Avaliação do Zumbido A chave para o sucesso no gerenciamento

Transcrição

Avaliação do Zumbido
A chave para o sucesso no
gerenciamento do paciente
com zumbido
Wendy Switalski, Au.D
Clement Sanchez, Aud Msc
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w w w. o to m e tr i c s . com
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U
1.Introdução
Em uma consulta com o audiologista, o paciente com queixa
de zumbido precisa identificar e quantificar o sintoma subjetivo. Isso é necessário para estabelecer o tipo clínico do zumbido e para recomendar a correta estratégia de gerenciamento
do zumbido. De acordo com o PhD Richard Tyler, Professor de
Otorrinolaringologia da Universidade de Iowa, “a quantificação do sintoma é fundamental para entender o mecanismo
e o tratamento. Se não podemos mensurá-lo, não podemos
estudá-lo,” (Tyler, 2000). Pesquisadores, médicos, e outros
profissionais interessados no zumbido subjetivo idiopático tentaram fazer a medição da queixa mais objetiva e procuraram
métodos confiáveis para

sua quantificação. Este artigo analisa
as razões para a realização de uma avaliação do zumbido e
descreve como uma avaliação pode ser melhorada usando as
medidas psicoacústica e os questionários de zumbido disponíveis no audiometro MADSEN Astera².
presença do zumbido faz eles se sentirem inseguros pois
os outros não podem ouví-lo. Medir o zumbido os tranquiliza de que é de fato real. Uma avaliação também ajuda a
reproduzir um som semelhante para demonstrar à família do
paciente algumas das características do som que o paciente
está experimentando.
Estabelecer um ponto de partida
Os parâmetros de avaliação do zumbido fornecem um ponto
de referência comum a partir do momento da avaliação
diagnóstica inicial e durante todo o tratamento e controle.
Isto ajuda a determinar se o zumbido mudou e se o tratamento é eficaz.
Fornecer orientações e apoio diagnóstico
As medições também podem fornecer diretrizes de tratamento. Medidas da mascarabilidade ou mapeamento do
pitch podem ajudar o profissional a definir a intensidade e
espectro da estimulação utilizados na terapia de som.
A avaliação também pode fornecer algumas pistas para os
2. Razões para a realização
de uma avaliação do zumbido
otologistas para determinar o local de origem do zumbido.
De acordo com Douek e Reid (1968), em geral, mapeamento
do pitch foram de 125 a 250 Hz, em doença de Ménière e de
2 kHz a 8 kHz, no caso de presbiacusia.
Categorização
Existem várias razões para avaliar o zumbido - como parte
A avaliação do zumbido permite a distinção entre as dife-
integrante do exame audiológico de um paciente com queixa
rentes subcategorias de zumbido. Apesar de dois pacientes
- pode ser benéfica para o paciente e para o médico.
poderem indicar que seu zumbido parece um apito, a mascarabilidade pode estar presente para um deles e não para o
Melhorar a comunicação entre paciente e médico
outro, resultando em subcategorias claras. Isto pode sugerir
A avaliação do zumbido pode fornecer uma base útil para
qual tratamento pode ser mais eficaz.
a comunicação entre o examinador e o paciente sobre os
sintomas. Uma avaliação dá ao médico uma imagem objetiva
Seleção de tratamento
do zumbido ao invés de confiar na descrição subjetiva do
A avaliação pode ajudar a determinar se o cliente pode se
paciente sobre o som ou sons que ele ouve. A "qualidade"
beneficiar de certos tipos de tratamento. Muitos pacien-
do zumbido (zunido, click, apito) pode não ser sempre um
tes reagem de forma diferente ao ouvir o mesmo estímulo
diagnóstico relevante, mas pode, por vezes, ajudar a alertar
acústico.
os otologistas para problemas vasculares e/ou do ouvido
médio. Em geral, no entanto, a correlação entre a qualidade
Documentar a presença de zumbido por motivos legais
e etiologia provou não ser específica (Goldstein, Shulman
Finalmente, a avaliação do zumbido pode ser útil em situa-
1981).
ções que exigem documentação. Por razões legais, alguns
pontos podem ser validados, como a presença do zumbido,
Dar apoio e uma base para o aconselhamento eficaz
o grau de deficiência, incapacidade e/ou deficiência.
