Fascículo XI – A importância da sedação na UTI

Transcrição

Curso de Reciclagem
Sedação em Terapia
Intensiva
Fascículo XI –
Resumo dos Principais Tópicos Fascículos I a X
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A Importância da Sedação em Terapia Intensiva
Este trabalho pôde ser desenvolvido devido à experiência dos autores em suas áreas de atuação, pesquisa e aplicação dos
conhecimentos nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurológicas (UTIN), no Hospital da Beneficência Portuguesa de
São Paulo e no Hospital Bandeirantes.
A Equipe responsável pela implantação e gerenciamento das Unidades é composta pelos seguintes médicos: Dr. Cassio
Morano Peluso, Dr. Israel Ferreira da Silva, Dr. Luís Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas.
O presente trabalho tem a autoria dos seguintes membros da Equipe:
Dr. Israel Ferreira da Silva
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva – INETI.
Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo (HSPE).
Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do (IAMSPE) Instituto de Assistência Médica ao Servidor
Público Estadual - IAMSPE.
Anestesiologista da Equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e
no Hospital Sírio-Libanês.
Dr. Luís Vicente Forte
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva – INETI.
Neurocirurgião da Equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Novo Milênio – Vila Velha – ES.
Produzido por:
© 2004 RTM Ltda.
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e-mail: [email protected]
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial
sem autorização prévia por escrito dos editores.
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Índice
I. Introdução ........................................................................................................................ 3
II. Objetivo .......................................................................................................................... 4
III. Método .......................................................................................................................... 4
IV. Avaliação clínica pré-sedação ........................................................................................... 4
V. Por que sedar? .................................................................................................................. 7
VI. Por quanto tempo? ........................................................................................................ 8
VII. O que e como utilizar? ................................................................................................. 9
VIII. Início (indução) ........................................................................................................... 9
IX. Manutenção ................................................................................................................. 10
X. Transporte de pacientes sedados ..................................................................................... 12
XI. Despertar - Extubação .................................................................................................. 13
XII. Farmacocinética e Farmacodinâmica ............................................................................ 15
XIII. Antagonistas e tratamento de intercorrências .............................................................. 18
XIV. Farmacoeconomia ...................................................................................................... 18
Apêndice 1. Características dos Principais Grupos Farmacológicos ..................................... 20
Referências bibliográficas .................................................................................................... 24
“A coragem de fazer perguntas profundas requer flexibilidade cada vez maior para aceitar as respostas.” (Brian
Greene - físico)
I. INTRODUÇÃO
N
este fascículo do Curso de Reciclagem “Sedação em Terapia Intensiva” revisamos os principais conceitos
abordados nos dez módulos anteriores.
A indicação para uso de sedativos parece óbvia, mas a escolha do agente, na dose e via de administração
adequadas, requer experiência e avaliação cuidadosa da condição clínica de cada paciente.
O objetivo desta coleção é fornecer informações para auxiliar na escolha e condução de um esquema de sedação para
pacientes em UTI.
Dessa forma, neste fascículo sugerimos um método para auxiliar na indicação de um esquema de sedação, revisamos
conceitos de farmacocinética, farmacodinâmica, farmacoeconomia e as características dos principais grupos
farmacológicos.
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Novamente apresentamos e discutimos diferentes
soluções padronizadas, para sedação e analgesia, utilizadas pelos autores na prática diária.
II. OBJETIVO
As diretrizes estabelecidas pelos autores, para sedação
e analgesia dos pacientes internados na UTI, têm o objetivo de promover o bem-estar psíquico e físico.
Todos os pacientes são potenciais candidatos à administração de agentes sedativos e/ou analgésicos em alguma fase do tratamento.
A ansiedade, a dor e as alucinações/delírios são as principais causas da perda do bem-estar.
Um indivíduo manifesta uma sensação desagradável
através de determinados sinais e sintomas. A ansiedade, a
irritabilidade e a agitação psicomotora são sinais importantes e constituem a principal indicação para o uso de
sedativos e/ou analgésicos.
O reconhecimento imediato da causa principal determinará a escolha do tratamento adequado. Isso nem
sempre é fácil. Nos pacientes graves, diversas condições
associadas dificultam a identificação da causa principal,
tais como: dor aguda, doenças ou situações com elevado
potencial de lesão tecidual, alterações do nível e/ou conteúdo de consciência, procedimentos invasivos, ventilação mecânica, etc.
As indicações variam desde a necessidade de um
benzodiazepínico para diminuir a ansiedade e induzir o
sono noturno, até a infusão contínua durante vários dias
da tríade hipnótico, analgésico e relaxante neuromuscular.
III. MÉTODO
Salvo situações de emergência, a administração de
um agente sedativo, hipnótico ou analgésico constitui,
em última análise, um procedimento anestésico e deverá
seguir um planejamento rigoroso para cada etapa:
1. Avaliação clínica pré-sedação.
2. Determinar o esquema de sedação:
a. Por que sedar e por quanto tempo? - Determinar o
grupo farmacológico.
b. O que utilizar? - Determinar o agente medicamentoso.
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c. Como utilizar? - Determinar a via e a forma de
administração.
3. Início (indução)
4. Manutenção.
5. Transporte de pacientes sedados.
6. Despertar.
Sugerimos um fluxograma (Figura 1) para determinar o esquema de sedação mais adequado a cada situação
clínica, através de um raciocínio lógico.
IV. AVALIAÇÃO CLÍNICA
PRÉ-SEDAÇÃO
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e o
Conselho Federal de Medicina (CFM), através da resolução CFM 1363/93, determinam que antes de iniciar um procedimento anestésico o médico deve avaliar rigorosamente as condições clínicas do paciente e
planejar a indução, a manutenção e o despertar, determinando a monitorização que será necessária e o suporte de cuidados intensivos e de reanimação
cardiorrespiratória e encefálica.
A SBA também define como procedimento anestésico o ato de induzir um indivíduo ao sono ou administrar
um analgésico potente (opióide), pois estas condições
podem alterar o estado nociceptivo, de vigília ou da autonomia ventilatória.
Precisamos, então, realizar uma cuidadosa avaliação
clínica e estabelecer hipóteses diagnósticas claras antes de
iniciar o processo de escolha de um esquema de sedação.
A avaliação clínica pré-sedação pode ser dividida em
três etapas:
1. Avaliação do estado geral.
2. Avaliação neurológica.
3. Avaliação do fator nociceptivo.
1. Avaliação do estado geral
A avaliação do estado geral deve seguir as normas de
uma anamnese padrão. As informações devem ser obtidas diretamente com o paciente ou responsável, sempre
que possível.
Salvo em situações de emergência, não iniciar a infusão de sedativos antes de:
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Figura. 1 - FLUXOGRAMA PARA ESCOLHA DO ESQUEMA DE SEDAÇÃO
1. Obter a história completa do paciente.
2. Realizar exame clínico minucioso. Pesquisar a presença de sinais ou sintomas de doenças prévias.
3. Interrogar sobre antecedentes, hábitos, costumes,
uso de medicações e alergias.
4. Determinar o fator de risco pré-sedação. Sugerimos a Classificação da ASA (American Society of
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Anesthesiologists) por sua credibilidade já estabelecida e
relacionada à condição clínica do paciente (Tabela 1).
As informações obtidas pela avaliação do estado geral
serão importantes para escolha do agente. O conhecimento de insuficiência de órgãos, alergias prévias, uso de
medicamentos, etc. permitirá optar pela droga mais adequada dentro do grupo farmacológico escolhido.
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Tabela 1. Classificação do risco pré-sedação
conforme a condição clínica
Categoria Descrição
I
Paciente sadio
II
Leve doença sistêmica - sem limitação funcional
III
Grave limitação sistêmica - limitação funcional definida
IV
Doença sistêmica grave que é uma ameaça
constante à vida
V
Paciente moribundo improvável de sobreviver 24 h com ou sem operação
* Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA).
2. Avaliação neurológica
A avaliação do sistema nervoso merece destaque dentro da avaliação clínica do estado geral. Através dela conseguimos determinar a possibilidade de lesão encefálica
primária ou secundária que influenciará na escolha do
esquema e objetivo da sedação.
Ao optarmos por sedar um paciente, perdemos
parâmetros para a avaliação neurológica. Poderemos
monitorizar, de forma não-invasiva, a função de praticamente todos os órgãos, menos o encéfalo.
Se suspeitarmos de lesão encefálica, devemos considerar o objetivo principal da sedação como terapêutico e
iniciar a monitorização do hemometabolismo cerebral.
A monitorização da pressão intracraniana está indicada
em três situações básicas, nos pacientes com lesão encefálica
aguda:
· Escore inicial na Escala de Coma Glasgow (ECG)
menor ou igual a 8.
· Queda de dois pontos na ECG em duas horas.
· Indicação de sedação por alteração de outro órgão/
sistema (Ex.: insuficiência respiratória no tórax instável,
dor excessiva por múltiplas fraturas, cirurgia abdominal,
etc.), que impedirá a avaliação neurológica.
O exame neurológico permite, também, determinar
o grau de confiabilidade nas respostas do paciente ao
interrogatório sobre os fatores nociceptivos.
Os seguintes parâmetros constituem o roteiro mínimo, classicamente empregado, para avaliação de pacientes em estado de coma:
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· Nível de consciência (grau de alerta comportamental)
- sugerimos utilizar a Escala de Coma de Glasgow.
· Conteúdo de consciência (soma de todas as funções
cognitivas e afetivas) - sugerimos utilizar a escala de Jouvet.
· Pupilas - avaliar tamanho, simetria e reatividade.
· Movimentação ocular extrínseca (se necessário, utilizar as provas oculocefálica e oculovestibular) - avaliar
III, IV e VI pares de nervos cranianos, pesquisar desvios
conjugados ou posicionamentos bizarros.
· Resposta motora aos estímulos nociceptivos - observar déficits localizados e posturas.
· Reflexos de face - corneano, tosse, vômito e patológicos (flexão, decorticação, descerebração ou ausência de
resposta).
· Ritmo respiratório - observar a eficácia da ventilação
(hiperventilação, Scheyne-Stockes, Biot, apnéia).
3. Avaliação do fator nociceptivo
A determinação do fator nociceptivo e sua intensidade representa uma etapa fundamental na escolha do esquema de sedação.
Não é apropriada a utilização de opióides para obter
sedação. Seria necessária uma dose elevada e poderíamos
causar profunda depressão respiratória. Assim como é
inadequado o emprego de sedativos para o controle da
dor, pois ela só poderia ser debelada utilizando-se substâncias que atuam nas vias específicas da sensibilidade
dolorosa.
A dor, o medo e as alucinações/delírios predominam
no ambiente da UTI e são responsáveis pela perda do
bem-estar físico e psíquico. A ansiedade, a irritabilidade e
a agitação psicomotora são sinais importantes e constituem a principal indicação para uso de sedativos e/ou analgésicos.
A avaliação será feita de acordo com o nível de consciência e colaboração do paciente. Em pacientes acordados e colaborativos, o simples interrogatório será suficiente. Em pacientes sonolentos ou confusos, devemos observar a fácies, o comportamento e procurar por sinais de
atividade simpática, como: sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, dilatação pupilar e lacrimejamento.
Os interrogatórios envolvem a participação ativa do
paciente. Para facilitar e padronizar as respostas, devemos
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Figura 2. Escala de gradação numérica
Por favor, marque a intensidade da dor que você sente neste momento.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I ................................................................................................................................................................................................... I
Ausência de dor
Máximo de dor
imaginável
Nome:
Data:
Hora:
utilizar tabelas e escalas para quantificar a intensidade do
fator nociceptivo.
Para avaliar a intensidade da dor inicial e o grau de
analgesia obtido, podemos utilizar diferentes escalas: descritiva simples, gradação numérica (Figura 2) e/ou análogo-visual.
Para avaliar a intensidade da ansiedade inicial e o grau
de sedação obtido, utilizamos a Escala de Ramsay (Tabela 2). O nível 1 demonstra sedação inadequada; os níveis
5 e 6 representam sedação excessiva; níveis 2, 3 e 4 significam sedação aceitável.
A aplicação das escalas pode implicar a cooperação do
paciente, quando o nível e conteúdo de consciência estiverem preservados. Como a avaliação é subjetiva, devemos, sempre, considerar o componente afetivo da dor e/
ou ansiedade.
Podemos utilizar métodos complementares para avaliar a profundidade da sedação em pacientes comatosos.
Nessa situação, o objetivo da monitorização contínua da
sedação é evitar o despertar em um momento não desejaTabela 2. Escala de Ramsay e col.
Nível clínico Grau de sedação atingido
1
Ansioso, agitado ou irrequieto.
2
Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo.
3
Dormindo, resposta discreta a estímulo
tátil ou auditivo.
4
Dormindo, resposta mínima a estímulo
tátil ou auditivo.
5
Sem resposta a estímulo tátil ou auditivo,
porém com resposta à dor.
6
Sem resposta a estímulo doloroso.
