Manual de Boas Práticas na Asma

Transcrição

Manual de Boas Práticas na Asma
asma
Programa Nacional de Controlo
DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Comissão de Coordenação do Programa Nacional de Controlo da Asma
Revisto em Novembro 2007
INTRODUÇÃO
A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se
trata de uma das doenças crónicas mais frequente na criança e no jovem. Com
tendência de crescimento da sua incidência e prevalência, a Asma é uma importante
causa de internamento hospitalar e, também, de sofrimento a vários níveis, por
vezes diário e repetido, extensivo às famílias e grupos de pertença do doente,
inserindo condicionamentos à sua actividade normal e, portanto, à sua qualidade
de vida.
O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial
para a Asma - “Global Initiative for Asthma” - GINA (resultado do esforço conjunto
do National Heart, Lung and Blood Institute e da Organização Mundial de Saúde)
foi criado com o objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalência, morbilidade e
mortalidade por Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente
asmático.
Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficácia e a eficiência da prestação
de cuidados de saúde ao doente asmático, de forma a melhor o habilitar e capacitar
a autocontrolar a sua doença. É neste contexto que surgem as presentes “Normas
de Boas Práticas na Asma”, as quais, como instrumento do Programa Nacional
de Controlo da Asma, devem ser encaradas como um auxiliar do profissional de
saúde na procura de melhores práticas profissionais na abordagem da Asma.
Estas Normas, a actualizar sempre que o consenso científico recomende a
abordagem de aspectos mais específicos da Asma, resultam do trabalho produzido
no âmbito da Comissão Para o Programa da Asma, criada pelo Despacho Ministerial
Nº 6 536/99, de 1 de Abril, e traduzem o consenso e a validação científica do
movimento GINA, da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
e da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, no que se refere aos novos conceitos
de diagnóstico e tratamento da Asma, assim como da Associação Portuguesa de
Asmáticos no que se refere ao desenvolvimento de competências e capacidades
no doente e na família para controlar a sua doença.
Esperamos que o profissional de saúde, no Centro de Saúde ou no Hospital,
encontre neste documento de carácter técnico-normativo, agora reeditado pela
Direcção-Geral da Saúde, pela necessidade de actualização de novos conceitos e
novos fármacos, um instrumento útil que o ajude, sempre que necessário, a prestar
melhores cuidados de saúde ao doente asmático.
02.
INDICE
UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA
06
COMO DIAGNOSTICAR A ASMA
10
Isto é Asma?
11
Pontos Chave
Como Utilizar o Debitómetro
12
14
COMO CONTROLAR A ASMA
16
Como Seleccionar a Medicação
17
Como Abordar a Asma “em degraus”
19
21
Glossário de Medicamentos
Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes
e Crianças até aos 5 anos
27
Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos
e Crianças de Idade Superior a 5 anos
31
Como Tratar as Crises de Asma
39
Critérios de Avaliação da Gravidade da Crise Asmática
41
Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma
43
Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma
44
COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES
DESENCADEANTES DA ASMA
46
A EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA DO DOENTE ASMÁTICO
50
COMO MONITORIZAR O TRATAMENTO PARA UM
EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
54
Perguntas sobre a Monitorização do Tratamento da Asma
56
Factores Envolvidos na Não Adesão ao Tratamento da Asma
57
ADAPTAÇÃO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRÁTICAS
60
04.
Um novo olhar
sobre a asma
A prevalência da asma tem vindo a aumentar a nível mundial, nos últimos
anos, especialmente nas crianças. Apesar de todas as acções de divulgação
e informação, a asma continua subdiagnosticada e subtratada.
Existem, actualmente, novos métodos para diagnosticar, tratar e controlar
a asma e sabe-se que os custos da doença, a nível individual e social, podem,
hoje, ser minimizados.
A educação e capacitação do doente asmático contribuem, de forma
decisiva, para o sucesso da terapêutica. Por isso, uma melhor prática do
profissional de saúde, que tenha em conta este aspecto, é um dos pilares
fundamentais em que assenta o êxito de um Programa de Controlo da Asma.
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em
indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia,
aperto torácico e tosse particularmente nocturna ou no início da manhã,
sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução
generalizada, mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível
espontaneamente ou através de tratamento.
.07
Não se esqueça que
as crises de asma podem ser mortais, embora seja possível
preveni-las;
as vias aéreas, cronicamente inflamadas, se tornam hiperreactivas e obstruídas, limitando o fluxo aéreo (através da
broncoconstrição, rolhões de muco e aumento da
inflamação) quando expostas a vários estímulos ou
factores desencadeantes;
os factores desencadeantes mais comuns da asma, são:
- infecções virais
- alergénios, como os ácaros domésticos (no quarto de
dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colchões),
animais de pêlo, baratas, pólen e fungos
- fumo do tabaco
- poluição atmosférica
- exercício
- emoções
- irritantes químicos
- fármacos (aspirina e bloqueantes beta, entre outros)
as crises de asma (ou exacerbações) têm caracter
episódico, mas a inflamação das vias aéreas é crónica;
a asma é uma doença que requer tratamento a longo
prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de
medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida;
a asma pode mudar ao longo do tempo;
as crises de asma podem pôr a vida em risco;
a asma pode ser ligeira, moderada ou grave;
08.
a gravidade da asma varia entre os indivíduos e pode variar
num indivíduo ao longo do tempo;
a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou
não controlada;
as decisões terapêuticas assentam na gravidade e nos níveis
de controlo da asma;
a asma pode ser controlada de forma a que os doentes
possam
- prevenir os sintomas incómodos durante o dia e a noite
evitar crises graves
- necessitar de pouca ou nenhuma medicação de alívio
- ter uma vida produtiva e fisicamente activa
- ter uma função respiratória normal, ou próxima do normal
a asma pode ser prevenida:
- nos lactentes com uma história familiar de asma ou de
atopia, é muito provável que evitando a exposição ao fumo
do tabaco, a alguns alimentos, aos ácaros domésticos,
alergenos dos animais domésticos e das baratas, se consiga
evitar o desenvolvimento da doença;
- nos adultos é recomendável evitar a exposição a produtos
químicos e a outros agressores ocupacionais no local de
trabalho.
é importante que o doente tenha consciência que a asma
não é motivo de vergonha. Atletas olímpicos, dirigentes
políticos famosos e outras celebridades, para além do
cidadão comum, vivem vidas perfeitamente normais e de
sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.
.09
Como
diagnosticar
a asma
Isto é asma?
Considere o diagnóstico de asma em presença de qualquer um dos
seguintes sinais ou sintomas:
Pieira
Tosse com agravamento nocturno
Pieira recorrente
Dificuldade respiratória recorrente
Aperto torácico recorrente
Limitação reversível e variável do fluxo aéreo, através de medições do
Peak Expiratory Flow – PEF (Débito Expiratório Máximo Instantâneo) com
Peak Flow Meter (Debitómetro) ou Espirometria.
o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos após
inalação de um agonista-β2 de curta acção
ou
o PEF sofre uma variação de mais de 20% comparativamente com
os valores ao acordar, medidos 12 horas após a última toma de
broncodilatadores, (ou uma variação superior a 10% em doentes
sem tratamento com broncodilatadores)
ou
o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos após o exercício ou corrida
A espirometria é o método preferível para medir a limitação de
fluxo aéreo e sua reversibilidade, a fim de estabelecer um diagnóstico
de asma.
Um aumento ≥ 12% (ou ≥ 200ml) no VEMS (volume
expiratório máximo no primeiro segundo), após a administração
de um broncodilatador, indica limitação de fluxo aéreo reversível
compatível com a asma (contudo, a maioria dos doentes com
asma não apresentará reversibilidade em todas as avaliações e é
recomendável repetir o teste).
.11
eczema, rinite alérgica ou história familiar de asma, ou de
doença atópica, estão frequentemente associados a asma;
uma observação torácica normal não exclui a hipótese de
asma.
