Infecções das partes moles
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Infecções das partes moles
Infecção das Partes Moles Mª Francisca Castro Mª João Balsa Marlene Andrade Mónica Pereira Patrícia Tavares Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Raquel Duro Cirurgia 4º ano 21 de Setembro de 2006 Turma B Introdução • A infecção das partes moles é uma das principais causas de morbilidade em hospitais e na comunidade; • Normalmente têm origem em lesões cutâneas mas ocasionalmente podem surgir como manifestação de uma infecção mais generalizada, como uma endocardite; • Possuem etiologia variada, diversas manifestações clínicas e diferentes graus de intensidade; • O diagnóstico precoce é essencial pois sem tratamento estas infecções possuem uma mortalidade elevada. Infecção das partes moles Superficiais Circunscritas/ Locais Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Hidradenite supurativa Impétigo Ectima Ectima gangrenosa Linfangite Linfadenite Profundas Outras Difusas Celulite Erisipela Fasceíte necrosante Miosite necrosante Úlcera de pressão Úlcera de estase venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Infecção das partes moles Superficiais Circunscritas/ Locais Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Hidradenite supurativa Impétigo Ectima Ectima gangrenosa Linfangite Linfadenite Abcesso • Colecção circunscrita de exsudado purulento causada por: – sedimentação profunda de organismos piogénicos num tecido – infecções secundárias a focos necróticos. Abcesso • Etiologia – Agentes responsáveis: • Anaeróbios • Staphylococcus aureus • Factores de risco • • • • Processo inflamatório adjacente; Foliculite, furúnculo, carbúnculo, impétigo, celulite; Catéteres intravenosos; Imunodeprimidos. Abcesso • Sinais e sintomas • • • • • • • • • • Centro necrótico e edema periférico; Tumefacção; Flutuação; Inflamação supurativa; Dor; Descarga purulenta; Linfadenopatia regional; Febre; Mal-estar; Arrepios. Abcesso • Exames complementares de diagnóstico: – – – – Cultura do exsudado purulento; Rx; Ecografia; TC. Abcesso • Tratamento – Incisão e drenagem; – Tratamento da infecção primária com antibióticos. • Complicações – Extensão local da infecção; – Extensão da infecção à corrente sanguínea; – Gangrena. Foliculite • Consiste na infecção e inflamação de um folículo piloso. Foliculite • A foliculite crónica é rara, excepto na acne vulgar. • A foliculite situações: difusa ocorre em duas – Provocada por Pseudomonas aeruginosa – Provocada por parasitas: Schistosoma Foliculite • Etiologia: – Organismo geralmente responsável: • Staphylococcus aureus – Pode envolver organismos Gram- negativos: • Pseudomonas aeruginosa (após depilação e por contacto com água contaminada). Foliculite • Sinais e sintomas: – – – – – Prurido; Eritema; Dor; Pápulas/vesículas/pústulas; Queda do pêlo. • Diagnóstico: – Clínico Foliculite • Tratamento: – Compressas quentes; – Limpeza com antisséptico; – Antibióticos locais. • Complicações: – Furúnculo. Furúnculo Lesão mais dolorosa e extensa que a foliculite que tende a ocorrer nas regiões pilosas e húmidas do corpo e propagarse a partir dos folículos pilosos, formando um abcesso propriamente dito com uma área purulenta central. Afecta a zona profunda do folículo piloso (não ultrapassa a derme). É frequente a drenagem espontânea à superfície da pele. Furúnculo • Locais mais afectados: – pescoço, cara, dorso, axilas e região glútea • Factores de risco: – Imunodeprimidos (Diabetes, corticoterapia, obesidade). • Agentes responsáveis: – Staphylococcus aureus (o mais frequente) Furúnculo • Sinais e sintomas: – Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso; – Centro necrótico e flutuante; – Prurido; – Dor; – Eritema e endurecimento em torno da lesão; – Aumento dos gânglios linfáticos regionais. Furúnculo • Diagnóstico diferencial Quando as lesões estão localizadas próximo a articulações, sobre a tíbia ou estão amplamente distribuídas, consideramse diagnósticos diferenciais como: nódulos reumatóides, gota, bursite, sinovite, eritema