transporte do recém-nascido prematuro de muito baixo peso e de

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transporte do recém-nascido prematuro de muito baixo peso e de
TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO E
DE EXTREMO BAIXO PESO
Profa. Dra. Regina Vieira Cavalcante da Silva
Recém-nascidos (RN) de muito baixo peso (< 1500g) e de extremo baixo peso (<
1000g) freqüentemente necessitam de cuidados em centros terciários, que ofereçam recursos
para o seu tratamento adequado e lhes proporcionem a sobrevivência com a melhor qualidade
de vida possível e com o mínimo de seqüelas.
Existe um consenso quanto às vantagens do transporte intra-uterino sempre que houver
a previsão do nascimento de um prematuro de risco, sendo recomendada a transferência da
gestante para um centro terciário, antes que ocorra o parto. Entretanto, muita vezes, não é
possível prever o nascimento de um prematuro de risco, e, em algumas situações, apesar de
previsto, não é possível o seu transporte intra-uterino.
1. Preparo para o transporte
O “ABCDEF” do preparo para o transporte neonatal é importante para garantir o
sucesso da transferência:
• Via Aérea:
Há material disponível adequado para intubação e ventilação do RN?
• Respiração (Breathing):
Os cilindros de oxigênio estão disponíveis e são suficientes? Para saber o número de
cilindros necessários, calcule a necessidade de O2 para viagem e multiplique por 2.
Há surfactante exógeno disponível?
• Circulação:
Há dispositivos adequados para obtenção de acessos vasculares?
Há monitores de dados vitais suficientes e adequados?
• Drogas:
As drogas necessárias estão disponíveis? São necessárias: relaxantes musculares
(pancurônio), opióides, sedativos, antibióticos, inotrópicos (dopamina, dobutamina,
adrenalina), prostaglandina E2 (para cardiopatias dependentes de canal arterial) e
anticonvulsivantes (fenobarbital, difenilhidantoína e midazolan)
• Equipamentos:
Os equipamentos necessários para manutenção de suporte de vida durante o transporte
foram rigorosa e sistematicamente checados antes da partida?
• Finalmente:
A etapa do preparo é fundamental para o sucesso do transporte neonatal.
2.Checklist para estabilização antes do transporte
• Via aérea:
- a via aérea está patente?
- o RN deve ser intubado?
- se o RN estiver intubado, o tubo traqueal está em posição adequada e seguro?
• Respiração:
- o movimento do tórax e a entrada de ar estão adequados?
- o respirador está funcionando adequadamente (se necessário)?
- os drenos de tórax estão funcionantes?
- pO2, pCO2, pH e Sat O2 estão satisfatórios?
•
Circulação / Parâmetros Clínicos:
- perfusão e pressão arterial estão satisfatórios?
- acessos arteriais e venosos são necessários? estão seguros e visíveis?
- é necessário suporte inotrópico?
- a temperatura está normal?
- a glicemia está normal?
- o RN foi tratado para infecção?
• Drogas:
- o RN está recebendo drogas apropriadas?
3. Via aérea e suporte ventilatório
É considerado seguro transportar um RN sem necessidade de intubação traqueal se:
•RN > 30 semanas de idade gestacional e
•sinais vitais (pulso, pressão arterial, freqüência respiratória, temperatura) estáveis e
•FiO2 < 50% com PaCO2 normal.
Por outro lado, a intubação e o suporte ventilatório estão indicados, pelo menos
enquanto durar o transporte, se:
•RN < 30 semanas de idade gestacional ou
•clinicamente instável ou
•com necessidades crescente de O2, necessitando de FIO2 próxima de 50% ou
•com PaCO2 em elevação ou
•com apnéias recorrentes.
3.1 Assegurando a Via Aérea
Se o RN já estiver intubado e com a via aérea segura, deve-se checar a posição da cânula
preferencialmente através de exame radiológico, além de documentar sua posição, anotandose o comprimento medido na boca (intubação orotraqueal) ou narina (intubação nasotraqueal).
A regra prática para se certificar de que o comprimento introduzido da cânula traqueal
está correto consiste em somar ao peso do RN (em kg) o número 7 se ele estiver intubado
nasotraquel, ou número 6, se estiver intubado orotraqueal, para encontrar o comprimento em
centímetros que a cânula deve ser introduzida (Ex: RN com 1kg intubado orotraqueal, deve
ter o número 7 (1+6) no bordo labial).
RN intubados requerem sedação e analgesia com opióides (morfina 0,1 mg/kg) durante
o transporte, para minimizar o estresse e o desconforto, e conseqüentemente a agitação e o
risco de extubação acidental.
3.2 Surfactante
Não há consenso sobre o uso de surfactante exógeno antes da transferência de RN
prematuros com diagnóstico de síndrome de desconforto respiratório (membrana hialina).
Contudo, a tendência atual consiste na administração precoce de surfactante, antes do
transporte do RN, se o paciente tiver 28 semanas ou menos de idade gestacional e apresentarse com insuficiência respiratória. Os ajustes necessários no respirador, de acordo com as
modificações observadas na complacência pulmonar devem ser realizados antes da
transferência do paciente, afim dede estabilizar o RN antes do transporte.