Pontos - Chave
1. Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, à noite, acordando o
doente e, também, na presença de exercício, infecção viral, animais com
pêlo, ácaros domésticos (nos colchões, nas roupas de cama, nas alcatifas,
nas almofadas, nas carpetes, na mobília acolchoada), fumo (tabaco,
lenha), pólen, alimentos, alterações da temperatura, emoções fortes
(riso, choro), aerossóis de produtos químicos e de fármacos (aspirina,
bloqueantes beta).
2. As crianças com infecções respiratórias cujo sintoma principal é a tosse,
ou a pieira, são com frequência erradamente diagnosticadas como tendo
bronquite, ou pneumonia, ou infecção respiratória aguda e medicadas,
de forma deficiente, com antibióticos ou antitússicos. O tratamento com
medicamentos antiasmáticos pode ser benéfico e auxiliar ao diagnóstico.
3. Muitos lactentes e crianças que têm pieira com as infecções respiratórias
a vírus, podem não desenvolver asma que persista durante a infância,
mas podem beneficiar de fármacos anti-asmáticos nos episódios de
pieira.
4. Não há uma forma segura de prever quais as crianças que vão ter asma.
No entanto, alergia, história familiar de alergia ou de asma e uma
exposição intensa a fumo de tabaco e a alergénios, no período pré e
pós-natal, estão fortemente associados a asma persistente.
12.
5. A asma deverá ser considerada em doentes que apresentem um quadro
de resfriados de repetição, que “desça” para o tórax ou que leve mais
de 10 dias a melhorar, ou nas situações de melhoria em caso de
administração de medicamentos antiasmáticos.
6. Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequência de doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), que causa sintomas semelhantes
aos da asma. No entanto, estes doentes podem sofrer de asma. Nestes
casos, uma melhoria do PEF, após tratamento com medicamentos
antiasmáticos, tem valor diagnóstico.
7. Os trabalhadores expostos a substâncias químicas ou alergénios inalados
no local de trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente
diagnosticados como sofrendo de DPOC. São essenciais o diagnóstico
precoce através de medições do PEF, em casa e no emprego, a evicção
da exposição aos factores de agravamento e o tratamento instituído
numa fase inicial.
as crises de asma podem ser difíceis de diagnosticar. Sintomas
de asma como dispneia aguda, aperto torácico e pieira,
também podem ser causados pelo "croup", pela bronquite
aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfunção das
cordas vocais;
o uso da espirometria, a comprovação da reversibilidade dos
sintomas com broncodilatadores e a história de crise (se está
relacionada, por exemplo, com exposições que habitualmente
agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnóstico;
uma radiografia do tórax pode ajudar a afastar a hipótese de
pneumonia, de lesões das vias aéreas de grande calibre, de
insuficiência cardíaca congestiva, de aspiração de corpo
estranho ou de pneumotórax.
.13
Como Utilizar o Debitómetro
As medições da função respiratória indicam o grau de limitação do
fluxo aéreo e auxiliam o diagnóstico e a monitorização da evolução da
asma. Medições objectivas da função respiratória revelam-se de grande
importância, na medida em que médicos e doentes não reconhecem,
na maioria dos casos, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade.
O estudo da função respiratória é utilizado para o diagnóstico da asma
de forma semelhante à medição da pressão arterial para o diagnóstico
e monitorização da hipertensão.
Os Debitómetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory
Flow - PEF, o débito mais elevado com que o ar circula nas vias aéreas
durante uma expiração forçada.
O rigor das medições do PEF depende da colaboração do doente e
de uma técnica correcta. Diversos tipos de Debitómetros encontram-se
actualmente disponíveis no mercado, sendo a técnica de utilização
semelhante em todos:
O doente deve manusear o Debitómetro na posição de pé sem
obstruir o indicador de escala de valores. Deverá certificar-se de
que o indicador se encontra na posição 0 da escala de valores.
O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do
Debitómetro na boca, apertar os lábios à volta da peça bocal e
expirar rapidamente e com o máximo de força possível. O bocal
não deverá estar obstruído com a língua.
Esta operação deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor
mais elevado, de manhã e á noite. A operação deverá ser repetida
ao longo de 2 a 3 semanas, de modo obter-se o melhor valor
pessoal.
14.
O valor diário do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponível,
é útil para o estabelecimento do diagnóstico e da terapêutica. Se durante
2 ou 3 semanas o doente não conseguir atingir 80% do valor teórico do
PEF (estes valores constam de tabelas fornecidas com os Debitómetros),
pode ser necessário um período de corticosteróides orais, para determinar
qual o melhor valor pessoal.
A monitorização a longo prazo do PEF, acompanhado da revisão de
sintomas, será de grande utilidade para a avaliação da resposta ao tratamento.
A monitorização do PEF pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces
de agravamento de asma antes da ocorrência de sintomas. Deve verificar-se,
monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para um controlo efectivo da asma
a longo prazo.
.15
Como
controlar
a asma
Novas abordagens terapêuticas na asma podem ajudar os doentes a
prevenir a maioria das crises, a permanecer livres de sintomas nocturnos e
diurnos e a manterem-se fisicamente activos.
Para conseguir o controlo da asma é necessário:
Seleccionar a medicação mais adequada
Abordar a asma a longo prazo
Tratar as crises de asma
Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento
Educar os doentes para o tratamento da sua doença
Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doença numa
perspectiva de controlo a longo prazo
A maior parte dos doentes recorre ao médico durante as crises. Para
além do tratamento destas, é importante ajudar os doentes a aprenderem
como prevenir crises futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a
longo prazo, significa tomar, sempre, medicação diária.
Como Seleccionar a Medicação
Existem dois tipos de medicação que ajudam a controlar a asma:
medicamentos de acção preventiva a longo prazo, especialmente
anti-inflamatórios, que previnem o aparecimento dos sintomas ou das
crises agudas e medicamentos para alívio rápido dos sintomas, como os
broncodilatadores de curta acção, que também actuam rapidamente nas
crises de asma.
Deve dar-se preferência aos medicamentos para inalação devido à sua
elevada eficácia terapêutica, causada pelas altas concentrações do fármaco
que são depositadas directamente nas vias aéreas, com uma eficaz acção
terapêutica e poucos efeitos sistémicos indesejáveis.
Para a administração de fármacos encontram-se disponíveis vários
dispositivos de inalação, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores
activados pela respiração, sistemas para inalação de pó (PDI) e nebulizadores.
.17
As câmaras expansoras facilitam o uso dos aerossóis pressurizados,
reduzem a absorção sistémica e os efeitos secundários locais dos
corticosteróides inalados.
Dever-se-á seleccionar, para cada doente, o sistema de inalação mais
adequado:
As crianças com menos de 4 anos de idade deverão usar um aerossol
pressurizado (MDI), com uma câmara expansora e máscara facial ou
um nebulizador.
As crianças entre os 4 e os 6 anos de idade deverão usar um aerossol
pressurizado com uma câmara expansora ou, em caso de necessidade,
um nebulizador.
Para os doentes que usam câmara expansora, esta deve estar
perfeitamente adaptada ao inalador. O tamanho da câmara deve
aumentar à medida que a criança cresce.
Os doentes acima dos 6 anos de idade que apresentem dificuldades
no uso dos aerossóis pressurizados devem usar uma câmara expansora
acoplada, um inalador activado pela inspiração, um inalador de pó
seco ou um nebulizador. Os inaladores de pó seco requerem um
fluxo inspiratório que pode ser difícil de atingir em situações de crise
intensa e em crianças com menos de 5 anos de idade.
Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar
um aerossol pressurizado com câmara expansora ou um nebulizador.
Os doentes e os elementos mais próximos da família devem ser
ensinados a usar os inaladores.
É importante que se efectuem demonstrações na presença dos
doentes, acompanhadas da distribuição de instruções ilustradas.
18.