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do. Desta forma, podemos adequar o esquema e realizar
alterações nas drogas e/ou doses antes do paciente manifestar sinais de atividade simpática ou movimentação espontânea.
Três métodos merecem destaque: eletroencefalograma
espontâneo (EEG), potenciais evocados (PE) e índice
biespectral (BIS).
O BIS permite o controle adequado da sedação. A
infusão total diária diminui através da otimização do esquema de administração dos agentes sedativos e/ou analgésicos.
Conseqüentemente, obtemos algumas vantagens com
o uso do BIS:
· Economia, com uso racional dos sedativos e
analgésicos.
· Menor incidência de reações adversas, complicações
e/ou interações medicamentosas com outros agentes empregados em UTI.
· Recuperação mais rápida da capacidade cognitiva
com possibilidade de alta precoce do paciente.
Reavaliações, a intervalos regulares, permitem acompanhar a resposta ao tratamento, adequando o esquema
de sedação.
V. POR QUE SEDAR?
A escolha do esquema de sedação começa com a definição do(s) grupo(s) farmacológico(s) indicado(s).
O diagnóstico da doença do paciente, a determinação da ação desejada com a sedação, o fator nociceptivo
envolvido, sua intensidade e o tempo necessário de manutenção da sedação são as informações mais importantes utilizadas para a definição do(s) grupo(s) farmacológico(s). Quanto mais específico for o diagnóstico, mais
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segura será a sedação.
Podemos concluir que os dois motivos abaixo justificam o emprego de sedação em UTI:
A. Propiciar conforto ou proteção
diante de fatores nociceptivos
Neste grupo, a sedação não é o agente principal do
tratamento e é empregada para manter ou restabelecer o
conforto do paciente.
Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s) conforme
o fator nociceptivo e sua intensidade:
1. Medo e/ou ansiedade: grupo dos sedativos e hipnóticos. Exemplos: medo e/ou ansiedade provocados por
cirurgia, exame invasivo, procedimento, ventilação mecânica, surto neurótico, etc.
2. Dor:
· Tratamento: grupo dos analgésicos e/ou anestésicos.
Exemplos: dor provocada por cirurgia, exame invasivo,
procedimento, ventilação mecânica, etc.
· Preemptivo: grupo dos AINEs, analgésicos e/ou
anestésicos.
3. Alucinações ou delírios: grupo dos sedativos e hipnóticos e/ou grupo dos neurolépticos e antipsicóticos.
Exemplos: estados psicóticos, delirium, etc.
4. Mais de um fator nociceptivo: associação dos grupos farmacológicos.
B. Ação Terapêutica
Neste grupo, a sedação é o principal agente do tratamento.
Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s) conforme
as necessidades de cada situação. Duas ações terapêuticas
merecem destaque:
1. Diminuir o metabolismo celular: possibilidade de
emprego de todos os grupos isolados ou em associação.
Exemplo: proteção do miocárdio ou encéfalo de lesões
isquêmicas em evolução, etc.
2. Durante a intubação traqueal: possibilidade de
emprego de todos os grupos isolados ou em associação.
O procedimento requer um preparo especial para que
a intubação traqueal seja realizada sem lesões, trauma ou
estresse para o paciente e a equipe da UTI.
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A região laríngea é ricamente inervada, destacando a
participação dos nervos glossofaríngeo, vago e hipoglosso.
Podemos observar alterações hemodinâmicas distintas na
intubação, de acordo com o estado geral do paciente, o
local e a intensidade do estímulo na laringe.
Durante as manobras de laringoscopia e intubação,
os estímulos mecânicos exercidos na base da língua e parede anterior da laringe podem causar hipotensão e
bradicardia por ação vagal. Estímulos na parede posterior
da laringe e traquéia podem causar hipertensão e
taquicardia por ação simpática.
No paciente adequadamente ventilado, sedado, com
bom relaxamento muscular e corretamente posicionado,
a intubação traqueal será realizada de maneira rápida e
fácil, permitindo a escolha do tamanho ideal da cânula e
minimizando as lesões ou intercorrências. Se mesmo com
este planejamento cuidadoso a intubação traqueal não
for possível, o paciente estará preparado para uma eventual crico ou traqueostomia.
Depois de determinar o(s) grupo(s) farmacológico(s),
devemos escolher a droga, tempo de manutenção e via de
administração de acordo com as informações obtidas
durante a avaliação clínica pré-sedação.
VI. POR QUANTO TEMPO?
A variável tempo de manutenção da sedação exercerá
grande influência na escolha final do agente.
A sedação poderá ser necessária apenas durante alguns minutos para a realização de pequenos procedimentos
(Ex.: endoscopia digestiva, broncoscopia, punção para
acesso venoso central, etc.) ou para manutenção de estados de hibernação prolongada (Ex.: tratamento de edema
cerebral grave, ventilação mecânica prolongada por lesão
pulmonar grave, etc.).
Agentes sedativos de rápida metabolização e meiavida curta têm prioridade de escolha para procedimentos
de curta e média duração (minutos a dias).
Agentes com meia-vida longa são utilizados para procedimentos de maior duração (semanas). Próximo da fase
final do tratamento, devemos substituí-los por agentes
de meia-vida curta para que o despertar ocorra no momento desejado pela equipe, evitando-se esperas prolongadas devido à metabolização e eliminação das drogas.
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As mudanças dos objetivos, das condições clínicas do
paciente, dos fatores nociceptivos e do tempo de manutenção determinam as alterações do esquema de sedação,
conferindo um caráter dinâmico ao processo.
VII. O QUE E COMO UTILIZAR?
A escolha final do agente, dose de indução e manutenção são determinadas pelas possíveis alterações encontradas durante a avaliação clínica do paciente e pelo tempo estimado de duração da sedação.
Os cuidados acima diminuem as chances de possíveis
intercorrências ou efeitos colaterais durante a administração.
O conhecimento dos grupos e principais drogas é
importante para a escolha adequada de associações.
Vários trabalhos têm demonstrado que a administração de drogas em associação e infusão contínua mantém
os níveis séricos mais estáveis, otimizam a sedação, reduzem a ocorrência de efeitos colaterais e promovem a diminuição dos custos. Com esse método alcançamos melhores resultados do que com a infusão “em bolus”.
No Quadro 1 estão listados os principais grupos de
agentes empregados em sedação e analgesia.
VIII. INÍCIO (INDUÇÃO)
Esta fase pode estar restrita à administração de uma
única dose sedativa para um procedimento ou tratamenQuadro 1. Principais grupos de agentes
utilizados em sedação e analgesia
1. Sedativos e hipnóticos
· Benzodiazepínicos
· Barbitúricos
· Propofol
2. Analgésicos
· Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
· Opióides
3. Antipsicóticos e neurolépticos
4. Relaxantes musculares
5. Anestésicos
· Locais.
· Endovenosos.
· Inalatórios.
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to específico (Ex.: insônia, sedação durante uma
endoscopia, etc.) ou constituir-se em um processo contínuo por tempo variável que requer uma série de cuidados
e controles especiais (Ex.: paciente vítima de TCE com
edema cerebral e monitorização da pressão intracraniana).
O médico deve estar atento para a escolha correta da
via de administração, velocidade de infusão e dose total
utilizada para atingir os efeitos desejados no tempo estabelecido.
Com o início da sedação o paciente torna-se mais
dependente dos cuidados e controles da equipe da UTI.
Na Lista 1 estão os agentes utilizados pelos autores
com maior freqüência para sedação em UTI.
Lista 1. Agentes utilizados pelo autor com
maior freqüência em UTI
1. Antiinflamatórios:
· Tenoxicam (Tilatil)
Dose = 20 ou 40 mg (EV) 12/
12 horas.
· Cetoprofeno (Profenid) Dose = 100 mg (EV) = dose
inicial, seguido de 60 mg (IV)
8/8 horas
(Infundir em 30 min)
*Se creatinina < 2 e não houver fatores de risco de hemorragia digestiva.
2. Benzodiazepínicos:
· Midazolam (Dormonid) Dose bolus = 0,05 a 0,1 mg/kg.
Dose infusão = 0,5 a 1,5 mcg/
kg/min.
Dose (VO) = 7.5 a 15 mg 6/6 h.
· Diazepam
Dose bolus = 0,1 a 0,2 mg/kg.
(Valium, Diempax)
Dose (VO) = 10 a 20 mg 8/8 h.
3. Hipnóticos:
· Propofol (Diprivan)
4. Opióides:
· Fentanil (Fentanil)
· Alfentanil (Rapifen)
· Sufentanil (Sufenta)
· Morfina (Astramorf)
9
Dose infusão = 0,3 a 4 mg/kg/
h - (dose média = 3 mg/kg/h).
Dose bolus = 1 a 3 µg/kg.
Dose infusão = 2 a 6 µg/kg/h.
Transdérmico = 25, 50,75 e 100
µg/h.
Dose infusão = 0,5 a 1,5 µg/
kg/min.
Dose infusão = 0,01 a 0,03 µg/
kg/min.
Dose infusão = 0,05 a 0,18 mg/
kg/h.
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Continuação da lista 1
· Nalbufina (Nubain)
· Tramadol (Tramal)
Dose infusão = 0,06 a 0,18 mg/
kg/h.
Dose (IV,SC,VO) = 50 a 100
mg 6/6 a 8/8 h.
5. Agentes Antipsicóticos:
· Clorpromazina
Dose (IV) = 2 mg 2/2 min.
(Amplictil)
(de acordo com resposta).
· Haloperidol (Haldol)
Dose (IM) = 25 a 50 mg 12/12 h.
Agitação leve (IV) = 1 a 3 mg
10/10 min. (de acordo c/ resposta)
Agitação moderada (IV) = 5 a
7 mg 10/10 min. (de acordo c/
resposta)
Agitação severa (IV) = 10 mg
(dobrar a dose a cada 20 min.)
6. Relaxantes neuromusculares:
· Atracúrio (Tracrium)
Dose bolus (IV) = 0,3 a 0,6 mg/
kg.e infusão (IV) = 3 a 5 µg/kg/
min.
· Cisatracúrio (Nimbium) Dose bolus(IV)=0,06 a 0,15mg/
kg e infusão (IV) = 2 a 4 µg/kg/
min.
· Mivacúrio (Mivacron)
Dose bolus(IV) = 0,15 a 0,2 mg/
kg. e infusão (IV) = 1 a 15 µg/
kg/min.
· Pancurônio (Pavulon) Dose bolus (IV) = 0,04 a 0,1
mg/kg.
· Pipecurônio (Arduan) Dose bolus (IV) = 0,06 a 0,08
mg/kg.
· Rocurônio (Esmeron) Dose bolus (IV) = 0,6 a 1 mg/
kg e infusão (IV) = 8 a 12 µg/
kg/min.
· Succinilcolina (Quelicin) Dose bolus (IV) = 1 mg/kg.
· Vecurônio (Norcuron) Dose bolus (IV) = 0,04 a
0,1 mg/kg.
IX. MANUTENÇÃO
Durante esta fase podemos manter o esquema escolhido para o início da sedação ou alterá-lo de acordo com
novas informações ou necessidades.
Vários esquemas de sedação estão disponíveis na literatura. Merecem destaque as orientações fornecidas pelas
Associações de Medicina Intensiva:
1. Brasileira (AMIB) - Consenso Brasileiro sobre
Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva (maio de 1996).
2. Americana - Desenvolvidas em 1992 pelo Grupo
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Tarefa da “Society of Critical Care Medicine (SCCM)”.
Porém, uma pesquisa realizada por Rhoney e Murry
(1998) demonstrou que a maioria da UTIs não utilizava
os protocolos e não aderia às recomendações sugeridas
pelas Sociedades Médicas.
Diante desta situação, Ostermann e col. (2000) realizaram uma extensa revisão da literatura e pesquisaram os diferentes esquemas de sedação utilizados no período de 1980 a
1998. Os trabalhos encontrados foram selecionados, validados e analisados conforme critérios definidos pelos autores.
Ostermann e col. relataram que o propofol e o
midazolam foram os agentes sedativos mais empregados
em UTIs e o alfentanil, fentanil e a morfina foram os
opióides de escolha para o tratamento da dor.
Os autores da metanálise, publicada no JAMA, também verificaram que a associação de propofol e alfentanil,
tanto em procedimentos anestésicos quanto no seguimento em UTIs, pode facilitar a extubação precoce, quando comparados com os pacientes que foram tratados com
morfina e benzodiazepínico.
A possibilidade de extubação e alta precoce da UTI
constitui um fator importante na análise dos custos totais
do tratamento.
Nos Quadros 2, 3 e 4 sugerimos algumas soluções
padronizadas para uso na fase de manutenção que po-
Quadro 2. Soluções padronizadas para
sedação e analgesia sem restrição de volume
SOLUÇÃO 1
Alfentanil .............................................. 50 ml (10 amp.)
Atracúrio ............................................... 12,5 ml (5 amp.)
SF 0,9% ............................................... 187,5 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 2
Mivacúrio .............................................. 60 ml (6 amp.)
