Revista Médica de Minas Gerais - Unidade de Nefrologia Pediátrica

Transcrição

17/1/2-S3
Editorial
UMA PUBLICAÇÃO DA Associação Médica
de Minas Gerais – AMMG • Conselho Regional
de Medicina de Minas Gerais – CRM-MG •
Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda.
– Coopmed • Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais – FCMMG • Faculdade de
Medicina da UFMG – FM/UFMG • Federação
Nacional das Cooperativas Médicas – Fencom
• Secretaria de Estado da Saúde de Minas
Gerais – SES/MG • Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte – SMSa/BH •
Sindicato dos Médicos do Estado de Minas
Gerais – Sinmed-MG • Unimed-BH Cooperativa
de Trabalho Médico Ltda – Unimed-BH.
Diretoria Executiva do Conselho Gestor
Francisco José Penna - Presidente •
Helton Freitas - Diretor Financeiro •
Helvécio Miranda Magalhães Júnior - Diretor
de Relações Institucionais
Conselho Gestor
Amélia Maria Fernandes Pessôa (Sinmed-MG) •
Ciro José Buldrini Filogônio (Fencom) •
Cláudio de Souza (CRM-MG) • Epotamênides
Maria Good God (AMMG) • Francisco José
Penna (FM/UFMG) • Helton Freitas (UNIMEDBH) • Helvécio Miranda Magalhães Júnior
(SMSa-BH) • Ludércio Rocha de Oliveira
(FCMMG) • Nery Vital Cunha (SES/MG) •
Victor Hugo de Melo (Coopmed)
Editor Administrativo
Paulo Caramelli
Secretária
Suzana Maria de Moraes Miranda
Normalização Bibliográfica
Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite
Projeto gráfico: José Augusto Barros
Produção Editorial: Folium
Tiragem: 2.000 exemplares
Correspondências e artigos
Revista Médica de Minas Gerais
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190 - Sala 12.
30130-100 – Belo Horizonte. MG.Brasil
Telefone: (31) 3409-9796
Email: [email protected]
As despesas de produção deste Suplemento
foram pagas pela Nestlé Nutrição Infantil.
Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S173 - S226
Mais um ano se finaliza e a Diretoria da SMP pode, com satisfação, dizer que
a grande tarefa de coordenar esta importante Sociedade está sendo cumprida. No
mês de novembro comemoramos seis décadas desde a fundação e pudemos contar com a presença de sócios e representantes de várias entidades e instituições
que muito tem nos apoiado na luta pela construção de uma pediatria atuante e
capaz de atender a demanda dos nossos profissionais e da população. Mais um
suplemento de pediatria na Revista Médica de Minas Gerais está sendo lançado e
com uma grande novidade: a Revista foi totalmente remodelada, com modernização e adequação da editoração, o que resultará em melhoria da qualidade e do
reconhecimento enquanto importante fonte de informações para os médicos. A
equipe editorial é coordenada pelo Prof. Ennio Leão, o qual acabou de intitular um
prêmio distribuído pela Secretaria Estadual de Saúde (Prêmio “Ennio Leão”) aos
municípios que se empenharam na defesa da vida. Este destaque denota a grande
importância e o reconhecimento aos vários anos de experiência e de exemplo de
vida deste nosso verdadeiro “Pai”. O primeiro artigo, que vocês terão o prazer de ler,
trata dos exames propedêuticos necessários para o diagnóstico das pneumonias, e
o segundo aborda uma proposta de padronização das alterações radiológicas pulmonares, com o aval de um grande radiologista do nosso meio. A seguir, temos uma
reflexão das doenças funcionais gastrointestinais no contexto das relações familiares. É importante enfatizar que é no contexto familiar que a identidade do ser humano começa a se estabelecer por meio de suas relações, sendo a relação da criança
com a mãe, ou outro ser humano que desempenhe essa função, estruturante para
a formação da identidade. O pediatra frente à criança não pode se esquecer que a
abordagem da família fornece subsídios para o diagnóstico e para a eficácia do tratamento. No caso das doenças funcionais esta abordagem deve ser incentivada, por
se tratar de doenças geralmente crônicas e de difícil manejo. O artigo de constipação intestinal, que foi colocado a seguir, denota a importância dos fatores associados, como trauma emocional precipitante e história de nascimento de irmão mais
novo. Os autores perceberam que houve também uma associação com ansiedade
familiar, levando ao sofrimento e, algumas vezes, à discriminação do paciente, portanto os pediatras devem ser capazes de orientar a família para o treinamento evacuatório sem traumas, como também para o diagnóstico precoce da constipação,
de modo a reduzir as complicações. Os leitores podem ainda fazer uma atualização
em relação à hipertensão arterial, que apesar de predominar na idade adulta, tem
uma prevalência em crianças e adolescentes variando de 1,20 a 13%. Neste artigo
de revisão são abordados aspectos gerais, sua abordagem diagnóstica e terapêutica
e as complicações que podem surgir, com recomendações importantes e práticas
quanto ao diagnóstico e conduta. Para finalizar, foi selecionado um artigo abordando o uso de bifosfonatos, que são os medicamentos amplamente utilizados no
tratamento de doenças associadas com aumento da reabsorção óssea em adultos,
sendo que na faixa etária pediátrica, embora existam questionamentos sobre possíveis efeitos adversos, os bons resultados descritos na literatura são encorajadores.
Existem relatos sobre o uso em crianças e adolescentes para tratamento de um
número crescente de patologias tal como, por exemplo, osteoporose induzida por
corticoesteróides, o que denota a importância do pediatra estar atento à presença
de osteoporese e a buscar alternativas para o tratamento.
A SMP registra mais uma vez que está recebendo artigos para submissão para
publicação nos suplementos e que continua na caminhada para auxiliar os pediatras na atualização.
Resta-nos desejar um final de ano e uma longa vida a todos que têm nos ajudado nestes momentos felizes de compartilhamento das idéias e de desejos.
Fábio Augusto de Castro Guerra
Presidente da SMP
Maria do Carmo Barros de Melo
Secretária Geral da SMP
Ennio Leão, Rocksane de Carvalho Norton, Maria do Carmo Barros de Melo, Ana
Lúcia Pimenta Starling, Joel Alves Lamounier
Corpo Editorial
REVISTA MÉDICA DE MINAS GERAIS
Editor Geral
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Editores Associados
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Ennio Leão
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Conselho Editorial
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SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
COMPOSIÇÃO DA DIRETORIA – TRIÊNIO 2006/2009
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Diretor Geral Administração, Planejamento e Finanças
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Assessora da Presidência
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Assessor da PresidênCia
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Assessor da Presidência
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Assessor da Presidência
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Diretor de Assuntos Profissionais Adjunto
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Diretora De Cursos: Reanimação Neonatal / Reanimação Pediátrica/Trauma
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Membro do Conselho Fiscal
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Membro do CoNselho Fiscal
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Coordenador do Curso de Emergências Em Trauma
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Coordenador do Curso de Reanimação Pediátrica
Coordenadora do Curso de Reanimação Neonatal
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Presidente da Academia Mineira de Pediatria
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Vice-Presidente da Academia Mineira de Pediatria
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COMITÊS CIENTÍFICOS DA SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
1 – ADOLESCÊNCIA:
Presidente: Dra. Cristiane de Freitas Cunha
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Alameda das Rosas, 188 – Sombreiro - Nova Lima/MG
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9 – ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA:
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10 – GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA:
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R. Padre Rolim, 769 Sala 402 – São Lucas
T: 3224-7341 / 9981-1584
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3 – ALERGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Raquel Pitchon dos Reis
R. Felipe dos Santos, 521 Cj. 503 - Lourdes
T: 3335-4006 / 9237-4007
11 – GENÉTICA CLÍNICA:
Presidente: Dra. Letícia Lima Leão
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R. Rodrigues Caldas, 726 Sala 605 – Santo Agostinho
T: 9976-8887 / 3291-7260
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T: 3225-2836
12 – INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Heliane Brant Machado Freire
R. Modesto Carvalho Araújo, 591 – Belvedere
T: 3286-7878 / 3281-3593 (fax) / 9903-3053
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T: 9972-5008 / 3463-0049
13 – NEFROLOGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Roberta Gazzi Salum
R. Consul Robert Levy,44 – São Bento – 30350-710
T: 9325-9456
6 – CIRURGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dr. Átila Reis Victória
R. Domingos Vieira, 587 Sala 710 – Santa Efigênia
T: 3241-2485
14 – NEONATOLOGIA:
Presidente: Dra. Maria Albertina Santiago Rêgo
R. HENRIQUE PASSINI, 33 – SERRA
T: 3225-0790 / 3282-3444 ® / 9982-0956
7 – CUIDADOS HOSPITALARES:
Presidente: Dra. Míriam Maria de Souza
T: 3277-6180 (HMOB) / 9967-8695
15 – NEUROLOGIA INFANTIL:
Presidente: Dra. Marli Marra De Andrade
Av. Uruguai, 1076 Ap. 202 – Sion – 30310-300
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8 – DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Cláudia Márcia Resende Silva
Av. Pasteur, 89 Sala 407 – Santa Efigênia
T: 3227-0731
16 – NUTRIÇÃO:
Presidente: Paulo Pimenta Figueiredo Filho
R. Samuel Pereira, 135 Ap. 1 - Anchieta
T: 8882-8915 / 3227-0253
17 – ONCO-HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Benigna Maria de Oliveira
R. Timbiras, 135 Ap. 902 - Funcionários
T: 3272-7855 / 9994-6221 / 3248-9442
20 – SAÚDE ESCOLAR:
Presidente: Dra. Laís Maria Santos Valadares E Valadares
Av. Francisco Sales, 1420 Sala 704 – Santa Efigênia
T: 3281-9807 / 9119-9014
18 – OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dr. Ricardo Neves Godinho
R. Dr. Chassim, 208 – Centro
35700-018 – Sete Lagoas/MG
T: 8793-2175 / 3772-2121
21 – SAÚDE MENTAL:
Presidente: Dra. Ana Maria Costa da Silva Lopes
Av. Contorno, 5351 Sala 1403 – Cruzeiro
T: 3225-0081 / 9957-2736 / 3278-2706
19 – PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA:
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R. Francisco Deslandes,151/901 – Cruzeiro
TEL: 3481-1466 (H) / 3287-7737 / 9205-9119
21 – REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA:
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AV. BARBACENA, 1018 – SALA 506 – SANTO AGOSTINHO
TEL: 3275-3911 / 9982-4177 / 3296-0224
22 – SEGURANÇA INFANTIL:
Presidente: Dra. Marislaine Lumena de Mendonça
R. Bernardo Guimarães, 1581 Ap. 1308 - Funcionários
T: 9715-9701 / 3272-9701
23 – TERAPIA INTENSIVA E EMERGÊNCIAS:
Presidente: Dra. Fátima Lúcia Guedes
R. Costa Rica, 33 - Sion
T: 3378-2230 / 3319-5723 (UTI – manhã) / 3261-6570 (SES – tarde) /
3285-1074 / 8822-4703
17/1/2-S3
sumário
Figura da Capa
179 • Exames laboratoriais nas pneumonias da
infância: análise crítica
dos consensos
202 • Perfil das crianças
com constipação intestinal atendidas em um
hospital-escola
Laboratory tests childhood´s
pneumonia: a critical analysis
of the guidelines
Characteristics of children with
constipation in a teaching
hospital
Daniela de Lima Gomes; Natália da Silva Champs; Mariana Bragatto dos Santos Costa;
Sandra Guerra Xavier; Rômulo
Carvalho Vaz de Mello; José
Dias Ibiapina e Silva;Cássio da
Cunha Ibiapina; Cristina Gonçalves Alvim; Claúdia Ribeiro
de Andrade
Maria do Carmo Barros de Melo;
Marcia Regina Fantoni Torres;
Francisco José Penna; Pedro
Henrique Osório; Tatiana Matos
de Carvalho Cunha; Sílvia Aparecida Steiner; Ariele Ton Leal
185 • Padronização na
descrição das imagens
radiológicas no tórax
Standardization of thoracic
radiological images description
Cássio da Cunha Ibiapina; Davi
Rezende; Flávia Fajardo Linhares Pereira; Cláudia Ribeiro
de Andrade; Carolina Oliveira
Baier; Daniela de Lima Gomes;
Flávia Alves Campos; Mariana
Bragatto dos Santos Costa; Natália Silva Champs; Priscila Menezes Ferri
194 • A família no contexto das doenças gastrintestinais funcionais:
uma revisão crítica
The family in the context of the
gastrointestinal disorders: a
critical review
Mariza Ferreira Leão; Maria do
Carmo Barros Melo; Marcia Regina Fantoni Torres; José Carlos
Cavalheiro da Silveira
208 • Hipertensão
arterial em crianças e
adolescentes
Arterial hypertension in children and adolescents
Ana Cristina Simões e Silva; Romina Aparecida dos Santos Gomes; Regina Maria Pereira
218 • Uso de bifosfonatos
em crianças e adolescentes
Use of bisphosphonates in
children and adolescents
Ana Luiza Andrade Aragão; Ivani Novato Silva
226 • Normas de
Publicação
Página em branco
Exames laboratoriais nas pneumonias da
infância: análise crítica dos consensos
Laboratory tests childhood´s pneumonia: a critical analysis
of the guidelines
Daniela de Lima Gomes1; Natália da Silva Champs1; Mariana Bragatto dos Santos Costa 2; Sandra Guerra Xavier3;
Rômulo Carvalho Vaz de Mello4; José Dias Ibiapina e Silva5;Cássio da Cunha Ibiapina6; Cristina Gonçalves Alvim6;
Claúdia Ribeiro de Andrade7
RESUMO
Este estudo tem como objetivo discutir sobre os exames laboratoriais nas pneumonias
na infância, com ênfase nos consensos mais recentes sobre o tema. As pneumonias na
infância são prevalentes e responsáveis por um número significativo de internações e
óbitos. O diagnóstico baseia-se, na maioria das vezes, nos achados clínicos e radiológicos. A realização de alguns exames inespecíficos para diferenciação entre vírus e
bactérias é apresentada e discutida bem como a aqueles relacionados na identificação
do agente etiológico. O artigo também apresenta o nível de evidência dos exames
relatados nos consensos e o custo de alguns deles.
Palavras-chave: Pneumonia; Recém-nascido; Lactente; Pré-Escolar; Criança; Técnicas
e Procedimentos de Laboratório
1
Especializandas do Curso de Especialização em
Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais.
2
Residente de Pediatria do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais.
3
Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais
4
Patologista clínico do Setor de Soro-Imunologia e
Hormônios do Serviço de Medicina Laboratorial do HC/
UFMG. Professor de Semiologia Laboratorial da Faculdade de Medicina de Barbacena.
5
Professor da Faculdade de Médicas e da Saúde de Juiz
de Fora – FCMS- Suprema- Juiz de Fora
6
Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
7
Professora do Curso de Medicina da Unifenas- BH
SUMMARY
This study aims to discuss about laboratory tests in childhood pneumonia, with emphasis on most recent guidelines. Pneumonias are prevalent in children and responsible for
a significant number of hospitalization and deaths. Diagnosis is based on clinical and
radiological findings in most cases. Some test to differentiate between viral or bacterial
etiology are discussed as those related for identification of etiological agent. This article
also presents the level of evidence of the tests described in guidelines and the costs of
some of them.
Key words: Pneumonia, Infant, Newborn; Infant; Child, Preschool Child; Laboratory
Techniques and Procedures
As pneumonias ainda são muito prevalentes na infância. Dados recentes sugerem que a incidência anual seja em torno de 3 a 4% da população de crianças
abaixo de cinco anos, taxa substancialmente maior do que em adultos.1 Cerca
de 80% das mortes por infecções respiratórias agudas são devidos às pneumonias.2,3 Em relação aos fatores de risco, em nosso meio destacam-se a desnutrição, a baixa idade e presença de co-morbidades.
A diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana permanece um desafio
para o clínico devido à dificuldade de se obter material representativo das vias
aéreas e da diversidade de agentes etiológicos. Em 20 a 60% das crianças com
pneumonia o patógeno responsável não é identificado.4-6
O ano de 2007 foi privilegiado em relação à publicação de consensos da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia- SBPT, da American Thoracic
Endereço para Correspondência
Departamento de Pediatria/Hospital das Clínicas/UFMG
Av. Alfredo Balena, 190 – Faculdade de Medicina
Departamento de Pediatria
Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S179-S184
179
Exames laboratoriais nas pneumonias da infância: análise crítica dos consensos
Society- ATS e da Infectious Diseases Society of
America-IDSA disponíveis, respectivamente, nos
sites www.sbpt.org.br e www.idsociety.org.3,7 Entretanto, alguns pontos como custo dos exames e exame de eleição para alguns agentes são aspectos de
interesse para o clínico e que merecem ser melhor
explorados e discutidos. Nesse contexto, optou-se
pela elaboração deste artigo de revisão.
EXAMES LABORATORIAIS
Os consensos em pneumonias publicados pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaSBPT, a American Thoracic Society- ATS e a Infectious
Diseases Society of América-IDSA apresentam todos
os exames laboratoriais sob a forma de grau de evidência dos estudos, conforme relatado a seguir:
Grau de evidência
A – Boa evidência para recomendação de uso;
B – Moderada evidência para recomendação;
C – Pobre evidência para recomendação;
D – Moderada evidência para não recomendação;
E – Boa evidência para não recomendação.
Qualidade da evidência
I – Estudos randomizados, controlados
II – Sem randomização, estudos de coorte ou
caso-controle
III – Opinião de especialistas, estudos descritivos
HEMOGRAMA
O conhecimento difundido na literatura era de
que o hemograma seria um exame adequado para
diferenciação entre vírus e bactérias, entretanto,
evidências atuais demonstram que, por exemplo, o
Adenovírus estaria associado à leucocitose. A leucopenia pode estar associada a quadros bacterianos graves; e achados inespecíficos como anemia
podem estar correlacionados ao Staphylococus aureus e eosinofilia com Clamydia trachomatis.
A presença de leucocitose acima de 15.000 e
neutrófilos acima de 10.000 apresentam baixas
180
sensibilidade e especificidade para confirmação
de pneumonia bacteriana, como pode ser visto
na Tabela 1.8,9
É recomendável a realização do hemograma à
admissão dos pacientes hospitalizados bem como
sua repetição durante a evolução do mesmo, servindo como um parâmetro adicional de avaliação.
Tabela 1 - Sensibilidade e especificidade da contagem
de leucometria global e neutrofilia para confirmação
de pneumonia bacteriana
Teste
Sensibilidade
Especificidade
Leucocitose > 15.000
33%
60%
Neutrofilia > 10.000
28%
63%
Os consensos relatam que não é necessária a
realização de rotina do hemograma em pacientes
com pneumonia tratados ambulatorialmente (grau
de evidência A). Apesar das limitações apresentadas, acredita-se que esse exame pode contribuir
na tomada de decisão de, por exemplo, internar ou
não o paciente, especialmente em lactentes.
PROTEÍNA C REATIVA – PCR
Existem dificuldades na definição do ponto
de corte da concentração sérica, especialmente
na população pediátrica. Estudos em adultos demonstram que valores acima de 100 mg/L poderiam estar associados a quadros bacterianos.
