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The Fetal Medicine Foundation Predição da Pré-eclâmpsia no Primeiro Trimestre JOSÉ PAULO DA SILVA NETTO The Fetal Medicine Foundation 12w Specialist care 12-34w 36w 41w PIRÂMIDE DE CUIDADO PRÉ-NATAL: PASSADO E PRESENTE 22w The Fetal Medicine Foundation Prevenção da pré-eclâmpsia Baixa dose de aspirina a partir de 12 semanas Aspirin <16 wks: early vs late PE Meta analysis on prophylactic aspirin 31 randomized studies, 32217 patients • Preeclampsia 0.90 (95% CI 0.84-0.97) Preterm PE 0.11 (0.04-0.33) Term PE 0.98 (0.42-2.33) Askie et al, Lancet 2007 0.01 0.1 1 5 studies (n=556) 1.0 Roberge et al., 2012 < 16 wks (n=764) 0.47 (0.34-0.65) 21.3% vs. 9.3% Perinatal death > 16 wks (n=10,584) 0.81 (0.63-1.03) 8.1% vs. 7.3% < 16 wks (n=923) 0.28 (0.11-0.68) 0.85% vs. 4.2% > 16 wks (n=9,458) 0.90 (0.71-1.14) 2.6% vs. 2.9% 0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 27 studies (11,348 women) Bujold et al., 2010 0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 Roberge et al., 2012 Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation PE: espectro da doença dependendo da idade gestacional gestacionale depending on gestational age Decidual Fetal growth Perinatal Maternal 90 % 80 restriction PET & BW <10th centile (%) 100 70 60 50 40 30 20 10 <28 28-36 >36wNormal Moldenhauer et al, 2003 death 100 14 12.5 % 12 80 75 60 50 40 25 20 0 0 0 death Mortality / 100,000 live births arteriolopathy 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Gestation at delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) 10 8 6 4 25 27 29 31 Gestation (wks) 33 3.3 2 0 23 11.2 0.5 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 Gestation at delivery (wks) Mortality USA 1979-1992 The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Rastreamento combinado • Desenvolver algoritmos separados para predição de cada tipo de PE 1.5 Mean arterial pressure MoM • Considerar PE precoce, intemediária e tardia como condições diferentes Uterine artery PI MoM 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Early Middle Late 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 PAPP-A (MoM) Akolekar et al., 2011: Prediction of early, intermediate and late preeclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks. Prenat Diagn Early Middle Late PLGF (MoM) 2.5 2.5 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0.0 The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Marcadores biofísicos e bioquímicos Akolekar et al., 2012: Competing risks model in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers. Fetal Diagn Ther Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation Modelo de risco competitivo Low risk 0.1% 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 48 52 56 60 64 68 72 76 80 High risk 60% 24 28 32 36 40 44 Gestation at delivery with PE (wks) Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation História obstétrica Nulípara 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 68 72 76 80 76 80 Sem PE em gestação anterior 3 wks 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 Com PE em gestação anterior 3 wks 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Gestation at delivery with PE (wks) 64 68 72 The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Risco prévio: características maternas e história clínica Low risk 0.1% 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 High risk 60% Age: every 10 years above 30 yrs Weight: every 10 kg above 70 kg Height: every 10 cm above 164 cm Racial origin Caucasian Afro-Caribbean South Asian Previous obstetric history Nulliparous Parous with preeclampsia Parous with no preeclampsia Mother had preeclampsia Conception spontaneous in vitro fertilization 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Gestation at delivery with PE (wks) Wright et al., 2012: A competing risks model in early screening for preeclampsia. Fetal Diagn Ther Chronic hypertension Type 1 diabetes mellitus Systemic lupus erythematosus -8 -6 -4 -2 0 2 Effect on mean time (weeks) 4 The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Doppler da artéria uterina com 11-13 sem: Metodologia Via transabdominal • Identificar artérias uterinas: - corte sagital do colo - mapeamento colorido - mover transdutor de um lado para o outro - Artérias estão ao nível do OI colo uterino • Tamanho da amostra: 2 mm para cobrir todo o vaso • Ângulo de insonação: menor que 30º • Pico de velocidade sistólica: maior que 60 cm/s • PI médio: média (direito + esquerdo / 2) Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation IP da artéria uterina expresso como MoMs Uterine artery PI 4.0 3.0 95th 2.0 50th 1.0 5th 0.0 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Fetal crown rump length (mm) Weight 70 kg 90 kg 110 kg Gestation 11 wks 12 wks 13 wks Race Caucasian AfroCaribbean 0.8 0.9 1.0 Odds ratio (95% CI) 1.1 Distribution of MoMs in PE 1,245 of 45,885 (2.7%) The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Risco prévio e IP da artéria uterina Racial origin Caucasian Afro-Caribbean South Asian Previous obstetric history Nulliparous Parous with PE Parous with no PE Mother had PE Conception spontaneous in vitro fertilization C hypertension Type 1 DM SLE 100 Detection rate for PE<34w at FPR 10% Age: every 10 years Weight: every 10 kg Height: every 10 cm 90 80 75% 70 60 50 40 30 20 10 0 -8 -6 -4 -2 0 2 4 Effect on mean time (weeks) History Uterine PI The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Pressão arterial média com 11-13 sem • Modelo: Automatizado (3BTO-A2, Microlife, Taipei, Taiwan), calibrado em intervalos regulares. • Método: Mulheres em repouso por 5 minutos, braços ao nível do coração. • Tamanho: Pequeno (<22 cm), normal (22-32 cm) or grande (33-42 cm), dependendo da circunferência média do braço. • Ambos os braços: Tomar a média de duas medidas em cada braço. Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation Pressão arterial média expressa como MoMs 140 MAP (mm Hg) 120 95th 100 50th 80 5th 60 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Fetal crown rump length (mm) Weight 40 kg 70 kg 80 kg 120 kg 0.9 1.0 Odds ratio (95% CI) 1.1 Distribution of MoMs in PE 979 of 35,215 (2.8%) The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Risco prévio e rastreamento biofísico Racial origin Caucasian Afro-Caribbean South Asian Previous obstetric history Nulliparous Parous with PE Parous with no PE Mother had PE Conception spontaneous in vitro fertilization C hypertension Type 1 DM SLE 100 Detection rate for PE<34w at FPR 10% Age: every 10 years Weight: every 10 kg Height: every 10 cm 90% 90 80 75% 73% 70 60 50 40 30 20 10 0 -8 -6 -4 -2 0 2 4 Effect on mean time (weeks) History Uterine PI MAP All Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation PAPP-A sérica materna (MoMs) com 11-13 sem Afro Caribbean 9-10 wks 11 wks 12 wks 13-14 wks Distribution of MoMs in PE 1,426 of 58,884 (2.4%) South Asian East Asian Weight 50 kg 70 kg 90 kg Nulliparity IVF Diabetes type 2 Smoking 0.6 0.8 1.0 1.2 PAPP-A MoM 1.4 1.6 1.8 2.0 Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation PLGF sérica materna (MoMs) com 11-13 sem Afro-Caribbean <10 w 11 w 12 w >13 w South Asian East Asian Distribution of MoMs in PE 385 of 14,252 (2.7%) Age 20 y 30 y 40 y Weight 50 kg 70 kg 90 kg Nulliparity Conception by IVF Diabetes mellitus Smoking <10 w 11 w 12 w >13 w 0.5 0.6 0.8 1.0 1.5 2.0 Serum placental growth factor (MoM) The Fetal Medicine Foundation Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre Risco prévio e rastreamento bioquímico Detection rate for PE<34w at FPR 10% 100 90 80 72% 74% 70 55% 60 50 40 30 20 10 0 History PAPP-A PLGF All Predição da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre The Fetal Medicine Foundation Detection rate for PE<34w at FPR 10% História materna + rastreamento biofísico e bioquímico 100 96% 90% 90 80 74% 70 60 50 40 30 20 10 0 Uterine PI History MAP Uterine PI & MAP Biophysical test PAPP-A PLGF PAPP-A & PLGF Biochemical test Uterine PI MAP & PAPP-A Uterine PI MAP & PLGF Uterine PI MAP PAPP-A & PLGF Combined test The Fetal Medicine Foundation The Fetal Medicine Foundation The Fetal Medicine Foundation The Fetal Medicine Foundation 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal The Fetal Medicine Foundation PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA NO 1º. TRIMESTRE Direto ao ponto: - Oferecer o teste de rastreamento a todas as gestantes na época do exame morfológico de 1º. trimestre. JOSÉ PAULO DA SILVA NETTO