nodoso, infecções por fungos, alguns tumores benignos ou malignos de pele e cistos sebáceos ou cistos epiteliais de inclusão inflamados. Furúnculo • Tratamento: – Incisão e drenagem; – Antibióticos (se afectar a cara ou houver manifestações sistémicas) Furúnculo • Complicações: – – – – – – – – Furúnculo recorrente; Carbúnculo; Flebite purulenta; Trombose venosa central no cérebro; Celulite; Gangrena; Fasceíte necrosante; Hidradenite supurativa. Carbúnculo São lesões que estão localizadas, mais frequentemente, na região inferior do pescoço, são mais graves e mais dolorosas que os furúnculos e resultam da infecção profunda de um grupo de folículos contíguos. Carbúnculo • Agentes responsáveis: – Staphylococcus aureus – Bacillus anthracis Carbúnculo • Sinais e sintomas: – Lesão de trajectos fistulosos entre folículos pilosos infectados situada profundamente; – Eritema e flutuação; – Febre; – Dor; – Aumento dos gânglios linfáticos regionais. Carbúnculo • Tratamento: – Incisão e drenagem cirúrgica; – Antibioterapia. • Complicações: – Flebite purulenta; – Septicemia Hidradenite supurativa Grave infecção cutânea da axila, virilha ou períneo, consistindo em múltiplos abcessos das glândulas sudoríparas apócrinas. • Etiologia Suspeita-se que possa envolver um defeito do epitélio folicular terminal que conduz ao bloqueio das glândulas apócrinas, que secundariamente ficam infectadas. Hidradenite supurativa • Sinais e sintomas – Acumulação purulenta nas glândulas apócrinas – Dor • Diagnóstico – É diferenciado da furunculose por biópsia da pele, que mostra o envolvimento típico das glândulas sudoríparas apócrinas. – Suspeita-se de hidradenite se os abcessos se concentram em áreas de glândulas apócrinas (axilas, virilhas e períneo) Hidradenite supurativa • Tratamento – Evitar desodorizantes e antitranspirantes adstringentes. Situação aguda: – Antibióticos. – Aplicação de compressas quentes. Situação crónica: – Incisão e drenagem do abcesso. – Se a consolidação não ocorrer prontamente após a drenagem, deve pensar-se em infecção por fungos. – Se o tratamento falhar, a pele portadora de glândulas sudoríparas apócrinas deve ser removida e se necessário pode-se recorrer a enxertos de pele. Hidradenite supurativa • Complicações – Flebite purulenta (quando localizada na proximidade das grandes veias) – Diminuição da qualidade de vida Impétigo Infecção bacteriana superficial comum, cuja lesão primária é uma pústula superficial que se rompe, formando uma crosta típica cor-de-mel. Existe nas formas bolhosa e não bolhosa. • Etiologia – Staphylococcus aureus – Streptococcus pyogenes (impétigo não bolhoso) • Factores de risco – Queimaduras, picadas de insecto, humidade e más condições de higiene Impétigo • Sinais e sintomas Impétigo não bolhoso Impétigo bolhoso • Vesículas transitórias que evoluem para lesões exsudativas com crostas amareladas • Eritema • Atinge preferencialmente face e membros • Frequente em crianças • Bolhas com ruptura, deixando crostas superficiais • Eritema • Atinge preferencialmente face e membros • Crianças e adultos Impétigo • Diagnóstico – Clínico – Enviar amostras para cultura, para identificar a presença de estreptococos Grupo A potencialmente implicados em glomerulonefrite. • Tratamento – Cuidados higiénicos – Antibioterapia – Desbridamento cirúrgico Impétigo • Complicações – – – – Celulite Linfangite; linfadenite Sépsis Outras (Glomerulonefrite, Síndrome de Lyell) Ectima Infecção cutânea caracterizada por pústulas que se tornam rapidamente ulcerosas; circundadas por eritema. • Etiologia – Streptococcus – Staphilococcus aureus Mais frequentes nas pernas de doentes imunodeprimidos; pode surgir no contexto de uma infecção secundária • Sinais e sintomas – – – – Lesão pustular com centro necrótico Eritema circundante Libertação de exsudado purulento Tumefacção Ectima • Diagnóstico – Clínico – morfologia das lesões – Exame histológico – exclusão de outras patologias • Tratamento – Antibioterapia • Prognóstico – Resolução lenta – Cicatriz Ectima