AVISO DE CIRURGIA

Nome completo
Data de nascimento
AVISO DE CIRURGIA
NA
Peso
Nº Reserva (interno): ____________________
Associado
SUS
Caráter da cirurgia
Eletiva
Urgência/emergência
Internação na véspera?
Data internação
Convênio
Particular
Sim
Hora internação
Não
Kg
Leito
Regime de internação
Quantidade de diárias
Telefone - consultório
Látex
Não se aplica
Bilateral
Banco de Sangue: Tipagem Sanguínea?
Cell Saver?
Sim
Não
MATERIAIS ESPECIAIS
EQUIPAMENTOS
Congelação:
Sim
Sim
Lado Direito
Não Laboratório:
Não
Hemocomponente?
Descrever:
Acessório de mesa:
Dermátomo
Aparelho de faco
Disp. Antitrombolítico
Aspirador ultrassônico
Fonte de luz
Balão intraórtico
Fotóforo
Bisturi de argônio
Garrote pneumático
Bisturi ultrassônico
Laser
Bomba injetora
Liga sure
Descrição do Material (OPME)
Qtd.
CRM/CRO
CRM
Lado Esquerdo
Sim
Qtd:
Ambulatorial
Tipo anestesia
Outras
Anestesista
Descrição Procedimento (Tabelas TUSS ou SUS)
Lateralidade -
Hospital-dia
Duração da Cirurgia
Telefone - celular
Anestesista
Tipo de acomodação
Enfermaria
Apartamento
CDTI (S. José)
Alergias
Cirurgião/médico responsável
Carteirinha
Hospitalar
Hora Cirurgia
Masc.
Celular
Plano
SÃO JOSÉ
Fem.
COLAR ETIQUETA SE HOUVER
Telefone
Unidades
SÃO JOAQUIM
Data Cirurgia
Sexo
Idade
Reserva de UTI:
Hospital
Equipe
Código (Tabelas TUSS ou SUS)
CID 10:
Não
Exame intra-operatório (se
necessário):
UTI Adulto
Lipoaspirador
Litotriptor
Manta térmica
Mastóide
Microscópio
Midas
Ótica Nº
Fabricante/Marca
UTI Pediátrica
Perfurador
Serra de zimmer
Sistema de vídeo
Ultrassom
Vibrolipo
Radioscopia (Arco Cirúrgico)
Outro
Fornecedores (3 opções)
Assinatura e Carimbo do médico
São Paulo,
de
de
.