A avaliação sempre proporciona ao paciente uma sensação de que o zumbido dele é real. Para muitos pacientes a
2
3. Usando medições psicoacústicas e questionários
entre os dois diferentes. Depois de escolhido um, o segundo
tipo é apresentado usando o tom selecionado e depois mais
um até que o paciente confirma uma intensidade ou uma
frequência. Estas duas alternativas de método de escolha
A seção a seguir explica como o zumbido pode ser avaliado,
forçada também foram sugeridas (Vernon e Fenwick, 1984)
não só em termos de componentes psicoacústicos, mas tam-
como o método mais confiável para medição de zumbido.
bém para avaliar o seu impacto na vida diária do paciente.
Através de ambas as medições e questionários psicoacústi-
A orelha testada
cos, o examinador identifica e quantifica as queixas subje-
A orelha de teste selecionada pode ter uma influência sobre
tivas de zumbido, e os resultados estabelecem os tipos de
os resultados. O pitch pode variar de acordo com o que o
zumbido e formam a base para as recomendações audiológi-
ouvido recebe de tons (Tyler & Conrad-Arms, 1983). Se a es-
cas específicas para controlar o sintoma.
timulação é ipsilateral, o zumbido pode mudar em resposta
à apresentação. No entanto, resultados imprecisos podem
Nota: é importante notar que uma avaliação cócleo-vesti-
ser obtidos ao estimular a orelha contralateral. Por fim, a
bular completa precisa ser realizada antes da avaliação do
apresentação binaural pode ser problemática por essas
zumbido.
razões e porque o paciente provavelmente ouve de forma
diferente em cada orelha. No entanto, há um consenso entre
3.1 As medições psicoacústicas
os profissionais de recomendar o teste ipsilateral monoaural
Psicofísica lida com a relação entre os órgãos dos sentidos e
com o examinador observando a orelha de teste (Goldstein,
o mundo físico. Psicoacústica é o ramo da psicofísica que es-
1997, Tyler, 2000).
tuda a relação entre o mundo perceptivo e acústica. Efeitos
psicoacústicos desencadeados por estímulos acústicos que
A estimulação
formam a base para a avaliação do zumbido incluem:
As recomendações são o uso de um tom puro, mas o ruído
• Pitch correspondente (Frequência)
de banda estreita (NBN) também é usado apesar dos proble-
• Loudness correspondente (Intensidade)
mas potenciais de usá-lo como um estímulo. Uma solução
• Mascarabilidade
alternativa é usar o FRESH (FREquency Specific Hearing
• Inibição residual
assessment noise, Walker, Dillon & Byrne, 1984). Esse ruído
é um sinal de ruído de banda estreita, que foi projetado
O equipamento
com pistas de filtro extremamente íngremes. A estimulação
Para realizar essas medições, o profissional precisa de um
contínua é preferida, em vez da pulsada que parece ser mais
audiometro de dois canais com tom puro, ruído de banda
difícil para o paciente (Mineau & Schlauch, 1997). O tempo
estreita e estímulos de ruído de banda larga. Este audiome-
da apresentação deve ser em torno de 500 ms com interva-
tro deve permitir estimular de forma unilateral e bilateral, em
los de 5 segundos.
altas frequências (até 20 kHz) e propor uma resolução de 1
Hz, de 1 dB, e um teste de Oitava (Octave Confusion Teste -
Medida # 1: Frequência Correspondente (pitch)
OCT).
O Pitch é o resultado psicoacústico correspondente mais
próximo da dimensão física da frequência e é a medida mais
O método de medição
comum que tenta quantificar o zumbido para a frequência.
Stevens descreveu em 1938 sete métodos de medição
Correspondência do pitch pode ser usado como um ponto
de frequência e intensidade (ajuste, limites, comparações
de referência para a discussão, para seleção e adaptação
pareadas, estímulos constantes, quântica, ordem de mérito
de instrumentos acústicos, ou para encontrar o local onde
e escala de classificação) (Stevens, 1938). O objetivo desses
o zumbido é originado. Apesar do fato de que a descrição
métodos psicofísicos é encontrar métodos confiáveis para

do zumbido pode ser muito diferente de paciente para
avaliar o que o indivíduo está experimentando de percepção.
paciente, Meikle informou que 92% dos 1.033 pacientes
Hoje, o mais popular é o método de comparações pareadas,
poderiam completar mapeamento do Pitch. As estimativas
onde o paciente é convidado a escolher o tom mais próximo
subjectivas do pitch, utilizando uma escala visual de 0 a
3
10 são tipicamente classificado como alto. Por exemplo,
Medida # 2: Intensidade Correspondente (loudness)
Stouffer e Tyler (1990) relataram uma classificação média
O método de escolha forçada entre 2 alternativas (2-AFC)
de 7,12 com 65% dos pacientes classificaram seus zumbidos
pode ser substituído pelo método limites crescente, come-
como sete ou superior (Slater e Terry, 1987). Na maioria
çando um pouco abaixo do limiar auditivo comparando a
dos pacientes, o Pitch do Zumbido corresponde em torno
intensidade de apresentação com o volume do zumbido.