Não se esqueça
que inaladores diferentes requerem diferentes técnicas de
inalação;
de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem
como utilizam os inaladores, até que se assegure que o
fazem correctamente;
Como Abordar a Asma “em degraus”
Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado é, normalmente,
utilizada uma abordagem em “degraus”. O número e a frequência da
medicação aumenta, isto é, sobe um “degrau” quando a gravidade da
asma aumenta, e diminui, ou seja, desce um “degrau”, quando a doença
está controlada.
A asma persistente deve ser controlada por um tratamento a longo
prazo, que suprime e reverte a inflamação, e não tratando unicamente a
broncoconstrição aguda e os sintomas relacionados. Considera-se que os
fármacos anti-inflamatórios, particularmente os corticosteróides inalados,
são os fármacos de prevenção mais eficazes.
Os tratamentos recomendados devem ser encarados numa perspectiva
genérica de boa prática profissional, convenientemente adaptada aos recursos
locais e às circunstâncias individuais que determinam a terapêutica específica.
Como atingir o controlo da asma
Existem duas abordagens para se atingir o controlo da asma. A primeira
das seguintes abordagens é a preferível:
Controlar rapidamente a asma com níveis elevados de terapêutica
(por exemplo, adicionar, num curto período, prednisolona, ou uma
dose elevada de corticosteróides inalados, à terapêutica que
corresponde ao grau de gravidade de asma do doente, e depois
descer.
.19
Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade
da asma e subir, se necessário, de degrau.
Não se esqueça
Subir um degrau se o controlo atingido não for satisfatório
e mantido. Normalmente a melhoria deverá verificar-se no
espaço de 1 mês. No entanto, antes de aumentar a medicação
deverá verificar a técnica do doente na utilização do inalador,
a adesão à terapêutica instituída e se a evicção dos alergénios
e/ou desencadeantes foi conseguida.
Baixar um degrau se o controlo da doença for sustentado
por um período mínimo de 3 meses; fazer uma redução
gradual do tratamento por níveis ou degraus até ao mínimo
de medicação necessário para manter o controlo.
Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o
controlo da asma.
Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso
das condições clínicas se complicarem e não houver uma
resposta óptima à terapêutica, ou em caso de ser necessário
um regime de tratamento de nível 3 ou 4.
20.
Glossário de Medicamentos
MEDICAÇÃO PREVENTIVA A LONGO PRAZO
Grupo
Nome do Genérico
Corticosteróides
Adrenocorticóides
Glucocorticóides
Inalados (CI)
Beclometasona
Budesonido
Ciclesonido Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
Triancinolona
Orais
Metilprednisolona
Prednisona
Prednisolona
Doses Usuais
A dose inicial depende no nível
de controle da asma e será
reduzida cada 2-3 meses
até à dose mínima eficaz
Para o controle diário, utilizar
a menor dose eficaz. 5-40mg
de substância equivalente à
prednisona, pela manhã ou de
dois em dois dias
Nas crises graves 40-60mg
diariamente em dose única ou
dividida em 2 doses para
adultos ou 1-2mg/kg
diariamente para crianças
Cromonas
Agonistas-ß2 de
acção longa
Adrenéricos- ß2 de
acção longa
Simpaticomiméticos
Cromoglicato dissódico
2mg ou 5mg 2-4 inalações 3-4
vezes ao dia. Nebulizador 20mg
3-4 vezes ao dia.
Nedocromil
2mg/inalação 2-4 inalações
2-4 vezes ao dia.
Inalados
Formoterol (F)
Salmeterol (Sm)
Comprimidos de acção longa
Salbutamol (S)
Terbutalina (T)
.21
F: 1 ou 2 inalações 2 vezes
ao dia;
Sm: 1 inalação 2 vezes ao dia
S: 4mg a cada 12h
T: 10mg a cada 12h
Efeitos Secundários
Comentários
Doses acima de 1 mg/dia podem estar
associadas a atrofia e fragilidade cutânea,
equimoses, cataratas e supressão das cápsulas
suprarrenais.
O risco pequeno, mas potencial, de efeitos
colaterais deve ser pesado com os benefícios.
O uso de câmaras expansoras e a lavagem da
boca, após a inalação, podem reduzir a
candidíase oral. As várias formas não são
equivalentes, nem em puffs, nem em mcg.
A longo prazo podem provocar osteoporose,
diabetes, hipertensão arterial, cataratas,
supressão suprarenal, obesidade, atrofia
cutânea e fraqueza muscular. Ter em atenção
a existência de situações que se podem agravar
com os corticosteróides orais como,por ex.,
infecções herpéticas, varicela, tuberculose e
hipertensão arterial.
Uso prolongado:
doses matinais em dias alternados são menos
tóxicas.
(riscos de efeitos graves)
Efeitos adversos mínimos. Pode ocorrer tosse
após inalação.
Curto termo:
cursos de 3-10 dias são eficazes para atingir
o rápido controlo; administrar até que o
PEF > 80% dos valor teórico, ou até reversão
dos sintomas.
Podem ser necessárias 4-6 semanas até se
atingir o efeito máximo.
Nenhuns conhecidos.
Os agonistas ß2 inalados comportam menos
efeitos adversos do que as formas orais.
O Sm não deve ser usado no tratamento das
crises.
Usar sempre em combinação com a
terapêutica anti-inflamatória.
Os agonistas ß2 podem causar estimulação
cardiovascular, ansiedade, pirose, tremor
muscular, cefaleias e hipocaliémia.
Combinados com doses baixas-médias de
corticosteróides inalados permitem um controlo
mais eficaz do que doses altas de um
corticosteróide inalado isolado.
.22
Grupo
Nome do Genérico
Doses Usuais
Combinação de
Inalados
Corticosteróides
inalados/Agonistas
ß2 de acção longa
Fluticasona/
Salmeterol (F/Sm)
F/Sm: 100, 250 ou 500mcg
1 inalação 2 vezes ao dia
F/Sm: 50, 125 ou 250mcg
2 inalações 2 vezes ao dia
B/F: 320mcg/ 69mcg
1 inalação 2 vezes ao dia
B/F: 80 ou 160mcg/ 4,5mcg 2
inalações ao dia
Budesonido/
Formoterol (B/F)
Teofilina de
libertação
prolongada
Aminofilina
Metilxantina
Dose de ataque de
10mg/kg/dia com os
800mg máximos usuais
divididos em 1-2 tomas
Xantinas
Anti-leucotrienos
Montelucaste (M)
Zafirlucaste (Z)
Adultos: M 10mg qhs (à noite
ao deitar); Z 20mg 2 vezes ao
dia.
Crianças: M5mg qhs (6-14
anos); M4mg qhs (2-5 anos);
Z 20mg (7-11 anos) duas vezes
ao dia.
Imunomoduladores
23.
Omalizumab
Adultos: dose subcutânea a
cada 2 a 4 semanas de acordo
com o peso e a concentração
de IgE.
Comentários
Semelhantes aos descritos para os
componentes individuais
Na asma persistente, moderada ou grave a
combinação pode ser mais eficaz que a
duplicação da dose de CI (em alguns países
estratégia SMART (bud/form) evidência A.
As doses utilizadas estão dependentes do
nível de controle.
Crianças dos 4-11 anos – informação limitada
Crianças < 4 anos – ausência de informação
Náuseas e vómitos são comuns.
Ocorrem efeitos secundários graves com
altas concentrações plasmáticas, incluindo
taquicardia, convulsões e arritmias.
É frequentemente necessário monitorizar a
teofilinémia.
A absorção e o metabolismo podem ser
afectados por muitos factores, incluindo doença
febril.
Não estão referidos efeitos secundários
específicos nas doses recomendadas.
Pode, no entanto, haver aumento das
transaminases. Estão descritos alguns casos
de hepatite reversível e hiperbilirubinémia.
Os antileucotrienos são mais eficazes nas
asmas persistentes ligeiras.