gangrenoso Infecção cutânea caracterizada por vesículas hemorrágicas circundadas por eritema. • Etiologia – Idiopático (50%) – Mecanismos imunológicos • Sinais e sintomas – – – – Vesículas hemorrágicas circundadas por eritema Libertação de exsudado purulento e hemorrágico Febre Mialgias e artralgias Ectima gangrenoso • Tratamento – – – – – Glicocorticóides Antibioterapia Imunossupressores Imunoglobulinas Desbridamento Linfangite Infecção dos vasos linfáticos que se manifesta por eritema linear que ascende nos membros até aos gânglios linfáticos regionais • Etiologia – Staphilococcus – Streptococcus β hemolíticos Origina-se geralmente numa área de celulite próxima de uma ferida aberta. Linfangite • Sinais e sintomas – Extensas faixas avermelhadas no sentido dos gânglios regionais – Gânglios linfáticos regionais aumentados e dolorosos – Dor – Febre e arrepios – Taquicardia – Mal estar geral Linfangite • Diagnóstico –Culturas de sangue e de ferida Diagnóstico diferencial –Tromboflebite superficial: localizada num único segmento venoso, com frequência com um cordão palpável –Celulite: eritema de características distintas (não linear) Linfangite • Tratamento – – – – Elevação do membro Aplicação de compressas quentes Analgesia e antibioterapia Exame cuidadoso da ferida e avaliação da necessidade de desbridamento, incisão ou drenagem de um abcesso • Complicações – Sépsis e morte. • A instituição agressiva de antibioterapia apropriada e dos cuidados com a ferida, geralmente, controlarão a infecção dentro de 48 a 72 horas. Linfadenite Inflamação dos gânglios linfáticos. Pode ser supurativa. • Etiologia – Staphilococcus – Streptococcus • Sinais e sintomas – Aumento significativo dos gânglios linfáticos, que podem permanecer aumentados e firmes por períodos prolongados ou supurar. Linfadenite • Complicações – Pode provocar celulite e edema nos tecidos circundantes. • Diagnóstico Uma linfadenite de evolução lenta, que nem se resolve, nem forme abcesso, pode ser confundida com: – Linfadenite granulomatosa – Linfoma – Tumor metastático É necessária uma biópsia excisional para diferenciar estas lesões. Após várias semanas, pode haver redução do tamanho e da firmeza da adenite piogénica, especialmente depois de iniciada a antibioterapia. Linfadenite • Tratamento – Fase aguda – antibióticos – Abcesso – incisão e drenagem Infecção das partes moles Superficiais Circunscritas/ Locais Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Hidradenite supurativa Impétigo Ectima Ectima gangrenosa Linfangite Linfadenite Profundas Outras Difusas Celulite Erisipela Fasceíte necrosante Miosite necrosante Úlcera de pressão Úlcera de estase venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Infecção das partes moles Superficiais Difusas Celulite Erisipela Celulite • Situação aguda e inflamatória da pele caracterizada por dor localizada, calor, eritema e tumefação que pode envolver a epiderme, a derme e o tecido celular subcutâneo. Membros, face e região perianal são os locais mais afectados. • Agentes responsáveis – – – – S. pyogenes (2/3); S. aureus (1/3); P. aeruginosa (mãos e pés); H. influenzae (face de crianças); Celulite • Factores de risco – Lesões cutâneas (traumas, queimaduras, picadas de insectos…); – Corpos estranhos (catéteres, próteses…); – Imunodeprimidos (Diabetes, Obesidade, Alcoolismo); – Gravidez; – Alterações da drenagem venosa ou linfática; – Micoses; Celulite • Sinais e sintomas – – – – – – – Eritema; Edema; Febre; Dor; Adenomegalias; Linfangite; Abcesso; • Diagnóstico – Exame cultural de amostras sanguíneas ou de material aspirado de bolhas ou pústulas com TSA; – Biópsia para exame histopatológico; Celulite • Tratamento – – – – – • Possíveis complicações Antibioterapia (oral ou I.V.); Elevação da área atingida; Descanso; Internamento hospitalar; Tentar elevar a temperatura • da área atingida; – Vigilância, de modo a detectar abcessos “mascarados” ou outros agentes envolvidos; – Linfangite e linfadenite; – Septicemia; Diagnóstico diferencial – Tromboflebite – Alergias – Fasceíte necrosante Erisipela • É uma forma de celulite de origem estreptocócica e como tal é também uma doença infecciosa aguda da pele. Ocorre com mais frequência na face e extremidades inferiores de crianças e idosos. • Agentes responsáveis – S. pyogenes; • Factores de risco – Lesões cutâneas; – Imunodeprimidos; – Insuficiência vascular; Erisipela • Sinais e sintomas – – – – – – – – – Progressão rápida; Aparecimento de bolhas surpeficiais; Dor localizada; Eritema, calor; Edema; Descamação da área envolvente; Adenomegalias; Febre, arrepios; Extensão rara aos tecidos profundos; Erisipela • Diagnóstico – Clínico; • Tratamento – Antibioterapia (penicilina oral ou I.V.); – Internamento. • Possíveis complicações – Toxicidade sistémica. Infecção das partes moles Superficiais Circunscritas/ Locais Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Hidradenite supurativa Impétigo Ectima Ectima gangrenosa Linfangite Linfadenite Profundas Outras Difusas Celulite Erisipela Fasceíte necrosante Miosite necrosante Úlcera de pressão Úlcera de estase venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Infecção das partes moles Profundas Fasceíte necrosante Miosite necrosante • Infecção de progressão rápida com extensa destruição dos tecidos moles. Factores de risco • Indivíduos imunodeprimidos: – – – – – – – – – Diabetes mellitus; Má-nutrição; Obesidade; Alcoolismo crónico e abuso de outras drogas; Uso de corticosteróides; Síndrome de deficiência auto-imune; Neoplasias malignas; Insuficiência renal; Cirrose; • Doença vascular periférica; • Traumatismos cutâneos, cirurgias e outras portas de entrada; • Úlceras isquémicas e de decúbito. Classificação • plano tecidual afectado e extensão da invasão; • local anatómico; • agente patogénico responsável. Fasceíte Necrosante • Rápida e extensa infecção da fáscia em profundidade até ao tecido adiposo. • Proliferação de bactérias aeróbias e/ou anaeróbias. • Comprometimento da função leucocitária pela hipóxia. • Necrose dos tecidos envolventes. Fasceíte Necrosante • • • • • • • • Streptococcus pyogenes grupo A Staphylococcus aureus Enterococcus Bacteroides Peptostreptococcus Enterobacteriaceae Enterobacter Bacteroides fragilis Fasceíte Necrosante • As infecções dos tecidos moles não têm sinais patognomónicos. • Existem alguns sinais que devem ser tidos em conta no diagnóstico de infecção dos tecidos moles. Fasceíte Necrosante • Pele: – – – – – – – – Eritema Edema Calor Drenagem pela lesão Vesiculas Necrose Úlcera Crepitação • Dor: – Dor que se estende para além das margens da lesão – Dor que parece desproporcional com os achados do exame físico – Diminuição da dor ou anestesia numa fase mais avançada • Achados gerais: – – – – Febre Diaforese Taquicardia Delírio tóxico Fasceíte Necrosante • Dor e edema sobre lesão inicial • Pode não apresentar outros sintomas associados Fasceíte Necrosante • Dor evolui para anestesia • Área eritematosa expansiva • Bordos mal definidos • Mal estar geral Fasceíte Necrosante • Pele azulada, acastanhada ou enegrecida • Necrose • Incisões revelam fáscia com aspecto verde amarelado • Progressão muito rápida • Produção de gás com presença de crepitações Fasceíte Necrosante • Diagnóstico diferencial: • • • • • • • • Celulite não-necrosante Lesões da pele estafilocócicas Erisipela Impétigo Furúnculo Carbúnculo Foliculite Mordeduras de insectos ou outros animais Fasceíte Necrosante • Exames complementares de diagnóstico: • Estudo analítico • Imagiologia (TAC e RM) • Biópsia tecidular Fasceíte Necrosante • Tratamento: – Estabilização dos sinais vitais – Antibioterapia de largo espectro – Desbridamento cirúrgico dos tecidos necróticos Fasceíte Necrosante • Complicações: • • • • • • • Cicatrizes inestéticas Amputação Falência renal Colapso cardiovascular Falência Multi-orgânica Choque séptico Morte Gangrena de Fournier • Forma específica de fasceíte necrosante abrupta rapidamente progressiva, gangrenosa que envolve a genitália externa e períneo. Miosite Necrosante (gangrena gasosa) • É menos comum