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Ano 2 - Edição 13 - Setembro/2010
Importância da Artéria Epigástrica Inferior
no Diagnóstico das Hérnias Inguinais
Dr. Adriano Czapkowski
• Graduado pela Faculdade de Medicina de Jundiaí
• Médico coordenador do curso de 2 anos de capacitação em Ultrassonografia Geral do CETRUS
• Especialista em Ultrassonografia Geral pelo Colégio Brasileiro de Radiologia
• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e SBUS
• Estágio em Ultrassonografia Intensivista no Hospital Ambroise Paré – Paris – França
• Médico Ultrassonografista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo Dr. Euryclide
de Jesus Zerbini (Hospital Estadual Brigadeiro)
• Médico Responsável pelo Departamento de Doppler Geral e Vascular da Clínica GS Imagem –
Osasco/SP
• Médico do Trabalho – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
E-mail: [email protected]
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Importância da Artéria Epigástrica Inferior
no Diagnóstico das Hérnias Inguinais
IMPORTÂNCIA DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR NO DIAGNÓSTICO DAS HÉRNIAS INGUINAIS O propósito deste artigo é descrever além da anatomia da região inguinal onde a artéria epigástrica inferior tem uma relação anatômica relevante , como também demonstrar a sua contribuição para a classificação das hérnias inguinais. A artéria epigástrica inferior (Fig.1) é ramo da artéria ilíaca externa e, logo após sua emergência, tem uma relação íntima com o ligamento inguinal e com o anel inguinal interno. Ela pode ser identificada inicialmente passando ao longo da borda medial do anel inguinal interno, superior ao ligamento inguinal, ascendendo obliquamente e medialmente para o músculo reto abdominal. Quando a parede abdominal posterior da região inguinal é observada, a artéria epigástrica inferior e o ligamento inguinal dividem a região inguinal em três principais áreas. (Fig. 2) AEI = Artéria Epigástrica Inferior Fig.1 NEWS artigos CETRUS
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L = Ligamento Lacunar, H = Triângulo de Hesselbach, * Terceira área Fig. 2 A primeira área é o chamado triângulo de Hesselbach (H), o qual tem como seu limite inferior o ligamento inguinal, medialmente a borda lateral do músculo reto abdominal e, superiormente pela artéria epigástrica inferior. A segunda área é a região lateral à artéria epigástrica inferior, logo acima do ligamento inguinal e, a terceira área é a região femoral (*) , inferior ao ligamento inguinal e lateral a veia femoral. O conhecimento simples destes pontos anatômicos e sua perspectiva ecográfica, é o que é necessário, na grande maioria das vezes, para o conhecimento e o diagnóstico correto do tipo de hérnia inguinal a ser encontrada. A hérnia inguinal indireta ocorre muito mais em homens devido à persistência do conduto peritônio vaginal . Quando presente, pode‐se observar parte do conteúdo abdominal atravessando o canal inguinal. Este tipo de Hérnia aparece ecograficamente à manobra de esforço lateralmente à artéria epigástrica inferior. O conteúdo abdominal é visto deslizando de lateral para medial. (Fig. 3a) NEWS artigos CETRUS
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A hérnia inguinal direta surge quando há uma frouxidão da parede abdominal. O local onde pode ser identificado protrusão de conteúdo abdominal através da parede abdominal, é exatamente a topografia do triângulo de Hesselbach. Este local encontra‐se medialmente à artéria epigástrica inferior. (Fig. 3b) A terceira área de fraqueza e surgimento de herniação, é exatamente aquela abaixo do ligamento inguinal, medialmente e adjacente à veia femoral, onde surge a hérnia femoral ou crural. Este tipo de hérnia acomete mais as mulheres (Fig. 3c) Fig. 3 A artéria epigástrica inferior é de fácil identificação através de corte transverso acima do ligamento inguinal. Esse, deve ser identificado primeiramente com precisão. O ligamento inguinal estende‐se entre a crista ilíaca e o pube. Após ter sido identificado, deve‐se alinhar obliquamente o transdutor no seu maior eixo para melhor caracterização. (Fig. 4) NEWS artigos CETRUS
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Fig. 4 Alinhamento e identificação do ligamento inguinal. Esta abordagem inicial servirá para posicionar o observador corretamente para identificar os vasos ilíacos que se localizam superiormente àquela estrutura. Portanto, após esse procedimento, o transdutor deve ser novamente direcionado para o eixo transversal e ser direcionado acima do ligamento inguinal, a fim de se identificar a artéria inguinal inferior. Após a caracterização em corte transverso dos vasos ilíacos logo acima do ligamento inguinal, recomenda‐se utilizar o recurso Doppler colorido para melhor identificar a artéria epigástrica inferior. (Fig. 5) Fig. 5 Identificação da AEI com o Doppler colorido Em seguida, deve‐se retornar apenas ao modo B e, com cuidado para não deslocar o transdutor, solicita‐se ao paciente a manobra de Valsalva. Desta forma, pode‐se então avaliar o local exato do deslocamento do conteúdo abdominal e classificar o tipo de hérnia existente. NEWS artigos CETRUS
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Avaliação de hérnia inguinal direta – Repouso Avaliação de hérnia inguinal direta à manobra de esforço – protrusão medial à AEI. Hérnia femoral – Protrusão lateral à veia femoral e abaixo do ligamento inguinal NEWS artigos CETRUS
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Hérnia inguinal indireta ‐ Deslizamento de conteúdo abdominal lateral à AEI. Conclusão A compreensão e reconhecimento da anatomia da artéria epigástrica inferior e da região inguinal, juntamente com o recurso do Doppler colorido, auxilia efetivamente no diagnóstico diferencial entre os tipos de hérnias inguinais . Bibliografia 1 . Kraft B et al, Diagnosis and Classification of Inguinal Hernias, Surg Endosc, 2003 2 . Aiken J, Inguinal Hernias, in Nelson Textbook of Pediatrics, 17 ed, Section 4, 2004 3 . Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A, The Groin Hernia – Ultrasound diagnosis, Ann Royal Coll Engl, 2003 4 . Inguinal Region Hernias – Ultrasound Clin. 2 (2007) 711 – 725 Sonography of Inguinal Region Hernias – AJR: 187, July 2006 NEWS artigos CETRUS
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Pioneirismo,
Perspectiva e
Referência no Diagnóstico
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