SF 0,9% ............................................... 140 ml
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
*SOLUÇÃO 3
Fentanil ................................................ 50 ml
Atracúrio ............................................... 12,5 ml
SF 0,9% ............................................... 187,5 ml.
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
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Continuação do quadro 2
Continuação do quadro 3
SOLUÇÃO 4
Fentanil ................................................ 50 ml
Mivacúrio .............................................. 60 ml
SF 0,9% ............................................... 140 ml.
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
*SOLUÇÃO 4
Fentanil ................................................ 100 ml (10 amp.)
Atracúrio ............................................... 25 ml
SF 0,9% ............................................... 125 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 5
Midazolam ............................................ 5 ml (25 mg)
Atracúrio ............................................... 12,5 ml (125 mg)
SF 0,9% ............................................... 232,5 ml.
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 5
Fentanil ................................................ 100 ml
Mivacúrio .............................................. 120 ml
SF 0,9% ............................................... 30 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 6
Midazolam ............................................ 5 ml (25 mg)
Mivacúrio .............................................. 60 ml (120 mg)
SF 0,9% ............................................... 185 ml.
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
SOLUÇÃO 7 - MIDAZOLAM
Midazolam ............................................ 15 ml (75 mg)
SF 0,9% ............................................... 235 ml.
(D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48
ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)
Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalências
de dosagens (µg/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil =
0,1, Midazolam = 1 (3 µg/kg/min. sol. 7), Atracúrio e
Mivacúrio = 5; 3. Programação do “BOLUS” = peso/10
(ml) ou 1/3 da dose de manutenção (ml); 4. As soluções
marcadas com asterisco (*) são as predominantemente
utilizadas pelo autor.
Quadro 3. Soluções padronizadas e
concentradas para sedação e analgesia
SOLUÇÃO 1
Atracúrio ............................................... 25 ml (10 amp.)
SF 0,9% ............................................... 125 ml.
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 2
Mivacúrio .............................................. 120 ml (12 amp.)
SF 0,9% ............................................... 30 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 3
Fentanil ................................................ 50 ml (05 amp.)
SF 0,9% ............................................... 50 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
sedacao XI.pmd
11
SOLUÇÃO 6
Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg)
Atracúrio ............................................... 25 ml (250 mg)
SF 0,9% ............................................... 215 ml.
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
SOLUÇÃO 7
Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg)
Mivacúrio .............................................. 120 ml (240 mg)
SF 0,9% ............................................... 120 ml.
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 8 - (MIDAZOLAM concentrado)
Midazolam (5 mg/ml) ........................... 30 ml (150 mg)
SF 0,9% ............................................... 220 ml.
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 9 - MIDAZOLAM e FENTANIL concentrados
Fentanil ................................................ 50 ml (2500 µg)
SF 0,9% ............................................... 35 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
*SOLUÇÃO 10 - MORFINA concentrada (1 ml = 0,3 mg)
Morfina (10 mg/ml) ............................... 03 ml (30 mg)
SF 0,9% ............................................... 97 ml
(D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18
ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)
Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalência
das dosagens (mg/kg/h) = 0,05; 3. Equivalências das
dosagens (µg/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1,
Midazolam = 1 (3 µg/kg/min. sol. 7 e 9), Atracúrio e
Mivacúrio = 5; 4. Programação do “BOLUS” = peso/10
(ml) ou 1/3 da dose de manutenção (ml); 5. As soluções
marcadas com asterisco (*) são as predominantemente
utilizadas pelo autor.
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12
Quadro 4. Soluções padronizadas para sedação
e analgesia sem diluição (soluções puras)
SOLUÇÃO 1
Atracúrio ............................................... 25 ml (10 amp.)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 =
12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
*SOLUÇÃO 2
Fentanil ................................................ 100 ml (10 amp.)
Atracúrio ............................................... 25 ml (10 amp.)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 =
12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
SOLUÇÃO 3
Midazolam ............................................ 10 ml (50 mg)
Mivacúrio .............................................. 120 ml (240 mg)
(D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 =
12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h)
*SOLUÇÃO 4 - MIDAZOLAM (puro)
(D50 = 1,8 ml/h, D60 = 2,2 ml/h, D70 = 2,5 ml/h, D80 =
2,9 ml/h, D90 = 3,2 ml/h, D100 = 3,5 ml/h)
Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalências
de dosagens (µg/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1,
Midazolam = (1 µg/kg/min. - SOLUÇÃO 3) e (3 µg/kg/
min. - SOLUÇÃO 4); 3. “BOLUS” = 1/3 da dosagem de
infusão em ml; 4. As soluções marcadas com asterisco
(*) são as predominantemente utilizadas pelo autor.
dem servir como diretrizes para a escolha do esquema
mais adequado de sedação. As soluções em destaque com
asterisco (*) são as que mais empregamos atualmente.
O ajuste da dose de cada agente e a velocidade de
infusão da solução são determinados e reavaliados de acordo com a resposta clínica do paciente e os objetivos predeterminados.
As opções apresentadas diferem no volume total de
líquidos infundidos. Desta forma, quanto maior for a
restrição de líquidos para um determinado paciente, mais
concentrada será a solução.
As soluções já estão disponibilizadas com os principais agentes, em diferentes associações e nas dosagens
sugeridas, com os cálculos em ml/h, o que facilita a administração e o controle do balanço hídrico diário.
Lembramos, novamente, que os agentes sedativos que
constituem a solução devem ser determinados com a aplicação do fluxograma discutido anteriormente. Quando
o uso do relaxante neuromuscular não for necessário,
sedacao XI.pmd
12
pode-se substituir o seu respectivo volume por solução
salina, mantendo-se as mesmas concentrações dos demais
agentes nas soluções propostas.
O midazolam pode ser associado a um opióide (Ex.:
fentanil) na mesma solução, mas isto não se aplica ao
diazepam e não é recomendável para o propofol, que
deve ser infundido separadamente (Quadros 6 e 7).
A manutenção da sedação implica uma vigilância ainda maior da equipe da UTI. Devemos empreender todos
os esforços possíveis para acompanhar atentamente o processo, diagnosticar rapidamente alterações e instituir cuidados gerais profiláticos.
Destacamos os seguintes cuidados gerais que devem ser
observados de acordo com a necessidade de cada paciente:
· Cuidados posturais - estabelecidos de acordo com a
doença de base, porém evitar posturas que possibilitem
acidentes durante a retirada da grade lateral de proteção
com ferimentos em mãos, pés ou cotovelos e a perda de
cateteres ou sondas.
· Higiene de vias aéreas - aspiração da secreção pulmonar, que pode aumentar com o uso de drogas sedativas/
relaxantes neuromusculares.
· Prevenção de trombose venosa profunda.
· Prevenção de úlcera de córnea - a perda do reflexo
ciliar resulta na exposição contínua e desidratação da córnea.
· Prevenção de úlceras de pressão.
· Nutrição e hidratação adequada.
· Prevenção de distensão abdominal, obstipação e
gastroparesia.
· Controles de parâmetros clínicos - pressão arterial,
freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura,
pressão venosa central, etc.
X. TRANSPORTE DE
PACIENTES SEDADOS
O transporte de pacientes da UTI para a realização
de exames diagnósticos requer preparo, cuidados especiais e deve ser realizado de forma ágil e segura.
Durante o trajeto devemos propiciar as mesmas condições da UTI e minimizar os riscos inerentes às manobras com a adoção de medidas padronizadas (diretrizes
para o transporte de pacientes).
A falta de organização no transporte está, geralmente,
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associada a uma piora da condição clínica do paciente e
desgaste emocional da equipe.
Portanto, devemos estabelecer:
· O trajeto - lembrar que camas largas não entram em
alguns elevadores mais antigos.
· Que o regime de sedação deve ser mantido.
· Os cuidados posturais - verificar necessidade de
fixadores, cintos, colares, coletes, tábuas, etc.
· A ventilação adequada - ajustar o respirador.
· A monitorização contínua.
A ventilação satisfatória e apropriada para cada paciente deve ser instituída e confirmada antes da saída da
UTI. As variáveis ventilatórias dos pacientes intubados
devem ser observadas por pelo menos cinco minutos após
a regulagem do ventilador de transporte.
Verificar se os equipamentos e monitores estão funcionando corretamente e se as baterias estão carregadas. A
monitorização mínima requerida durante o transporte
consta de oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva
e cardioscopia contínua.
Os seguintes materiais são obrigatórios durante o
transporte:
1. Caixa de Primeiros Socorros Padrão (contendo cânulas, medicações, equipos, soros, seringas, agulhas, luvas, laringoscópio, etc.) - Verificar o conteúdo.
2. Um torpedo de oxigênio de reserva - Testar válvulas e verificar a carga.
3. Soluções de sedação e analgesia ou outras imprescindíveis, para reposição durante o transporte - Identificar claramente cada solução.
E, finalmente, sempre confirmar se o setor de destino já
está em condições de receber o paciente antes de sair da UTI.
XI. DESPERTAR - EXTUBAÇÃO
Alcançada a resposta clínica e os objetivos predeterminados, passamos a reduzir progressivamente a sedação.
O despertar deve ser tão previsível e programável quanto
os motivos que levaram a equipe a indicar a sedação.
Devemos propiciar conforto e bem-estar, evitar agitação psicomotora, alterações cardiocirculatórias e ventilatórias, enquanto os pacientes permanecem intubados e
durante a extubação.
O processo de despertar pode ser a etapa final de uma
sedacao XI.pmd
13
sedação prolongada para o tratamento de condições graves ou a fase de recuperação após uma anestesia geral.
Nos pacientes que ficaram sedados por tempo prolongado e, principalmente, se utilizaram a tríade hipnótico,
opióide e relaxante neuromuscular, iniciamos o processo de
despertar 48 horas antes da suspensão completa da sedação.
O relaxante neuromuscular é a primeira droga a ser
suspensa. Confirmamos sua completa eliminação com
testes repetidos de estimulação nervosa periférica. Em
seguida substituímos o agente hipnótico de meia-vida
longa por outro de meia-vida curta e reduzimos gradualmente a infusão.
Durante a fase final do despertar mantemos a infusão
do agente mais indicado para o controle do fator de desconforto de cada paciente, dor (opióide) ou ansiedade
(hipnótico).
A extubação pode (em algumas situações deve) ser
realizada sob a infusão do agente sedativo escolhido, em
doses apropriadas, para o controle adequado do fator de
desconforto.
Este recurso tem sido empregado para extubação de
pacientes provenientes do centro cirúrgico conforme as
diretrizes abaixo:
Diretrizes de Extubação com Alfentanil (Quadro 5)
Quadro 5. Diretrizes para sedação
com alfentanil
Dosagem inicial = 10-25 µg/kg
Dosagem de manutenção = 0,5 µg/kg/min
Solução Alfentanil 20 ml + SF 0,9% 80 ml = 1 ml da
solução com 100 µg do agente.
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
50 = 15 ml/h
55 = 16,5 ml/h
60 = 18 ml/h
65 = 19,5 ml/h
70 = 21 ml/h
75 = 22,5 ml/h
80 = 24 ml/h
85 = 25,5 ml/h
90 = 27 ml/h
95 = 28,5 ml/h
100 = 30 ml/h
Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. A redução de
10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos será empregada como parâmetro inicial; 3. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de redução serão determinados de acordo com a resposta clínica do paciente.
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· Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte
com elevado potencial doloroso (Ex.: toracotomia, cirurgia ortopédica, etc.).
· Pacientes que necessitam ficar intubados, porém com
controle do nível de consciência. (Ex.: neurocirurgias de
fossa posterior).
· Pacientes com indicação de extubação nas primeiras
seis horas de POI (ASA I e II).
Diretrizes de Extubação com Propofol (Quadros 6 e 7)
· Pacientes com indicação de extubação nas primeiras
três horas de POI (ASA I e II).
Reduzimos em 10% a infusão do agente sedativo a
cada 30 ou 60 minutos como parâmetro inicial. O ajuste
da dose decrescente e a velocidade de redução são determinados de acordo com a resposta clínica do paciente.
Para determinarmos o momento ideal de extubação
de um paciente sob sedação, devemos conhecer minuciosamente suas necessidades e condições clínicas.
De forma genérica, podemos afirmar que quando o
paciente começar a atender às solicitações verbais, mantiver
controle ventilatório espontâneo e apresentar tosse eficaz,
sem manifestar sinais de desconforto (taquicardia, hipertensão arterial, agitação ou taquipnéia) está no momento
*Quadro 6. Diretrizes para sedação com
propofol a 1% com EDTA
Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg
Dosagem de manutenção = 50 µg/kg/min ou 3 mg/kg/h
Solução Pura: 1 ml = 10.000 µg ou 10 mg do agente.
D50 = 15 ml/h
D55 = 16,5 ml/h
D60 = 18 ml/h
D65 = 19,5 ml/h
D70 = 21 ml/h
D75 = 22,5 ml/h
D80 = 24 ml/h
D85 = 25,5 ml/h
D90 = 27 ml/h
D95 = 28,5 ml/h
D100 = 30 ml/h
Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. O ajuste de
10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos poderá ser
empregado como parâmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clínica do paciente; 3.
