Tratamento da incontinência urinária pós- prostatectomia

Tratamento da incontinência urinária pósprostatectomia
Categoria: Atualização Científica Publicado em 15 Maio 2015
A Incontinência Urinária Pós Prostatectomia Radical (IUPPR) representa a complicação tardia com maior
impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores1. Além dos aspectos físicos, ela resulta em
problemas psicológicos, como isolamento social, afastamento do trabalho, alterações de humor e
depressão2.
AIUPPR tem como etiologia principal a deficiência esfincteriana em até 90% dos casos, seja ela isolada
ou em associação com hiperatividade detrusora (HD)13,15. Em artigo exclusivo, Flávio Trigo Rocha,
professor Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e
coordenador Centro de Incontinência Urinaria Hospital Sírio Libanês comenta os dados disponíveis na
literatura e aborda a incidência da IUPPR, como avaliar os portadores e as melhores formas de
tratamento, divididas em abordagem inicial, agentes injetáveis, como o colágeno, e tratamento cirúrgico,
com o uso de slings sintéticos e esfíncter artificial.
A Incontinência Urinária Pós Prostatectomia Radical (IUPPR) representa a complicação tardia com maior
impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores1. Além dos aspectos físicos, ela resulta em
problemas psicológicos, como isolamento social, afastamento do trabalho, alterações de humor e
depressão2. Em cerca de 26% dos casos, portadores de incontinência urinária grave ou moderada têm
suas atividades diárias comprometidas e se sentem bastante insatisfeitos com o resultado do
tratamento3,4.
A IUPPR tem como etiologia principal a deficiência esfincteriana em até 90% dos casos, seja ela isolada
ou em associação com hiperatividade detrusora (HD)13,15. O rabdoesfíncter ou esfíncter urinário externo é
composto por dois tipos de fibras musculares: as do tipo I de contração lenta, mais resistentes à fadiga, e
responsáveis pela manutenção da continência em repouso e as do tipo II ou de contração rápida,
responsáveis pela manutenção da continência urinária durante os esforços 6. A inervação do esfíncter
externo é somática, originando-se, em nível medular, no núcleo de Onuff e trafegando através dos nervos
pudendos7. Seu trajeto é póstero-lateral na porção proximal da próstata e lateral à uretra em suas porções
mais distais. Desta forma, a deficiência esfincteriana após cirurgias de próstata pode decorrer não só da
remoção direta de fibras do esfíncter, mas também de lesões de sua inervação durante a
cirurgia.Alterações vésico-esfincterianas decorrentes da prostatectomia radical diagnosticadas pelo
exame urodinâmico incluem uma redução do comprimento funcional do esfíncter, diminuição da pressão
de fechamento uretral ou ambos8. Com menor frequência, foram descritas alterações na complacência
vesical, bem como o surgimento de hiperatividade detrusora 9.
De forma mais rara, processos obstrutivos, geralmente localizados na anastomose uretrovesical, podem
levar à retenção urinária e incontinência paradoxal 10, ou propiciar o surgimento de hiperatividade
detrusora secundária à obstrução. A coexistência de estenose da anastomose uretrovesical e
incontinência urinária por lesão esfincteriana é uma condição relativamente freqüente e com implicações.
Alterações urodinâmicas, como hiperatividade detrusora frequente em portadores de HPB 11, podem
ocorrer em um grande contingente de portadores de carcinoma de próstata localizado. Além disso, muitos
pacientes submetidos à prostatectomia radical situam-se em faixas etárias elevadas, onde é comum a
presença de alterações vesicais degenerativas, levando ao surgimento de hiperatividade detrusora12,14.
