Papilomavirus Humano (HPV)

Papilomavirus Humano (HPV)
Introdução
O HPV é uma doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, cujo
agente etiológico é um vírus DNA não cultivável do grupo papovírus. Atualmente
são conhecidos mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 deles possuem
tropismo com o epitélio escamoso do trato genital inferior. Os tipos de HPV estão
divididos em dois grupos, de acordo com o seu potencial de oncogenicidade.
Os de baixo risco estão relacionados a lesões benignas, tais como condiloma, e
também à neoplasia intra-epitelial cervical – NIC I. Os de médio-alto risco são os
números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59, relacionados às lesões de alto
grau NIC II, NIC III e câncer. Destes, os números 16 e 18 são os que estão mais
associados com o câncer de colo de útero.
O período de incubação do HPV varia de três semanas a oito meses, com média
de três meses, entretanto, as lesões podem permanecer anos na forma subclínica. As
formas clínicas e os aspectos morfológicos dos diferentes papilomas ou condilomas
causados pelos HPV são característicos e vão de verrugas vulgares, plantares
dolorosas e outras, aos papilomas orais e laríngeos, condilomas acuminados, planos
e invertidos.
Ciclo Fisiopatológico Virótico
O HPV penetra no epitélio a partir das células basais e parabasais. Estas, cujo
núcleo contém o DNA virótico, são células “não-permissivas”, isto é, não permitem
a multiplicação virótica, porém a persistência do genoma virótico estimula a
multiplicação do DNA celular e induz as mudanças características, de acordo com o
tipo de vírus.
A multiplicação celular impede a multiplicação virótica independente. Migrando
em direção à superfície do epitélio, as células sofrem processo de maturação com
queratinização; uma vez maduras estas células tornam-se “permissivas” à
multiplicação do DNA virótico. Após a infestação das células basais e parabasais,
dois caminhos são possíveis:
1. A célula basal sofre processo de diferenciação normal, com multiplicação
virótica e acaba numa população de vírus que, liberados por ocasião da
descamação celular, infectam as células vizinhas estabelecendo o processo
infeccioso com lesão condilomatosa típica e seus estigmas colpo-citohistológicos, que são a expressão da ação virótica sobre a célula.
2. Por ação de mutágenos diversos (genéticos, infecciosos, químicos,
imunológicos) ou talvez, de nova infecção pelo HPV, a integração do genoma
virótica na célula imatura infectada pode traduzir-se por alteração da função
celular.
Epitélio Normal:
Algumas células começam a se modificar:
Estas células anormais se reproduzem:
Uma parte do colo do útero já é constituída totalmente de células anormais:
As defesas do organismo não conseguem "segurar" as células anormais e elas
invadem o organismo:
Incidência e Prevalência
O carcinoma cervical é a segunda causa de câncer em mulheres no mundo.
Estima-se que a incidência em escala mundial seja cerca de 500.000 casos por ano,
sendo a patologia responsável por 15% de todas as neoplasias invasoras diagnosticadas
em mulheres. Calcula-se que ocorrerão cerca de 18.000 a 20.000 casos de câncer do
colo uterino por ano, quando aproximadamente 6.000 mulheres morrerão desta doença
em nosso país.
Ao contrário do que ocorre nos países mais desenvolvidos, as taxas de
mortalidade por câncer do colo do útero continuam moderadamente altas no Brasil. Em
1979, a taxa era de 3,44/100.000 enquanto em 2000 era de 4,59/100.000,
correspondendo a uma variação percentual relativa de +33,1%.
Os fatores de risco para câncer cervical e seus precursores são, na grande
maioria, relacionados à atividade sexual. Estes fatores epidemiológicos são conhecidos
e incluem: idade precoce à primeira relação sexual, história de múltiplos parceiros,
história ou parceiro com doença sexualmente transmissível e fatores imunológicos.
Os condilomas genitais são particulamente freqüentes entre as idades de 20 e 40
anos. Nos últimos anos observou-se verdadeira “epidemia”, com a descoberta das lesões
subclínicas pelo HPV e sua associação com a chamada “revolução sexual” dos últimos
25 anos.
Métodos Diagnósticos
O diagnóstico do HPV pode ser feito através de exames colpocitológico e
histológico. São exames que detectam com sensibilidade razoável (80%) a infecção pelo
HPV, tornando-se possível evidenciar lesões ou neoplasias intraepiteliais ou carcinomas
do trato genital. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia da área suspeita.
