FORMULÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO FUNDaÇÃO ROTÁRIa

 FORMULÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO
Fundação RotáriaBrasil
Contribuições também podem ser feitas pelo site www.rotary.org/pt/contribute.
Se itens de reconhecimento forem solicitados para pessoas que não o doador, envie o formulário de Transferência de Pontos de Reconhecimento Companheiro Paul Harris.
1.
DADOS DO DOADOR
Doador: (escolha uma opção) Pessoa Rotary Club Rotaract/Interact Club Distrito Empresa
Fundação/Organização sem fins lucrativos Outro
Nome
Código de identificação de doador
Rotary Club
Nº do clube
Distrito
Endereço
Cidade
Estado/Província
País
Código postal
Telefone
E-mail
2. DESTINO/PROPÓSITO: (escolha uma opção)
Fundo Anual — SHARE
Fundo Permanente — Fundo Mundial Fundo Permanente — Centros Rotary pela Paz
Pólio Plus
Outro
Fundo Permanente — SHARE
Subsídio aprovado da Fundação
(o número é obrigatório)
3. DADOS DA CONTRIBUIÇÃO
Valor
Moeda
Tipo de pagamento: (escolha uma opção)
Cartão de crédito Visa MasterCard American Express Discover JCB
Desejo fazer uma doação periódica: Mensal Trimestral Anual
(escolha o mês)
Número do cartão de crédito
Válido até
Nome como consta no cartão
Assinatura
Código de
segurança*
M M A A
Cheque Nominal para “The Rotary Foundation.” Número do cheque
Transferência bancária Data
4. INFORMAÇÕES PARA ENVIO DE ITENS DE RECONHECIMENTO
Data da cerimônia de entrega dos itens de reconhecimento
Não enviar itens de reconhecimento Mantenha minha doação anônima
Enviar os materiais a: (escolha uma opção; caso contrário, o item de reconhecimento será enviado ao presidente do clube)
Doador Presidente do clube Governador Outro (forneça os dados abaixo)
Nome
Endereço
Cidade/Estado/Província
País/Código postal
5. DADOS DE QUEM PREENCHEU O FORMULÁRIO (se não tiver sido o doador)
Nome
Telefone
E-mail
Data
Envie o formulário apenas uma vez a The Rotary Foundation, 14280 Collections Center Drive, Chicago, IL 60693 EUA ou ao escritório
internacional do RI em sua região. E-mail: [email protected]. Fax: +1-847-328-4101. Para mais informações ou para fazer uma doação
pelo telefone, ligue para +1-866-976-8279.
*O código de segurança são os três números que aparecem no verso do cartão de crédito ou débito. No caso da American Express, são os quatro números que geralmente ficam depois do número
do cartão de crédito (na frente).
Brasil 123-PT—(512)
Transferência de Pontos de
Reconhecimento Companheiro
Paul HarrisBrasil
Envie o formulário apenas uma vez. Se tiver perguntas com relação a reconhecimentos ou contribuições à Fundação Rotária, contate a Central de
Atendimento (tel: +1-866-976-8279; e-mail: [email protected]) ou o escritório internacional de sua região. Para fazer doações, acesse
www.rotary.org/pt/contribute.
1. DADOS DO BENEFICIÁRIO
Transferir pontos de reconhecimento para:
Nome
Número de associado
Rotary Club
Nº do clube
Distrito
Endereço
Cidade
Estado/Província
País
Código postal
Telefone
E-mail
2. TRANSFERÊNCIA DE PONTOS
Número de pontos a serem transferidos
(no mínimo 100 pontos)
Transferir pontos de:
Nº de associado
Nº do clube
Distrito
ASSINATURA* (obrigatória)
*Apenas pessoas autorizadas
Nome (em letra de forma)
3. INFORMAÇÕES PARA ENVIO DE ITENS DE RECONHECIMENTO
Data da cerimônia de entrega dos itens de reconhecimento
Não enviar itens de reconhecimento
Enviar os materiais a: (escolha uma opção; caso contrário, o item de reconhecimento será enviado ao presidente do clube)
Doador Dirigente do clube Administrator do distrito Outro (forneça os dados abaixo)
Nome
Endereço
Cidade/Estado/Província
País/Código postal
4. DADOS DE QUEM PREENCHEU O FORMULÁRIO (se não tiver sido a pessoa que assinou a transferência)
Nome
Telefone
E-mail
ESTADOS UNIDOS
The Rotary Foundation
14280 Collections Center Drive
Chicago, IL 60693 EUA
CANADÁ
The Rotary Foundation (Canada)
c/o 911600
PO Box 4090 STN A
Toronto, ON M5W 0E9
Canadá
ALEMANHA
Rotary Deutschland Gemeindienst e. V.
Breite Strasse 34
40212 Düsseldorf
Alemanha
Data
BRASIL
Rotary International
Rua Tagipuru 209
01156-000
São Paulo, SP
Brasil
COREIA
Rotary International
Room 705, Miwon Building
43 Yoido-dong, Yongdungpo-gu
Seoul 150-733
Coreia
PACÍFICO SUL E FILIPINAS
Rotary International
Level 2
60 Phillip Street
Parramatta, NSW 2150
Austrália
EUROPA E ÁFRICA
Rotary International
Witikonerstrasse 15
CH-8032 Zurich
Suíça
SUL DA ÁSIA
Rotary International
Thapar House
2nd Floor, Central Wing
124 Janpath
New Delhi 110 001
India
RIBI
Rotary International
Kinwarton Road
Alcester
Warwickshire B49 6PB
Inglaterra
JAPÃO
Rotary International
NS3 Building 1F
2-51-3 Akabane, Kita-ku
Tokyo 115-0045
Japan
SUL DA AMÉRICA DO SUL
Rotary International
Florida 1, Piso 2
1005 Buenos Aires, CF
Argentina
Brasil 102-PT—(512)