de 3 kHz (Reed, 1960; Vernon, 1987; Meikle, 1995). Isso
Este método minimiza o efeito de inibição residual. O resul-
esta altamente relacionado com o fato de que a maioria dos
tado também deve ser discutido com relação a presença de
pacientes com zumbido apresentam uma perda auditiva nas
recrutamento. A frequência de teste é a mesma que o Pitch
frequências altas. Para vários pesquisadores, há uma ligação
relatado anteriormente. Os estudos de Reed, Donaldson,
entre o pitch do zumbido e a região de frequência da perda
Bailey, Roeser e Price, e Shailer et al., descobriram que as
máxima da audição (Minton, 1923; Fowler, 1940; Fraham e
técnicas de pesquisa de intensidade geralmente resultam em
nerby, 1962; Douek e Reid, 1968; Penner, 1980; Meikle et
um resultado de 0 a 20 dB NS. Expressamos os resultados
al, 1999). Tipicamente, a medição do pitch correspondente
em dB NS (Nível de Sensação), uma vez que é a diferença
seguirá o procedimento tal como é mostrado na Tabela abai-
entre os resultados em dB NA e do limiar auditivo absoluto
xo. Uma intensidade consistente entre frequências deverá ser
do pitch correspondente. Geralmente, o Pitch não cai nas
alcançada. Para isso o examinador pode usar o Limiar Mais
frequências audiométricas normais, portanto, um limiar
Confortável (MCL) a partir dos resultados da audiometria
específico correspondente ao Pitch deve ser obtido. Quando
tonal. isso for concluído, o resultado da correlação de intensidade
converte de dB NA para dB NS, como mostrado no exemplo
Comparação de
Tons
Tom escolhido como
o mais próximo do
Zumbido
Tentativa 1
1 kHz x 2 kHz
2 kHz
Tentativa 2
2 kHz x 3 kHz
3 kHz
abaixo.
Comparação de
tons
Tom julgado como
mais próximo do
zumbido
Tentativa 3
3 kHz x 4 kHz
4 kHz
Tentativa 1
55 dB x 60 dB
60 dB
Tentativa 4
4 kHz x 5 kHz
4 kHz
Tentativa 2
60 dB x 65 dB
65 dB
Tentativa 5
4 kHz x 4,5 kHz
4 kHz
Tentativa 3
65 dB x 70 dB
65 dB
65 dB x 68 dB
65 dB
65 dB x 66 dB
65 dB
Tentativa 6
4 kHz x 4,25 kHz
4,25 kHz
Tentativa 4
Tentativa 7
4,12 kHz x 4,25 kHz
4,12 kHz
Tentativa 5
Tentativa 8
4,12 kHz x 4,18 kHz
4,12 kHz
Tentativa 9
4,12 kHz x 4,125 kHz
4,125 kHz
Quando a procura do Pitch é realizada, recomenda-se a
confirmação de resultados com teste de Oitava (OCT). A
confusão com a oitava aparece quando o indivíduo identifica
uma frequência específica como o picth do seu zumbido;
mas como mais um teste, a identificação do zumbido é
atualmente identificada como uma oitava acima do Pitch
Limiar de Intensidade
em NA
- Limiar de Audição
Intensidade = NA
Nível de Sensação (NS)
Limiar Auditivo
Intensidade
correspondente. No exemplo acima, o pitch de 4,125 kHz é
comparado com 8,250 kHz.
Medida #3: Mascaramento
O mascaramento do zumbido é muitas vezes considerada a
parte mais importante da avaliação do zumbido. Este procedimento permite que o profissional avalie se o paciente é um
candidato para o gerador de som para controlar o zumbido.