4. Circulação
Os RN prematuros extremos devem ser avaliados quanto a sua estabilidade
hemodinâmica antes do transporte. A dosagem dos níveis de hemoglobina e hematócrito são
úteis para identificar o RN anêmico (o hematócrito > 40% é ideal na 1ª semana de vida).
A expansão de volume com soro fisiológico (10 a 20ml/kg em 15 a 30 minutos), a
correção da anemia através da transfusão de concentrado de hemácias ou o início de suporte
de inotrópico devem ser considerados. A infusão de volume em prematuros extremos deve ser
criteriosa, devido ao risco de sobrecarga hídrica com descompensação cardíaca pela
persistência do canal arterial, insuficiência respiratória secundária a edema pulmonar e
aumento do risco de hemorragia peri-intraventricular.
4.1 Acessos arteriais e venosos
Idealmente, o RN prematuro a ser transportado deve contar com pelo menos 2 acessos
venosos. Estes acessos podem ser ambos periféricos, de bom calibre, ou 1 periférico e 1
central, e devem estar adequadamente identificados e visíveis durante o transporte. No RN
instável hemodinamicamente, a veia umbilical é o acesso venoso de escolha.
O cateterismo arterial está indicado no RN em ventilação, instável hemodinamicamente,
podendo ser utilizadas as artérias umbilical, radial ou tibial posterior.
Em situações de emergência é possível realizar um cateterismo umbilical venoso de
urgência, introduzindo o cateter 3 a 5 cm, isto é, apenas o suficiente para refluir sangue,
evitando a introdução do cateter até a região hepática.
Os cateteres umbilicais devem estar identificados e bem fixados antes do transporte.
Além disto, é preciso certificar-se mediante exame radiológico de que os mesmos estejam
adequadamente posicionados.
As complicações mais freqüentemente observadas com os cateteres umbilicais durante o
transporte incluem perda sangüínea e embolismo gasoso, caso os cateteres ou suas conexões
sejam acidentalmente desconectados. Outra complicação observada com cateteres arteriais
consiste no vasopespasmo, caracterizado por cianose dos membros inferiores.
O cateter venoso corretamente posicionado é útil para infusão de fluídos e drogas,
admitindo a infusão de soluções hipertônicas. Já o cateter arterial deve ser utilizado para
obtenção de amostras de sangue para exame ou monitorização da pressão arterial sistêmica.
5. Controle da temperatura
RN prematuros são particularmente vulneráveis a alterações da temperatura ambiental e
têm capacidade limitada de se adaptar a estas alterações. A resposta do RN ao frio resulta em
aumento do consumo de oxigênio e glicose, na tentativa de manter a temperatura corpórea,
aumentando o consumo de surfactante e o risco de hemorragia peri-intraventricular.
Para o transporte do prematuro extremo é fundamental a disponibilidade de uma
incubadora de transporte e é importante que esta esteja aquecida na temperatura adequada no
momento da transferência do recém-nascido.
Peso do RN (g)
Temperatura da Incubadora (°C)
< 1000
35 – 37
1000 – 1500
34 – 36
1500 – 2000
33 – 35
2000 – 2500
32 – 35
> 2500
31 – 33
A incubadora de transporte leva tempo para atingir a temperatura adequada, mas esfria
rapidamente se as portinholas forem deixadas abertas. Por este motivo, a mesma deve ser
mantida conectada à energia elétrica sempre que possível e as portinholas devem ser fechadas.
Outras estratégias úteis para aquecer ou manter aquecido o RN prematuro são:
•vestir gorro e meias no RN (o RN deve ser transportado despido para que possa ser
monitorado adequadamente);
•envolver o RN em filme plástico;
•utilizar colchões térmicos quando disponíveis.
6. Avaliação metabólica
A hipoglicemia no prematuro é definida por níveis séricos de glicose < 40mg/dl. Na
maior parte dos casos, a hipoglicemia é assintomática, por isso é importante realizar uma
triagem com determinação dos níveis de glicemia por tiras reagentes de glicose e/ou dosagem
sérica antes da remoção do paciente. O tratamento da hipoglicemia assintomática consiste na
infusão contínua de glicose a 8mg/kg/minuto, devendo-se estar atento para a concentração de
glicose apropriada para o acesso vascular disponível.
A hipoglicemia sintomática pode manifestar-se por hipoatividade, apnéia, tremores,
cianose e convulsões. Para estes casos, deve ser administrado glicose a 10% (2ml glicose 50%
+ 8 ml de água destilada) em “bolus”, na dose de 2ml/kg, seguida da manutenção de uma taxa
de infusão de glicose a 8mg/kg/minuto.
A prevenção da hipoglicemia é fundamental no prematuro de muito baixo peso, visto
que os estoques endógenos de glicose são muito limitados e a hipoglicemia sobrevem
rapidamente na ausência de um aporte exógeno de glicose. Deste modo, durante o transporte
do recém-nascido prematuro deve-se manter a infusão contínua de glicose a 5 mg/kg/minuto,
por via parenteral, uma vez que existe a recomendação que o prematuro ao ser transportado
permaneça sem receber alimentação por via enteral, com uma sonda gástrica aberta, que
possibilite a aspiração de resíduo gástrico periodicamente.