Prof. Dr. Paulo D. Picon
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Avaliação de Tecnologias em Saúde Papel do Médico e da Evidência Científica nas questões de medicamentos Prof. Dr. Paulo D. Picon II Congresso Brasileiro de Auditores em Saúde AMRIGS 15 de setembro de 2006 Paulo D. Picon Formação e Declaração de Conflito de Interesses • Médico pela UFRGS - 1980 • Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982 • Mestrado em Medicina - UFRGS – 1991 • Fellow na Escola de Medicina de Harvard - 1992 • Doutorado em Medicina - UFRGS - 1996 • Prof. Titular de Farmacologia - Univ. Passo Fundo - 1985 • Prof. Adjunto Medicina Interna - UFRGS - 1987 • Comendador - Ordem do Mérito Médico - Brasil – 2002 • Nenhum conflito de interesses com a grande Indústria Farmacêutica ou de Equipamentos Estrutura desta Conferência Conflitos de Interesses Relação Academia-Indústria Relação Médico-Indústria O método científico como estratégia de introdução de novas tecnologias O SUS e a judicialização de prescrições Como temos trabalhado no RS 20032006 Perspectivas futuras… Conflicts of Interest Am J Respir Crit Care Med Editorial 2003;1161-66 Definição de Conflito de Interesses: “é uma condição na qual o julgamento profissional relativo a um interesse primário tal como a validade de uma pesquisa, pode ser influenciado por um interesse secundário como ganho financeiro”. Quando ele existe? Quando este julgamento foi claramente obscurecido e também “when judment might or might be perceived to be influenced”. Devem ser declarados para: Alertar os leitores (ou audiência) sobre a possibilidade de vieses – “bias” de interpretação O Método Científico e o convencimento Sua Santidade o ECR duplocego Sua Excelência a Análise de Custo-efetividade Sua Majestade a Metanálise Qual a estratégia que mais vende um medicamento? a) b) c) d) e) f) g) Publicar um ECR no Lancet ou NEJM Publicar um editorial no JAMA Financiar uma pesquisa Financiar um Consenso Médico Proporcionar uma conferência de um Expert Entregar uma amostra grátis Financiar a criação de uma ONG A Solidão do Processo de Decisão Autonomia e Responsabilidades Dr Brasil – situação atual: introdução e difusão de novas tecnologias Gestores do SUS 3 níveis Prescrição Mandado Physicians and the Pharmaceutical Industry Is a gift just a gift? JAMA 2000;283:373-80 1. Viagem para participar de eventos RC = 7,9 (1,1-55,6) para solicitar inclusão no hospital RC = 4,5 a 10x (comparado com 2,5 a 3,5x – nacional) 2. Ouvir conferências dos Speakers das Companhias Tto. adequado RC = 8,4 (2,1 - 39,8) Tto. Inadequado (100% x 79% para não ouvintes) 3. EMC –Indústria 2,5 a 3 x – efeitos positivos da nova droga ↑ 5,5 a 18,7% taxa de prescrição 4. Receber Honorários RC = 4,0 (1,0 a 16,8) para drogas que “ocasionalmente” beneficiam RC = 29,1 (3,4 a 246,6) para drogas que “frequentemente” beneficiam 5. Financiamento de pesquisas RC = 9,5 (2,6 – 35,7) requisitar a nova droga Nature 11 Janeiro 2001 Volume 409 no 6817 “O complexo universidade-indústria está fora de controle?” Ligações entre a academia e a indústria são motivos de crescente preocupação para a academia e a sociedade como um todo. Os setores envolvidos devem revisar suas políticas de maneira a assegurar a credibilidade das universidades. NEJM Outubro 2002 Volume 347 no 17 Conselho de Experts: “Liberdade acadêmica em pesquisa clínica” Editorial: “Financiamento, Autoria e Credibilidade” Editores do Annals of Internal Medicine, JAMA, NEJM, Canadian MAJ, Danish MAJ, Lancet, Medline, New Zealand MJ, Norwegian MAJ, Dutch JM, MJ of Australia Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review BMJ 2003;326:1-10 Objetivos: investigar se o financiamento pela indústria produtora está associado com resultados favoráveis nos EC e se os métodos aplicados nestes estudos diferem dos financiados por outras fontes Métodos: Medline Jan/96 a Dez/2002. 