Comparação dos sistemas de montagem dos

Transcrição

Orthodontic Science and Practice. 2009; 2(6).
Artigo de Revisão (Review Articles)
Comparação dos sistemas de montagem dos
bráquetes linguais para colagem indireta
Comparison of the systems of assembly of the lingual
brackets for indirect bond
Rossana de Paula Vieira - Especialista em Ortodontia pela Universidade do Vale do Rio Doce (Univale-MG)
Juliana Tito Salla - Aluna de especialização em Ortodontia pela Universidade de Itaúna (UIT)
Luiz Fernando Eto - Mestre em Ortodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG).
Resumo
A Ortodontia Lingual, existente desde a década de 1970, está atualmente ganhando maior
visibilidade no meio ortodôntico. Uma das etapas mais importantes para o sucesso da técnica
lingual é o posicionamento laboratorial dos bráquetes no modelo, já que a colagem é realizada
quase que exclusivamente de maneira indireta. Apesar das inúmeras técnicas de colagem disponíveis, outras se encontram em estudo. Este trabalho descreve cinco sistemas de colagem indireta: C.L.A.S.S. System, Hiro System, M.B.P., T.A.R.G. System e INCOGNITO. Nos C.L.A.S.S.
System, Hiro System e M.B.P. são necessárias confecções de modelos de set-up; já no T.A.R.G.
não há tal necessidade e no INCOGNITO faz-se um set-up virtual. Os sistemas serão descritos
passo a passo, suas vantagens e desvantagens detalhadas, o que dá ao profissional a escolha
da opção que melhor lhe aprouver.
Descritores: Ortodontia corretiva, aparelhos ortodônticos, colagem dentária, bráquetes ortodônticos
Abstract
Lingual Orthodontics has existed since 1970. Although it has now been consolidated inside
the Orthodontics. One of the most important steps for its success is the position of the brackets
in the laboratory, since the lingual technique demands almost exclusively an indirect bond. Today
there are several available techniques and then are some being developed. This research describes five systems: C.L.A.S.S. System, Hiro System, M.B.P., T.A.R.G. System and INCOGNITO.
It’s necessary to make a set-up model on C.L.A.S.S. System, Hiro System and M.B.P; there’s no
need to do that on T.A.R.G. System, and on INCOGNITO you make a virtual set-up model. Each
system has advantages and disadvantages and this permit to the professional to use the best
option for him.
Descriptors: orthodontics,corrective; orthodontic appliances; dental bonding; orthodontic
brackets
Correspondência com autor: [email protected]
Recebido para publicação: 12/08/2009
Aceito para publicação: 31/08/2009
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Rossana de Paula Vieira; Juliana Tito Salla;
Luiz Fernando Eto
Introdução
A ortodontia lingual veio para resolver o grande
entrave dos pacientes mais exigentes em relação ao tratamento ortodôntico: a estética. Segundo Kyung et al..
(1)
, 41,7% das pessoas não se submetem ao tratamento
ortodôntico devido à timidez ao mostrar o aparelho.
A técnica lingual iniciada em 1975, com Craven
Kurz, vem sendo aprimorada até os dias de hoje, tendo atingido o apogeu tecnológico nos anos noventa. A
grande demanda faz da especialidade um desafio a ser
alcançado pelos profissionais.
Conforme Gorman Júnior(2), Kurz teve a ideia do
aparelho colando no arco inferior os bráquetes vestibulares pela superfície lingual dos dentes, obtendo bons
resultados. Em 1976, ele se juntou à Ormco Corporation (Orange, CA) para desenvolver e produzir um protótipo de aparelho edgewise para a superfície lingual.
Em 1979, esse protótipo foi fabricado. Em dezembro de
1980, com o propósito de estudar o aparelho a fim de
melhorar o protótipo original fabricado, completar o tratamento de quantos casos fossem possíveis e produzir
uma filosofia e sequência de tratamento a ser compartilhada com demais especialistas, a Ormco formou um
grupo de ortodontistas denominado Task Force, cujos
membros eram os Drs. Moody Alexander, Wick Alexander, Jack Gorman, Jim Hilgers, Craven Kurz, Bob
Scholz, Mike Schwartz, Bob Smith e Mr. Ernie Strauch.
Como toda técnica lingual, os sistemas de colagem indireta têm sido estudados e vários deles estão
ainda em desenvolvimento. O objetivo deste trabalho é
enfatizar a etapa considerada como mais difícil e importante do tratamento através da ortodontia lingual: a fase
de montagem dos bráquetes em laboratório, o que envolve os inúmeros sistemas de colagem indireta.