No Programa de Extubação, a infusão do propofol poderá ser diminuída progressivamente, até atingir-se
sedação consciente, obtida com a metade (ou menos)
das dosagens acima preconizadas.
sedacao XI.pmd
14
*Quadro 7. Diretrizes para Sedação com
Propofol a 2% com EDTA
Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg
Dosagem de manutenção = 50 µg/kg/min (equivalente
a) 3 mg/kg/h
Solução Pura: 1 ml = 20.000 µg ou 20 mg do agente
D50 = 7,50 ml/h
D55 = 8,25 ml/h
D60 = 9,0 ml/h
D65 = 9,75 ml/h
D70 = 10,50 ml/h
D75 = 11,25 ml/h
D80 = 12,0 ml/h
D85 = 12,75 ml/h
D90 = 13,50 ml/h
D95 = 14,25 ml/h
D100 = 15,0 ml/h
Obs.: D = peso do paciente em kg.
O ajuste de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos
poderá ser empregado como parâmetro inicial, para mais
ou menos, de acordo com a resposta clínica do paciente.
No Programa de Extubação, a infusão do propofol poderá ser diminuída progressivamente, até atingir-se
sedação consciente, obtida com a metade (ou menos)
das dosagens acima preconizadas.
As dosagens acima calculadas poderão ser atingidas
progressivamente, a partir da infusão inicial de 0,4 mg/
kg, de acordo com a resposta clínica e o estado físico
de cada paciente.
O Quadros 6 e 7, por apresentarem concentrações
diferentes do propofol, podem servir de referência para
sedação nos diversos tipos de patologias, tanto clínicas quanto cirúrgicas, quando a restrição de volume ou
de lipídios não forem necessárias (Quadro 6), ou quando esta restrição existir (Quadro 7).
ideal para a extubação (Nível 2 na Escala de Ramsay e col.).
Outros testes clínicos que podem ser realizados com
facilidade consistem na habilidade do paciente abrir os
olhos sem dificuldade, protruir a língua, fletir a cabeça
por 5 segundos ou fletir o braço sobre a cabeça por 15
segundos. Eles são úteis na verificação de curarização residual quando os estimuladores de nervos periféricos não
estão disponíveis.
Principalmente no período pós-operatório imediato,
o intensivista deve considerar a possibilidade de o paciente estar acordando, mas com curarização residual significativa, quando sinais como sudorese, abalos musculares pouco efetivos e agitação forem evidentes.
O diâmetro das pupilas pode ser útil na verificação
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15
de efeitos residuais de BZD, opióides e anestésicos gerais.
Pupilas mióticas podem indicar níveis séricos elevados de
opióides, BZD ou anestésicos gerais inalatórios.
A presença de dor deve ser investigada sempre e o
tratamento deve ser imediato com um opióide em dosagem adequada.
Esta estratégia proporciona benefícios e conforto
para o paciente e para a equipe da UTI, considerandose que a fase de recuperação da anestesia e a presença do
tubo traqueal podem trazer um desconforto variável,
mas sempre presente, nas primeiras horas do período
pós-operatório.
O paciente intubado, hipotérmico e eliminando o
curare, começa a despertar, devido aos estímulos externos. Enquanto é mobilizado para troca de lençóis, higiene pessoal e posicionamento das placas de radiografia, o
tubo orotraqueal estimula a tosse e vômitos. As coletas de
sangue causam dor. A dificuldade em acompanhar os
parâmetros do respirador desencadeia uma ventilação
inadequada e a sensação de “sufocamento” provoca a agitação psicomotora.
Os sinais de desconforto aparecem: agitação, sudorese,
hipertensão arterial, taquicardia, taquipnéia. O quadro
expõe o paciente a complicações respiratórias, cardíacas e
neurológicas e compromete o desempenho da equipe de
saúde, podendo atrasar a extubação.
Desta forma, a extubação sob sedação programada
pode evitar uma série de complicações, quando precisamente indicada e corretamente realizada.
XII. FARMACOCINÉTICA E
FARMACODINÂMICA
A administração de qualquer fármaco deve ser
norteada pelo princípio básico da individualização da
terapia medicamentosa. Vários fatores podem interferir
na ação de um determinado fármaco, desde a prescrição
até a obtenção do efeito desejado.
Os fatores que determinam a relação entre a dose
prescrita do fármaco e seu efeito (Modificado por Koch
Weser, 1972) são:
· Dose prescrita: obediência do paciente e possíveis
erros de medicação.
· Dose administrada: velocidade e grau de absorção,
sedacao XI.pmd
15
composição e tamanho corporal, distribuição nos líquidos corporais, ligação no plasma, nos tecidos e taxa de
eliminação.
· Concentração no local de ação: variáveis fisiológicas,
fatores patológicos, fatores genéticos, interação com outros fármacos e desenvolvimento de tolerância.
· Intensidade do efeito: interação fármaco-receptor,
estado funcional e efeito placebo.
A Farmacocinética e a Farmacodinâmica de um agente podem variar entre os indivíduos e/ou situações clínicas. É aceitável que cada agente possua um perfil característico que serve de guia para o emprego inicial.
A. Farmacocinética
Farmacocinética é o conjunto dos comemorativos que
envolvem o processo de absorção, distribuição e eliminação dos fármacos. É necessário que o agente esteja presente nos sítios de ação, em concentrações adequadas, para se
obter o efeito desejado.
O efeito final está estreitamente relacionado à massa
do respectivo agente nos locais de ação, porém outras
variáveis que podem interferir são: grau e taxa de absorção, distribuição, ligação protéica ou localização dos tecidos, biotransformação e excreção.
A.1. Bioequivalência
Tem-se discutido amplamente este conceito, considerando a ampla campanha do Ministério da Saúde, com
relação aos medicamentos genéricos.
Do ponto de vista conceitual, considera-se que medicamentos são equivalentes quando contêm os mesmos
princípios ativos e são idênticos em concentração, potência, dose e via de administração.
Dois agentes são considerados bioequivalentes quando os índices e as quantidades de biodisponibilidade da
substância ativa são equivalentes em condições adequadas de teste.
Infelizmente, os testes de biodisponibilidade não são
feitos rotineiramente, devido ao elevado custo e dificuldade de realização. A simples análise físico-química dos
agentes não é suficiente para garantir a sua disponibilidade nos locais de ação.
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16
Tendo em vista esta realidade, deve-se considerar a
escolha adequada dos agentes empregados em sedação e
analgesia, no tocante aos reais benefícios que deverão propiciar aos pacientes.
A.2. Absorção
As vias de administração constituem um importante
fator para variações no efeito, devido às diferentes taxas
de absorção.
Algumas características merecem destaque:
1. Via intravenosa: Evita a absorção, seus efeitos são
imediatos, permite o ajuste da posologia, é adequada para
administração de grandes volumes. Possui maior risco de
efeitos adversos e é inadequada para soluções oleosas ou
insolúveis.
2. Via subcutânea: Absorção pode ser imediata (preparados em solução aquosa) ou lenta e mantida (preparados de depósito). Absorve algumas suspensões insolúveis, mas é inadequada para grandes volumes e pode cursar com dor ou necrose local por substâncias irritativas.
3. Via intramuscular: Absorção pode ser imediata
(preparados em solução aquosa) ou lenta (preparados de
depósito). É adequada para volumes moderados, veículos oleosos e algumas substâncias irritativas. Não deve ser
utilizada em pacientes anticoagulados e pode alterar o
resultado de alguns exames.
4. Via oral: Absorção é bastante variável, maior facilidade e segurança, mas requer a colaboração do paciente.
Menor absorção das drogas pouco solúveis (decepam), instáveis ou metabolizadas rapidamente pelo fígado. Foram
disponibilizadas várias preparações de liberação controlada
que proporcionam menor irritabilidade da mucosa gástrica, absorção mais lenta no sistema gastrointestinal, menor
incidência de “picos” e maior intervalo entre as doses.
5. Via sublingual: Absorção rápida para algumas substâncias (nitroglicerina, midazolam) e evita a absorção de
primeira passagem no fígado, que pode neutralizar até
100% de uma substância ingerida por via oral (Ex.: nitroglicerina).
6. Via retal: Absorção irregular, 50% é metabolizado
no fígado e ocorre freqüente irritabilidade do reto.
7. Via transdérmica: Absorção lenta e contínua, necessita de preparações específicas (fentanil transdérmico,
sedacao XI.pmd
16
EMLA, nitroglicerina).
8. Via intra-arterial: Geralmente é empregada quando não se deseja que o fármaco tenha a primeira passagem
pelo pulmão (protamina), evitando reações alérgicas deletérias, ou quando existe falência circulatória franca
(epinefrina na raiz da aorta). É sempre conveniente ressaltar que injeções acidentais podem ocorrer e que algumas podem ter conseqüências catastróficas (barbitúricos,
levando à dor lancinante e necrose do membro).
9. Via intratecal: Tem absorção variável, dependendo
do agente e do seu perfil lipofílico ou hidrofílico. A descoberta de receptores opióides na medula permitiu o uso
desta via para o tratamento da dor aguda e crônica. Através de um cateter, preferencialmente epidural, é realizada
a infusão contínua dos opióides. A difusão para os receptores no corno posterior da medula, produz o efeito analgésico desejado. O emprego da via intratecal para a administração de outros agentes, tais como antibióticos e
corticosteróides, é matéria controversa e que ainda necessita de mais estudos.
10. Via intraperitoneal: Embora o peritônio apresente uma grande superfície de trocas, o fato de a absorção
ser rápida e inicialmente através da veia porta, leva a uma
perda substancial devido ao efeito de primeira passagem
pelo fígado. Esta via é bastante empregada em laboratório, mas devido aos riscos inerentes de infecção e aderências, tem pouca aplicação clínica em humanos. Deve-se
ressaltar a importância desta via em programas de diálise,
podendo ser utilizada inclusive no retorno ao lar.
11. Via pulmonar: Os fármacos gasosos e voláteis são
administrados, absorvidos e rapidamente disponíveis na
circulação devido à grande superfície de troca das mucosas
do trato respiratório e do epitélio pulmonar. O emprego
de aerossóis para tratamento de broncoespasmo constitui
o principal grupo de agentes utilizados por esta via, ressaltando-se a boa absorção de outras drogas nesta via (Ex.:
epinefrina, lidocaína, atropina e naloxona). Nos pacientes em pós-operatório que foram submetidos a anestesia
geral com agentes halogenados, é importante o conhecimento do perfil do agente empregado quanto à sua
hepatotoxicidade, biotransformação e eliminação. A eliminação do agente por esta via é equivalente à dose administrada na cirurgia e ao biotipo do paciente (os
halogenados são armazenados em tecidos ricos em gor-
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dura e depois liberados em ordem inversa). Lembrar que
a equipe estará sujeita aos mesmos efeitos tóxicos e/ou
teratogênicos dos halogenados no período de recuperação pós-anestésica.
12. Via tópica: A pele íntegra é uma barreira efetiva;
por outro lado, as mucosas podem ser empregadas com
objetivos terapêuticos. Absorção rápida de soluções aquosas, por via nasal (Ex: DDAVP e midazolam).
As principais vias para administração parenteral dos
sedativos e analgésicos, em UTIs, são: intravenosa,
intramuscular e subcutânea. Todos os fármacos administrados por via parenteral estão sujeitos à eliminação de
primeira passagem nos pulmões. Os relaxantes neuromusculares são empregados exclusivamente por via venosa. Ressaltamos a possibilidade do emprego da
succinilcolina, por via muscular, para facilitar a intubação
traqueal em situações de emergência, quando não se dispõe de um acesso venoso.
10% do indivíduo desnutrido, este tecido pode se comportar como um importante depósito para as substâncias
lipossolúveis. No entanto, a extração dos fármacos deste
tecido é lenta devido ao baixo fluxo sangüíneo local.
3. Tecido ósseo - Não é um reservatório importante,
ressaltando-se o tropismo do antibiótico tetraciclina e
outros agentes quelantes de íons metálicos divalentes, assim como o acúmulo de metais pesados como o chumbo
e o rádio.
4. Reservatórios transcelulares - O principal sítio é o
trato gastrointestinal. As bases fracas provenientes do sangue concentram-se no estômago. Devido à grande diferença do pH, estas drogas são absorvidas lentamente, conferindo grande capacidade de depósito.
5. Outros líquidos, como a linfa, humor aquoso, líquido cefalorraquidiano e líquidos articulares não são reservatórios importantes de drogas.
