3. esfincter uretral externo

Сomentários

Transcrição

3. esfincter uretral externo
12/13/2014
Editor:
José Anacleto Dutra de Resende Júnior
Editores associados:
Rodrigo Ribeiro Vieiralves
Paulo Henrique Pereira Conte
Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php
1
12/13/2014
Data
Tema da aula do Curso
PRMU-SBURJ
Horário das
apresentações
Palestrantes
Módulo V - UroGinecologia
13/12/2014
ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO & MECANISMOS DE
CONTINÊNCIA DO COLO VESICAL E URETRA FEMININA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
FEMININA
DR. JOÃO ANTONIO CORREIA
8:45 – 9:45
DR. JOÃO ANTONIO CORREIA
9:45 – 10:00
Dra. Paula Pereira
10:00 – 10:30
Prolapso genital
DR. Leonardo Chiesse
10:30 – 11:00
Síndrome da Dor Vesical / Cistite Intersticial
DR. Pedro Saraiva
11:00–11:30
Fístula vesico vaginal
DR. Pedro Saraiva
11:30–12:00
Divertículo de uretra
Curso de Educação Continuada
Módulo de Urologia Feminina
ANATOMIA DO ASSOALHO
PÉLVICO & MECANISMOS DE
CONTINÊNCIA DO COLO
VESICAL E URETRA FEMININA
João Antonio Pereira Correia (TiSBU)
Depto de Urologia Feminina – SBU/RJ
Serviço de Urologia – Hospital Federal dos Servidores do Estado
Professor Assistente – Disciplina de Anatomia – Faculdade de Medicina (UNESA)
2
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
MECANISMOS DA CONTINÊNCIA
CONTINÊNCIA URINÁRIA
FATORES
INTRÍNSECOS
FATORES
EXTRÍNSECOS
FISIOPATOLOGIA DA IUE
FATORES INTRÍNSECOS
PLEXO VENOSO SUBMUCOSO
SELO MUCOSO
ESFINCTERES
3
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
CORPO ESPONJOSO URETRAL
PLEXO VENOSO SUBMUCOSO + FIBRAS ELÁSTICAS
HORMÔNIO DEPENDENTE
FISIOPATOLOGIA DA IUE
SELO MUCOSO
TAMPÃO MUCOSO + TENSÃO SUPERFICIAL
HORMÔNIO DEPENDENTE
4
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
MÚSCULOS URETRAIS
ESFÍNCTER
URETRAL
INTERNO
(INVOLUNTÁRIO)
ESFÍNCTER
URETRAL
EXTERNO
(VOLUNTÁRIO)
ESFINCTER URETRAL
INTERNO
5
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
COMO É FORMADO?
MÚSCULO LISO - PROJEÇÃO DO MÚSCULO
DETRUSOR NO COLO VESICAL + M. TRIGONAL
COMO É INERVADO?
PLEXO VESICAL (AUTÔNOMO)
PECULIARIDADES
AUSENTE EM 40% DAS MULHERES
GERALMENTE INCOMPETENTE ,
MESMO EM JOVENS NULÍPARAS
↓ QUANTIDADE DE RECEPTORES
ALFA-ADRENÉRGICOS
Mangera A, Patel AK, Chapple CR. Pathophysiology of urinary incontinence.
Surgery. 2011; 29(6):249-53.
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
20%
CAMADAS DO MÚSCULO DETRUSOR
MÚSCULOS TRIGONAIS
Asthon-Miller JÁ, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann
NY Acad Sci. 2007;1101:266-96.
6
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
ALÇAS MUSCULARES DO COLO VESICAL
Camada Detrusora Circular Intermediária
Camada Detrusora
Longitudinal Interna
(ALÇA DE HEISS)
Keane DP, O`Sulivan S. Urinary Incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology.
Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(2):207-26.
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
FIBRAS SIMPÁTICAS
TORACOLOMBARES
PLEXO
VESICAL
PLEXO
HIPOGÁSTRICO
SUPERIOR
NERVOS
HIPOGÁSTRICOS
PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR
ou PÉLVICO
Bannowsky A, Juenemann KP. Innervation and Function of the Female Urinary Bladder and
Urethra. EAU Update Series. 2003;1(3):120-7.
7
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
PLEXO
HIPOGÁSTRICO
SUPERIOR
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
2. ESFINCTER URETRAL INTERNO
8
12/13/2014
ESFINCTER URETRAL
EXTERNO
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
COMO É FORMADO?
MÚSCULO ESTRIADO ESQUELÉTICO
PREDOMÍNIO DE FIBRAS MUSCULARES TIPO I (LENTO)
COMO É INERVADO?
NERVO PUDENDO (SOMÁTICO)
PECULIARIDADES
MENOS VOLUMOSO QUE O MASCULINO
PRATICAMENTE INEXISTENTE NA
REGIÃO POSTERIOR
(URETRO-VAGINAL)
Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet. 2007;367:57-67.
9
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
40%
Asthon-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann
NY Acad Sci. 2007;1101:266-96.
10
12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
MEE
Estriado
MCL
Músculo
MLLLiso
Plexo Venoso
Submucoso
Longitudinal
Circular
Wallner C, DabhoiwalaVNF,A
DeRuiter
G MC,
I Lamers
N AWH. The Anatomical
Components of Urinary Continence. Eur Urol. 2009; 55:932-44.