Revisão de literatura
CLASS System (Custom Labial /Lingual Appliances Set-up Service)
O Serviço de Montagem Individualizada de Bráquetes Linguais e Vestibulares foi criado pela Task Force a partir de uma ideia dos Drs. Roy Thomas e Scott
Newheart, em 1984(3).
Segundo Romano(4), as etapas são as seguintes:
1. Obtenção de modelos de boa qualidade das arcadas em que serão montados aparelhos linguais.
2. Análise dos modelos e determinação do plano
de tratamento, objetivando a obtenção de metas gnatológicas oclusais e princípios de Andrews(3). As prescrições devem ser repassadas ao laboratório, solicitando
ao protético as sobrecorreções necessárias(4).
3. Duplicação dos modelos das maloclusões para
a confecção do set-up.
4. Confecção do set-up conforme prescrições dos
ortodontistas. O técnico laboratorial procederá à coordenação dos arcos, considerando dimensões do plano
oclusal, inclinação e torques anteriores, espaço nas arcadas, trespasses horizontal e vertical, alinhamento e
rotações individuais dentárias.
5. Aplicação do selante, após concluído o set-up.
6. Posicionamento do modelo de set-up num posicionador com o plano oclusal paralelo ao solo, usado como
referência horizontal. O objetivo é estabelecer um plano
vertical ideal onde cada bráquete será colado. (fig. 01)
Fig. 1 - O modelo de set-up no seu posicionador, fixado com o plano
oclusal paralelo ao solo para a obtenção de uma referência horizontal.
Fonte: Lingual Orthodontics(4).
7. Posicionamento dos bráquetes no modelo de
set-up através de uma lâmina de aço inoxidável de calibre 0.018 ou 0.022``, que simula o arco ideal. O posicionamento inicia-se na região anterior, seguido da região
posterior. Os bráquetes são centralizados em cada dente, usando lâminas retas que mantêm o plano vertical
uniforme.
8. Após o correto posicionamento, proceder-se-á
à colagem dos bráquetes no modelo de set-up, usando
uma resina que dê ao técnico tempo de trabalho suficiente.
9. Remoção cuidadosa do excesso de resina.
10.Realização de fotocópias oclusais dos modelos de set-up superior e inferior, que servirão de guia
para a fabricação dos arcos ideais.
11.Transferência dos bráquetes dos modelos de
set-up para os modelos das maloclusões duplicados,
por meio de moldeiras individuais de acrílico fotopolimerizável.
12.Colagem dos bráquetes no modelo da maloclusão, usando adesivo solúvel em água para facilitar
posterior remoção.
13.Aquecimento dos modelos em forno, por aproximadamente 1 hora, a fim de assegurar que o adesivo
esteja totalmente aderido neles, facilitando a remoção
das moldeiras no momento da transferência. Ao retirar
os modelos do forno, remover também as moldeiras da
transferência dos bráquetes.
14.Realização de fotocópias oclusais dos modelos das maloclusões, objetivando auxiliar o ortodontista
na fabricação da primeira série de arcos linguais.
15.Fabricação das moldeiras de transferência dos
bráquetes dos modelos das maloculsões para a cavidade oral do paciente.
Procede-se a confecção das moldeiras a partir
dos modelos das maloclusões. Romano(4) descreve uma
técnica em que duas moldeiras são processadas na máquina “BIOSTAR” (Fig. 02): a moldeira interna é de “BIOPLAST”, cuja espessura de 1,5 mm é mais flexível do
que aquela externa de “BIOCRYL”, cuja espessura 2,0
mm oferece maior resistência ao material.
As retenções dos bráquetes, como ganchos, devem ser recobertas aplicando silicona fluida no contorno
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um arco ideal da fotocópia do set-up; o arco é então
comparado à posição dos bráquetes no modelo da maloclusão que irá mostrar a posição exata dos “in-sets” e
“off-sets” que serão necessários.
O arco final pesado deve se aproximar do arco
ideal do “template” do modelo de set-up, pois essa fotocópia reflete o posicionamento dos bráquetes no seu
alinhamento final ideal.
Fig. 2 - Máquina Biostar. Fonte: Lingual Orthodontics(4).
dos bráquetes e nas faces interproximais dos dentes,
promovendo melhor ajuste do modelo à “BIOSTAR” e
evitando que os bráquetes se desprendam quando da
retirada das moldeiras de transferência.
O modelo é removido da “BIOSTAR” e também o
excesso de “BIOPLAST”. Aplica-se uma fina camada de
silicona fluida sobre o “BIOPLAST” para que essa camada não se desprenda da camada seguinte, externa,
a “BIOCRYL”.
