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ESTRESSE NO TRABALHO, PROBLEMAS DE
SAÚDE E INTERRUPÇÃO DE ATIVIDADES
COTIDIANAS: ASSOCIAÇÃO NO ESTUDO
PRÓ-SAÚDE.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Departamento de Epidemiologia e Métodos
Quantitativos em Saúde da ENSP / FIOCRUZ
MESTRANDO: Luis Eduardo Teixeira de Macedo
ORIENTADORES : Profª Valeska Andreozzi
Profª Dora Chor
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Esta tese é dedicada à Martha, à Susi, ao Nicolau e ao Pedro, por despertarem em
mim a vontade de ser uma pessoa melhor.
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AGRADECIMENTOS
Às Professoras Dora Chor e Valeska Andreozzi, minhas orientadoras, pela
maneira competente e dedicada com que conduziram essa passagem e iluminaram esse
caminho, minha gratidão, respeito e carinho.
Aos Professores Eduardo Faerstein, Guilherme Werneck, Cláudia Lopes e a toda a
equipe do Estudo Pró-Saúde, do qual tive a honra e o privilégio de participar.
Aos Professores da ENSP, pelos conhecimentos passados e pelo exemplo de
conduta ética e de dedicação ao ensino e à pesquisa.
Aos meus colegas de mestrado, pelas angustias compartilhadas e pelas
superações.
Aos meus pais, irmãos e amigos, por tudo.
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TUDO É QUESTÃO DE VER
QUE A VIDA É MAIOR QUE O FATO
A FORÇA É MAIOR QUE O ATO
E A SEMENTE REPOUSA NO FRUTO
COMO O SENTIDO NO TATO
TUDO CONTÉM O SER
ASSIM COMO O SER CONTÉM TUDO
CONTINENTE E CONTEÚDO
FUNDIDOS NUM SÓ MISTÉRIO
QUE DE REPENTE É SÉRIO
DE REPENTE É CARICATO
Do livro: “Manual do Herói (ou a filosofia chinesa na cozinha)”, de Sônia Hirsch
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RESUMO
Nas últimas décadas a sociedade tem assistido a um aumento no volume de
informações disponíveis, a uma renovação tecnológica acelerada e a um aumento na
complexidade das tarefas laborativas. Sendo assim, é importante entendermos melhor o
modo como a saúde pode ser afetada quando as condições psicossociais de trabalho são
predominantemente adversas.
O presente estudo avalia a associação entre estresse no trabalho e interrupção de
atividades habituais devido a problemas de saúde, no âmbito do Estudo Pró-Saúde, que
consiste no acompanhamento de uma coorte de funcionários técnico-administrativos de
uma universidade no Rio de Janeiro. Os dados foram obtidos a partir da aplicação de
um questionário no ano de 2001.
Segundo McEwen (1998), existe plausibilidade na hipótese de que o estresse seja,
direta ou indiretamente, responsável por doenças ou sintomas inespecíficos que
poderiam justificar a interrupção de atividades diárias.
A prevalência de alto desgaste e também de interrupção das atividades habituais
por motivo de doença foi maior entre as mulheres do que entre os homens: 15,9% vs.
11,6% e 26,3% vs. 18,2%, respectivamente. No entanto, ajustando-se por idade, os
homens em atividades com alto desgaste apresentaram prevalência da interrupção das
atividades habituais duas vezes maior (RP:2,06; IC95%: 1,54-2,76) do que aqueles
cujas atividades não foram classificadas nessa categoria (baixo desgaste; ativo;
passivo). Entre as mulheres, a prevalência do desfecho foi 1,45 vezes maior (IC95%:
1,17-1,79). As razões de prevalência variaram pouco (menos que 3%) ao incluirmos as
possíveis variáveis de confusão: doença crônica, no caso dos homens; escolaridade e
ocupação, no caso das mulheres. A exceção foram os transtornos mentais comuns, cuja
inclusão no modelo diminuiu a força de associação de 2,06 para 1,69 (IC95%: 1,282,24) no caso dos homens, e de 1,45 para 1,23 (IC95%: 0,99-1,51) entre as
mulheres.Segundo metodologia descrita por Szklo & Nieto (2000), estimamos que,
nessa população, a RP subestime o RR em 21% no caso dos homens e em 13% nas
mulheres. Os mecanismos mediadores entre o estresse e a interrupção podem ser
múltiplos e, nesse sentido, os transtornos mentais comuns poderiam ser compreendidos
como variável interveniente, e não como variável de confusão.
Palavras chaves: estresse no trabalho, epidemiologia social, incapacidades.
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ABSTRACT
In the last decades the society has been watching an increase in the amount of the
available information, the accelerating technologic renew and an increase in the
complexity of the labour tasks. Thus, it is important for us to understand better the way
how the health can be affected whem the psichosocial labour conditions are adverse.
The present sudy evaluate the association between job stress and interruption of
daily activities due to health problems in the Pró-Saúde Study, which consists in
following a cohort of non-faculty civil servants working at university campuses in Rio
de Janeiro.The data were obtained from an survey applied in 2001.
According to McEwen (1998), there is plausibility in the hypothesis that stress is,
directly or indirectly, responsible for diseases or ilnesses that could justify an
interruption of daily activities.
The prevalence of high distress and also of interruption of daily activities due to
diseases reasons was larger in women than in men: 15,9% vs. 11,6% and 26,3% vs.
18,2%, respectively. Adjusting, however, by age, the men with highly distressful
activities presented prevalence of interruption of daily activities two times larger
(PR:2,06; CI 95%:1,54-2,76) than those whose activities were not classified in this
category (low distress; actives and passives). Among women, the prevalence of the
outcome was 1,45 times larger (CI 95%:1,17-1,79). The prevalence ratios varied little
(less than 3%) when including the possible confusion variables: chronic diseases, in the
case of men, education and occupation, in the case of womem. The exception were the
common mental disorders, which inclusion in the model reduced the strength of
association from 2,06 to 1,69 (CI 95%:1,28-2,24) in the case of men, and from 1,45 to
1,23 (CI 95%:0,99-1,51) among women. According to described metodology by Szklo
& Nieto (2000), we estimate that in this population the pevalence ratio underestimate
the relative risk in 21% in the case of men, and in 13% in the case of women. The
mediating mecanisms between job stress and the interruption of daily activities can be
multiple and in this sense, the common mental disorders could be comprehended as an
intermediate variable, instead of a confusion variable.
Key words: job stress; social epidemiology; restricted activity days
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SUMÁRIO
1.INTRODUÇAO
1.1. A Epidemiologia Social
1.2. O Estresse
1.3. O Ambiente de trabalho
1.4. A restrição de atividades diárias
1.5. O Absenteísmo
1.7. Associações estudadas à partir do estresse no trabalho
2.OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
2.2. Objetivos específicos
3.MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. População e delineamento do estudo
3.2. Tradução e versão dos instrumentos
3.3. Avaliação da qualidade do instrumento
3.4. Aspectos éticos
3.5. Análise dos dados
4.ARTIGO
4.1. Introdução
4.2. Métodos
4.3. Resultados
4.4. Discussão
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4.5.Referências Bibliográficas
5.CONCLUSÃO
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7.ANEXO I
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8.ANEXO II
9.ANEXO III
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1. INTRODUÇÃO
1.1. A Epidemiologia Social:
Diferenças na morbidade e na mortalidade, entre as diferentes classes sociais, têm
sido observadas desde o século dezessete, quando estudiosos já atentavam para os
potenciais prejuízos à saúde causados pela pobreza, habitação inadequada e ambiente de
trabalho insalubre. Villerme e Virchow, no século dezenove e, posteriormente, o
movimento da Saúde Pública, transcorrido nos Estados Unidos e na Inglaterra do século
dezenove e início do século vinte, confirmariam estas preocupações.
No mundo contemporâneo somos mais saudáveis e vivemos mais do que
antigamente, mas o crescimento econômico, por si só, tem uma relação ambivalente
com a saúde populacional (Szreter, 2003). Para atingirmos os níveis de saúde
populacional da atualidade, uma quantidade de riqueza econômica substancial foi
acumulada, mas vários outros fatores de natureza política, ideológica, social e cultural
também foram necessários para a conversão desta riqueza em melhores condições de
saúde. Muitas vezes, o próprio produto que gera riqueza é prejudicial à saúde, ou o
processo produtivo resulta em poluentes ambientais, ou o modo de organização do
trabalho no ciclo produção/comercialização é insalubre. O resultado é um paradoxo
entre melhora das condições de vida e manutenção das desigualdades de saúde.
Neste contexto, a chamada epidemiologia social encontrou um terreno fértil para
o seu desenvolvimento, com o objetivo de identificar exposições sócio-ambientais que
influenciam grande variedade de desfechos, tanto no âmbito da saúde física quanto
mental (Berkman & Kawachi, 2000). Na tentativa de entender melhor os determinantes
das desigualdades em saúde, dois aspectos mereceram atenção especial dos estudiosos
da epidemiologia social. O primeiro se refere ao tempo de latência entre exposições e
desfechos. É provável que homicídios, suicídios e violências sejam mais sensíveis às
situações sociais correntes, enquanto câncer de estômago e acidentes vasculares
cerebrais hemorrágicos, por exemplo, o sejam às condições sociais do passado. E sendo
assim, para uma compreensão mais acurada da saúde populacional, será preciso
entender melhor os determinantes das trajetórias históricas de cada desfecho em
particular (Lynch & Smith, 2003). O segundo aspecto advém das idéias de Geoffrey
Rose (1992), que observou que a maior parte dos casos de muitos agravos tem origem
na população de baixo risco, e que médias populacionais mais altas ou mais baixas de
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uma medida de saúde, são explicadas por um deslocamento em bloco dos valores
referentes a populações inteiras, e não pela presença de muitos indivíduos com valores
muito altos ou muito baixos, respectivamente.
O estudo dos determinantes sociais de doença expande a compreensão alcançada
pelo modelo biomédico tradicional, na medida em que considera como determinantes os
fatores não biológicos, tais como raça/etnia, ocupação, interação social, estrutura
comunitária, nível sócio-econômico, e estresse no trabalho, entre outros. Se estudar as
interações biológico-sociais se faz necessário quando nos ocupamos das doenças
agudas, esta necessidade se torna essencial quando tratamos dos modelos mais
complexos de causalidade das doenças crônicas (Siegler & Epstein, 2003). Acredita-se
que a grande maioria das doenças, assim como o estado funcional das pessoas e a sua
sensação de bem estar, sejam fortemente afetadas pelo mundo social que os cerca
(Berkman & Kawachi, 2000). Avaliar a relevância destes fatores significa tentar
compreender a doença dentro do contexto das pessoas que sofrem dela.
Marmot (2003) observa que, apesar da importância do aspecto financeiro,
precisamos ir além das medidas de renda para entender a relação entre posição social e
saúde. Isto é especialmente importante quando se trata de populações acima da linha de
pobreza e da privação absoluta, como no caso do Estudo Whitehall (estudo de uma
coorte de funcionários públicos civis da Inglaterra) e também do Estudo Pró-Saúde.