Korppi et al., em estudo prospectivo, demonstraram que a concentração da PCR situou-se entre
21,5 e 60,3 mg/L nas pneumonias virais e entre 53,9
e 126 mg/L na pneumonia por pneumococo.10,11 A
sensibilidade para diagnóstico de pneumonia bacteriana para valores acima de 60 mg/L é de 26% e a
especificidade de 83%.10
O maior valor da PCR permanece no monitoramento do tratamento e como marcador prognóstico. Sabe-se que níveis elevados após três a quatro
dias de tratamento ou mesmo redução inferior a
50% do valor inicial após 72 horas são indicadores
de pior prognóstico.10,11
Os consensos não recomendam rotineiramente a realização da PCR, destacando grau de evidência C para essa assertiva. Acredita-se que na
faixa etária pediátrica pode ser um exame útil
na decisão de alterar a antibioticoterapia após 72
horas de tratamento, especialmente nas crianças
hospitalizadas.
boa qualidade. O achado de macrófagos alveolares
é outro parâmetro que ratifica coleta adequada.
VÍRUS
HEMOCULTURA
Apesar da positividade da hemocultura variar
de 10 a 30%, seu resultado pode fornecer informações epidemiológicas fundamentais para a prática
clínica. O conhecimento da nosologia prevalente
em cada serviço, hospital ou região baseia-se em
seus achados, bem como os perfis de sensibilidade
dos germes identificados.
Em 1993 o SIREVA (Regional System for Vaccines
Group) da Organização Pan-americana de Saúde
iniciou um estudo envolvendo países latino-americanos para identificação dos sorotipos de Streptococcus pneumoniae e para avaliar o padrão de resistência à penicilina. Os sorotipos mais prevalentes
foram o 14, 5, 1, 6A/B, 23F, 7F, 9V, 19F, 18C, 19A e 9N.
Apenas 58% deles estão presentes na vacina pneumocócica conjugada 7 valente. A resistência à penicilina variou de 2% no Brasil a 21,1% no México.6,12
Os consensos definem que a hemocultura
deve ser realizada rotineiramente em pacientes
internados (embora com grau de evidência C).
Pelo exposto, acredita-se que sempre que possível a hemocultura deve ser realizada em pacientes internados pela utilidade das informações que
ela fornece.
AMOSTRA PARA IDENTIFICAÇÃO
DO AGENTE ETIOLÓGICO
Um tópico de extrema importância refere-se ao
local onde se obtém a melhor amostra para identificação do agente etiológico. O material deve ser
obtido prioritariamente pela seguinte ordem:
I – Biópsia
II – Lavado broncoalveolar ou minilavado
III – Aspirado traqueal
IV – Escarro
V – Sorologia
Uma vez obtida a amostra, deve-se estar atento
à qualidade da mesma. A presença de mais de 25
polimorfonucleares/ campo e menos de 10 células
epiteliais/campo são características de amostras de
Os vírus permanecem como o principal agente
etiológico das pneumonias, especialmente em crianças abaixo de 18 meses. Naquelas hospitalizadas, a
pesquisa deve ser realizada quando possível. Os mais
prevalentes são: vírus sincicial respiratório (VRS), adenovírus, influenzae A e B, parainfluenza e rinovírus.
A confirmação da etiologia viral da doença
pode ser realizada de quatro maneiras distintas:
1 – Cultura do microorganismo: apresenta sensibilidade reduzida para o diagnóstico. Além de
permitir somente o diagnóstico de infecção pregressa, necessita de laboratório especializado e
pessoal altamente treinado.13,14
2 – Identificação de partículas virais em secreções ou aspirados de nasofaringe por meio de
testes rápidos imunocromatográficos: Anticorpos
monoclonais específicos se ligam à partícula viral.
Apresentam sensibilidade variável, em torno de
60 a 80%, com excelente especificidade. Apesar
de fornecerem diagnóstico rápido, o custo do teste limita o seu uso, pois é necessária a realização
de um teste para a pesquisa de cada vírus.14 Além
disso, a disponibilidade comercial desses testes é
muito limitada em nosso meio.
3 – Identificação de partículas virais através de
imunofluorescência direta em secreções ou aspirados de nasofaringe: Utilizam anticorpos monoclonais marcados com fluoresceína, que se ligam
especificamente ao antígeno viral presente na
amostra. Possui sensibilidade variável, em torno
de 50 a 70%. Constitui técnica trabalhosa, delicada, com leitura em microscópios de fluorescência,
por profissionais altamente capacitados, exigindo
boa quantidade de material, o que limita seu uso
na prática.15 Apresenta baixa disponibilidade de
kits comerciais em nosso meio.
4 – Identificação do material genético viral com
base na reação em cadeia da polimerase – PCR. É
a técnica mais sensível disponível, com índices de
positividade em torno de 90 a 95%, aliada a elevados
índices de especificidade. A PCR em tempo real ou
real time (RT-PCR) permite não só a detecção como
a quantificação da carga viral, de maneira exata e relativamente rápida, possibilitando o estabelecimenRev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S179-S184
181
to de valores de corte para partículas replicantes do
vírus, o que aumenta o poder diagnóstico do teste.
As técnicas de multiplex permitem a análise para
múltiplos patógenos ao mesmo tempo, na mesma reação e na mesma amostra. Seu uso ainda é limitado,
pela necessidade de pessoal altamente qualificado,
em laboratórios especializados, o que faz o custo ser
alto. Faltam ainda kits comerciais validados para uso
rotineiro. Apesar disso, em pouco tempo irá se tornar o método padrão para o diagnóstico.13-16
Apesar de concordar com as recomendações,
sabe-se que, infelizmente, as limitações de recursos financeiros dificultam a realização de pesquisa
de vírus na maioria dos hospitais.
Chlamydia pneumoniae
A Chlamydia pneumoniae teve recentemente
uma nova diferenciação, sendo atualmente denominada Chlamydophila pneumoniae em muitas publicações. Tem pico de incidência em torno de oito
a nove anos de idade, correspondendo a 3 a 20%
das pneumonias na infância.17,18
É um patógeno intracelular e instável, daí a dificuldade de isolá-lo em cultura.19-21
A utilização de anticorpos monoclonais marcados com fluoresceína permite a identificação do
microorganismo pela imunofluorescência direta
em secreções ou aspirados, com bons índices de
sensibilidade e especificidade. A técnica de PCR
é promissora, mas ainda existem dificuldades na
diferenciação entre as espécies.22
Nos consensos publicados neste ano, é dada
atenção para a sorologia, que geralmente requer
a realização de dois testes em momentos diferentes (grau de evidência D). É importante salientar
que nos consensos não é feita menção à técnica de
imunofluorescência direta, cujo custo relativamente baixo torna-a boa opção diagnóstica.
como nas infecções por Mycoplasma pneumoniae, influenza, mononucleose infecciosa, doenças do colágeno, artrite reumatóide e linfomas.
Não é específica, porém, apresenta-se positiva em
34 a 68% dos pacientes com a infecção. Títulos
iguais ou acima de 1/128, na presença de quadro
clínico compatível, possuem alto valor preditivo
positivo. Em casos duvidosos, recomenda-se uma
segunda dosagem após 10 a 15 dias, período de
maior positividade do teste. Apresenta desempenho limitado como teste diagnóstico.23
A cultura para Mycoplasma pneumoniae tem
sensibilidade e especificidade baixas, com valores inferiores a 60%, mesmo em laboratórios especializados.24
A técnica de PCR também apresenta sensibilidade limitada, chegando a 69% em escarro, cuja
obtenção é difícil na faixa etária pediátrica, 50%
em aspirado de nasofaringe e 38% em swab nasal
ou amigdaliano.25
A sorologia pela técnica de Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) identifica a IgM AntiM.
pneumoniae, dispensando a realização de segunda
coleta. Apresenta sensibilidade de 92% e especificidade de 98%. Tem grau de evidência D para sua
recomendação.
Citobacteriológico do escarro
Possui grandes limitações relacionadas à validação devido à possibilidade da colonização da
orofaringe por germes causadores de pneumonia.
Na faixa etária pediátrica não se consegue obter
amostra representativa na maioria dos pacientes.
Quando solicitado, o citobacteriológico do escarro
deve ser feito sob a forma de cultura quantitativa.
Apresenta grau de evidência D nos consensos.
Testes de aglutinação de partículas de látex
Mycoplasma pneumoniae
O exame que o pediatra habitualmente está
mais familiarizado quando se suspeita de pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é a dosagem das crioaglutininas - anticorpos capazes de
aglutinar hemácias humanas. As crioaglutininas
apresentam-se elevadas em diferentes situações,
182
É uma reação de aglutinação simples e apresenta a vantagem de poder ser realizada em amostras
de urina ou líquido pleural. Disponível para pneumococo e hemófilo.
Nunes et al., em estudo nacional, avaliaram 107
crianças com diagnóstico presuntivo de pneumonia utilizando critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos. Foram realizados testes de aglutinação
de partículas de látex em amostra de urina. A sensibilidade e a especificidade foram, respectivamente, de 77,3 e 90,3%, sugerindo ser uma técnica útil
em países em desenvolvimento.26 Seu uso não dispensa a realização do gram e cultura do material.
Apresenta grau de evidência C nos consensos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As pneumonias ainda são responsáveis por alto
número de óbitos infantis. Os recursos laboratoriais para o diagnóstico etiológico ainda são insuficientes e, na maioria das vezes, não disponíveis.
Os consensos em alguns momentos parecem
distanciar-se do dia-a-dia dos serviços de pediatria, especialmente enfermarias, com assertivas de
difícil aplicação prática. As indicações de alguns
exames demonstram, em algumas situações, distanciamento entre os profissionais que elaboraram
os consensos e aqueles que atuam em laboratórios
de análises clínicas, cuja contribuição poderia enriquecer a confecção dos consensos.
Em relação àquelas considerações dos consensos que apresentam grau de evidência D, fazse necessária a realização de mais estudos para
avaliar-se melhor a utilidade de alguns exames, especialmente para locais com recursos financeiros
limitados.
É fundamental que o pediatra tenha noções
dos exames disponíveis, conhecendo as indicações, vantagens e desvantagens de cada um para
que, quando disponíveis, haja otimização na solicitação e na interpretação dos resultados.
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Padronização na descrição das imagens
radiológicas no tórax
Standardization of thoracic radiological images description
Cássio da Cunha Ibiapina1; Davi Rezende2; Flávia Fajardo Linhares Pereira3; Cláudia Ribeiro de Andrade 4; Carolina
Oliveira Baier5; Daniela de Lima Gomes 5; Flávia Alves Campos 5; Mariana Bragatto dos Santos Costa5; Natália Silva
Champs5; Priscila Menezes Ferri5
RESUMO
Objetivo: apresentar a terminologia básica utilizada na descrição de imagens radiológicas do tórax mais comuns na pediatria. Métodos: foram selecionadas 16 referências
bibliográficas em pesquisa realizada nas bases de dados Medline e no Lilacs, em português, espanhol e inglês, utilizando-se as palavras-chave radiologia, tórax e terminologia. Conclusões: não existe padronização e normalização na descrição de radiografias
do tórax. Embora existam termos específicos publicados na literatura, a sua utilização
é, ainda, incipiente. A variedade de definições e nomenclaturas utilizadas pelas diferentes universidades e residências médicas dificulta a interpretação das informações geradas, a formulação de pesquisas e a realização de estudos comparativos. Sistematização
da análise da radiologia torácica deve ser realizada por todos profissionais.
1
Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
2
Radiologista Clínica Davi Rezende
3
Radiologista do Hospital Universitário Risoleta Tolentino
Neves
4
Professora da Faculdade de Medicina- Unifenas-BH
5
Residentes de Pediatria do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais
Palavras-chave: Radiologia; Tórax; Radiografia Torácica; Terminologia.
SUMMARY
Objective: To present basic’s terminology used for description of the most common
images of thoracic’s radiology in pediatrics . Methods: Literature review related to basic
terminology used in thoracic radiology. Sixteen bibliographic references were selected in
research carried out in the Medline and LILACS databases in portuguesse, Spanish and
English using the key words radiology, thorax and terminology. Conclusions: There is a
lack of standardization regarding description of thoracic radiographies. Although specific
terms have been published in literature, its utilization is still incipient. Definitions and nomenclature’s varieties used by different universities and medical residencies have brought
difficulties in interpretation of information, development of research and comparisons
between studies. All professionals should be encouraged to perform systematic analysis
of thoracic radiology.
Key words: Radiology, Thorax; Radiolgraphy, Thoracic; Terminology.
INTRODUÇÃO
A radiografia simples do tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados
na prática médica diária. Seu baixo custo aliado à facilidade de realização e
grande disponibilidade fazem com que esse método seja de uso freqüente em
serviços de nível ambulatorial e hospitalar. Entretanto, não existe padronização
e normalização na descrição de radiografias e, embora existam termos específicos e publicados na literatura, a sua utilização é, ainda, incipiente.
Endereço para correspondência
185
A variedade de definições/nomenclaturas utilizadas pelas diferentes universidades e residências
médicas dificulta a interpretação das informações
geradas, a formulação de pesquisas e a realização
de estudos comparativos. Muitas vezes, uma descrição em um prontuário médico não expressa o
achado radiológico de forma precisa. Portanto,
torna-se necessário o estabelecimento de uma linguagem universal para promover a integração dessas informações e estimular a produção científica.
A ausência da padronização ocorre devido a vários fatores, tais como: ausência de divulgação mais
ampla dos termos, não utilização nos cursos de formação médica, literatura ainda sem padronização na
descrição de termos, presença de vícios de linguagem
e de características regionais e a utilização de termos
em inglês sem tradução correta para o português.1
Este artigo apresenta uma síntese dos principais termos utilizados na prática médica de interpretação de radiografias torácicas, resultantes de
estudos de diversos trabalhos e seguindo o modelo
do Committee Fleischner Society2 . O objetivo desta
revisão é apresentar a terminologia básica utilizada na descrição de imagens radiológicas mais comuns no dia-a-dia do pediatra.
■
Arcabouço ósseo
Figura 1 – RX de tórax mostrando úmero e arcos
costais com sinais de desmineralização
óssea. Pulmão raquítico.
■
Partes moles
Padronização na descrição de imagens e sistematização na avaliação radiológica do tórax
Com a utilização de um glossário de termos
para interpretação de radiografias, busca-se o uso
correto da terminologia e sua padronização, obtendo-se descrições radiológicas mais fidedignas.
Cabe a cada profissional avaliar qual a melhor
maneira de sistematizar sua análise, de forma que
exista organização para que todos os aspectos e
estruturas necessários sejam analisados. Sugere-se
a seguinte seqüência de avaliação.3
1 – identificação do paciente;
2 – posicionamento;
3 – penetração;
4 – arcabouço ósseo;
5 – partes moles;
6 – mediastino;
7 – hilo;
8 – pulmões.
Seguem alguns exemplos de análise dessas estruturas, com seus respectivos diagnósticos.
186
Figura 2 – Calcificação nos tecidos moles. Dermatopolimiosite
■
Mediastino
Figura 3 – Alargamento mediastinal. Linfoma.
■
Hilo
Figura 4 – Comprometimento hilar à esquerda, com
presença de linfonodomegalia hilar. Tuberculose.
O arcabouço ósseo deve ser visibilizado utilizando-se a simetria bilateral de cada par de costelas. Iniciando na origem da primeira costela em
sua junção com a primeira vértebra torácica, devese percorrer cada costela até o início da cartilagem
costal radiotransparente.4
Espaço intercostal significa o espaço entre os
segmentos posteriores das costelas adjacentes. Espaços intercostais são numerados de acordo com
a costela acima deles.4
As clavículas devem estar simétricas, no entanto,
rotações podem distorcer o coração e o mediastino.4
No estudo dos tecidos moles, devem ser investigados os tecidos da mama, as áreas supraclaviculares, as axilas, o tecido subcutâneo e os músculos.
■
A árvore brônquica é preenchida por ar e possui
paredes delgadas, projetando pouca ou nenhuma
sombra quando está normal. Já um vaso cheio de sangue, quando atravessa o parênquima pulmonar, resulta em uma sombra cinza linear ou ramificada.4
O agrupamento de artérias e veias de cada lado
da silhueta cardíaca é descrito como “hilo”.
O espaço pleural é uma cavidade virtual constituída
pela pleura visceral e parietal. A primeira reveste a superfície do pulmão, incluindo as suas cissuras; e a pleura
parietal reveste a superfície interna da caixa torácica.4
Mediastino é o espaço situado entre as pleuras
direita e esquerda no plano sagital mediano do tórax. É dividido em três partes principais: anterior,
médio e posterior4.
Em síntese, uma correta descrição de uma radiografia torácica deve abranger os seguintes aspectos, a saber:
pulmões com transparência e desenho vascu■
lar preservados;
■
seios costofrênicos e cúpulas diafragmáticas de
aspecto normal;
■
hilos de configuração e topografia anatômicas;
■
silhueta cardiovascular de aspecto e dimensões preservados;
■
arcabouço ósseo costal conservado.
É necessário considerar, ainda, que na avaliação da radiografia do paciente vítima de trauma
essa sistematização se modifica de modo que as
alterações/doenças que trazem risco à vida do paciente sejam prontamente identificadas. Assim, a
seqüência de avaliação proposta é:
Pulmões
Figura 5 – Pulmões com transparência e desenho vascular preservados
187
A – vias aéreas;
B – pleura/ parênquima pulmonar;
C – mediastino;
D – diafragma;
E – esqueleto;
F – partes moles;
G – cateteres.
A seguir serão descritos os termos mais utilizados na descrição de uma radiografia de tórax
acompanhados de imagens ilustrativas dos mesmos, tendo como referência a orientações do
Fleischner Society.
Opacidade: 1. (Radiol.) Imagem que atenua
mais o feixe de Raios X do que as estruturas adjacentes. Distingue-se, pelo menos parcialmente,
das estruturas que a circundam ou se superpõem
por apresentar mais densidade. É um termo recomendado quando não se consegue defini-la como
um nódulo, massa, consolidação, coleção pleural
ou outra alteração específica.1, 2, 3, 5, 6
Interface 1 – Na interface pulmão-coração nota-se
opacidade alveolar posterior em lobo
inferior direito
Opacidade 1 – Opacidade alveolar de limites imprecisos
em lobo inferior esquerdo (sinal da silhueta
em reverso – não há borramento da borda
cardíaca)
Interface: 1. (Radiol.) O limite entre estruturas
de opacidades diferentes (ex.: pulmão e coração)1, 2.
Sombra: Refere-se às estruturas anatômicas
Nódulo. 1. (Patol.) Pequeno foco circunscrito
de tecido anormal, grosseiramente esférico. 2. (Radiol.) Opacidade arredondada, moderadamente
bem marginada, com até 3 cm em seu diâmetro
maior.1,2,3,5,6,7
188
Sombra – Na topografia da sombra cardíaca verificase opacidade alveolar posterior com limites bem definidos
Massa: 1. (Radiol.) Qualquer lesão pulmonar
ou pleural representada, na radiografia, por opacidade isolada maior do que 3 cm em diâmetro (sem
relação ao contorno, características das bordas ou
homogeneidade), mas explicitamente mostrada ou
presumida em três dimensões.1,2,3,5,6
Nódulo 1 – Nódulo bem delimitado medindo aproximadamente 2,5 cm
Micronódulo. 1. (Radiol.) Opacidade focal arredondada, pequena, isolada, com pelo menos atenuação de tecidos moles e apresentando diâmetro
não maior que 7 mm. Alguns autores têm limitado
o uso desse termo para diâmetro menor que 5 mm
ou menor que 3 mm.1,2
formados dentro do tecido pulmonar ou dentro de
uma lesão pulmonar. 2. (Radiol.) Opacidade calcificada dentro do parênquima pulmonar.2
Micronódulo 1 – Radiografia de tórax em PA mostrando
imagens opacificadas micronodulares
difusas, bilaterais, muitas de densidade
cálcica, formando grandes imagens coalescidas em determinadas regiões
Calcificação pulmonar 1 – Radiografia de tórax em PA mostrando imagens calcificadas
Massa 1 – Massa bem delimitada acometendo grande
parte do LSD
Radiografia de tórax em PA mostrando imagens
opacificadas micronodulares difusas, bilaterais,
muitas de densidade cálcica, formando grandes
imagens coalescidas em determinadas regiões.