Têm acção benéfica quando associados aos CI
embora não sejam tão eficazes como os
agonistas ß2 de longa acção
Dor e hematomas no local da infecção
(5-20%)
Raramente anafilaxia (0,1%)
Necessita de armazenamento em frigorífico
2º-8ºC
Máximo de 150mg por local de injecção
24.
MEDICAÇÃO PARA ALÍVIO RÁPIDO
Designação
Nome do Genérico
Doses Usuais
Estimulantes- ß2
Adrenérgicos
Simpaticomiméticos
Salbutamol/
/Albuterol
Fenoterol
Metaproterenol
Pirbuterol
Terbutalina
Existem diferenças de potência,
mas todos os produtos são
basicamente comparados por
inalação. Para o uso sintomático
prescrito de acordo com a
necessidade e o tratamento
antes do exercício, 2 inalações
de IP ou 1 inalação de IPS. Para
as crises de asma, 4-8 inalações
a cada 2-4h. É possível
administrar a cada 20 min. com
supervisão médica o equivalente
a 5mg de salbutamol por
nebulizador.
Anti-colinérgicos
Brometo de ipratrópio
Brometo de oxitrópio
4-6 inalações de BI a cada 6h
ou a cada 20 min no serviço de
urgência.
Nebulizador 500mcg a cada 20
min x 3; depois a cada 2-4h
para adultos e 250-500mcg
para crianças
Teofilinas de
curta duração
Aminofilina
Carga de 7 mg/kg durante 20
min seguida de perfusão
contínua de 0,4 mg/kg/h
Agonistas-ß2 de
acção curta
Adrenalina
injectável
IP - inalador pressurizado
IPS - inalador de pó seco
.25
Solução 1: 1000 (1mg/ml)
0,01 mg/kg até 0,3-0,5mg,
pode administrar a cada
20 min x 3
Comentários
Inalados
Os agonistas ß2 têm efeitos adversos escassos
nas doses recomendadas.
Fármaco de 1ª linha para tratamento do
broncospasmo agudo. A via inalatória tem um
início mais rápido e é mais eficaz do que os
comprimidos e os xaropes. O aumento do
consumo, resposta insuficiente ou uso > 1
embalagem por mês significa ausência de
controlo da asma; há que ajustar a terapêutica
de longo termo.
O uso de 2 embalagens/mês está associado a
um aumento do risco de crise grave ou mesmo
fatal
Orais
os agonistas ß2 podem causar estimulação
cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e
irritabilidade.
Mínimos: secura de boca, sabor
desagradável.
Pode causar efeitos suplementares ao dos
agonistas-ß mas têm um início de acção
mais lento. É uma alternativa para doentes
com intolerância aos agonistas- ß2.
Naúseas, vómitos e cefaleias.
Em concentrações séricas mais elevadas:
taquicardia, arritmia e convulsões.
Pode considerar-se a teofilina se não houver
agonistas- ß2 disponíveis.
Pode ser necessário monitorizar a
teofilinémia.
Efeitos similares mas mais significativos do
que os agonistas- ß2.
Habitualmente, não é recomendada para
tratar as crises de asma se houver agonistasß2 disponíveis.
Adicionalmente, convulsões, arrepios, febre
e alucinações.
Hipertensão e vómitos em crianças
26.
Tratamento da Asma a Longo Prazo
para Lactentes e Crianças até aos 5 anos
Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
O objectivo do tratamento a longo prazo é atingir-se o controlo da
asma, ou seja:
Ausência de sintomas, incluindo os nocturnos
Ausência de exacerbações
Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido
Actividades, incluindo o exercício físico, sem limitações
Função respiratória normal
Os doentes devem iniciar o tratamento no nível adequado à gravidade
inicial mais apropriado.
A administração de corticosteróides pode ajudar a estabelecer rapidamente
o controlo.
Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados ou controlados
em qualquer dos níveis de gravidade.
Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente e dos familiares
mais próximos.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Características clínicas antes do tratamento
Sintomas
Sintomas Nocturnos
DEGRAU 4
Asma Persistente Grave
Limitação permanente
da actividade física
Frequentes
DEGRAU 3
Asma Persistente Moderada
Diários
> 1 vez / semana
Uso diário de agonistas-ß2
As crises afectam a actividade
DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira
> 1 vez / semana
> 2 vezes / mês
< 1 vez / dia
DEGRAU 1
Asma Intermitente
< 1 vez / semana
Assintomático entre as crises
.27
< 2 vezes / mês
Não se esqueça
que a presença de uma das características de gravidade é
suficiente para colocar o doente nesse degrau.
Na revisão de Dezembro de 2006 o GINA sugere a classificação por
níveis de controlo.
NÍVEIS DE CONTROLO DA ASMA
Características
Controlada
Parcialmente
Controlada
Sintomas diurnos
Nenhum
( < 2 vezes / semana )
> 2 vezes / semana
Limitações de
actividades
Nenhuma
Qualquer
Sintomas nocturnos
/ despertares
Nenhum
Qualquer
Necessidade de
Medicação de alívio
Nenhum
> 2 vezes / semana
Função respiratória
(FEV1 ou PEF)
Normal
< 80% do melhor valor
pessoal (se conhecido)
Exacerbações
Nenhuma
> 1/ano*
Não
Controlada
> 3 Características da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana
1 em qualquer semana **
* Qualquer exacerbação exige revisão do tratamento de manutenção para assegurar o adequado
** Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna a asma em não controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second
PEF: peak expiratory flow
28.
TRATAMENTO DA ASMA A LONGO PRAZO PARA LACTENTES
E CRIANÇAS ATÉ AOS 5 ANOS
(Tratamentos preferenciais em destaque)
A educação do doente é essencial em cada degrau
DEGRAU 4
Tratamento preventivo
a longo prazo
Alívio rápido de
sintomas
Medicação diária:
Corticosteróides inalados:
* Budesonido – Aerossol com
câmara expansora e máscara
facial, ou nebulizado 2 x/dia.
Agonistas-ß2 de acção curta
inalados ou Brometo de
ipratrópio ou agonistas-ß2
orais, em comprimidos, ou em
xarope, para controlo dos
sintomas não excedendo 3-4
vezes/dia.
Se for necessário, juntar
corticosteróides orais na dose
mais baixa possível e em dias
alternados, de manhã.
DEGRAU 3
Asma Persistente Moderada
* Budesonido – Aerossol
pressurizado com câmara
expansora e máscara facial.
nebulizado 2 vezes/dia.
orais em comprimidos ou
xarope necessário, não
excedendo 3-4 vezes/dia.
DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira
ou * 200/400 mcg Cromoglicato
(usar aerossol com câmara
expansora e máscara facial
ounebulizador).
orais em comprimidos, ou
xarope, não excedendo 3-4
vezes/dia.
DEGRAU 1
Asma Intermitente
Desnecessário.
ipratrópio (com câmara
expansora) ou agonistas-ß2
orais em comprimidos ou
xarope não excedendo
3-vezes/semana.
A intensidade do tratamento
depende da gravidade da crise
(ver quadro sobre o
tratamento das crises).
* vidé doses equivalentes dos corticosteróides inalados (pág.38)
.29
Descer um degrau
O tratamento deverá ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da
asma está mantido pelo menos há 2-3 meses, pode ser possível uma
redução do tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma não for conseguido deverá considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes deverão ser revistos a
adesão do doente ao tratamento, a técnica de administração dos fármacos
e o controlo de possíveis factores ambientais.
Nota:
Na revisão de Dezembro de 2006 o GiNA sugere o tratamento baseado nos níveis
de controlo (vidé pág. 36).
Como leitura suplementar sugere-se: - Global Strategy for Asthma Management and
Prevention - revisão de 2007 – www.ginasthma.org
30.
Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e
Crianças de Idade Superior a 5 anos
Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
O objectivo do tratamento a longo prazo é atingir-se o controlo da
asma, ou seja:
Ausência de sintomas crónicos, incluindo os nocturnos
Ausência de exacerbações
Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido
Actividades, incluíndo o exercício físico, sem limitações
Função respiratória normal
Não se esqueça
que a presença de uma das características de gravidade é
suficiente para colocar o doente nesse degrau.
de considerar um curto período de prednisolona, ou de
doses elevadas de corticosteróides inalados associados ao
tratamento, que corresponde ao nível inicial de gravidade
da asma. Reduzir, depois, o tratamento para a menor
quantidade de fármacos necessários para manter o controlo.
Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados, ou controlados,
em qualquer dos níveis de gravidade.
.31
CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDADE DA ASMA
Características clínicas antes do tratamento
Sintomas
Sintomas
nocturnos
PEF
DEGRAU 4
Asma Persistente
Grave
Constantes.
Frequentes.
< 60% do valor teórico.
DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada
Constantes.
Actividade Física
limitada.
Variabilidade > 30%.
> 1 vez / semana.
Uso diário de
agonistas-ß2.
> 60% - < 80% do valor
teórico.
Variabilidade. > 30%
As crises afectam a
actividade.
DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira
> 1 vez / semana.
DEGRAU 1
Asma Intermitente
< 1 vez / semana.
> 2 vezes / mês.
Variabilidade 20 - 30%.
< 1 vez / dia,
Doente assintomático
e PEF normal entre as
crises.
> 80% do valor teórico.
< 2 vezes / mês.
> 80% do valor teórico.
Variabilidade < 20%.
A presença de uma das características de gravidade é suficiente para
colocar o doente nesse degrau.
Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nível de gravidade mesmo na asma intermitente.
Nestes grupos etários deve ser considerada, igualmente, a classificação
por níveis de controlo:
32.
NÍVEIS DE CONTROLO DA ASMA
Características
Controlada
Parcialmente
Controlada
Sintomas diurnos
Nenhum
> 2 vezes / semana
Limitações de
actividades
Nenhuma
Qualquer
Sintomas nocturnos
/ despertares
Nenhum
Qualquer
Necessidade de
Medicação de alívio
Nenhum
> 2 vezes / semana
Função respiratória
(FEV1 ou PEF)
Normal
< 80% do melhor valor
pessoal (se conhecido)
Exacerbações
Nenhuma
> 1/ano*
Não
Controlada
> 3 Características da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana
1 em qualquer semana **
* Qualquer exacerbação exige revisão do tratamento de manutenção para assegurar o adequado
** Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna a asma em não controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second
PEF: peak expiratory flow
Não se esqueça
que todos os tratamentos devem incluir o ensino do
doente.
.33
TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANÇAS DE IDADE
SUPERIOR 5 ANOS
(Tratamentos preferenciais a cheio)
A educação do doente é essencial em cada degrau
Tratamento preventivo
a longo prazo
Tratamento para alívio
rápido de sintomas
DEGRAU 4
dose alta e
Broncodilatadores de acção
longa:
agonistas-ß2 de acção longa e/ou
teofilinas de libertação controlada
e/ou
agonistas-ß2 orais de acção longa,
e/ou
antileucotrienos e
Corticosteróides orais a longo
prazo.
inalados sempre que necessário
para alívio dos sintomas.
DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada
dose média
e, se necessário,
Broncodilatadores de acção
longa:
agonistas-ß2 de acção longa
inalados, ou teofilinas de libertação
controlada (os agonistas-ß2 de acção
longa podem permitir um controlo
mais eficaz dos sintomas quando
adicionados a doses baixas-médias
de corticóides inalados,
comparativamente com corticóides
inalados em doses elevadas).
Considere-se adicionar
anti-leucotrienos
inalados sempre que necessário,
não excedendo as 3-4 vezes/dia
DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira
dose baixa
Cromoglicato, Nedocromil ou
Teofilina de libertação controlada.
inalados sempre que necessário,
para alívio dos sintomas, não
excedendo
as 3-4 vezes/dia
Considere-se adicionar
antileucotrienos
34.
DEGRAU 1
Asma Intermitente
Desnecessário
inalados, sempre que necessário,
para alívio dos sintomas, mas
menos do que 1 vez/semana.
A intensidade do tratamento
depende da gravidade da crise de
asma
Agonistas-ß2 inalados ou
Cromoglicato dissódico antes do
exercício ou da exposição a
alergénio
Descer um degrau
O tratamento deverá ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma
está mantido, pelo menos há 2-3 meses, pode ser possível uma redução do
tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma não for conseguido deverá considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes deverão ser revistos a
adesão do doente ao tratamento, a técnica de administração dos fármacos
e o controlo de possíveis factores ambientais.
.35
A revisão de 2006 sugere-nos o seguinte esquema de tratamento:
ABORDAGEM BASEADA NO CONTROLO
Nível de Controlo
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Aumentar
Diminuir
Para Crianças com Idade > 5 anos, Adolescentes e Adultos
Tratamento
Manter ou encontra o mais
baixo degrau de controlo
Considerar aumentar para
atingir controlo
Exacerbação
Tratar como exacerbação
Diminuir
Degrau 1
Aumentar até atingir controlo
Degraus de tratamento
Degrau 2
Degrau 3
Aumentar
Degrau 4
Degrau 5
Educação
Controlo do Meio Ambiente
Agonista-ß2 de
acção curta quando
necessário
Agonista-ß2 de acção curta quando necessário
Seleccionar
Seleccionar uma
Acrescentar uma
ou mais
Acrescentar um
ou ambos
Dose baixa de CI
Dose baixa de CI +
agonista-ß2 acção
longa
Dose média ou alta
de CI + agonista-ß2
acção longa
Glucocorticóide
oral (menor dose)
Antileucotrieno
Dose média ou
alta de CI
Antileucotrieno
Tratamento anti-IgE
Dose baixa de CI +
antileucotrieno
Teofilina de
libertação lenta
Opções de Controle
Dose baixa de CI +
Teofilina libertação
lenta
CI = corticosteroides inalados
Antileucotrienos = antagonista de receptores ou inibidores de síntese
36.
Os tratamentos de alívio alternativos incluem: anticolinérgicos inalatórios,
agonistas-ß2 orais de acção curta, alguns agonistas-2 de acção longa, e
teofilina de acção curta.
Medicação regular com agonistas-ß2 de acção longa não é aconselhada
excepto se acompanhada pelo uso regular de glucocorticoides inalados
Nota:
A literatura disponível sobre o tratamento da asma na criança com idade igual ou
inferior a 5 anos não fornece recomendações detalhadas.
Neste grupo etário, o tratamento melhor documentado para controlo da asma, são
os corticosteróides inalados, e já no degrau 2 é recomendado, como tratamento de
controlo inicial, uma dose baixa de corticosteróides por via inalatória.
Sobre a revisão acima citada vale a pena recordar vários pontos:
No que concerne a terapêutica deverão ser tidos em linha de conta os
seguintes aspectos:
Estudos recentes indicam a possibilidade de aumento do risco de
mortalidade relacionada com a asma associado ao uso de
agonistas-ß2 de acção longa num pequeno grupo de indivíduos.
Como resultado é salientada a recomendação de não utilizar, na asma,
agonistas-ß2 de acção longa em monoterapia.
Esta medicação deve ser, apenas, usada em associação com a dose
apropriada de corticosteróides inalados
Os agonistas-ß2 de acção longa não são mais indicados como opção
terapêutica adicional em nenhum degrau do tratamento excepto se
acompanhados por corticosteróides inalados.
Os anti-leucotrienos adquirem um papel mais proeminente como
terapêutica de controlo da asma, particularmente no adulto.
As cromonas, quando em monoterapia, deixam de ser consideradas
como alternativa a doses baixas de glucocorticosteróides inalados,
nos adultos.