1.2. O Estresse:
Estresse é um aportuguesamento da palavra inglesa stress, que, segundo
McEwen & Lasley (2002), é simplesmente uma forma encurtada de distress
(sofrimento; estar em estado de perigo ou dificuldade), e que pode ser compreendido
como uma força de tensão, força exercida sobre um corpo que tende a deformar-se,
pressão que a vida exerce sobre os indivíduos, ou o desgaste decorrente do
enfrentamento de situações adversas.
As reações de um organismo ao estresse foram primeiramente identificadas por
Selye, e denominadas “síndrome de adaptação geral”. Sua pesquisa foi publicada no
periódico Nature, de 4 de Julho de 1936, como uma nota de 74 linhas intitulada “Uma
síndrome produzida por diversos agentes nocivos”. O pesquisador havia notado que
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úlceras estomacais, aumento das glândulas adrenais e atrofia de partes do sistema
linfático ocorriam em decorrência de uma variedade de estímulos não relacionados
(calor repentino, dor, exercícios físicos extenuantes, injeções de formol, etc...).
Experiências estressantes podem advir de determinados eventos de vida, como
doença, morte de ente querido, falências, desemprego e separações. Tanto a forma
aguda de estresse quanto a crônica (aborrecimentos cotidianos) podem ser prejudiciais à
saúde. A estimulação do sistema nervoso autônomo simpático e do eixo hipotálamoputuitária-adrenal parecem ter uma importância fisiopatológica crucial neste processo.
Os efeitos do estresse crônico podem ser exacerbados pelo uso do tabaco, álcool, dietas
hiperlipídicas e hipercalóricas e sedentarismo (McEwen, 1998).
Dois fatores são determinantes das respostas às situações potencialmente
estressoras: a forma como a pessoa percebe a situação e o estado geral de sua saúde.
No entanto, a reação do organismo ao estresse é necessária para sua proteção,
produzindo energia, oxigênio, força muscular, resistência à dor e acuidade mental
necessárias para a luta ou para a fuga da situação ameaçadora. São reações com
propósitos de curto prazo, que serão prejudiciais quando persistirem.
Evoluindo na compreensão deste processo, surge na década de 80 o termo
alostase, para se referir a um estado estável de saúde, mantido na vigência de variações
orgânicas temporárias. A freqüência cardíaca, a freqüência respiratória, a concentração
de glicose no sangue e a quantidade de energia armazenada como gordura, são algumas
das características físicas que compõem o equilíbrio alostático e que sofrem alterações
em um organismo sob estresse, devendo retornar ao normal quando cessarem os
estímulos. Entretanto, cada vez mais, as situações que deflagram o estresse são aquelas
para as quais nem a fuga nem a luta são opções possíveis – trabalhar para um chefe
dominador, por exemplo. Nessas situações, a reação ao estresse não nos ajuda a
solucioná-lo. Assim, alterações orgânicas que deveriam ser temporárias se perpetuam, o
sistema organizado para nos proteger começa a causar desgaste, e a doença se
estabelece. Este mecanismo tem sido chamado de carga alostática. De fato, especialistas
vêm associando o estresse à hipertensão arterial, dislipidemias, aterosclerose,
imunodepressão, doenças auto-imunes, colites, ulceras digestivas, asma, fibromialgia,
depressão, ansiedade, fadiga crônica, déficit de memória e, até mesmo, atrofia de
dendritos de neurônios piramidais do hipocampo (McEwen & Lasley, 2002).
Quantificar a carga alostática, um grande desafio, tem sido feito através das
seguintes análises de parâmetros metabólicos e cardiovasculares: pressão arterial
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sistólica, dosagem do cortisol e das catecolaminas urinárias, dosagens séricas da
hemoglobina glicosilada, do perfil lipídico e do sulfato de dehidroepiandrosterona e
medida da relação cintura-quadril (McEwen, 1998).
Estresse prolongado ou repetido pode prejudicar a função do cérebro,
especialmente no hipocampo, onde encontramos alta concentração de receptores do
cortisol.
O efeito agudo sobre o sistema imune está na dependência da secreção adrenal,
e permanece por 3 a 5 dias. Os linfócitos de memória são acionados e, se a memória
remete a algum patógeno ou célula tumoral, o resultado será benéfico. Se, ao contrário,
a memória for a de uma resposta auto-imune ou alérgica, então o estresse poderá
exacerbar o estado patológico. Quando a carga alostática aumenta devido a episódios
sucessivos de estresse, as consequências serão outras. A resposta de hipersensibilidade
retardada será substancialmente inibida, ao invés de estimulada, resultando na supressão
da imunidade celular e predispondo o organismo a infecções. Outra situação possível se
dá quando a secreção de cortisona não se eleva na vigência do estresse, deixando de
exercer seu papel regulador na secreção das citocinas inflamatórias, podendo vir a
causar fibromialgia e fadiga crônica nos adultos ou dermatites atópicas nas crianças
(McEwen,1998).
Frankenhaeuser (1989) diz que a resposta endócrina refletiria o impacto
causado pelo ambiente psicossocial no indivíduo e serviria como alerta para uma
situação de risco. Kunz-Ebrecht et al. (2004), avaliando alguns homens e mulheres que
participaram da coorte do Estudo Whitehall II, encontraram elevação de cortisol
plasmático em mulheres de baixo nível sócio-econômico que experimentaram alta
demanda psicológica no trabalho, e níveis hormonais inversamente relacionados ao
controle no grupo masculino.
1.3. O Ambiente de Trabalho:
Atualmente vivemos em um mundo onde grandes mudanças acontecem, em um
ritmo cada vez mais acelerado, inclusive nas condições de trabalho. Nas sociedades
ocidentais modernas, a demanda para o trabalho físico vem diminuindo, enquanto a
demanda psicossocial aumenta devido à maior complexidade das tarefas que se
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apresentam (Theorell,2000). A Medicina Ocupacional, hoje em dia, já não se preocupa
exclusivamente com exposições físicas nocivas, dispensando atenção também às
questões sociais e comportamentais do ambiente de trabalho. Sendo assim, é importante
entendermos melhor o modo como a saúde pode ser afetada quando as condições
psicossociais de trabalho são predominantemente adversas.
A obtenção das informações necessárias a esta investigação pode ser feita
através da formulação de perguntas específicas sobre determinadas ocupações, quando o
objetivo é planejar intervenções, mas não possibilita a comparação de informações entre
ocupações distintas. Uma alternativa a essa estratégia tem sido a investigação de
características genéricas do trabalho, comuns a todas as ocupações, tais como demanda,
controle e apoio social (Landisbergis, 2000). Demanda psicológica se refere à
sobrecarga de trabalho, ao grau de dificuldade para a execução de tarefas, ao tempo
disponível e ao ritmo empreendido para tal, assim como à presença de exigências
contraditórias ou discordantes; controle se refere à autonomia sobre a própria conduta, à
motivação advinda da possibilidade de ser criativo e de usar, desenvolver ou adquirir
habilidades; apoio social se refere aos níveis globais de interação social disponíveis no
trabalho.
Quando a investigação for feita em mais de um ponto no tempo, o diagnóstico
das adversidades psicossociais do ambiente de trabalho produz uma estimação da carga
total de exposição que ocorre ao longo de toda a carreira dos indivíduos
(Theorell,1996).
A sobrecarga e o tempo de trabalho, inicialmente, foram os aspectos
responsabilizados pelos maiores danos em geral. Mas, durante a década de 60, um
importante estudo prospectivo mostrou incidência maior de infarto do miocárdio em
trabalhadores menos qualificados do que entre aqueles que ocupavam postos mais
elevados na hierarquia de grandes empresas (Theorell, 2000). Estes achados geraram
hipóteses de que o estresse psicossocial poderia não ser primariamente um problema
daqueles com grandes responsabilidades, como até então se acreditava.
No entanto, para que se pudesse entender melhor essa associação, era preciso
desenvolver instrumentos que avaliassem de forma sensível esta relação. Foi feita uma
hipótese, então, na Universidade de Michigan (E.U.A.), em 1966, de que o estresse é
grande quando existe uma discordância entre as habilidades do indivíduo e a demanda
do trabalho – modelo da adequação pessoa-ambiente. Posteriormente, em 1979, com
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base em dados de três inquéritos sobre qualidade do trabalho (1969, 1972 e 1977) e na
classificação ocupacional do Censo Americano (1970), Karasek descreveu um modelo
bidimensional de avaliação de estresse ocupacional, considerando demanda psicológica
e controle (Landsbergis & Theorell, 2000). O modelo aborda o modo de organização do
trabalho, mas não avalia as habilidades individuais de adaptação às tarefas laborativas
(Theorell, 2000).
Em 1988, Johnson & Hall introduziram uma terceira dimensão ao modelo, o
apoio social, que supostamente modifica o impacto das situações estressoras. Neste
momento também foi introduzido o termo isostrain, se referindo a situações onde altas
demandas psicológicas, baixo controle e baixo apoio social estivessem presentes
simultaneamente.
O modelo de demanda-controle-apoio social possui dois pressupostos. O
primeiro é o de que o maior desgaste ocorre nas conjunturas de maior demanda
psicológica e menor controle. O segundo se refere ao fato de que o aprendizado e
desenvolvimento de novas habilidades necessárias para lidar com situações estressoras
se dá na presença de demanda, controle e apoio social altos, onde estão os trabalhadores
ativos (Jonge et al.,2000).
As quatro situações que poderiam ocorrer, então, no ambiente psicossocial do
trabalho, seriam as seguintes: alta demanda e baixo controle (= alto desgaste); baixa
demanda e alto controle (= baixo desgaste); alta demanda e alto controle (=
trabalhadores ativos, com desgaste baixo intermediário); e baixa demanda e baixo
controle (= trabalhadores passivos, com desgaste alto intermediário) (Theorel , 2000) .
No ano de 1996, Siegrist elaborou outro modelo para avaliação do estresse no
trabalho, que considerava a relação entre os esforços dispendidos e as recompensas
alcançadas pelo trabalhador. Diferentemente do modelo de Karasek, aqui é possível
avaliar a capacidade individual de adaptação ao ambiente psicossocial do trabalho.
No modelo de avaliação de estresse ocupacional que considera esforços
dispendidos e recompensas alcançadas (Siegrist,1996), esforço extrínseco foi
caracterizado como aquele exigido para a superação da demanda externa, e esforço
intrínseco o que era dispendido para satisfazer as expectativas do próprio trabalhador.
Recompensa era uma medida composta por aspectos financeiros, de auto-estima e de
controle social.