VAGINA
VAGINA
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
NERVO
PUDENDO
LIGAMENTO
SACROESPINHOSO
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12/13/2014
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
“REFLEXO GUARDIÃO”
NERVO
PUDENDO
ENCHIMENTO VESICAL :
FIBRAS DE CONTRAÇÃO LENTA
ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS DOS ESFINCTERES URETRAIS FEMININOS
3. ESFINCTER URETRAL EXTERNO
SÚBITO AUMENTO NA P.I.A. :
FIBRAS DE CONTRAÇÃO RÁPIDA +
M. LEVANTADOR DO ÂNUS
12
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
4. FATORES EXTRÍNSECOS
LIGAMENTOS
FÁSCIAS/TENDÕES
VAGINA
MUSCULATURA DO
ASSOALHO PÉLVICO
FISIOPATOLOGIA DA IUE
4. FATORES EXTRÍNSECOS
TEORIA DE ENHORNING - 1961
PRESSÃO INTRAVESICAL
x
PRESSÃO INTRAURETRAL
CAPACIDADE
DE
TRANSMISSÃO
Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in
normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.
13
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
4. FATORES EXTRÍNSECOS
+200cmH2O
150 cmH2O
210
10cmH
cmH220O
210cmH
2O
60 cmHMUCP
2O
= 50cmH20
60cmH
260cmH
20 2O
Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in
normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.
FISIOPATOLOGIA DA IUE
4. FATORES EXTRÍNSECOS
TEORIA DE DeLANCEY
(“The Hammock Theory”)
DeLancey. The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170 (6): 1713 – 1720
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12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
A MANGUEIRA E O TRAMPOLIM
FISIOPATOLOGIA DA IUE
A MANGUEIRA E O TRAMPOLIM
15
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
4. FATORES EXTRÍNSECOS
TEORIA INTEGRAL – PETROS & ULMSTEN
LIGAMENTO
PUBOURETRAL
Petros PE, Ulmsten, U. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental
and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.
FISIOPATOLOGIA DA IUE
FÁSCIA ENDOPÉLVICA
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12/13/2014
VAGINA
+
FÁSCIA
ENDOPÉLVICA
+
ARCO
TENDÍNEO DA
FÁSCIA
PÉLVICA
FISIOPATOLOGIA DA IUE
DIAFRAGMA PÉLVICO
(M. LEVANTADOR DO ÂNUS + M. COCCÍGEO)
M. PUBORRETAL
M. PUBOCOCCÍGEO
M. ILIOCOCCÍGEO
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12/13/2014
PORÇÕES DO
MÚSCULO
PUBORRETAL (PRM):
PPM-PUBOPERINEAL
PB – PUBOVAGINAL
PAM - PUBOANAL
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12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
O QUE ALTERA OS FATORES
EXTRÍNSECOS?
MENOPAUSA
ALTERAÇÕES COLÁGENAS
QUANTITATIVA
QUALITATIVA
↓ 2% ANO
↓ COLÁGENO TIPO I
FISIOPATOLOGIA DA IUE
O QUE ALTERA OS FATORES
EXTRÍNSECOS?
19
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
O QUE ALTERA OS FATORES
EXTRÍNSECOS?
FISIOPATOLOGIA DA IUE
O QUE ALTERA OS FATORES
EXTRÍNSECOS?
20
12/13/2014
FISIOPATOLOGIA DA IUE
CONCEITO ATUAL
2011
CONSENSO ICS-Meeting 2010
FISIOPATOLOGIA DA IUE
PLEXO
VENOSO
COLO VESICAL
ASSOALHO
PÉLVICO
SELO MUCOSO
LIGAMENTOS
MÚSCULO
ESFINCTER
URETRAL
EXTERNO
FÁSCIAS
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12/13/2014
PARA REFLETIR...
O FUTURO ESTÁ NAS
CÉLULAS-TRONCO?
Obrigado!!!
22
12/13/2014
Curso de Educação Continuada
Módulo de Urologia Feminina
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
FEMININA
João Antonio Pereira Correia (TiSBU)
Depto de Urologia Feminina – SBU/RJ
Serviço de Urologia – Hospital Federal dos Servidores do Estado
Professor Assistente – Disciplina de Anatomia – Faculdade de Medicina (UNESA)
1. HISTÓRICO
1907
Leach et al.
M.grácil ou piramidal
1914
Frangenheim
M. Reto abdominal
G.E. Leach, R.R. Dmochowski and R.A. Appell et al., Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary
report on surgical management of female stress urinary incontinence, J Urol 158 (1997), p. 875.
23
12/13/2014
1. HISTÓRICO
1978
McGuire & Lytton
Sling fascial pubovaginal para IUE tipo III
80% continentes
1942
Aldrige
FÁSCIA do
M.Reto Abdominal
A.H. Aldridge, Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence, Am J
Obstet Gynecol 44 (1942), p. 398.
E.J. McGuire and B. Lytton, Pubovaginal sling procedure for stress incontinence,
J Urol 119 (1978), p. 82.
1. HISTÓRICO
1991
Blaivas & Jacobs
Sling fascial não fixado
2001
Delorme
TOT
1996
Ulmsten
TVT
J.G. Blaivas and B.Z. Jacobs, Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary
incontinence, J Urol 145 (1991), p. 1214
U. Ulmsten, L. Henriksson and P. Johson et al., An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for the
treatment of female urinary incontinence, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 7 (1996), pp. 81–85.
E. Delorme. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary
incontinence in womenProg Urol. 2001 Dec;11(6):1306-13.
24
12/13/2014
1. HISTÓRICO
“MINI-SLING”
2. COMO ATUARIA O SLING?
25
12/13/2014
REALMENTE AVANÇAMOS?
Burch
X
Slings
3. BURCH x SLING
Burch colposuspension versus fascial sling
to reduce urinary stress incontinence.
356(21):2143-55
May 2007
Albo et al
Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial (SISTEr)
655 mulheres, Prospectivo, Multicêntrico, Randomizado, 2 aa
(Nível de Evidência I)
SLING FASCIAL AUTÓLOGO >>> COLPOSUSPENSÃO
26
12/13/2014
3. BURCH X SLING
Tension-free vaginal tape versus colposuspension
for primary urodynamic stress incontinence:
5-year follow up.