Cavidade: 1. (Patol.) Massa no interior do parênquima pulmonar, cuja porção central apresentou necrose de liquefação, a qual foi expelida pela
árvore brônquica, deixando espaço com conteúdo
aéreo, contendo ou não líquido. 2. (Radiol.) Espaço contendo gás no interior do pulmão, com paredes com espessura acima de 1 mm e geralmente
de contornos irregulares.1,2,3,5
Calcificação pulmonar: 1. (Fisiopatol.) O processo pelo qual depósitos de sais de cálcio são
189
Fissura ou Cissura: 1. (Anat.) Dobra interna da
pleura visceral, que separa um lobo ou a porção
de um lobo de outro. 2. (Radiol.) Opacidade linear
com 1 mm ou menos de espessura, que corresponde, em posição e extensão, à separação anatômica
dos lobos pulmonares ou porções dos lobos.1,2
Atelectasia: 1. (Radiol.) Diminuição do volume
de um pulmão, lobo ou segmento pulmonar, que
pode ou não incluir perda da luscência na área
afetada.1,3,5, 6
Cavidade 1 – Imagem cavitária de limites bem definidos localizada em lobo superior direito
Pneumatocele: 1. (Patol./radiol.) Espaço preenchido por gás, com paredes finas dentro do pulmão, usualmente ocorrendo em associação com
pneumonia aguda (mais comumente de origem
estafilocócica) e invariavelmente transitória.1, 2
Pneumatocele 1 – Imagem de opacidade em faixa, de
aspecto triangular, localizada no
lobo médio e evidente na radiografia em perfil
Pneumatocele 1 – A primeira radiografia evidencia imagem
de opacidade alveolar em LSD com rebaixamento da cissura. Pneumatoceles
evidentes na radiografia 2
190
Linfonodomegalia: 1. Restrito ao aumento nas
dimensões do(s) linfonodo(s). O termo “adeno” se
relaciona com estruturas glandulares e linfonodos
não são glândulas, portanto, o uso desse termo
não deve ser usado. 2. (Radiol.) Os métodos de
imagem, de maneira geral, avaliam as dimensões
do linfonodos, sendo apropriado o termo linfonodomegalia. Linfonodopatia fica reservado para situações de qualquer anormalidade dos linfonodos,
independentemente das suas dimensões.1,2
Nível hidroaéreo: 1. (Radiol.) Linha horizontal
que representa a interface entre gás e líquido (que
possuem densidades diferentes) em um mesmo
espaço.2
Abscesso: 1. (Patol.) Massa inflamatória dentro do parênquima pulmonar cuja parte central
sofreu processo de necrose liquefativa. Pode se
comunicar com a árvore brônquica. 2. (Radiol.)
Massa dentro do parênquima pulmonar que quando se comunica com a árvore brônquica contém
uma cavidade.2
Broncograma aéreo: 1. (Radiol.) Imagem radiográfica de brônquio contendo ar, periférico ao
hilo e circundado por pulmão desaerado (devido à
absorção de ar, substituição de ar ou ambas). Este
achado é geralmente reservado como evidência de
permeabilidade das vias aéreas mais proximais.2
Abscesso 1 – Imagem arredondada de paredes espessadas e com nível hidroaéreo em
seu interior, sugestiva de abscesso
pulmonar
Hérnia: 1. (Patol./Radiol.) Protusão de todo ou
parte de um órgão ou tecido a partir de uma abertura anormal.2
Consolidação: 1. (Patol.) É a substituição do
ar alveolar por transudato, exsudato ou tecido. 2.
(Radio.) Aumento da densidade do parênquima
pulmonar – mais freqüentemente homogêneo, podendo manifestar-se de forma heterogênea – que
determina a perda da superfície de contraste natural entre o ar dos espaços aéreos e o tecido dos vasos ou das paredes brônquicas, tornando os vasos
191
imperceptíveis no interior da zona de consolidação. Se os brônquios estiverem pérvios, definemse os broncogramas aéreos. O aspecto homogêneo
ou heterogêneo decorre de diversos fatores, especialmente do estado de higidez do parênquima
pulmonar subjacente.1,2,3,5,6
Exsudato: 1. (Radiol.) Uma opacidade mal definida que não destrói nem desloca a arquitetura
pulmonar. Aplicável somente para aquela opacidade que, baseada na clínica ou em outras evidências, indica infecção pulmonar ou outro processo
inflamatório.2
e a padronização da linguagem utilizada em radiologia facilita a divulgação das informações. A
implementação dos termos apresentados nesse
trabalho deve ser estimulada em serviços médicos,
residências, Faculdades de Medicina e em todos os
meios geradores de conhecimento. Novos estudos
e elaboração de consensos sobre o tema devem
ser realizados.
Infiltrado: 1. (Fisiopatol.) Qualquer substância
ou tipo celular que aparece dentro do interstício pulmonar, mas que não pertence a ele ou que se acumula em quantidade superior ao normal. 2. (Radiol.)
Qualquer opacidade mal definida no pulmão.2
Linha de Kerley 1 – Linhas B são horizontais densas, sendo mais bem vistas na
parte inferior do pulmão. Constituem septos interlobulares
espessados por líquido.
Linhas A são mais longas, tendem a ser retas ou ligeiramente
curvas e estendem-se dos hilos
ou da região para-hilar para a
periferia; são vistas nos lobos
superiores e tendem a aparecer
no edema intersticial agudo.
Infiltrado 1 – Infiltrado intersticial difuso
Linha de Kerley: 1. (Radiol.) Linha septal.2
Pneumotórax: 1. (Patol.) Presença de gás no
espaço pleural. 2. (Radiol.) Presença de gás entre
a margem periférica do pulmão (pleura visceral)
e a parede torácica diafragmática ou mediastinal
(pleura parietal).2
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os conceitos básicos de interpretação radiológica e o emprego correto padronizado dos termos
de descrição são fundamentais na prática diária
192
Pneumotórax 1
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16. Pneumo Atual. Website. [Acesso em 30 set. 2007].
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193
A família no contexto das doenças
gastrintestinais funcionais:
uma revisão crítica
The family in the context of the gastrointestinal disorders:
a critical review
Mariza Ferreira Leão1; Maria do Carmo Barros Melo2; Marcia Regina Fantoni Torres3; José Carlos Cavalheiro da Silveira4
RESUMO
1
Mestre pela Pós-graduação da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais. Professora do
Centro Universitário Patos de Minas.
2
Doutora. Professora Adjunto e membro do Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria
da UFMG.
3
Doutora. Professora Associada e membro do Setor
de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de
Pediatria da UFMG.
4
Doutor. Professor Adjunto e membro do Setor de Saúde
Mental da Faculdade de Medicina da UFMG.
O presente artigo apresenta uma revisão crítica da literatura sobre a importância da
inserção da família no diagnóstico e tratamento das doenças gastrintestinais funcionais
infantis. O grupo familiar é visto como fator básico na constituição da identidade do
sujeito e como o contexto social mais importante dentro do qual a doença ocorre e é
resolvida, devendo ser, portanto, considerado uma unidade básica na atenção à saúde
infantil. As crenças e atitudes parentais referentes à doença e a capacidade de suporte
familiar são fatores relevantes no desencadeamento das doenças e resposta ao tratamento, como é demonstrado pelas pesquisas na área. São também discutidas no artigo
a questão da implicação da criança em seu sintoma e a importância da progressiva
responsabilização desta com seu tratamento.
Palavras-chave: Saúde da Família; Gastroenteropatias; Dor Abdominal; Criança;
Adolescente; Relações Pais-Filho.
ABSTRACT
This article presents a critical review of the literature about the importance of inserting
the family in the diagnosis and treatment of functional gastrointestinal disorders in child
and adolescent. Family is a primary unit in the constitution of the individual’s identity
and represents the most important social context within which illness occurs and is resolved. It consequently serves as a primary unit in health and medical care. The literature
consistently suggests that parental beliefs and concepts of the illness and their capacity
of emotional support to the family are important factors related to child health outcomes
and successful treatment of these diseases. Child’s involvement and concerns about its
symptoms are seen as important aspects related to health outcomes.
Key words: Family Health; Children; Adolescent; Gastrointestinal Diseases; Abdominal
Pain; Parent-Child Relations.
INTRODUÇÃO
M.F.Leão - Rua Santa Rita Durão 321 sala 403
Belo Horizonte, MG- 30140-110 – Brasil.
e-mail: [email protected]
194
Embora seja bastante reconhecido que o processo de adoecimento esteja
relacionado à interação do indivíduo com seu ambiente, a prática da atenção à
saúde nos mostra um quadro no qual se estabelece uma fronteira artificial entre
o indivíduo e seu contexto social.1
No que se refere ao atendimento da saúde infantil, a situação se complica.
Nesse contexto, a criança está, desde o início, submetida ao desejo dos pais e às
circunstâncias de sua realidade familiar; são os pais que demandam o tratamento, muito raramente é a criança quem o faz.
A família no contexto das doenças gastrintestinais funcionais: uma revisão crítica
O presente estudo discute sobre a questão familiar e a circularidade da relação do indivíduo com
sua unidade social primária. Aborda o processo de
constituição da identidade do sujeito, que ocorre
no contexto das relações familiares, fazendo uma
reflexão sobre o elevado grau de dependência de
todo ser humano ao seu semelhante, condição esta
mais acentuada na infância.
Bustamante2 chama a atenção para o fato de
que estudar a relação entre a vida familiar e a saúde torna-se bastante relevante no momento atual.
As crenças e atitudes dos pais e crianças em relação à doença e a observação de que o atendimento é mais eficaz quando envolve a família são
fatores apontados pelas pesquisas na área como
relevantes na compreensão e na correta abordagem da saúde infantil.3,4,5,6
Saúde e doença são processos cuja compreensão tem ocorrido por meio de abordagens cada
vez mais amplas e integradas. A maioria dos textos
revisados tem como objetivo socializar o conhecimento, incentivar e valorizar a abordagem familiar
das doenças gastrintestinais funcionais (DGIFs)
infantis e contribuir para o desenvolvimento de estratégias preventivas.
MATERIAL E MÉTODO
O conteúdo do presente artigo origina-se de
pesquisas realizadas nos Periódicos CAPES, Pubmed, Medline e Googlescholar, no período de
1992 a 2006, com exceção do artigo de Bellman
(1966), a partir das seguintes palavras-chave:
crianças (children) e adolescentes (adolescent),
distúrbios gastrintestinais funcionais (functional
gastrointestinal disorders), ambiente familiar (family environment), dor abdominal (abdominal
pain), constipação (constipation) e relação entre pais e filhos (parent child relationship). Esta
revisão compreende: 25 artigos completos, sete
resumos, quatro capítulos de livros, 17 livros e
dois verbetes de dicionário. O material foi analisado no que se refere às suas contribuições para
o tema em questão. A vivência da pesquisadora
no atendimento às mães e crianças atendidas no
ambulatório de gastroenterologia pediátrica do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG), no período de agosto de
2003 a outubro de 2006, foi registrada em diário
de campo e utilizada para dialogar com os conteúdos originados da literatura.
O referencial teórico adotado na abordagem da
família é o da teoria sistêmica. Minuchin1 ressalta
que a vida psíquica de um indivíduo não é um fenômeno interno, mas um processo que se modifica
na interação com o mundo que o circunda, numa
relação de circularidade. A descrição do processo
de constituição da identidade do sujeito está baseada na teoria psicanalítica.
DISCUSSÃO
O cenário atual das doenças
gastrintestinais funcionais
As doenças gastrintestinais funcionais são entidades complexas que levantam questões não
redutíveis a esquemas simples. A hiper-especialização trouxe importantes avanços científicos, mas
o enfoque estritamente biomédico deixava de lado
aspectos importantes do objeto de estudo, negligenciando, principalmente, seu laço indissolúvel
com os seus aspectos sociais e psicológicos.7 Esse
modelo mostrou-se inadequado, sobretudo pelo
fato de esses distúrbios não possuírem uma causa
orgânica passível de ser identificada por um patologista e, por isso, classificados como funcionais. Em
conseqüência disso, durante muito tempo esses
distúrbios só existiram nas queixas dos pacientes
e na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de
doença orgânica; assim, até recentemente, utilizava-se o critério de exclusão de doenças orgânicas
para a identificação das doenças funcionais.4
O cenário começou a apresentar importantes
mudanças a partir da década de 70, quando se
observou notável crescimento no interesse pelas
DGIFs, demonstrado pelo aumento de publicações
científicas sobre o tema.4,8
Outro fato importante foi a iniciativa de um
grupo de especialistas da área com o objetivo de
avançar na compreensão da “ciência das DGIFs”,
sendo estabelecidos parâmetros clínicos denominados “critérios de Roma”. Em 2006, foi publicada
a terceira atualização, denominada Roma III 4,8, que
inclui uma abordagem biopsicossocial.
Minayo9 também reforça e amplia a visão biopsicossocial ao destacar os aspectos culturais e soRev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S194-S201
195
ciais envolvidos no processo saúde-doença, destacando a família como fator de alta relevância na
abordagem das DGIFs, em qualquer época da vida
do paciente, sendo tal relevância maior na atenção
à saúde infantil.
“O que virá depois da família”?
“A família: modificada, transfigurada, com outra
identidade, com outro modo de ser e resistir”.10
A importância da família na sobrevivência da
sociedade e no desenvolvimento do indivíduo é
constantemente afirmada pela literatura. Roudinesco11 refere-se à afirmação de Claude LeviStrauss segundo a qual a formação de grupos
familiares está presente praticamente em todas
as sociedades humanas, mesmo naquelas cujos
hábitos sexuais e educativos são muito distantes
dos nossos. O homem sobrevive em grupos. O desamparo do ser humano no início da vida exige
que ele tenha um outro que desempenhe a função
materna de alimentá-lo, protegê-lo e ensinar-lhe.
As variantes socioculturais e econômicas determinam as diferenças nas tarefas das famílias, mas
algumas delas possuem raízes universais, como,
por exemplo, a proteção social de seus membros
e a acomodação e transmissão da cultura1. Nas
palavras de Jacob L. Moreno, a família é a “placenta social” do indivíduo.12
O pensamento sistêmico parte do pressuposto
de que a vida psíquica do indivíduo não é um fenômeno interno, mas um processo que se modifica
na interação com o mundo que o circunda. O ser
humano é um membro ativo e reativo de grupos
sociais.1 Diversamente das abordagens que privilegiam a dinâmica do indivíduo, a visão sistêmica
focaliza as questões vividas pelo ser humano, incluindo o processo saúde/doença, como fenômenos que se inter-relacionam em maior ou menor
grau de intensidade no curso de sua existência.13
Fonte de normalidade e suporte para o desenvolvimento do indivíduo, a família está na origem
de todas as formas de doenças psíquicas, como é
apontado pela Psicanálise, além de ter influência
decisiva sobre o desencadeamento e evolução de
qualquer tipo de enfermidade.11
Torna-se importante esclarecer a que tipo de
configuração está-se referindo quando se usa o
196
termo família. De acordo com Ariés14, a constituição da família nuclear burguesa, composta de pai,
mãe e filho(s), inicia-se no século XVIII, juntamente com a valorização social da infância e a valorização da maternidade. Embora a família nuclear
na sociedade ocidental tenha predominado por
séculos, o cenário atual é bastante diversificado.
Defronta-se hoje com sistemas familiares que até
há pouco tempo seriam considerados ilegais ou
impensáveis. O modelo nuclear é, hoje, insuficiente para abarcar a realidade das famílias brasileiras,
especialmente das camadas populares.2,15 Nelas,
os projetos de vida se constroem em função do
grupo e não do indivíduo. A rede de obrigações
se sobrepõe aos “laços de sangue” e, com exceção
da relação entre pais e filhos, as relações com parentes só se estabelecem se com eles for possível
dar, receber e retribuir.2 Fonseca16 refere-se à “circulação de crianças”, citando que freqüentemente
elas podem ser entregues aos parentes para que
cuidem delas, de forma temporária ou definitiva.
Devido a esse fator, a relação entre pais e filhos
muitas vezes não tem a característica de exclusividade observada em outras camadas sociais.
As diversas modalidades de união livre e de família recomposta parecem evidenciar como o sistema familiar, seguindo as transformações sociais,
se perpetua sob formas renovadas. A sociedade
não sobrevive sem as estruturas familiares, mas,
de acordo com Roudinesco11, a família do futuro
deverá ser reinventada.
Normalmente, é no contexto familiar que a identidade do ser humano começa a se estabelecer por
meio de suas relações com os pais ou pessoas que
exerçam as funções materna e paterna. Como esse
processo ocorre e quais as condições necessárias
para que aconteça é o que passará a ser discutido
agora sob o ponto de vista da Psicanálise.
A constituição da identidade do sujeito
“Mãe, eu estou com frio?”
(Uma criança de dois anos pergunta para sua mãe)17
Antes de entrar na descrição do processo de
constituição do sujeito, torna-se necessário precisar alguns aspectos implícitos nesse percurso: definir o termo sujeito diferenciando o seu significado
na Filosofia e na Psicanálise, precisar o tipo de fa-
mília à qual a Psicanálise se refere e, finalmente, fazer algumas considerações sobre o amor materno.
Para a Filosofia, o sujeito é definido como o
homem como fundamento de seus próprios pensamentos e atos, configurando-se como a essência
da subjetividade humana no que ela tem de universal e singular. Na acepção própria da Filosofia
ocidental, o sujeito é definido como sujeito do conhecimento, do direito ou da consciência.18 Na Psicanálise, de acordo com Roudinesco18, Freud empregou esse termo, mas foi Jacques Lacan quem
estabeleceu a noção lógica e filosófica do conceito, transformando o sujeito da consciência num
sujeito do inconsciente, da ciência e do desejo.
Nessa perspectiva, o inconsciente aparece como
lugar autônomo, que se constitui separadamente
do campo da consciência. Diferentemente da perspectiva filosófica, o sujeito para a Psicanálise não
se localiza na consciência, mas no inconsciente.
As considerações teóricas da Psicanálise baseiam-se no modelo de família nuclear burguesa.