Os fatores de risco pré-operatórios para o surgimento de IUPPR incluem a presença de disfunção
miccional grave e estadio mais avançado da doença levam a uma incidência maior de incontinência
urinária16. Da mesma forma, pacientes com idade mais avançada têm maior incidência de atrofia do
esfíncter externo e degeneração neural com comprometimento de sua inervação, o que propicia maior
incidência de IUPPR17. Além disso, a preservação nervosa, a experiência do cirurgião e o número de
prostatectomias radicais da instituição parecem influenciar favoravelmente os índices de continência
urinária18. Detalhes técnicos da cirurgia, como o reconhecimento da conformação e dissecção cuidadosa
do ápice prostático, levam a uma preservação de maiorextensão do esfíncter externo, resultando em
melhores índices de continência19.
A ligadura conjunta dos ligamentos pubo-prostáticos com o complexo da veia dorsal resulta em melhores
índices de continência apenas em curto prazo. Porém, ao final de um ano, as taxas de continência são
semelhantes àquelas obtidas com secção prévia dos mesmos 20. As vias de acesso retropúbica, perineal
ou laparoscópica, apresentam taxas de continência urinária semelhantes 21. Fatores como: volume
prostático, preservação do colo vesical e a realização de radioterapia adjuvante não influenciam os
índices de continência urinária23.
Fatores pós-operatórios incluem: tratamento endoscópico de estenose de anastomose uretrovesical
predispõe ao surgimento de perdas urinárias significativas dada a possibilidade de lesão adicional do
mecanismo esfincteriano durante sua realização, bem como à possibilidade de desmascarar deficiência
esfincteriana preexistente compensada pela obstrução24.
Alguns autores estudaram a possibilidade de identificar, através da avaliação urodinâmica pré-operatória,
pacientes com maior risco para o desenvolvimento de IUPPR. Embora tenham identificado alterações
vesicais como hiperatividade detrusora em um número considerável de pacientes e diversas alterações
de parâmetros urodinâmicos decorrentes da cirurgia, não foi possível estabelecer fatores preditivos de
IUPPR25,26.
INCIDÊNCIA DA IUPPR
A incidência de IUPPR é extremamente variável na literatura, afetando de 2,5% a 87% dos pacientes.
Esta grande variação decorre de fatores, como: definição de incontinência, tempo de evolução após a
cirurgia, método utilizado para o diagnóstico da incontinência e detalhes da população estudada. Se
considerarmos apenas os casos de perdas urinárias severas, a ponto de comprometerem as atividades
rotineiras dos pacientes, a incidência será substancialmente reduzida 27.
A prevalência de IUPPR também depende do tempo decorrido desde a cirurgia. A presença de perdas
urinárias é extremamente freqüente quando se analisam pacientes em pós-operatório recente e
geralmente se resolvem espontaneamente no três a seis primeiros meses após a cirurgia.
A maioria dos autores considera como portadores de IUPPR estabelecida os pacientes que mantêm
perdas urinárias um ano após a cirurgia. Decorrido este tempo, cerca de 3% a 8% deles apresentarão
incontinência significativa, necessitando usar fraldas, coletores externos ou dispositivos de compressão
da uretra peniana, com comprometimento importante de sua qualidade de vida 35. Estima-se que cerca de
6% dos pacientes portadores de IUPPR irão necessitar de alguma forma de tratamento cirúrgico 31.
AVALIAÇÃO DOS PORTADORES DE IUPPR
Uma história clínica detalhada deve ser realizada caracterizando a intensidade das perdas do paciente,
seu caráter contínuo ou apenas em situações de esforço, a presença ou não de micções e as
características do jato urinário. Sintomas de perdas aos esforços têm forte correlação com a presença de
deficiência esfincteriana24. A magnitude da incontinência pode ser estimada pela quantificação das fraldas
utilizadas diariamente e pela necessidade de utilizar coletores externos ou dispositivos de compressão
peniana.
É importante obter dados do seguimento, como o prognóstico histológico da patologia primária, as
dosagens pré e pós-operatórias do PSA e a necessidade de tratamentos complementares, como
hormonioterapia ou radioterapia. Devem ser coletados dados relativos a tratamentos prévios da IUPPR,
sejam eles clínicos ou cirúrgicos. Existem diversos questionários para avaliar a qualidade de vida em
portadores de incontinência urinária36.
