, secos e sem dobras.
Utilizar um elevador elétrico com sistema de abertura das pernas para
transferir o paciente para uma cadeira de rodas ou para uma cadeira junto ao leito
quando este estiver totalmente dependente de ajuda para realizar a transferência.
Retirar o elevador imediatamente após a transferência (Força da Evidência =C).
Estimular a saída do leito, sempre que possível.
Utilizar uma inclinação de 30° para posições laterais (alternadamente para
o lado direito, para a posição dorsal e para o lado esquerdo) ou para a posição de
pronação se o paciente assim o tolerar e a condição clínica o permitir (Força da
Evidência =C).
Solicitar avaliação e orientação da fisioterapia quanto ao posicionamento
adequado diante das particularidades de cada paciente.
Limitar a elevação da cabeceira da cama a 30° salvo contraindicação.
Elevar a cabeceira da cama pode ser clinicamente necessário para facilitar a
respiração e/ou prevenir a aspiração (Força da Evidência =C). Nesta condição, a
posição semi-Fowler é a mais aconselhada, evitando assim forças de
cisalhamento (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).
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Utilizar uma superfície de redistribuição da pressão para libertar pontos de
pressão no rosto e no corpo durante a posição de pronação (Força da Evidência
=C).
Quando o paciente estiver sentado (na vertical), seja numa cadeira junto à
cama ou numa cadeira de rodas, garantir que os pés estejam bem apoiados
diretamente no chão, ou num repousa-pés. (Força da Evidência =C).
Restringir o tempo que o paciente passa sentado numa cadeira sem alívio
de pressão (Força da Evidência =B) Recomenda-se aos pacientes na posição
sentada (incluindo cadeira de rodas), realizar a alternância da pressão entre os
ísquios, evitando formar UP.
NÃO posicionar um paciente diretamente sobre uma úlcera por pressão ou
com suspeita de lesão profunda dos tecidos com pele intacta. Caso não seja
possível o reposicionamento para aliviar a pressão sobre essa área, selecionar
uma superfície de apoio adequada (Força da Evidência =C).
Travesseiros e coxins quando utilizados de forma apropriada, podem
expandir a superfície que suporta o peso auxiliando na redistribuição da pressão
(BRASIL, 2013).
Utilizar dispositivos de suspensão dos calcâneos que os elevem
completamente numa total ausência de carga de forma a distribuir o peso da
perna ao longo da parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles.
(Força da Evidência =B). Flexionar ligeiramente o joelho para evitar a compressão
da veia poplítea e o aumento do risco de trombose venosa profunda.
Utilizar filme transparente como película protetora e forração ortopédica de
espuma para proteger calcâneos em pacientes com risco de desenvolver UP.
A seleção de uma determinada superfície de apoio deve ser individualizada
com base nos fatores como: nível de imobilidade e inatividade; necessidade de
controle do microclima e redução do cisalhamento; altura e peso do paciente;
risco de desenvolvimento de novas úlceras por pressão; número, gravidade e
localização de úlcera(s) de pressão existente(s). (Força da Evidência =C).
Mesmo quando se utilizam superfícies de apoio, o reposicionamento
continua a ser necessário para aliviar a pressão e por questões de conforto
(NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).
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Não utilizar colchões de ar nem colchões de sobreposição de pressão
alternada com células pequenas com diâmetro <10 cm (Força da Evidência =B).
Utilizar colchão pneumático de pressão alternada para pacientes com risco
elevado e muito elevado para desenvolver UP e colchão piramidal para pacientes
com risco moderado.
Utilizar uma almofada de redistribuição da pressão para pacientes de
mobilidade reduzida sentados numa cadeira (Força da Evidência =B).
Não utilizar dispositivos em forma de anel ou argola (Força da Evidência
=C).
Considerar a aplicação de curativos de espuma de poliuretano nas
proeminências ósseas (calcâneos ou sacro) para prevenir úlceras por pressão em
zonas anatômicas frequentemente submetidas a fricção e cisalhamento. (Força
da Evidência =B).