Seria válida sua aplicação sobre outros arranjos
familiares? As conseqüências sobre os sujeitos decorrentes das várias configurações familiares abrem
hoje um instigante campo para a investigação e
seus impactos só agora começam a ser percebidos
e estudados. Contudo, pensa-se que esse referencial
teórico ainda é válido para tratar a questão na medida em que, a partir de Lacan, enfatiza-se a função. A
criança só se constitui como sujeito porque alguém,
geralmente a mãe e o pai, mas podem ser outros
membros do contexto familiar da criança, “funcionou” de determinada forma, exercendo determinados papéis na relação estabelecida com ela.19
Quanto ao amor materno, esse sentimento é
freqüentemente pensado como inato ou inscrito na
natureza feminina. Não se pode deixar de considerar, entretanto, a realidade destacada pelos estudos
histórico-antropológicos: a variabilidade da manifestação do sentimento de maternidade, no que se
refere à forma e intensidade. Até meados do século
XVIII, a infância tinha pouca importância social. Segundo Badinter20, teria sido o filósofo Jean Jacques
Rousseau quem cristalizou novas idéias que deram
impulso à formação da família moderna, isto é, a
família fundada no amor materno. Não se nega que
esse sentimento possa sempre ter existido, mas sua
exaltação como um valor, ao mesmo tempo natural
e social, favorável à espécie e à sociedade, só ocorreu a partir do século XVIII.20
Freud21 assinala a importância dos anos iniciais
da vida no desenvolvimento emocional da criança,
sendo a família o lócus potencialmente produtor
de indivíduos saudáveis ou com desequilíbrios.
Winnicott22 comenta que uma provisão ambiental suficientemente boa na fase inicial da vida permite que o bebê “comece a existir”, a ter experiências que irão ajudá-lo a construir um ego pessoal.
Enfatiza que é essencial que o indivíduo comece
a sua experiência de vida no “meio ambiente especializado”, por ele denominado “preocupação
materna primária”.
Do ponto de vista da Psicanálise, a relação da
criança com a mãe (ou outro ser humano que desempenhe essa função) é estruturante para a formação da identidade.19
Antes mesmo de nascer, a criança já é falada
pelo “Outro”. Desde o seu nascimento, ela se defronta com um mundo simbólico que a antecede;
são nomeações (que incluem a escolha do seu
nome), adjetivações e mitos familiares que irão fazer parte da sua história.23
No presente texto, utiliza-se o termo “Outro”
para representar o grande “Outro” da cultura; e o
termo “outro” para se referir ao ser humano representante ou veículo do primeiro.
Lacan24, em sua formulação do estádio de espelho, mostra como o acesso da criança à sua imagem passa pelo olhar do outro. O estado de relativa imaturidade física e simbólica do ser humano
ao nascer implica que este só possa ver o seu ser
mediado pelo olhar do outro.24
Durante esse período da vida, que vai aproximadamente dos seis meses aos dois anos e meio, a
relação da criança com seu semelhante revela que
é sobretudo no outro que ela se vivencia e se orienta. A pergunta: “Mãe, eu estou com frio?” colocada
na introdução desse subtítulo do artigo expressa,
de forma muito clara, o estado de assujeitamento
da criança ante o outro, a mãe, nessa fase do seu
desenvolvimento.
A mãe serve de espelho simbólico e exerce
uma função estruturante, ao oferecer um lugar
de identificação possível ao(à) filho(a). Por outro
lado, a criança ocupa lugar privilegiado no desejo materno, sendo para ela uma promessa de
completude.19
Para que a função materna seja cumprida, é
necessário que ela seja individualizada e constante. Os estudos de René Spitz25 em crianças instituRev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S194-S201
197
cionalizadas demonstraram as conseqüências da
ausência de um ambiente que propicie a experiência do processo descrito acima. Algumas crianças
apresentaram doenças que podiam ser diagnosticadas como orgânicas e quadros de depressão e
marasmo, tendo algumas falecido.
Na visão da Psicanálise, portanto, parte da
subjetividade humana é inconsciente. O ponto
de vista lacaniano afirma que é do Outro primordial, “pré-histórico”, que o sujeito forma sua estrutura singular.22
No decorrer do seu processo de desenvolvimento, a criança deverá superar a alienação inicial. Isso se torna possível em decorrência de dois
fatores principais: por um lado, o Outro é incompleto, não tem todas as respostas e a linguagem
não diz tudo; por outro, a função paterna tem o papel de colocar leis ao absolutismo dessa primeira
relação.26 A função paterna, dessa forma, introduz
a interdição ou a lei que regulamenta as relações
humanas e submete o prazer ao princípio da realidade. O pai representa a cunha interposta entre
mãe e filho para sinalizar a este a necessidade de
renunciar à posse da mãe e dar curso a seu processo de individualização.27
A família e o risco de adoecimento
“Visto minha filha de preto para ninguém ver
que ela tá suja de cocô.”
(fala de uma mãe)17
Estudos clínicos revelam que a influência familiar pode derivar de três fontes: da genética,
do compartilhamento de um mesmo ambiente
físico e das relações funcionais. Essas últimas incluem as crenças e comportamentos relativos à
saúde e à doença, os estresses comuns, a capacidade de obter recursos para o cuidado da saúde
na comunidade e as relações interpessoais benéficas ou deletérias.28
Repetti et al.29 descreveram as famílias de risco de adoecimento da criança como aquelas nas
quais ocorrem conflito e agressão, sustentação
emocional insuficiente, pouco controle do comportamento da criança ou falta de disciplina. O impacto sobre a criança e sua saúde pode ser tanto
direto quanto indireto.
198
Na pediatria, as relações entre família e saúde
infantil têm sido alvo de crescente interesse. Em
alguns casos, por exemplo, de violência ou abuso, a situação familiar torna-se o foco da atenção
no contexto do tratamento. O estudo de Levy30 demonstra que pacientes com história de abuso sexual na infância queixam-se mais de dor abdominal,
sintomas somáticos múltiplos e submetem-se a número mais alto de cirurgias ao longo da vida.
O Comittee on Psychosocial Aspects of Child
and Family Health da American Academy of Pediatrics ressalta a grande perda decorrente da atitude
do pediatra em subestimar a importância de suas
interações com a família do paciente.3
Minkovitz et al.31 (1998), pesquisando as práticas pediátricas mais comuns no atendimento
aos bebês, observaram que apenas um terço dos
profissionais procurava avaliar os fatores de riscos
provenientes do ambiente familiar no desenvolvimento da doença. A abordagem da família pelo
pediatra é também destacada por Green32 e Coleman e Howard33 ao afirmarem que a estratégia de
tratamento focada na família é mais eficaz e traz
resultados mais rápidos do que a estratégia de
atendimento centrada somente no paciente.
Wertlieb3 chama a atenção para uma tendência
atual nas pesquisas voltada para o estudo da relação família e adoecimento que busca conhecer
as características das famílias “bem-sucedidas” ou
das famílias resilientes. Esses são grupos familiares
dotados de características, como: um sistema particular de crenças, uma dinâmica familiar na qual
as pessoas convivem, têm conectividade e suporte
social. Tais características facilitariam a capacidade de dar suporte e de reagir de forma construtiva
diante das adversidades da vida.
O panorama atual oferecido pelas pesquisas na
área das doenças gastrintestinais infantis, como
se pode observar, inclui a família como fator importante dentro de uma abordagem biopsicossocial3,4,5,6,32 e destaca a importância de estratégias
de inclusão da família no tratamento e promoção
da saúde da criança.3,34 As pesquisas ressaltam
que a família tem influência significativa na saúde, superando ou se igualando a outros fatores de
risco. As intervenções no contexto familiar reduzem o risco de recaídas, maximizam as oportunidades de recuperação da saúde e aumentam o
bem-estar familiar.35
As relações familiares e as doenças
gastrintestinais funcionais infantis
“Um menino véio desse cagando na calça”
“Vão pensar que é culpa minha, que eu que deixo ele sujo...”
(fala de mães de crianças com escape fecal)17
O estudo de Di Lorenzo36 descreve a fisiopatologia da constipação intestinal crônica funcional
(CICF), identificando a interação entre fatores de
natureza psicológica, familiar, nutricional e social. Destaca três momentos críticos para o aparecimento de distúrbios ano-retais: a introdução
de alimentos sólidos, o treinamento esfincteriano
e a entrada na escola; afirma que o escape fecal
provoca raiva nos pais, deixa as crianças humilhadas, expondo-as ao ridículo, e causa danos à sua
auto-estima. Conclui dizendo que esse sintoma
pode ter efeitos devastadores na relação da criança com seus pais.
Outros autores concluem que as crianças
com doenças crônicas constituem um fator de
estresse para suas famílias, gerando um círculo
vicioso.37 Vários pesquisadores enfatizam que o
alcance da influência familiar vai muito além da
genética.4, 5, 6, 34, 37, 38
Outros aspectos importantes apontados pelas
pesquisas na área:
■
a qualidade das relações familiares, mais do
que a pobreza, é um preditor importante na relação entre doença e estresse psicossocial.39
diante dos sintomas gastrintestinais da criança,
■
as mães, mais do que os pais, encorajam certos
tipos de comportamento, por exemplo, faltar à
escola e verem-se livre de suas responsabilidades, fazendo-o mais em relação às meninas que
aos meninos.38
■
os pais podem ter com os filhos interações “promotoras de dor” (confirmação e empatia; apologia da dor; ver a situação como uma catástrofe)
ou “interações que favorecem a diminuição da
dor” (encorajamento no sentido de lidar com
a dor por meio de técnicas de respiração e/ou
distração). Constatou-se que a primeira atitude
reforça as queixas e a segunda as extingue, sendo muito importante orientar os pais a adotarem atitudes mais construtivas e positivas em
sua interação com a criança, no que se refere
aos sintomas gastrintestinais.40
■
■
■
■
■
■
as mães freqüentemente respondem às queixas
de dor da criança com aumento de preocupação e com atitudes “promotoras de dor”, o que
pode desencadear uma relação circular.41,42
a crença de alguns pais e também de médicos
de que evacuar três vezes por semana ou até
menos é normal retarda a busca por um tratamento precoce das crianças, podendo ser um
fator relevante no agravamento da constipação
e no aparecimento de complicações.43
experiências negativas dos pais e/ou mal resolvidas em relação à forma como ocorreu o
próprio treinamento de esfíncteres têm impacto significativo na forma como eles conduzirão
esse processo em seus filhos.44
a aceitação do modelo biopsicossocial por parte dos pais tem importante papel na resolução
da dor abdominal recorrente em crianças.45
nos casos de dor abdominal funcional, as
cognições parentais referem-se ao medo de
uma doença grave na criança, desejo de um
diagnóstico e sentimento de desamparo ante
a situação.46
os sintomas infantis parecem estar correlacionados com características do funcionamento
familiar e com certo tipo de comportamento
materno: raiva e hostilidade, atitudes de autosacrifício, comportamento superprotetor e freqüentes descargas emocionais. Os autores associam os sintomas infantis às características
familiares dessas crianças e recomendam que,
especificamente no caso das crianças com dor
abdominal funcional, o pediatra dê atenção especial às expressões de hostilidades das mães
e à resposta das crianças a elas.47
CONCLUSÕES
Os progressos obtidos no diagnóstico e tratamento das DGIFs resultaram em modelos teóricos mais
abrangentes e inclusivos. Os profissionais da saúde
têm como desafio integrar o conhecimento alcançado sobre os aspectos biopsicossociais desses distúrbios à rotina da prática médica. Nesse cenário, a
família reveste-se de importância na medida em que
ela é a mediadora da cultura, estando diretamente
implicada no desenvolvimento saudável ou no adoecimento de seus membros. O tratamento em si, mesmo que seguindo todo o rigor científico, deve ter as
199
características de plasticidade e adaptação à realidade de cada paciente, para se alcançarem resultados
eficazes. Acredita-se que implicar a criança em seu
sintoma, por meio de uma atitude do médico que incentive mais envolvimento dela com seu tratamento,
pode ser um fator interessante a ser pesquisado e
desenvolvido na prática. A atenção do profissional
dada somente ao discurso materno reforça a atitude
passiva da criança, cristaliza a mãe no lugar daquele
que tudo sabe, não concorrendo para a inclusão e
comprometimento da criança com seu tratamento.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à doutora Janete Ricas, professora do Departamento de Pediatria da UFMG, pela
leitura e sugestões na fase inicial da elaboração do
presente artigo.
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201
Perfil das crianças com constipação
intestinal atendidas em um hospital-escola
Characteristics of children with constipation in a teaching
hospital
Maria do Carmo Barros de Melo1; Marcia Regina Fantoni Torres2; Francisco José Penna3; Pedro Henrique Osório4;
Tatiana Matos de Carvalho Cunha5; Sílvia Aparecida Steiner 6; Ariele Ton Leal7
RESUMO
1
Professora Adjunto do Departamento de Pediatria da
UFMG. Doutora e membro do Setor de Gastroenterologia
do Departamento de Pediatria da UFMG.
2
Marcia Regina Fantoni Torres - Professora Associado do
Departamento de Pediatria da UFMG. Doutora e Membro
do Setor de Gastroenterologia do Departamento de
Pediatria da UFMG.
3
Francisco José Penna – Professor Titular do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutor e Chefe do Setor
de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da
UFMG.
4
Pedro Henrique Osório – Acadêmico do 12˚ período da
5
Tatiana Matos de Carvalho Cunha – Acadêmica do
11˚ período da Faculdade de Medicina da UFMG
6
Sílvia Aparecida Steiner – Pediatra da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e Intensivista do CTI
pediátrico do CGP – FHEMIG
7
Ariele Ton Leal – Pediatra – Especialista em Gastroeneterologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da UFMG
Objetivos: conhecer as características clínicas da constipação intestinal na infância
em um ambulatório especializado. Métodos: foram estudadas 167 crianças com constipação intestinal atendidas no Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica da UFMG.
Os dados obtidos foram analisados no programa SPSS. Resultados: 61,1% dos pacientes
eram do sexo masculino, 60,2% tinham história familiar de constipação, a média de
início dos sintomas foi de 22,1 meses e 68,9% dos pacientes evacuavam em intervalos
iguais ou superiores a três dias. Quanto à faixa etária de procura pelo gastroenterologista, 12,57% eram lactentes, 43,11% pré-escolares, 26,35% escolares e 17,97% adolescentes.
Os sintomas e sinais mais freqüentes (p<0,05) foram: consistência das fezes aumentadas em 85% dos casos, sensação de esvaziamento retal incompleto em 44,4%, dor à
evacuação em 70,7%, distensão abdominal em 68,3%, dor abdominal em 73%, calibre
das fezes aumentado em 68,3%, manobra de retenção em 61,8%, massa fecal em 64,2%.
Estiveram presentes: escape fecal em 70,5%, encoprese em 30,0%, trauma emocional
precipitante em 24,5%, história de nascimento de irmão mais novo em 22% e ansiedade
familiar em 45,5%. Conclusão: embora a maior procura seja da faixa etária de pré-escolares, os sintomas iniciam-se nos lactentes. Sinais e sintomas mais freqüentes: aumento
da consistência e do calibre das fezes, sensação de esvaziamento retal incompleto, dor
à evacuação, dor e distensão abdominal. A alta freqüência de complicações pode se
dever à procura tardia ao especialista ou ao atraso em se fazer o diagnóstico. Fatores
contribuintes: história familiar positiva para constipação, traumas emocionais e nascimento de irmão mais novo.
Palavras-chave: Constipação Intestinal; Incontinência Fecal; Encoprese; Criança.
SUMMARY
email: [email protected]
202
Aims: Determine the most common clinical characteristics of constipated children at a
tertiary ambulatory. Methods: This study is a prospective and transversal study where
the clinical characteristics of 167 constipated children were analyzed. Statistical analysis
was performed using SPSS version 11.5. Results: 61.1% of the patients were male, 60.2%
had familiar history of constipation, the mean of the beginning of the disease was at 22.1
months of age, and 68.9% had bowl movements inferior than three days per week. In the
first consultation with a pediatric gastroenterologist, 12.6% of the children ranged from 0
to 24 months old, 43.1% from 2 to 5 years old, 26.3% were of school age, and 18.0% were
adolescents. The principal clinical signs and symptoms (p<0.05) were: 85% increase of
the patients’ stool consistency, 44.4% incomplete rectum evacuation, 70.7% painful defecation, 68.3% abdominal distention, 73% abdominal pain, 68.3% increase in the size of
the stools, 61,8% fecal retention, and 64.2% fecal mass. The patients had 70.5% functional
fecal incontinence with retention maneuvers (fecal soiling), 30% functional fecal inconti-
Perfil das crianças com constipação intestinal atendidas em um hospital-escola
nence without maneuvers retention (encopresis), 24.5%
emotional trauma, 22% upon the birth of a sibling, and
45.5% anxiety within the family. Conclusions: The
majority of patients sought a specialist when they were
from 2 to 5 years old, but their symptoms began in the
infancy. The most frequent clinical signs and symptoms were: an increase of the consistency of the stools,
incomplete rectum evacuation, painful defecation,
abdominal pain and distention, and increase of the size
of the stools. The high frequency of complications may
be due to diagnosis delay. The following factors could
be associated with the constipation: emotional trauma,
a sibling’s birth and familiar anxiety.
Key words: Constipation; Fecal Incontinence; Encopresis; Child.
INTRODUÇÃO
A constipação intestinal (CI) é uma das queixas
mais freqüentes na clínica gastroenterológica pediátrica, respondendo por aproximadamente 25% dos
motivos de consulta.1,2 No Brasil, estudos de prevalência entre 1997 e 1999, em diversas populações
pediátricas, demonstram taxas entre 14,7 e 38,4%.3
Muitos autores consideram freqüência evacuatória inferior a três vezes por semana o fator definidor da CI.1,4,5,6 Uma definição mais ampliada apresenta o diagnóstico como a presença de um ou
mais dos seguintes sintomas: fezes endurecidas ou
em cíbalos; dor ou dificuldade para evacuar; eliminação de fezes volumosas que entopem o vaso
sanitário; freqüência evacuatória inferior a três vezes por semana, a menos que a criança esteja em
uso de leite materno; sensação de esvaziamento
incompleto do reto. Na presença de algum desses
sintomas, valoriza-se também para o diagnóstico
a presença de dor abdominal recorrente, enurese, infecção urinária ou incontinência funcional.
A constipação pode ser classificada em orgânica
ou funcional, dependendo dos sinais e sintomas
clínicos do paciente e/ou da presença de exames
complementares alterados.7
Del Ciampo et al., estudando pacientes adultos,
propõem critérios clínicos para o diagnóstico de
constipação intestinal, tendo como sinais maiores:
fezes cilíndricas ressecadas, fezes fragmentadas,
eliminação dolorosa, eliminação com esforço e escape fecal e, como sinais menores: aumento de volume fecal, intervalo entre as evacuações superior
ou igual a dois dias, sangramento e demora para
iniciar a evacuação. A presença de dois ou mais sinais maiores ou um maior e dois menores há mais
de um mês confirma o diagnóstico.8 Percebe-se
que, para esses autores, a freqüência evacuatória é
considerada um sinal menor.
Quando se fala apenas em constipação intestinal funcional (CIF), que responde pela maior
parte dos quadros de CI, seu diagnóstico está bem
padronizado pelos consensos de Roma. O Roma
III, publicado em 2006, define CIF como distúrbio
intestinal funcional que se apresenta como defecação persistentemente difícil ou infreqüente ou
sensação de esvaziamento incompleto, que não alcança os critérios diagnósticos para a síndrome do
intestino irritável. Definições subjetivas e objetivas
incluem: a) esforço evacuatório, fezes endurecidas
ou em cíbalos, tenesmo, evacuações infreqüentes
ou incompletas; b) menos que três movimentos
intestinais por semana, peso fecal diário <35g/dia
ou esforço evacuatório presente em mais de 25%
das evacuações; c) trânsito intestinal ou colônico
aumentados.9,10 A freqüência evacuatória correlaciona-se pobremente com o trânsito colônico, mas
este pode ser estimado pela escala de forma fecal
de Bristol (Bristol Stool Form Scale).11
É importante também ressaltar que o ROMA III classifica a constipação funcional em duas formas. Uma
cursa com incontinência fecal retentiva (denominada
em nosso meio como escape) e a outra com incontinência fecal funcional (encoprese).9,10 Essa seria uma nova
maneira de entender a constipação funcional como
uma doença que pode seguir dois cursos distintos.