O exame físico deve-se atentar para sinais de doenças neurológicas que possam acometer o centro
medular da micção e/ou seus nervos, tais como: alterações da marcha, da sensibilidade perineal, do
reflexo bulbocavernoso e tônus do esfíncter anal. Deve-se observar também a presença de sinais
indiretos da incontinência, como: dermatite amoniacal e lesões penianas secundárias ao uso de coletores
ou dispositivos de compressão. A realização de manobras de esforço, com o paciente em pé pode
comprovar a presença de perdas. A palpação abdominal permite investigar a presença de massas
pélvicas e a presença de globo vesical palpável, que sugere a presença de incontinência paradoxal.
Avaliação urodinâmica
A menor pressão abdominal em que ocorrem perdas urinárias é denominada Pressão de Perdas por
Valsalva (VLPP). Apesar de a correlação entre o grau de deficiência esfincteriana e PPV não ser nítida
em pacientes portadores de IUPPR quanto maior o grau de deficiência esfincteriana menor deverá ser a
pressão abdominal de perdas37.
Um outro fator a ser analisado na cistometria é a complacência vesical. Em pacientes com incontinência
grave, apresentando perdas desde o início do enchimento, pode ser necessária a compressão da uretra
ao redor do cateter na tentativa de se avaliar a capacidade e complacência vesical. Nestes casos, a
complacência vesical pode ser subestimada em função da desfuncionalização da bexiga. Durante a fase
de enchimento, deve-se ainda avaliar a sensibilidade da bexiga.
O estudo miccional avalia a contratilidade detrusora e a presença de obstrução infravesical. Nos casos
duvidosos, a utilização de nomogramas previamente descritos para uso em pacientes portadores de
hiperplasia prostática benigna poderá ser útil para avaliar a presença de obstrução infravesical. Quando
presente em portadores de IUPPR, a obstrução geralmente é secundária à estenose da anastomose
uretrovesical, ocorrendo em 8,3% a 16% dos portadores de IUPPR38.
Tratamento da IUPPR
Abordagem inicial: Durante os 12 primeiros meses de evolução da incontinência o tratamento
consiste em medidas educativas, procurando-se esclarecer ao paciente a possibilidade de reversão de
sua condição, uso de medidas higiênicas e de contenção, além de tratamentos medicamentoso e
fisioterápico. Medidas gerais, como restrição de fluidos, micções de horário e controle de episódios de
urgência através da contração do assoalho pélvico, também podem ser úteis 39. Por se tratar de uma
abordagem não-invasiva, a reabilitação pélvica através de exercícios de Kegel e biofeedback pode
beneficiar tanto portadores de deficiência esfincteriana como de instabilidade detrusora. Em que pese
esta modalidade terapêutica não melhorar os índices de IUPPR em longo prazo, proporciona uma
recuperação mais precoce da continência.
Uma revisão de estudos randomizados e controlados analisando manuseio conservador de IUPPPR
encontrou na literatura 10 estudos randomizados e controlados abordando o tratamento conservador da
incontinência pós prostatectomia: oito incluíam apenas pacientes pós prostatectomia radical, um incluía
apenas pacientes portadores de incontinência pós ressecção endoscópica da próstata e um incluía
ambas etiologias. Destes estudos cinco eram favoráveis ao uso de exercícios pélvicos (EP) associados
a biofeedback (BFB) visando antecipar a recuperação da continência urinária. Dois estudos analisando
EP isoladamente, estimulação elétrica transcutânea e estimulação elétrica com probe retal foram
inconclusivos. Um estudo avaliou o uso de dispositivos de compressão peniana sugerindo benefícios,
porém alertando para potenciais efeitos adversos destes dispositivos 40.
Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico, após um ano, está indicado nos casos em que a
incontinência tem impacto importante sobre a qualidade de vida. O estudo urodinâmico é fundamental na
seleção adequada do tratamento, uma vez que a sintomatologia não permite esclarecer com precisão a
etiologia da IUPPR24.