Mudanças no ambiente de trabalho vem sendo propostas e tentadas, visando
aumentar o apoio social e incrementar o controle. Tais intervenções são planejadas
13
14
diferentemente conforme o subgrupo de trabalhador (ativo, passivo, alto desgaste e
baixo desgaste), e a repercussão tem se mostrado diferente em cada grupo. Tem sido
observado também que o próprio processo de mudanças no modo de trabalho tem sido,
por si só, motivo de estresse em alguns trabalhadores (Theorell,1996).
1.4. A restrição de atividades diárias
O desfecho do nosso estudo se refere à restrição de atividades diárias por motivo
de saúde, e foi definido na seguinte pergunta: “Nas últimas duas semanas, você ficou
impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (por exemplo, trabalho,
estudo, lazer ou tarefas domésticas) por algum problema de saúde que você teve ou
tem?”.
Em estudos que buscam avaliar desfecho semelhante, a medida do “número de
dias de atividade restrita” é utilizada. Conforme definição do Inquérito Americano de
Saúde de 1984 (Riess, 1984), este conceito se refere ao dia em que o indivíduo passa
metade do tempo acamado, interrompendo atividades escolares e laborativas, assim
como qualquer outra atividade usual, por motivo de saúde. O número de dias de
atividade restrita no período de um ano é uma medida de saúde física, da sensação de
bem estar e do estado funcional físico e social (Korosok.et.al., 1992; Patrick, 1988).
Dados provenientes do “Washington State Behavioral Risk Factor Surveillance
System” de 1998, um inquérito por telefone com adultos não institucionalizados, de 18
anos ou mais, selecionados aleatoriamente, encontrou relação inversa entre número de
dias de atividades restritas e renda. Uma porcentagem maior de mulheres (13,4%) do
que de homens (10,1%) relatou pelo menos 3 dias de atividades restritas por motivos de
saúde. A relação observada com os níveis de educação e idade não foram consistentes.
Não encontramos referências a estudos da associação entre restrição de atividades
e estresse no trabalho, ambiente de trabalho ou estresse psicossocial.
É importante observar que nossa pergunta não define qual foi a atividade
interrompida, mas que a mesma capta o absenteísmo.
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15
1.5. Absenteísmo:
Dentre todas as atividades que são interrompidas por motivo de saúde, merecem
destaque aquelas relacionadas ao trabalho, pois este ocupa grande parte do tempo na
vida do empregado. Não existe unanimidade de que o absenteísmo devido a problemas
de saúde seja um indicador de morbidade confiável. Uma visão preconceituosa tem sido
a de que possa ser um tipo de comportamento culturalmente determinado, influenciado
pela insatisfação do profissional com o trabalho ou pela permissividade de leis
trabalhistas. É evidente a necessidade de melhor compreensão do seu significado. Mas,
se o absenteísmo por problemas de saúde for, de fato, um indicador de saúde, o
conhecimento de seus preditores propiciará estratégias de prevenção que terão profundo
impacto econômico (Marmot et al.,1995).
Peter & Siegrist (1997), teorizaram sobre dois tipos de comportamento de
adequação a desafios, na vigência de pouco controle. Um comportamento ativo, de
enfrentamento das situações, com ativação predominante do eixo do sistema nervoso
simpático–medula adrenal, e predisposição para as moléstias cardiovasculares. Outro,
passivo, onde a adequação envolveria recuo e comportamento evasivo, ativando
principalmente o eixo pituitária–córtex adrenal, e que se associaria ao humor
depressivo, imunossupressão e predisposição ao absenteísmo.
Broadhead et al.(1990) observaram associação entre depressão e sintomas
depressivos com dias de incapacidade e de absenteísmo. Comparados aos indivíduos
assintomáticos, pessoas com depressão maior tiveram risco 5 vezes maior
(IC95%:1,64–13,88) de apresentar dias de incapacidade, e pessoas com depressão
menor e distúrbios do humor, 1,6 vezes maior (IC95%:1,00–2,40). Kivimäki et
al.(2003), estudando o absenteísmo devido a problemas de saúde no Estudo Whitehall
II, conclui que esta é uma condição que prediz a mortalidade tão bem ou melhor do que
indicadores já estabelecidos, como saúde auto-referida, morbidade psiquiátrica menor e
presença de doenças crônicas ou de incapacidades. A razão de riscos entre homens que
tiveram mais de cinco ausências, justificadas com atestado médico, em um período de
dez anos, e homens que não tiveram ausência justificada no mesmo período, chegou a
4,77 (IC95%: 3,31–6,88), mesmo ajustando-se para a presença de doença cardíaca,
hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias. O autor observa que o absenteísmo por
problemas de saúde pode capturar indicadores de morbidade que não se refletem nas
15
16
medidas de saúde usualmente disponíveis, e que também poderia refletir fatores de risco
distais para mortalidade, como por exemplo, o estresse no trabalho.
De uma maneira geral, quanto mais longa (>7 dias) a ausência ao trabalho, maior
a relação do absenteísmo com problemas de saúde. Ausências curtas não excluem a
possibilidade desta relação, mas nesses casos a associação tende a ser menos intensa
(Marmot et al., 1995). Os autores sugerem que o absenteísmo seja estudado como uma
medida integrada do funcionamento físico, psicológico e social.
1.6. Associações estudadas a partir do estresse no trabalho:
A associação entre o estresse no trabalho e as doenças cardiovasculares vêm
sendo estudada desde a década de 60. No entanto, os resultados encontrados não são
consistentes. Uma revisão feita por Schnall et al. (1994) apresenta associações
estatisticamente significativas entre a dimensão controle e desfechos cardiovasculares
em 18, dentre 25 estudos. A associação com a dimensão demanda foi encontrada em
apenas 8 deles. Kivimäki et al. (2002), investigando a mortalidade cardiovascular em
estudo de coorte prospectivo entre trabalhadores industriais na Finlândia, encontrou
risco de mortalidade 2,2 vezes maior (IC95%: 1,2–4,2) entre as pessoas submetidas a
altas demandas e baixo controle no ambiente de trabalho, em relação aos seus colegas
com baixo estresse ocupacional. Landsbergis et al. (2003) encontrou evidências de que
a relação entre estresse no trabalho e hipertensão arterial é maior entre homens de
menor status sócio-econômico. Lee et al.(2002), em estudo de uma coorte de
enfermeiras norte-americanas (Nurse’s Study), onde mais de 35000 mulheres vêm sendo
acompanhadas, não encontrou evidências de relação com doença coronariana.
Cheng et al. (2000), avaliando o efeito cumulativo do estresse no trabalho
através do modelo de Karasek, estudado em dois pontos do tempo, encontraram
associação positiva com declínio na capacidade de executar uma variedade de
atividades e tarefas cotidianas que requerem esforço físico. A intensidade da relação foi
tão forte quanto a associada ao tabagismo ou ao sedentarismo. Trabalhando com o
mesmo instrumento de aferição de qualidade de vida relacionada à saúde, Lerner et
al.(1994) encontraram, para os grupos passivo e de baixo desgaste, uma chance 60 a
80% maior de apresentar mais vitalidade e melhor funcionamento físico e social,
16
17
quando comparado ao de alto desgaste (OR: 1,80; IC95%: 1,19-2,72), que apresentava
ainda o dobro da chance de saúde mental empobrecida (OR: 2,25; IC95%: 1,59-3,19).
Ibrahim et al. (2001), estudaram a associação entre estresse no trabalho e saúde
auto referida em homens e mulheres no inquérito nacional de saúde populacional no
Canadá em 1994/95, e encontraram uma chance até 80% maior de referir saúde pobre
ou boa, ao invés de muito boa ou ótima, na presença de estresse no trabalho
(OR:1,79;IC95%:1,32-2,43).
Josephson et al. (1997), estudando a ocorrência de sintomas músculo esqueléticos
no pescoço, ombros e coluna vertebral, entre enfermeiros de um hospital na Suécia,
estimou razão de taxas igual a 1,7 (IC95%:1,2-2,4) de vir a ser um caso, no grupo
exposto a alto estresse no trabalho em relação aos demais.
Stansfield et al. (2000), no relatório sobre os resultados do estudo Whitehall II,
descrevem o seguinte: associação entre dependência alcoólica e baixo controle,
principalmente entre mulheres; alta demanda esteve associada com aumento marcante
do risco para transtornos mentais comuns em ambos os sexos (OR: 2,02; IC95%: 1,52,6), enquanto o apoio social apresentava efeito protetor. Piores condições de saúde
mental geral, que funciona como um índice de bem estar, apresentavam-se fortemente
associadas ao baixo controle (OR: 1,53; IC95%: 1,2-1,9). Risco maior de prejuízo ao
funcionamento social esteve associado às altas demandas, principalmente entre
mulheres (OR: 1,75; IC95%: 1,3-2,4).
Lerner et al. (1994), observaram que a diminuição da sensação de bem estar ou
da capacidade funcional podem preceder, seguir ou ser independentes da existência de
morbidade. Ao trabalharmos com impedimentos à realização de atividades habituais
decorrentes de problemas de saúde, sem identificar os motivos, suspeitamos que o
problema de saúde encontra-se dentro de um espectro clínico amplo, que abrange desde
a simples diminuição da sensação de bem estar até a incapacidade funcional, podendo
captar que “algo não vai bem” mesmo que não tenham sido identificadas comorbidades.
No Brasil, Araújo et al. (2003), estudando aspectos psicossociais do trabalho e
distúrbios psíquicos menores (DPM) entre trabalhadores de enfermagem em Salvador,
Bahia, encontraram nítido gradiente tipo dose-resposta na associação positiva entre
demanda psicológica e DPM, e associação negativa entre controle sobre o trabalho e
DPM. A prevalência de DPM foi mais elevada (RP = 2,6; IC95%: 1,81 – 3,75) no
quadrante de alta demanda e baixo controle (alto desgaste), quando comparado às
profissionais em trabalho de baixa demanda e alto controle (baixo desgaste). Delcor et
17
18
al. (2004), estudando condições de trabalho e saúde em professores, basearam-se no Job
Content Questionnaire modificado. Além destes, na literatura nacional, encontramos
três trabalhos que investigaram estresse no trabalho, mas nenhum deles utilizou o
modelo demanda-controle-apoio social. O primeiro investigou estresse no trabalho e
qualidade de vida em magistrados (Lipp&Tanganelli, 2002); o segundo, repercuções do
trabalho na saúde de analistas de sistemas (Rocha&Debert-Ribeiro, 2001); e, por
último, o efeito do estresse ambiental na pressão arterial durante a jornada de trabalho
(Rocha et al., 2002). A partir dos dados coletados no Estudo Pró-Saúde, pesquisadores
estão avaliando associações do estresse no trabalho, com base no modelo de Karasek,
com contusão ou distensão muscular resultantes de acidentes de trabalho típicos e com
hipertensão arterial em mulheres.