As moldeiras são removidas após mergulhadas
em água quente por 30 minutos, o que ajuda no desprendimento dos bráquetes do modelo, já que o adesivo
usado é solúvel em água. As moldeiras são seccionadas, como mostra a Fig. 03, utilizando-se um cortador
de mão de alta velocidade com ponta diamantada para
o “BIOCRYL” e faca aquecida para o “BIOPLAST”.
Fig. 3 - As moldeiras são seccionadas em duas ou três partes por arco.
Fonte: Lingual Orthodontics(4).
16.Após a remoção das moldeiras do modelo,
proceder-se-á à limpeza delas num ultrassom com água
quente e sabão.
17.Jateamento dos bráquetes com jato de óxido
de alumínio.
18.Fabricação dos arcos linguais utilizando os
“templates” fabricados sobre as fotocópias do modelo
de set-up e da maloclusão. É colocada uma placa de
acetato sobre esses “templates” e desenhado primeiro
Hiro System
Esse sistema foi criado pelo Dr. Toshiaki Hiro e
aperfeiçoado pelos Dr. Kyoto Takemoto e Dr. Giuseppe
Scuzzo.(5).
O Hiro System usa um set-up com o auxílio de
uma máquina denominada Ray Set, cujo objetivo é facilitar a fase laboratorial, buscando aproximação do verdadeiro Straight-Wire.
A máquina Ray Set
Conforme Scuzzo e Takemoto(6), o papel dessa
máquina é individualizar os dentes e virtualmente isolálos do arco, posicionando-os no centro de um sistema
de controle em 3ª dimensão onde são determinadas dobras de 1ª, 2ª e 3ª ordem. Ela possui um “Goniômetro”,
evidenciado na figura 04, que consiste numa base posicionadora de rotação, inclinação e torque (RTT-Rotation
Tip and Torque), e um template (PRC-Plane Rotation
Control) que controla o plano de rotação essencial para
a análise preliminar das posições de 1ª ordem dos dentes. A avaliação dos valores pré e pós set-up permite ao
clínico predizer os efeitos das prescrições dos bráquetes e fazer os ajustes necessários. Em outras palavras,
a Ray Set avalia a quantidade de movimento ortodôntico
no modelo de set-up, conferindo a angulação do longo
eixo coroa-raiz comparado ao modelo inicial.
Fig. 4 - Ray Set: Goniômetro 3D em detalhe: Rotação, Inclinação e Torque
(RTT- Rotation, Tip and Torque). Fonte: Invisible Orthodontics(6).
Preparação do modelo de set-up
1. Obtenção de modelos de boa qualidade tendo em vista que a precisão da colagem não depende
somente da acurácia dos modelos, mas eles exercem
influência direta no número de dobras de compensação
requeridas(6).
2. Duplicação dos modelos da maloclusão que servirão de referência durante o procedimento do set-up.
3. Redução dos modelos a uma altura de 8 mm da
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base da gengiva marginal. As partes inferiores dos modelos são isoladas e uma base complementar é produzida
para posterior montagem em articulador, com o auxílio de
um arco facial. Caso haja uma acentuada discrepância
da Relação Cêntrica para a Oclusão Cêntrica (maior que
1mm), os modelos devem ser montados em Cêntrica.
4. Marcação do longo eixo dos dentes na face
vestibular com extensão até a base. Essa marca das
posições iniciais dos dentes no modelo facilita o monitoramento de mudanças feitas no set-up. Raios X panorâmicos também são úteis para estabelecer as posições
das raízes dentárias.
5. Cada dente a ser cortado é numerado com um
lápis para que o ortodontista possa conferir a viabilidade
do movimento. Marcação correta das linhas médias, superiores e inferiores, para servir de referência ao técnico.
6. Avaliação da Rotação, Angulação e Torque
(RTT-Rotation, Tip and Torque). O modelo cortado é colocado na base da Ray Set, alinhado com a marca de
referência posterior e preso ao braço lingual. O Template da Ray Set é usado para ler o grau dos movimentos
necessários (1ª, 2ª e 3ª ordens).
7. Montagem do modelo de set-up, levando em
consideração a função, guias protrusiva e canina, conceito de mútua proteção, como ilustrado na figura 05.
Quando a oclusão e a desoclusão dos modelos estiverem satisfatórias, pode-se prosseguir com a montagem
do aparelho.
Fig. 5 - Set-up completo numa vista lateral, frontal e por trás. Fonte: Invisible Orthodontics(6).