O tratamento do fator esfincteriano, mesmo em portadores de incontinência urinária mista, resultará em
continência na maioria dos casos41.
Atualmente podemos dividir as formas de tratamento da IUPPR em quatro grupos: agentes injetáveis,
cirurgias de slings, uso de balões periuretrais e esfíncter artificial.
Agentes injetáveis: O agente injetável mais utilizado é o colágeno e os índices de sucesso
disponíveis na literatura variam de 8% a 63%42. Numerosos outros agentes injetáveis também têm sido
usados com resultados conflitantes.
Embora o tratamento endoscópico não dificulte tratamentos posteriores por meio de implante de esfíncter
artificial, seu uso rotineiro como conduta inicial em todos os pacientes leva a uma duplicação dos custos
do tratamento43. Alguns autores apontam que a medida da PPV pode ter valor preditivo para o sucesso do
tratamento com agentes injetáveis, permitindo identificar os melhores candidatos para esta forma de
tratamento. Pacientes com PPV acima de 60 cmH20 apresentam chances de sucesso ao redor de 70% e
seriam os candidatos ideais para esta forma de tratamento 44.
Recentemente verificou-se bons resultados da compressão uretral por meio de slings aponeuróticos
colocados no nível do bulbo uretral ou uretra bulbar. Tais autores reportaram índices de sucesso ao redor
de 70% em um curto período de seguimento. Estudos com maior seguimento recorrência da incontinência
bem como necessidade de reoperações45. O uso de slings sintéticos com possibilidade de ajustes pósoperatórios tem propiciado resultados satisfatórios. Em nosso meio o mais utilizado é o sling Argus® que
consiste numa faixa de silicone colocada abaixo da uretra bulbar e fixada com arandelas, que permitem
reajustes pós-operatórios, na região supra-púbica. Estudos iniciais apontam bons resultados mais 70%
dos pacientes tratados por este método sendo que 8% necessitaram de reajustes pós operatórios 46.
Contudo, um seguimento maior se faz necessário para se determinar a eficácia e segurança do método a
longo prazo.
O uso de balões peri-uretrais infláveis, Pro
ACTTM propiciou bons resultados iniciais. 47.
Contudo, a maioria dos pacientes necessitou
de reajustes volumétricos pós-operatórios e
houve também vários episódios de perda de
líquido inviabilizando o sistema48.
O uso do esfíncter artificial ainda representa o
padrão ouro de tratamento da IUPPR
(FIGURA 1).
Figura 1: Esfíncter artificial AMS 800® composto por
um manguito de compressão uretral, um reservatório e
uma bomba.
Este sistema consiste em um manguito
colocado na região periuretral e que é
conectado a um balão reservatório através de
uma bomba. Durante o repouso, a pressão do
reservatório é transmitida ao manguito
propiciando continência (FIGURA 2a).
A compressão digital da bomba promove a
transferência do líquido do manguito ao
reservatório, aliviando a compressão uretral e
permitindo a micção (FIGURA 2b).
Após um intervalo de tempo, que varia de um
a dois minutos, o líquido é novamente
transferido para o manguito comprimindo
novamente a uretra e propiciando continência.
Figura 2a: Durante a fase de enchimento, a pressão é
transmitida do balão ao manguito passando através da
bomba. O manguito comprime a uretra e propicia
continência urinária.
Figura 2b: Durante a micção o paciente aciona a
bomba que transfere o líquido do manguito ao balão
descomprimindo a uretra e permitindo a micção.
Existem na literatura numerosas séries analisando a eficácia e segurança da implantação de esfíncteres
artificiais para o tratamento da incontinência urinária, porém a maioria envolve populações heterogêneas
portadoras de diferentes patologias. Poucos trabalhos avaliaram exclusivamente a população de
pacientes portadores de IUPPR.