O fato de estarmos trabalhando com o modelo de estresse ocupacional de
Karasek é bastante motivador, visto que poucos pesquisadores se debruçaram sobre o
tema no Brasil, sobretudo valendo-se deste instrumento. Existe atualmente no mundo
uma grande demanda por pesquisas que contribuam para a compreensão das
desigualdades de saúde e dos mecanismos interpostos entre os determinantes sociais e
psíquicos e os desfechos que traduzem esta desigualdade. Esperamos poder acrescentar
alguma colaboração neste sentido.
18
19
2. OBJETIVOS:
2.1. Objetivo Geral:
Investigar a associação entre estresse no trabalho e impedimentos à realização de
atividades habituais devido a problemas de saúde.
2.2. Objetivos Específicos:
a) Descrever as características sócio-demográficas da população estudada
b) Investigar a associação entre os quadrantes propostos por Karasek, e a
interrupção das atividades habituais por problemas de saúde, nas últimas duas
semanas antes da pesquisa.
c) Investigar a associação principal segundo sexo, idade, escolaridade e renda.
d) Investigar a associação principal segundo ocupação e turno de trabalho.
e) Investigar a associação principal segundo a presença de doenças crônicas,
transtornos mentais comuns e consumo de bebidas alcoólicas.
f) Investigar a associação principal segundo o tempo de duração da interrupção e
a necessidade de atendimento médico para o problema de saúde responsável pela
interrupção.
19
20
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. População e delineamento do estudo
Esta
investigação
se
insere
no
Estudo
Pró-Saúde,
que
consiste
no
acompanhamento de uma coorte de funcionários técnico-administrativos do quadro
efetivo de uma universidade no Rio de Janeiro, que responderam aos questionários das
Fases 1(1999) e 2(2001) da coleta de dados. A Fase 2 foi voltada para a avaliação de
desfechos em estudo e também para a complementação de dados de base. Além do
preenchimento do questionário, houve aferição de peso e altura em ambas as fases e da
pressão arterial e circunferência da cintura na Fase 2. Nessas análises serão incluídos
apenas os funcionários participantes das Fases 1 e 2. Tanto as questões referentes à
exposição quanto a questão referente ao desfecho, estavam contidas apenas no
questionário da Fase 2.
A enumeração da população-alvo foi realizada a partir de um banco de dados
fornecido pela Superintendência de Recursos Humanos da universidade, além de
listagens fornecidas pelo órgão responsável pela elaboração da folha de pagamentos e
de listagens fornecidas pelas diversas unidades e setores. Com a combinação dessas três
fontes de informação, e após a confirmação da lotação de cada funcionário, a
universidade foi mapeada e setorizada de acordo com a conveniência operacional do
trabalho de campo.
Na primeira fase de coleta de dados, todos os 4448 funcionários foram
convidados a participar, excluindo-se apenas aqueles aposentados ou cedidos a outras
instituições. Nesta fase, 4030 (91%) participantes foram incluídos, e na fase 2, 3574
(80%) funcionários participaram. As análises apresentadas neste artigo são baseadas em
3252 funcionários que participaram de ambas as coletas e que tinham até 70 anos de
idade. Destes, foram excluídos aqueles com dados faltantes em qualquer dos itens da
escala de medida de estresse no trabalho, ou na pergunta a respeito de interrupção de
atividades habituais por motivo de doença, ou nas covariáveis renda, escolaridade,
ocupação, trabalho em regime de plantão noturno, relato de diagnóstico de doença
crônica, consumo de bebidas alcoólicas ou na escala de medida de transtornos mentais
comuns, resultando em 2343 pessoas (1030 homens e 1313 mulheres).
O treinamento dos aplicadores foi constituído por sessões de apresentação e
discussão dos objetivos da pesquisa, enfatizando-se a importância da adesão do
conjunto dos funcionários. Estas sessões foram seguidas da simulação de situações
20
21
possíveis no trabalho de campo. Todos os procedimentos adotados durante o
treinamento, bem como os materiais utilizados, foram precedidos por uma ampla
revisão da literatura nacional e internacional, visando identificar as técnicas e
equipamentos mais apropriados. Para o treinamento da aferição das medidas
antropométricas (peso, altura e circunferência de cintura) foi desenvolvido um manual
específico para a padronização das técnicas (Habitch, 1974). Para o treinamento das
aferições de pressão arterial, a técnica utilizada foi aquela preconizada pelo British
Medical Journal (BMJ) que disponibiliza, inclusive, um CD-ROM para fins de
treinamento.
As coletas de dados da Fase 1, que foi conduzida entre agosto e outubro de 1999,
e da Fase 2, entre outubro e dezembro de 2001, ocorreram em auditórios de cada uma
das unidades da universidade, durante o horário de trabalho, após intenso trabalho de
divulgação do estudo. A aplicação dos questionários foi feita com o auxílio de
aplicadores treinados, supervisores de campo e um coordenador de campo. As
atividades de supervisão incluíram a observação in loco da atuação dos aplicadores,
distribuição e controle do material, e revisão de todos os questionários respondidos.
Alunos de pós-graduação e bolsistas de iniciação científica participaram na organização
do trabalho de campo, agendamento da aplicação do questionário, entrada de dados, e
operações de “rescaldo” (aplicação do questionário a funcionários faltantes, de férias,
licença médica ou licença-maternidade). Após a coleta de dados, procedeu-se à etapa de
revisão de todos os questionários. A digitação dos dados foi realizada de forma
duplicada e independente.
3.2. Tradução e versão dos instrumentos:
O modelo de Karasek foi operacionalizado inicialmente através do “Job Content
Questionaire”, com 49 questões, na forma auto-preenchível. Tores Theörell
desenvolveu, posteriormente, versão resumida com 17 questões. Constitui-se de cinco
perguntas fechadas relativas à demanda, seis ao controle e outras seis referentes ao
apoio social (Alves et al.,2004). A versão resumida foi a escala adaptada para o nosso
idioma e utilizada no questionário da segunda coleta de dados do Estudo Pró-Saúde.
Buscando alcançar a maior equivalência possível entre instrumentos aplicados em
idiomas diferentes (o original em inglês e sua tradução para o português), foi realizado
21
22
um processo de tradução e versão (forward and backtranslation) (Herdman et al.,1997)
dos instrumentos utilizados para avaliação de estresse no trabalho no âmbito do Estudo
Pró-Saúde (Alves et al.,2004). Este processo consistiu de três traduções independentes
do original, em inglês, para o português, avaliadas por dois pesquisadores, e da versão,
outra vez para o inglês (backtranslation) por outro tradutor. A última versão, em inglês,
foi comparada ao original por cinco epidemiologistas com pleno domínio sobre os dois
idiomas (painel de peritos), que consideraram equivalentes as duas formas em inglês,
dessa forma aprovando o uso das questões traduzidas para o português (Alves et al.,
2004).
3.3. Avaliação da qualidade do instrumento:
Diversos pré-testes foram realizados, envolvendo cerca de 150 voluntários, nas
fases 1 e 2, com perfil social e funcional semelhante ao da população-alvo. Assim,
funcionários técnico-administrativos da Fundação Oswaldo Cruz, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro e da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro,
preencheram quatro versões de todo o questionário nas duas fases da pesquisa. Após a
aplicação desses pré-testes, foram analisadas a compreensão das perguntas formuladas,
e também a distribuição das respostas por categorias de sexo e escolaridade (Faerstein et
al., 1999).
O estudo piloto da Fase 1, que serviu como a primeira etapa do estudo de
confiabilidade teste-reteste, foi realizado no mês de julho de 1999, com 200
funcionários administrativos contratados, mas não efetivos da universidade, por
apresentarem perfil social e funcional semelhante ao perfil dos funcionários. O estudo
de confiabilidade (teste-reteste) foi realizado com os mesmos funcionários (192 que
responderam ao questionário na segunda aplicação), duas semanas após a primeira
etapa. O estudo piloto da Fase 2 foi realizado em agosto de 2001 entre 100 funcionários
contratados, com as mesmas características das da Fase 1.
Com os dados do estudo de confiabilidade teste reteste, estimaram-se os
coeficientes de correlação intra-classe das dimensões de estresse no trabalho obtidos na
população como um todo e especificado por sexo (Quadro 1). Os maiores valores foram
observados entre homens, nas dimensões demanda e controle: 0,91 ( IC95%: 0,84-0,95).
22
23
Em uma sub-divisão da dimensão controle, que se refere à autoridade para tomada de
decisão, observou-se os coeficientes mais baixos: 0,64 na população total (IC95%: 0,490,74) e 0,56 entre as mulheres ( IC95%:0,33-0,73).
Quadro 1
Fonte:Alves et al.,2004.
Para a verificação da consistência interna da escala de estresse no trabalho,
procedeu-se ao cálculo do Coeficiente Alpha de Cronbach. Os menores coeficientes
foram estimados para a dimensão controle, sub-dimensão discernimento intelectual, mas
assim mesmo são maiores ou iguais a 0,55, indicando boa consistência interna do
instrumento.
Quadro 2
23
24
Fonte: Alves et al.,2004
A confiabilidade da pergunta sobre interrupção de atividades habituais foi
investigada, estimando-se o coeficiente de kappa = 0,73 (IC95%=0,71-0,75).
3.4. Aspectos éticos:
A Pesquisa não envolve riscos físicos, sociais ou legais aos participantes, embora
dados a respeito de questões consideradas delicadas sejam coletados (consumo de
bebida alcoólica, uso de medicamentos, diagnóstico de doenças, entre outros).
Os questionários foram identificados através de numeração cuja ligação ao nome
do funcionário é de conhecimento exclusivo da coordenação da pesquisa.
Os dados têm sido analisados somente de forma agregada, garantindo-se que os
nomes dos participantes bem como sua associação com qualquer informação coletada,
não faça parte de relatórios ou artigos científicos que venham a ser divulgados.
A participação na Pesquisa é voluntária, esclarecendo-se aos funcionários que
nenhum tipo de penalidade é aplicada aos que não desejarem participar.
Após esclarecimentos sobre a pesquisa, a assinatura de Consentimento Informado
para Participação em Pesquisa Científica foi solicitada em ambas as etapas.
3.5. Análise dos dados:
Inicialmente procedeu-se à análise univariada dos dados, cujo resultado é
apresentado na tabela 1 do artigo (página 38), que descreve as características sociais e
demográficas da população estudada, assim como destaca a presença ou ausência de
doenças crônicas e de transtornos mentais comuns, o nível de consumo de bebidas
alcoólicas e a distribuição da população nos quadrantes de estresse no trabalho e
também conforme a interrupção ou não das atividades habituais por motivo de saúde.
A seguir foram realizadas as análises bivariadas, para fins de verificação de
associação entre a exposição- alto desgaste devido ao estresse no trabalho- e o desfechointerrupção das atividades cotidianas por motivo de saúde- com cada uma das
24
25
covariáveis estudadas (sexo, idade, escolaridade, renda, ocupação, plantão noturno,
doença crônica, transtornos mentais comuns e consumo de bebidas álcoolicas).