8. Confecção de um arco ideal de aço de alto calibre (0.018 x 0.025). Deve-se ajustar o fio com uma
curva leve no segmento anterior e fazer dobras de “insets” entre os caninos e pré-molares, mas as bases do
bráquetes têm de tocar na superfície do dente. Não fazer dobras de ajustes como “step-up” ou “step-down” e
fazer o arco o mais simples possível, para que não haja
dobras no final do tratamento.
9. Uma vez que os arcos ideais superiores e infe-
riores tenham sido preparados, os fios são coordenados
e as posições pré-determinadas dos bráquetes são conferidas no set-up. Cada bráquete deve estar adequadamente centralizado no seu dente, com o mínimo de
espaço possível até a superfície lingual.
10. Aplicação de um isolante no modelo de set up.
11. Confecção das moldeiras individuais com o
Ionômero de Vidro (IV) fotopolimerizável, conforme observado na figura 06.
Fig. 6 - Confecção de moldeiras individuais com o Ionômero de Vidro fotopolimerizável. Fonte: Invisible Orthodontics(6).
12. Depois da separação do arco com os bráquetes do modelo de set-up, corta-se a ligadura elástica de
cada bráquete e recolocam-se as moldeiras nos respectivos dentes no modelo.
13. Aplicação de uma pequena quantidade de resina
nas superfícies de adesão de todos bráquetes, para pre-
encher os espaços que ficaram entre a base do bráquete e
o dente, devido à morfologia lingual desses. O excesso de
resina deve ser removido antes da polimerização.
14. Remoção dos bráquetes do modelo.
15. Corte do excesso de resina ao redor de cada
base de bráquete,
16. Marcação da linha média vertical de cada dente em cada moldeira, para facilitar o reposicionamento
do bráquete ao dente. Essas bases são reproduções
exatas da anatomia dental, sendo então perfeitamente
encaixadas nos dentes, úteis para recolagens precisas
— aspecto delicado na ortodontia lingual.
M.B.P. (Mushroom Bracket Positioner)
Em 1986, Kyung desenvolveu o I.I.B.T. (Individual
Indirect Bonding Technique – Ténica de Colagem Indireta
Individual) que usava um modelo de set-up para a montagem do aparelho lingual, mas que ainda requeria uma
modificação na base do bráquete lingual para torná-lo
individual e adaptar-se precisamente à superfície lingual
do dente. Em 2002, ele desenvolveu o M.B.P. (Mushroom
Bracket Positioner – Posicionador de Bráquetes “em forma de Cogumelo”) que permite determinar exatamente a
inclinação, altura e a angulação dos bráquetes.
De acordo com Kyung et al.(1), o M.B.P. consiste
num posicionador de modelo de set-up, ilustrado na figura 07. Os posicionadores de bráquetes anteriores são
curvos para que eles sejam colados simultaneamente.
Os caninos são colocados com posicionadores unitários
e os dentes posteriores são colocados através de posicionadores retos.
O principal conceito do M.B.P. é usar o modelo
set-up para determinar a posição precisa dos bráquetes
para cada paciente. Naturalmente, quando se usa um
set-up, é necessária a confecção de moldeiras indivi-
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duais para a transferência dos bráquetes, uma vez que
a posição do dente no set-up se difere de sua posição
original na maloclusão.
Fig. 7 - O MBP; Posicionador de modelo de set-up; Plano horizontal com os
posicionadores de bráquetes anteriores e posteriores
Procedimento:
As etapas que antecedem a realização do set-up
são comuns à técnica anterior (moldagem, obtenção de
modelos de boa qualidade):
1. Posicionamento dos bráquetes no plano horizontal comum a todos os bráquetes linguais. O slot horizontal de cada bráquete é amarrado à lâmina posicionadora de bráquetes, como mostra a figura 08.
Fig. 8 - Posicionamento dos bráquetes superiores no modelo.
2. Aplicação da resina fotopolimerizável no bráquete, cuja base foi previamente limpa com acetona.
3. Aplicação de vaselina no modelo para que os
bráquetes não fiquem totalmente aderidos.
4. Posicionamento dos bráquetes no modelo de
set-up, removendo os excessos de resina cuidadosamente. A resina é polimerizada, resultando numa base
individualizada para cada dente.
5. Confecção de moldeira de transferência de silicona densa e fluida ou uma resina fotopolimerizável,
que permite reutilização quando a recolagem for necessária.
6. A moldeira é removida do modelo e cortada em
moldeiras individuais para cada dente, conforme ilustrado na figura 09.
Fig. 9 - Moldeiras individuais recortadas e prontas para a colagem indireta.
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7. Os bráquetes são colados no modelo de set-up,
um por um, de posterior para anterior. Após a colagem,
as moldeiras podem ser estocadas até o final do tratamento, caso seja necessário rebond de algum bráquete.