As doses de glucocorticosteróides inalados consideradas de igual
potência são apresentadas no quadro seguinte:
.37
Fármacos
Dose Diária
baixa (mcg)
Dose Diária
média (mcg)
Dose Diária alta
(mcg)
Adulto
Criança
Adulto
Criança
Adulto
Criança
Beclometasona
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
>1000-2000
>400
Budesonido
200-400
100-200
>400-800
>200-400
>800-1600
>400
Fluticasona
100-250
100-200
>250-500
>200-500
>500-1000
>500
Se a asma não está controlada com a terapêutica prescrita, os níveis
de tratamento devem ser aumentados até se atingir o controlo. Quando
este for atingido, e mantido com sucesso, poder-se-á reduzir o tratamento
ao mínimo que mantém o doente controlado.
O tratamento é iniciado e ajustado num ciclo contínuo: avaliação do
controlo da asma
tratamento até obter o controlo
monitorização
para manter o controlo.
Deverá ter-se em atenção que o aumento da medicação de alívio –
especialmente o uso diário – significa que o controlo da asma se está a
deteriorar e que o tratamento deve ser reajustado.
Para um tratamento eficaz é realçada a necessidade de uma “parceria”
doente (e família) e profissionais de saúde. O desenvolvimento de
capacidade e competências no doente e na família para controlar a
asma é a chave para um auto-controlo bem sucedido.
É introduzido o conceito de asmas de tratamento difícil. Os doentes com
esta situação são, com frequência, relativamente insensíveis a acção dos
glucocorticosteróides, e muitas vezes não é possível atingir o nível de
controlo obtido nos outros asmáticos.
Aconselha-se, para informação adicional, a consulta do documento
“Global Strategy for Asthma Management and Prevention” – revisão de
2007, www.ginasthama .org.
38.
Como Tratar as Crises de Asma (Exacerbações)
A crise asmática não deve ser menosprezada. As crises graves podem
ser fatais.
Nos doentes de alto risco, ou seja, com risco elevado de morte relacionada
com a asma, incluem-se aqueles que:
Se encontram sob medicação corrente com corticosteróides orais,
ou recentemente retirados deste tipo de tratamento
Necessitaram de assistência de urgência, foram hospitalizados ou
sujeitos a ventilação mecânica por asma, sobretudo no último ano
Possuem história de problemas psicossociais ou distúrbios
psiquiátricos, de negação da asma ou da sua gravidade
Possuem história de não-cumprimento do plano terapêutico
instituído
O doente asmático deve procurar cuidados médicos imediatos se:
1. A crise de asma é grave. O doente apresenta-se em insuficiência
respiratória global (ver quadro). Nos lactentes e em crianças de idade
inferior a 5 anos a evolução para um quadro de insuficiência respiratória
grave pode ser mais rápida.
2. A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não foi
imediata e mantida pelo menos durante 3 horas.
3. Não há melhoria dentro de 2 a 6 horas, após a administração
sistémica de corticosteróides.
4. Há deterioração progressiva do seu estado clínico.
As crises de asma requerem tratamento imediato. Neste caso,
é essencial:
Administrar agonistas-ß2 de acção curta inalados em doses
adequadas. Doses frequentes podem ser igualmente necessárias.
Administrar corticosteróides orais em comprimidos ou xarope,
logo no início de uma crise de asma moderada ou grave, porque
ajudam a reverter a inflamação e aceleram a recuperação.
Administrar oxigénio, se houver hipoxémia.
.39
Não administrar metilxantinas em utilização conjunta com doses altas
de agonistas-ß2 inalados, por não trazerem qualquer benefício adicional e
aumentarem o risco de efeitos secundários. No entanto, as teofilinas podem
ser usadas se os agonistas-ß2 inalados não se encontrarem disponíveis.
No caso de o doente já se encontrar medicado diariamente com teofilina,
as concentrações séricas deverão ser monitorizadas antes da adição de
teofilinas de acção rápida.
Não se esqueça
que para o tratamento da crise de asma não são
recomendadas as seguintes terapêuticas:
- Sedativos (estritamente proibidos)
- Mucolíticos (podem agravar a tosse)
- Adrenalina (indicada em caso de anafilaxia e angioedema)
- Sulfato de magnésio (sem efeito comprovado)
- Antibióticos (excepto em casos com infecção
bacteriana ou pneumonia associada)
As crises moderadas, à semelhança das situações graves, podem necessitar
de assistência hospitalar (ver quadro).
As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de saúde ou no domicílio
do doente, no caso de se dominar um plano terapêutico que inclua a
aconselhada abordagem por degraus (ver quadro).
Não se esqueça
que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando
os sintomas e sinais e, tanto quanto possível, o PEF.
Em ambiente hospitalar deve avaliar-se a saturação de oxigénio (Sa O2) e
considerar a medição dos gases no sangue em doentes com dificuldade
respiratória grave ou PEF < 30% do valor teórico (ver quadro).
40.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMÁTICA
Parâmetro
Ligeira
Moderada
Grave
DISPNEIA
Consegue andar
Consegue falar
Quieto
Consegue
deitar-se
No lactente
choro fraco e
curto;
dificuldade em
se alimentar
O lactente deixa
de se alimentar
Paragem
Respiratória
Iminente
Inclinado para a
frente
Prefere estar
sentado
DISCURSO
Frases
Frases curtas
Palavras
AGITAÇÃO
Normal /
Agitado
Geralmente
Agitado
Geralmente
Agitado
FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA
Aumentada
Aumentada
Muito
Aumentada
(> 30cpm)
USO DOS
MÚSCULOS
ACESSÓRIOS E
RETRAÇÃO
INTERCOSTAL
Normalmente
ausente
Sim
Sim
Movimento tóracoabdominal paradoxal
PIEIRA
Moderada, por
vezes só no final
da expiração
Bem audível em
toda a expiração
Normalmente
ainda audível
Ausência de sibilos
audíveis
PULSO /
MINUTO
< 100
100 - 200
> 120
Bradicardia
PEF APÓS
BRONCODILA-T
ADOR INICIAL
> 80%
+ 60 - 80%
< 60% do valor
teórico ou do
melhor valor
pessoal (100 L/mn
nos adultos) ou
resposta de
duração inferior a
2 horas
% VALOR
TEÓRICO
% MELHOR
VALOR PESSOAL
.41
Sonolento /
Confuso
Parâmetro
Ligeira
Moderada
Grave
PaO2
RESPIRANDO AR
AMBIENTE*
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
E/OU
Geralmente são
desnecessárias
gasimetrias
Pa CO2
< 45 mmHg
Paragem
Respiratória
Iminente
Pode haver
cianose
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Pode haver
Insuficiência
respiratória
SaO2%
RESPIRANDO
AR
AMBIENTE*
> 95%
91-95%
< 90%
A hipercapnia (hipoventilação) se desenvolve mais rapidamente
nas crianças do que nos adultos e adolescentes.
A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de
todos, indicam a designação de crise.
Internacionalmente usam-se os Kilopascals.
GUIA DAS FREQUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS ASSOCIADAS
À DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NAS CRIANÇAS ACORDADAS
Idade
Frequência Normal
< 2 meses
< 60 / mn
2 - 12 meses
< 50 / mn
1 - 5 anos
< 40 / mn
6 - 8 anos
< 30 / mn
42.
GUIA DOS LIMITES NORMAIS DO PULSO NA CRIANÇA
Lactentes
2-12 meses
Freq. normal < 160 /mn
Idade pré-escolar
1-2 anos
Idade escolar
2-8 anos
Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma
Avaliar a gravidade
Tosse, dificuldade respiratória, pieira, aperto torácico, uso dos músculos
respiratórios acessórios, retracção intercostal e alterações do sono, PEF
inferior a 80% do valor teórico ou do melhor valor pessoal.
Tratamento inicial
Agonistas-ß2 inalados de acção curta até 3 tratamentos numa hora.
Os doentes em alto risco de asma fatal devem ser referenciados, após o
tratamento inicial, para os cuidados hospitalares.
Resposta ao tratamento inicial
Boa se
Incompleta se
Fraca se
Os sintomas cessam após
tratamento com os
agonistas-ß2,
mantendo-se o alívio por
4 horas.