A.3. Biotransformação
São conhecidos vários reservatórios de medicamentos
no corpo humano, destacando-se:
1. Proteínas plasmáticas - A alta ligação protéica é
uma característica de muitos agentes empregados em
sedação e analgesia, destacando-se a alta ligação dos
opióides neste sítio. Os agentes ácidos se ligam,
preferentemente, à albumina e os básicos têm ligação predominante nas alfa-1 glicoproteínas ácidas. Estas ligações, entretanto, são reversíveis e a ação do fármaco está
na dependência da fração livre no plasma. Estas características nos orientam a rever as dosagens de todos os agentes nos pacientes desnutridos e hipoalbuminêmicos. A
albumina representa cerca de 0,4% do peso corporal.
Reservatórios celulares - Alguns agentes se acumulam nos
músculos ou outras células orgânicas. Por exemplo, no
tratamento da malária, grandes quantidades de cloroquina
podem se acumular no fígado (milhares de vezes à encontrada no plasma).
2. Tecido adiposo - Os agentes anestésicos halogenados, por serem lipossolúveis, se acumulam nas gorduras em grandes quantidades. Os barbitúricos também
têm esta característica. Podemos encontrar 70% do
tiopental nos tecidos gordurosos algumas horas após uma
única dose. Considerando que a gordura pode representar até 50% da massa corpórea no indivíduo obeso e
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De um modo geral, os fármacos com propriedades
lipofílicas têm maior dificuldade de ser metabolizados e
eliminados do que os hidrofílicos. A metabolização dos
agentes normalmente produz compostos inativos, mas
existem exceções, como por exemplo a normeperidina,
que é o metabólito ativo da meperidina.
O sistema microssomal hepático é o principal sítio de
metabolização dos agentes. As principais reações de
biotransformação dos agentes são a oxidação, hidrólise e
conjugação.
O principal catalisador das reações de biotransformação é o citocromo P450. Para a realização das reações oxidativas, o sistema necessita do citocromo P450,
NADPH citocromo, P450 redutase, NADPH e o oxigênio molecular.
Existem outros órgãos que têm capacidade de
biotransformação, porém em menor intensidade, destacando-se: pulmões, rins, sistema gastrointestinal e pele.
A.4. Distribuição
Alguns compartimentos orgânicos podem servir como
reservatórios de drogas.
A quantidade armazenada em cada compartimento
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A.9. Biodisponibilidade
pode variar e o tempo necessário para atingir o ponto de
equilíbrio determinará a dose de ataque, de manutenção e
a velocidade de infusão de um agente. Este fato determina
diferentes características quanto ao equilíbrio das drogas.
É o percentual do fármaco absorvido inalterado e
disponibilizado para a circulação sistêmica.
A.5. Excreção
B. Farmacodinâmica
O principal órgão de eliminação do corpo humano é
o rim. Os agentes podem ser eliminados inalterados ou
metabolizados. Os compostos polarizados são eliminados
com maior eficiência do que quando em sua forma
lipofílica.
A excreção renal depende fundamentalmente de três
etapas, que são: filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular passiva.
Quantidades expressivas de metabólitos formados no
fígado são excretadas para o trato gastrointestinal na bile,
mas a maioria é reabsorvida para o sangue e posteriormente excretada pelos rins.
A excreção através do suor, saliva, lágrimas, cabelo e
pele não tem importância significativa, destacando-se a
aplicação forense na detecção de algumas substâncias,
por exemplo arsênico e mercúrio, que podem ser detectados nos cabelos.
Considerando as inúmeras variáveis fisiológicas que
podem interferir com a posologia dos agentes, os seguintes parâmetros merecem destaque: meia-vida plasmática
(t1/2 á), depuração, volume de distribuição e a
biodisponibilidade.
Este conceito envolve a relação dos efeitos bioquímicos
e fisiológicos dos agentes com os seus mecanismos de
ação.
Os mecanismos de ação das drogas e a relação entre a
sua concentração e efeito dependem de um grande número de receptores, específicos ou não, mensageiros biológicos e efeitos agonista e antagonista.
O conhecimento do perfil de cada droga, assim como
dos seus locais de ação, são importantes aliados para o
sucesso e o correto resultado terapêutico. Desta forma, o
emprego de um agente agonista fraco, como por exemplo a nalbufina, pode antagonizar um efeito exacerbado
ou efeito colateral de um opióide mais potente (depressão respiratória ou prurido) sem que haja a neutralização
completa dos seus efeitos desejáveis (analgesia).
A ação seletiva dos benzodiazepínicos em receptores
gabaérgicos no sistema límbico confere os efeitos específicos de ansiólise e amnésia destes agentes.
XIII. ANTAGONISTAS E
TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS
É a medida da capacidade do organismo em eliminar
o agente.
A adoção dos cuidados descritos anteriormente diminui as chances de possíveis intercorrências ou efeitos
colaterais durante a sedação, porém não elimina completamente os riscos.
Por conseguinte, devemos estar preparados para a resolução dos efeitos indesejáveis e, eventualmente, propiciar o despertar precoce do paciente.
Na Lista 2 estão algumas das drogas utilizadas no
controle dos efeitos colaterais mais sérios, com especial
destaque para as medicações antagonistas.
A.8. Volume de distribuição
XIV. FARMACOECONOMIA
É a medida do espaço disponível do organismo para
conter a droga.
Além dos conhecimentos necessários sobre a
farmacocinética e a farmacodinâmica de uma substância,
A.6. Meia-vida plasmática
É o tempo necessário para que a concentração
plasmática do agente diminua em 50%.
A.7. Depuração
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Lista 2. Antagonistas e Tratamento
de Intercorrências
1. Antagonista dos benzodiazepínicos:
· Flumazenil (Lanexat)
Dose “bolus” = 0,2 a 1 mg (4 a 20) µg/kg
Dose infusão = 0,5 a 1 µg/kg/min.
Dose máxima = 3 mg em uma hora.
Apresentação: ampolas de 5 ml = 0,1 mg/ml.
2. Antagonista dos relaxantes musculares:
· Neostigmina (Prostigmine)
Dose bolus = 0,05 mg/kg
Dose máxima igual a 5 mg.
Atropina = 0,015 mg/kg (pode ser administrado simultaneamente ou 3 minutos antes da neostigmina)
3. Antagonista dos opióides:
· Naloxona (Narcan)
Dose bolus = 0,1 a 2 mg.
Dose infusão = 5 a 15 µg/kg/h.
Apresentação: ampolas com 0,4 mg
4. Tratamento do prurido:
· Prometazina (Fenergan)
Dose (IV) = 12,5 a 50 mg
Apresentação: ampolas com 50 mg
· Hidrocortisona (Solu-cortef)
Dose (IV) = 1 a 2 mg/kg
Apresentação: frascos-ampolas liofilizados com 500 mg
5. Tratamento da náusea e vômito:
· Domperidona (Motilium)
Dose (VO) = 10 mg 8/8 h.
Apresentação: comprimidos 10 mg ou suspensão oral
1 ml/1 mg.
· Alisaprida (Superan)
Dose (IV) = 50 mg 6/6 ou 8/8 h.
Apresentação: ampolas com 50 mg.
· Ondansetrona (Zofran)
Dose (IV) = 4 a 8 mg 6/6 ou 8/8 h.
Apresentação: ampolas com 4 ou 8 mg.
6. Drogas inotrópicas:
· Adrenalina
Dose bolus = 0,02 mg/kg.
Dose infusão = 0,03 a 0,1 µg/kg/min.
Solução: 4 mg/250 ml (SG 5%) = 16 µg/ml.
Dose alfa > 0,08 µg/kg/min.
Dose beta < 0,04 µg/kg/min.
· Noradrenalina
Apresentação: ampolas com 4 mg (1 mg/ml)
· Dopamina (Revivan)
Dose infusão dopaminérgica = 1 a 2 µg/kg/min.(0,06 a
0,12 ml/h x peso)
Dose infusão dopa + beta = 2 a 5 µg/kg/min.(0,12 a 0,3
ml/h x peso)
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Continuação da lista 2
Dose infusão beta = 5 a 10 µg/kg/min.(0,3 a 0,6 ml/h x
peso)
Dose infusão alfa = > 10 µg/kg/min.
Solução(0,1%): 200 ml (SG 5%) + 5 ampolas de
Dopamina (50 ml).
Apresentação: ampolas com 50 mg (5 mg/ml)
· Dobutamina (Dobutrex)
Dose infusão = 2,5 a 10 µg/kg/min.(0,15 ml/h x peso a
0,6 ml/h x peso)
Solução (0,1%): 230 ml (SG 5%) + 1 ampola de
Dobutamina (20 ml).
· Isoproterenol (Isuprel)
7. Drogas vasodilatadoras:
· Nitroprussiato de sódio (Nipride)
Solução (0,02%): 50 mg/250 ml (SG 5%).
· Nitroglicerina (Tridil)
Solução (0,01%): 50 mg/500 ml (SF 0,9%).
torna-se necessário conhecer seus aspectos farmacoeconômicos.
No Brasil, as informações sobre farmacoeconomia são
muito precárias, quando não inexistentes. Nos Estados
Unidos, estudos feitos na Universidade de Colúmbia
mostram que, para cada US$ 11 mil aplicados socialmente em cuidados médicos gerais, o beneficiário ganha
um ano de vida. Contudo, aplicando-se US$ 1.345 em
pesquisa farmacêutica, ou seja, quase dez vezes menos,
obtém-se o mesmo resultado. O mesmo estudo mostra
que para cada US$ 1 a mais alocado na compra de medicamentos, associa-se uma redução de US$ 3,65 em gastos hospitalares. Para cada novo medicamento aprovado,
11.200 pessoas ganham um ano adicional de vida.
Farmacoeconomia é o ramo da economia, utilizado
na área da saúde, que analisa os custos e benefícios da
terapia medicamentosa, de materiais, equipamentos, programas de tratamento e serviços médicos.
Estudos recentes sugerem que em breve os aspectos
econômicos de uma intervenção ou droga serão analisados rotineiramente. No Brasil, essa situação implicará
mudanças no sistema de saúde para viabilizar a
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implementação de avaliações econômicas.
As pressões para essa mudança são fruto dos crescentes aumentos nos custos. Essa situação tem preocupado a
população em geral e, principalmente, o governo, que os
considera intoleráveis e injustificáveis.
O objetivo final da avaliação da eficácia, segurança e
custo de uma intervenção ou droga é poder proporcionar
argumentos para o estabelecimento de diretrizes de tratamento.
Nishimura e cols. (2002) acreditam que as diretrizes,
além de ajudar os pesquisadores a definir os protocolos
que são aceitáveis, servem como uma importante ferramenta para o aprendizado e para alcançar a forma ideal
de tratamento.
O primeiro passo é, obrigatoriamente, o estabelecimento de bancos de dados abrangentes, confiáveis e disponíveis para consultas e/ou produção científica. As informações devem ser coletadas e armazenadas por uma
agência com alcance nacional.
Os códigos de doenças e internações, bem como índices administrativos, precisam ser padronizados para
possibilitar a troca de informações e/ou comparações.
O governo deve implementar uma política nacional
para o setor e direcionar os gastos, baseado nos resultados
das pesquisas científicas.
Essas informações proporcionarão as bases para
implementação de uma política nacional de diretrizes
médicas, focada na eficácia, segurança e custos.
A disponibilidade da informação médica e as políticas nacionais podem reduzir a prescrição desnecessária e/
ou inapropriada de drogas, com indicações, doses, duração ou uso inadequado.
A análise constante dos resultados justificará possíveis ajustes nas diretrizes estabelecidas.
APÊNDICE 1. CARACTERÍSTICAS
DOS PRINCIPAIS GRUPOS
FARMACOLÓGICOS
A. Sedativos e Hipnóticos
O principal objetivo do emprego destes agentes é
conferir conforto e/ou proteção aos pacientes. A necessidade de controlar a ansiedade ou promover uma hipnose
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profunda, assim como o tempo que se deseja manter o
tratamento, são condições que devem estar previamente
estabelecidas para que o agente adequado possa ser empregado e o resultado obtido seja adequado e previsível.
Estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos têm
demonstrado que a infusão contínua dos agentes hipnóticos e sedativos promove um efeito mais previsível, mantendo a concentração plasmática próxima do desejável,
sem a ocorrência de vales e picos (observados nas injeções
em “bolus”) e reduzindo o consumo final dos agentes.
Dispomos de uma gama considerável de agentes sedativos e hipnóticos para o uso clínico, destacando-se os
seguintes: benzodiazepínicos, propofol, barbitúricos,
etomidato e dexmedetomidina. Cada um deles possui
indicações específicas.
Existe uma propriedade em comum, não possuem
qualquer efeito analgésico intrínseco. No entanto, o emprego em associação com os opióides promove benefícios
inequívocos quando o componente doloroso é intenso.
Os barbitúricos apresentam tropismo por tecidos ricos em lipídios, tornando a eliminação bastante prolongada e retardando o despertar.
Atualmente, os benzodiazepínicos e o propofol são
os medicamentos mais empregados deste grupo.