Jan;115(2):226-33
2008
Ward KL, Hilton P, and UK and Ireland TVT Trial Group
344 pp, Prospectivo, Randomizado, 5 aa
TVT ≈ COLPOSUSPENSÃO
REALMENTE AVANÇAMOS?
JÁ EXISTE DEFINIÇÃO PARA
SUCESSO TERAPÊUTICO?
27
12/13/2014
3. COMO DEFINIR SUCESSO TERAPÊUTICO?
UDI 6
IIQ 7
ICIQ SF
King´s Health
3. COMO DEFINIR SUCESSO TERAPÊUTICO?
The expectations of patients who
undergo surgery for stress
incontinence
Volume 198 Issue3, Pages 308.e1-308.e6
March 2008
Veronica T. Mallett et al
655 pp, Randomizado, Questionário Pré-op
QUEIXAS PRINCIPAIS:
98% IUE / 88% Constrangimento / 74% Frequência
EXPECTATIVA PÓS-OPERATÓRIA:
98% Curadas da IUE (“Secas”)
83%Curadas da Frequência / Urgência
28
12/13/2014
3. COMO DEFINIR SUCESSO TERAPÊUTICO?
The completely dry rate: a critical
re-evaluation of the outcomes of slings
Volume 24, Issue 7, Pages 602 - 605
2005
K.C. Kobashi and F. Govier
498 pp, Prospectivo, Randomizado, 4 tipos de sling, 2aa
Sucesso:
Seco ou 1 perda/sem ou 70% QoL se perdia 1/sem
86%
3. COMO DEFINIR SUCESSO TERAPÊUTICO?
Outcomes Following Sling Surgery:
Importance of Definition of Success
Volume 180, Issue 3, Pages 998-1002
September 2008
David E. Rapp and Kathleen C. Kobashi
281 pp (204 SPARC + 67 TVT), 6 e 12 mm Pós-op.
Melhora (%), Satisfação (0-10),
Recomendaria para uma amiga? Faria novamente?
>50% de Melhora = Satisfação < 8
29
12/13/2014
REALMENTE AVANÇAMOS?
E QUANTO ÀS COMPLICAÇÕES?
4. COMPLICAÇÕES
Complications of Mid Urethral Slings:
Important Outcomes for Future Clinical Trials
Volume 180, Issue 5, Pages 1890-1897
November 2008
Firouz Daneshgari, Wesley Kong and Mia Swartz
1995-2007 - MEDLINE + COCHRANE
30
12/13/2014
4. COMPLICAÇÕES
Hemorragia
Perfuração vesical
Urgência De Novo
Extrusão vaginal
Dor Inguinal
Perfuração intestinal
Retenção Urinária
ITU
Erosão Uretral
Dispareunia
RP
TOT
0,7-8%
0,7-24%
6-25%
0-1,5%
0-2%
0,5-1%
0-15%
0-10%
1,5%
<1%
3-6%
7-13%
0,3%
????
16%
00
3-6%
7-13%
0,3%
????
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Etiopatogenia
EXTRUSÃO VAGINAL
31
12/13/2014
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Etiopatogenia
PERFURAÇÃO VESICAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Etiopatogenia
HEMATOMA
32
12/13/2014
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Etiopatogenia
SINDROME MIOFACIAL
33
12/13/2014
REALMENTE
AVANÇAMOS?
QUAL O
MELHOR
SLING?
34
12/13/2014
VIA DE ACESSO
5. QUAL O MELHOR SLING ?
Transobturator and retropubic tape procedures in
stress urinary incontinence: a systematic review and
meta-analysis of effectiveness and complications
Volume 114, Issue 5, Pages 522 - 531
March 2007
PM Latthe, R Foon, P Toozs-Hobson
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILIACS, COCHRANE...
6 RCTs COMPARATIVOS
ATÉ 12 MESES TVT
≈ TOT
35
12/13/2014
5. QUAL O MELHOR SLING ?
Comparison of retropubic vs transobturator
approach to midurethral slings: a systematic
review and meta-analysis
Vol. 197, Issue 1, Pages 3-11
July 2007
Vivian W. Sung et al
PUBMED, OVID, EMBASE, CINAHL, POPLINE, COCHRANE, TRIP, Global
Health, Meetings’ Abstracts
1990 to 2006
“NÃO há dados para afirmar superioridade,
incluindo casos de IUE III e IU mista”
COMPOSIÇÃO
DA TELA
36
12/13/2014
5. QUAL O MELHOR SLING ?
Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of
Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic
Review and Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials of Effectiveness.
Volume 52, Issue 3, Pages 663-679
September 2007
Novara G et al.
MEDLINE, Embase e Web of Science - até Janeiro 2007
TVT ≈ TOT > SPARC
5. QUAL O MELHOR SLING ?
Christopher R. Chapple and Anand K. Patel. How Robust is
the Evidence for Slings in the Treatment of Stress
Urinary Incontinence. 52(3): 645-647. September 2007
MACROPOROS (>75 μm)
X
MICROPOROS (<10 μm)
MULTIFILAMENTAR
(Interstício 10 μm)
MACROPOROS e
MONOFILAMENTAR
X
MONOFILAMENTAR
37
12/13/2014
5. QUAL O MELHOR SLING ?
High Rate of Vaginal Erosions Associated With the
Mentor ObTape
Volume 178, Issue 2,Pages 651-654
August 2006
Brian S. Yamada et al.
Prospectivo, Não RCT, Follow-up 16meses
67 Obtape (50-μm) x 56 Monarch (>75 μm, monofil)
Erosão 13% x 0%
TAMANHO É DOCUMENTO?