Ao escolher um curativo de proteção levar em conta os seguintes aspectos:
capacidade de gerir o microclima, facilidade de aplicação e remoção, capacidade
de avaliação regular da pele, região anatómica para a aplicação do curativo e
tamanho correto do curativo (Força da Evidência =C)
Os curativos de proteção não anulam a necessidade de avaliação rigorosa
e regular da pele, portanto, este tipo de curativo facilita, muitas vezes, as
avaliações regulares da pele (p. ex., bordas de silicone suaves, fáceis de levantar
para ajudar a avaliar regularmente a pele sem provocar queimaduras por abrasão
ou outras lesões cutâneas) (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).
No HUSM, indicam-se os seguintes curativos para proteção de acordo com
a classificação de risco da Escala de Braden:
– Risco moderado: filme transparente de poliuretano adesivo em todas as
regiões suscetíveis de desenvolver UP.
– Risco elevado e muito elevado: curativos de espuma com bordas de
silicone em região trocantérica e sacra, e nas demais regiões utilizar filme
transparente de poliuretano adesivo.
5.6 Recomendações Quanto ao Uso de Dispositivos Médicos (Tubos,
Drenos, Sondas, Cateteres)
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Considerar adultos e crianças com dispositivos médicos como estando em
risco de desenvolver úlceras por pressão. Algumas recomendações são
necessárias para a prevenção das úlceras por pressão relacionadas com
dispositivos médicos através do posicionamento adequado do dispositivo e do
paciente.
As UP relacionadas a dispositivos médicos devem ser classificadas
conforme a perda tecidual, através do sistema internacional de classificação das
úlceras por Pressão NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) (Força da Evidência =C).
Garantir que os dispositivos médicos estejam corretamente posicionados e
ajustados para evitar uma pressão excessiva. Reposicionar os dispositivos com
frequência evitando assim a pressão excessiva e cisalhamento. (Força da
Evidência =C).
Inspecionar a pele sob e ao redor dos dispositivos médicos, pelo menos
duas vezes por dia, para identificar sinais de lesão por pressão no tecido
circundante.
É
recomendado
vigiar
a
pele
dos
pacientes
vulneráveis,
principalmente daqueles com edema localizado ou generalizado (Força da
Evidência =C).
Considerar a utilização de um curativo de proteção para prevenir úlceras
por pressão relacionadas com dispositivos médicos. Atentar para curativos
protetores para uso em traqueostomias, cadarços para TOT, drenos de tórax e
tantos outros conforme a especificidade de cada paciente (Força da evidência
=B).
Manter a pele limpa e sem umidade excessiva, sob dispositivos médicos. A
umidade expõe a dermatite e ulceração (Força da Evidência =C).
Não aplicar dispositivos de aquecimento (por exemplo, sacos de água
quente, almofadas térmicas, sistemas integrados de aquecimento das superfícies
de apoio) diretamente sobre superfícies cutâneas ou úlceras por pressão (Força
da Evidência =C).
Educar paciente, familiar e cuidadores no contexto domiciliar para
realizarem inspeções regulares a pele, evitando a formação de UP relacionada a
dispositivos médicos (Força da Evidência =C).
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6 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP
Alguns POPs do Manual de Gerenciamento da Rotina do HUSM estão
relacionados com a prevenção de UP como:
– PRGER E115: POP de Aplicação da Escala de Braden (Apêndice 2);
– PRGER E03: Mudança de decúbito (Anexo 4);
– PRGER E20: Higiene corporal do paciente acamado (Anexo 5);
– PRGER E22: Higiene íntima masculina e feminina (Anexo 6);
– PRGER E23: Troca de fralda (Anexo 7);
– PRGER E37: Arrumação da cama com paciente (Anexo 8);
7 ESTRATÉGIAS
O Ministério da Saúde sugere a utilização de três indicadores de processo
e um indicador de resultado para monitorar a prevenção da UP.
– Percentual (%) de pacientes submetidos à avaliação de risco para UP na
admissão.
– Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo
apropriado para UP.
– Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de UP.
– Incidência de UP.
No HUSM, iniciaremos com o monitoramento de dois indicadores, sendo
eles: Percentual (%) de pacientes submetidos à avaliação de risco para UP na
admissão e Incidência de UP.
Medidas Preventivas para UP conforme classificação de Risco - Escala de
Braden (Apêndice 3).