4
Também especifíca os ouvidos para ser adaptado e ajuda a
Mascarabilidade é considerado como positiva ou negativa
identificar a causa e local da lesão. No entanto, a correlação
de acordo com a existência ou não de um efeito sobre o
entre ocondição e o efeito de mascaramento não é total-
zumbido.
mente comprovada. De a acordo com Goldstein (2000) e
Vernon (1987), a população com zumbido para qual não há
A medição de mascaramento pode ser feita apenas na
um efeito de mascaramento é cerca de 18%, e 9% desses
frequência do zumbido, através da gama de frequências da
pacientes não são candidatos definitivamente para masca-
audiometria tonal toda, ou ambos. Todo o tipo de ruído de
ramento acústico ou estimulação eléctrica. O fato de que
mascaramento pode ser usado, mas usualmente é recomen-
o zumbido pode ser mascarado sugere que o zumbido e a
dado usar o ruído de banda estreita, o tom puro, ou o ruído
resposta para o estímulo acústico compartilham os mesmos
FRESH. Não há nenhuma preferência clara entre mascara-
canais neuronais em algum lugar do sistema nervoso.
mento ipsilateral e contralateral, portanto os dois métodos
podem ser realizados. A comparação entre mascaramento
Mascaramento no limiar do zumbido foi inicialmente descrito
ipsilateral e contralateral sugerem que mecanismos centrais
por Feldmann em Audiology (10: 140) em 1971, onde dife-
estão envolvidos em muitos pacientes (Tyler, 2000) e podem
rentes curvas de mascaramento foram classificadas em seis
ajudar a distinguir pacientes com componentes periféricos
tipos. As curvas de mascaramento são estabelecidas ipsi e
ou central. O método ascendente é normalmente usado
contralateral usando Ruído de Banda Estreita e Ruído Branco.
com a apresentação do estímulo de mascaramento por 1-2
Mascaramento em psicoacústica normal difere de Mascara-
segundos, depois perguntamos ao paciente se o ruído pode
mento com zumbido da seguinte forma:
mascarar o zumbido. A resposta define o Nível de Mascaramento Mínimo (MML). A fim de obter o valor em dB NS,
1. Em sistemas auditivos normais, o sinal para mascarar
e estímulo mascarador tem parâmetros bem definidos
antes de obter o MML, o examinador pode obter o limiar de
audição usando o estímulo mascarador como o sinal.
e a sensação é previsível. Em sistemas auditivos com
alteração e com o zumbido, a sensação é imprevisível
Medida #4: Inibição Residual
(Feldmann, 1984) assim como o sinal para mascarar é
Inibição Residual denominada por Vernon e Schleuning
desconhecido.
(1978), é definida como a supressão temporária e/ou desa-
2. No zumbido, mascaramento de frequência não esta pre-
parecimento de zumbido, após um período de mascaramen-
sente ou pode ser revertido, por exemplo, as altas frequ-
to. Um procedimento de medição recomendada é apresentar
ências são mais eficazes em mascarar baixas frequências.
o som que foi identificado como Pitch a um nível correspon-
3. Em indivíduos normais, não se pode mascarar o ruído
dente ao MML + 10 dB por 1 minuto. O estímulo é o mesmo
branco, apresentando um tom puro; No zumbido, pode
usado para a medida de MML. O paciente é convidado a re-
mascarar o ruído branco com um tom mínimo.
latar o efeito sobre o zumbido, bem como o tempo que leva
4. Com audição normal o mascaramento deve ser aplica-
para o zumbido voltar aos níveis anteriores. Uma variação
do ipsilateralmentel; caso contrário, o nível de estímulo
foi descrita por Goldstein e Schulman usando a intensidade
mascarador precisa ser muito elevado para ser eficaz
correspondente de 10 dB + NS. A Classificação do efeito pós
(Liden, Nilsson e Anderson, 1959). Em ouvidos com zum-
mascaramento segue quatro categorias:
bido, um baixo nível de ruído apresentado em uma das
orelhas pode ser muito eficiente em mascarar o zumbido
1. Positiva – Completa
presente na outra orelha. Isto é conhecido como "mas-
O zumbido está completamente ausente. Este pode
caramento central" (Zwislocki, Buining, e Gantz, 1968,
variar de 1s a muitas horas. De acordo com Goldstein e
Penner, 1987).
Shulman, isso não é comum, para seus pacientes a inibi-
5. O efeito após mascaramento (ou pós mascaramento ou
inibição residual) dura menos de 1 segundo; em pacientes com zumbido, este efeito pode ser prolongado.
ção residual positiva completa é de 30 a 90 s.
2. Positiva – Parcial
Aqui o paciente relata que o zumbido é menos intenso do era antes da medição. A qualidade talvez tenha
Ruídos e tons podem ser usados durante essas medidas.
mudado.
5
3. Negativa
O paciente relata que não houve mudança na intensida-
As perguntas cobrem oito subescalas que resumem as áreas
de do zumbido.
de interferência: senso de controle, efeitos cognitivos, distúr-
4. Rebote ou Exarcebação
bios do sono, dificuldades auditivas, relaxamento, redução
O paciente relata um aumento no nível do zumbido em
na qualidade de vida e estresse emocional. Os pacientes
resposta a apresentação do zumbido. Para esses casos, o
respondem aos itens usando uma escala de 10 pontos.
tempo medido é o de retorno ao nível original (Shulman,
Um escore total que varia de 0-100 é calculado junto com
1985).
subescala.