38
12/13/2014
6. MINI-SLING
PERIOPERATIVE
COMPLICATIONS AND EARLY
FOLLOW-UP WITH 100 TVTSECUR PROCEDURES
UNFAVORABLE IMMEDIATE
OUTCOME OF THE TVT SECUR
SLING IN TWENTY CONSECUTIVE
WOMEN WITH STRESS URINARY
INCONTINENCE
Baracat F, Iglesias R, Pessoa R, Figueiredo
JA, Srougi M, Bruschini H.
30 pp, 3 mm 40% falha
15(4):480-4.
July-August 2008
Menahem Neuman
100pp, 12 mm, 20% falha
The Journal of
Minimally Invasive
Gynecology
6. MINI-SLING
Global
Congress of
Minimally
Invasive
Gynecology
Retrospective Review of Early Experience
Using the AMS MiniArc Single Incision Sling
System to Treat Stress Urinary Incontinence
in Women – Intraoperative Experience
Moore R et al.
50pp 3mm
Sem complicações MAS sem txs de sucesso
November
2007
39
12/13/2014
O QUE PODEMOS CONCLUIR ?
7. O QUE PODEMOS CONCLUIR?
SLING X COLPOSUSPENSÃO
TVT X TOT
COMPLICAÇÕES
COMPOSIÇÃO DO SLING
PADRONIZAR
“SUCESSO”
DADOS
SUBJETIVOS
FAIXA ETÁRIA
40
12/13/2014
7. O QUE PODEMOS CONCLUIR?
MINI-SLING
CARÊNCIA DE ESTUDOS COM MAIOR
CONSISTÊNCIA CIENTÍFICA
Obrigado!!!
41
12/13/2014
Prolapso genital
Paula Pereira
Prolapso genital
• Descenso de um ou mais compartimentos - Útero, bexiga,
intestino delgado, colón, reto
• 20-30% mulheres idade reprodutiva
• 80% assintomáticas
• “bola na vagina”, peso vaginal, redução digital para urinar,
sintomas sexuais
Cystocele
34.3%
Rectocele
18.6%
Apical Prolapse
14.2%
42
12/13/2014
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
Disfunção intestinal
Cirurgia pélvica
Genética e historia familiar 30%
Fatores étnicos
Gemelaridade
Fatores obstétricos
• Numero de partos, parto vaginal
• Obesidade
• Prolapso uterino 40%, retocele 75%, cistocele 57%
43
12/13/2014
Niveis de defeito
Level 1
Level 2
Level 3
(Perineal body)
Delancey et al. Anatomic Aspects of Visual Aversion After Hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Vol 166, Part 1. 1992
44
12/13/2014
Suporte Nível 1
• ligamentos cardinais
e uterossacro
• Esvaziamento vesical
• Defeito predominante
89
Suporte Nível 2
• fáscia endopelvica
• Associados com
defeitos apicais
• IUE
OI
IC
Septo
Retovaginal
Anel Pericervical
Suporte paravaginal
(Fascia endopelvica)
Corpo Perineal
45
12/13/2014
Suporte Nível 3
Corpo perineal
Anatomia cirúrgica
46
12/13/2014
47
12/13/2014
48
12/13/2014
Diagnostico por imagem
• RNM
49
12/13/2014
Diagnostico por imagem
• Videourodinamica
50
12/13/2014
Classificação - Sistema POPq
51
12/13/2014
Tratamento
• Indicações
•
•
•
•
•
Dor ou peso vaginal ou perineal
Sintomas urinários
Dificuldade de exoneração fecal
Dispareunia
Estética genital
Prolapsos da parede anterior
• Colporrafia anterior clássica
• Correções sitio especificas
• Telas
52
12/13/2014
Colporrafia anterior
• Defeitos centrais fáscia pubocervical
• Pouco frequentes isoladamente
• Recidiva 50%
Correções sitio especificas
53
12/13/2014
Telas
Prolapsos de cupula
• Vaginal
• Tecido autólogo
• Telas
• Abdominal
• Aberta ou laparoscópica
54
12/13/2014
Colpopexia sacroespinhal
transvaginal
• Força muscular do assoalho pélvico preservada
• Discreta lateralização vaginal, pequena alteração do eixo
vaginal
• Complicação: surgimento tardio de prolapso anterior, lesões
neurológicas (feixe pudendo)
55
12/13/2014
Culdoplastia
• Plicatura dos ligamentos uterossacros na linha media com
fixação do peritonio
• Histerectomia
• Cistoscopia- lesão ureter
56
12/13/2014
Sacropromontopexia
•
•
•
•
•
•
Laparoscopia/ robótica
Mantem comprimento vaginal
Altera pouco eixo vaginal
Menor taxa de complicação (disfunção sexual e dispareunia)
Índice de sucesso 78 a 100%
Complicação: sangramento vasos pre sacrais, erosão da tela,
perfuração vesical e intestinal
57
12/13/2014
58
12/13/2014
Próteses
• Polipropileno, monofilamentares, macroporos
• Evitar em jovens e sexualmente ativas
59
12/13/2014
60
12/13/2014
Evolution of the Minimal Mesh
Technique
PROCEDURE GOALS
Reduce Exposure
DESIGN FEATURES*
Less mesh
• Up to 75% less mesh than some total kits
• May avoid mesh under incision line
Simplify Mesh Fixation
Uphold® Device Leg Technology
• Fully adjustable
• No suture tie-down
• May reduce trauma to SSL fixation site
Direct SSL Anchoring
Capio® OA Delivery Device
• Trocar free; no external incisions
• Direct access to SSL; no indirect trocars
Achieve true “level 1”
apical support
Anterior SSL approach
• Higher fixation
*Design features may not necessarily be indicative of clinical performance.