8 REFERENCIAS
AWMA - AUSTRALIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION. Pan Pacific
Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure
Injury. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa/Fiocruz. Anexo 02: Protocolo para
prevenção de úlcera por pressão. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
13/44
BREM, H., MAGGI, J., NIERMAN, D., et al. High cost of stage IV pressure
ulcers. Am J Surg. 2010; 200(4):473-7
DOMANSKY, R. C., BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele.
Rio de Janeiro, Rubio; 2012.
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<http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/images/images/manual_guia
_prevencao_pressao_ou_escara.pdf> Acesso em: mar 2016.
MOORE, Z., COWMAN, E. H. S. Risk assessment tools for the prevention of
pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2009, Art.
NPUAP/EPUAP/PPPIA - NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL,
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, PAN PACIFIC
PRESSURE INJURY ALLIANCE. Prevention and Treatment of Pressure
Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media: Perth, Austrália; 2014.
Disponível em: <http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-1016-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf>
Acesso em: mar. 2016.
PARANHOS W. Y., SANTOS, V. L. C. G. Avaliação de risco para úlceras de
pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc
Enferm USP.1999; 33(1):191-206.
ROGENSKI, N. M. B., SANTOS, V. L. C. G. Estudo sobre a incidência de
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SANTOS, C. T., OLIVEIRA, M. C., PEREIRA, A. G. S., SUZUKI, L. M., LUCENA,
A. F. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de
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34(1):111-18.
Disponível em:
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ANEXOS E APÊNDICES
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Anexo 1: Sistema internacional de classificação das úlceras por pressão
(NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014)
Sistema internacional de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
2014
Categoria/Grau
I:
Eritema
Não
branqueável
Pele intacta com rubor não branqueável
numa área localizada, normalmente sobre
uma proeminência óssea. A área pode estar
dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais
fria comparativamente ao tecido adjacente.
Em pele de pigmentação escura pode não
ser visível o branqueamento.
NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014
Categoria/Grau II: Perda Parcial da
Espessura da Pele
Perda parcial da espessura da derme que
se apresenta como uma ferida superficial
(rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido
desvitalizado. Pode também apresentar-se
como flictena fechada ou aberta preenchida
por líquido seroso.
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Categoria/Grau III: Perda Total da
Espessura da Pele
Perda total da espessura dos tecidos. O
tecido adiposo subcutâneo pode ser visível,
mas os ossos, tendões ou músculos não
estão expostos. Pode estar presente algum
tecido desvitalizado, mas não oculta a
profundidade dos tecidos lesados. Pode
incluir lesão cavitária e fistulada.
A profundidade de uma úlcera por pressão
de Categoria/Grau III varia de acordo com a
localização anatômica. A asa do nariz, as
orelhas, a região occipital e os maléolos não
têm tecido subcutâneo e as úlceras de
Categoria/Grau III podem ser superficiais.
Categoria/Grau IV: Perda total da
espessura dos tecidos
Perda total da espessura dos tecidos com
exposição óssea, dos tendões ou dos
músculos. Em algumas partes do leito da
ferida, pode aparecer tecido desvitalizado
(úmido) ou necrose (seca). Frequentemente
são cavitárias e fistuladas. A profundidade
de uma úlcera por pressão de categoria IV
varia com a localização anatômica. Uma
úlcera de categoria IV pode atingir as
estruturas de suporte (ex. fáscia, tendão ou
cápsula articular) tornado as osteomielites e
osteítes prováveis de acontecer. Existe
osso/músculo
exposto,
visível
e/ou
diretamente palpável.
Não
graduáveis/Inclassificáveis:
Profundidade Indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na
qual a base da úlcera está coberta por
tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado,
cinzentos, verde ou castanho) e/ou
necrótico (amarelo escuro, castanho ou
preto) no leito da ferida deve ser removido.
Até que seja removido tecido necrótico
suficiente para expor a base da ferida, a
verdadeira profundidade não pode ser
determinada.