3.2 Os Questionários
Questionário #3: Tinnitus and Hearing Survey (THS)
Embora o questionário escolhido tenha um objetivo especí-
Ao contrário dos questionários THI e TFI, o THS não é uma
fico, o objetivo geral do uso dos questionários de zumbido é
medida validada e, portanto, não deve ser usado como uma
avaliar o impacto do zumbido na vida diária do paciente. A
medida de desfecho primário. Em vez disso, o THS deve
informação pode ser usada para guiar a decisão de trata-
ser utilizado como um complemento para um questionário
mento e também para monitorar o progresso ao longo do
validado. Descrito pelo Centro Nacional de Reabilitação
tempo.
Auditiva Research (NCRAR), o THS é usado para diferenciar
as questões que estão surgindo a partir de zumbido contra
Os questionários mais comuns são:
aqueles que são causadas por mudanças de audição.
• Tinnitus Handicap Inventory (THI)
• Tinnitus Functional Index (TFI)
O THS é composto por 10 itens. Quatro deles dizem respeito
• Tinnitus and Hearing Survey (THS)
a questões específicas do zumbido, quatro referem-se a problemas de audição comuns, e os dois últimos são perguntas
Questionário #1: Tinnitus Handicap Inventory (THI)
sobre questões de tolerância ao som. Pacientes respondem
Desenvolvido por Newman, Jacobson, e Spitzer (1996), o
usando uma escala de 5 pontos que se correlaciona com
THI é um questionário frequentemente utilizado que não só
"Nenhum problema" para "um problema muito grande", em
define os prejuízos auto-relatados para determinar que os
resposta a uma gama mudanças da audição e do zumbido.
pacientes precisam de um tratamento mas também podem
Revendo esses resultados podem ser úteis para aconselhar os
ser aplicados para avaliar os resultados de várias abordagens.
pacientes com perda auditiva e zumbido para definir os limites destas questões. Os resultados também podem ajudar a
O THI contém 25 itens que são respondidos com a seleção
definir as opções e benefícios potenciais do tratamento para
de Sim, Algumas Vezes, ou Não. Esses itens incluem pergun-
cada uma desses itens.
tas sobre o impacto do zumbido na concentração, reações
emocionais, e os efeitos na vida e relações interpessoais.
As respostas do paciente a estas perguntas fornecem um
resultado que define um escore de gravidade, variando de
‘Leve’ para ‘Severa / Catastrófica ". Esse escore pode guiar
o médico através da intervenção mais apropriada, incluindo
na determinação desses pacientes que podem necessitar de
uma avaliação médica e/ou psicológica.
Questionário #2: Tinnitus Functional Index (TFI)
Apresentado por Meikle et al em 2012, o TFI também consiste em 25 itens. Aplicável tanto para fins clínicos e de pesquisa, o questionário é utilizado para determinar a gravidade
do zumbido, bem como definir os impactos negativos que o
paciente está experimentando em resposta a ele.
4. Conclusão
Profissionais de saúde auditiva estão encontrando mais
e mais pacientes com zumbido em sua prática todos os
dias. Felizmente, tem havido uma crescente pesquisa sobre
zumbido e ao longo dos últimos cinco anos os fabricantes
de aparelhos auditivos estão fornecendo soluções avançadas
para gerenciamento do zumbido. Contudo, os profissionais
continuam em dúvida sobre como conversar com o paciente sobre seu sintoma específico e as opções de soluções
disponíveis para eles. Construir confiança com todos os
pacientes é importante, mas com o paciente de Zumbido é
crucial. Muitos pacientes com zumbido ficam envergonha6
dos com eles. Eles também podem ter medo e até mesmo
ficar desesperados em encontrar uma explicação e "cura".
Embora não haja cura para o zumbido, é possível ajudá-los,
proporcionando empatia e maneiras concretas para administrar a condição.
A avaliação do zumbido é a primeira etapa para estabelecer
confiança entre o patiente e o terapeuta. Uma completa
avaliação do zumbido – das medidas psicoacústicas para
questionários alvos – ajudam clínicos a identificar, quantificar, e gerenciar o zumbido ao estabelecer um relacionamento aberto e construtivo com o paciente. MADSEN Astera²
da Otometrics é o único audiometro clínico com módulo de
avaliação dedicado ao Zumbido e questionários específicos
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of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear
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