Prolapsos de parede posterior
• Correção sitio
especifica
• Septo retovaginal
• Reconstrução do
corpo perineal
• #Telas
61
12/13/2014
62
12/13/2014
Sling
• Investigar IUE com
redução do prolapso
• IUE pre operatório
• IUE oculta
• IUE urodinamica
63
12/13/2014
Complicações telas
•
•
•
•
Extrusão 15-35%
Dispareunia 24%
Recidiva 11%
Contração da tela 5%
Extrusão vaginal
• Odor vaginal, sangramanento, leucorreia, dispareunia
• Estrógeno tópico- promestrione
• Excisão da tela exposta
64
12/13/2014
Erosão/ perfuração bexiga
• Perfuração- CVD
• Laparotomia, laparoscopia, acesso vaginal, endoscópico
Perfuração/ erosão uretra
• Sling associado
• Rafia, uretroplastia
• Retalho de Martius
65
12/13/2014
Dor/ dispareunia
• Contração da tela 11- 18%
Considerações
• Problemas associados ao uso indiscriminado de telas:
-pouco treinamento dos cirurgiões.
-simplificação exagerada do procedimento.
-complicações relatadas nas grandes séries (centros de
referência) são pequenas.
-as verdades do uso de telas para o tratamento de hérnias de
parede abdominal não são as mesmas.
66
12/13/2014
Resultados – Pós-FDA
• USO DE TELAS
• Trans-vaginal cystocele repair using a tensionfree polypropylene mesh: more than 5 years of
follow-up.
Letouzey V et al.et al. Eur J Obst Gynecol Reprod
Biol. 2010.
63 mulheres- 5 anos de seguimento.
76%- cura anatômica.
16% - erosão.
Dr.Leonardo Chiesse
Serviço de Urologia do Hospital Federal de Ipanema
67
12/13/2014
Síndrome da Dor Vesical :
Diagnóstico clínico baseado em sintomas crônicos de
dor percebidos pelo paciente , que emanam da bexiga e/ou
pelve,
associado
com
urgência/frequência
urinária
na
ausência de outra etiologia identificada para os sintomas.
Se cistite intersticial é um subgrupo ainda não é claro.
68
12/13/2014
Cistite Intersticial
1887 Skene
Síndrome da Bexiga Dolorosa ( Cistite Intersticial)
2002 ICS
Cistite Intersticial ( Cistoscopia Típica e características histológicas)
Síndrome da Dor Vesical / Cistite Intersticial
2006 International Consultation on Incontinence
69
12/13/2014
Prevalência
NHIS – 500 por 100.000 pessoas
865 por 100.000 mulheres
NHANE – 470 por 100.000 pessoas
850 por 100.000 mulheres
Preponderância
5 mulheres : 1 homem
Idade Média de Início : 40 anos
Sintomas tendem a flutuar
Taxa de remissão espontânea temporária foi de 50% , com
duração de 8 meses
10 vezes maior a incidência em pacientes com problemas
urinários na infância
Homens são diagnosticados mais velhos e com maior
prevalência de lesões de Hunner
70
12/13/2014
Distúrbios associados
Alergia (41%) / Sd. do Intestino Irritável (30%) / Dç.
Inflamatória Intestinal / Sd. Sjogren/ Vestibulite Vulvar / LUES /
Fibromialgia etc.
Não há estudos que comprovem ser uma condição pré
maligna
1. Existem diferenças raciais ?
2. Qual a porcentagem dos pacientes são mulheres?
3. Que outras doenças são associadas a SDV?
4. Qual a incidência de remissão espontânea de SDV ?
71
12/13/2014
Desconhecida
Hipóteses :
Inflamação e Auto-Imune
Mastócitos e Histamina
Camada de GAG / Permeabilidade Epitelial
Fator Antiproliferativo (frizzled 8 ptn )
Inflamação Neurogênica
Sensibilização das Vias Neurais
Disfunções da musculatura do assoalho pélvico
Substâncias tóxicas na urina
72
12/13/2014
1.
a)
b)
c)
d)
A melhor evidência clínica de anormalidade urinária em SDV é :
Melhora da dor após introdução do cateter de Foley .
Alívio dos sintomas com uso de analgésicos narcóticos .
Falha do alívio dos sintomas após derivação urinária.
Ocorrência tardia de dor e contração do segmento intestinal após
cistoplastia ou derivação urinária .
e) Alívio dos sintomas com alcalinização da urina .
2.
a)
b)
c)
d)
e)
Onde é produzido o FAP :
Célula urotelial da bexiga .
Glomérulo.
Célula trancisional do trato urinário superior
Mastócito
Neutrófilo
3. Qual o efeito direto do FAP ?
Histopatologia
Excluir outros diagnósticos
Não existe histologia patognomônica e não se faz
diagnóstico com achado histopatológico na ausência de
sintomas cardinais
Biópsias normais em pacientes sintomáticos não são
incomuns
73
12/13/2014
1.
a)
b)
c)
d)
O papel central da histopatologia na SDV é :
Determinar qual paciente tem doença ulcerativa ou não ulcerativa .
Ajuda a determinar o tratamento mais eficaz .
Predizer o prognóstico.
Descartar outras doenças que podem ser responsáveis pelos
sintomas .
e) Confirmar diagnóstico com critério patológico .
2.
a)
b)
c)
d)
e)
O achado de Glomerulações :
É significativo somente quando a cistoscopia é feita após anestesia .
Não tem significado no paciente assintomático .
Indica boa resposta a fulguração da bexiga .
É presente somente em pacientes com SDV.
É suficiente para fazer diagnóstico .
Anamnese
Exame Físico
EAS / Cultura
74
12/13/2014
75
12/13/2014
76
12/13/2014
1. Quais são os achados comuns na urodinâmica ?
2. Qual
a
significância
da
hiperatividade
detrusora
na
urodinâmica ?
3. Quais são os achados comuns na cistoscopia ?
4. Diferença de achados cistoscópicos entre paciente com
cistite Intersticial “ Clássica” e “não Ulcerativa”.