que a fasceíte necrosante atingindo inicialmente os músculos e depois os tecidos moles adjacentes. Miosite Necrosante (gangrena gasosa) Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium bifermentans outros • Tecido muscular com massa desvitalizada (cirurgia, trauma) • Colonização por Clostridium • Produção de toxinas • Necrose tecidular Miosite Necrosante (gangrena gasosa) Febre ligeira • Apatia • Dor • Edema e exsudação serohemática • Pele adquire tonalidade azul/negra • Vesículas e bolhas hemorrágicas • Crepitações • Odor adocicado • Taquicardia pouco coerente com temperatura corporal • Hipotensão • Falência renal • Melhoria paradoxal do estado de consciência • Choque cardiogénico • Hemólise • Miosite Necrosante (gangrena gasosa) • Exames complementares de diagnóstico: • Estudo analítico • Imagiologia ( Rx e TAC) • Exploração cirúrgica Miosite Necrosante (gangrena gasosa) o Tratamento • Estabilização dos sinais vitais • Antibioterapia de largo espectro • Desbridamento cirúrgico o Complicações • Amputação • Hemólise generalizada • Coagulação vascular disseminada • Falência renal Síndrome de insuficiência respiratória aguda • • Choque séptico • Morte Infecção das partes moles Superficiais Circunscritas/ Locais Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Hidradenite supurativa Impétigo Ectima Ectima gangrenosa Linfangite Linfadenite Profundas Outras Difusas Celulite Erisipela Fasceíte necrosante Miosite necrosante Úlcera de pressão Úlcera de estase venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Infecção das partes moles Outras Úlcera de pressão Úlcera de estase venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Úlceras de pressão • São provocadas pela pressão prolongada nos tecidos moles sobre proeminências ósseas que conduz a necrose isquémica. Úlceras de pressão • São frequentes em doentes paraplégicos, idosos imóveis e em toxicodependentes que, após uma overdose, permaneçam imóveis durante horas. A maioria destes doentes está desnutrida. • As úlceras variam em profundidade, estendendo-se desde a pele até uma proeminência óssea como o grande trocanter e o sacro. Úlceras de pressão • Tratamento (difícil e prolongado): – Requer o alívio da pressão através da utilização de almofadas especiais e camas com sistemas de flutuação. – O tecido necrótico deve ser removido assim como a proeminência óssea. Os espaços infectados devem ser drenados. – As feridas superficiais poderão cicatrizar espontaneamente. As mais profundas requerem desbridamento cirúrgico. – Nutrição adequada. Úlceras de pressão • A recorrência é comum. • A maioria pode ser prevenida através da vigilância das áreas mais susceptíveis e do reposicionamento dos doentes paralisados. Úlceras de estase venosa • São secundárias a insuficiência das válvulas venosas que conduz a estase local e edema. • Correspondem a cerca de 70% das úlceras crónicas do membro inferior, sendo que a incidência aumenta com a idade. A prevalência na população adulta é de cerca de 1-2%. Úlceras de estase venosa • Características: – Forma irregular mas bordos bem definidos; – Localizada nas extremidades inferiores, especialmente sobre o maléolo medial; – Exsudado amarelado na base da úlcera; – Presença de edema na extremidade inferior da perna e no pé; – Pele que rodeia a úlcera normalmente acastanhada (pela deposição de hemossiderina), eritematosa e hiperpigmentada; – Hipertensão venosa da extremidade inferior da perna; Úlceras de estase venosa • Tratamento (difícil e de resolução lenta): – O material necrótico da úlcera deve ser removido com desbridamento cirúrgico cuidadoso. A ferida deve ser coberta com um curativo compressivo semipermeável. – Não aplicar glicocorticóides pois retardam a cicatrização. – As infecções secundárias devem adequadamente com antibióticos orais. ser tratadas – Tratamento da doença circulatória subjacente, por exemplo através de procedimentos cirúrgicos que eliminem os vasos insuficientes. – O doente beneficia do repouso com o membro elevado e do uso rotineiro de meias