Além desses exames, existem métodos diagnósticos utilizando técnicas de
biologia molecular como hibridização in situ, captura híbrida, PCR. O exame
imunohistoquímico também pode auxiliar no diagnostico clínico e terapêutico,
principalmente nos casos de citologia indeterminada e lesões colposcópicas ou
peniscópicas que mostrem alterações sugestivas da infecção viral, sem evidências de
neoplasia intraepitelial já desenvolvida.
O exame colpocitológico consiste de teste de screening utilizado primariamente
na detecção de lesões epiteliais escamosas. No entanto o diagnóstico não é definitivo,
isto é, um esfregaço referido como sendo "dentro dos limites da normalidade" não
garante que a paciente não tenha nenhuma lesão epitelial.
Apenas pacientes com 3 exames colpocitológicos anuais consecutivos com
resultado negativo ("classe I" - sem alterações inflamatórias de qualquer natureza)
podem ser acompanhadas com maior tranqüilidade. Recentes relatos mostram que cerca
de 10% dos pacientes com alterações citológicas indeterminadas irão desenvolver lesões
intra-epiteliais de alto grau.
A Hibridização molecular in situ é o mais sensível método de detecção do HPV
em espécimes animais e o único capaz de identificá-los. Sua finalidade não é o
diagnóstico mais sim a identificação dos tipos e subtipos do vírus presentes na infecção.
Desta forma, levando-se em consideração a gravidade histológica da lesão e o tipo de
HPV, é possível programar melhor o tratamento e o seguimento.
Lesões Clínicas
Na infecção genital causada pelo HPV, o vírus pode comportar-se de três
formas, determinando respostas distintas do hospedeiro:
1. Expressar-se através de uma das diversas formas clínicas e subclínicas.
2. Atuar como co-agente na transformação atípica do epitélio, expressandose como lesões pré-malignas e malignas.
3. Permanecer latente, portanto sem expressão clínica ou cito-histológica.
Verrugas
As lesões vulvares são sésseis, macias, únicas ou múltiplas, com inúmeras
projeções papilares que, ao evoluírem, crescem em superfície, fundindo-se nas bases,
formando extensas e volumosas vegetações, que tomam o aspecto de couve-flor.
Pápulas
São formas clínicas de apresentação da infecção induzidas por HPV na região
vulvar. A papulose bowenóide é enfermidade geralmente assintomática e acomete
pacientes na faixa etária de 14 a 40 anos. Seu crescimento, em média de oito meses,
pode variar de dois meses até mais de dez anos.
Lesões Subclínicas
A vulva também apresenta lesões subclínicas causadas por HPV, só detectável
através da vulvoscopia, após aplicação de ácido acético a 5%. Estas lesões estão
frequentemente associadas com lesões clínicas papilares.
Terapêutica
O tratamento do HPV é por destruição química ou física das lesões sempre
indicado e realizado por médico especialista. A escolha do método de tratamento
depende do número e da topografia das lesões, assim como da associação ou não com
neoplasia intra-epitelial.
Cáusticos
1. Podofilina
A podofilina possui ação necrosante sobre as células de tumores, inibe a mitose das
células epiteliais em divisão e, por isso, é recomendada nos tratamentos de epitélios
cutâneos.
2. Ácido Tricloroacético (TCA)
É substância muito cáustica. Tem ação escarótica e ceratolítica produzindo intensa
descamação. Pode causar lesões a pele sã, entretanto não produz efeitos sistêmicos ou
ao concepto, não sendo contra-indicado durante a gestação.
Quimioterapia
As principais substâncias usadas no tratamento quimioterápico são o Fluororacil
e a Thiotepa. O Fluororacil é indicado nos casos de infecção vaginal, uretral e anal,
porém tem sido usado nas infecões vulvar, peniana e perineal onde pode produzir
efeitos indesejáveis. A Thiotepa é recomendada no tratamento das lesões verrucosas da
uretra e da bexiga.
Vacinas
A vacina BCG é grande estimuladora de células NK, linfócitos T, monócitos e
macrófagos, sendo recomendada na imunoterapia, principalmente quando há diminuição
da imunidade celular.
Cirurgia
Alguns dos procedimentos para o tratamento de infecção pelo HPV são a
criocirurgia (tratamento feito com um instrumento que congela e destrói o tecido
anormal); laser (utilizado em alguns tipos de cirurgia para cortar ou destruir o tecido
onde estão as lesões).
Professor Enéas Maia
Especialista em Citologia pela Universidade Federal da Paraíba