Os sintomas decrescem
mas voltam menos de 3
horas após o tratamento
inicial com agonistas-ß2.
Os sintomas persistem
ou pioram
independentemente do
tratamento inicial com
agonistas-b2.
O PEF é 60-80% do valor
teórico ou do melhor valor
pessoal.
O PEF é inferior a 60%
do valor teórico, ou do
melhor valor pessoal.
Actuação:
Adicionar corticosteróides
em comprimidos ou
xarope.
Actuação:
Adicionar
corticosteróides em
comprimidos ou xarope.
Continuar com os
agonistas-ß2.
Repetir imediatamente
os agonistas-ß2.
Consultar o médico
assistente ou a enfermeira
urgentemente para
instruções.
Transporte imediato para
serviço de urgência
hospitalar.
O PEF é superior a 80%
do valor teórico ou do
melhor valor pessoal.
Actuação:
Deverá continuar-se os
agonistas-ß2 cada 3-4
horas durante 1-2 dias.
Contactar o médico
assistente ou a
enfermeira para
instruções.
.43
Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma
Avaliação inicial
História clínica. Exame físico (auscultação, uso dos músculos respiratórios
acessórios, frequência cardíaca e respiratória), PEF, saturação do O2, gasimetria
arterial e outros exames complementares.
Tratamento inicial
Agonistas-ß2 inalados de acção curta, normalmente por nebulização,
uma dose cada 20 minutos durante 1 hora.
Oxigénio até atingir uma saturação de O2 > 90% (95% em crianças).
Corticosteróides sistémicos em casos de ausência de resposta imediata
ou se o doente tomou recentemente corticosteróides em comprimidos ou
xarope, ou em situações de crise grave.
Os sedativos estão contra-indicados no tratamento da crise de asma.
Repetir a avaliação
Realizar exame físico, PEF, saturação do O2 e outros se necessário.
Episódio moderado
PEF 60 a 80% do valor teórico / melhor pessoal.
Exame físico: sintomas moderados, uso dos músculos acessórios.
Agonistas-ß2 inalados cada 60 minutos.
Considerar oxigénio
Considerar corticosteróides.
Continuar o tratamento por 1-3 horas em caso de se observar
melhoria.
Episódio grave
PEF < 60 do valor teórico / melhor pessoal.
Exame físico: sintomas graves em repouso, tiragem.
História: doente de alto risco.
Ausência de melhoria após tratamento inicial.
Agonistas-ß2 inalados, hora a hora ou continuamente +/anticolinérgicos inalados.
Oxigénio
Corticosteróides sistémicos.
Considerar agonista-ß2 sub-cutâneo, intramuscular ou
endovenoso.
44.
EPISÓDIOS MODERADOS E GRAVES
.45
Resposta positiva
dentro de 1-2 horas
Resposta
incompleta dentro
de 1-2 horas
Resposta fraca ao
fim de 1 hora
Resposta mantida por
60 minutos após o
último tratamento
Exame físico normal
PEF > 70%
Ausência de dificuldade
Saturação de O2 >
90% (95% em
crianças)
Doente de alto risco
Ex. Físico: sintomas
ligeiros a moderados
PEF < 60%
Saturação de O2 sem
melhoria
Doente de alto risco
Ex. Físico: sintomas
graves, confusão,
sonolência
PEF < 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Doente tem alta
Internamento
hospitalar
Internamento em
UCI
Continuar tratamento
com agonistas-ß2
inalados.
Considerar, na maioria
dos casos,
corticosteróides orais em
comprimidos ou xarope.
Educar o doente:
Tomar a medicação
correctamente.
Rever o plano de
tratamento.
Controlo médico
constante.
Agonistas-ß2 inalados
+/- anticolinérgicos
inalados.
Corticosteróides
sistémicos.
Oxigénio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Monitorização do PEF,
saturação do O2, pulso
e teofilinémia.
Agonistas-ß2 inalados
+/- anticolinérgicos
inalados.
Corticosteróides
inalados.
Considerar agonistas-ß2
por via subcutânea,
intramuscular ou
endovenosa.
Oxigénio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Possível intubação e
ventilação mecânica.
Melhoria
Ausência de melhoria
O doente tem alta
Se o PEF > 70% do valor teórico / melhor
pessoal e mantido com medicação oral
ou inalada
O doente é internado na UCI
Em caso de ausência de melhoria num
período de 6-12 horas
Em caso de impossibilidade de utilização de agonistas-ß2, deverá ser
considerado o uso de teofilina.
Como
identificar
e evitar factores
desencadeantes da
a asma
COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA
Quando os doentes evitam a exposição aos factores desencadeantes,
como alergénios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de
asma podem ser evitados e a medicação reduzida.
FACTORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS NA ASMA
E ESTRATÉGIA DE EVICÇÃO
Desencadeante
Evicção
Fumo do tabaco
(fumadores activos ou passivos)
Afastar-se do fumo do tabaco. Doentes e
familiares não devem fumar.
Fármacos, alimentos, aditivos
Evitá-los se forem causadores de sintomas.
Ácaros domésticos
Lavar os cobertores e lençóis da cama com água
quente todas as semanas e secar ao sol ou num
secador de roupa. Envolver as almofadas e
colchões com capas protectoras anti-ácaros.
Retirar carpetes ou alcatifas principalmente do
(não visíveis a olho nu)
Medidas que podem ser recomendadas mas cujo
benefício clínico não está inequivocamente
demonstrado
quarto de dormir. Evitar sofás ou cadeiras forradas
com tecido. Se possível usar aspirador com filtros.
Alergénios de animais com pêlos
demonstrado
Alergia à barata
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefício clínico não está inequivocamente
demonstrado
Pólen e fungos exteriores
demonstrado
Fungos do interior
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefício clínico não está inequivocamente
demonstrado
.47
Afastar os animais da casa ou, pelo menos, do
quarto de dormir.
Limpar a casa com frequência. Usar pesticidas
em aerossol, mas, certificar-se, que o doente
não se encontra em casa.
Fechar as portas e janelas. O doente deve
manter-se em casa em épocas de maior
concentração de pólen e fungos.
Reduzir a humidade ambiental em casa e
limpar, com frequência, as zonas húmidas.
COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA
quando os doentes reduzem a exposição ao fumo do tabaco, ou aos
ácaros domésticos, não estão apenas a ajudarem-se a si próprios,
mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento
de asma, especialmente nos lactentes;
a imunoterapia específica para o tratamento de alergias ao pólen
(gramíneas ou outros), ácaros domésticos, pêlos e faneras de animais
ou fungos de ambiente “Alternaria”, deverá ser considerada quando
a evicção aos alergénios não é possível, ou as terapêuticas instituídas
não conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia
específica deverá ser sempre administrada por especialistas de asma.
Tenha em atenção situações especiais como:
gravidez;
patologia ORL: rinite, sinusite, polipose;
infecções respiratórias;
refluxo gastro-esofágico;
intervenções cirúrgicas;
entre outras.
48.
A educação
terapêutica do
doente asmático
Com a ajuda do profissional de saúde, assim como de outros elementos
da equipa de saúde, os doentes devem ser activamente envolvidos no
controlo da sua própria asma e na prevenção de situações de crise, podendo,
assim, viver de forma activa e produtiva.
Com a ajuda do profissional de saúde, os doentes com asma devem
aprender a:
tomar os medicamentos correctamente
compreender as diferenças entre o alívio imediato da crise e o
tratamento preventivo a longo prazo
evitar factores desencadeantes
monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se
possível, analisar os valores do seu PEF
reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessárias
procurar a ajuda médica adequada
O profissional de saúde, trabalhando em conjunto com o doente, deverá
estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja
não apenas medicamente apropriado, mas igualmente prático e acessível.