compressivas. Úlceras de estase venosa • Prevenção: – Protecção da perna contra lesões, incluindo as provocadas pelo acto de coçar; – Controlo do edema crónico. Pé diabético • As úlceras do pé diabético são a principal causa de morbilidade e mortalidade nos pacientes com diabetes mellitus. • Cerca de 135 milhões de pessoas a nível mundial têm diabetes – Cerca de 60 a 70% têm uma neuropatia periférica (que predispõe para a amputação do membro inferior); – Cerca de 15% vão apresentar úlceras no pé. Pé diabético • Etiologia: – Neuropatia induzida pela diabetes – Doença vascular induzida pela diabetes Isquemia Pé diabético • Características: – A espessura da ferida está normalmente rodeada por uma calosidade provocada pela compressão dos tecidos moles contra uma saliência óssea; – Presença de neuropatia diabética; – Elevado risco de infecção. Pé diabético • A avaliação sistemática e pormenorizada das úlceras ajuda na escolha do tratamento apropriado. – Deve ser detectada a presença de osteomielite (a falha nesse diagnóstico resulta na não cicatrização da ferida) assim como a presença e extensão de celulite. – Na presença de exsudados purulentos deve efectuar-se culturas aeróbias e anaeróbias. – A perfusão deve ser sempre avaliada pois a isquemia resulta num mau prognóstico. Pé diabético • Tratamento: – – – – – Repouso, elevação do membro afectado e alívio da pressão; Correcção da isquemia; Desbridamento do tecido necrótico; Controlo da infecção com antibioterapia de largo espectro; Terapia com insulina, controlo da glicose sanguínea e aumento da actividade anabólica; – Adição de componentes da matriz e de factores de crescimento. – A presença de infecção profunda com abcesso, celulite, gangrena ou osteomielite é indicativa de hospitalização e de drenagem cirúrgica. Pé diabético • Prevenção: – – – – Evitar traumatismos; Uso de calçado terapêutico que alivia a pressão; Inspecção e higiene diária dos pés; Cirurgia electiva para a correcção de deformidades ósseas que não possam ser acomodadas pelo calçado terapêutico. – A educação do doente desempenha uma papel central. Doença Pilonidal • Abcesso crónico recorrente ou orifício fistuloso crónico de drenagem, que surge nas regiões sacro-coccígea ou perianal. •Apresenta uma incidência superior em indivíduos caucasianos do sexo masculino (razão homem:mulher de 3:1). •Entre os 15 e os 40 anos (com pico de incidência dos 16 aos 20 anos). Doença Pilonidal • Etiologia: – Infecção adquirida dos folículos pilosos do sulco internadegueiro, que se tornam distendidos e obstruídos, e que rompem para os tecidos subcutâneos, formando um abcesso pilonidal. – Este abcesso eventualmente drena para a superfície, produzindo um orifício fistuloso que se localiza lateralmente à linha mediana. Doença Pilonidal • Etiologia: – Os pêlos da pele circundante são puxados para o interior da cavidade do abcesso pela fricção gerada pelos glúteos durante a marcha, desencadeando uma reacção de corpo estranho. – Os doentes são normalmente homens com hirsutismo e que transpiram com facilidade. Doença Pilonidal • Sinais e sintomas: – Pequenos abcessos ou fendas na linha mediana perto do coccix ou sacro, com drenagem purulenta e dor. • Diagnóstico: – O exame físico é, normalmente, suficiente. – Diagnóstico diferencial: hidradenite supurativa; furúnculo e actinomicose. • Complicações: – Se não tratada, poderá resultar em múltiplos orifícios fistulosos de drenagem com abcessos crónicos recorrentes e, raramente, infecções necrosantes ou degeneração maligna. Doença Pilonidal • Tratamento: – Não cirúrgico: • Com cuidados meticulosos de higiene e shaving da região afectada; reduz em muito a necessidade de cirurgia, mas apresenta maior taxa de recorrência. – Cirúrgico: • Drenagem: com extracção de tecido de granulação e de pêlos . • Excisão conservadora das fossas medianas com remoção dos pêlos e shaving semanal no pós-operatório: 90% de cura. Doença Pilonidal • Prognóstico: – Pós-cirurgia: Excelente. – 0 a 15% de recorrência ou doença persistente (muitas vezes por