5. Qual a utilidade da Biopsia Vesical ?
6. O que é o teste do cloreto de Potássio ?
77
12/13/2014
Conservadores
Dieta
Psicológico
Terapia Oral
Dieta
Maior frequência : frutas cítricas, tomate, chocolate e
café ( ricos em potássio )
Outros Comuns : bebidas alcoólicas , com cafeína ,
gasosas e alimentos apimentados
78
12/13/2014
Terapia Oral
• Amtriptilina
•Anti- Histamínico (Hidroxizine / Cimetidina )
•Polisulfato de Pentozan ( Elmiron ) : FDA
•Drogas Imunossupresoras ( Ciclosporina / Azatioprina /
Cloroquina )
•Outros Agentes ( Metrotexate/ Nifedipina / L- Arginina)
•Analgésicos
79
12/13/2014
Terapia Intravesical
Dimethyl Sulfoxide (DMSO) : FDA
1 vez por semana por 6 semanas
Polisulfato de Pentosan : FDA
Nitrato de Prata
Heparina
BCG
80
12/13/2014
Cirúrgicos
Intradetrusor : Botox
Neuromodulação
Hidrodistensão (30- 60%)
Derivação Urinária com ou sem cistectomia
Cistoplastia para aumento vesical
81
12/13/2014
1. Existe algum estudo provando o efeito da dieta ?
2. Qual a terapia oral aprovada pela FDA?
3. Qual o mecanismo do Polissulfato Pentosan?
4. Qual a terapia intravesical aprovada pela FDA?
5. Qual efeito da Hidrodistensão?
[email protected]
82
12/13/2014
Fístula vesico vaginal
Dr Pedro Saraiva
• Fístula vesico vaginal é
um subtipo de fistula
urogenital
–
–
–
–
Fístula reto vaginal
Fístula uretro vaginal
Fístula uretero vaginal
Fístula vesico ureterina
• FVV é um trajeto fistuloso
anormal entre a bexiga e
a vagina
• Permite a eliminação
continua de urina pela
vagina
ICS, 2008 committe 18
83
12/13/2014
• Em paises em desenvolvimento
– Casamento e gravidez em jovens em
desenvolvimente ósseo
– Praticas tribais de circuncisão, incisão em parede
vaginal posterior ( Gishiri incision) e instilação de
substância cáusticas na vagina com intuito de tornalas “virgens” novamente
– Desnutridas com desproporção do diametro
cefalo pelvico e má apresentação
– Sem pré natal e sem acesso a centros
hospitalares durante o trabalho de parto
– Presença prolongada
do concepto no canal
de parto causa
estiramente , edema ,
hipoxia e necrose das
estruturas do assoalho
pélvico ( vagina , base
da bexiga e uretra)
– Disfunção neuropática
complexa definitiva da
bexiga e do complexo
esfincterino uretral
84
12/13/2014
• Em países desenvolvidos
– Lesão inadvertida da bexiga durante cirurgia
pélvica (85%)
•
•
•
•
Laceração
Eletrocautério
Dissecção em planos cirurgicos incorretos
Hematoma levando a infecção, abscesso e
finalmente erosão para bexiga e vagina
Lesao de bexiga na Histerectomina
– Fator de risco
• Cesaria prévia OR 2.04
• Obesidade , sangramento , tempo de cirurgia
Rooney AJOG 193 2041, 2005
85
12/13/2014
`
• Em países desenvolvidos
– Obstétricas (5%)
•
•
•
•
Laceração pelo uso do fórceps
Cesariana
Histerectomia
Rutura uterina
– Radioterapia (10%)
– Raras
• Infecções – BK , sífilis, linfogranuloma
• Corpo estranho
• Trauma vagnal
• FVV devido a laceração vesical a apresentação é
imediata
• Fistulas de parede anterior de vagina associadas trauma
obstétrico em 75% dos casos aparecem nas primeiras
24 horas pós parto
• Aproximadamente 90% das FVV associadas a cirurgia
pélvica aparecem entre 7 e 30 dias após a cirurgia
• Fístulas por radioterapia aparecem tardiamente entre o
1º mês até muitos anos após o procedimento
86
12/13/2014
• 2 a 3 milhões vivendo
com FVV
• 50 a 100 mil novos
casos /ano
• Somente 10 mil
tratadas anualmente
87
12/13/2014
Exame
• Espéculo
– Exame vaginal pode demonstrar FVV e a
largura
– Número de fístulas
– Localização de Fístula
• Uretra / Colo / Trígono / Supratrigonal
– Comprimento
– Qualidade do tecido
• Boa / Inflamado / Fibrose / Extrema fibrose
– Mobilidade do tecido
• Boa / Alguma mobilidade / Pouca / Fixa
• Envolvimento do colo vesical
– Compromentimento do esfincter interno
88
12/13/2014
89
12/13/2014
90
12/13/2014
Exames
• Teste do tampão
vaginal
– 3 tampões
– Bexiga com azul de
metileno
– 10 minutos
91
12/13/2014
Exames
• Coloração do tampão
interno
– Sugere FVV
• Umidificação do
tampão interno
– Sugere Fístula uretero
vaginal
• Coloração do tampão
mais externo
– Sugere FUV ou back
flow para o intróito
Exame radiológico
• Cistograma
– Valor limitado
92
12/13/2014
Exame radiológico
TC e UE principalmente na suspeição de FVU
Cistoscopia
• Localização da FVV
– Supratrigonal
– Trigonal
– Colo vesical
– Uretra
93
12/13/2014
94
12/13/2014
Waaldiijk ( 1995)
• Sucesso
Goh (2004)
do tratamento depende
Classificação
Descrição
Simples
•Fístula > 2 a 3 cm supratrigonal