8. Após todos os bráquetes serem colados no modelo de set-up, insere-se um fio ideal, 014, redondo, de
aço inoxidável. Então é feita uma fotocópia da superfície
oclusal para ser usada como um arco ideal individual.
Uma modificação do M.B.P.: P.W. – M.B.P. (Plain
Wire – M.B.P.)
Com o objetivo de aproximar a Ortodontia Lingual
a uma técnica de arco reto, foram realizados estudos
com formas de arcos linguais ideais sem dobras. A partir
daí, foram feitas melhorias no sistema original, que resultaram no desenvolvimento do Plain Wire Mushroom
Bracket Positioner (P.W. – M.B.P.). Com o uso do P.W.
– M.B.P., a Ortodontia lingual passa a ter a oportunidade
de trabalhar com o uso de arcos parabólicos contínuos(7).
O P.W. - M.B.P. é o mesmo M.B.P. descrito anteriormente, estando suas alterações nas lâminas posicionadoras de bráquetes, de formato parabólico e
tamanhos diferentes destinadas às arcadas superior e
inferior(8). A escolha da lâmina mais adequada é feita no
modelo de set-up e então se amarram os bráquetes na
lâmina com ligadura elástica. Em seguida, são posicionados os bráquetes nas superfícies linguais dos dentes
do modelo de set-up e colados com uma resina fotopoli-
Fig 10
Fig. 10 - A máquina T.A.R.G.
Fig 11
merizável. A fabricação das moldeiras individuais é feita
após a montagem com o PW – MBP e depois tranferidas
para arcada dentária do paciente.
Uma das grandes vantagens proporcionadas por
esse novo posicionador se refere à confecção dos arcos
(8). Após a escolha da lâmina, basta a elaboração de
uma carta de formato idêntico a essa para que, ao longo
do tratamento, possam ser confeccionados os arcos.
T.A.R.G. Unit System (Torque Angulation Reference Guide)
O Sistema de Guia de Referência de Torque e Angulação foi desenvolvido pela Task Force e a Ormco,
em 1981. É um instrumento de precisão para o posicionamento de bráquetes linguais diretamente sobre o
modelo original. Ele permite posicionar os bráquetes laboratorialmente a uma distância exata da borda oclusal
de cada dente em relação ao plano oclusal horizontal
e o dente é orientado de acordo com um calibrador ou
lâmina de torque(9).
O aparelho possui uma base na qual é colocado
o modelo e este é inclinado até que o longo eixo da
face vestibular do dente se alinhe com a curvatura do
calibrador no terço médio dos dentes. Essa orientação
permite pré-programar o torque e a angulação antes
de começar o tratamento, conforme evidenciado nas
figuras 10, 11 e 12.
Fig 12
Fig. 11 - Posicionamento da lâmina no 2º pré-molar superior. Fig. 12 - Medição da altura do bráquete.
O T.A.R.G. permite realizar um “set-up” virtual, sem
a necessidade de cortar os dentes e montá-los em cera,
usando apenas um modelo de maloclusão. O técnico
laboratorial registra as medidas de torque, angulação e
altura. A distância entre o fundo do slot do bráquete até
a superfície vestibular varia de acordo com a altura de
colagem do bráquete e com o tipo de dente; e como o
T.A.R.G não leva em conta a espessura vestíbulolingual
dos dentes, um grande número de dobras de primeira
ordem é necessário para um correto alinhamento.
Procedimento Laboratorial
1. Obtenção do modelo original da maloclusão,
seco e recortado. Marcação dos eixos axiais das superfícies linguais e vestibulares dos dentes.
2. Fixação do posicionador dental na torre vestibular. Tal posicionador tem a informação da altura, do
torque e da inclinação dentária. Adaptação do modelo
no seu suporte, seguindo a orientação da sua devida
lâmina.
3. Medição da altura do bráquete levando o seu
posicionador até que encoste perfeitamente na superfície vestibular do dente.
4. Aplicação de um material isolante ao modelo,
para facilitar a remoção dos bráquetes.
5. Colagem do bráquete: inicia-se pelo canino de
maior espessura vestíbulo-lingual para determinar qual
é a maior distância slot-dente e confeccionar uma base
adaptada de resina.
6. Orientação de cada dente com seu posicionador correspondente e colagem dos bráquetes de prémolares com a mesma distância slot-dente. Procede-se
da mesma forma com os dentes anteriores e molares,
lembrando-se que os pré-molares e molares existe uma
distância slot-dente aumentada, o que condiciona o uso
de arcos “Mushroom”, em forma de cogumelo. Se os
molares e pré-molares não podem ser colados com a
mesma distância slot-dente, confecciona-se um arco
“Christmas”, em forma de árvore de Natal.