17/44
Suspeita
de
lesão
nos
tecidos
profundos: Profundidade Indeterminada
Área vermelha escura ou púrpura localizada
em pele intacta e descolorada ou flictena
preenchida com sangue, provocadas por
danos no tecido mole subjacente resultantes
de pressão e/ou cisalhamento. A área pode
estar rodeada por tecido doloroso, firme,
mole, úmido, mais quente ou mais frio
comparativamente ao tecido adjacente. A
lesão dos tecidos profundos pode ser difícil
de identificar em indivíduos com tons de
pele escuros. A evolução pode incluir uma
flictena de espessura fina sobre o leito de
uma ferida escura. A sua evolução pode ser
rápida expondo outras camadas de tecido
adicionais.
18/44
Anexo 2: Escala de Braden.
ESCALA DE BRADEN* (versão adaptada e validada para o Brasil)
Nome do
paciente:____________________________
_
PERCEPÇÃO
1. Totalmente
SENSORIAL
limitado:
Capacidade de
Não reage (não
reagir
geme, não se segura
significativamente à
a nada, não se
pressão relacionada
esquiva) a estímulo
ao desconforto.
doloroso, devido ao
nível de consciência
diminuído ou devido
à sedação ou
capacidade limitada
de sentir dor na
maior parte do
corpo.
UMIDADE
Nível ao qual a pele
é exposta a
umidade.
ATIVIDADE
Grau de atividade
física.
1. Completamente
molhada:
A pele é mantida
molhada quase
constantemente por
transpiração, urina,
etc. Umidade é
detectada às
movimentações do
paciente.
1. Acamado:
Confinado a cama.
MOBILIDADE
Capacidade de
mudar e controlar a
posição do corpo.
1. Totalmente
imóvel:
Não faz nem mesmo
pequenas mudanças
na posição do corpo
ou extremidades
sem ajuda.
NUTRIÇÃO
Padrão usual de
consumo alimentar.
1. Muito pobre:
Nunca come uma
refeição completa.
Raramente come
mais de 1/3 do
alimento oferecido.
Come 2 porções ou
menos de proteína
(carnes ou laticínios)
por dia. Ingere
pouco líquido. Não
aceita suplemento
alimentar líquido. Ou
é mantido em jejum
e/ou mantido com
dieta líquida ou IVs
por mais de cinco
Nome do
avaliador:___________________________
_
2. Muito limitado:
3. Levemente
limitado:
Somente reage a
estímulo doloroso.
Responde a
Não é capaz de
comando verbal,
comunicar
mas nem sempre é
desconforto exceto
capaz de comunicar
através de gemido
o desconforto ou
ou agitação. Ou
expressar
possui alguma
necessidade de ser
deficiência sensorial
mudado de posição
que limita a
ou tem um certo
capacidade de sentir
grau de deficiência
dor ou desconforto
sensorial que limita a
em mais de metade
capacidade de sentir
do corpo.
dor ou desconforto
em 1 ou 2
extremidades.
2. Muito molhada:
3. Ocasionalmente
molhada:
A pele está
frequentemente,
A pele fica
mas nem sempre
ocasionalmente
molhada. A roupa de
molhada requerendo
cama deve ser
uma troca extra de
trocada pelo menos
roupa de cama por
uma vez por turno.
dia.
2. Confinado a
cadeira:
A capacidade de
andar está
severamente
limitada ou nula. Não
é capaz de sustentar
o próprio peso e/ou
precisa ser ajudado
a se sentar.
2. Bastante
limitado:
Faz pequenas
mudanças
ocasionais na
posição do corpo ou
extremidades mas é
incapaz de fazer
mudanças
frequentes ou
significantes
sozinho.
2. Provavelmente
inadequado:
Raramente come
uma refeição
completa.
Geralmente come
cerca de metade do
alimento oferecido.
Ingestão de proteína
inclui somente 3
porções de carne ou
laticínios por dia.
Ocasionalmente
aceitará um
suplemento
alimentar ou recebe
abaixo da
Data da avaliação:
4. Nenhuma
limitação:
Responde a
comandos verbais.
Não tem déficit
sensorial que limitaria
a capacidade de
sentir ou verbalizar
dor ou desconforto.
4. Raramente
molhada:
A pele geralmente
está seca, a troca de
roupa de cama é
necessária somente
nos intervalos de
rotina.
3. Anda
ocasionalmente:
Anda
ocasionalmente
durante o dia,
embora distâncias
muito curtas, com ou
sem ajuda. Passa a
maior parte de cada
turno na cama ou
cadeira.