A maioria incluiu em sua casuística portadores de incontinência urinária pós-ressecção endoscópica de
próstata, radioterapia, disfunções vesicais de origem neurogênica e outras causas menos frequentes49.
A partir de 1995, realizamos no Hospital das Clínicas um estudo prospectivo avaliando a eficácia e
segurança do esfíncter artificial AMS 800® em portadores de IUPPR decorrente de deficiência
esfincteriana isolada ou associada à disfunção vesical49.
Após a ativação do sistema, 90% dos pacientes obtiveram continência com dramática melhora em sua
qualidade de vida. Eram considerados continentes pacientes que se tornaram secos ou que requeriam o
uso máximo de um absorvente ao dia. A tabela 1 compara nossos resultados em termos de obtenção de
continência com a literatura. Em termos de complicações tivemos erosão, atrofia uretral e falência
mecânica em 5% dos casos respectivamente.
Tabela 1: Continência urinárias após implantação de esfíncter artificial observada em diferentes
séries
Autor
No. Pts.
Seguimento (anos)
Continentes (em %)
*Montague et al., 2001
166
3,2
75,0
*Perez; Webster, 1992
49
3,7
85,0
*Martins; Boyd, 1995
28
2,0
85,0
*Fleshner; Herschorn, 1996
30
3,0
87,0
*Mottet et al., 1998
96
1,0
86,0
Trigo-Rocha
40
2,5
90,0
*Marks; Light, 1989
37
3,0
94,5
126
2,3
96,7
*Light; Reynolds, 1992
F.48
Adaptado deTrigo-Rocha
Avaliação dos resultados do tratamento da incontinência urinária pósprostatectomia radical por meio da implantação do esfíncter artificial AMS 800.
Estes dados também são semelhantes aos obtidos por outros autores, conforme mostra a tabela 2 49.
Tabela 2: Complicações do esfíncter artificial em diferentes estudos
Série
Ano
n
Infecção (%)
Erosão (%)
Falência mecânica (%)
Elliot e Barrett
1998
160
1,8
1,0
9
Litwiller
1996
65
6,0
3,1
NR
Singh e Thomas
1996
28
10,0
0,0
NR
Gundian
1989
117
2,5
7,0
16
Marks e Light
1989
16
5,4
8,1
NR
Trigo-Rocha
2003
40
2,5
5,0
5
Adaptado deTrigo-Rocha F.48 Avaliação dos resultados do tratamento da incontinência urinária pósprostatectomia radical por meio da implantação do esfíncter artificial AMS 800.
Ao longo dos anos, 10% a 15% dos portadores de esfíncter artificial irão necessitar de revisão cirúrgica
devido à falência mecânica, atrofia uretral ou erosão 50. Contudo, o impacto deste tipo de abordagem na
potência sexual dos pacientes ainda não está bem estabelecido.
CONCLUSÕES
A Incontinência Urinária representa a complicação tardia com maior impacto na qualidade de vida de
pacientes submetidos a prostatectomia radical. Seu tratamento inicial deve ser conservador, por meio de
exercícios pélvicos e biofeedback nos primeiros 12 meses. Após um ano de evolução, 6% a 8% dos
pacientes submetidos a prostatectomia radical irão requerer tratamento cirúrgico da incontinência
urinária. O tratamento cirúrgico inclui várias modalidades terapêuticas, mas ouso de slings sintéticos e do
esfíncter artificial parecem representar as melhores alternativas. O uso do esfíncter artificial é considerado
o padrão ouro de tratamento e deve ser indicado em casos mais graves. O uso de slings ajustáveis, que
embora resultem em taxas de continência um pouco inferiores àquelas do esfíncter, não apresentam
necessidade de manipulação da prótese e propiciam considerável redução dos custos do tratamento.
Autor:
Flavio Trigo Rocha - [email protected] - professor livre docente de
urologia na Faculdade de Medicina da USP e coordenador do Centro de
Incontinência Urinária do Hospital Sírio Libânes
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