O propofol tem sido empregado, tanto em procedimentos de curta duração, tais como cardioversão elétrica,
endoscopia, intubação traqueal, quanto em sedação prolongada, tendo como objetivo o conforto e/ou proteção
dos pacientes. Apresenta excelente qualidade de sedação
e hipnose, com despertar rápido e previsível, constituindo a principal diferença em relação aos benzodiazepínicos.
Vantagens da adição do EDTA à solução de propofol
na concentração de 1% e 2%
De acordo com registros do “Food and Drug
Administration” (FDA), estima-se que mais de 300 milhões de pacientes tenham sido medicados com propofol
até o ano 2000.
Se considerarmos que este agente foi aprovado para o
emprego em anestesia geral em 1985, liberado para
sedação em UTI em 1989, e para sedação em procedimentos diagnósticos em 1991, pode-se projetar o crescimento do seu emprego nas diversas fases do atendimento
médico.
Embora o propofol tenha sido aprovado inicialmen-
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te para sedação em UTI, em pacientes que necessitassem
de assistência ventilatória, atualmente tem sido observado um número crescente de indicações para o seu emprego em UTI.
A sedação em pacientes críticos e acometidos de SARA,
politraumatismo, TCE grave, sedação pós-operatória e
sedação para procedimentos diagnósticos, como
cardioversão elétrica, endoscopia digestiva, ecocardiografia
transesofágica, são alguns exemplos que fazem parte da
rotina das UTI em todo o mundo.
Desta forma, uma das preocupações com relação ao
emprego de sedação com propofol, principalmente em
pacientes críticos submetidos à sedação em UTI, é a de
minimizar a possibilidade de contaminação do agente
por manipulação.
Entre 1993 e 1998 foi realizado um grande programa com dez estudos clínicos nos EUA que envolveu a
adição do Edetato Dissódico a 0,005% (EDTA), com a
autorização do FDA. O objetivo destes ensaios foi avaliar
o efeito que a adição do EDTA ao propofol determinava
sobre o perfil farmacocinético, a eficácia e a segurança.
O resultado deste estudo não revelou diferença das
variáveis citadas, tanto com a emulsão original, quanto
com a que continha o EDTA. No entanto, foi observado
aumento significativo da perda urinária de zinco, fato
este atribuível à quelação desse oligoelemento pelo EDTA.
Por conseguinte, tornou-se recomendável a suplementação do zinco nos pacientes submetidos à sedação
prolongada com propofol contendo EDTA.
Embora a taxa de mortalidade não tenha sido uma
variável pesquisada primariamente, em quatro estudos
da sedação de adultos em UTI constatou-se um número
significativamente menor de mortes nos pacientes submetidos à sedação com propofol com adição do EDTA,
em comparação com aqueles sedados com o agente na
formulação original (Tabela 1).
Os resultados apontaram uma menor mortalidade,
com significância estatística, tanto no dia 7 (p = 0,006)
quanto no dia 28 (p = 0,004), nos pacientes que receberam propofol com EDTA em comparação com aqueles
que receberam propofol sem EDTA.
Nesse estudo desenvolvido nos EUA, a gravidade da
doença foi avaliada pelo escore obtido no APACHE II.
Tendo em vista esses resultados, tornou-se necessária
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21
a continuidade dos estudos com o propofol nas diferentes formulações. Ensaios laboratoriais e clínicos prosseguiram e trouxeram informações valiosas.
Entre 2000 e 2001, foi realizado um grande estudo
multicêntrico internacional, intitulado “Comparação
Multicêntrica, Randomizada e Simples-Cega da Mortalidade em Pacientes Pós-Cirúrgicos Adultos Sedados na
Terapia Intensiva com Propofol 1% versus Propofol 1%
com EDTA”.
Nesse grande estudo, considerado de fase III/IV, foram randomizados mais de 700 pacientes em diversos
países.
Os objetivos do estudo foram:
1. Comparar a mortalidade nos dois grupos de tratamento no 28º dia após o início da sedação.
2. Comparar o escore da avaliação de falência
seqüencial de órgãos (SOFA) nos dois grupos de tratamento.
3. Comparar o destino ou a localização dos pacientes
de ambos os grupos no 28º dia após o início da sedação.
No desenho desse estudo, todos os pacientes ficaram
sedados por um período mínimo de 24 horas, intubados
e submetidos à ventilação mecânica na UTI.
Os dados desse estudo multicêntrico apontaram para
um melhor prognóstico dos pacientes que foram sedados
com o agente contendo EDTA.
Paralelamente aos ensaios clínicos, estudos laboratoriais
comparando a eficácia de diferentes concentrações do
EDTA, acrescidos à emulsão do propofol, demonstraram
que a menor concentração do EDTA que confere o menor crescimento bacteriano é a que contém edetato
dissódico a 0,005%.
Denver Russel A et al publicaram um artigo recente,
intitulado “Selection of Disodium Edetate as the Optimal
Antimicrobial Additive for use in Propofol Emulsion”.
Nesse ensaio laboratorial, foi avaliada a real capacidade da
emulsão contendo o EDTA a 0,005% de diminuir o
crescimento bacteriano.
Os autores compararam os resultados obtidos com os
seguintes aditivos antimicrobianos: sulfito de sódio
(0,1%), metilpropil-hidroxibenzoato de sódio (0,2% e
0,02%), cálcio edetato de sódio (0,1%), metabissulfito
de sódio (0,1%) e edetato dissódico (0,1%).
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Todas as amostras foram mantidas em temperaturas
entre 30°C e 35°C, sendo considerado o tempo “zero” o
da inoculação dos germes e do crescimento máximo após
24 horas.
Os microrganismos inoculados foram Staphylococcus
aureus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa e
Escherichia coli.
Nesta série de testes, os autores concluíram que o
aditivo que impediu o crescimento de todos os patógenos
inoculados foi o edetato dissódico (0,1%)
No mesmo estudo, também foram comparadas a eficácia, em impedir o crescimento bacteriano, das seguintes concentrações do EDTA acrescidas ao propofol:
(0,05%), (0,025%), (0,0125%), (0,005%), (0,0025%)
e (0,001%).
Os autores inferiram que o EDTA (0,005%) foi a
menor concentração do aditivo que evitou o crescimento
dos germes inoculados.
Após a seleção da melhor e mais segura concentração
do EDTA a ser adicionada ao propofol, procedeu-se a uma
comparação entre o crescimento de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas inoculadas, por um período de 24
horas de incubação em temperaturas de 20°C a 25°C.
Os resultados foram inequívocos e apontaram um
crescimento até cinco vezes maior, após 24 horas, nas
amostras do propofol sem EDTA, quando comparadas
com o propofol com EDTA 0,005%.
Os autores também compararam o crescimento de
Staphylococcus aureus, Candida albicans e Pseudomonas
aeruginosa, inoculados e mantidos a temperaturas entre
20°C e 25°C, em seringas de plástico de 50 ml e frascos de
vidro de mesmo volume, contendo o propofol com EDTA.
O crescimento foi analisado nos seguintes intervalos
de tempo: T0 = inoculação, T1 = 24 horas após, T2 = 48
horas após e T3 = 6 dias após.
Os autores não observaram diferença estatisticamente
significativa quanto ao crescimento dos germes nas duas
apresentações observadas. Não se observou crescimento
microbiano estatisticamente significativo nas amostras.
Embora tais resultados forneçam uma margem de
segurança razoável quanto ao impedimento do crescimento bacteriano conferido pela adição do EDTA
(0,005%) ao propofol, recomenda-se que a solução seja
trocada a cada 12 horas. Do ponto de vista prático, esta
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22
recomendação acompanha os cuidados de segurança e
assepsia para a infusão de soluções parenterais em UTI.
Seguindo a linha de investigação clínica, alguns trabalhos correlacionaram a influência da adição do EDTA
(0,005%) ao propofol administrado a pacientes críticos e
portadores de insuficiência renal crônica (IRC) e insuficiência respiratória (IR), no tocante à variação de alguns
minerais (1, 16, 19, 27, 30 e 32). O grupo controle foi
representado pelos pacientes sedados com o propofol sem
o conservante.
Resumidamente, pode-se depreender que não foram
observadas alterações significativas e duradouras quanto aos
níveis plasmáticos de cálcio, fósforo e magnésio, tanto nos
pacientes com IRC quanto naqueles acometidos por IR
Estes relatos são muito importantes porque várias situações clínicas podem cursar com alterações significativas nas concentrações de cálcio, fósforo e magnésio e estes
elementos têm papel de destaque em várias fases do metabolismo.
O propofol 1% tornou-se uma excelente opção para
sedação em diversas situações clínicas. O reconhecimento
das excelentes características farmacocinéticas e farmacodinâmicas contribuiu para a crescente adoção do agente.
A formulação do agente a 2% com edetato dissódico
(0,005%) traz benefícios tanto no manuseio quanto no
resultado do tratamento. Propicia maior facilidade para a
equipe da UTI, mantendo a devida segurança e sem riscos e custos adicionais.
Caberá aos intensivistas adequarem os atuais esquemas e protocolos de sedação a essa nova formulação, ressaltando-se o cuidado com a administração da dose inicial, considerando-se que o dobro da dosagem prescrita
poderá ser administrada inadvertidamente, durante a fase
em que persistirem as duas apresentações, ou seja, propofol
1% e propofol 2%.
Uma recomendação oportuna é a confecção de uma
planilha distinta para as dosagens iniciais do propofol a
2%, como a que sugerimos no Quadro 7.
B. Analgésicos
B.1. Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
Esses medicamentos têm sido empregados como
potencializadores dos analgésicos e opióides, principal-
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mente no tratamento da dor aguda, diminuindo os reflexos endócrino-metabólicos ao trauma, promovendo uma
melhor cicatrização e como componente principal na terapêutica preventiva da dor pós-operatória.
Podemos destacar os seguintes agentes deste grupo:
ácido mefenâmico, piroxicam, dipirona, fenilbutazona,
oxifembutazona, indometacina, sulindaco, diclofenaco,
cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol,
fenacetina, nimesulida e rofecoxib.
No entanto, devemos ressaltar que o emprego destes
agentes deve estar correlacionado a uma boa função renal. Vários autores desaconselham o emprego destes agentes diante de qualquer limitação da função renal.
B.2. Opióides
São analgésicos potentes, que têm a morfina como
precursor e promovem analgesia e anestesia satisfatórias,
quando empregados em dosagens eqüipotentes. No entanto, os diferentes perfis farmacocinético e farmacodinâmico desses agentes sugerem indicá-los de forma
bastante criteriosa, de forma que os seus benefícios suplantem alguns efeitos colaterais conhecidos e que estes
possam ser resolvidos prontamente. Atualmente, os principais opióides empregados na prática clínica são os seguintes: alfentanil, fentanil, meperidina, morfina,
remifentanil, sufentanil, tramadol e nalbufina.
Todavia, a experiência clínica mostrou que estes agentes, mesmo empregados em dosagens elevadas, não são
capazes de conferir um grau de hipnose confiável, tornando o seu uso mais adequado quando combinado com
agentes sedativos e hipnóticos. Este conceito é válido tanto
para sedação e analgesia quanto para anestesia geral
endovenosa. Desta forma, as dosagens podem ser ajustadas, otimizando seus efeitos terapêuticos e diminuindo
consideravelmente os riscos.
C. Antipsicóticos e neurolépticos
Apresentam ação ansiolítica, antiemética e sedativa;
alteram a percepção da dor e controlam os transtornos
psicóticos.
Atualmente, mais de 20% das prescrições médicas
nos EUA incluem algum tipo de medicamento para controle de transtornos psiquiátricos.
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23
Os neurolépticos devem ser usados com cuidado em
pacientes com glaucoma, hipertrofia de próstata, epilepsia e idosos. São contra-indicados em doentes com mal de
Parkinson.
Entre os principais agentes deste grupo, merecem
destaque: clorpromazina, fenotiazínicos, haloperidol,
tioxantinas, antidepressivos tricíclicos, inibidores da
monoamina-oxidase (IMAO) e sais de lítio.
D. Relaxantes neuromusculares
Os relaxantes neuromusculares podem ser classificados em dois grupos distintos, a saber:
· Despolarizantes
· Adespolarizantes
D.1. Relaxante neuromuscular despolarizante
O único agente empregado clinicamente nesta modalidade é a succinilcolina.
Atualmente são descritos alguns mecanismos de ação
deste agente, destacando-se o efeito agonista da
succinilcolina, ocupando as subunidades a, causando
despolarização e dessensibilização a Ach, tendo como efeito final a flacidez muscular. Outro efeito descrito é o
bloqueio dos canais de sódio na área perijuncional.
Como a succinilcolina permanece mais tempo na junção neuromuscular do que a Ach, a abolição do relaxamento muscular está na dependência da sua metabolização.
A succinilcolina também tem ação na membrana présináptica, promovendo a liberação adicional de Ach. A
miofasciculação observada clinicamente pode ser a explicação desse efeito.
D.2. Relaxantes neuromusculares adespolarizantes
Estes agentes atuam na membrana pré-sináptica, causando a diminuição da liberação de Ach, ação esta que os
torna úteis para evitar as miofasciculações causadas pela
succinilcolina.