A constipação ocorre com freqüência variável
entre os sexos, dependendo da faixa etária. Relatase que a CIF é mais comum no sexo masculino12,13,
porém, em lactentes e pré-escolares, não existe diferença entre os sexos14 e, a partir da adolescência,
passa a ser mais comum no sexo feminino.15
A incontinência fecal retentiva é definida como
a passagem involuntária de pequena parcela das
fezes nas roupas íntimas devido à impactação retal. A incontinência fecal não retentiva resulta da
eliminação completa das fezes em locais não usuais, em crianças acima de quatro anos de idade,
na ausência de retenção fecal ou doença orgânica
que justifique o ato. Disquezia infantil é definida
como eliminação de fezes de consistência pastosa em crianças menores de seis meses de idade,
precedida por grito, choro e face “vermelha”, traduzidos como sintomas de esforço evacuatório.
Geralmente ocorre no primeiro mês de vida e se
resolve espontaneamente em poucas semanas.9 Os
episódios duram de 10 a 20 minutos.
203
A incontinência fecal retentiva pode ocorrer
várias vezes ao dia ou na semana e, geralmente,
está associada à presença de grande quantidade
de fezes na ampola retal. A palpação de massa abdominal indica forma grave de constipação.16 Os
casos graves são geralmente relacionados a problemas de comportamento, queda no rendimento
escolar e ansiedade crônica.17 Outros sintomas que
podem estar presentes na CI são vômitos, náuseas,
hiporrexia, sangue nas fezes, indisposição, flatulência, pouco ganho de peso, picos febris baixos
e cefaléia. A CI pode estar associada à enurese e
à infecção do trato urinário, justificando a procura
destas no paciente constipado e vice-versa.15
OBJETIVOS
O objetivo do nosso estudo foi analisar os pacientes com CI em relação a: a) sua classificação,
se funcional ou orgânica; b) prevalência entre os
gêneros, faixa etária de procura ao gastroenterologista e de início dos sintomas; c) sinais e sintomas
clínicos mais freqüentes, alterações ao exame físico, fatores antecedentes, exames complementares
alterados (quando solicitados); d) relevância do
critério “freqüência evacuatória inferior a três vezes por semana” na definição da constipação.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo e transversal,
no qual foram analisadas 167 crianças de zero a 18
anos de idade, atendidas no ambulatório de Constipação Intestinal do Setor de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UFMG.
Os pacientes foram divididos em quatro faixas
etárias: recém-nascidos e lactentes (zero a dois
anos incompletos), pré-escolares (dois a seis anos
incompletos), escolares (seis a 10 anos incompletos) e adolescentes (maiores de 10 anos de idade).
Os pais ou responsáveis responderam um questionário e assinaram o termo de consentimento, após
esclarecimento. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais/Brasil (COEP/UFMG).
Os dados foram anotados em protocolo individual e codificados no programa de computador
SPSS v.11.0.0. Para a análise estatística, foram em204
pregadas distribuições de freqüências por variável
do questionário e também freqüências estratificadas por sexo e idade.
RESULTADOS
Da amostra obtida com 167 pacientes, 61,1%
eram do sexo masculino. Quanto à faixa etária de
procura ao gastroenterologista, 12,57% eram lactentes, 43,11% pré-escolares, 26,35% escolares e, 17,97%
adolescentes. O relato de início dos sintomas foi em
média aos 22,1 meses, encontrando-se a mediana
do inicio dos sintomas aos oito meses de idade.
Em relação à freqüência evacuatória, 38,1% evacuavam menos de duas vezes por semana. Apesar
de 57,9% dos pacientes evacuarem mais de três
vezes por semana, alguns deles apresentaram incontinência fecal funcional. Além disso, a consistência fecal era endurecida em 57% dos pacientes
que relatavam evacuações diárias.
A presença de incontinência fecal retentiva em
42,4% dos pacientes e de incontinência fecal nãoretentiva em 18,3% é considerada sinal de gravidade. Em relação ao treinamento esfincteriano, 73,5%
das crianças estudadas já tinham sido completamente treinadas. A média do início do treinamento
foi de 21 meses, sendo considerado coercivo em
24,8% dos casos. Em 60,2% dos casos foi relatada
história familiar de CI. Encontraram-se como fatores associados: trauma emocional precipitante em
24,5% e história de nascimento de irmão mais novo
em 22% dos pacientes constipados. Houve relato
de ansiedade familiar em relação à CI da criança
em 45,5%; e 1,8% dos familiares se considerava negligente em relação ao hábito intestinal do filho.
Em 10,2% dos pacientes verificou-se reprovação
escolar. A estrutura familiar também foi analisada:
apenas 68,9% das crianças tinham pais casados,
21% eram filhos de pais separados e 10,1% tinham
um dos pais ausente.
O uso prévio de supositórios e de clister glicerinado foi referido, respectivamente, em 63 e 50%
dos casos. Houve o registro de passado ou quadro
atual de infecção do trato urinário (ITU) em 17,8%
e de enurese diurna e noturna em 3,7 e 12,5%, respectivamente.
Em relação à história alimentar, 45,1% dos pacientes já utilizavam quantidade adequada de fibras, de acordo com a anamnese feita na primeira
consulta; e 23,2% deles relatavam ingestão aumentada de leite de vaca e derivados.
Em todas as crianças atendidas, os exames
complementares só foram solicitados diante da
suspeita de doença orgânica.
Nos casos de suspeita de ITU, complicação freqüente na constipação intestinal, foram solicitados
urina rotina, gram de gota e urocultura. O diagnóstico
de ITU foi realizado em 17,8% das crianças do estudo.
Foram efetuados: 29 enemas baritados, sendo
observado megacólon em 10 pacientes, dolicocólon em quatro, um megarreto e um segmento estreitado; 30 radiografias de coluna lombo-sacra,
sendo que em quatro pacientes foi diagnosticada
espinha bífida; e, finalmente, cinco biópsias do
reto, sendo diagnosticado hipoganglionose em
dois casos e aganglionose (doença de Hirschsprung) em outros dois.
DISCUSSÃO
A variação da prevalência de CI quando se comparam as diversas regiões geográficas pode ser explicada por diferentes hábitos alimentares e níveis
socioeconômicos nas amostras dos diversos estudos. Além disso, não existia padronização na definição de constipação nos estudos publicados até
o momento. Van den Berg et al. (2006), baseados
em revisão sistemática da literatura, encontraram
prevalência de 0,7 a 29,6% de constipação funcional em crianças, justificando esta ampla variação
pelas diferentes formas de coletas de dados e pela
variação do tamanho amostral de cada estudo.18
Hoje, já na terceira versão, percebe-se que os
critérios de ROMA9,10 contribuíram significativamente para o avanço no estudo da constipação
intestinal. Além de critérios mais amplos para se
fazer o diagnóstico da CI, a classificação da doença está mais detalhada, facilitando seu estudo e
sua compreensão.
Em artigo de revisão, os autores sugerem que o
surgimento da CI no início da vida pode ser devido
a fatores constitucionais predisponentes em alguns
indivíduos.7 Diversas publicações têm revelado a
importância dos primeiros anos de vida no início
da CI, com média de idade de início entre três e 20
meses5,13,19,20; e no presente estudo aos 22 meses. Entretanto, outros autores relatam que, em até 67% dos
casos, a CI iniciou-se no primeiro ano de vida.15
Apesar de mais da metade dos pacientes evacuar mais de três vezes por semana, alguns deles apresentam incontinência fecal funcional e/ou fezes de
consistência endurecida. No presente estudo, a
alta prevalência de incontinência fecal funcional
é justificada por se tratar de um ambulatório terciário. Portanto, a freqüência evacuatória não deve
ser valorizada como único critério definidor de CI,
como é afirmado em algumas publicações.1,3,6
Cada vez mais vem se valorizando a utilização
de critérios mais amplos2,7,9,21 para o diagnóstico da
CI, propiciando diagnóstico mais precocemente e
evolução com índices mais baixos de complicações. A divulgação desses critérios poderia servir
como alerta aos pediatras para melhor observação
do hábito intestinal dos pacientes atendidos.
O leite de vaca parece influenciar o surgimento
de constipação intestinal crônica em crianças. Observa-se associação entre a época de introdução do
leite de vaca na dieta da criança e a época de início
da CI, além de melhora da sintomatologia com a
retirada do leite de vaca. Há ainda associação com
a alergia à proteína do leite de vaca. A literatura registra mais consistência das fezes em crianças em
uso de leite de vaca que nas alimentadas com leite
materno exclusivo; o uso da soja foi responsável
por fezes ainda mais consistentes, mesmo quando
havia ingesta adequada de líquido.16 Alguns autores
mencionam o leite materno, particularmente quando exclusivo e por tempo prolongado, como fator
de proteção na etiopatogênese da CI.5
Por se tratar de um ambulatório especializado,
muitas crianças foram encaminhadas por pediatras
que já haviam orientado quanto à adequação da
dieta e mais ingestão de líquidos. Adicionalmente,
observou-se neste estudo alta freqüência de ITU e
importante parcela de pacientes com enurese diurna e noturna. Uma pesquisa que avaliou as características de 174 crianças constipadas encontrou
freqüência de 9% de ITU.22 O’Regan et al. acompanharam um grupo de crianças que apresentavam
ITU de repetição, constipação, impactação fecal e
problemas psicossociais, observando significativa
melhora dos sintomas após o tratamento da CIF.
A abordagem da CIF nestas crianças resultou em
controle da ITU em 44 de 47 pacientes, além de desaparecimento da enurese em 22 de 32 e da encoprese em 20 de 21 pacientes.21 Outras investigações
demonstram prevalências de ITU de 11,3 a 21,6%
em crianças constipadas.23,24
205
A alta taxa de história familiar de CI encontrada no presente estudo pode retratar hábitos regionais alimentares ou mesmo padrões diferentes de
motilidade intestinal constitucional.
Foram encontrados alguns fatores associados
ao início da CIF, como trauma emocional precipitante e história de nascimento de irmão mais novo.
A ansiedade familiar em relação à CI da criança
pode ser explicada por se tratar de uma doença
crônica que leva ao sofrimento e, algumas vezes,
discriminação do paciente. A constipação, principalmente quando complicada por incontinência
fecal e enurese, pode estar associada a distúrbios
emocionais e dificuldade de interação social. Não
se sabe ainda se os distúrbios psicossociais representam causa ou conseqüência da constipação
intestinal, parecendo tanto estarem envolvidos na
precipitação e na perpetuação da entidade quanto serem resultado das complicações da mesma.
Nehra et al. (2000) constataram em adultos constipados 65% de alterações psicológicas, tendo
sido verificados bruxismo, ansiedade, depressão
e alterações alimentares.25 Estudos envolvendo
crianças registram a ocorrência de introspecção e
interiorização de problemas, absenteísmo escolar
e dificuldades de aprendizado.16,26
As publicações que visam a detectar associações entre constipação e distúrbios emocionais
foram feitas com pacientes com quadros mais
graves de constipação intestinal, geralmente associados a complicações como incontinência fecal
funcional, retentiva ou não.5,16,26 Parece haver relação entre a presença de distúrbios emocionais
importantes e o impacto na família e a presença
de complicações de difícil aceitação social, como
o escape fecal.26
Grande parcela dos pacientes já chegou ao
ambulatório tendo feito uso de supositórios, em
63% dos casos, e clister glicerinado, em 50% das
ocorrências, devido à gravidade do quadro, o que
justificaria o uso de terapêutica mais invasiva na
história pregressa. Atualmente, a conduta mais
aceitável nestes casos é a desimpactação por
meio de altas doses de laxante oral.9,26
A média de início do treinamento esfincteriano foi em idade apropriada, mas alguns pacientes
relatavam início precoce. Foi coercivo em parcela
significativa dos pacientes, ou seja, em 24,8% dos
casos. Outros estudos também estabeleceram es-
206
ses fatores como de risco para o surgimento de
incontinência fecal.9,27,28
Na maioria dos pacientes não foi necessária a
realização de exames complementares, sendo a
anamnese e o exame físico suficientes para diferenciação entre constipação orgânica e funcional,
sendo essa conduta consoante com a preconizada
por ROMA III.9,10
CONCLUSÃO
A constipação intestinal é uma síndrome clínica comum na faixa etária pediátrica, sendo necessário que o pediatra esteja atento ao diagnóstico
precoce como forma de evitar as complicações.
Um trabalho de prevenção por meio de esclarecimento à população e aos profissionais da área
da saúde sobre treinamento esfincteriano, hábitos
alimentares saudáveis, identificação e abordagem
dos fatores precipitantes poderia contribuir para
a diminuição da prevalência e das complicações
da CI. Diante do quadro instalado, principalmente
nos pacientes mais graves, algumas vezes é necessária a abordagem do paciente por uma equipe
multiprofissional, visto que se trata de uma doença
crônica e de difícil tratamento. O pediatra também
deve ficar atento, durante a anamnese e o exame
clínico, para os critérios diagnósticos de CI, sempre
orientando quanto aos aspectos corretos e a idade
do treinamento esfincteriano. Recomendamos rotineiramente o uso da escala de Bristol11 como auxílio diagnóstico na caracterização da consistência
e calibre das fezes, pois muitas vezes a criança e
a família não consideram essas variáveis de forma
adequada. A família deve ser bem orientada quanto a esses aspectos e, de acordo com a idade da
criança, considera-se essencial sua co-responsabilização no tratamento, como parte fundamental
para o sucesso terapêutico.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o apoio da FAPEMIG – Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
– que, por intermédio do programa PROBIC, contribuiu com bolsas de iniciação científica para o
desenvolvimento deste estudo.
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Constipation and toilet training in children with encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34(4):385-8.
207
Hipertensão arterial em crianças
e adolescentes
Arterial hypertension in children and adolescents
Ana Cristina Simões e Silva1; Romina Aparecida dos Santos Gomes2; Regina Maria Pereira3
RESUMO
1
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da
UFMG. Professora adjunta e membro da Unidade de
Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da UFMG. Pesquisadora do CNPq.
2
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela
Faculdade de Medicina da UFMG.
3
Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela
Faculdade de Medicina da UFMG. Professora Assistente
do Departamento de Ciências Biológicas do Centro
Universitário de Belo Horizonte, UNIBH.
A hipertensão arterial em pediatria é definida por níveis pressóricos iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e estatura após três medidas sucessivas de pressão
arterial (PA), tomadas pelo mesmo examinador em visitas diferentes, utilizando-se
equipamento e técnica adequados. Embora a hipertensão arterial predomine na idade
adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível, variando de 1,20
a 13% nos diversos estudos nacionais e internacionais. Neste artigo de revisão são abordados aspectos gerais da hipertensão arterial em crianças e adolescentes (definição,
classificação, etiologia), sua abordagem diagnóstica e terapêutica e suas complicações.
Palavras-chave: Hipertensão; Pediatria; Criança. Adolescente; Anti-Hipertensivos.
ABSTRACT
Arterial hypertension in pediatrics is defined by blood pressure levels equal or above the
95 percentile for age, sex and height following three successive blood pressure measuments by the same physician using adequate equipment and technique. Despite the predinance of arterial hypertension in adulthood, its prevalence is not contemptibly, varying
from 1.2 to 13% in many national and international studies. This review discusses general
aspects of arterial hypertension in children and adolescents (definition, classification,
etiology), its diagnostic and therapeutic approach and its complications.
Key words: Hypertension; Pediatrics: Child; Adolescent; Antihypertensive Agents.
INTRODUÇÃO
Endereço para correspondência:
Ana Cristina Simões e Silva, MD, PhD
Avenida Bernardo Monteiro, 1300 apto 1104
Bairro Funcionários, CEP 30150-281
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
208
A hipertensão arterial, entidade clínica multifatorial, é conceituada pelo III
Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial como uma síndrome caracterizada
pela presença de níveis tensionais elevados associados a alterações metabólicas,
hormonais e a fenômenos tróficos, tais como hipertrofia cardíaca e vascular.1
A hipertensão arterial essencial é a doença crônica que apresenta maior prevalência no mundo, afetando aproximadamente 50 milhões de indivíduos nos
Estados Unidos e aproximadamente um bilhão em todo o mundo.2 No Brasil,
acomete 35% da população acima de 40 anos de idade.3 É também fator de risco
importante e independente para doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e doença renal.4 Nos Estados Unidos, as doenças cardiovasculares foram
responsáveis por 26,90% dos óbitos em 2002.5 No Brasil, em 2003, esse percentual atingiu 27,40%, alcançando 37% quando se excluem os óbitos por causas
mal definidas e a violência.6 A hipertensão arterial explica 40% das mortes por
acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doença coronariana.2
Hipertensão arterial em crianças e adolescentes
Embora a hipertensão arterial predomine na
idade adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível, variando de 1,20 a 13%
nos diversos estudos nacionais e internacionais
(para revisão, ver referência 7). Tal variação se explica por diferenças na metodologia empregada em
relação aos critérios de normalidade adotados, faixa etária, número de visitas do paciente, número de
medidas por visita e tempo de acompanhamento.
Quando a pressão arterial (PA) é medida repetidas vezes, como o recomendado para o diagnóstico de hipertensão arterial em Pediatria, sua
prevalência se reduz para 1 a 2%,7,8 por causa do
fenômeno de regressão à média, além do fato de
que a criança se acostuma ao procedimento da
medida, tornando-se mais tranqüila e relaxada.
Apenas nos últimos 30 anos o problema da hipertensão arterial recebeu a devida atenção do pediatra. A incorporação dessa medida como parte
do exame físico da criança, bem como sucessivas
publicações de normas para sua avaliação na infância, possibilitaram a detecção não somente da
hipertensão arterial secundária assintomática previamente não detectada, mas também elevações
discretas da PA, que normalmente caracterizam a
hipertensão primária ou essencial que se inicia na
infância. 9,10,11,12
Neste artigo de revisão serão abordados aspectos gerais sobre a hipertensão arterial na infância e
adolescência bem como sua abordagem diagnóstica e terapêutica.