30 estudos incluídos por 3 pesquisadores. Resultados: estudos financiados pela indústria tiveram RC de 4,05 (IC 95% 2,8-5,5 -95%) de apresentar resultados favoráveis para a nova droga Explicações: seleção inapropriada do grupo controle e viés de publicação HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions David L Sackett, Andrew D Oxman on behalf of HARLOT plc BMJ 2003;327 How to Achieve positive Results without actually Lying to Overcome the Truth HARLOT plc: Sackett, & Oxman “Politics is nothing more than medicine on a grand scale.” Rudolf Virchow, 1848 Services to Doggy-drugs E-Zee-Me-Too Protocols Ethics-R-Us RATs (Research Administration Teams) FPSU (Find the Pony Statistical Unit) Ghost Writers in the Sky HARLOT plc: Sackett & Oxman Nós os autores estamos cansados de ser bons e pobres e decidimos sacrificar o primeiro para superar o segundo. Serviços para as “Doggydrugs” SAFE (Say Anything For an Euro) SCUM (Sick Celebrities to Use in the Media) SHARKS (Striking Horror And Retreat through Killer Solicitors squad). RCAF (Rabid Citizens Against Facts) “A verdade sobre a indústria farmacêutica: Como eles nos enganam e o que fazer a respeito” Marcia Angell MD, ex-Editora Chefe do The New England Journal of Medicine, Conferencista Senior em Medicina Social da Escola de Medicina de Harvard Duas teses são desenvolvidas neste livro: •“…romper a dependência dos profissionais médicos em relação à indústria farmacêutica.” •“…controle inapropriado que a indústria detém sobre a avaliação dos seus próprios produtos.” • A Indústria Farmacêutica conclama ser um negócio de alto risco, mas ano após ano têm lucros cada vez maiores e muito superiores do que qualquer outra indústria. • A Indústria Farmacêutica conclama ser inovadora mas somente uma pequena fração de seus produtos são realmente inovações. • Contrariamente à crença popular a Bigfarma gasta muito menos em P&D do que em propaganda. • A IF tem uma mão de ferro no Congresso Americano e na Casa Branca. O maior lobby é em Washington – com mais lobistas do que representantes eleitos no congresso e contribui pesadamente para campanhas políticas. •As companhias promovem doenças para encaixar com seus produtos. •Milhões de Americanos normais passaram a acreditar que têm doenças duvidosas ou exageradas tais como: •“distúrbio de ansiedade generalizada” •“disfunção erétil” •“distúrbio disfórico pre-menstrual” •“Doença do refluxo gastro-esofágico” • As companhias têm enorme influência sobre o que os Médicos são ensinados sobre medicamento e sobre o que eles prescrevem. •Têm controle substancial sobre os ensaios clínicos de seus produtos. •Muitos dos estudos financiados pela indústria têm resultados errados. Conteúdo-Capítulos 1. O colosso de U$ 200 billhões 2. A Criação de uma nova droga 3. Quanto a Indústria Farmacêutica realmente gasta em P & D? 4. Quão inovadora é esta indústria? 5. Medicamentos “Me-too” – O grande negócio da Indústria Farmacêutica Conteúdo-Capítulos 6. Quão boas são as drogas novas 7. A dura venda... Chamariz, Suborno e Comissões 8. Marketing Mascarado de Educação 9. Marketing Mascarado de Pesquisa 10. Jogos das Patentes – espichando os monopólios Conteúdo-Capítulos 11. Comprando Influência – Como esta indústria mantém seu mercado 12. A Festa acabou? 13. Como salvar a Indústria Farmacêutica – e fazer valer o nosso dinheiro? Palavras Finais Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe as seguintes perguntas: 1. Há evidência de que esta droga é melhor do que uma alternativa ou outra forma de tratamento? 2. Esta evidência foi publicada em um jornal com conselho editorial Ou Sr. está se baseando em informações dadas pelos representantes da indústria? Insista em obter uma resposta direta e se necessáriocom referência bibliográfica. Palavras Finais Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe as seguintes perguntas: 3. Esta droga não será melhor somente porque foi testada em doses maiores? Poderia uma droga mais barata ser tão eficaz se utilizada em doses maiores? 4. Os benefícios suplantam os seus efeitos adversos, custos e interações com outras drogas? 5. O Sr. tem amostra grátis? Em caso afirmativo, quando estas acabarem, existe um genérico ou equivalente que eu possa utilizar e que seja mais barato? Palavras Finais Quando seu médico receitar-lhe uma nova droga faça-lhe as seguintes perguntas: 6. O Sr. tem qualquer interação financeira com a companhia que fabrica esta droga? Por exemplo o Sr. é consultor desta? 7. Além das amostras grátis o Sr. recebe presentes da indústria? 8.O Sr. está sendo pago para colocar-me neste tratamento ou em algum tipo de estudo desta indústria? 