Utilizamos o teste qui quadrado para verificar se as associações encontradas
apresentavam significância estatística (p<0,10), valendo-nos deste critério para a
seleção das possíveis variáveis de confusão. Aquelas associadas tanto à exposição
quanto ao desfecho, foram testadas nos modelos multivariados. Exceção foi a variável
idade, que não esteve associada nem à exposição nem ao desfecho, tanto nos homens
quanto nas mulheres, mas que entrou nos modelos multivariados devido à sua
importância na caracterização demográfica de qualquer população.
A medida de associação utilizada foi a razão de prevalência, que foi calculada
separadamente para os homens e para as mulheres devido à diferença entre a força de
associação observada nos dois grupos. Dada a variável resposta ser dicotômica
(interromper ou não as atividades habituais), procedeu-se às análises multivariadas
valendo-se dos modelos lineares generalizados, assumindo uma distribuição binomial e
função de ligação logarítimica (Sknov et al., 1998). Inicialmente as razões de
prevalência e seus respectivos intervalos de 95% de confiança foram obtidas num
modelo que continha apenas as variáveis exposição e desfecho. Posteriormente
acrescentamos, uma de cada vez, a variável idade, os indicadores de posição sócioeconômica (escolaridade, renda e ocupação) e, em seguida, consumo de álcool, relato
de diagnóstico de doença crônica e transtornos mentais comuns. Foram mantidas no
modelo as covariáveis que alteraram a associação principal entre estresse no trabalho e
interrupção das atividades habituais em pelo menos 10%.
25
26
4. ARTIGO:
ESTRESSE NO TRABALHO, PROBLEMAS DE SAÚDE E INTERRUPÇÃO DE
ATIVIDADES COTIDIANAS: ASSOCIAÇÃO NO ESTUDO PRÓ-SAÚDE.
4.1. Introdução
A reação do organismo ao estresse visa sua proteção, produzindo energia, força
muscular, resistência à dor e acuidade mental necessárias para a luta ou para a fuga da
situação ameaçadora. Algumas das características físicas que compõem o chamado
“equilíbrio alostático” como a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, concentração
de glicose no sangue e quantidade de energia armazenada como gordura, sofrem
alterações em um organismo sob estresse, devendo retornar ao normal quando cessam
os estímulos. São reações com propósitos de curto prazo, que, no caso de se
perpetuarem, podem causar desgaste e doença. Este mecanismo de perpetuação da
reação do organismo tem sido chamado de “sobrecarga alostática” e, segundo McEwen
& Lasley (2002), seria uma possível explicação para a associação entre o estresse e a
aterosclerose, as doenças auto-imunes e a depressão, entre outros agravos.
Diversas dimensões da vida contemporânea têm apresentado mudanças em curto
período de tempo, incluindo-se os métodos, as relações e o ambiente de trabalho
(Theorell,2000). Nos Estados Unidos, queixas relativas à saúde têm sido mais
freqüentemente associadas a problemas no trabalho do que a qualquer outro aspecto da
vida, incluindo-se problemas financeiros ou familiares. Naquele país, um quarto dos
trabalhadores percebem sua ocupação como o primeiro agente causador de estresse em
suas vidas (National Institute for Occupational Safety and Health, 2004).
Em 1979, Robert Karasek concebeu modelo segundo o qual o estresse no trabalho
é composto por duas dimensões: demandas psicológicas e controle. Demandas
psicológicas se referem à sobrecarga de trabalho, ao grau de dificuldade para a execução
de tarefas, ao tempo disponível e ao ritmo empreendido para tal, assim como à presença
de exigências contraditórias ou discordantes. O controle se refere à autonomia sobre as
próprias tarefas, à motivação advinda da possibilidade de ser criativo e de usar,
desenvolver e adquirir novas habilidades.
Baseando-se nessas duas dimensões, Karasek propôs uma escala de avaliação do
estresse percebido no trabalho (Karasek&Theorell,1990), posteriormente reduzida por
26
27
Tores Theörell (Theorell et al.,1988), com o objetivo de investigar seu impacto na
saúde. Segundo este modelo, pontos de corte nos escores de demanda e controle geram
quatro situações possíveis: alta demanda e baixo controle (alto desgaste); baixa
demanda e alto controle (baixo desgaste); alta demanda e alto controle (trabalhos ativos,
com desgaste baixo intermediário); e baixa demanda e baixo controle (trabalhos
passivos, com desgaste alto intermediário) (Theorell, 2000). Ainda segundo esse
modelo, o grupo de alto desgaste seria o de maior risco para os desfechos de saúde.
A associação entre estresse no trabalho e desfechos relacionados às doenças
cardiovasculares está entre as mais freqüentemente investigadas. Alguns estudos
(Kivimaki et al.,2002; Kuper & Marmot, 2003), mas não todos (Eaker et al.,2004; Lee
et al.,2002), estimaram maior incidência e/ou mortalidade por doença coronariana em
trabalhadores com tarefas classificadas como de alto desgaste, em comparação com
aqueles que desempenhavam funções classificadas como de menor estresse no trabalho.
Outros desfechos também foram investigados, como por exemplo a auto-avaliação do
estado de saúde (Ibrahim et al., 2001), depressão (Broadhead et al.,1990) e absenteísmo
(Peter & Siegrist,1997;Kivimäki et al.,2003).
No Brasil, Araújo et al. (2003), estudando distúrbios psíquicos menores (DPM),
entre trabalhadoras de enfermagem em Salvador, Bahia, estimaram nítido gradiente tipo
dose-resposta na associação positiva entre demandas psicológicas e DPM, e ainda
associação negativa entre controle sobre o trabalho e DPM. A prevalência de DPM foi
mais elevada (RP:2,6;IC95%:1,81;3,75) nas participantes cujas tarefas foram
classificadas como de alto desgaste, quando comparadas às profissionais com
ocupações de baixo desgaste.
As associações entre estresse no trabalho e desfechos relacionados à vitalidade e
ao desempenho de atividades habituais -incluindo-se as laborais- têm sido pouco
estudadas, e não temos conhecimento de investigações dessa natureza no Brasil. Cheng
et al. (2000), analisando dados do Nurses’ Health Study (E.U.A), encontraram
associação positiva com o declínio da capacidade de executar uma variedade de
atividades e tarefas cotidianas que requerem esforço físico. Lerner et al. (1994)
estimaram maior chance de vitalidade e melhor funcionamento físico e social nos
grupos classificados como desempenhando atividades laborais com menores níveis de
estresse (os ativos e os de baixo desgaste), quando comparados com o grupo com
tarefas de alto desgaste.
27
28
No mundo contemporâneo existe grande demanda por pesquisas que contribuam
para a compreensão do impacto das desigualdades sociais na saúde, bem como dos
mecanismos
através dos quais este impacto acontece, incluindo-se o estresse no
trabalho. Ao investigarmos, como desfecho, a interrupção de atividades habituais
decorrentes de problemas de saúde, buscamos captar a capacidade funcional, do ponto
de vista físico, social e emocional, cuja diminuição pode preceder, seguir ou ser
independente da existência de doença percebida ou diagnosticada. Este trabalho
pretende colaborar no aprofundamento da compreensão desses mecanismos, ao
investigar a hipótese de que indivíduos que desempenham tarefas classificadas como de
alto desgaste devido ao estresse no trabalho apresentem maior freqüência de
interrupção das atividades habituais como trabalho, estudo, lazer ou tarefas domésticas.
4.2.Métodos
Participantes
Esta
investigação
se
insere
no
Estudo
Pró-Saúde,
que
consiste
no
acompanhamento de uma coorte de funcionários técnico-administrativos do quadro
efetivo de uma universidade no Rio de Janeiro. Na primeira fase de coleta de dados
(1999), todos os 4448 funcionários foram convidados a participar, excluindo-se apenas
aqueles aposentados ou cedidos a outras instituições. Nesta fase, 4030 (91%)
participantes foram incluídos, e na fase 2 (2001), 3574 (80%) funcionários participaram
do estudo.
As análises apresentadas neste artigo são baseadas em 3252 funcionários que
participaram de ambas as coletas e que tinham até 70 anos de idade. Destes, foram
excluídos aqueles com dados faltantes em qualquer dos itens da escala de medida de
estresse no trabalho, ou na pergunta a respeito de interrupção de atividades habituais por
motivo de doença, ou nas covariáveis renda, escolaridade, ocupação, trabalho em
regime de plantão noturno, relato de diagnóstico de doença crônica, consumo de
bebidas alcoólicas ou na escala de medida de transtornos mentais comuns, resultando
em 2343 pessoas (1030 homens e 1313 mulheres).
Medidas
28
29
Em ambas as etapas de coleta de dados os participantes responderam a
questionários auto-preenchíveis, e tiveram peso e altura (ambas as fases), pressão
arterial e circunferência da cintura (Fase 2) aferidos.
Tanto as questões referentes à exposição quanto a pergunta referente ao desfecho
aqui avaliados foram incluídas apenas no questionário da Fase 2 de coleta de dados. A
exposição − estresse no trabalho − foi avaliada através da versão Sueca reduzida da
escala elaborada por Robert Karasek, baseada no modelo demanda/controle. Esta escala
foi traduzida e adaptada para o português no âmbito do Estudo Pró-Saúde, com a
concordância do autor, Töres Theorell, por meio de comunicação pessoal (Alves et
al.,2004).
Quanto ao desfecho, foi avaliado através da pergunta: “Nas últimas duas semanas,
você ficou impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (por exemplo,
trabalho, estudo, lazer ou tarefas domésticas) por algum problema de saúde que você
teve ou tem?”, que poderia ser respondida afirmativa ou negativamente. No caso
afirmativo, perguntou-se a respeito da busca de algum tipo de assistência médica
visando tratamento, e também sobre a duração (número de dias) da interrupção das
atividades habituais.
Após diversas etapas de pré-teste, o estudo de confiabilidade teste-reteste da Fase
2 foi realizado em agosto de 2001, com 94 funcionários contratados, mas não efetivos
da universidade, por apresentarem perfil social e funcional semelhante ao perfil dos
participantes. A confiabilidade da pergunta sobre interrupção de atividades habituais foi
estimada em 0,73 (IC95%=0,71-0,75) (coeficiente de kappa).
A confiabilidade das dimensões do estresse no trabalho foi avaliada através dos
coeficientes de correlação intra-classe, obtendo-se 0,88 para demanda (IC95%: 0,820,92) e 0,87 para controle (IC95%: 0,80-0,91). Quanto à consistência interna, estimouse Coeficientes Alpha de Cronbach igual a 0,72 para demanda e 0,63 para controle
(Alves et al.,2004).
A escala de aferição do estresse no trabalho continha cinco questões avaliando
demanda, seis, controle, e outras seis para a abordagem do apoio social. As opções de
resposta para as dimensões demanda e controle foram apresentadas como uma escala
tipo Likert (1-4), indo de “frequentemente” até “nunca/quase nunca”.