3. Levemente
limitado:
Faz frequentes,
embora pequenas,
mudanças na
posição do corpo ou
extremidades sem
ajuda.
4. Anda
frequentemente:
Anda fora do quarto
pelo menos 2 vezes
por dia e dentro do
quarto pelo menos
uma vez a cada 2
horas durante as
horas em que está
acordado.
3. Adequado:
Come mais da
metade da maioria
das refeições. Come
um total de 4
porções de alimento
rico em proteína
(carne e laticínios)
todo dia.
Ocasionalmente
recusará uma
refeição, mas
geralmente aceitará
um complemento
oferecido. Ou é
alimentado por
sonda ou regime de
4. Excelente:
Come a maior parte
de cada refeição.
Nunca recusa uma
refeição. Geralmente
ingere um total de 4
ou mais porções de
carne e laticínios.
Ocasionalmente
come entre as
refeições. Não requer
suplemento
alimentar.
4. Não apresenta
limitações:
Faz importantes e
frequentes mudanças
sem auxílio.
19/44
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
dias.
quantidade
satisfatória de dieta
líquida ou
alimentação por
sonda.
1. Problema:
Requer assistência
moderada a máxima
para se mover. É
impossível levantá-lo
ou erguê-lo
completamente sem
que haja atrito da
pele com o lençol.
Frequentemente
escorrega na cama
ou cadeira,
necessitando
frequentes ajustes
de posição com o
máximo de
assistência.
Espasticidade,
contratura ou
agitação leva a
quase constante
fricção.
2. Problema em
potencial:
Move-se mas, sem
vigor ou requer
mínima assistência.
Durante o
movimento
provavelmente
ocorre um certo
atrito da pele com o
lençol, cadeira ou
outros. Na maior
parte do tempo
mantém posição
relativamente boa na
cama ou na cadeira
mas ocasionalmente
escorrega.
nutrição parenteral
total, o qual
provavelmente
satisfaz a maior
parte das
necessidades
nutricionais.
3. Nenhum
problema:
Move-se sozinho na
cama ou cadeira e
tem suficiente força
muscular para
erguer-se
completamente
durante o
movimento. Sempre
mantém boa posição
na cama ou cadeira.
PONTUAÇÃ
O TOTAL
*Copyright® Braden, Bergstrom 1988. Adaptada
<http://www.bradenscale.com/translations.htm>.
e
validada
para
o
Brasil
por
Paranhos,
Santos
1999.
Disponível
em:
Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc
Enferm USP. 1999; 33 (nº esp): 191-206. Disponível em: <http://143.107.173.8/reeusp/upload/pdf/799.pdf>.
Risco muito
alto
Risco alto
Risco
moderado
6a9
Baixo risco
15 a 18
10 a 12
Sem risco
19 a 23
13 a 14
20/44
Anexo 3: Áreas corporais de maior vulnerabilidade para desenvolver UP
Fonte: GUIA para prevenção de úlcera por pressão ou escara.
21/44
Anexo 4: PRGER E03: Mudança de decúbito
22/44
23/44
24/44
Anexo 5: PRGER E20: Higiene corporal do paciente acamado
25/44
26/44
27/44
28/44
Anexo 6: PRGER E22: Higiene íntima masculina e feminina
29/44
30/44
31/44
Anexo 7: PRGER E23: Troca de fralda
32/44
33/44
34/44
Anexo 8: PRGER E37: Arrumação da cama com paciente
35/44
36/44
37/44
Apêndice 1- Ficha de Avaliação de Risco para UP- Escala de Braden
38/44
Apêndice
2:
PRGER
E115
de
Aplicação
da
Escala
de
Braden
39/44
40/44
41/44
42/44
Apêndice 3- Medidas preventivas para UP conforme classificação de risco – Escala de Braden
43/44
9 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO
PROTOCOLO DE SERVIÇO
PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
Código: PS00 PREVUP
Data: xx/xx
(UP)
Responsável: Arlete Maria Brentano Timm, Vânia Lúcia Durgante, Jocelaine Cardoso
Gracioli, Macilene Regina Pauletto
Colaboradores:
44/44

prevenção de úlcera por pressão (up) 1 finalidade 2

Transcrição

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