9. O Sr. recebe representantes da indústria? Palavras Finais Ao seu Representante no Congresso pergunte: O Sr. recebe contribuições de campanha da indústria farmacêutica? Caso afirmativo quanto? Não preste nenhuma atenção às propagandas de medicamentos tipo: “direct to consumer” Aos jornalistas recomenda que pergunte sobre conflitos de interesse sempre que entrevistar uma autoridade médica Dos autores declararam ter algum tipo de conflito de interesses. Autores construiram Guidelines para doenças relevantes para companhias das quais possuiam ações. Dos Guidelines não declararam qualquer datalhe de conflito de interesses dos autores. www.plosmedicine.org May 2005;2(5):e138 Os Jornais deveriam criticar os estudos, não publicá-los. A maioria dos achados de pesquisas são falsos para a maioria dos desenhos experimentais e campos de pesquisa. Pode-se provar que a maioria dos achados científicos são falsos. Pressupostos 1: < o no de estudos conduzidos; 2: < o tamanho do efeito; 3: > flexibilidade dos desenhos, definições, desfechos e modelos de análise; 4: > o interesse financeiro e outros interesses escusos; 5: quanto “mais quente” o campo da pesquisa com > no de equipes de investigadores < probabilidade do achado representar a verdade! Grupo de Assessoria em Farmacologia Clínica Palácio da Justiça Porto Alegre Infância e Juventude: Câmara Técnica de FC Palácio do MP RS: 5 Protocolos Clínicos Equipe Técnica dentro da PGE-RS Direitos Humanos: numerosas ações reguladoras: TAC, propaganda, mercado, pesquisa clínica, novos medicamentos 448 pg 406 pg textos das Portarias com os Protocolos Clínicos do Ministério da Saúde Des. Wellington Pacheco de Barros Porto Alegre - Janeiro de 2006 Meretíssimo, cuidado com o Novo! Laronidase Aldurazyme® (MPS I) registro anvisa 22/08/2005 Custo estimado U$ 300.000/paciente/ano Solicitações Administrativas à SES-RS junho 2003 Ação Judicial SES-RS: Liminar individual em 10/10/ 2005 Doutor, cuidado com os tratamentos longos! Interferon Beta 1-a e Beta 1-b Esclerose Múltipla Associados a Hepatotoxicidade Grave Casos de evolução para transplante hepático Alerta FDA: IFN beta 1-b risco de transplante por hepatite medicamentosa e beta 1-a hepatite grave www.fda.gov/medwatch/safety/2005/ Consulta Pública do PCDT da Artrite Reumatóide: Julho 2002 “…os inibidores de COX-2 estão associados com infarto do miocárdio…” Peso em kg A mesma carta!! Solicitando Inibidores da COX-2 (rofecoxib) Doutor, cuidado com os anticorpos monoclonais! Infliximab infecções e morte por sepse 1 caso de Tuberculose no dorso do pé! Natalizumab Ac Monoclonal humanizado contra α4-integrinas causa desmielinização 3 de 3000 pts. ECR (EM ou Crohn). Crohn). Áreas multifocais de desmielinização cerebral por reativação de infecção por poliomavirus JC. Lições do Geftinibe Ac Monoclonal específico/receptor células epiteliais Aprovado por estudo de fase I FDA para Ca de pulmão Não aprovado na Anvisa ECR fase III: ineficaz Apesar disso: uso compassivo permanece no RS. Número de ações judiciais com medicamentos por ano no Estado do Rio Grande do Sul 11 milhões de habitantes 5000 4855 4000 3000 2980 • Alguns medicamentos nem mesmo com registro no país 2477 2000 1000 • Tendência crescente dentro das ONGs • Muitos sem evidência científica de eficácia 1126 0 2002 2003 2004 2005 Public Health State Authority and State Attorneys reducing irrational use of technology: an example of a collaborative work in Rio Grande do Sul - Brazil Identifying and “Bridging” a new “Cultural Gap” in Brazil. Public Health and EBM-trained Doctors working side-by-side with State Attorneys Number of lawsuits per year in the State of Rio Grande do Sul 5000 4855 4000 3000 2980 2477 2000 1000 1126 0 2002 2003 2004 2005 The creation of an “Evidence-based Medical-Legal” Report The creation of a “Medical-Legal” EBM-Report Relative number (%) of lawsuits won by the Public Health State Authority 30 25 Work started 24,6 20 % 21,8 15 10 13,4 10,2 5 0 2002 2003 2004 2005 Câmara Técnica da PGE Resultados com o Judiciário RS Acórdãos “...Não há prova alguma de que a autora, realmente, necessite dos medicamentos indicados na inicial, e na posologia prescrita, exceto a opinião do seu médico assistente. A única lealdade desse médico é com seu paciente. Daí, para ele pode pretender o impossível: ....Também pode ter a preferência por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05) Exemplos de gastos com ações judiciais por medicamentos no Estado do Rio Grande do Sul: março/2005 a março/2006 • Palivizumab: R$ 59.202,00 • Adalimumabe: R$ 1.346.090,00 • Etanercepte: R$ 312.996,00 • Sildenafil: R$ 731.778,00 • Rituximabe: R$ 1.487.363,00 • Transtuzumabe: R$ 2.375.066,00 • Temozolamida: 1.582.380,00 Total = R$ 7.884.875,00 ou U$ 3.584.034.00 Centro de Referência de Alzheimer