29
30
O estresse no trabalho foi analisado de acordo com os quadrantes propostos por
Karasek (1979), definidos segundo as medianas. Assim, o grupo com baixo controle foi
aquele com escore menor do que 17; alto controle: maior ou igual a 17; baixa demanda:
menor ou igual a 14; e alta demanda: maior do que 14.
Outras características analisadas foram: idade; raça (obtida através da
categorização de pergunta aberta “Na sua opinião, qual a sua cor ou raça?”, onde o
participante poderia registrar qualquer termo); escolaridade (fundamental= até 1´grau
completo; médio= 2´ grau completo; e universitário); renda mensal domiciliar per capita
em salários mínimos; classe ocupacional, de acordo com a classificação de EriksonGoldthorpe-Portocarrero (1993), que considera a natureza/conteúdo da ocupação e
atribui um status de emprego capaz de refletir as relações sociais no trabalho
(empregador; autônomo; empregado; supervisor), resultando, no caso do Estudo PróSaúde, nas categorias dos profissionais, trabalhadores com rotina manual e
trabalhadores com rotina não manual; trabalho em regime de plantão noturno
(categorizado em “sim” ou “não”, e no período de tempo acumulado: nunca; menos de 1
ano; 1 a 5 anos e mais de 5 anos); presença de doença crônica (“sim” ou “não” de
acordo com o relato de uma ou mais das seguintes condições: hipertensão arterial;
diabetes mellitus; doença pulmonar obstrutiva crônica e afecções reumáticas crônicas);
consumo de bebidas alcoólicas, através da pergunta: “Nas últimas duas semanas, você
consumiu algum tipo de bebida alcoólica?”, complementada pela investigação da
periodicidade e da quantidade consumida, resultando em: nenhum consumo; baixo
consumo (bebeu 1 a 7 doses de bebida alcoólica em um único dia; ou bebeu 1 a 4 doses
em 2 a 5 dias; ou apenas 1 dose em 6 a 9 dias); consumo moderado (bebeu 8 ou mais
doses em um único dia; ou bebeu 5 a 10 doses em 2 a 5 dias; ou 2 a 7 doses em 6 a 9
dias; ou apenas 1 dose em 10 ou mais dias); e alto consumo (mais de 10 doses em 2 a 5
dias; ou 8 ou mais doses em 6 a 9 dias; ou 2 ou mais doses em 10 a 13 dias; ou 2 ou
mais doses todos os dias). A classificação de presença ou ausência de transtornos
mentais comuns foi realizada por meio da análise das respostas à versão abreviada do
General Health Questionnaire, em português, considerando-se positivos aqueles que
responderam afirmativamente a pelo menos três das doze perguntas que compõem o
instrumento (Lopes et al.,2003).
Análise de dados
30
31
Inicialmente
procedeu-se
à
análise
univariada
das
características
sóciodemográficas da população estudada, como também da exposição, do desfecho e
demais covariáveis .
A seguir foram realizadas análises bivariadas e estratificadas, para fins de
verificação de associação entre alto desgaste devido ao estresse no trabalho e
interrupção das atividades habituais com cada uma das covariáveis estudadas (sexo,
idade, escolaridade, renda, ocupação, plantão noturno, doença crônica, transtornos
mentais comuns e consumo de bebidas álcoolicas).
Utilizamos o teste qui quadrado para verificar se as associações encontradas
tinham significância estatística (p<0,10), valendo-nos deste critério para a seleção das
possíveis variáveis de confusão. Aquelas associadas tanto à exposição quanto ao
desfecho, foram testadas nos modelos multivariados. A variável idade foi exceção a
esse critério pois não esteve associada à exposição nem ao desfecho, tanto nos homens
quanto nas mulheres. Mesmo assim optou-se por incluí-la nos modelos multivariados
devido a sua influência na grande maioria dos fenômenos relacionados à saúde.
A medida de associação utilizada foi a razão de prevalência, estimada
separadamente para homens e mulheres devido à diferença da magnitude da associação
nos dois grupos. Dado o caráter dicotômico da variável resposta (interromper ou não
interromper atividades habituais), procedeu-se às análises multivariadas valendo-se dos
modelos lineares generalizados, assumindo uma distribuição binomial e função de
ligação logarítimica (Sknov et al.,1998). Inicialmente as razões de prevalência e seus
respectivos intervalos de 95% confiança foram estimados em um modelo que continha
apenas as variáveis exposição e desfecho. Posteriormente acrescentamos, uma de cada
vez, a variável idade, os indicadores de posição sócio-econômica (escolaridade, renda e
ocupação) e, em seguida, consumo de álcool, relato de diagnóstico de doença crônica e
transtornos mentais comuns. Foram mantidas no modelo as covariáveis que alteraram a
associação principal entre estresse no trabalho e interrupção das atividades habituais em
pelo menos 10%.
4.3. Resultados
As mulheres compunham a maior parte do grupo estudado, correspondendo a 56%
do total (Tabela 1). Trata-se de uma população jovem, já que aproximadamente 70%
31
32
dos participantes tinha menos que 45 anos de idade, sendo as mulheres um pouco mais
velhas do que os homens. A maior parcela da população apresentava nível universitário,
sendo a proporção de mulheres com nível superior completo maior do que a de homens.
As mulheres também apresentavam maior renda domiciliar per capita.
A grande maioria dos funcionários foi classificada como tendo ocupação de rotina
não manual. Em torno de 27% das mulheres trabalhavam em regime de plantão noturno
há mais de um ano, em comparação a 20% dos homens. A proporção de participantes
que relatou diagnóstico médico de doença crônica foi um pouco menor entre os homens,
que, por sua vez, apresentaram maior consumo de bebidas alcoólicas. A prevalência de
alto desgaste e também de interrupção das atividades habituais por motivo de doença foi
maior entre as mulheres do que entre os homens: 15,9% vs. 11,6% e 26,3% vs. 18,2%,
respectivamente no caso da exposição e do desfecho.
Na Tabela 2 apresentamos as prevalências da exposição (alto desgaste devido ao
estresse no trabalho) segundo as categorias das covariáveis. A prevalência de alto
desgaste não variou significativamente com a idade e, entre as mulheres, variou de
forma inversa com a escolaridade. Assim, 21,9% dentre 209 participantes em atividades
de alto desgaste apresentavam o ensino fundamental ou menor nível de escolaridade,
sendo essa proporção de 18,9% e 12,4% entre aqueles com ensino médio e
universitário, respectivamente (p<0,05). A mesma tendência foi observada em relação à
renda mensal domiciliar per capita.
Entre os homens, não se observou diferença
importante na prevalência de alto desgaste segundo escolaridade ou renda. Homens e
mulheres classificados como trabalhadores manuais apresentaram maior proporção de
alto desgaste do que aqueles com ocupação de rotina não manual que, por sua vez,
apresentaram maior prevalência da exposição do que os profissionais. Em relação aos
transtornos mentais comuns, a prevalência de alto desgaste foi significativamente maior
entre os participantes classificados como positivos comparados aos negativos, tanto
entre os homens (17,4% vs. 9,4%) quanto entre as mulheres (23,4% vs. 11,3%).
Não se observaram diferenças na prevalência de alto desgaste entre aqueles que
procuraram e os que não procuraram assistência médica em função da interrupção das
atividades habituais, nem tampouco entre os participantes que interromperam atividades
habituais por mais de sete dias comparados com aqueles que as interromperam por
menor período de tempo (ANEXO III).
32
33
A prevalência de interrupção das atividades habituais não variou de forma
importante entre as categorias de escolaridade, em ambos os sexos (Tabela 2). Entre os
homens, variou de forma inversa com a renda (p<0,05). Entre as mulheres, as
trabalhadoras com rotina não manual apresentaram a maior prevalência do desfecho,
bem como observou-se gradiente positivo entre o tempo de trabalho em regime de
plantão noturno e a prevalência do desfecho. Em ambos os sexos, a prevalência foi
maior entre aqueles que relataram
doença crônica, comparados aos que não as
relataram (diferenças não significativas), assim como entre aqueles classificados como
positivos para os transtornos mentais comuns (TMC). Dentre estes, 37,6% apresentaram
o desfecho, comparados a 15,2% daqueles classificados como negativos para TMC
(p<0,05).
Na Tabela 3 encontram-se os resultados das análises multivariadas. Ajustando-se
por idade, os homens em atividades com alto desgaste apresentaram prevalência da
interrupção das atividades habituais duas vezes maior (RP:2,06;IC95%:1,54-2,76) do
que aqueles cujas atividades não foram classificadas nessa categoria (baixo desgaste;
ativo; passivo). Entre as mulheres, a prevalência do desfecho foi 1,45 vezes maior
(IC95%:1,17-1,79). As razões de prevalência variaram pouco (menos que 3%) ao
incluirmos as possíveis variáveis de confusão: doença crônica, no caso dos homens;
escolaridade e ocupação, no caso das mulheres. A exceção foram os TMC, cuja
inclusão no modelo diminuiu a força de associação de 2,06 para 1,69
(IC95%:1,28;2,24) no caso dos homens, e de 1,45 para 1,23 (IC95%:0,99;1,51) entre as
mulheres.
4.4. Discussão
Na população masculina desse estudo, o estresse no trabalho (atividades
percebidas como de alto desgaste) dobrou a prevalência de interrupção das atividades
habituais por motivo de doença. Entre as mulheres, esse aumento foi estimado em 45%.
Após ajuste por transtornos mentais comuns, a prevalência foi 69% maior entre homens,
e 23% maior entre as mulheres.
A fim de identificar estudos a respeito da associação investigada, realizamos
revisão não sistemática da literatura no Index Medicus on line da Biblioteca Nacional
Americana de Medicina (Medline) e na Scientific Eletronic Library (Scielo), além de
buscar referências em livros texto especializados, e em conversas com especialistas.
33
34
Uma vez que não foi possível encontrar investigações sobre a associação em estudo,
comparamos nossos resultados com pesquisas cujos desfechos mais se aproximaram
daquele analisado nesse trabalho.
De acordo com o resultados de algumas investigações (Cheng et al.,2000; Lerner
et al.,1994; Josephson et al.,1997; Stansfield et al.,2000), o estresse no trabalho e suas
dimensões, demanda e controle, estão associados a diversos desfechos que representam
interrupção de atividades habituais (ex: absenteísmo) ou que podem constituir suas
causas. No Estudo Whitehall II, de funcionários públicos ingleses, o risco de
absenteísmo por motivo de saúde foi 50% menor nos indivíduos classificados como
exercendo atividades com altos níveis de controle no trabalho, quando comparados aos
funcionários com baixo controle (RR:0,50;IC95%:0,47-0,54) (North et al.,1996). Na
mesma população, Stansfield et al. (2000) relataram a existência de associações entre as
dimensões do estresse no trabalho e diversas condições que devem ser levadas em
consideração ao se investigar o risco de absenteísmo e interrupção de outras atividades
habituais. Por exemplo, comparados aos participantes com altos níveis de controle no
trabalho, aqueles com baixo controle apresentaram maior risco de dependência
alcoólica, especialmente entre as mulheres (OR:1,46;IC95%:0,9-2,4); altos níveis de
demanda dobraram o risco de transtornos mentais comuns em ambos os sexos
(OR:2,02;IC95%:1,5-2,6),
e, entre as mulheres, elevaram o risco
de declínio da
capacidade funcional social (OR:1,75; IC95%:1,3-2,4).