DEFINIÇÃO E VALORES DE REFERÊNCIA DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão arterial na infância e adolescência é conceituada como a média de três medidas
da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou da pressão
arterial diastólica (PAD), que se apresenta maior
ou igual ao percentil 95, de acordo com o sexo, idade e estatura. Tais medidas devem ser realizadas
em pelo menos três ocasiões diferentes.12
Dessa forma, pelo fato de a hipertensão arterial em crianças e adolescentes basear-se em curvas de percentis, é fundamental a definição dos
valores de referência a serem adotados. Nas últimas décadas, as referências mais freqüentemente
adotadas na prática clínica foram provenientes
de relatórios norte-americanos de uma comissão
de especialistas, conhecidos como “Relatórios da
Força Tarefa”, indicados pelo National Heart, Lung
and Blood Institute e pela Academia Americana de
Pediatria. No primeiro desses relatórios, publicado
em 1977, foram elaborados tabelas e gráficos com
valores de referência para a PA, baseados em três
metanálises norte-americanas, abrangendo o total
de 5.789 crianças.9 No segundo relatório, em 1987,
as referências baseavam-se em dados obtidos de
mais de 70.000 crianças.10
Em 1993, Rosner et al.13 reanalisaram oito estudos citados no segundo relatório da força tarefa
norte-americana e um trabalho adicional para estabelecer valores normais para a PA, levando em
conta não somente idade e sexo, como também
os percentis de estatura. Foram avaliadas 56.108
crianças com idades variando de um a 17 anos,
sendo elaboradas tabelas que correlacionavam
os percentis de pressão arterial com idade, sexo e
percentis de estatura.13
Em 1996, foi publicada uma atualização do relatório da Força Tarefa de 1987, adotando tabelas
com valores limites específicos para cada faixa
de percentil de estatura e separados por idade
e sexo.11 Em 2004, foi publicado o quarto e mais
recente relatório da Força Tarefa Americana para
Controle da Hipertensão Arterial na Infância e
Adolescência. Este último relatório adotou tabelas
(para cada idade, sexo e faixa de percentil de estatura) que incluem os percentis 50, 90, 95 e 99 para
a PAS e PAD.12 A partir dos dados obtidos dessa
pesquisa, a PA pode ser classificada em:
PA normal: quando os valores de PAS e de PAD
encontrarem-se abaixo do percentil 90;
Pré-hipertensão: quando a média de pelo menos três medidas da PAS e/ou de PAD for maior ou
igual ao percentil 90 e menor que o percentil 95;
Hipertensão arterial estágio 1: quando a média
de pelo menos três medidas da PAS e/ou da PAD
estiver situada entre o percentil 95 e o percentil 99
acrescido de 5 mmHg;
Hipertensão arterial estágio 2: quando a média
de pelo menos três medidas da PAS e/ou da PAD for
maior que o percentil 99 acrescido de 5 mmHg;
Hipertensão do avental branco: quando a PAS
e/ou a PAD encontrarem-se acima do percentil 95
apenas nas medidas realizadas em ambiente de
consultório ou hospital. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é usualmente
necessária para confirmar esse diagnóstico.14
209
Ressalta-se, ainda, que, assim como em adultos, os adolescentes com níveis de PA igual ou
superior a 120x80 mmHg devem ser considerados
pré-hipertensos, ainda que a PAS e a PAD estejam
abaixo do percentil 90.12 Além disso, esta forma de
classificar a hipertensão arterial pediátrica em estágios assemelha-se à classificação da doença em
pacientes adultos.2
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
A PA deve ser medida preferencialmente com
a criança tranqüila, em ambiente agradável, após
cinco a 10 minutos de repouso, em geral na posição sentada, com os pés no chão e com o braço direito apoiado à altura do coração. O braço direito
é o preferido, pois as tabelas de referência utilizam
medidas desse membro e também pela possibilidade de coarctação da aorta, na qual o pulso em
membro superior esquerdo é diminuído.15 No caso
dos lactentes, as medidas devem ser feitas com o
paciente deitado. Recomenda-se a colocação do
esfignomanômetro cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital, centralizando o manguito sobre
a artéria braquial.16,17 A largura do manguito deve
corresponder a 40% da circunferência do braço e
seu comprimento deve envolver no mínimo 80%
do braço.12 A Tabela 1 mostra as dimensões dos
manguitos recomendadas para cada faixa etária.
Para a aferição da PA, o estetoscópio é colocado, então, sobre a artéria braquial, insuflando-se o
manguito até aproximadamente 20 mmHg acima
do nível em que se observa o desaparecimento
do pulso braquial. O método recomendado para
a medida da PA é o auscultatório. O método oscilométrico é utilizado em circunstâncias especiais,
tais como em recém-nascidos, lactentes jovens,
ocasiões em que a ausculta é difícil e em unidades de terapia intensiva. Na ausculta dos ruídos de
Korotkoff, padronizou-se o primeiro som (aparecimento dos sons) como a PAS e o quinto (desaparecimento dos sons) correspondendo à PAD.18 Em
algumas crianças, o quinto som de Korotkoff pode
ser ouvido até 0 mmHg; nesta circunstância, utiliza-se o quarto som (abafamento das bulhas) como
o correspondente à PAD.19
Segundo a recomendação do relatório mais
recente da força tarefa norte-americana, todas as
crianças com mais de três anos de idade devem
ter a PA medida pelo menos uma vez em cada consulta médica.12 Já as menores de três anos de idade
devem ter sua PA medida em situações especiais,
tais como12:
■
história de prematuridade, baixo peso ou de
outra condição neonatal que necessitou de cuidado intensivo;
■
doença cardíaca congenital;
■
doença renal ou malformações urológicas;
■
história familiar de doença renal congênita;
■
malignidade, transplante de medula óssea ou
transplante de órgãos;
■
tratamento com drogas que reconhecidamente
aumentam os níveis de pressão arterial;
■
doenças sistêmicas associadas à hipertensão
(neurofibromatose, esclerose tuberosa);
■
evidências de hipertensão intracraniana.
ETIOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Em relação à etiologia, a hipertensão arterial
pode ser dividida em hipertensão arterial primária
ou essencial e hipertensão arterial secundária.
Tabela 1 - Recomendações em centímetro das dimensões das braçadeiras para medida da pressão arterial
Faixa Etária
Largura
Comprimento
Circunferência membro
Recém-nascido
4
8
10
Lactente
6
12
15
Criança
9
18
22
Adulto “pequeno”
10
24
26
Adulto
13
30
34
Adulto “grande”
16
38
44
Coxa
20
42
52
Fonte: Adaptado do quarto relatório da Força Tarefa Norte Americana (2004) 12
210
Hipertensão arterial primária ou essencial
Hipertensão arterial secundária
É uma hipertensão arterial sistólica e/ou diastólica para a qual não é possível definir a etiologia,
apesar da extensa propedêutica. Em geral, é caracterizada pelo aumento discreto da PA, ou seja, uma
hipertensão arterial estágio 1, que está freqüentemente associada à história familiar positiva de hipertensão ou doença cardiovascular.20
A hipertensão arterial primária é menos comumente encontrada em crianças menores de 10 anos
e deve ser considerada diagnóstico de exclusão.21
Já na adolescência, a hipertensão arterial primária
corresponde a 85 a 95% dos casos de hipertensão
arterial.22
Ressalte-se, ainda, que crianças e adolescentes
com hipertensão primária estão freqüentemente
acima do peso. Alguns autores mostraram que a
prevalência da hipertensão eleva-se progressivamente com o aumento do índice de massa corporal (IMC), detectando-se essa ocorrência em
aproximadamente 30% das crianças obesas.23 A
forte associação entre hipertensão e obesidade e
o acentuado aumento da prevalência da obesidade na infância indicam que a pré-hipertensão e a
hipertensão estão se tornando um importante problema de saúde no jovem.24
A criança obesa tem, freqüentemente, um grau
de resistência à insulina (condição pré-diabética).
Obesidade e hipertensão são também componentes da denominada síndrome de resistência à insulina ou síndrome metabólica, uma condição que
eleva acentuadamente o risco de doença cardiovascular e de diabetes tipo 2.25 A presença dos fatores de risco de doença cardiovascular incluídos na
síndrome de resistência à insulina (aumento de triglicérides, diminuição do high density lipoprotein
- HDL, obesidade de tronco e hiperinsulinemia) é
significantemente maior no grupo de crianças com
PA aumentada comparado com o grupo de crianças com PA normal.26 Nesse sentido, no intuito de
identificar fatores de risco de síndrome metabólica, o quarto relatório da Forca Tarefa Norte-Americana recomenda que a dosagem de lípides e de glicose deva ser obtida em crianças obesas com PA
entre os percentis 90 e 95 e em toda criança com
medida da PA maior que o percentil 95. Se há forte
história familiar de diabetes tipo 2, recomenda-se
dosagem de hemoglobina glicosilada e/ou teste de
tolerância oral à glicose.12
Trata-se de uma hipertensão arterial sistólica e/
ou diastólica secundária a outra doença subjacente, mais freqüente na criança do que no adulto.20
As doenças renais são as causas mais comuns de
hipertensão secundária na infância, correspondendo a 60 a 80% dos casos.20,22,27 A hipertensão renovascular é relatada em 5 a 25% das crianças com
hipertensão secundária.28 Outras causas de hipertensão arterial secundária incluem hipertireoidismo, feocromocitoma, coarctação da aorta e uso de
certos medicamentos (contracepitivos orais, suplementos dietéticos e simpaticomiméticos).20,22,27
As principais causas de hipertensão arterial,
por faixa etária, estão listadas no Quadro 1.
Observa-se que, em crianças jovens (menores de
seis anos de idade), a hipertensão tem mais chance
de ser secundária, enquanto que, no final da primeira década e início da segunda, a hipertensão
primária torna-se a etiologia predominante.10,11,12
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA
Quando o diagnóstico de hipertensão arterial é
realizado em uma criança, a investigação etiológica deve ser iniciada. Quanto menor a idade e mais
altos os níveis da PA, maior a chance de a hipertensão arterial ser secundária e, por este motivo, mais
minuciosa deve ser a investigação.20
A investigação inicia-se pela história clínica
bem detalhada e orientada para a pesquisa de doenças e/ou fatores de risco relacionados à hipertensão arterial.29,30 Alguns pontos importantes a
serem abordados são:
■
história pré-natal e do parto (peso ao nascimento, história de sofrimento fetal, anóxia neonatal,
cateterismo umbilical, etc.);
■
sintomatologia específica da hipertensão (cefaléia, vômitos, escotomas, etc.);
■
doenças renais e urológicas atuais ou pregressas
(infecções urinárias, doença policística, etc.);
■
uso de medicações (vasoconstritor nasal ou
oral, corticóides, anticoncepcionais);
■
sintomas sugestivos de causa endócrina e/ou
tumoral (perda de peso, sudorese, taquicardia, palpitação, febre, câimbras e fraqueza
muscular);
211
■
história familiar de hipertensão essencial e suas
complicações ou doença genética associada à
hipertensão secundária (doença policística,
por exemplo).
■
■
Tabela 1 - Etiologias da hipertensão arterial de acordo com cada faixa etária
■
Recém-nascido
Trombose de artéria renal
Estenose de artéria renal
■
Trombose venosa renal
Anormalidades renais congênitas
Coarctação da aorta
Displasia broncopulmonar (menos comum)
■
medida da PA em membro superior e inferior
e a palpação cuidadosa de pulsos em quatro
extremidades, auxiliando o diagnóstico de coarctação da aorta;
achados sugestivos de genitália ambígua lembram hiperplasia congênita de supra-renal;
sinais físicos sugestivos de doenças genéticas
(neurofibromas e manchas café-com-leite na
neurofibromatose);
sinais sugestivos de causa endócrina (obesidade central, fáscies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da tireóide, entre outros);
sinais de doença renal ou renovascular (massa
renal ou rins aumentados de volume, edema,
sopro abdominal).
Persistência do canal arterial (menos comum)
Hemorragia intraventricular (menos comum)
Primeiro ano de vida
Doença renovascular
Doença do parênquima renal
De 1 a 6 anos
Hipertensão primária
Causas endócrinas (menos comum)
De 6 a 12 anos
Coarctacão da aorta
Causas endócrinas
Iatrogênicas
De 12 a 18 anos
Iatrogênicas
Doença renovascular (menos comum)
Causas endócrinas (menos comum)
Coarctação da aorta (menos comum)
Fonte: Adaptado do Segundo relatório da Força Tarefa Norte
Americana (1987).10
O exame físico também é muito importante. Algumas alterações podem auxiliar no diagnóstico
de hipertensão secundária, tais como:
212
Outra parte importante do exame físico que
deve ser realizada por observador experiente é o
exame de fundo de olho, o qual propicia a visão
direta dos vasos sangüíneos retinianos e eventuais
efeitos da angiopatia hipertensiva.
Os exames complementares devem ser indicados de acordo com o quadro clínico do paciente.
Por exemplo, se o paciente apresenta história de
hipertensão em picos acompanhada de palpitação, taquicardia e sudorese, inicia-se a investigação pela dosagem de catecolaminas. No caso de
infecção urinária de repetição, estarão indicados
exames de imagem do trato urinário.29,30
O diagnóstico de hipertensão renovascular é a
parte mais problemática da investigação, pois requer métodos invasivos para confirmação diagnóstica – arteriografia renal com coleta de renina em
veia renal.31 Outros métodos menos invasivos têm
surgido como alternativa para identificar doença da
artéria renal em crianças, como a ultra-sonografia
(USG) renal com doppler, a angiorressonância nuclear magnética e a tomografia helicoidal.32,33 A cintilografia renal com e sem adição de inibidores da
enzima de conversão da angiotensina (IECA) tem-se
mostrado útil em adultos, mas alguns estudos sugerem que, na infância, tal exame apresenta sensibilidade e especificidade limitadas.34,35 Dessa forma,
alguns autores recomendam que a arteriografia
renal deva ser realizada somente quando houver a
possibilidade de correção anatômica por radiologia
intervencionista ou revascularização cirúrgica.31
O quarto relatório da Força Tarefa Americana (2004)
estabelece critérios para avaliação e seguimento da hipertensão arterial, como mostrado no Quadro 212
Quadro 2 - Avaliação clínica da hipertensão arterial confirmada
Estudo ou procedimento
Propósito
População-alvo
Avaliações para identificar a etiologia
História, incluindo história do sono, his- História, exame físico e seguimento dos Toda criança com PA ≥ percentil 95
tória familiar, fatores de risco, dieta, pacientes
hábitos tais como fumar e ingerir álcool,
exame físico
Uréia, creatinina, eletrólitos, urina roti- Excluir doença renal e pielonefrite crô- Toda criança com PA ≥ percentil 95
na, urocultura
nica
Hemograma
Excluir anemia secundária à doença re- Toda criança com PA ≥ percentil 95
nal crônica
Ultra-som renal
Excluir cicatrizes renais, anomalias con- Toda criança com PA ≥ percentil 95
gênitas ou alterações do tamanho renal
Avaliações para identificar co-morbidades
identificar Pacientes acima do peso com PA entre os
percentis 90 e 94, todo paciente com PA ≥
percentil 95, história familiar de hipertensão ou doença cardiovascular, criança
com doença renal crônica
Lipidograma, glicemia de jejum
Identificar hiperlipidemia,
anormalidades metabólicas
Dosagem de drogas
Identificar substâncias que possam cau- História sugestiva de ingestão de drogas
sar hipertensão
ou substâncias
Polissonografia
Identificação de desordens do sono as- História de roncos ou respiração noturna
sociadas à hipertensão
ruidosa
Avaliações para identificar lesões em órgãos-alvo
Ecocardiograma
Identificação de hipertrofia cardíaca es- Pacientes com co-morbidade (diabetes e
querda ou outras indicações de envolvi- doença renal) e PA entre os percentis 90 e
94 e todo paciente com PA ≥ percentil 95
mento cardíaco
Fundo de olho
Identificar alterações em vasos retinia- Pacientes com co-morbidade (diabetes e
nos
doença renal) e PA entre os percentis 90 e
94 e todo paciente com PA ≥ percentil 95
Avaliações mais específicas
MAPA
Identificacão da hipertensão do avental Pacientes com suspeita de hipertensão
do avental branco e aqueles em que a mobranco, monitorar PA anormal diurna
nitoração da PA é necessária
Dosagem de renina plasmática
Identificar renina baixa, sugerindo doen- Crianças pequenas com hipertensão
ça mineralocorticóide
estágio 1 e crianças mais velhas ou adolescentes com hipertensão estágio 2,
história familiar positiva de hipertensão
acentuada
Exames de imagem para doença reno- Identificar doença renovascular
vascular
Crianças pequenas com hipertensão estágio 1 e crianças mais velhas ou adolescentes com hipertensão estágio 2
Níveis de esteróides no plasma e na Identificar hipertensão mediada por es- Crianças pequenas com hipertensão estáurina
teróides
gio 1 e crianças mais velhas ou adolescentes com hipertensão estágio 2
Fonte: Adaptado do quarto relatório da Força Tarefa Norte Americana (2004).12
213
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA
O quarto relatório da Força Tarefa Americana
recomenda que para crianças com hipertensão primária não complicada e que não tenham lesão em
órgão-alvo, o objetivo do tratamento é manter a PA
abaixo do percentil 95 para sexo, idade e altura.12
Para crianças com doença renal crônica (DRC),
diabetes ou hipertensão com lesão em órgão-alvo,
o objetivo é manter a PA abaixo do percentil 90 para
sexo, idade e altura.12 O tratamento da hipertensão
arterial subdivide-se basicamente em medidas não
farmacológicas e tratamento farmacológico.
Medidas não farmacológicas
As medidas não farmacológicas têm como principal objetivo diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, por meio de modificações do
estilo de vida, que favoreçam a redução da PA. Tal
abordagem está indicada em todos os hipertensos
e em indivíduos normotensos que apresentem alto
risco cardiovascular. Entre essas medidas, as que
comprovadamente reduzem a PA são a prevenção
e controle da obesidade, a redução da ingestão de
sal e do consumo de bebidas alcoólicas, a prática
de exercícios físicos com regularidade e a não utilização de drogas que elevam a PA.36,37
O menor consumo de sal da dieta, além de reduzir a PA, também diminui a mortalidade por AVC,
a hipertrofia ventricular esquerda e a excreção urinária de cálcio, contribuindo para a prevenção da
osteoporose em idosos. Dessa forma, a restrição de
sal na dieta é uma medida recomendada não apenas para hipertensos, mas para a população em geral. Tal orientação deve objetivar ingestão de sódio
em torno de 1,20 g/dia para crianças de quatro a
oito anos e de 1,50 g/dia para crianças mais velhas,
o que equivale a 2,60 a 3,80 g/dia de sal.38 Do ponto
de vista prático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se,
ainda, orientar os pacientes a utilizar o mínimo de
sal no preparo dos alimentos, além de evitar o uso
de saleiro à mesa durante as refeições.
A redução de peso tem-se mostrado eficaz para
tratamento da hipertensão arterial em crianças e
adolescentes obesos.39,40 A Academia Americana
214
de Pediatria faz recomendações genéricas sobre
a redução do peso corporal, que compreendem
dietas e programas de atividade física. Para a manutenção do peso desejável em longo prazo, é necessária adequação dietética individualizada, com
particular atenção aos aspectos socioeconômicos
e culturais e à motivação dos pacientes. Entretanto, a redução de peso nessa faixa etária, como em
adultos, é um objetivo extremamente difícil de ser
alcançado. A criança deve ser encorajada a limitar o tempo em atividades sedentárias, tais como
assistir à televisão ou usar o computador ou jogar
videogames em, no máximo, duas horas por dia.
O exercício físico aeróbico auxilia na redução de
peso e no controle dos níveis de PAS e PAD. A atividade física deve ser bem aceita pela criança e
família, recomendando-se sua prática durante 30
a 60 minutos diários. A participação em esportes
competitivos está contra-indicada somente na presença de hipertensão estágio 2 não controlada.41
Tratamento farmacológico
O quarto relatório da Força Tarefa Americana
recomenda o uso de fármacos anti-hipertensivos
em caso de hipertensão sintomática, lesão em
órgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia, proteinúria), hipertensão secundária, hipertensão estágio 1 que não responde a mudanças
no estilo de vida e hipertensão estágio 2.12 A terapia
medicamentosa deve ser sempre associada às medidas não farmacológicas.