SES-HCPA Avaliação de 1506 processos solicitando medicamentos para “melhorar a memória”. Revisão dos processos por grupo de Experts resultou em 94% de indeferimento: 51% sem indicação médica; 42% #Diagnóstico Metanálise: “...recommendation of cholinesterase inhibitors for the treatment of Alzheimer's disease is questionable.” BMJ 2005 6;331:321-7 Alerta FDA: galantamina aumenta mortalidade cardiovascular www.fda.gov/medwatch/safety/2005/ Centro de Referência de Nutrição e Suplementos Nutricionais SES-HCPA Avaliação por Experts de 700 processos solicitando suplementos nutricionais. Apenas 25% destes continham informações sobre o estado nutricional dos pacientes. Apenas 12% deferidos: alimento x nutriente fórmulas inadequadas diagnósticos errados Trabalho apresentado na Semana Científica do HCPA Set. 2005 Centro de Referência de Doença de Gaucher: SES-HCPA 1. 2. 3. 4. DNAr Aprovada por ECR pequeno Sem definição de dose mínima eficaz Custo de R$ 864.000,00/ano/pt Centro de Referência do RS 23 pts em 2 anos Economia de R$ 10.000.000,00 Toxina Botulínica Surgimento de uma terceira apresentação comercial foi seguido de numerosas críticas por parte dos usuários e médicos – “Toxina Chinesa” Centros de Referência do HCPA: impacto imediato reduzindo as compras da SES-RS (↓R$ 50.000,00/mês) “efeito educador”. Brazilian Guidelines Publication x Implementation “Bringing HTA into Practice” Net expenses with Botulinum Toxin in the State of Rio Grande do Sul – Brazil (U$) BG Publication $1.800.000,00 $1.600.000,00 $1.400.000,00 BG Implementation $1.200.000,00 $1.000.000,00 Number of patients $800.000,00 $600.000,00 $400.000,00 $200.000,00 $0,00 2001 2002 2003 Years 2004 2005 Total expenditure on health as percentage of gross domestic product (Region of the Americas) USA Canada Uruguai Argentina El Salvador Suriname Nicaragua Brazil Colombia 15.2 9.9 9.8 8.9 8.1 7.9 7.7 7.6 7.6 Total expenditure = public health + private expenditures High-Cost Medicines’ List “Special” Medicines’ List BG for High-Cost Medicines Essential Medicines’ List Basic Medicines’ List Other: HIV/AIDS + TB + Leprae Specific Programs Medicines Lists www.saude.rs.gov.br www.saude.gov.br Funded by Government at 3 levels: Minister, State and City level No co-payment. Brazilian “high-cost” medicines list budget 2005 121 40% 60% The Brazilian 12/60 Gap 15 (12%) Top 2: + 5.500 pts Imiglucerase Universality?? Equity?? Peginterferon 1g costs > 100 Kg of gold Source data: Department of Pharmaceutical Assistance Brazilian Ministry of Health Implementation of Brazilian Guidelines for Hepatitis C in the State of Rio Grande do Sul: the largest Brazilian cohort in a public health setting – started in Sep. 2003 Peginterferon + ribavirin for 48 w for Genotype 1 Chronic Hepatitis C alopecia pruritus Side Effects depression nausea myalgia irritability fever loss of appetite headache fatigue 0% 20% 40% 60% 80% 100% Do drug samples influence resident prescribing behavior? A randomized trial. Am.J. Medicine; 2005 Aug;118(8):881-4 Resident physicians with access to drug samples were less likely to choose unadvertised drugs than residents who did not have access to samples (P = .04) and less likely to choose over-the-counter drugs (P = .003). There was a trend toward less use of inexpensive drugs. CONCLUSION: Access to drug samples in clinic influences resident prescribing decisions. This could affect resident education and increase drug costs for patients. We believe that health care professionals, precisely because they are professionals, should not allow themselves to be bought by the pharmaceutical industry. It is time to Just say no to drug reps and their pens, pads, calendars, coffee mugs, and of course, lunch. Bob Godman, MD www.nofreelunch.org Bob Godman, MD www.nofreelunch.org Congresso Nacional de Médicos Residentes – Gramado 21 e 22 de setembro de 2006. "Physicians, Pharmaceutical Companies, and Conflicts of Interest." This talk covers the ethical and professional issues surrounding the acceptance of gifts from industry and the use of promotional information. Literature on impact of promotion on physician behavior is also reviewd. "The Academic-Industry Relationship: Is disclosure Enough?" This talk discusses the relationship between academia and industry and the effect that this may have on research design, results, and publication, and whether 'disclosure' is a sufficient remedy. Muito obrigado! [email protected]