excisões ou higiene no pós-operatório inadequadas). Infecção do local cirúrgico • Resulta da contaminação bacteriana durante ou após o procedimento cirúrgico. • Terceira causa mais frequente de infecção em doentes hospitalizados (14 a 16%) e a mais frequente em doentes cirúrgicos (38%). Infecção do local cirúrgico • Tipos de infecções do local cirúrgico: • Incisionais: – Superficial: pele e tecido subcutâneo; – Profunda: planos profundos da incisão (aponevrose e músculo); • Órgão/Espaço: qualquer local que tenha sido manipulado durante a intervenção com excepção da incisão. Infecção do local cirúrgico • A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada por incapacidade de manter uma assépsia total. • A infecção raramente se desenvolve se: • a contaminação for mínima; • a lesão for pequena (danos tecidulares mínimos indispensáveis); • houver boa perfusão e oxigenação do tecido subcutâneo; • não houver espaço morto. Infecção do local cirúrgico • Risco de Infecção: – Grau de contaminação: – – – – Limpa (1,5%); Limpa-contaminada (2-5%); Contaminada (5-30%); Infectada. – Susceptibilidade do hospedeiro: – Diabetes, tabagismo, terapêutica com esteróides, estado nutricional. – Virulência do microrganismo. Infecção do local cirúrgico • Prevenção: – Cirurgia cuidadosa e limpa; – Redução da contaminação; – Promover as defesas do doente (incluindo uso criterioso de antibióticos profiláticos); – Suturas. Infecção do local cirúrgico • Clínica: – Aparecem geralmente entre o 5º e o 10º dia; – Primeiro sinal: Febre (febre no pós-operatório obriga a uma inspecção da ferida cirúrgica); – Dor e edema da ferida cirúrgica. Infecção do local cirúrgico • Tratamento: • Abertura e drenagem da ferida cirúrgica; • Uso de antibióticos reservado a casos de infecções invasivas. • Realização de culturas e TSA. • Prognóstico Conclusões Gerais • Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para determinar a potencial causa da infecção; • Avaliar (exame físico) a profundidade e a severidade da infecção (local, regional, sistémica); • Ter em conta que certas terapias e comorbilidades podem alterar o quadro clínico clássico/inicial; • Realizar testes laboratoriais para caracterizar e determinar a etiologia da infecção, e guiar a antibioterapia; • Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidade sistémica; • Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia variada e podem ser confundidas com doenças não infecciosas. Caso clínico Caso Clínico • Identificação: – Indivíduo do sexo masculino, 56 anos, raça caucasiana. • Antecedentes pessoais: – – – – – – Negou diabetes; Negou corticoterapia; Negou hábitos etílicos marcados; Negou traumatismos e cirurgias; Negou problemas vasculares; Realiza regularmente acupunctura por razões osteoarticulares. • Antecedentes familiares: – Negou antecedentes de relevo. Caso Clínico • Recorreu ao Serviço de Urgência por: • Tonturas • Astenia • Febre História da doença actual • No dia do internamento: • • • • • • CCO TA: 88/62 mmHg FC: 110 bpm FR: 36 ciclos/min T: 38,6ºC Pulso radial palpável, amplo, simétrico e rítmico, bilateralmente • Edema bilateral dos membros inferiores • Diminuição da amplitude dos movimentos e da força muscular dos membros inferiores Evolução • O doente evoluiu para choque séptico com falência multi-orgânica sem causa aparente, tendo sido feita antibioterapia de largo espectro. • Ao terceiro dia de internamento, o doente apresentou eritema difuso, com endurecimento da pele e do tecido subcutâneo nos membros inferiores. Exames complementares de diagnóstico • • • • Hemoglobina Leucócitos Neutrófilos PCR 16,3 g/dl 52,2X10^9/l 84,5% 50,97 mg/dl (12-16) (4-11X10^9/l) (54-70%) (<3) • Exame Cultural: MSSA • Ecografia das partes moles revelou conteúdo líquido nos planos mais profundos. Hipóteses de Diagnóstico Diagnóstico Fasceíte Necrosante Tecido fascial extensamente necrosado exposto após desbridamento cirúrgico. Tratamento Desbridamento Cirúrgico Antibioterapia dirigida
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