Cheng et al. (2000), avaliando uma coorte de enfermeiras americanas,
encontraram associação positiva entre estresse no trabalho e declínio na capacidade
funcional física, com intensidade comparável àquelas estimadas com o tabagismo ou
com o sedentarismo. Na mesma coorte, Lerner et al.(1994) estimaram, para o grupo de
baixo desgaste,
chance 80% maior de apresentar mais vitalidade e melhor
funcionamento físico (OR:1,80;IC95%:1,19-2,72) e 68% maior de apresentar melhor
funcionamento social (OR:1,68;IC95%:1,15-2,44), do que o grupo de alto desgaste.
Josephson et al. (1997), estudando a ocorrência de sintomas músculo esqueléticos no
pescoço, ombros e coluna vertebral, entre enfermeiros de um hospital na Suécia,
estimou razão de taxas 70% maior (RR:1,70; IC95%:1,2-2,4) no grupo exposto ao alto
desgaste no trabalho quando comparado aos demais.
Apesar da importância do absenteísmo, que foi apontado como forte preditor de
mortalidade e como marcador de morbidade mais sensível do que as medidas de saúde
usualmente disponíveis (Kivimäki et al., 2003), uma das limitações desse estudo refere34
35
se à pergunta que avaliou o desfecho (“Nas últimas duas semanas, você ficou
impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (por exemplo, trabalho,
estudo, lazer ou tarefas domésticas) por algum problema de saúde que você teve ou
tem ?”). Essa pergunta não discriminou qual das atividades habituais foi interrompida, o
que limita a comparabilidade com os estudos sobre o absenteísmo, tema mais
freqüentemente investigado no âmbito da interrupção de atividades habituais. Na etapa
de elaboração do questionário, essa limitação foi identificada, optando-se por manter
essa formulação a fim de minimizar o risco de informações incorretas a respeito da
ausência do trabalho, por se tratar de uma coorte de trabalhadores.
Além de investigarem o absentismo isoladamente, estudos sobre o tema têm
utilizado o conceito de “dias de atividade restrita” considerada como medida de saúde
física, do estado funcional e da sensação de bem estar (Korosok et al,1992). Conforme
definição do Inquérito Americano de Saúde de 1984 (Riess, 1984.), este conceito se
refere ao dia em que o indivíduo passa metade do tempo acamado, interrompendo
atividades escolares e laborativas, assim como qualquer outra atividade usual, por
motivo de saúde. Patrick (1988) ampliou este conceito, acrescentando um significado de
capacidade funcional social. No caso do Estudo Pró-Saúde, não restringimos a
interrupção das atividades habituais aos episódios relativamente mais graves, por terem
mantido o indivíduo acamado, optando-se por captar maior número de eventos devidos
a episódios de doença leve ou mesmo mal-estar, aos quais o estresse no trabalho pode
estar associado. Confirmando essa hipótese, Fernandes et al.(1999), em inquérito de
saúde realizado na Espanha, estimaram prevalências de atividades restritas, nos 15 dias
que antecederam à entrevista, de 8,9% entre homens e de 3,4% entre mulheres, bem
menores do que aquelas encontradas em nossa população - 18,2% e 26,3%, entre
homens e mulheres, respectivamente.
Outra limitação, não específica desse estudo, mas que diz respeito ao conjunto de
investigações sobre os efeitos do estresse no trabalho, refere-se às várias formas com
que diferentes autores vêm analisando as medidas de estresse no trabalho. Os escores
de controle e de demanda permitem que essas dimensões sejam analisadas
separadamente,
relação
(razão
como variáveis contínuas ou
demanda/controle).
Além
categóricas, ou ainda segundo sua
disso,
conforme
postula
Karasek
(www.uml.edu/Dept/WE/people/faculty/karasek.htm), as duas dimensões devem ser
categorizadas em alto e baixo controle, e alta e baixa demanda, dando origem aos quatro
quadrantes. Optamos por trabalhar com os quadrantes, por ser uma forma de análise
35
36
bastante utilizada, favorecendo assim futuras comparações. Depois dessa decisão,
passamos a considerar qual seria o melhor ponto de corte dos escores de demanda e
controle para constituição dos quadrantes. Mesmo conscientes de que os escores são
originados em escala discreta, e não contínua, optamos pelo uso da mediana já que esta
tem sido a medida mais comumente utilizada, o que facilita comparações com a
literatura disponível. Além disso, quando comparamos nossos resultados com aqueles
que seriam obtidos caso tivéssemos escolhido a média como ponto de corte, observamos
que, apesar de não haver diferenças importantes, a escolha da mediana restringiu mais o
grupo de alta demanda, considerado de risco, especialmente no caso das mulheres. As
limitações apontadas não devem ter afetado as estimativas de associação.
O motivo de termos trabalhado com o estresse no trabalho como alto desgaste
versus outras categorias de desgaste foi a detecção de diferença estatísticamente
significativa, através do teste qui-quadrado, entre as prevalências de interrupção das
atividades habituais, nas quatro categorias de desgaste (alto desgaste; passivo; ativo e
baixo desgaste). A comparação múltipla, feita através de modelos lineares generalizados
(distribuição binomial e função de ligação logaritmica), mostrou significância apenas
para as comparações com o grupo classificado como de alto desgaste, tanto entre
homens quanto entre mulheres.
Dois fatores precisaram ser avaliados antes de tomarmos a razão de prevalência
como medida do risco relativo. Primeiro, era necessário que a exposição não estivesse
associada à duração do desfecho. Quanto a esse ponto, nossas análises não mostraram
correlação entre os escores de demanda ou controle e a duração da interrupção das
atividades habituais. Em segundo lugar , como a prevalência do desfecho era alta
(18,2% nos homens e 26,3% nas mulheres) e a razão de prevalência entre expostos e
não expostos ao alto desgaste era positiva, concluímos que a razão de prevalência
forneceu uma estimativa conservadora do risco relativo, já que o subestima. Segundo a
metodologia descrita por Szklo & Nieto (2000), estimamos que, nessa população a RP
subestima o RR em 21% no caso dos homens, e em 13% para as mulheres.
Segundo McEwen (1998), existe plausibilidade na hipótese de que o estresse no
trabalho seja direta ou indiretamente responsável por
doenças ou sintomas
inespecíficos. Esses eventos, então, causam a interrupção de atividades diárias. De fato,
é possível conceber que indivíduos que se percebem como submetidos a sobrecarga de
trabalho, executando tarefas com alto grau de dificuldade, na presença de exigências
36
37
contraditórias, com pouco tempo disponível para realizá-las, tendo pouca autonomia
sobre suas decisões, e com poucas oportunidades de desenvolver novas habilidades,
tornem-se, em alguma medida, menos saudáveis, mesmo que através de sintomas que
não impliquem em diagnóstico médico, mas que afetem a qualidade de vida..
Os mecanismos mediadores entre o estresse e a interrupção podem ser múltiplos.
Os transtornos mentais comuns, por exemplo, que, segundo nossos resultados
apresentaram forte associação
com a exposição
e com o desfecho, podem ser
compreendidos como variável interveniente ao invés de variável de confusão, já que é
possível considerá-los como parte do caminho causal entre o estresse no trabalho e a
interrupção das atividades habituais. Ao contrário das outras potenciais variáveis de
confusão, essa foi a única característica que reduziu fortemente a razão de prevalência.
Do ponto de vista da agenda de saúde pública, nossos resultados indicam a
importância da pesquisa e de ações de saúde relativas ao estresse no trabalho, cujos
efeitos ainda são pouco conhecidos no Brasil. É preciso melhor adequação entre o
trabalhador e as tarefas com que ele se depara e, para tanto, é necessário conhecer suas
potencialidades, dificuldades, dúvidas e expectativas. Além disso, é possível imaginar
que menores níveis de estresse no trabalho podem facilitar a implementação de
programas e a motivação pessoal para a mudança de comportamentos relacionados à
saúde como o tabagismo, o consumo exagerado de bebidas alcoólicas e o sedentarismo.
37
38
Tabela 1 – Características sóciodemográficas dos funcionários técnico-administrativos
de uma universidade no Estado do RJ. Estudo Pró-Saúde, 2001
HOMENS
MULHERES
TOTAL
N
%
N
%
N
%
Sexo
1030
44,0
1313
56,0
2343
Idade
< 35 anos
35 a 44 anos
45 a 54 anos
> 54 anos
278
463
232
57
27,0
45,0
22,5
5,5
255
618
356
84
19,4
47,1
27,1
6,4
533
1081
588
141
22,7
46,2
25,1
6,0
Fundamental
Médio
Universitário
218
388
424
21,1
37,7
41,2
187
438
688
14,2
33,4
52,4
405
826
1112
17,2
35,3
47,5
Renda domiciliar per capita
Até 3 salários mínimos
3 a 6 salários mínimos
> 6 salários mínimos
435
353
242
42,2
34,3
23,5
399
495
419
30,4
37,7
31,9
834
848
661
35,6
36,2
28,2
Ocupação
Profissionais
Rotina não manual
Rotina manual
283
607
140
27,5
58,9
13,6
359
908
46
27,3
69,2
3,5
642
1515
186
27,4
64,7
7,9
Plantão noturno
Nunca
< 1 ano
1 a 5 anos
> 5 anos
791
37
74
128
76,8
3,6
7,2
12,4
896
69
144
204
68,2
5,3
11,0
15,5
1687
106
218
332
72,0
4,5
9,3
14,2
Doença crônica
Sim
Não
366
664
35,5
64,5
533
780
40,6
59,4
899
1444
38,4
61,6
Transtornos mentais comuns
Sim
Não
Nenhum
Baixo
Moderado
Alto
282
748
409
364
175
82
27,4
72,6
39,7
35,3
17,0
8,0
499
814
777
416
94
26
38,0
62,0
59,2
31,7
7,1
2,0
781
1562
1186
780
269
108
33,3
66,7
50,6
33,3
11,5
4,6
Estresse no trabalho
Alto desgaste
Baixo desgaste
Ativo
Passivo
119
304
225
382
11,6
29,5
21,8
37,1
209
320
338
446
15,9
24,4
25,7
34,0
328
624
563
828
14,0
26,6
24,0
35,4
18,2
81,8
345
968
26,3
73,7
532
1811
22,7
77,3
Escolaridade
Interrupção das atividades habituais
Sim
187
Não
843
38
39
Tabela 2– Prevalência de alto desgaste devido ao estresse no trabalho e de interrupção
das atividades habituais devido a problemas de saúde, por sexo e covariáveis. Estudo
Pró-Saúde,2001.