7. Confecção da moldeira de transferência com
silicona fluida e densa. Após confeccionada, a moldeira
é seccionada em duas partes. Fillion (9) recomenda o
uso de moldeira de silicone transparente, que permite a
utilização de adesivos fotopolimerizáveis.
B.E.S.T. System (Bond Equal Specific Thickness)
O sistema T.A.R.G foi modificado pelo Dr. Didier
Fillion entre 1989-1991, com a inclusão do A.M.E. (Appareil de Mesure Del Epaisseurs ou Medidor de Espessuras
Dentais), constituindo o chamado T.A.R.G. Unit 2(3).
O A.M.E. é um calibrador modificado para sustentar o bráquete; pode ser também chamado de T.M.A.
(Thickness Measure Appliance). Fillion também inventou um programa informatizado para o desenho dos
arcos linguais chamado D.A.L.I. (Dissaigne de Arch
Linguale Informatizè). A união do T.A.R.G. Unit 2 e o
programa D.A.L.I. é denominada B.E.S.T. System, que
significa Bond Equal Specific Thickness (Colagem com
Medidores de Espessura Específicos Iguais).
O programa D.A.L.I. permite desenhar o arco ideal para o paciente a partir de uma fotocópia do modelo
com os bráquetes colados, os dados obtidos do A.M.E.
e a medição dos diâmetros mésiodistais dos dentes. Ele
confecciona um diagrama das posições dos dentes com
a linha média e o arco ideal vestibular para esse caso.
Confecciona-se a correção virtual da posição dos dentes e o desenho do arco “Mushroom” e “Christmas”. A
impressão da cópia individualizada do arco se realiza
numa escala de 1:1.
Fillion também incluiu um medidor de altura ao
braço vertical da máquina e passou a chamá-la T.A.R.G.
PRO ou T.A.R.G. Professional. Esse calibrador foi adaptado ao T.A.R.G., juntamente com outra lâmina horizontal. Uma encaixa-se no slot do bráquete e a outra na
superfície vestibular do dente. O nível da altura da colagem é selecionado e, então, o sistema de mensuração
de espessura registra a largura dos seis dentes anteriores com os bráquetes, sendo que a espessura maior
é escolhida como padrão. Para a colagem, uma resina
de micropartículas é aplicada à base do bráquete; ele é
colocado na lâmina, que se move em direção ao modelo
de gesso, até que a medida da espessura selecionada
apareça na tela. Todo o excesso de resina deve ser removido antes da polimerização.
INCOGNITO Bracket System
Conforme Wiechmann(10) desenvolveu um sistema
de bráquetes individualizados para cada caso e fabricados por um método computadorizado. Baseou-se em
três princípios:
1º A base do bráquete grande para melhorar a
adesão.
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2º Os bráquetes pequenos para induzir menor
efeito de alavanca durante a mastigação.
3º A qualidade do modelo e da colagem indireta.
Técnica
As etapas são as seguintes:
1. Impressão de silicona para obtenção do modelo
de gesso
2. Reprodução do modelo num escanner óptico
3D (GOM, Braunscweig, Alemanha). As superfícies escaneadas são compostas de diferentes tamanhos de
triângulos (“Standard Triangulation Language” - S.T.L.
superfícies). As mais homogêneas são representadas
por triângulos maiores e aquelas menos homogêneas,
pelos triângulos menores.
3. Confecção de um modelo de set-up virtual para
a construção de uma base de bráquete individualizada,
mostrado na figura 13. Devido à alta resolução do scanner, as bases dos bráquetes podem ser posicionadas
junto ao dente, não necessária grande espessura de resina entre o bráquete e o dente. O corpo do bráquete é
menor do que o convencional. O slot do bráquete é vertical. O autor tem preferência por esse tipo de slot porque
acredita existir menor fricção entre o fio e o bráquete
e, nesta versão, ele pode ser amarrado com um elastic
modular simples. O posicionador computadorizado permite um ótimo posicionamento do gancho.
Fig. 13 - Modelo de set-up virtual.
4. Usando o método computadorizado, os corpos
dos bráquetes são adicionados nas “pad surfaces”— superfícies dos dentes onde serão construídas as bases
dos bráquetes.
5. Os corpos dos bráquetes são tirados de um arquivo e juntados às bases individuais. Depois, os slots são
alinhados no plano virtual. A altura vertical, a angulação e o
torque já estão presentes. Somente as dobras de primeira
ordem (espessura) são confeccionadas manualmente.