Existem algumas diretrizes básicas para o tratamento farmacológico da hipertensão arterial pediátrica. Recomenda-se a introdução de um agente
anti-hipertensivo de cada vez, em doses mais baixas. A seguir, aumenta-se a dose até a obtenção de
resposta terapêutica satisfatória, sem efeitos colaterais ou até que a dose máxima se aproxime. O
acréscimo de outro agente está indicado sempre
que não houver controle satisfatório da PA com o
primeiro fármaco e/ou se forem observados efeitos
adversos. Caso a associação medicamentosa esteja indicada, devem-se utilizar agentes com mecanismos de ação diferentes. A escolha do fármaco
anti-hipertensivo fica sempre a critério do médicoassistente e deve-se basear no mecanismo fisiopatológico subjacente à elevação da PA. Além disso,
recomenda-se o uso preferencial de classes espe-
cíficas de medicamentos, de acordo com as doenças coexistentes, como, por exemplo, IECAs, que
são agentes de primeira escolha em crianças com
diabetes ou proteinúria, enquanto os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos estão
indicados em pacientes com hipertensão volume
dependente.2,42
Os fármacos anti-hipertensivos mais utilizados
para o tratamento da hipertensão arterial crônica
pediátrica estão listados na Tabela 2.
COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Crianças e adolescentes com elevação acentuada da PA têm risco aumentado de desenvolver
complicações, como lesões no sistema cardiovascular (SCV), no sistema nervoso central (SNC), nos
olhos e nos rins.12
No SCV, a sobrecarga e a hipertrofia de ventrículo esquerdo e também a falência cardíaca
congestiva são alterações que podem ocorrer
secundárias ao aumento da PA.43 A hipertrofia de
ventrículo esquerdo é a lesão mais freqüentemente documentada.44 Flynn e Alderman (2005) en-
contraram hipertrofia de ventrículo esquerdo, ao
ecocardiograma, em 28% de 70 crianças com hipertensão primária.45 Daniels et al. (1998), avaliando 130 crianças e adolescentes com hipertensão
arterial persistente, encontraram 55% de pacientes
com hipertrofia ventricular esquerda documentada ao ecocardiograma.46
No SNC, as alterações que podem ocorrer durante episódios de crise hipertensiva são: encefalopatia hipertensiva, edema cerebral e, embora
raros, casos de acidente vascular cerebral hemorrágico. Gill et al. (1976), estudando 100 crianças
com hipertensão arterial, encontraram duas com
hemorragia cortical temporal, secundária a episódio de emergência hipertensiva.47 Said & Said
(1990) descreveram dois episódios de encefalopatia hipertensiva que cursaram com hemorragia
intracraniana, levando à hemiplegia em casuística
de 70 hipertensos.48
A retinopatia hipertensiva, que é bem documentada nos adultos,49 também é encontrada
em crianças e adolescentes hipertensos.50 Vilela
(1999) encontrou 37% de retinopatia hipertensiva
em 19 crianças hipertensas estudas.50
Tabela 2 - Fármacos anti-hipertensivos mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial em pediatria
Medicamento
Amlodipina (6-17 anos)
Nifedipina XL
Dose Inicial (mg/kg/dose)
Dose máxima (mg/kg/dia)
Intervalo
2,5
5
24h
0,25 – 0,5
3 (máx:120mg/dia)
12-24h
0,3 – 0,5
0,03-0,15
6
2
8h
8-24h
Captopril
Criança
Neonato
Enalapril
0,08
0,6
12-24h
Losartan
0,7 (máx:50mg/dia)
1,4 (máx: 100 mg/dia)
24h
1-2
4(máx: 640 mg/dia)
8-12h
Atenolol
0,5 –1
2 (máx: 100 mg/dia)
12-24h
Furosemide
0,5 –2
6
4-12h
1
3 (máx: 50mg/dia)
12h
1-2
3-4 (máx: 300mg/dia)
12h
1
3,3 (máx:100mg/dia)
6-12h
Clonidina(≥12 anos)
0,2 mg/dia
2,4 mg/dia
12h
Prazosin
0,05 – 0,1
0,5
8h
0,75
7,5 (máx:200mg/dia)
6h
0,25 mg/dia
50 mg/dia
100mg/dia
6-8h
Propranolol
Hidroclorotiazida
Triamterene
Espironolactona
Hidralazina
Minoxidil
< 12 anos
≥ 12 anos
Fonte: Adaptado de Koch e Simões e Silva (2007) 30 .
215
Além disso, a hipertensão arterial é um dos fatores de risco de DRC na criança e no adolescente.44 Alguns autores acreditam que os rins exerçam
papel central nos mecanismos fisiopatológicos da
hipertensão arterial (para revisão, ver referências
51,52). Dessa forma, alterações persistentes nos
mecanismos de excreção renal de sódio e água e
na sensibilidade ao sódio seriam responsáveis pelo
aumento crônico da PA.51,52 A partir dessas alterações funcionais, Brenner, Garcia e Anderson (1988)
propuseram que mudanças estruturais primárias
nos rins possam determinar retenção de sódio e,
conseqüentemente, hipertensão arterial.53 Esses
autores relataram que a hipertensão arterial está
associada a número mais baixo de néfrons e/ou à
menor superfície de filtração nos néfrons, limitando a excreção de sódio.53 Essa elevação dos níveis
pressóricos desencadeia a hipertensão glomerular
com lesão de outros néfrons e a piora da hipertensão arterial, configurando-se um ciclo vicioso.51,52,53
Além dos mecanismos hemodinâmicos envolvidos nesse processo, cada vez mais tem sido
verificado o papel de fenômenos celulares e humorais que determinam inflamação e fibrose do
néfron.54,55 Sobretudo nas doenças renais, tais
mecanismos exercem papel chave no aumento da
pressão intraglomerular, na produção de proteinúria e na progressão da lesão renal.55
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217
Uso de bifosfonatos em crianças e
adolescentes
Use of bisphosphonates in children and adolescents
Ana Luiza Andrade Aragão¹; Ivani Novato Silva²
RESUMO
1
Aluna do curso de especialização em Endocrinologia
Pediátrica da Faculdade de Medicina da UFMG
2
Profa. Associada do Departamento de Pediatria da
Os bifosfonatos são os medicamentos mais amplamente utilizados no tratamento de doenças associadas ao aumento da reabsorção óssea em adultos, incluindo a osteoporose pós-menopausa (indicação mais freqüente), a doença de Paget e metástases ósseas.
Os bifosfonatos têm sido usados com bons resultados em crianças e pouco ou nenhum
efeito colateral em várias doenças: osteogênese imperfeita, osteoporose induzida por
corticóide, idiopática juvenil e por desuso, doença óssea metabólica, calcificação
heterotópica de tecidos moles, hipercalcemia resistente, hipervitaminose D e displasia
fibrosa (DF) da síndrome de Mc-Cune Albright (SMA). Os melhores resultados são descritos nas crianças portadoras de osteogênese imperfeita, DFO da SMA e osteoporose
induzida por corticóides. Os bifosfonatos são análogos sintéticos estáveis do pirofosfato
que inibem o crescimento e a dissolução dos cristais de hidroxiapatita do osso a partir
da redução da atividade osteoclástica. Nos tecidos, promovem supressão do turnover
ósseo, evidenciada no exame histológico e histomorfométrico. Durante seu uso ocorre
aumento da densidade mineral óssea devido à diminuição da taxa de iniciação de
novos ciclos de remodelagem e conseqüente redução dos espaços de remodelamento
ósseo. Embora existam questionamentos sobre possíveis efeitos adversos no esqueleto
em crescimento e na qualidade do osso formado a longo prazo, os bons resultados
descritos são encorajadores e os efeitos colaterais bem tolerados.
Palavras-chave: Doenças Ósseas; Reabsorção Óssea; Difosfonatos/administração &
dosagem; Adolescente; Criança; Pré-Escolar; Adolescente.
SUMMARY
Endereço para correspondência:
Divisão de Endocrinologia Pediátrica
Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190/267
CEP 30.130-100 Belo Horizonte – MG -Brasil
218
Bisphosphonates have been extensively used in bone resorption diseases including
postmenopausal osteoporosis, Paget´s disease and bone metastasis. In pediatric patients
bisphosphonates have been used in a growing number of disorders with good results.
Some examples are: osteogenesis imperfecta, corticosteroid induced osteoporosis,
idiopathic juvenile osteoporosis, osteoporosis associated with cerebral palsy, metabolic
bone disease, heterotopic calcifications, resistant hypercalcemia, hypervitaminosis D,
and Fibrous dysplasia (FD) of Mc-Cune Albright Syndrome (MAS). The best results were
obtained with the treatment of pediatric patients with osteogenesis imperfecta, corticosteroid induced osteoporosis and FD of MAS. Bisphosphonates are synthetic analogues of
pyrophosphate that inhibit bone resorption by their action on osteoclasts. At tissue level
they cause suppression of bone turnover that is evident on histological examination and
histomorphometric assessment. The increase in bone mineral density following therapy
results from reduction in the remodeling space. Despite some concerns of possible
adverse effects of these drugs in the growing skeleton and in the quality of new bone, the
results of this therapy are encouraging and the adverse effects well tolerated.
Key words: Bone Diseases; Bone Resorption; Diphosphonates/administration & dosage;
Adolescent; Child; Child, Preschool.
Uso de bifosfonatos em crianças e adolescentes
Os bifosfonatos (também denominado bisfosfonatos) inibem a reabsorção óssea por meio de sua
ação sobre os osteoclastos. Os primeiros bifosfonatos foram sintetizados em 1865, sendo inicialmente utilizados como aditivos de sabão na indústria.
Seu primeiro uso clínico (Etidronato) ocorreu em
1969, no tratamento de duas crianças portadoras
de miosite ossificante (calcificações heterotópicas
do tecido conjuntivo).1 Os bifosfonatos são a classe
de medicamentos mais amplamente utilizada no
tratamento de doenças associadas a aumento da
reabsorção óssea em adultos, incluindo a osteoporose pós-menopausa, indicação mais freqüente
dessa classe de drogas, a doença de Paget, além
de metástases ósseas.2 Existe interesse crescente
pelo seu uso em pediatria, apesar das muitas questões ainda sem resposta, especialmente sobre as
conseqüências do seu uso a longo prazo.
USO EM CRIANÇAS
Até 2005 cerca de 100 estudos utilizando bifosfonatos em crianças foram relatados. Nos últimos
anos, os bifosfonatos estão sendo usados em crianças e adolescentes para tratamento de um número crescente de doenças, tais como: osteoporose
idiopática juvenil, osteoporose induzida por corticoesteróides, osteoporose associada à paralisia
cerebral, displasia fibrosa (DF) da síndrome de
Mc-Cune Albright (SMA), osteoporose associada à
beta-talassemia, osteoporose relacionada à fibrose
cística, doenças ósseas associadas a distúrbios hematológicos (porfiria eritropoética congênita, neutropenia congênita, síndrome de Diamond-Blackfan e síndrome de Job, por exemplo), osteogênese
imperfeita, hiperfosfatasia familiar idiopática (conhecida também como doença de Paget juvenil),
doença de Gaucher, síndrome de Hadju-Cheney,
síndrome osteoporose-pseudoglioma, calcificações heterotópicas, hipercalcemia associada à malignidade e à necrose gordurosa do subcutâneo,
intoxicação por vitamina D, entre outras.1,3-7 Há
bons resultados nas crianças portadoras de osteogênese imperfeita moderada e grave5,8, na DF da
MAS9 e na osteoporose induzida por glicocorticóides.10-13 No caso da osteoporose induzida pelo uso
de glicocorticóides em crianças12, houve redução
do número de fraturas e aumento da densidade mineral óssea com o uso de bifosfonatos durante um
período de seis meses a um ano de tratamento. Na
osteopenia das crianças com deficiência, como na
paralisia cerebral, o bifosfonato oral, alendronato,
foi bem tolerado e houve diminuição do número
de fraturas durante um período de tratamento de
três a 19 meses.14 Na maioria desses estudos foi
utilizado bifosfonato endovenoso (pamidronato).
A comodidade e a menor incidência de efeitos colaterais da administração oral dessa classe de medicamentos fizeram crescer o interesse no estudo
do uso de preparações orais em crianças. O uso
de alendronato oral, um bifosfonato potente de segunda geração, está também em investigação em
crianças com osteoporose com fraturas10, osteogênese imperfeita8 e na osteopenia por desuso, como
no caso da paralisia cerebral14 e na DF da MAS. As
preocupações teóricas com seu uso em pediatria
são seus possíveis efeitos adversos no esqueleto
em crescimento e na qualidade do osso formado,
além do potencial teratogênico dessas drogas.1,4,15
Em estudo publicado recentemente com crianças e adolescentes portadores de osteogênese
imperfeita tipo I, avaliaram-se em crianças e adolescentes de quatro a 16 anos a tolerância, a biodisponibilidade oral e a farmacocinética da dose oral
semanal de alendronato, bifosfonato potente de
segunda geração. Foi realizada a dosagem de alendronato eliminada na urina após administração
oral e comparada com a quantidade encontrada
no sangue após infusão da droga. Encontraram-se
resultados semelhantes aos dos adultos. Além disso, a droga oral semanal foi bem tolerada.8
ESTRUTURA E MECANISMO
DE AÇÃO DOS BIFOSFONATOS
Os bifosfonatos atuam no ciclo de remodelamento ósseo reduzindo a atividade osteoclástica.
Um ciclo de remodelamento ósseo é o mecanismo pelo qual o esqueleto repõe o osso antigo e
repara as microlesões que ocorrem nele durante
a atividade biológica diária. O processo de remodelamento envolve a reabsorção por osteoclastos,
seguida pela formação óssea por osteoblastos que
temporariamente formam uma unidade multicelular básica. A cada período há cerca de 1 milhão de
unidades multicelulares básicas de 0,2-0,4 mm de
largura. Elas levam em torno de seis a nove meses
para completar um ciclo de remodelamento. Isto
219
permite a completa remodelagem do esqueleto em
cerca de 10 anos. O remodelamento sempre ocorre com a reabsorção seguida de formação óssea.
Além disso, é por meio deste processo que o osso é
remodelado durante o crescimento, como resposta
às forças mecânicas que agem sobre ele. A formação óssea sobrepõe-se à reabsorção, o que resulta
um processo de aumento da massa óssea durante
a infância e a adolescência. Os bifosfonatos agem
nos osteoclastos levando à diminuição da taxa de
iniciação de novos ciclos de remodelagem e, conseqüentemente, menor quantidade de espaços de
remodelagem, locais onde o osso foi reabsorvido,
mas ainda não reposto. O aumento da densidade
mineral óssea observado como o tratamento com
bifosfonato é devido ao preenchimento do espaço
de remodelagem com osso novo.1
Os bifosfonatos são análogos sintéticos estáveis
do pirofosfato, que atuam inibindo o crescimento
e a dissolução dos cristais de hidroxiapatita. Os
pirofosfatos são polifosfatos presentes no organismo, responsáveis pela adequação da calcificação,
que se ligam aos cristais de hidroxiapatita recémformados e atuam como um modulador natural do
metabolismo ósseo.1,16 São degradados pela fosfatase alcalina (FA). Nos bifosfonatos, um átomo de
Carbono substitui o átomo central de Oxigênio
presente na hidroxiapatita, impedindo sua destruição pela FA.
Em nível molecular, os bifosfonatos inibem a via
metabólica do mevalonato e de enzimas essenciais
ao metabolismo dos osteoclastos, gerando efeitos
celulares que reduzem a atividade osteoplástica,
incluindo: inibição do recrutamento de osteoclastos, inibição dos precursores de osteoclastos,
apoptose de osteoclastos.1-5,15-18 Nos tecidos, o uso
dos bifosfonatos causa supressão do turnover ósseo evidente no exame histológico e histomorfométrico. A estrutura molecular da interação entre
a hidroxiapatita presente no osso e os bifosfonatos
já foi estudada19,20 e se dá por meio dos íons Ca+2
presentes na hidroxiapatita e dos fosfatos encontrados na estrutura básica dos bifosfonatos. Como
conseqüência, no tratamento da osteoporose, por
exemplo, os bifosfonatos atuam suprimindo a reabsorção óssea e promovendo o aumento da massa
óssea, com diminuição dos marcadores de degradação óssea. A conformação molecular está relacionada à potência e afinidade da droga. A Figura
1 exemplifica como a adição de uma hidroxila na
220
cadeia lateral R1 confere alta afinidade pelo cristal de hidroxiapatita de cálcio levando à ligação
rápida e eficiente aos tecidos ósseos mineralizados. Já a cadeia R2 está relacionada à potência da
substância que aumenta quando um grupo amino
primário é a ela adicionado.1-3
Bisfosfonato
Pirofosfato
O
O
P O P
O
O R1 O
O
O
O
O
P C
P
O
O R2 O
Figura 1 – Estrutura do pirofosfato e do bifosfonato
PREPARAÇÕES DE BIFOSFONATOS
Existem várias preparações de bifosfonatos,
para uso oral ou parenteral e para utilização hospitalar exclusiva. Na Tabela 1 são apresentadas as
preparações disponíveis até o momento. Os primeiros compostos utilizados (etidronato e clodronato)
exercem ação principalmente sobre o apoptose dos
osteoclastos, com efeito citotóxico cumulativo nestas células. Para fins de comparação, estabeleceu-se
que o etidronato tem potência igual a 1. As preparações disponíveis de bifosfonatos, sua potências e
estrutura química encontram-se na Tabela 1.
Os mais recentes, contendo nitrogênio em sua
formulação (pamidronato, olpadronato, ibandronato, alendronato, risedronato e zolendronato), são
mais potentes, pois, além de provocarem apoptose
precoce dos osteoclastos, inibem vias metabólicas
indispensáveis ao funcionamento dessas células,
levando também à diminuição da atividade osteoclástica.3,5
O pamidronato, em sua preparação endovenosa, foi até o momento o mais utilizado em crianças, principalmente no tratamento da osteogênese
imperfeita, doença na qual o uso dos bifosfonatos
tem sido o mais estudado em pediatria.
O alendronato oral é aprovado para o tratamento e prevenção da osteoporose pós-menopausa,
osteoporose induzida por corticóide e na doença
de Paget óssea do adulto.2,16-18 Em crianças, o alendronato oral tem sido usado em número crescente
de doenças, como a osteoporose com fraturas10 e
osteogênese imperfeita.8 Apesar de haver diferença na potência in vitro das diferentes preparações
de bifosfonatos, a resposta clínica parece ser similar entre elas. Ainda não está claro, no caso do tratamento da osteoporose, por exemplo, se essas diferenças na potência geram distintos resultados na
proteção contra fraturas. Estudos em adultos comparando resultados do tratamento com um mesmo
bifosfonato em diferentes doses mostraram diferença nos resultados da densidade mineral óssea e
dos marcadores de turmover ósseo, porém houve
redução similar do risco de fraturas.2
FARMACOCINÉTICA
Um dos problemas observados com o uso dos
bifosfonatos é que a biodisponibilidade das preparações orais é muito ruim; menos de 5% da dose é
absorvida. A absorção também diminui quando a
ingestão é feita com alimentos sólidos, suco de laranja, café, leite, suplementos contendo cálcio, ferro e laticínios. Os bifosfonatos são retirados da circulação rapidamente. A meia-vida plasmática é de
poucas horas, enquanto no osso é de vários anos,
dependendo da taxa de remodelamento ósseo. A
droga não é enzimatica nem biologicamente degradada e 20 a 80% da fração absorvida é captada
pelo esqueleto. O restante é excretado inalterado
pelos rins. Os bifosfonatos ligam-se preferencialmente aos ossos com maior capacidade de remodelamento. Seu efeito é parcialmente influenciado
pelo suprimento vascular, espécie, idade e gênero. A distribuição nos ossos não é homogênea e
é maior no osso trabecular que no cortical. Seu
acúmulo no esqueleto não é uniforme nem ocorre
na reabsorção óssea, já que somente a fração na
superfície óssea é biologicamente ativa. Deve-se
ajustar a dose de acordo com o clearance de creatinina do paciente.1
EFEITOS ADVERSOS
Os bifosfonatos são bem tolerados tanto por via
oral quanto endovenosa. Os efeitos adversos mais
freqüentemente encontrados são cefaléia, diarréia,
dispepsia e constipação. Com a administração
oral, pode ocorrer irritação esofagiana em até
20-30% das mulheres pós-menopausa. A esofagite
erosiva é muito rara quando é utilizada a preparação oral, mas quando ocorre é grave. Desta forma,
a presença de acalasia ou estreitamento esofageano é contra-indicação absoluta para o uso oral. O
uso de preparação oral mensal, como a de ibandronato, pode melhorar a aderência e diminuir o
desconforto com o uso do medicamento.