O principal mecanismo deste grupo de agentes é o
antagonismo da Ach por ação competitiva na placa
motora, ocupando as subunidades a. Outro mecanismo
proposto seria o efeito-tampão, impedindo o influxo de
sódio local.
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Os principais bloqueadores neuromusculares pertencentes a este grupo, empregados na prática clínica, são os
seguintes: alcurônio, atracúrio, cisatracúrio, galamina,
mivacúrio, pancurônio, vecurônio e rocurônio.
E. Anestésicos
Os anestésicos são subdivididos conforme a via de
administração em:
· Locais.
· Endovenosos - abordados junto com os agentes sedativos e hipnóticos.
· Inalatórios - não serão comentados pelo uso limitado em terapia intensiva.
Devido à importância deste tema, “Sedação em Terapia Intensiva”, é necessária a ampliação deste trabalho,
tanto com os médicos intensivistas quanto com os demais
profissionais que atuam nas equipes de saúde das UTIs.
O melhor conhecimento e a discussão na condução
da Sedação em Terapia Intensiva propiciam mais conforto aos nossos pacientes, tornam o atendimento mais seguro e humanizado, o que tem sido buscado com afinco
também na atenção aos pacientes críticos.
“A função primordial da educação e da ciência não é
acrescentar mais anos à vida, mas acrescentar mais vida aos
anos” (Joan Osborn).
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12.
13.
14.
15.
16.
Os autores agradecem à AstraZeneca pelo apoio oferecido a este programa de educação continuada - Sedação
em Terapia Intensiva.
17.
18.
Até breve!
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DIPRIVAN ® 1% e 2%
PROPOFOL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES
Emulsão para injeção intravenosa. DIPRIVAN 1% é apresentado em:
- Embalagem com 5 ampolas contendo 20 ml.
- Embalagens com 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml.
- Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml.
Emulsão para injeção intravenosa. DIPRIVAN 2% é apresentado em:
- Embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml.
- Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml.
USO ADULTO E PARA CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS
COMPOSIÇÃO
Cada ml contém:
DIPRIVAN 1%
DIPRIVAN 2%
Propofol ...................................................................... 10,00 mg ............................................. 20,00 mg
Edetato dissódico .......................................................... 0,05 mg ............................................... 0,05 mg
Excipientes q.s.p. ............................................................. 1 ml ..................................................... 1 ml
Excipientes: água para injeção, fosfato de ovo purificado, glicerol, hidróxido de sódio e óleo de soja.
USO RESTRITO A HOSPITAIS
DIPRIVAN é uma emulsão óleo em água, branca, aquosa e isotônica para injeção intravenosa.
AGITE ANTES DE USAR. As ampolas, os frascos-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes
do uso e qualquer porção não utilizada deve ser descartada.
Deve-se manter a assepsia do equipamento de infusão e do DIPRIVAN (ver item Posologia e Modo de Usar).
CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO
Conservar em temperatura entre 2ºC e 25ºC. Proteger da luz e umidade. Não congelar.
DIPRIVAN 1% deve ser usado em até 6 horas após diluição. Não diluído, usar em até 12 horas.
DIPRIVAN 2% não pode ser diluído e pode ser utilizado em até 12 horas.
PRAZO DE VALIDADE
Vide cartucho. Não use medicamento com prazo de validade vencido.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
CARACTERÍSTICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
O propofol (2,6diisopropilfenol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de
aproximadamente 30 segundos. A recuperação da anestesia geralmente é rápida. O mecanismo de ação, assim
como com todos os anestésicos gerais, é pouco conhecido.
Em geral, queda na pressão sangüínea arterial e leves mudanças na freqüência cardíaca são observadas quando DIPRIVAN
é administrado para indução e manutenção da anestesia. Entretanto, os parâmetros hemodinâmicos normalmente
permanecem relativamente estáveis durante a manutenção e a incidência de alterações hemodinâmicas adversas é baixa.
Apesar da possibilidade de ocorrência de depressão ventilatória após administração de DIPRIVAN, quaisquer efeitos
são qualitativamente similares àqueles causados por outros agentes anestésicos intravenosos e são prontamente
gerenciados na prática clínica.
DIPRIVAN reduz o fluxo sangüíneo cerebral, a pressão intracranial e o metabolismo cerebral. A redução na pressão
intracranial é maior em pacientes com uma linha de base elevada para pressão intracranial.
A recuperação da anestesia geralmente é rápida e sem efeitos residuais, com baixa incidência de dor de cabeça,
náusea e vômitos pós-operatórios.
Em geral, há menos náusea e vômitos pós-operatórios após anestesia com DIPRIVAN do que com agentes
anestésicos inalatórios. Há evidência de que isso possa estar relacionado ao efeito antiemético do propofol.
Nas concentrações atingidas clinicamente, DIPRIVAN não inibe a síntese de hormônios adrenocorticais.
Propriedades Farmacocinéticas
O declínio das concentrações de propofol após uma dose em bolus ou após o final de uma infusão pode ser descrito
por um modelo tricompartimental aberto. A primeira fase é caracterizada por uma distribuição muito rápida
(meiavida de 24 minutos), seguido por rápida eliminação (meiavida de 3060 minutos) e uma fase final mais lenta,
representativa da redistribuição do propofol por tecidos pouco perfundidos.
O propofol é amplamente distribuído e rapidamente eliminado do corpo (depuração total: 1,52 litros/minuto). O
clearance ocorre através de processos metabólicos, principalmente no fígado, para formar conjugados inativos de
propofol e seu quinol correspondente, os quais são excretados na urina.
Quando DIPRIVAN é usado para manter a anestesia, as concentrações sangüíneas de propofol aproximam-se
assintoticamente do valor do estado de equilíbrio para a dada velocidade de administração. A farmacocinética de
DIPRIVAN é linear ao longo da faixa recomendada de velocidades de infusão.
Dados de segurança pré-clínicos
Propofol é um fármaco com extensa experiência clínica.
INDICAÇÕES
DIPRIVAN é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia
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geral em procedimentos cirúrgicos.
DIPRIVAN pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo
cuidados de terapia intensiva.
DIPRIVAN pode também ser usado para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico.
CONTRA-INDICAÇÕES
DIPRIVAN é contraindicado:
- em pacientes com conhecida alergia ao produto;
- para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo
tratamento intensivo;
- para sedação de crianças com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo (ver Precauções e Advertências).
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS
DIPRIVAN deve ser administrado por pessoal treinado em técnicas de anestesia (ou quando apropriado, por
médicos treinados em cuidados de pacientes em terapia intensiva). Os pacientes devem ser constantemente
monitorados e devem estar disponíveis facilidades para manter as vias aéreas abertas, ventilação artificial,
enriquecimento de oxigênio e outras facilidades ressuscitatórias. DIPRIVAN não deve ser administrado pela pessoa
que conduziu o procedimento diagnóstico ou o procedimento cirúrgico.
Quando DIPRIVAN é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes
devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e desaturação
de oxigênio.
A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação
da anestesia geral. Muito raramente o uso de DIPRIVAN pode estar associado ao desenvolvimento de um período
de inconsciência pós-operatória, o qual pode ser acompanhado por um aumento no tônus muscular. Isto pode ou
não ser precedido por um período de vigília. Apesar da recuperação ser espontânea, deve-se administrar um cuidado
apropriado ao paciente inconsciente.
Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, devese tomar cuidado em pacientes com insuficiência
cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados.
DIPRIVAN não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente
profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes
da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de
predominância do tônus vagal ou quando DIPRIVAN for associado a outros agentes com potencial para causar
bradicardia.
Quando DIPRIVAN for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão.
Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições
que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. Caso se administre DIPRIVAN a pacientes que estejam
sob risco de acumular gordura, recomenda-se que os níveis sangüíneos de lipídios sejam controlados. A administração
de DIPRIVAN deve ser ajustada adequadamente se o controle indicar que a gordura não está sendo bem
eliminada. Se o paciente estiver recebendo concomitantemente outro lipídio por via intravenosa, sua quantidade
deve ser reduzida, levandose em consideração que a fórmula de DIPRIVAN contém lipídios (1,0 ml de DIPRIVAN
contém aproximadamente 0,1 g de lipídio).
EDTA é um quelante de metais iônicos, incluindo-se o zinco. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada
durante a administração prolongada de DIPRIVAN, particularmente em pacientes que tenham predisposição à
deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis.
Os bloqueadores neuromusculares, atracurium e mivacurium não devem ser administrados na mesma via IV antes
de se eliminar os indícios de DIPRIVAN.
O uso de DIPRIVAN utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia e
sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico em adultos. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é
recomendado para uso em sedação em UTI ou em crianças.
Uso durante a gravidez e lactação
DIPRIVAN não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da
gestação no primeiro trimestre, quando indicada.
A segurança para o neonato, quando do uso de DIPRIVAN em mulheres que estejam amamentando, não foi
estabelecida.
Obstetrícia
DIPRIVAN atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado
em anestesia obstétrica.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir autos e operar máquinas
Os pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que exijam atenção, tais como, dirigir e operar
máquinas pode estar comprometido durante algum tempo após anestesia geral.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
DIPRIVAN foi usado em associação com anestesia espinhal e epidural, com pré-medicação normalmente usada,
bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e agentes analgésicos. Nenhuma incompatibilidade farmacológica
foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é
utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais.
REAÇÕES ADVERSAS
Gerais
A indução da anestesia é geralmente suave, com evidência mínima de excitação. Durante a indução da anestesia
podem ocorrer hipotensão e apnéia transitórias, dependendo da dose e do uso de prémedicação e outros agentes.
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Ocasionalmente a hipotensão pode requerer o uso de fluidos intravenosos e redução da velocidade de administração
de DIPRIVAN durante o período de manutenção da anestesia.
Durante a fase de recuperação podem ocorrer náuseas, vômitos e cefaléia em apenas uma pequena proporção
de pacientes.
Houve relatos raros de rabdomiólise quando DIPRIVAN foi administrado em doses superiores a 4 mg/kg/h para
sedação em UTI.
Movimentos epileptiformes, incluindo convulsões e opistotonus, foram relatados raramente durante a indução,
manutenção e recuperação.
Raramente, os padrões clínicos de anafilaxia que podem incluir angioedema, broncoespasmo, eritema e hipotensão,
ocorrem após o uso do produto.
Observou-se edema pulmonar. Houve relatos de febre pósoperatória.
Assim como com outros anestésicos, pode ocorrer desinibição sexual.
Raramente relatouse descoloração da urina após administração prolongada de DIPRIVAN.
Muito raramente foi observada pancreatite após o uso de DIPRIVAN; uma relação causal não foi claramente
estabelecida.
Sintomas de abstinência e ruborização foram observados em crianças recebendo cuidados intensivos, após a
interrupção abrupta de DIPRIVAN.
Locais
A dor local que pode ocorrer durante a fase de indução pode ser minimizada pela coadministração de lidocaína (ver
item Posologia e Modo de Usar) e pelo uso de veias maiores do antebraço e da fossa antecubital.
Trombose e flebite são ocorrências raras. O extravasamento clínico acidental e os estudos em animais demonstraram
mínima reação tissular. A injeção intraarterial em animais não induziu efeitos tissulares locais.
Indução de anestesia geral
Quando usado para induzir anestesia em crianças, recomenda-se que DIPRIVAN seja administrado lentamente,
até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao
peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irão necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg
de DIPRIVAN para a indução da anestesia. Abaixo dessa idade, a necessidade pode ser ainda maior. Doses mais
baixas são recomendadas para crianças com Graus ASA 3 e 4.
Manutenção da anestesia geral
A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de DIPRIVAN por infusão ou por
injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente DIPRIVAN 1% seja usado se forem usadas injeções
repetidas em bolus. A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no
entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória.
Sedação consciente para procedimentos de diagnóstico e cirúrgicos
DIPRIVAN não é recomendado para sedação em crianças uma vez que a segurança e eficácia não foram
demonstradas.
Sedação na UTI
DIPRIVAN não é recomendado para sedação em crianças, uma vez que a segurança e a eficácia não foram
demonstradas. Apesar de não ter sido estabelecida nenhuma relação causal, reações adversas sérias (incluindo
fatalidades) foram observadas através de relatos espontâneos sobre o uso não aprovado em UTI. Esses eventos
foram mais freqüentes em crianças com infecções do trato respiratório e que receberam doses maiores que aquelas
recomendadas para adultos.
Administração de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
Geralmente, além de DIPRIVAN, são necessários agentes analgésicos suplementares.
DIPRIVAN foi usado em associação com anestesia espinhal e epidural, com pré-medicação normalmente usada,
bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e agentes analgésicos. Nenhuma incompatibilidade farmacológica
foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é
utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais.
A) Adultos
Indução de anestesia geral
DIPRIVAN 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus.
DIPRIVAN 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que
receberão DIPRIVAN 2% para manutenção de anestesia.