6. Uma máquina é usada para converter as séries
de bráquetes individuais em modelos de cera análogos, evidenciados na figura 14, e depois fabricar um
produto final feito de uma mistura de alloy com alta porcentagem de ouro.
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8. A geometria do arco pelo sistema 3D é construída com o conceito do Straigth Wire. Sua posição exata
é conhecida por meio da fabricação do bráquete descrita no design 3D e transmitida a um robô que produz
dobras através do sistema de coordenação dos bráquetes. Esse robô é desenvolvido pelo sistema “Orthomate”
(Orametrix,Dalbas,TX,USA), opera com dois instrumentos de preensão e é capaz de dobrar precisamente os
arcos em geometrias altamente complexas.
Discussão
Fig. 14 - Bráquetes linguais em cera prontos para inclusão.
7. A colagem dos bráquetes pode ser direta, já que
suas bases são perfeitamente adaptadas aos dentes,
como observado na figura 15, e a sua área é extensa, o
que é extremamente útil em caso de recolagens, sem a
necessidade de moldeiras. Se a opção for a colagem indireta, passar uma camada de silano na base do bráquete
e cobrir o modelo de gesso da maloclusão com um filme
microscópico; em seguida, fazer a moldagem com silicona densa e fluida e a colagem propriamente dita com resina quimicamente ativada ou ionômero de vidro.
Fig. 15 - Bráquetes posicionados no modelo.
As vantagens do CLASS System são (3): 1)
Utilização como diagnóstico dos modelos de set-up
comprovando, o plano de tratamento e a discrepância de Bolton. Pode ajudar na decisão de extração do
primeiro ou segundo molar. 2) Permite comprovar no
articulador as fases excursivas e incluir sua correção
no plano de tratamento. 3) Comprovação do diastema
remanescente: espaço residual da extração desde que
os incisivos e caninos estejam alinhados e nivelados,
depois de corrigido o overjet. 4) Desenho direto da
forma do arco ideal da técnica lingual. 5) Instrumento direto de apoio para informação ao paciente. 6) O
modelo corrigido pode ser utilizado para a confecção
da placa de contenção. 7) Não necessita de máquinas
ou instrumentos especiais de laboratório nem materiais de custo elevado. 8) Serve para qualquer tipo de
bráquete, inclusive para os bráquetes vestibulares. 9)
Individualiza-se a prescrição do bráquete.
Desvantagens: 1) É necessário realizar as transferências dos bráquetes do modelo de set-up para o
modelo da maloclusão e deste para a boca do paciente,
aumentando assim a possibilidade de variações. 2) O
processo é trabalhoso. 3) Não é possível fazer modificações na prescrição dos bráquetes como nas realizadas
em outras técnicas. 4) Mais caro devido às horas técnicas necessárias para sua realização. 5) A informática
possui métodos suficientes e mais sofisticados para a
educação e explicação aos pacientes.
Segundo comparação de Scuzzo e Takemoto(6),
o C.L.A.S.S. é o sistema mais complicado, seguido do
Hiro System e depois do T.A.R.G. O Hiro System exige menor tempo de cadeira e possui maior dificuldade
na colagem, enquanto que, nessas duas categorias, o
T.A.R.G. e o C.L.A.S.S. são iguais. O Hiro System é o
que fornece maior precisão na colagem.
Scuzzo e Takemoto(6) consideram o Hiro System
um sistema simples e não muito caro por não usar muitos artifícios eletrônicos, somente a máquina Ray Set
para a construção do set-up.
Vantagens do Hiro System(6): 1) A modeira individual é pequena e rígida, o que a torna mais precisa.
Isso elimina deformações e adesões pobres, devido ao
excesso de flexibilidade. 2) Nos casos de apinhamento
severo, a colagem sequencial é mais fácil do que em
outros procedimentos de colagem indireta lingual. 3) A
recolagem é mais rápida e segura com o modelo de setup e arco 3D. 4) Possibilita uma boa visualização das
potenciais dificuldades de cada caso. 5) Torna o procedimento laboratorial mais simples, evitando a necessidade de aparelhos e instrumentos eletrônicos, e muito
se aproxima do Sistema Straight Wire.
De acordo com Kyung(1), a vantagem do MBP é
que ele alinha todos os bráquetes num plano horizontal
no modelo set-up, tornando possível determinar a posição dos bráquetes nos três planos do espaço simultaneamente. Ele dá uma exata angulação, torque e altura
de bráquetes, mas o ideal é evitar of sets, aproximando
o sistema de um verdadeiro Straight Wire.
