HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Cenário: Paciente com cirrose hepática e sinais de hemorragia digestiva (hematêmese,
melena ou hematoquezia).
Condutas:
1) Medidas gerais:
Proteção de vias aéreas e oxigenioterapia, se necessário.
Controle rigoroso de sinais vitais e diurese
Colher hemograma, tipagem sanguínea, contraprova, INR, eletrólitos,
glicemia, uréia, creatinina, gasometria arterial.
Dois acessos calibrosos, e reposição volêmica com Solução Ringer ou
Fisiológica até transfusão sanguínea.
Transfusão de concentrado de hemácias com o objetivo de manter Hb> 8
mg/dl ou Ht> 24% e plaquetas > 50.000/mm3. Seriar Hb/Ht no mínimo de 12/12
horas.
Jejum até segunda ordem
Lavagem intestinal até limpeza completa dos cólons
2) Tratamento farmacológico: iniciar logo após suspeita clínica de hemorragia
digestiva.
Octreotide 0,1 mg/ml (Sandostatin
)
Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos, seguido de:
Infusão contínua de 25 a 50 mcg/ hora (sugestão: diluir 3 ampolas de 0,1 mg
em 300 ml de SG 5% e fazer IV, em bomba de infusão contínua, a 50
ml/min por 5 dias).
Terlipressina 1mg (Glypressin
)
Dose de acordo com o peso do paciente:
•
< 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas
•
50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas
•
> 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas
Após, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (máximo de 5 dias).
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Cuidados: Reduzir dose se efeitos adversos
Bradicardia (usar atropina)
HAS (usar clonidina)
Omeprazol 40 mg
Fazer 1 amp IV de 12/12 horas
Obs: Nos casos em que se confirma a causa da hemorragia como sendo por
úlcera péptica, ajustar a dose do omeprazol para um “bolus” IV de 80 mg,
seguido de 8 mg/hora, em bomba de infusão contínua, por 72 horas.
Profilaxia primária de PBE em pacientes com ou sem ascite. Naqueles
com ascite, fazer punção diagnóstica antes do início da dose profilática.
Fazer norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, ou ciprofloxacina
200mg IV, 1 vez ao dia, até conversão para norfloxacina VO.
3) Tratamento endoscópico
O mais breve possível, após estabilização clínica e hemodinâmica (de
preferência dentro de 12 horas do episódio de sangramento).
Deverá estar associado ao tratamento farmacológico.
4) Balão de Sengstaken – Blakemore
Será utilizado como ponte para procedimentos mais definitivos em pacientes
com hemorragia não controlada. Uso máximo de 24 horas.
Intubação orotraqueal antes da passsagem do balão.
Volume intragástrico: 250 ml de ar
Pressão intraesofágica: igual à pressão arterial média (PAM)
PAM= PAD + (PAS-PAD)/3
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5) Falência de controle do sangramento ( BAVENO IV em abril/2005)
Considerado sangramento agudo quando ocorrido num prazo de 5 dias.
Hematêmese > 2 horas após o início do tratamento farmacológico ou
endoscópico.
Queda do Hb > 3 mg/dl, sem transfusão sanguínea prévia
Óbito
Índice de ajuste de necessidade de transfusão sanguínea (ABRI) > 0,75 em
qualquer momento (ainda não validado)
ABRI= nº de unidades transfundidas / Ht final – Ht inicial) + 0,01
CONDUTA:
Nova terapêutica endoscópica, ou
TIPS, ou
Cirurgia de descompressão portal (nos pacientes Child A ou B)
6) Profilaxia secundária da hemorragia digestiva
Iniciar tão breve quanto possível (geralmente no 6º dia)
Sempre documentar a data de início da profilaxia
Iniciar β-bloqueador na dose de 20mg VO de 12/12 horas, com ajuste
individual (objetivo: reduzir a FC em 20% da basal). Dose de 20 a 320mg/dia.
Iniciar programa de erradicação das varizes (esclerose ou ligadura elástica).
Na falência da profilaxia farmacológica e endoscópica, optar por TIPS ou
cirurgia de descompressão portal (nos pacientes Child A ou B). Naqueles com
contra-indicação cirúrgica, pode-se optar pelo TIPS.
IMPORTANTE: encaminhar para avaliação de transplante de fígado.
No sangramento por gastropatia hipertensiva: iniciar β-bloqueador na dose
de 20mg VO de 12/12 horas, com ajuste individual (objetivo: reduzir a FC em 20%
da basal).
7) Profilaxia primária da hemorragia digestiva (na presença de varizes de esôfago
de médio e grosso calibre)
Iniciar β-bloqueador (propranolol na dose de 20mg VO de 12/12 horas), com
ajuste individual (objetivo: reduzir a FC em 20% da basal).
Nos pacientes intolerantes ao β-bloqueador, iniciar programa de ligadura
elástica das varizes.
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Fluxograma de atendimento de HDA varicosa
HDA
Droga vasoativa
Volume / medidas gerais / profilaxias (PBE e EH)
EDA
(após estabilização hemodinâmica)
sangramento ativo
tratamento endoscópico
controle do sangramento
drogas vasoativas por 2 a 5 dias
falência de tratamento ou re-sangramento
leve
severo
repetir EDA
sucesso
drogas vasoativas
balão esofágico
falência
candidato ao TX
não candidato ao TX
por 2 a 5 dias
já listado
não listado
cirúrgicos
não cirúrgicos
TIPS
porto-cava
porto-cava *
Calibrada 8mm
calibrada 8mm
TIPS
* Desconexão ázigo-portal nos casos de trombose de veia porta e mesentérica, ou idoso.
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