•Sem radiação ou história de
malignidade
•Comprimento vaginal normal
Complicada
•Radioterapia ou hist de malignidade
•Vagina curta
•Fístula maior que 3 cm
•Envolvimento do trigono
95
12/13/2014
• Sucesso do tratamento depende:
– Tamanho
– Tipo de fístula
– Extensão da cicatriz
– Envolvimento da uretra, ureter e bexiga
– Capacidade vesical
– Cuidados pós op
• Fístulas complexas
– Acima de 3-4 cm
– Envolvimento uretral
– Vagina rígida
– Fístulas múltiplas
– Ureteres intravaginais
– Fístula circunferencial
– Taxa de incontinência altas entre 50 e 100%
96
12/13/2014
• Critérios de cura objetivo
–
–
–
–
–
–
Continência noturna e diurna
Capacidade vesical > 200 ml
Sem IUE
Coito sem dispaurenia
Sem amenorréia
Capacidade de engravidar
Tratamento
• Conservador
– Cateter vesical de demora
– Eletrocoagulação das fístulas – pequenas 2 a
3 mm
– Selantes
• Cirugias
– Maioria dos casos
– Reparo imediato x tardio
97
12/13/2014
Imediato X Tardio
• Argumento para reparo imediato (2-3 sem)
– Fístulas ginecológicas são geralmente não
complicadas e limpas
– Algumas séries mostram que o reparo
imediato tem resultados seguros
– Abreviam o tempo ou reduzem as
complicações da fístula ( infecção ,
nefrostomia , DJ)
– Minimizar a angustia e disconforto do
paciente
Imediato X Tardio
• Argumento para reparo tardio (3 a 6 m)
– TRADICIONAL
– Redução do processo inflamatório e edema
permitem identificar mais facilmente os
planos de dissecção, confecção dos flaps,
menos sangramento e menos tensão nas
linhas de sutura
– Permite tempo para tratar infecção,
inflamação e inicio do uso de estrogenio
98
12/13/2014
• Qual a vantagem de se corrigir uma fístula
em uma primeira cirurgia
– 1ª cirurgia :70 a 90 %
– 2ª cirurgia : 50 a 60%
– 3ª cirurgia < 40%
Waaldjik & Amiya’u 1993
• Preparação para cirurgia
– Nutrição
– Preparo intestinal
• Dieta liquida / pastosa por duas semanas
• Laxativos
– Estrogênios locais
– Higiene perineal
• Trocar fraldas
• Tratamento das dermatites
–Oxido de zinco, lanolina
99
12/13/2014
• Antibióticos para FVV
– Waaldijk – não usa
– Tomlinson rtc amp vs sem atb
• Sem diferença cura e incontinência
– Muleta – dose única gent superior a longo
curso (n=722)
– Maioria das fvv podem ser fechadas por via vaginal
• Minimamente invasiva
• Procedimento rápido
• Alta taxas de sucesso
– Abdominal para fístulas altas e complexas
• Necessidade de omento ou ampliação vesical
• Treinamento
– Laparoscopia
• Experimental
100
12/13/2014
• Fístula simples (<3-4 cm ,uretra intacta)
– Primeira operação é a melhor
• Taxa de sucesso entre 82.5 a 93%
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Desbridamento do tecido desvitalizado
Retirada do corpo estranho
Ampla dissecção dos planos, ureteres identificados
Ressecar trajeto
Fios absorvíveis, pontos separados por camadas ,
incidência diferentes
Fechamento “watertight”
Cateter vesical de 10 a 14 dias / Cistostomia
Hemostasia
Martius flaps questionavel nesta situação
101
12/13/2014
• Fístulas complexas
– Princípios de fechamento
• Mesmo que a simples
• Uretra < 2.4, defeito uretral > 4 cm = sling ( redução de 50 %
da incontinência)
• Confecção de flap
Bronwing 2004 e Wlaaldik 1994
– Incontinência pós op
•
•
•
•
Envolvimento uretral OR 8.4
Largura ( para cada cm) OR 1.34
Baixa complacência vesical OR 4.1
Vagina rígida OR 2.4
• Fistulas complexas
– Abordagem abdominal se:
• Múltiplas FVV ou proximidade do ureter
necessitando reimplante
• Reparo simultâneo de uma FVU
• Fístula pos Rxt
– Bx
– Interposição de Flap
» Omento
» Peritôneo
» Reto abdominal
» Miofascial MMII
102
12/13/2014
• Pós op imediato
– Tampão vaginal
• 24 horas
– Cateter uretral e supra pubico
• 2 a 3 semanas
– Hidratação
• Evitar entupimento
– Antibióticos
• 24 horas
– Anticolonérgicos
• Oxibutunina. Aumenta a dose caso espasmos
• Retirada do cateter
– Cistografia
• 10 a 14 dias e retira sonda
• Caso constraste na vagina,mais duas semanas
– Antibioticos
• No dia da cistografia por 3 dias ,genta /quinolona
– Retorno
• Em duas a três semanas
– Sexo (3 meses) / contracepção / planejamento
familiar
103
12/13/2014
• Complicações pós op do reparo da FVV
– Infecções, urosepsis
– Isquemia do enxerto
– Disfunção vesical
• Estenose de uretra , bexiga desfuncionalizada , bexiga
hiperativa
–
–
–
–
–
–
Bexiga contraturada
Obstrução ureteral
Disfunção sexual , estenose vaginal
Infertilidade
Sindrome droop foot
Trauma psicológico
• Recorrência (Re fistulização)
– Tecidos não vitalizados
– Suturas na mesma incidência