As vantagens do T.A.R.G. System(3): 1) elimina a
necessidade de confeccionar um set-up, sendo a colagem feita diretamente no modelo de maloclusão, 2)
evita dobras de 1ª ordem, com exceção daquelas entre caninos e pré-molares e entre pré-molares e molares, reduzindo o tempo de cadeira durante a confecção
dos arcos, 3) permite fazer uma cópia da forma do arco
após colados os bráquetes no modelo da maloclusão,
ajudando o profissional a contornar os primeiros arcos
metálicos do tratamento; 4) permite obter bráquetes sob
medida, corretamente posicionados nas três dimensões
do espaço.
A máquina TARG Unit também é utilizada por muitos laboratórios para posicionar os bráquetes no modelo
set-up do sistema CLASS(4). Todos os autores concordam que a maior vantagem do T.A.R.G. System é que
o profissional consegue economizar considerável tempo
por meio da adaptação dos bráquetes linguais diretamente sobre o modelo de maloclusão.
Uma desvantagem da máquina TARG original é
que ela não permite uma pré-programação das dobras
de 1ª ordem para os dentes individualmente, problema
resolvido por Filliòn que aprimorou este sistema através
do B.E.S.T. System. Essa modificação reduziu a necessidade de dobras de 1ª ordem no fio para compensar as
diferenças na espessura dos dentes, tornando uniforme
a distância do slot à superfície vestibular. Esse procedimento permitiu a utilização de um arco reto, exceto na
região entre o canino e o pré-molar, em que a diferença
de espessura é muito grande.
Wiechmann(10) enumera as seguintes vantagens
do sistema INCOGNITO: 1) Causa menores distúrbios
da fala e irritações na língua devido à pequena espessura do bráquete. 2) Os bite-planes são menos frequentes,
já que a confecção do bráquete é individual. 3) Um robô
faz as dobras no fio e a coordenação dos arcos, padronizando a geometria do arco. 4) Cada bráquete pode
ser recolado sem nenhum suporte adicional, pois cada
base adere perfeitamente ao seu dente correspondente.
5- Devido ao método computadorizado CAD-CAM, os
slots dos bráquetes são altamente precisos, facilitando
a finalização do tratamento.
Conclusão
A Ortodontia Lingual vem sendo aprimorada a
cada dia, buscando excelência a fim de aperfeiçoar o
tratamento dos casos, principalmente no que diz respeito às técnicas laboratoriais para a montagem dos
bráquetes, o que consideramos uma das etapas mais
importantes para se obter sucesso.
Todos os cinco sistemas de colagem indireta descritos são viáveis. Diferem entre si em precisão, dificuldade e preço, cabendo ao profissional escolher qual deles se aproxima dos seus objetivos e condições.
A grande dificuldade de registros nessa área foi
um desafio para a confecção dessa proposta. A elaboração deste documento contribuirá, sem dúvidas, como
Luiz Fernando Eto
575
fonte de pesquisa para todo o grupo de profissionais voltados para a área de Ortodontia Lingual.
Referências Bibliográficas
01. Kyung HM, Park HS, Sung JH. The Mushroom Bracket Positioner for Lingual Orthodontics. J Clin Orthod, 2002; 36 (6): 320-328.
02. Gorman Júnior CJ. Lingual Orthodontics. Dental Clinics of North
America, 1997; 41 (1): 111-126.
03. Echarri P. Ortodoncia Lingual: Técnica completa paso a paso.
Barcelona: Nexus; 2002.
04. Romano R. Lingual Orthodontics. Hamilton-London: B. C.
Decker; 1998.
05. Hiro T, Takemoto K. The Hiro System. J Japan Orthod Soc
1998; 57: 83-91.
06. Scuzzo G, Takemoto K. Invisible Orthodontics: Current concepts
and solutions in lingual orthodontics. Milano: Quintessenz Verlag;
2001.
07. Kyung HM, Park HS, Sung JH, Bae SM, Kim IB. The Lingual
Plain-Wire System with Micro-Implant Anchorage. J Clin Orthod
2004; 38 (7): 388-395.
08. Cal-Neto JP, Mattos AM, Moreira PM, Ribeiro D. A técnica do
arco reto em Ortodontia Lingual com o uso do PW-MBP. R Dental
Press Ortodon Ortop Facial 2005; 4 (3): 73-77.
09. Fillion D. The Tickness Measurement System With Dali Program. London: B.C.Decker; 1998.
10. Wiechmann, D. A New Bracket System for Lingual Orthodontic
Treatment – Part 2: First Clinical Experiences and Further Development. J Orofac Orthop 2003; 64 (5): 372-388.

Comparação dos sistemas de montagem dos

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