Doença Pneumocócica

Doença Pneumocócica:
Da Clínica à Prevenção
Filipe Froes
Hospital de Pulido Valente – CHLN
Consultor DGS (CTV)
26 de Novembro de 2015
Pneumococcus: o Rei dos Gram-positivo
1881
George Miller Sternberg
Louis Pasteur
>1974: Streptococcus pneumoniae
(Diplococcus pneumoniae)
2ª bactéria mais mortal: 3.000.000 óbitos/ano
Cápsula (camada extracelular de polissacáridos):
- evasão imunológica, ê opsonização-fagocitose
- factor de virulência
- 96 serotipos (infeção invasiva: 1, 3, 19A)
Pneumococcus no Homem
Onde está o Pneumococcus?
• acompanha o Homem desde o nascimento à morte
(adultos: coloniza nasofaringe em 10 a 40-50%)
• o Homem é o reservatório natural
• a sobrevivência do pneumococcus depende da
transmissão eficaz entre humanos
The Pneumococcus. ASM 2004.
Doença Pneumocócica no Adulto
Bogaert. Lancet Infect Dis 2004;4:144-54.
Doença Pneumocócica no Adulto (infecções mucosas)
Transmissão “horizontal”
Disseminação comunidade
Só há doença após colonização
Colonização (5-290 dias) varia:
• com idade (↓ > 10 anos)
• geografia, genética
• nível sócio-económico
• ↑ nos fumadores e agrupamentos
Trauma CE
Doença Pneumocócica no Adulto (hematogénea)
Bacteriémia
? 4%
Meningite por
bacteriémias
persistentes.
Mortalidade 20-30%.
Meningite
Doença Pneumocócica no Adulto (hematogénea)
Bacteriémia
O pneumococcus pode provocar infecções em
quase todos os órgãos, mas actualmente com o
advento da antibioterapia são raras.
Metastização
séptica em <1%
(anos 60: ±25%).
Meningite
Doença invasiva pneumocócica no adulto
*Retrospective study of IPD surveillance data in the Dutch population (1275
hospitalised cases), June 2004 to June 2006 prior to the implementation of PCV-7.
Adapted from: Jansen AG, et al. Vaccine. 2009;27:2394-2401.
O impacto da doença invasiva pneumocócica
Doença pneumocócica em adultos 50+ anos
Estimated No. of
Pneumococcal Cases per Year
Estimated No. of Deaths Due to
Pneumococcal Disease per Year
6%
3,8%
21%
91,5 milhões de adultos 50+ nos EUA
não-bacteriémica
Weycker D. Vaccine, 2010, 28, 4955-60.
Factores de risco para doença invasiva pneumocócica
Cancro Pulmão
22,4 aumento do risco de desenvolver DIP
4,33 aumento do risco de falecer por DIP
Backhaus E et al. ISPPD poster 2012.
Impacto da idade e comorbilidades na DIP
Age-Specific Incidence of IPD in Healthy Adults (Aged ≥18 years)
vs Adults With Chronic Illnesses, United States, 1999–2000
Kyaw M et al. J Infect Dis. 2005;192(3):377-386.
Vacinas Pneumocócicas
Vacina pneumocócica polissacárida 23-valente:
-
sem indução de resposta linfócitos T-helper
-
Cochrane 2008:
eficácia na DIP (OR 0,26)
eficácia inconclusiva na pneumonia por todas as causas
sem redução na mortalidade por todas as causas
-
recomendada na prevenção da DIP nos 65+ e
nos 18+ com factores de risco para DIP
Vacina pneumocócica conjugada 13-valente:
-
indução de resposta T-dependente (“memória”)
-
resposta imunológica significativamente superior
-
2000: usada na pediatria com sucesso (DIP, pneumonia e OMA)
-
2012: aprovada na prevenção da DIP nos 50+
-
2013: aprovada na prevenção da DIP nos 18+
-
adultos: eficácia 45% pneumonia e 75% DIP STV (estudo CAPiTA)
.