No caso da infusão venosa, pode haver aumento temporário da temperatura e sintomas influenza
like, como mialgia e elevação da temperatura.1,4 Podem ocorrer hipocalcemia transitória e hipofosfatemia, associadas a aumento da produção de 1,25
(OH)2 D (hiperparatireoidismo secundário), geralmente sem significado clínico. Esses efeitos de fase
aguda encontrados geralmente no primeiro ciclo
da droga endovenosa podem acontecer também
com o uso oral, mas geralmente não é necessário
sua suspensão.8 Pode verificar-se queda na contagem de linfócitos após terapia endovenosa com
bifosfonatos.
Tabela 1 - Preparações disponíveis de bifosfonatos. 1,2,5,16
Droga
Cadeia R1
Cadeia R2
Uso Oral
Uso Parenteral
Potência Relativa
Disponível Brasil
Etidronato
OH
CH3
+
+
1
+
Clodronato
C
Cl
+
+
10
+
Tiludronato
H
CH2-S-fenil-Cl
+
Pamidronato
OH
CH2NH2NH2
+
Neridronato
OH
(CH2)5NH2
Olpadronato
OH
CH2CH2N(CH3)2
+
100-1000
Alendronato
OH
(CH2)3NH2
+
100-1000
+
Ibandronato
OH
CH2CH2N(CH3)pentil
+
1000-10000
+
Risedronato
OH
CH2-3-piridina
+
1000-10000
+
Zolendronato
OH
CH2-(imidazol)
> 10000
+
10
+
100
+
100
+
+
221
Em altas doses, a preparação endovenosa
pode causar osteopetrose. Foram relatados casos
de glomerulopatia e necrose avascular de mandíbula com o uso de altas doses de zolendronato, espontânea ou desencadeada por tratamento odontológico, em pacientes com câncer e má higiene
bucal. Há relato de glomeruloesclerose focal segmentar com uso de altas doses de pamidonato
endovenoso em adultos com mieloma múltiplo e
câncer de mama.22
Em relação ao uso em pediatria, há preocupação teórica em relação ao crescimento ósseo.
Especula-se se o uso dos bifosfonatos, especialmente em crianças, devido ao efeito anti-reabsortivo ósseo, poderia prejudicar o crescimento do
esqueleto e a cura de fraturas, eventos ainda não
confirmados. Como o remodelamento ósseo serve para reparar microfaturas no osso devido à sobrecarga repetitiva fisiológica durante a atividade
diária - e isso ocorre a partir da substituição por
novo tecido ósseo - em tese os bifosfonatos poderiam levar ao desenvolvimento de fraturas. Isto foi
demonstrado em modelos animais submetidos a
altas doses de pamidronato endovenoso.1 Contudo, não há evidência de que isto se dê durante o
tratamento com doses clínicas de bifosfonatos.
Não há relatos de associação do uso de bifosfonatos em pacientes pediátricos a problemas de cura
de fraturas, mesmo em casos de osteogênese imperfeita.1,3,8
Os bifosfonatos são incorporados ao osso e somente são liberados após meses de suspensão do
tratamento, no momento em que ocorre remodelamento ósseo. Estudos em ratos demonstraram
que os bifosfonatos podem atravessar a placenta
e causar deformidades ósseas na prole.1 Todavia,
duas mulheres adultas que receberam pamidronato durante a gestação deram à luz filhos normais.1
Bandas escleróticas metafisárias podem surgir
após ciclos de pamidronato endovenoso. Este fato
foi relatado em pacientes portadores de osteogênese imperfeita que receberam pamidronato por via
endovenosa.21 Seu surgimento relaciona-se à administração da droga endovenosa durante a fase de
crescimento do esqueleto, refletindo a atividade
osteoclástica diminuída em resposta ao tratamento. O espaço entre as bandas indica o aumento
posterior da atividade osteoclástica e crescimento
linear entre os ciclos. Seu significado clínico ainda
não está bem esclarecido.
222
USO TERAPÊUTICO
Ainda há pouca consistência quanto aos dados sobre modo de administração e dosagem em
crianças. As primeiras experiências foram com o
pamidronato endovenoso, administrado em ciclos
com dose de 0,5 a 1,0 mg/Kg/dia por três dias, em
infusão durante duas a quatro horas a cada mês
ou a cada dois a seis meses (1, 23, 24). Em geral,
os ciclos são repetidos quando ocorre elevação da
FA ou retorno da dor óssea e o tratamento é mantido por pelo menos um ano.22-26 A experiência com
alendronato é mais recente. A dose de alendronato
semanal permite mais adesão ao tratamento e às
instruções de ingestão (deve ser tomado em jejum,
pela manhã; o paciente deve permanecer em ortostatismo e sem ingerir alimentos ou líquidos por
pelo menos 30 minutos). Ao contrário da dose de
pamidronato, não tem sido calculada pelo peso da
criança, tendo variado de 35 mg/semana se peso <
40 kg a 70 mg/semana se peso > 40 Kg em estudo
com pacientes portadores de osteogênese imperfeita.8 Em outro relato foram usadas doses de 5 e
10 mg/dia se peso menor ou maior que 30 kg, respectivamente, em estudo com crianças e adolescentes portadores de osteoporose.10 Em nossa experiência, o tratamento de uma criança de 12 anos
com DF da SMA foi bem sucedido com dose de
70 mg/sem de alendronato. Quando o tratamento
é prolongado, as crianças devem também receber
suplementação de cálcio 800-1.000 mg/dia e vitamina D 400 UI/dia.1,22
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS
Existem também controvérsias em relação ao
momento de suspensão da terapia. Quando ocorre
resposta clínica, melhora da dor óssea e melhora
da mobilidade, por exemplo, pode-se considerar
que houve resposta satisfatória, podendo-se avaliar a suspensão da medicação. Quanto aos exames de acompanhamento, alguns estudos usam
como parâmetro os resultados da desintometria
óssea e outros usam exames laboratoriais para indicar parada e reinício do tratamento. Pesquisas
têm mostrado que assim que o objetivo terapêutico for alcançado, o medicamento pode ser suspenso, sem prejuízo dos benefícios conseguidos.25
Apesar de os marcadores de turnover voltarem a
valores basais em seis a nove meses após seu uso,
a melhora na densidade mineral óssea parece se
manter por até dois anos da suspensão do medicamento, tanto em adultos quanto em crianças. Este
fato foi confirmado em crianças tratadas por 22±2
meses de tratamento.25 Dessa forma, assim que
os benefícios com a terapia sejam alcançados, a
medicação pode ser suspensa, pois seu efeito se
mantém.
Marcadores de remodelamento ósseo: é possível monitorar o turnover ósseo pela medida no
plasma ou na urina de marcadores de remodelamento ósseo, enzimas, proteínas da matriz óssea
e produtos da degradação do colágeno que são
lançados nos fluidos corporais durante o processo
de remodelagem óssea. O marcador mais usado é
a dosagem de FA total, avaliada a cada dois a três
meses durante o tratamento.
A matriz óssea é composta de substâncias produzidas pelos osteoblastos: fibras de colágeno tipo
I (com alto conteúdo de prolina e lisina que vão
sofrer hidroxilação mediante ação do ácido ascórbico durante seu processo de formação) dispostas
em camadas, pequenas quantidades de outros tipos de colágeno, osteocalcina e FA. Para a formação da matriz óssea, o colágeno tipo I é sintetizado
inicialmente em forma solúvel composta de terminais COOH e NH2. Para que a molécula insolúvel
estável seja formada, ocorre remoção dos peptídeos pró-colágeno, precursores do colágeno tipo
I que também contém terminais COOH, sob ação
de peptidases específicas. Finalmente, a molécula
é estabilizada por ligações cruzadas intra e intermoleculares, principalmente por resíduos de lisina
e hidroxilisina, formando, então, os anéis de piridinolina. Desta maneira, os marcadores de formação
óssea que medem a atividade osteoblástica são: FA
(plasmática total e específica do osso); osteocalcina, proteína da matriz óssea produzida pelos osteoblastos; propeptídeos do colágeno tipo I C e Nterminal, precursores do colágeno tipo I, lançados
na circulação durante o processo de formação.
Durante o processo de degradação óssea, a
ação dos osteoclastos leva à produção de produtos
de degradação do colágeno, que podem ser dosados na urina. São eles: telopeptídeo N e C-terminal
(NTX e CTX) de cadeia cruzada do colágeno tipo
I, que estabilizam a estrutura do colágeno durante
seu processo de formação e são excretados inalterados na urina quando ocorre degradação óssea;
piridinolina e desoxipiridinolina, que refletem a
atividade osteoclástica, sendo a desoxipiridinolina mais específica; hidroxiprolina total, aminoácido presente no colágeno. Neste caso, a dosagem
pode ser influenciada pelo colágeno proveniente
da dieta, sendo, portanto, menos específica.
A FA, a osteocalcina e a hidroxiprolina urinária
são indicadores da gravidade e da atividade das
lesões ósseas na DF da SMA.26 A FA total é o marcador de formação mais usado. Com o uso de pamidronato ocorre diminuição dos seus níveis em
dois a três meses. Seu aumento pode ser utilizado
para indicação de novo ciclo do medicamento. Os
níveis de NTX urinário caem rapidamente após o
uso dos bifosfonatos. O NTX urinário é marcador
de reabsorção óssea mais responsivo.1
A diminuição dos marcadores de reabsorção é
mais pronunciada que a dos de formação após a
terapia com bifosfonatos.1,27,28 Os dados sobre valores de referência de alguns deles em pediatria são
escassos.
Não se deve esquecer de que na infância e início da idade adulta o crescimento e remodelagem
óssea são responsáveis, por si só, pelo aumento
dos produtos de degradação óssea.1
Medida da densidade mineral óssea (DMO):
com o uso dos bifosfonatos há aumento da densidade mineral óssea (DMO), provavelmente devido
à inibição da reabsorção óssea. A medida da DMO
pode ser realizada por métodos de absorção linear
(single photon; dual photon ou dual energy X-ray),
tomografia computadorizada (TC) quantitativa ou
procedimentos sonográficos. O uso de métodos
lineares, procedimento mais utilizado, tem limitação nas crianças, pois a geometria de todos os
ossos muda durante o crescimento. Desta forma,
a densidade óssea usada no cálculo para área e
densidade óssea é uma estimativa da densidade
óssea real. Essa mesma limitação ocorre quando se usa TC, apesar do aumento da acurácia, e
para os métodos ultra-sonográficos. É, portanto,
essencial a correção das medidas de acordo com
o tamanho da criança por meio do cálculo do escore Z. 29 Desta forma, é possível avaliar a evolução da massa óssea após o uso dos bifosfonatos.
O ganho de massa óssea avaliado pela DMO tem
sido especialmente observado nas crianças com
osteoporose após tratamento com os bifosfonatos.
Para a padronização de resultados da DMO que
são influenciados pela idade, gênero, estágio puRev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S218-S225
223
beral e etnia, existem estudos com populações específicas30-31, incluindo um brasileiro que estudou
crianças de seis a 14 anos. 32
11. Brown JJ, Zacharin MR. Attempted randomized controlled trial of pamidronate versus calcium and calcitriol supplements for management of steroid-induced
osteoporosis in children and adolescents. J Paediatr
Child Health. 2005; 41: 580-2.
CONCLUSÃO
12. Batch JA. Use of bisphosphonate for osteoporosis in
childhood and adolescence. J Paediatr Child Health.
2003; 39: 88-92.
Os bifosfonatos têm sido considerados com freqüência no tratamento de crianças com doenças
metabólicas ósseas primárias e secundárias associadas ao aumento da reabsorção óssea. Os efeitos
colaterais descritos são em geral bem tolerados e
nos estudos com mais tempo de acompanhamento
não foi necessária a suspensão do medicamento.
Em relação à indicação do tratamento em crianças
e adolescentes, alguns aspectos ainda não estão
bem esclarecidos, como dose, tempo de tratamento e exames de acompanhamento. É de grande importância a realização de estudos sobre o uso de
bifosfonatos em pacientes pediátricos para que se
possa instituir essa terapia com mais segurança.
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225
Normas de Publicação
1. Revista Médica de Minas Gerais (RMMG) destina se à publicação de artigos originais, revisões, atualizações, resumo de teses,
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a ciência, tecnologia e arte da medicina, biologia e matérias afins
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afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar abordagem dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre
o homem e a natureza.
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biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar,
simplificar a abordagem sobre os vários processos utilizados na
recuperação do ser humano de situações que alteram suas relações
saúde doença.
d) Relato de Caso: trabalhos que apresentam a experiência médica,
biológica ou de matérias afins em função da discussão do raciocínio,
lógica, ética, abordagem, tática, estratégia, modo, alerta de problemas usuais ou não, que ressaltam sua importância na atuação prática
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estudo, relato, inferência sobre a experiência didático-pedagógica e
filosófica, sobre os processos de educação em medicina, biologia e
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f) História da Medicina: trabalhos que revelam o estudo crítico,
filosófico, jornalístico, descritivo, comparativo ou não sobre o desenvolvimento, ao longo do tempo, dos fatos que contribuíram para a
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decs.bvs.br/); Summary (resumo em língua inglesa), consistindo na
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e Método ou Descrição do Caso, Resultados, Discussão e/ou
Comentários (quando couber) e Conclusões;
d) Agradecimentos (opcional);
e) Referências como especificado no item 11 dessas normas;
*Nota: O resumo no formato semi-estruturado deverá ser adotado
para os artigos da categoria “artigos originais”, compreendendo,
obrigatoriamente, as seguintes partes, cada uma das quais devidamente indicada pelo subtítulo respectivo: Objetivos; Métodos;
Resultados; Conclusões.
10. As ilustrações devem ser colocadas imediatamente após a
referência a elas. Dentro de cada categoria deverão ser numeradas
seqüencialmente durante o texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1).
Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída.
Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensíveis sem necessidade de consulta ao texto. As referências
às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre parênteses,
indicando a categoria e o número da tabela ou figura. Ex: (Tab. 1,
Fig.1). As fotografias deverão ser enviadas em aquivos anexos, e não
devem ser incorporadas no editor de texto; podem ser em cores e
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mínimo, 10cm de largura (para uma coluna) e 20cm de largura (para
duas colunas). Devem ser nomeadas, possuir legendas e indicação de
sua localização no texto.
11. As referências são numeradas consecutivamente, na ordem em
que são mencionadas pela primeira vez no texto. Devem ser apresentadas de acordo com as normas do Comitê Internacional de Editores
De Revistas Médicas, disponível em:< http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html> Os títulos das revistas são abreviados
de acordo com o “Journals Database” do PUBMED, disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals>. As referências no texto devem ser citadas mediante número arábico sobrescrito,
após a pontuação, quando for o caso, correspondendo às referências
no final do artigo. Nas referências, citar como abaixo:
11.1.ARTIGOS DE PERIÓDICOS
a) Artigo padrão de revista científica
Incluir o nome de todos os autores (último sobrenome, em caixa
baixa, seguido da primeira letra dos demais nomes e sobrenomes,
quando são até seis. Mais de seis autores indicar os seis primeiros
seguidos de et al.
You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrografic
study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting.
Gastroenterology. 1980; 79:3114.
Viana MB, Giugliani R, Leite VH, Barth ML, Lekhwani C, Slade
CM, et al. Very low levels of high density lipoprotein cholesterol in
four sibs of a family with non-neuropathic Niemann-Pick disease and
sea-blue histiocytosis. J Med Genet. 1990 Aug; 27(8):499-504.
b) Autor corporativo:
The Royal Marsden Hospital BoneMarrow Transplantation Team.
Failure os syngeneic bonemarrow graft in post hepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2:2424.
c) Sem autoria (entrar pelo título):
Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). BMJ.
1981; 283:6289.
d) Suplemento de revista:
Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann
Intern Méd. 1980; 92 (2 pt 2): 3168.
Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia:
demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem).
Blood. 1979; 54 (supl 1): 26.
11.2. LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) pessoa física:
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular
principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and
How; 1974.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D, editors. Histocompatibility testing
1972. Copenhague: Munksgaard; 1973.128p.
c) Autor(es) institucional:
Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of
Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001.
11.2.1. Capítulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors.
Pathologic physiology: mechanisms of diseases. Philadelphia: WB
Saunders; 1974. p.457-72.
11.2.2. Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reuniões etc.:
Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The
growing threat of injury and violence against youths in southern
Brazil. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control;
1993 May 2023; Atlanda, USA. Atlanda: CDC; 1993. p.1378.
11.3 DISSERTAÇÕES E TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens [Tesis].
Berkeley (Ca): University of California; 1965.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey
of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central
Michigan University; 2002.
11.4. ARTIGO DE JORNAL (não científico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock musteiries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insomnia,
explain mental illnes. How the messengers work. Wall Street Journal,
1977; ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
11.5. ARTIGO DE REVISTA (não científica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. The
New Yorker, 1971; sep. 4: 6681.
12. Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado
antes das referências bibliográficas, após as key words.
13. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser
expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro, quilo,
litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas em graus
Celsius. Os valores de pressão arterial em milímetros de mercúrio.
Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais. Ao
empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida
do termo ou expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade
de medida comum.
14. Lista de checagem: recomenda-se que os autores utilizem a lista
de checagem abaixo para certificarem-se de que toda a documentação está sendo enviada. Não é necessário enviar a lista.
• Carta de submissão assinada (assinatura digital) por todos os autores
• O manuscrito em arquivo .doc, contendo:
• Página de rosto com todas as informações solicitadas
• Resumo em português, com palavras chaves
• Texto contendo: introdução, métodos, resultados e discussão
• Resumo em inglês e palavras chave Summary/Keywords
• Referências no estilo Vancover numeradas por ordem de aparecimento das citações no texto
• Citações numeradas por ordem de aparecimento no texto com
algarismos arábicos
• Tabelas numeradas por ordem de aparecimento
• Gráficos numerados por ordem de aparecimento
• Legenda das figuras
15. Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Editorial.
16. O Conselho Editorial e RMMG não se responsabilizam pelas opiniões emitidas nos artigos.
17. Em casos de não aprovação de artigos, os autores serão comunicados por escrito. Os artigos reprovados não serão devolvidos.
18. Os artigos devem ser enviados para:
Revista Médica de Minas Gerais
Av. Alfredo Balena, 190
Prédio da Faculdade de Medicina, sala 12
30130-100 • Belo Horizonte • MG
Fone/Fax: (31) 3409-9796
[email protected]
Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 3): S226
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