ALTO DESGASTE
Sexo
Homens
Mulheres
Idade
< 35 anos
35 a 44 a
45 a 54 a
> 54 anos
Escolaridade
Fundamental
Médio
Universitário
N
119
209
Homens
N
%
%
11,6*
15,9
Mulheres
N
%
35
47
29
8
12,6
10,2
12,5
14,0
39
98
53
19
15,3
15,9
14,9
22,6
74
145
82
27
28
48
43
12,8
12,4
10,1
41
83
85
Renda domiciliar per capita
Até 3 salários
56 12,9
mín.
3 a 6 salários
40 11,3
mín.
> 6 salários mín. 23
9,5
Ocupação
Profissionais
14 4,9*
Rotina não
82 13,5
manual
Rotina manual
23 16,4
Plantão noturno
Nunca
97 12,3
< 1 ano
4
10,8
1 a 5 anos
6
8,1
> 5 anos
12
9,4
Doença crônica
Sim
50 13,7
Não
69 10,4
Álcool
Nenhum
48 11,7
Baixo
37 10,2
Moderado
26 14,9
Alto
8
9,8
Transtornos mentais comuns
Sim
49 17,4*
Não
70
9,4
INTERRUPÇÃO DAS ATIVIDADES
HABITUAIS
Total
1030
1313
Total
N
%
N
187
345
Homens
N
%
%
18,2*
26,3
Mulheres
N
%
Total
1030
1313
Total
N
%
13,9
13,4
13,9
19,1
53
90
39
5
19,1
19,4
16,8
8,8
75
152
96
22
19,4
24,6
27,0
26,2
128
242
135
27
24,0
22,4
23,0
19,1
21,9* 69
18,9 131
12,4 128
17,0
15,9
11,5
39
73
75
17,9
18,8
17,7
50
132
163
26,7
30,1
23,7
89
205
238
22,0
24,8
21,4
94
23,6* 150
18,0
93
21,4* 110
27,6
203
24,3
75
15,2
115
13,6
59
16,7
138
27,9
197
23,2
40
9,5
63
9,5
35
14,5
97
23,2
132
20,0
35
162
9,7*
17,8
49
244
7,6
16,1
46
118
16,3
19,4
70 19,5* 116
264 29,1 382
18,1
25,2
12
26,1
35
18,8
23
16,4
11
34
18,3
143
10
29
27
16,0
14,5
20,1
13,2
240
14
35
39
14,2
13,2
16,1
11,7
139
9
15
24
17,6
24,3
20,3
18,8
219 24,4* 358
18 26,1 27
42 29,2 57
66 32,4 90
21,2
25,5
26,1
27,1
91
118
17,1
15,1
141
187
15,7
13,0
76
111
20,8
16,7
174 32,6* 250
171 21,9 282
27,8
19,5
128
65
15
1
16,5
15,6
16,0
3,8
176
102
41
9
14,8
13,1
15,2
8,3
73
62
35
17
17,8
17,0
20,0
20,7
207
109
20
9
280
171
55
26
23,6
21,9
20,4
24,1
117 23,4* 166
92 11,3 162
21,3
10,4
97
90
34,4* 197 39,5* 294
12,0 148 18,2 238
37,6
15,2
23,9
26,6
26,2
21,3
34,6
* : (p< 0,05)
* : (p< 0,05) para o teste de tendência linear.
39
40
Tabela 3- Associação entre alto desgaste devido ao estresse no trabalho e interrupção
de atividades habituais devido a problemas de saúde. Estudo Pró-Saúde, 2001.
Modelos
Razão de
Prevalência*
IC 95%
Modelo 1 : estresse no trabalho
2,08
1,55-2,79
Modelo 2 : estresse no trabalho + idade
2,06
1,54-2,76
Modelo 3 : estresse no trabalho + idade + doença
crônica
2,02
1,50-2,71
Modelo 4 : estresse no trabalho + idade + transtornos
mentais comuns
1,69
1,28-2,24
Modelo 1 : estresse no trabalho
1,44
1,17-1,78
Modelo 2 : estresse no trabalho + idade
1,45
1,17-1,79
Modelo 3 : estresse no trabalho + idade +escolaridade
1,41
1,14-1,74
Modelo 4 : estresse no trabalho + idade + ocupação
1,40
1,14-1,73
Modelo 5 : estresse no trabalho + idade +escolaridade +
ocupação
1,40
1,13-1,72
Modelo 6 : estresse no trabalho + idade + transtornos
mentais comuns
1,23
0,99-1,51
Homens
Mulheres
*: Participantes com atividades classificadas como de alto desgaste comparados com
aqueles em todas as outras categorias de estresse no trabalho (baixo desgaste; ativo)
40
41
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Alves, M.G..M.; Chor, D.; Faerstein, E.; Lopes, C.S.; Werneck, G.L.,2004. Versão
resumida da “Job Stress scale”: adaptação para o português. Revista de Saúde
Pública;38(2):164-171.
Araújo, T.M.; Aquino, E; Menezes, G.; Santos, C.O. & Aguiar, L., 2003. Aspectos
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Revista de Saúde Pública, 37(4):424-433.
Broadhead, W.E.; Blazer,D.G.; George,L.K. & Tse,C.K., 1990. Depression, Disability
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Cheng, Y; Kawachi, I.; Coakley, E. H.; Scwartz, J.& Colditz, G., 2000. Association
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45
5. CONCLUSÃO
Para muitos, o “estresse” é algo externo. Usamos a palavra significando as
provações e atribulações da vida, a que nos referimos em um sentido passivo, dizendo
que “estamos sob estresse”. Podemos identificá-lo de acordo com o que nos faz sentir,
com as várias sensações físicas desagradáveis que surgem diante da adversidade, como
falta de ar, palpitações, dor de estômago e fadiga. Na realidade, os acontecimentos
externos juntam-se ao desconforto de nossa própria reação para nos subjugar e exaurir
nossa capacidade de enfrentamento, resultando em sobrecarga alostática, ou estresse
total (McEwen&Lasley, 2002).
Agentes estressores estão profusamente distribuídos no cotidiano moderno, e não
existem razões para se excetuar o ambiente de trabalho, que assim como os modos de
produção e as relações interpessoais, sofreu grandes mudanças em um curto período de
tempo (Theorell,2000). Nos Estados Unidos, queixas relativas à saúde têm sido mais
freqüentemente associadas aos problemas no trabalho do que a qualquer outro aspecto,
incluindo-se problemas financeiros ou familiares. Naquele país, um quarto dos
trabalhadores percebem sua ocupação como o primeiro agente causador de estresse em
suas vidas (National Institute for Occupational Safety and Health, 2004). E existe
plausibilidade nessa hipótese, de que o estresse no trabalho seja direta ou indiretamente
responsável por doenças ou sintomas inespecíficos, inclusive provocando interrupção
das atividades diárias (McEwen, 1998).
Em decorrência da maior longevidade populacional e, consequentemente, da
maior importância assumida pelas doenças crônicas não transmissíveis na composição
da carga mundial de doenças, se faz necessária a difusão de pesquisas a respeito de
agravos à saúde coletiva sem se referir de forma direta somente a morbidades
específicas ou à mortalidade. Nesse sentido, a utilização de indicadores de qualidade de
vida, de capacidade funcional física e social, do absenteísmo e a medida dos dias de
incapacidade para a execução de atividades de rotina são exemplos de medidas que vêm
sendo utilizadas.
Na população masculina desse estudo, o estresse no trabalho (atividades
percebidas como de alto desgaste) dobrou o risco de interrupção das atividades
habituais por motivo de doença. Entre as mulheres, esse aumento foi estimado em 40%.
Após ajuste por transtornos mentais comuns, a prevalência foi 69% maior entre homens,
45
46
e 23% maior entre as mulheres. Naquelas com menos nível de escolaridade, rotina
manual no trabalho e menor renda, observamos as maiores prevalências do alto
desgaste, quando comparadas às classificadas nos outros estratos dessas variáveis.
Notamos que a associação foi mais intensa nos homens, a despeito da maior
prevalência, tanto do alto desgaste quanto das interrupções, no grupo das mulheres. O
risco relativo foi subestimado pela razão de prevalência em 21% nos homens e em 13%
nas mulheres.
Nossos resultados apontam para a necessidade de novas pesquisas sobre o tema,
no Brasil e em outros países, para melhor compreender as relações entre posição social,
estresse no trabalho e medidas de saúde que podem captar eventos anteriores ao
diagnóstico clínico e/ou mortalidade.
46
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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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54
55
7. ANEXO I
A Escala de estresse no Trabalho:
Fonte: Alves et al.,2004
Versão para o Português
a) Com que freqüência você tem que fazer suas tarefas de trabalho com muita rapidez?
b) Com que freqüência você tem que trabalhar intensamente (isto é, produzir muito em pouco
tempo)?
c) Seu trabalho exige demais de você?
d) Você tem tempo suficiente para cumprir todas as tarefas de seu trabalho?
e) O seu trabalho costuma apresentar exigências contraditórias ou discordantes?
f) Você tem possibilidade de aprender coisas novas em seu trabalho?
g) Seu trabalho exige muita habilidade ou conhecimentos especializados?
h) Seu trabalho exige que você tome iniciativas?
i) No seu trabalho, você tem que repetir muitas vezes as mesmas tarefas?
j) Você pode escolher COMO fazer o seu trabalho?
k) Você pode escolher O QUE fazer no seu trabalho?
Opções de resposta de A até K: Freqüentemente; Às vezes; Raramente; Nunca ou quase
nunca
l) Existe um ambiente calmo e agradável onde trabalho?
m) No trabalho, nos relacionamos bem uns com os outros?
n) Eu posso contar com o apoio dos meus colegas de trabalho?
o) Se eu não estiver num bom dia, meus colegas compreendem?
p) No trabalho, eu me relaciono bem com meus chefes?
q) Eu gosto de trabalhar com meus colegas?
Opções de resposta de L até Q: Concordo totalmente; Concordo mais que discordo;
Discordo mais que concordo; Discordo totalmente
55
56
8. ANEXO II
56
57
9. ANEXO III
Tabela 1- Prevalências e razões de prevalência do alto desgaste devido ao estresse no
trabalho segundo necessidade de assistência e duração da incapacidade, por sexo.
Homens
Prevalência
Mulheres
N
Razão de
Prevalência
Razão de
Prevalência
N
Prevalência
Procurou assistência médica
Sim
22,14%
31
1,27
(0,63-2,57)
0,78
(0,50-1,23)
53
20,07%
Não
17,39%
8
1
1
20
25,64%
Duração da interrupção da atividade
≤7 dias
20,87%
24
0,77
(0,41-1,46)
1,06
(0,59-1,88)
49
22,79%
>7 dias
27,00%
10
1
1
11
21,57%
57