h
y
,
t
,
Y
d
The
n e w e ng l a n d j o u r na l
of
m e dic i n e
CAPiTA
Original
ArticleImmunization Trial in Adults
Community-Acquired
Pneumonia
Polysaccharide Conjugate Vaccine against
Pneumococcal Pneumonia in Adults
M.J.M. Bonten, S.M. Huijts, M. Bolkenbaas, C. Webber, S. Patterson, S. Gault,
C.H. van Werkhoven, A.M.M. van Deursen, E.A.M. Sanders, T.J.M. Verheij,
M. Patton, A. McDonough, A. Moradoghli-Haftvani, H. Smith, T. Mellelieu,
M.W. Pride, G. Crowther, B. Schmoele-Thoma, D.A. Scott, K.U. Jansen,
R. Lobatto, B. Oosterman, N. Visser, E. Caspers, A. Smorenburg, E.A. Emini,
W.C. Gruber, and D.E. Grobbee
A BS T R AC T
- Estudo aleatorizado, duplamente cego,
BACKGROUND
Pneumococcal
polysaccharide conjugate
vaccinesplacebo,
prevent pneumococcal
in
controlado
versus
nadisease
Holanda
infants, but their efficacy against pneumococcal community-acquired pneumonia
in adults 65 years of age or older is unknown.
- 84.469 adultos ≥ 65 anos
METHODS
In a randomized, double-blind, placebo-controlled trial involving 84,496 adults 65
years of age or older, we evaluated the efficacy of 13-valent polysaccharide conjugate
vaccine (PCV13) in preventing first episodes of vaccine-type strains of pneumococcal community-acquired pneumonia, nonbacteremic and noninvasive pneumococcal community-acquired pneumonia, and invasive pneumococcal disease. Standard
laboratory methods and a serotype-specific urinary antigen detection assay were used
to identify community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.
- Eficácia: 45,6% pneumonia STV
75,0% DIP por STV
eficácia persistente durante todo o
RESULTS
In theestudo
per-protocol analysis
of first episodes of infections due to vaccine-type
(4 anos)
strains, community-acquired pneumonia occurred in 49 persons in the PCV13 group
and 90 persons in the placebo group (vaccine efficacy, 45.6%; 95.2% confidence
interval [CI], 21.8 to 62.5), nonbacteremic and noninvasive community-acquired
pneumonia occurred in 33 persons in the PCV13 group and 60 persons in the
placebo group (vaccine efficacy, 45.0%; 95.2% CI, 14.2 to 65.3), and invasive pneumococcal disease occurred in 7 persons in the PCV13 group and 28 persons in the
placebo group (vaccine efficacy, 75.0%; 95% CI, 41.4 to 90.8). Efficacy persisted
throughout the trial (mean follow-up, 3.97 years). In the modified intention-to-
- Segurança sobreponível ao placebo
(mais reações locais com PCV13)
The authors’ full names, ac
grees, and affiliations are liste
pendix. Address reprint requ
Bonten at the Julius Center
Sciences and Primary Care
Medical Center Utrecht, P.O.
Utrecht 3508 GA, the Nether
[email protected], or
ber at Pfizer Vaccine Clinica
401 N. Middletown Rd., Pea
10965, or at bill.gruber@pfiz
Drs. Huijts and Bolkenbaas
equally to this article.
N Engl J Med 2015;372:1114-25.
DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
Vacinação antipneumocócica (Soc Port Pneumologia)
ACIP
DGS
DGS
ACIP
Rev Port Pneumol 2014; 20 (2):111-114
PALAVRAS-CHAVE:
Vacinação, infeção pneumocócica, doença invasiva pneumocócica, DIP, grupos de
risco, Streptococcus pneumoniae
PARA:
Profissionais de saúde do Sistema de Saúde
CONTACTOS:
Direção de Serviços de Prevenção da Doença e Promoção da Saúde
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro,
por proposta da Direção de Serviços de Prevenção da Doença e Promoção da Saúde, emite-se a
Norma seguinte:
Os grupos de risco que constam da Norma nº 009/2015 de 01/06/2015, são agora atualizados
(Quadro I), ficando a Norma n.º 009/2015 revogada.