Um plano de controlo e tratamento da asma, deverá contemplar
níveis de prevenção para o controlo a longo prazo
quais os factores desencadeantes da asma a evitar
qual a medicação a tomar diariamente
Deve seguir-se um escalonamento das acções para dominar as crises:
Reconhecer o agravamento da asma. Listar os indicadores, tais
como aumento da tosse, aperto torácico, pieira, dificuldade
respiratória, perturbação do sono ou medições do PEF (quando
abaixo do melhor valor pessoal, aumentar o uso de medicação).
Tratar o agravamento da asma. Ter presente os nomes e doses
dos broncodilatadores de alívio rápido e dos corticosteróides orais
quando se usarem.
Procurar ajuda médica, como e quando. Ter presente os
indicadores, tais como sensação de pânico, uma crise de início
súbito, dificuldade respiratória em repouso ou com a fala, leituras
de PEF abaixo dum nível especificado, ou uma história de crises graves.
.51
Ter presente o nome, morada e número de telefone do consultório
do médico assistente.
Os métodos educativos devem ser apropriados ao doente. Devem ser
usados vários métodos, como a discussão com o profissional de saúde,
demonstrações, materiais escritos, audio-visuais e grupos de entre-ajuda.
A educação contínua, em cada encontro com o doente, é a chave do
sucesso em todos os aspectos da abordagem da asma.
52.
Como
monitorizar
e modificar
o tratamento
para um efectivo
controlo de asma
a longo prazo
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
O controlo da asma requer cuidados e monitorização contínua e a
longo prazo.
A monitorização inclui a revisão dos sintomas e, sempre que possível,
avaliações da função respiratória.
A monitorização do PEF em cada consulta, (é preferível a espirometria,
mas nem sempre está disponível), juntamente com a revisão de sintomas,
ajuda na avaliação da resposta do doente à terapêutica e ao ajuste da
terapêutica de acordo com esses valores. Um PEF estabilizado, acima dos
80% do melhor valor pessoal, sugere um bom controlo.
A monitorização do PEF, a longo prazo e em situações de maior
gravidade, pode ajudar os doentes a reconhecer os sintomas precoces de
agravamento da asma (PEF inferior a 80% do melhor valor pessoal) antes
dos sintomas surgirem. Os doentes podem actuar, de imediato, de acordo
com o plano de tratamento, para evitar crises graves. A monitorização do
PEF, em casa, nem sempre é prática corrente ou possível. Para doentes que
não têm a percepção dos sintomas e para aqueles que já foram hospitalizados,
a monitorização em casa é uma prioridade.
Encontros regulares com o médico, com 1 a 6 meses de intervalo,
conforme a situação, são essenciais, mesmo depois do doente conseguir
controlar a sua asma.
A adesão ao plano de tratamento aumenta quando o doente tem
oportunidade de falar das suas preocupações, medos e expectativas
relacionadas com a asma.
.55
Perguntas sobre a Monitorização
do Tratamento da Asma
O PLANO DE TRATAMENTO DA ASMA ESTÁ A ATINGIR
OS OBJECTIVOS DESEJADOS?
Perguntar ao doente
Acções a considerar
Acordou durante a noite com asma?
Assegure-se, primeiro, da adesão do doente
ao tratamento.
Tem participado nas suas actividades físicas
habituais?
Ajuste a medicação e o plano de tratamento
às necessidades do doente.
Teve necessidade de mais medicação de alívio do
que habitualmente?
Teve necessidade de recorrer a um serviço de
urgência?
O seu PEF tem estado abaixo do seu melhor
valor?
O DOENTE ESTÁ A USAR OS INALADORES, AS CÂMARAS
EXPANSORAS OU O DEBITÓMETRO CORRECTAMENTE?
Perguntar ao doente
Como faz a sua medicação?
Demonstrar como se executa a técnica
correctamente
ou
Fazer com que o doente repita à sua frente
Mostre-me como está a tomar a sua medicação
O DOENTE ESTÁ A TOMAR A MEDICAÇÃO E A EVITAR OS FACTORES DE
RISCO DE ACORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO?
Perguntar ao doente
Agora que vamos planear o seu tratamento,
diga-me com que frequência faz realmente a
medicação.
Ajustar o plano de modo a torná-lo mais
prático.
Que dificuldades encontrou ao seguir o plano
de tratamento ou a tomar a medicação?
Durante o último mês, alguma vez parou a
medicação por se ter sentido melhor?
Resolver com o doente as dificuldades
encontradas no cumprimento do plano
terapêutico.
56.
TEM O DOENTE ALGUMAS PREOCUPAÇÕES?
Perguntar ao doente
Que preocupações tem acerca da asma, dos
fármacos ou do plano de tratamento?
Providencie instruções adicionais para aliviar as
preocupações e a abordagem para ultrapassar
as barreiras.
Factores Envolvidos na Não Adesão
ao Tratamento da Asma
Factores relacionados com
a medicação
Factores não relacionados com
a medicação
Não compreender a necessidade dos fármacos
de prevenção, nem dos de alívio rápido.
Não acreditar ou negar a causa dos sintomas
ou das crises.
Regime pouco prático, (por exemplo 4
vezes/dia ou múltiplos fármacos).
Não compreender o plano de tratamento.
Expectativas inapropriadas.
Dificuldades com os inaladores.
Falta de orientações para o auto-controlo.
Efeitos colaterais.
Insatisfação com os profissionais de saúde.
Medo dos efeitos colaterais, ou de adicção.
Preço da medicação.
Medos, ou preocupações, não expressos ou
não discutidos.
Não gostar da medicação.
Supervisão, treino ou seguimento insuficientes.
Habitar longe da Farmácia.
Motivos culturais, como tradições, crenças
àcerca da asma e do seu tratamento.
Motivos familiares, como fumadores e
animais domésticos em casa.
.57
Não se esqueça
que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo,
são:
Ausência de sintomas incluindo sintomas nocturnos.
Ausência de episódios, ou crises de asma.
Ausência de visitas ao médico ou ao hospital.
Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido.
Ausência de limitações à actividade física e ao exercício.
Função respiratória normal.
Efeitos colaterais da medicação ausentes ou mínimos.
58.
Adaptação
individual
das normas
de boas
práticas
ADAPTAÇÃO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRÁTICAS
Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de
saúde determinam o modo como vão ser aplicadas as presentes normas
de boas práticas, as quais dependem da forma como:
avalia a prevalência e custos da asma na sua comunidade
considera o custo da medicação, dos cuidados assistenciais e da
asma não controlada, como, por exemplo, hospitalizações, perda
de produtividade, absentismo escolar ou laboral, perturbações
familiares e fraca qualidade de vida
considera as medidas de prevenção da asma, especialmente em
lactentes numa família com história de atopia
escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos
do doente, nos riscos e benefícios dos diferentes tratamentos e na
relação custo/eficácia
desenvolve apropriadamente os materiais educativos
Uma prática profissional, para melhor acompanhar o doente asmático,
surge quando:
o profissional de saúde revê as normas de boas práticas e as
adapta às suas condições de trabalho
são periodicamente desenvolvidos programas locais de formação
ou actualização na abordagem da asma
o profissional de saúde tem o cuidado de, em cada encontro com
o doente asmático, actualizar os registos
o profissional de saúde avalia periodicamente os seus registos, de
forma a detectar áreas de actuação que necessitem de correcção
de acordo com as normas de boa prática
.61
Documento elaborado a partir da adaptação do Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, do National Hearth, Lung and Blood Institute e da
World Health Organization
por
Coordenação do Programa Nacional de Controlo da Asma
Coordenação Nacional do GINA
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Associação Portuguesa de Asmáticos
e
Direcção-Geral da Saúde
Composição gráfica e Programção multimédia
Line Working, Lda
Ano 2008
Direcção-Geral da Saúde
Al. D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
Tel: 21 843 05 00 . Fax: 21 843 05 30/31
emai: [email protected]
web: www.dgs.pt

Manual de Boas Práticas na Asma

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