Healthy Hearing Program for your baby – Portugese translation

Consent Form: in Portuguese
(Refer patient chart for specific dialect)
(affix Baby’s patient identification label here)
Y
B
A
URN: ...............................................................................................................................................................................
PROGRAMA DE SAÚDE AUDITIVA
CONSENTIMENTO
Facility/Service: .................................................................................................
A. TRIAGEM AUDITIVA
Family Name: .......................................................................................................................................................
B
Given Names: ......................................................................................................................................................
/
/ 20
Date of Birth: ...................................................................
Sex:
M
F
Mother’s details (or affix her patient identification label here)
R
E
H
URN: ...............................................................................................................................................................................
Estou ciente de que todo recém-nascido deve
se submeter a triagem auditiva para verificar
se ele apresenta problemas de audição.
Family Name: .......................................................................................................................................................
B. EXISTE ALGUM RISCO?
Given Names: ......................................................................................................................................................
T
O
M
Estou ciente de que não há relato de risco de
/
/ 20
lesão ao bebê durante este procedimento, porém: Date of Birth: ...................................................................
•
existe uma pequena probabilidade de que
a triagem auditiva não detecte a perda auditiva.
•
a criança pode desenvolver perda auditiva no futuro. Portanto, os pais devem continuar a acompanhar a
audição do bebê.
DO NOT WRITE IN THIS BINDING MARGIN
Estou ciente de que se eu não autorizar a triagem auditiva do meu bebê, a perda auditiva pode vir a ser
detectada somente em estágio avançado, retardando o desenvolvimento da linguagem oral do meu bebê.
C. AUTORIZAÇÃO OU NÃO DO PAI/MÃE
Certifico que:
•
Li o panfleto “Triagem auditiva gratuita do seu bebê” ou recebi explicações sobre ele, e
............................................................ me informou sobre o Programa de Saúde Auditiva de Queensland.
(nome do funcionário do hospital)
Fiz perguntas e apresentei minhas dúvidas com relação ao procedimento e seus riscos. Minhas dúvidas e
preocupações foram analisadas e esclarecidas satisfatoriamente.
•
Estou ciente de que quando a triagem indica que meu bebê requer mais exames, os resultados podem ser
comunicados ao meu clínico geral, à enfermeira pediátrica, ao pediatra e à equipe do Programa de Saúde
Auditiva. Neste caso, um membro da equipe do Programa poderá entrar em contato comigo.
Também estou ciente de que:
•
os resultados da triagem serão incluídos numa base de dados que auxilia no acompanhamento de bebês
que requerem mais exames ou tratamento. A base de dados também permite o acompanhamento do
Programa de Saúde Auditiva.
•
informações da base de dados podem ser usadas em pesquisas, porém os nomes não serão incluídos em
relatórios ou publicações.
Com base nas declarações acima:
F Autorizo meu bebê a realizar a triagem auditiva.
F NÃO autorizo meu bebê a realizar a triagem auditiva.
Nome do pai/mãe:..................................................... Assinatura:....................................... Data:.........................
SW011 - v3.00 - 07/2006 - 10188212
D. HOSPITAL STAFF STATEMENT
•
I have explained to the parent the procedure and the risks.
•
I have given the parent an opportunity to ask questions about any of the above matters and raise any other
concerns which I have answered as fully as possible. I am of the opinion that the parent understood the
above information.
Name of staff member:............................................... Signature:........................................ Date:.........................
Interpreter / Cultural needs
F Yes F No
Is an Interpreter Service required?
If Yes, is a qualified Interpreter present? F Yes F No
Is a Cultural Support Person present? F Yes F No
I have given a translation in ..................................
of the consent form and any verbal and written
information given to the parent by the hospital
staff member.
Name of interpreter: ................................................. Signature:......................................... Date: ........................
PROGRAMA DE SAÚDE AUDITIVA – CONSENTIMENTO
•