NORMA
1. População alvo
No Quadro I constam os grupos com risco acrescido de contrair doença invasiva pneumocócica
(DIP), em idade adulta (≥18 anos), para os quais a vacinação contra infeções por Streptococcus
pneumoniae é, à data, recomendada.
De entre os adultos a quem se recomendam as vacinas pneumocócicas, a partir de 1 de julho de
2015, a vacinação com a vacina Pn13 é gratuita para os grupos cuja condição e situação clínica
estão identificadas no Quadro II.
Os adultos que têm direito à vacinação gratuita serão vacinados mediante apresentação de
declaração médica referindo a sua inclusão num grupo de risco, de acordo com as
recomendações constantes nesta Norma. A declaração deve ter assinatura legível e vinheta do
médico ou o seu código de barras.
Por decisão clínica, equacionada caso-a-caso, e devidamente justificada pelo médico assistente, os
doentes com profunda imunossupressão iatrogénica podem também beneficiar da vacinação
gratuita, se for considerado que existe benefício terapêutico (imunização). Nestas situações os
doentes serão também vacinados mediante apresentação de declaração médica referindo a sua
inclusão num grupo de risco.
As vacinas pneumocócicas (Pn13 e/ou Pn23) devem ser administradas na altura de maior
capacidade de resposta do sistema imunitário de acordo com as orientações do Quadro III.
Optimização da administração das vacinas
Quadro III – Grupos com risco acrescido para DIP. Adultos (≥18 anos de idade).
Orientações para otimizar a vacinação contra infeções por S. pneumoniae
Condição
Recomendação de Vacinação
Infeção VIH
- Precocemente, preferencialmente, com linfócitos T CD4+≥200 células/mm3
- Se linfócitos T CD4+<200 células/mm3, vacinar sem necessidade de aguardar
reconstituição imunitária e considerar a administração de uma dose de vacina
após linfócitos T CD4+≥200 células/mm3
Esplenectomia cirúrgica
- Na cirurgia eletiva, pelo menos 2 semanas antes da cirurgia
- Na cirurgia não-programada, vacinar 2 semanas após a cirurgia
Doenças autoimunes
- Precocemente e antes do início da terapêutica imunossupressora, idealmente
4 semanas antes
Em espera para transplante
Transplante de órgão sólido ou de células
hematopoiéticas
Doenças neoplásicas em quimioterapia
e/ou radioterapia
- Precocemente, no mínimo 2 a 4 semanas antes do transplante
Iniciar vacinação 3 a 6 meses após o transplante dependendo do grau de
imunossupressão. Devem ser administradas 3 doses de Pn13, com intervalo de 8
semanas entre as doses e 1 dose de Pn23 com intervalo mínimo de 12 meses
após a última dose de Pn13, exceto nos doentes com doença crónica de enxerto
contra hospedeiro que devem fazer uma 4ª dose de Pn13, em vez da Pn23.
- 10 a 14 dias antes do tratamento
ou
- 3 meses após conclusão da quimioterapia ou radioterapia, exceto nos
doentes medicados com anticorpos anti-células B ou anti TNF-α em que este
intervalo deve ser superior a 6 meses
- Se a vacina for administrada no decurso da quimioterapia, considerar a
administração de uma dose de vacina, 3 meses após conclusão do
tratamento.
Implantes cocleares (candidatos)
- Antes da implantação, preferencialmente, pelo menos 2 semanas antes
Conclusão
The greatest opportunity to improve outcomes for
patients over the next quarter century will probably come
not from discovering new treatments but from learning
how to deliver existing effective therapies.
Pronovost. Lancet 2004;363:1061-7
[email protected]