Em pacientes com ou sem pré-medicação, recomenda-se que DIPRIVAN seja titulado de acordo com a resposta
do paciente. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por
injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. A maioria dos pacientes
adultos com menos de 55 anos possivelmente requeira de 2,0 a 2,5 mg/kg de DIPRIVAN. A dose total necessária
pode ser reduzida pela diminuição da velocidade de administração (20 - 50 mg/min). Acima desta idade, as
necessidades serão geralmente menores. Em pacientes de Graus ASA 3 e 4 deve-se usar velocidade de administração
menor (aproximadamente 20 mg a cada 10 segundos).
Manutenção de anestesia geral
A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de DIPRIVAN por infusão contínua
ou por injeções repetidas em bolus.
Infusão contínua – DIPRIVAN 1% ou DIPRIVAN 2% podem ser usados. A velocidade adequada de
administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente
mantêm a anestesia satisfatoriamente.
Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas DIPRIVAN 1% seja utilizado. Se for utilizada a
técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg
(5 ml), de acordo com a necessidade clínica.
Sedação na UTI
Quando utilizado para promover sedação em pacientes adultos ventilados na UTI, recomenda-se que DIPRIVAN
seja administrado por infusão contínua (ver Administração). A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo
com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir
sedação satisfatória.
A administração de DIPRIVAN por sistema de TCI DIPRIFUSOR não é recomendada para a sedação durante
cuidado intensivo.
Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico
Para promover a sedação em procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, as velocidades de administração devem
ser individualizadas e tituladas de acordo com a resposta clínica.
A maioria dos pacientes necessitarão de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação.
A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de DIPRIVAN até o nível desejado de sedação
– a maioria dos pacientes irão necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus
de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Em pacientes
Graus ASA 3 e 4, a velocidade de administração e a dosagem podem necessitar de redução.
B) Uso Pediátrico
Não se recomenda o uso de DIPRIVAN em crianças com menos de 3 anos de idade.
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C) Pacientes Idosos
Em pacientes idosos, a dose de DIPRIVAN necessária para a indução de anestesia é reduzida. Esta redução deve
levar em conta a condição física e a idade do paciente. A dose reduzida deve ser administrada mais lentamente
e titulada conforme a resposta. Quando DIPRIVAN é usado para manutenção da anestesia ou sedação, a taxa
de infusão ou “concentração alvo” também deve ser diminuída. Pacientes com Graus ASA 3 e 4 necessitarão de
reduções adicionais na dose e na velocidade de administração. A administração em bolo rápido (único ou repetido)
não deve ser utilizada no idoso, pois pode levar à depressão cardiorespiratória.
Administração
A administração de DIPRIVAN 2% por injeção em bolus não é recomendada.
DIPRIVAN não contém conservantes antimicrobianos, assim, pode apresentar desenvolvimento de
microrganismos. É importante ressaltar que embora o EDTA seja eficaz em retardar a taxa de crescimento
microbiano do DIPRIVAN, o produto não deve ser considerado como um conservante antimicrobiano.
Assim sendo, imediatamente após a abertura da ampola ou frasco-ampola, a aspiração do produto deve
ser feita assepticamente para uma seringa estéril ou para o equipamento de infusão. A administração
de DIPRIVAN deve ser iniciada sem demora. Os cuidados de assepsia devem ser observados até o
término da infusão, tanto na manipulação de DIPRIVAN como do equipamento em uso. Quaisquer
drogas ou fluidos adicionados à infusão de DIPRIVAN devem ser administrados próximo do local da
cânula. DIPRIVAN não deve ser administrado através de membrana filtrante e esterilizante. As
ampolas, os frasco-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes do uso e qualquer porção
não utilizada deve ser descartada.
DIPRIVAN e qualquer seringa contendo DIPRIVAN destinase a um único uso em apenas um paciente. De acordo
com as orientações para a administração de outras emulsões lipídicas, uma infusão única (não diluída) de DIPRIVAN
não deve exceder 12 horas. No final do procedimento cirúrgico ou após o término da estabilidade (6 horas após
diluição e 12 horas sem diluição), o que ocorrer primeiro, tanto o reservatório de DIPRIVAN como o equipamento
de infusão devem ser descartados e substituídos de maneira apropriada.
DIPRIVAN pode ser usado para infusão, sem diluição, em seringas plásticas ou frascos de vidro para infusão, ou
ainda através das seringas prontas para uso. Quando DIPRIVAN é usado sem diluição na manutenção da anestesia,
recomenda-se que seja sempre utilizado um equipamento tal como bomba de seringa ou bomba volumétrica para
infusão, a fim de controlar as velocidades de infusão.
DIPRIVAN 1% pode também ser administrado diluído somente em infusão intravenosa de dextrose a 5%, em
bolsas de infusão de PVC ou frascos de vidro de infusão. As diluições, que não devem exceder a proporção de 1:5
(2 mg de propofol/ml), devem ser preparadas assepticamente imediatamente antes da administração. A mistura
é estável por até 6 horas.
A diluição pode ser usada com várias técnicas de controle de infusão, porém um determinado tipo de equipo usado
sozinho não evitará o risco de infusão acidental incontrolada de grandes volumes de DIPRIVAN diluído. Uma
bureta, contador de gotas ou uma bomba volumétrica devem ser incluídos na linha de infusão. O risco de infusão
incontrolada deve ser considerado durante a decisão da quantidade máxima de diluição na bureta.
DIPRIVAN pode ser administrado via equipo em Y próximo ao local da injeção, em infusões de infusão intravenosa
de dextrose a 5%, em infusão intravenosa de cloreto de sódio a 0,9% ou de dextrose a 4% com infusão intravenosa
de cloreto de sódio a 0,18%.
O vidro da seringa pronta para uso (PFS) tem uma resistência friccional menor do que a apresentada pela seringas
de plástico e opera mais facilmente. Por isso, se DIPRIVAN for administrado usando-se a seringa pronta para uso,
a linha de administração entre a seringa e o paciente não deve ser negligenciada.
Quando a apresentação em seringas prontas para uso for utilizada, deve ser assegurado que o tamanho da seringa
seja adequado à bomba de infusão. Além disso, a bomba deve prevenir o retorno do fluido e possuir alarme que
provoque a obstrução do fluxo, quando a pressão atingir valores maiores que 1000 mmHg. No caso de usar bomba
programável, ou bomba equivalente, que ofereça opções para o uso de diferentes seringas, escolha somente o
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kit “PLASTIPAK” B-D 50/60 ml quando usar as seringas prontas para uso de DIPRIVAN.
DIPRIVAN 1% pode ser pré-misturado com injeções de alfentanil contendo 500 mcg/ml de alfentanil na
velocidade de 20:1 a 50:1 v/v. As misturas devem ser preparadas usando técnicas estéreis e devem ser usadas
dentro de 6 horas após a preparação.
A fim de reduzir a dor da injeção inicial, DIPRIVAN 1% usado para indução pode ser misturado com injeção de
lidocaína em uma seringa plástica na proporção de 20 partes de DIPRIVAN 1% com até 1 parte de injeção de
lidocaína 0,5% ou 1% (ver tabela de diluições) imediatamente antes da administração.
DIPRIVAN não deve ser misturado com outros agentes terapêuticos ou fluidos com exceção de DIPRIVAN 1%
que pode ser misturado com glicose 5% em bolsas de infusão de PVC ou frascos de vidro para infusão ou injeção
de lidocaína em seringas plásticas.
Diluição e co-administração de DIPRIVAN com outras drogas ou fluidos de infusão (ver item Precauções e Advertências)
Técnica de
co-administração
Aditivo ou
Diluente
Preparação
Pré-mistura
Infusão intravenosa de Misturar 1 parte de
dextrose a 5%.
DIPRIVAN 1% com até 4
partes de infusão intravenosa
de dextrose a 5% em bolsas
de infusão de PVC ou em
frascos de infusão de vidro.
Quando diluído em bolsas de
PVC, recomenda-se utilizar
uma bolsa cheia, eliminar um
volume do fluido de infusão e
preenchê-la com o mesmo
volume de DIPRIVAN 1%.
Preparar de forma asséptica
imediatamente antes da
administração.A mistura é
estável por até 6 horas.
Injeção de cloridrato de Misturar 20 partes de
lidocaína (0,5% ou 1,0%, DIPRIVAN 1% com até 1
sem conservantes).
parte de injeção de cloridrato
de lidocaína a 0,5% ou 1,0%.
Preparar a mistura de forma
asséptica imedia-tamente
antes da administração. Usar
apenas para indução.
Precauções
DIPRIVAN infusão alvo controlada e com o uso correto do sistema de identificação da seringa.
Orientação sobre as concentrações alvo de propofol é fornecida a seguir. Em razão da variabilidade da farmacocinética
e farmacodinâmica do propofol entre os pacientes, tanto em pacientes pré-medicados quanto nos não prémedicados, a concentração alvo de propofol deve ser titulada de acordo com a resposta do paciente a fim de se
atingir a profundidade de anestesia ou sedação consciente desejada.
Indução e manutenção da anestesia geral
Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações
alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes
pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo
de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60 - 120 segundos. Concentrações alvo mais altas
permitirão uma indução mais rápida da anestesia, mas podem estar associadas com uma hemodinâmica mais
pronunciada e depressão respiratória.
Uma concentração alvo inicial menor deve ser usada em pacientes com mais de 55 anos e em pacientes com Graus
ASA 3 e 4. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos
de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia.
Analgesia suplementar geralmente será necessária e a extensão para as quais as concentrações alvo para manutenção da anestesia pode ser reduzida, será influenciada pela quantidade de analgesia administrada concomitantemente.
Concentrações alvo de propofol na faixa de 3 a 6 mcg/ml normalmente mantêm anestesia satisfatória.
A concentração predita de propofol no despertar é geralmente na faixa de 1,0 a 2,0 mcg/ml e será influenciada
pela quantidade de analgesia administrada durante a manutenção.
Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico
Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da
concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação
consciente desejada.
Uma concentração no limite superior deste intervalo permitirá uma indução mais rápida da sedação consciente.
Uma concentração no limite inferior deste intervalo deve ser usada em pacientes idosos e em pacientes com Graus
ASA 3 e 4.
Injeção de alfentanil (500 Misturar DIPRIVAN 1% Preparar a mistura de forma
mcg/ml).
com injeção de alfentanil na asséptica; usar dentro de 6
proporção de 20:1 a 50:1 v/v. horas da preparação.
Co-administração Infusão intravenosa de Co-administrar através de um Colocar o conector em Y perto
com equipo em Y
dextrose a 5%.
equipo em Y.
do local da injeção.
Infusão intravenosa de Como acima.
cloreto de sódio a 0,9%.
Como acima.
Infusão intravenosa de Como acima.
dextrose a 4% com
cloreto de sódio a 0,18%.
Como acima.
IMPORTANTE: ampola com ponto de corte. Veja instruções abaixo.
Segure a ampola com o ponto de corte marcado no gargalo voltado para sua direção e quebre no sentido oposto
(ver ilustrações).
SUPERDOSAGEM
É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardiorespiratória. A depressão respiratória deve ser
tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do
paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores.
PACIENTES IDOSOS
Vide Posologia.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
MS - 1.1618.0011
Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho - CRF-SP nº 19.097
DIPRIVAN 1 % e 2% PFS
Produzido por: AstraZeneca S.p.A. – Itália
Envasado e embalado por:
AstraZeneca UK Limited - Reino Unido
para AstraZeneca do Brasil Ltda.
Rod. Raposo Tavares, Km 26,9
Cotia SP - CEP 06707-000
CNPJ 60.318.797/000100
DIPRIVAN 2% 50 ml
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
CR803a096a
Out/03
Administração de DIPRIVAN por Sistema TCI DIPRIFUSOR
A administração de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR é restrita à indução e manutenção de anestesia
geral e sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico em adultos. Não é recomendado seu uso
em sedação em UTI ou em crianças.
Para se atingir a indução e manutenção da anestesia e sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico
em adultos, DIPRIVAN pode ser administrado com um sistema de infusão alvo controlada. Tal sistema permite ao
anestesista atingir e controlar a velocidade de indução desejada e a profundidade da anestesia através do estabelecimento
e ajuste das concentrações sangüíneas de propofol. DIPRIVAN pode ser administrado por infusão alvo controlada somente
com sistema TCI DIPRIFUSOR incorporando o software TCI DIPRIFUSOR. Tal sistema irá operar somente em
reconhecimento de seringas prontas para uso eletronicamente identificadas contendo injeção de DIPRIVAN 1% ou 2%.
O sistema TCI DIPRIFUSOR irá automaticamente ajustar a velocidade de infusão para a concentração reconhecida de
DIPRIVAN. Os usuários devem estar familiarizados com o manual da bomba de infusão, com a administração de
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DIPRIVAN 1% 20, 50 e 100 ml
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Fascículo XI – A importância da sedação na UTI

Transcrição

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