– Obstrução distal a FVV
– Má drenagem
– Hematoma e coleção
– Má cicatrição ( sistêmico)
104
12/13/2014
• ATENÇÃO
– MAIORIA DAS COMPLICAÇÕES SÃO
EVITÁVEIS
– A MELHOR CIRURGIA É A PRIMEIRA
Divertículo de uretra
Dr Pedro Saraiva
105
12/13/2014
Divertículo de uretra
•
•
•
•
•
Incomum
0.6 a 6%
3ª a 4ª década de vida
Somente 3 a 20 % são assintomáticas
Negligenciado – dor pélvica , ITU de repetição
ou disfunção miccional
Sintomas / Tratamentos que precedem o
diagnóstico de divertículo
ITU crônica
Antibióticos
I.U
Cirurgia
U.I
Anticolinérgicos
C.I
Hidrodistensão
Síndrome de dor pélvica
DMS,antidepressivos
Vulvo-vestibulite
Cremes vaginais
Cistocele
Cirurgia
Urgência sensorial
Anticolinérgico
Dist Psicosomáticos
Psicoterapia
Urological Clinics of North America,vol 29,Issue 3 ,Aug 2002
106
12/13/2014
Divertículo de uretra
• Infecção / abscesso nas glds periuretrais e
uretrais ( skene)
• Uretra distal / 9 e 3 horas
• Trauma obstétrico , instrumentação uretral e
cirurgia
• Inflamação crônica pode levar a degeneração
tumoral ( adeno , escamoso ou transicional)
• Cálculo ( 1.5 a 10%)
SINTOMAS
Intervalo
%
ITU
9-61
38
Incontinência
35-39
37
Disúria
9-55
30
Urgência
21-38
28
Frequência
18-38
27
Dor
6-48
23
Gotejamento
4-31
17
Dispauremia
6-24
15
Massa vaginal
6-17
13
Retenção urinária
2-19
8
Urological Clinics of North America,vol 29,Issue 3 ,Aug 2002
107
12/13/2014
Sintomas %
Divertículo
palpável (24)
Divertículo não palpável
(22)
Dor
9(38)
13(59)
Dispauremia
4(17)
7(32)
Incontinência
2(8)
14(64)
Massa vaginal
7(29)
Disúria
2(8)
2(8)
Freq/urgência
4(17)
6(27)
Gotejamento
2(8)
Retenção urinária
2(8)
ITU recorrente
4(17)
Disfunção miccional
1(4)
2(9)
Blaivas J.G J Urol vol 164 Aug 2000
• Pathological findings: 90
Normal urothelial tissue 16
inflammation
inflammation
Squamous metaplasia
Nephrogenic adenoma
Erosion with granulation tissue formation
Dystrophic calcification
Intestinal metaplasia
Villous adenoma
Low grade dysplasia
High grade dysplasia
Iinvasiveadenoca
16 (18%)
59 (66%)
22 (24%)
18 (20%)
10 (11%)
8 (9%)
2 (2%)
5 (6%)
1 (1%)
1 (1%)
3 (3%)
5 (6%)
Chronic
Acute
Obs : Carcinoma de células escamosas é o tumor maligno mais comum
Urethral Diverticula in 90 Female Patients: A Study With Emphasis on Neoplastic Alterations ,
Rackley R, J Urol Dec 2008,vol 180
108
12/13/2014
Divertículo de uretra
• Diagnóstico
– Uretrocistografia
– US
– UCM com duplo balão
– RNM
– Cistoscopia
Divertículo de Uretra Feminina
• Lesões císticas como :
–
–
–
–
Cisto de Gardner
Cisto de inclusão vaginal
Ureteroceles ectópicas
Endometriomas
USGTV não consegue diferenciar de divertículo
109
12/13/2014
Divertículo de Uretra Feminina
Método
Pctes
%
RNM
13
100
Uretroscopia
10
76
Uretrografia
9
69
Kim and Tanagho Diagnosis of urethral diverticulum: value of MRI .AJR AM Roentgenol
Divertículo de Uretra Feminina
RNM
Está indicada quando há achados clínicos de
divertículo porém sem qualquer outro método
de imagem conclusivo
110
12/13/2014
Divertículo de uretra
Divertículo de uretra
111
12/13/2014
Divertículo de Uretra Feminina
Divertículo circunferencial
– Desafio / anterior
– 86% dos casos de recorrência
– Acesso retropúbico (Gilbert et al ,Am J obst Gynecol 1954)
– Acesso suprameatal (Clyne and Floor J Urol 2002)
112
12/13/2014
Divertículo de Uretra Feminina
– Secção completa da uretra (Rovner and Wein J Urol 2003:170)
• Única publicação
• Uretroplastia termino terminal
• 8 casos /100% de cura e melhora importante dos
sintomas
Preparação e Incisão
113
12/13/2014
Dissecção
Divertículo de Uretra Feminina
Fascia periuretral
Fascia periuretral
114
12/13/2014
Dissecção
Fechamento
•
•
•
•
•
•
“Watertight”
Sonda 14 ou 8 Fr caso gde divertículo
Pontos continuos , vicryl 4.0
Azul de metileno
Uretra fechada longitudinalmente
Fascia periuretral transversal
115
12/13/2014
Fechamento
Fechamento
116
12/13/2014
Fechamento
• Martius flaps se :
– Fascia periuretral fina
– Tecido fibrótico
– Recorrência
– Divertículo circunferencial
Divertículo de Uretra Feminina
Sonda vesical e cistostomia
Ambos por 14 dias
Anticolinérgico
Antibióticos até retirada das
sondas
• UCM em todas as pctes para
avaliar extravasamento
• Uma semana depois nova
UCM pela cistostomia
•
•
•
•
117
12/13/2014
Complicações
• Fístula
– 0.9 a 8%
– 2 a 3 meses ,sem processo inflam ou infecção. Martius flaps
• Estenose
• Recorrência
– Infecção , tensão na sutura, falha em remover todo divertículo
• IUE
– 4 a 20 %
– Lesão esfincteriana / dano no mec de suporte uretral
• De Novo urgência
118